Akutní koronární syndromy O. Hlinomaz I.IKAK FN u sv. Anny v Brně
Struktura zemřelých podle příčin 2008 Ženy
4% 5% 4%
nemoci oběhové soustavy zhoubné novotvary
8%
vnější příčiny 55%
24%
nemoci dýchací s.
nemoci trávicí s. ostatní
www.uzis.cz
Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy (na 100 000 osob) 1200 1000
Francie 06 Rakousko 08 Německo 06 ČR 07 Polsko 07 Slovensko 05 Bulharsko 06 Ukrajina 06
800 600 400
200 0 muži
ženy
I00-I99
www.uzis.cz
Ateroskleróza AKS
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM
AKS bez elevací ST úseků
AKS s elevacemi ST úseků
NSTEMI
nestabilní angina pectoris (cTnI <2,0 ug/l)
STEMI
nonQIM (cTnI >2,0ug/l)
QIM (cTnI >2,0ug/l)
Akutní koronární syndromy Mortalita po 6 měsících % Mortalita po 6 měsících 10%
ST-segment deprese 8.9% (n=4,263)
8%
ST-segment elevace 6.8% (n=3,369)
6% 4%
T-wave inverse 3.4% (n=2,723)
2%
30
60 90 120 Dny po randomizaci
150
180
Savonitto et al. JAMA. 1999;281:707-713.
Diferenciální dg. bolestí na hrudi
• AKS • plicní embolie • akutní disekce aorty
Akutní plicní embolie
Akutní disekce aorty
EKG • málo senzitivní při nepřítomnosti stenokardií • málo senzitivní pro nález na RC-RMS • EKG se mění během několika minut • neodhalí všechny prognosticky závažné stavy
Klinická diagnóza infarktu myokardu. Akutní infarkt myokardu = typický vzestup a/nebo pokles biochemických markerů nekrozy myokardu (troponin T či I, CK-MB) při současné přítomnosti alespoň jednoho z následujících kriterií: • a) klinické příznaky ischemie; • b) vývoj patologických Q vln na EKG; • c) EKG změny svědčící pro ischemii (ST elevace či deprese); • d) souvislost s koronární revaskularizací (PCI, bypass); • e) průkaz nové regionální poruchy kinetiky nebo nové ztráty viabilního myokardu zobrazovací metodou.
Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009, www.kardio-cz.cz
Příčiny zvýšení srdečních troponinů bez prokázané ICHS.
Srdeční trauma (kontuze, ablace, stimulace, ICD výboje, kardioverze, emdomyokardiální biopsie, srdeční chirurgie) Městnavé srdeční selhání Hypertenzní krize Těžká hypotenze Renální selhání Kriticky nemocné osoby především s diabetem Léková toxicita – adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin Hypotyreoza Zánětlivá onemocnění myokardu – myokarditida, sarkoidoza, myokardiální postižení při bakteriální endokarditidě Plicní embolie Sepse Hadí jed Rozsáhlé popáleniny Infiltrativní onemocnění – amyloidoza, hemochromatoza, sklerodermie Akutní neurologické onemocnění – cévní mozkové příhody, subarachnoidální krvácení Rabdomyolýza s postižením myokardu Vaskulopatie transplantovaného srdce Těžká exhausce Crawford et al.: Cardiology. 2nd edition. Mosby 2004; 311-328.
Srdeční troponiny • cTn jsou stále senzitivnější • Ne každý pozit. cTn znamená AIM • Ne každý pozit. cTn musí být koronarografován • Rozhodující je klinické posouzení
Akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseků (STEMI)
Hurry up, time is muscle !!!
Francesco Bedogni - Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano
Direktní PCI všem STEMI
EKG v terénu; dg. STEMI – dPCI <90min upraveno podle Groch L., 1998
STEMI: data z NRKI za rok 2005-2007 Mortalita
2005
2006
2007
nemocniční
3,9%
3,7%
3,1%
30-ti denní
6,9%
7,3%
6,9%
1 roční
11,5%
10,9%
10,1%
Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009
Srdeční selhání a mortalita po pPCI 30-day mortality
1 year mortality
70%
62,40%
60% 50% 41,30%
40%
38%
30% 20,10%
20% 10% 0%
6,90% 2,80% Killip I
Incidence (%)
20,60%
10,90%
Killip II
76,6%
Killip III
13,8% 6,3%
Killip IV
3,3%
Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009
Prognostické ukazatele u STEMI léč. pPCI Prognostický ukazatel
30-d mortalita
1-r mortalita
Kardiogenní šok
38%
62,4%
LMCA jako IRA
35%
47,5%
BLTR
25%
35,3%
Věk > 80 let
14,1%
29,7%
Čas dveře-balón > 90 min
9,7%
14,6%
Ischemický čas > 6 hrs
9,4%
15%
Ženské pohlaví
9,3%
18,2%
Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009
Farmakoterapie při primární PCI • ASA 250-500 mg i.v. nebo p.o., poté100 mg • Clopidogrel 600 mg, poté 75 mg • Heparin bolus 100 j./kg iv., dále ACT 250350 s, ukončit po PCI. Redukce dávky při GPIIb/IIIa inhibitory. • Abciximab bolus 0,25 mg/kg iv., dále 0,125 g/kg/min., max. dávka 10 g/min. po dobu max. 12 hodin (event. Tirofiban, Eptifibatide) • Místo UFH + abciximab lze podat Bivalirudin bolus 0,75 mg/kg iv., dále infuze 1,75 mg/kg/h do skončení PCI, ACT není potřeba Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009, www.kardio-cz.cz
Farmakoterapie během dalšího průběhu hospitalizace (STEMI + NSTEMI) • Clopidogrel 75 mg denně (po dobu 1 roku u všech nemocných vč. neléčených PCI !) • ASA 100 mg denně • Betablokátory • Statiny • ACE inhibitory • Antagonisté aldosteronu – EF<40%+SS, DM • Ostatní léky individuálně (antiarytmika, nitráty, diuretika aj.) Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009, www.kardio-cz.cz
CURRENT OASIS 7 Trial design: Patients presenting with ACS were randomized in a 2 x 2 factorial design to either low-dose or high-dose aspirin, and standard-dose or high-dose clopidogrel. Patients were followed for 30 days. Results 30
(p = 0.76)
30
(p = 0.37)
• No difference in primary endpoint between clopidogrel arms, but significant interaction with aspirin dose; benefit noted in high-dose arm undergoing PCI (p < 0.05)
20
20
% % 10
10
4.4
4.4 4.2
4.2
0
0
Primary endpoint (CV death, MI, stroke) ASA 300-325 mg
ASA 75-100 mg
• No difference in primary endpoint between aspirin arms; benefit noted in high-dose arm on high-dose clopidogrel (p = 0.04)
Standard-dose clopidogrel
High-dose clopidogrel
• Major bleeding similar in both aspirin arms, but higher in high-dose clopidogrel arm (p = 0.01)
Conclusions • High-dose aspirin and high-dose clopidogrel associated with significant clinical benefit at 30 days in ACS patients; more in PCI subgroup • Bleeding complications were higher with highdose clopidogrel, but not with aspirin • Important findings; likely to be in future guidelines Presented by Dr. Shamir Mehta at ESC 2009
PLATO Trial design: Patients presenting with ACS were randomized to ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg bid thereafter) or clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg daily thereafter). Patients were followed for 12 months. Results (p < 0.001)
(p < 0.001) 10
30
• Death from vascular cause, MI, stroke lower in ticagrelor arm, including in patients undergoing PCI • Mortality, stent thrombosis (p = 0.02) ↓ with ticagrelor; stroke rate similar (p = 0.22)
5.9
20 % 10
9.8
11.7
%5
4.5
• No increase in fatal bleeding or overall major bleeding, but higher rate of non-CABG major bleeding (p = 0.03)
Conclusions
0
0 Primary endpoint Ticagrelor (n = 9,333)
All-cause mortality Clopidogrel (n = 9,291)
• Ticagrelor superior to clopidogrel for several outcomes including death, MI, and stent thrombosis in patients presenting with ACS • Very promising results; reduction in CV mortality is particularly notable in the modern era of ACS Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;Aug 30:[Epub]
SEPIA-ACS1 TIMI 42 Trial design: Patients with NSTE-ACS were randomized to direct factor Xa inhibitor otamixaban (0.035, 0.070, 0.105, 0.140, 0.175 mg/kg/h) or heparin plus eptifibatide (control). Patients were followed for a mean of 6 months. Results • Primary efficacy endpoint (Death, MI, revascularization, bailout GP IIb/IIIa inhibitor use) similar in otamixaban and control arms
(p = 0.34) 10
7.2 6.2 4.6 3.8 3.6
% 5
4.3
• Non-CABG TIMI major or minor bleeding was dose-related for otamixaban (p = 0.001 for trend) • Overall TIMI major bleeding was similar
Conclusions
0
• Phase II dose ranging trial, which demonstrates that intermediate doses of otamixaban (0.105-0.140 mg/kg/h) are associated with best balance between safety and efficacy
Primary efficacy endpoint
0.035
0.070
0.105
0.140
0.175
Control
• Further phase III trials are awaited Sabatine MS, et al. Lancet 2009;Aug 28:[Epub]
Ruptura IV septa
Akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseků (NSTEMI)
95% stenoza distálního kmene ACS
Vysoké riziko Okamžitá koronarografie • protrahované nebo opakované stenokardie nereagující na léčbu • stenokardie + deprese ST + cTnI • stenokardie + srdeční selhání, + arytmie • PCI před <6 měsíci
Závěr • primární PCI metodou volby v léčbě STEMI v ČR – boj o čas • riziková stratifikace u nem. s NSTEMI • nové antitrombotické léky vs riziko krvácení • ECHO srdce, opakované EKG a srd. troponiny u všech nem. v intenzivní péči
Akutní koronární syndrom slupka jádro
trombus slupka
Aterotromboza
nestabilní plát riziková krev
Akutní disekce aorty
