ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽADATEL

DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení:

Jméno:

Titul:

Datum narození:

Zdravotní pojišťovna:

Příspěvek na péči:  ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště:

 NE

PSČ: Doba pobytu

Návštěva odborných lékařů v době pobytu

Nejbližší osoby

od: do: Důvod žádosti o poskytnutí odlehčovací služby:

Jméno a příjmení:

vztah k uživateli:

Kontaktní informace Adresa:

Telefon: Je žadatel/ka pod dohledem odborného lékaře?

e-mail:

 ANO, jakého? ………………………………………………………………………………………………...

 NE

Je plánovaná kontrola u odborného lékaře v době pobytu?  ANO

 NE

jaké : ……………………………..……..……………. kdy : …………………… doporučení : ……………………….………… kdo zajistí:…………………………………………………………………………. jaké : ……………………………………..……..……. kdy : ………………….. doporučení : …………………….…………… kdo zajistí………………………………………………………………………….. Žadatel je způsobilosti k právním úkonům Zbaven  ANO  NE Omezen

 ANO

 NE

ČINNOSTI DENNÍHO ŽIVOTA/SOBĚSTAČNOST

Orientace

Pomoc při osobní hygieně

 Normální  Dezorientovaná/ý

 Ano  Ne

Koupání s pomocí

Pomoc při oblékání

 Ano  Ne

 Ano  Ne

Pomoc při jídle

Dohled nad pitným režimem

 Ano  Ne

 Ano  Ne

Péče o dutinu ústní, protézu  Ano  Ne

Hygienické pomůcky při inkontinenci, vč. spotřeby den/noc, uveďte počet:

WC židle:  s pomocí  bez pomoci  den  noc

kalhotky : ………..den ……….noc vložky : …..……….den ……….noc podložky: ………..den ……….noc Kompenzační pomůcky:  chodítko,  invalidní vozík,  antidekubitní matrace, popř. jiné:………………………………………………….. V případě užívání kompenzačních pomůcek, si pomůcky přivezte sebou a označte si je svým jménem.  nevyžaduje žádné

Potřeba ošetřovatelské péče:  ano (……. hod./den)  ne

Žadatel bere na vědomí, že odlehčovací služba není zdravotnické zařízení, ale zařízení sociální péče. Beru na vědomí, že odlehčovací služba neposkytuje rehabilitaci klienta.

V ……………………………………………....... dne ……………………….. podpis žadatele ……………………………………….………….

Povinné přílohy k žádosti: -

vyjádření lékaře o zdravotním stavu – výpis ze zdravotní dokumentace žadatele

-

v případě omezení žadatele ve svéprávnosti – rozhodnutí soudu a listinu o ustanovení opatrovníka/zástupce žadatele

-

dotazník pro rodinné příslušníky

ŽADATEL

VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE ŽADATELE Příjmení:

Jméno:

Titul:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Adresa trvalého bydliště: PSČ:

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Jméno a příjmení praktického lékaře:

Kontaktní informace (adresa, telefon, email):

Diagnózy, datum stanovení:

Alergie:

VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE

Dieta:

Denní rozpis léků: název léku

ráno

poledne

večer

noc

Umožňuje zdravotní stav Vašeho pacienta pobyt v našem zařízení, tj. bez trvalé lékařské péče?  Ano

 Ne

Má pacient psychiatrickou diagnózu?  Ano

Jakou? ……………………….................................................................................................  Ne

Trpí pacient demencí? Uveďte prosím typ/druh a stupeň rozvoje  Ano, ……………………………………………………….…....................................................……………….….

 Ne

Je pacient schopen soužití s dalšími klienty? (V našem zařízení jsou 2 lůžkové pokoje.)  Ano

 Ne

VÝPIS ZE ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE

U jakých specialistů je pacient dispenzarizován?

Je stav pacienta plně kompenzován?  Ano

 Ne

Vyžaduje pacient časté nebo akutní umístění ve zdravotnickém zařízení?  Ano

 Ne

Má pacient infekční onemocnění vylučující pobyt v naší sociální službě?  Ano

Jaké? ………………………......................................................................................................

 Ne

Má pacient inkontinenci?  Ano , stupeň:…………………………………..

 Ne

Prodělal pacient v poslední době rehabilitační péči?  Ano

Jakou? ………………………......................................................................................................

 Ne

Potřebuje pacient jinou péči?  Ano

Jakou? ………………………......................................................................................................

 Ne

Datum: ……………………………………………………….. Razítko:

Podpis: ……………………………………

Informace pro lékaře: Důvodem pro nepřijetí může být zdravotní stav, dle z. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění a dle prováděcí vyhlášky č. 505/2006 Sb., v platném znění, a to: Poskytnutí pobytové sociální služby se vylučuje, jestliže a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci, nebo c) chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití; to neplatí, jde-li o poskytnutí pobytové sociální služby v domově se zvláštním režimem.

DOTAZNÍK PRO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY Bydlí žadatel sám nebo ve společné domácnosti s dalšími osobami? S kým?

1 Kdo o žadatele obvykle pečuje?

2 Co žadatel zvládá dělat sám a s čím potřebuje pomoci?

3 Jak vypadá denní režim žadatele – kdy vstává, snídá, dopolední a odpolední odpočinek, aktivity, hygiena, usínání?

4

Která činnosti baví žadatele ve volném čase:

5 Jak probíhá komunikace, používáte při komunikaci nějaké pomůcky?

6 Co považujete za důležité, abychom věděli?

7 Na co si dát pozor, důležitá upozornění (riziko pádu, odchodu ze zařízení aj.)

8 Kdo dotazník vyplnil? (jméno, příjmení, vztah k zájemci o službu)

9