Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia
A thrombosisok főbb típusai • Vénás (MVT, PE = VTE) • Artériás (AMI, stroke, TIA, akut PAD) • Diffúz (DIC, HITT)
Az akut MVT diagnosztikája • 1. Klinikai tünetek: az esetek > 90%-a az alsó végtagot érinti, occlusiv-, nem-occlusiv formák, oedema, cyanosis, a bőr meleg tapintatú, a Homans-jel pozitív. • 2. Laboratóriumi teszt: D-Dimer meghatározás (nagyon érzékeny, de nem specifikus teszt) • 3. CUS (compressiós ultrahang vizsgálat, Color-Doppler teszt)
Az akut MVT és az életkor összefüggése • < 20 év – 1/100.000/év, • 20-65 év – 1/1.000/év, • > 65 év – 1/100/év.
A VTE rizikófaktorai Veleszületett
Szerzett
FV-Leiden mutáció FII-G20210A polym. Antithrombin-III def. Protein-C def. Protein-S def.
Idős kor VTE az anamnézisben Immobilis állapot Műtét, trauma Malignus alapbetegség Terhesség, Kontraceptív szerek Lupus anticoagulans, ACA
A veleszületett thrombophiliák klinikai manifestatiói 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
VTE fiatal korban (<45 év), Recidiv VTE-k, VTE fordul elő több családtagban, VTE-t indukálhat enyhe provokáció is (terhesség, kontraceptív tbl, hosszú utazás, stb.), Szokatlan lokalizációjú thrombosisok (felső végtag, hasi vénák, cerebralis sinus vénái), Heparin-resistentia (antithrombin-III def.), Kumarin-indukálta bőr necrosis (PC/PS def.), Neonatalis purpura fulminans (PC/PS def.), Habitualis abortus.
symptomatic VTE (15-60 %)
asymptomatic VTE (40-85 %)
A VTE prophylaxisa • LMWH 50-100 NE/kg, naponta 1x, sc.
Az akut MVT kezelése • Antikoaguláns terápia (> 90%): LMWH (1mg/kg
naponta 2x, sc.) + kumarin (a kezelés 2. napjától) • Thrombolytikus terápia (SK, az összes eset <5%): Indikációk: 1. Masszív, magasraterjedő, a végtagot veszélyeztető (iliofemoralis) thrombosis, 2. Fiatal beteg, 3. Friss thrombus, a tünetek 72 órán belüliek. SK: 250.000 NE/20 min, majd 100.000 NE/h 24-72 órán át. • Inferior vena cava filter (nagyon ritkán): az antikoaguláns terápia során komplikációk léptek fel, vagy kontraindikált annak alkalmazása. Recurráló PE észlelése laboratóriumi szempontból adequat antikoaguláns terápia mellett.
Az antikoaguláns terápia vázlata vénás thromboemboliában
UFH LMWH 5-6 napig 1
6 (nap)
KUMARIN 2
6
7 (nap)
INR > 2.0 két egymást követő napon
Mi a gond a jelenlegi antikoagulánsokkal: heparinok • Vérzéses komplikációk • Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT) új thrombosissal (HITT) • Bőr necrosis, végtagi gangraena • Osteoporosis • Emelkedett májenzim értékek (transaminasok)
A kumarinok alkalmazásának limitáló tényezői • Szűk terápiás tartomány • Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés (INR) szükséges • Gyakran alkalmazott gyógyszerekkel interakciók • Hatásukat az étkezési szokások is befolyásolják • Kumarin-necrosis
VKA: laboratory controls, only 50% of the INR in the therapeutic range!
Thrombosis Target INR Bleedings
Akut pulmonális embólia
Life-threatening complication of DVT: fatal pulmonary embolism
Akut pulmonális embólia: diagnózis Klinikai tünetek (mellkasi fájdalom, tachypnoe, tachycardia, cyanosis, haemoptoe, Laboratórium: D-Dimer meghatározás, LDH ECG, Echocardiographia, Tüdő izotóp scan, CT-angiographia Differenciális diagnózis: AMI, pleuritis, pericarditis, reflux oesophagitis, PTX, aorta dissectio, intercostalis myalgia, discopathia, spondylarthrosis.
Akut pulmonális embólia: terápia • 1. Antikoaguláns terápia (LMWH
1mg/kg/12h sc.), • 2. Thrombolytikus terápia: egyetlen indikáció, ha a súlyos PE-hoz cardiorespiratorikus insufficientia (shock) társul. Ekkor rt-PA-t alkalmazunk (Actilyse inj. 100 mg/2h iv.).
A pulmonális embólia a leggyakoribb megelőzhető halálok!
Severe complication of DVT: PTS, venous leg ulcer
Új típusú, direkt, orális antikoagulánsok • • • •
Rivaroxaban (XARELTO) Dabigatran (PRADAXA) Apixaban Edoxaban
Sites of action of the new AC FT/VIIa
ORAL
PARENTERAL
X
IX VIIIa
DIRECT
Va
Rivaroxaban and others
IXa
INDIRECT
AT
Xa
II
DIRECT Dabigatran and others
IIa Fibrinogen
Fibrin
Fondaparinux Idraparinux
Xarelto®
Gátolja a szabad, a fibrinhez kötött FXa aktivitást és a protrombináz aktivitását
Klinikai program, tanulmányok XARELTO (rivaroxaban) tablettával ORTOPÉDSEBÉSZET
VTE megelőzése: RECORD 1-4 KARDIOLÓGIA
embóliás stroke megelőzése pitvarfibrillációban: ROCKET-AF BELGYÓGYÁSZAT
akut MVT/PE kezelése: EINSTEIN DVT/PE, ismétlődő MVT/PE megelőzése: EINSTEIN EXTENSION Összesen
> 65.000 beteg vizsgálata!
