Ad Richard Rokyta: Psychogenní bolest Kognitivně-behaviorální terapie a budoucnost psychoterapeutické integrace Komentář k článku „Chirální léčiva v psychiatrii aneb psychofarmaka před a za zrcadlem“ Komentář k článku „Placebo: Klamání nemocného nebo nástroj poznání?
Ad Richard Rokyta: Psychogenní bolest Jiří Šimek Nedávno jsem napsal do časopisu Psychosom, což je převážně internetový časopis pro zájemce o psychosomatickou problematiku, poznámku, která začíná slovy: „Při čtení textů přicházejících z vědeckých kruhů a při hovorech s poctivými českými vědci si často povzdychnu, jak se věda klopotně a s mnohými oklikami dobabrává tam, kde někteří rozumní filozofové byli již před lety, ne-li staletími. Je tomu pár dní, co se mi pan profesor Richard Rokyta svěřil, že výzkum bolesti objevil neuvěřitelnou věc. Při bolesti psychické i tělesné se v pozorování s pomocí magnetické rezonance aktivují ty samé okruhy mozku. Byl udiven, když jsem mu řekl, že to vím již dávno a přednáším to tak už léta a nepotřebuji k tomu moderní přístrojovou techniku.“ Pro mne, jako lékaře původně odkojeného biologickými vědami a později „zkaženého“ fenomenologickými analýzami Jana Patočky, je vysoce zajímavý vztah mezi poznáním vědeckým a přirozeným. Vědci naší doby mají zaběhanou svou metodu: od hypotézy přes experiment a jeho statistické zpracování až k potvrzení či vyvrácení hypotézy; postavení nové hypotézy atd. Fenomenologicky poznávající člověk má také svou metodu: prostě se „otevře fenoménu“, pozoruje jej ze všech stran a analyzuje, co vidí či zažívá. Pozoruhodné je, že některé věci (podstata blesku, mechanizmus účinku antidepresiv) lépe popisuje věda, některé zase prosté otevření se fenoménu. Chceme-li porozumět bolesti, jde, alespoň na počátku, ten druhý způsob blíže k podstatě. Již sám jazyk dokumentuje, že lidé odedávna sice rozlišovali bolest duševní a tělesnou, ale velmi dobře věděli, že jde v podstatě o totéž a ponechali proto pro oba fenomény stejné slovo, bolest. Tuto intuici potvrdily drogy, zabírají totiž na obě bolesti. Teprve karteziánské rozdělení člověka na tělo a duši původní intuici zatemnilo. Bolest je zřejmě signálem, „že je něco vážně v nepořádku“ a není pro ni důležité, co a kde je v nepořádku, to rozlišují jiné systémy. A tak depresi můžeme také rozumět jako „bolesti duše“. Deprese signalizuje, že v psychosociálním poli jejího nositele je „něco vážně v nepořádku“. Vnímání bolesti může být omylem (např. fantomová bolest), a také deprese může být omylem (endogenní deprese je nejspíše porucha v mozkových působcích, v podstatě nezávislá na psychosociálním poli nemocného). Když ale bolest ze zlomené kosti zaměníme za fantomovou bolest a nenapravíme původní zranění, pacienta poškodíme. Stejnou chybu můžeme udělat, když bolest z narušeného psychosociálního pole označíme za „endogenní“ a místo toho, abychom pomohli pacientovi „opravit“ psychosociální pole, upravujeme jeho mozkový chemizmus nebo jej odnaučujeme prožívat úzkost a jiné nepříjemné emoce. Z tohoto pohledu nepřekvapí, „že dobré manželské vztahy snižují frekvenci psychogenních bolestí“. Špatné vztahy rodičů jsou nejčastější poruchou v psychosociálním poli dítěte a bolest bříška tedy nesignalizuje, že je něco v nepořádku v orgánech bříška, ale je „něco vážně v nepořádku“ v rodině. Rodinná terapie pak přináší každodenní zkušenost, že když terapeuti pracují s rodiči a dítě se buď nechá
sedět v koutku, nebo se vůbec nezve, bolest jeho bříška ustoupí ve chvíli, kdy se něco změní ve vztahu manželů. I dospělého často „bolí“ nezdařené manželské vztahy ať již formou deprese, nebo „low back pain“. Ani tam není nejlepším nápadem měnit mozkový chemizmus či přeučovat emoční reakce. Zde je ale problém v tom, že opravit poruchu v psychosociálním poli dospělého člověka je velmi obtížné, někdy i nemožné. Někdy sám pacient, když je konfrontován s takto otevřenou realitou, zvolí ponechat si raději příznak (bolest) než příliš mnoho měnit ve svém životě a ve svých postojích. Ostatně o ten příznak se mu postará armáda zdravotníků. Zjištění současné psychoneuroendokrinologie a psychoneuroendokrinoimunologie jsou jistě velmi zajímavá. Potvrzují zkušenost, kterou udělal člověk již před dávnými lety. Bolest se musí odehrávat v mozku. Když se mozková činnost vyřadí pořádnou ránou do hlavy, veškeré bolesti na tu chvíli ustanou. Moderní zobrazovací techniky nám pěkně ukáží, kde v mozku se ty děje odehrávají. Že to podstatné kolem bolesti se musí odehrávat někde v limbickém systému víme od té chvíle, kdy byl limbický systém identifikován jako zodpovědný za emoční stavy. Již staří latiníci říkali „nihil novum sub sole“. V léčbě bolesti máme odedávna dvě možnosti, buď nějak spravit to, co bolí (např. srovnat a fixovat zlomenou kost), nebo podat látku, která umožní bolest nevnímat (opiát, jiné analgetikum, v nové době i antidepresiva). A odedávna se považuje za chybu tlumit bolest farmakologicky tam, kde je možné opravit původní příčinu. Ke srovnání zlomené nohy stačívala i zručná bába kořenářka. Oprava psychosociálního pole je podstatně složitější. Jedinou skutečně fungující metodu „gnóthi seauton“ – poznej sebe sama, vymysleli již staří Řekové. Dokonce vyvěsili tuto radu nad vchod do pověstné delfské věštírny. Věděli, že člověku nepomohou ani věštby, ani jiné vnější zásahy, když nezná sám sebe. A také již oni věděli, že jen málokdo se touto radou řídí. My jsme si nad naše věštírny místo rady „poznej sebe sama“ vyvěsili radu „nevaž se, odvaž se“. Pak nás nemají bolest záda a nemá trpět depresí každý druhý či třetí člověk (podle toho, jak se to počítá). Kdo by se tím ale trápil. Farmaceutické firmy nás zásobují úžasnými léky, o kterých staří Řekové neměli ponětí. Však to byl starověk, plný pověr a předsudků… doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. Ústav pro lékařskou etiku a ošetřovatelství 3. lékařská fakulta UK v Praze Ruská 87 100 00 Praha 10
Zpět
Kognitivně-behaviorální terapie a budoucnost psychoterapeutické integrace Frank M. Dattilio Harvard Medical School, USA Předpovídat budoucnost není snadné. Takže předvídat, zda bude kognitivně-behaviorální terapie příkladem integrativní psychoterapie v následujícím tisíciletí, je velmi těžký úkol. Pokud se však zaměříme pouze na několik budoucích desetiletí, pak je snad lepší šance na rozumnou předpověď. Na počátku 80. let napsal psycholog Marvin Goldfried, že terapeuti obvykle pracují v rámci vlastních teoretických systémů, často až do té míry, že jsou slepí k alternativním teoriím a potenciálně účinnějším možnostem terapeutické intervence (Goldfried, 1982). Zdá se však, že i psychoterapie jako obor v průběhu let postupně dozrála a jako důležité téma do její budoucnosti se objevila snaha o integraci a vzájemné obohacování jednotlivých směrů. Současné teorie, týkající se procesů dosahování terapeutických změn, jsou daleko složitější a mnohotvárnější než kdykoli dříve, a to jak v rámci
jednotlivých teoretických táborů, tak mezi nimi navzájem. Jedním z důvodů může být to, že současná společnost je daleko složitější a komplikovanější než dříve, a to se odráží i v narůstajícím množství různých psychoterapeutických směrů a metod. Přispívat k tomuto vývoji může také současné prolínání různých kultur. Po dlouhou dobu představovala integrace v psychoterapii spíše vzdálený cíl než brzkou realitu. Mnoho terapeutů chápe integraci nejen jako sjednocení několika aspektů více než jedné teoretické orientace, ale také jako výsledek sbírání životních zkušeností, zrání osobnosti a nahromaděné životní moudrosti. Historie psychoterapie nám ukazuje, že staré teorie a terapie obvykle nevymizí do ztracena, ale spíše se vyvinou tak, že je další generace považuje za zcela nové myšlenky. Takže i integrace psychoterapie se může docela dobře vyvinout způsobem zahrnujícím formální aspekty řady psychoterapeutických kříženců, včetně kognitivně-behaviorální terapie. Kognitivně-behaviorální terapie stála od počátku v předních řadách procesu integrace v důsledku svého pevného empirického ukotvení a protože ji lze uplatnit u velkého množství psychických poruch a v mnoha odlišných kulturních kontextech. Integrace v psychoterapii je často považována za přístup, který se cíleně snaží zahrnovat více zdrojů z oblasti teorie i praxe. Snaží se kombinovat nejlepší myšlenky a nejúčinnější metody hlavních psychoterapeutických směrů s výsledky vědeckých výsledků, dosažených pomocí metodologicky kvalitních výzkumů. Popularitu kognitivně-behaviorálních terapií v oblasti psychoterapeutické integrace lze dobře pochopit, když si uvědomíme, jak mnoho součástí z jiných zdrojů v sobě zahrnují. Na počátku 80. let začali Norcross a Prochaska provádět každých deset let mezi nejznámějšími psychoterapeuty z celého světa průzkum, který je známý pod názvem Delfská věštba (Prochaska a Norcross, 1982; Norcross et al., 1992; Norcross et al., 2002). Tento průzkum usiloval o předpověď budoucích trendů v psychoterapii. Zpočátku autoři předpovídali, že kognitivně-behaviorální terapie se bude v následujícím desetiletí i nadále rozvíjet, tedy že stále více jednotlivců se bude podrobovat léčbě v rámci tohoto psychoterapeutického směru. Ve skutečnosti se tento trend v 80. letech nejen potvrdil, ale tento výsledek se opakoval i v následujících dvou dalších průzkumech. Kognitivně-behaviorální terapie se umístila na prvním místě v otázce dalšího teoretického rozvoje a také v otázce dalšího růstu možností praktického uplatnění. Kromě toho je tento přístup nejvíce integrován do jiných způsobů terapie. V nedávném článku srovnávajícím různé typy kognitivní terapie Ellis (2003) píše, že kognitivněbehaviorální terapie je v současné době daleko více eklektická a integrativní a že kromě široké škály kognitivních a behaviorálních technik nyní využívá i celou řadu experienciálních, interpersonálních, existenciálních, humanistických a dalších metod. Ellis konstatuje: „Ve skutečnosti má v současnosti (KBT) sklon k tak široké integraci, že již téměř neodpovídá svému původnímu názvu“ (str. 225). Existuje několik vysvětlení této přitažlivosti kognitivně-behaviorální terapie. Jednak z praktické perspektivy vysvětluje individuální psychodynamiku a nabízí použitelný model pro léčbu jednotlivců, párů i rodin v mnoha rozdílných kulturách. Jak je tato široká praktická uplatnitelnost důležitá, se jasně odráží v popularitě mezinárodních kongresů, které se konají každým rokem, a také množství časopisů, které vycházejí. Kognitivně-behaviorální terapie je také časově a finančně relativně nenáročná a lze ji dobře integrovat s jinými způsoby terapie. To je v této komplikované době zvláště významné. Od svého vzniku využívala kognitivně-behaviorální terapie jednotlivé složky nejrůznějších terapeutických přístupů a dokázala se dobře přizpůsobit různým typům vnějšího prostředí. Ve světě zahlcující složitosti potřebují psychoterapeuti nástroje, které jsou účinné u mnoha různých typů životních problémů, v různých kulturách a v různých životních situacích. Kognitivně-behaviorální terapie také uznává biologické a fyziologické podklady úzkostných poruch, deprese, psychotických onemocnění a dalších nemocí. Mezi kognitivně-behaviorálními terapeuty a psychofarmakoterapeuty existuje vzájemný respekt, protože se shodují ve svých bezprostředních cílech a v tom, že uznávají význam biochemických procesů v lidském mozku a také považují za důležité rychlé zmírnění či odstranění příznaků. To tvoří základní kámen všeobecného přijímání kognitivně-behaviorální terapie ze strany medicíny a psychiatrie (Dattilio, 2003). Jak jsem již uvedl, kognitivně-behaviorální terapie přebírá mnohé ze svých základních principů ze širokého spektra různých teoretických přístupů. Pokud jde o pojem vývoje kognitivních schémat a jádrových přesvědčení, vychází z kognitivní psychologie, důraz na empirický pragmatizmus převzala z behaviorální terapie. Do pojmu schématu je včleněno mnoho z práce Alfreda Adlera a jeho pojetí vývoje životních postojů a perceptuálních zážitků v raném dětství. Do teorie KBT jsou začleněny také mnohé psychodynamické aspekty, konkrétně potřeba zaměřit se na minulost jedince, abychom dokázali
porozumět jeho současným způsobům myšlení a chování a předvídat, jak bude reagovat na budoucí události. Kognitivně-behaviorální terapie také akceptuje část Gestaltistické perspektivy, popisující, jak je jedinec vystaven vlivům z vnitřního a zevního prostředí a jak to ovlivňuje jeho myšlení, emoce a chování. Při zkoumání maladaptivních vzorců chování a zkreslených dysfunkčních schémat se KBT opírá i o názory humanistických a existenciálních psychoterapií. Využívá i poznatků systemické teorie, zvláště při práci s páry a rodinami (Dattilio, 1998). Jedním z nejvýraznějších příspěvků kognitivně-behaviorální terapie k integraci psychoterapie je používání běžného jazyka, což je nezbytným předpokladem, když se snažíme integrovat různé psychoterapeutické směry. Používání vlastních výrazů pacienta nebo běžné hovorové řeči je zvláště důležité, když se zabýváme abstraktními pojmy – schématy, scénáři, metakognicemi a přesvědčeními. V zásadě tedy kognitivně-behaviorální terapie usiluje o obecně sdílený přístup k psychoterapeutické intervenci a snaží se určit společně sdílené prvky různých teoretických systémů. Toto terapeutické paradigma vyzdvihuje ty charakteristické rysy, které jsou společné všem psychoterapeutickým směrům a integruje je do sjednoceného, harmonického a mnohotvárného celku. Kromě pečlivě volených teoretických poznatků a praktických terapeutických metod zohledňuje kognitivně-behaviorální model i osobní zkušenost a osobnost klienta, jeho přednosti a postřehy a bere v potaz i kulturní zvláštnosti. V tomto ohledu kombinuje kognitivně-behaviorální terapie přednosti z různých oblastí – z oblasti teorie, metodologie a vědeckého poznání – a usiluje o vytvoření pružného repertoáru klinicky využitelných terapeutických postupů. Konečně pak kognitivně-behaviorální terapie potlačuje hrozbu teritoriálního vymezování, protože se otevřeně spojuje s jinými přístupy. Vrozenou potřebou teritoriality jsem se pokusil vysvětlit existující odpor vůči snahám o psychoterapeutickou integraci (Dattilio, 2002). Protože kognitivně-behaviorální terapeuti mají dlouhou tradici využívání poznatků a metod z jiných psychoterapeutických směrů, mají jen malou potřebu hájit své teritorium, a proto se nestaví na odpor vůči integrativním snahám. Na mnoha úrovních nabízí kognitivně-behaviorální terapie možnosti praxe, která je otevřená vůči novým poznatkům a technikám a přitom pevně ukotvená v tradici empirického ověřování účinnosti nových metod; tato kombinace v budoucnu nepochybně povede k dalšímu zvyšování účinnosti psychosociálních terapeutických metod. Tento článek vznikl úpravou plenární přednášky, kterou autor přednesl na XXXIII European Congress of the Behavioral and Cognitive Therapies, v Praze 10.–13. září 2003 (viz též str. 152 a násl). Frank M. Dattilio Harvard Medical School, USA Přeložil: MUDr. Petr MožnýPsychiatrická léčebna Kroměříž
Zpět
Komentář k článku „Chirální léčiva v psychiatrii aneb psychofarmaka před a za zrcadlem“ Martin Votava Tento dopis svým tématem navazuje na komentář dr. Vevery v Psychiatrii č. 1 letošního roku, kde kritizuje propojení expertů z akademických center s farmaceutickými firmami. Toto propojení bývá většinou skryto a na závěr či na úvod přednášek nebývá zvykem připojovat tzv. disclosure, seznam firem, pro které daný člověk pracuje či pracoval. Po přečtení komentáře dr. Vevery jsem si ještě zvědavěji přečetl výše uvedený článek autorů Patočky a Dvořáka o chirálních léčivech v psychiatrii. Druhý autor pracuje u firmy Lundbeck ČR a takové přiznání spoluautorství na článku nebývá časté.
Tento článek bych rozdělil do dvou částí. V první, delší části je podán velmi podrobný učebnicový přehled o chiralitě a její nomenklatuře a je přidáno několik vesměs nepsychiatrických příkladů chirálních sloučenin. Zbývající třetina se pak zabývá vlastními chirálními látkami v psychiatrii používanými. A tato část článku mě zarazila nejvíce. Jsou zmíněny 2 molekuly, sertralin a paroxetin, které se používají pouze ve formě enantiomeru, a je připojen krátký odstavec o fluoxetinu. Většina této kapitoly je však věnována porovanávání citalopramu a escitalopramu. Veškerá tvrzení se zakládají na výsledcích mezinárodních kontrolovaných studií, ale způsob podání se jakoby nese ve „firemním“ duchu. Tytéž výsledky se daly interpretovat i daleko střízlivěji, jak o tom můžeme v literatuře v poslední době číst (Svensson and Mansfield, 2004; Micromedex, 2004). Další neméně závažnou výtkou je úplnost tohoto článku. Po jeho přečtení jsem nabyl pocit (a asi jsem nebyl sám), že chirální léčiva jsou v psychiatrii pouze čtyři. Ale mezi racemické směsi jen ze skupiny antidepresiv patří např. mianserin, mirtazapin, trimipramin, venlafaxin, milnacipran, reboxetin. A další látky z jiných psychiatrických indikací by mohly následovat. Buď se tedy tento článek měl jmenovat jinak (ale o escitalopramu jsme si mohli přečíst vyčerpávající přehled již v minulém ročníku Psychiatrie), nebo by recenzní řízení mělo být důkladnější. Bylo by škoda, kdyby se i z Psychiatrie stal reklamní leták farmaceutických firem, jak to můžeme vidět u mnoha jiných českých lékařských časopisů. MUDr. Martin Votava, PhD. Ústav farmakologie 3. LF UKRuská 87 10 000 Praha 10 e-mail:
[email protected]
LITERATURA Dattilio FM, ed. Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives. New York: Guilford, 1998. Dattilio FM. A bridge and a couple of fences for clinicians and researchers: A comment on Silverman’s 2001 editorial. Psychotherapy 2002;39(3):261–263. Dattilio FM. Psychotherapy integration and the emergence of instinctual territoriality. American J Psychotherapy (in press). Ellis A. Similarities and differences between rational emotive behavior therapy and cognitive therapy. J Cogn Psychother: Int Quarter 2003;17(3):225–240. Goldfried MR, ed. Converging Themes in Psychotherapy: Trends in Psychodynamic, Humanistic, and Behavioral Practice. New York: Springer, 1982. Norcross JC, Alford BA, DeMichele JT. The future of psychotherapy: Delphi data and concluding observations. Psychotherapy 1992;29:150–158. Norcross JC, Hedges M, Prochaska JO. The face of 2010: A Delphi poll on the future of psychotherapy. Profes Psychol: Res Pract 2002;33(3):316–322. Prochaska JO, Norcross JC. The future of psychotherapy: A Delphi poll. Profes Psychol 1982;13:620–627. Prochaska JO, Norcross JC. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis. 5th ed. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole, 2002.
´Zpět
Komentář k článku „Placebo: Klamání nemocného nebo nástroj poznání? George O. Křížek Profesor MUDr. Jan Libiger, CSc. v pečlivě vypracované studii Placebo: Klamání nemocného nebo nástroj poznání (Psychiatrie, ročník 7, 2003, č. 4) předvádí obdivuhodnou znalost starých pramenů, např. Písma svatého. Vychází však z nesprávného překladu latinského výrazu Placebo. „Placebo“ je budoucí čas (futurum primum) slovesa placeo, placere, placiu, placitum = líbím se, mám za dobré, uznávám, stanovím, nalézám, nařizuji (viz Latinsko-český slovník Statní pedagogické nakladatelství, Praha 1957, s. 328, nebo Kapesní slovník latinsko-český a česko latinský, prof. Dr. Josef Sedláček, Nakl. Jindřich Lorenz, Třebíč, 1923, s. 467). Tedy např. placet mihi = líbí se mi, nebo placet = schvaluje se. Placebo tedy neznamená „potěším“, nýbrž „budu se líbit“. Potěším se latinsky řekne consolar, consolari viz též consolator = těšitel, consolatio = útěcha, consolabilis = potěšitelný (viz staré, byť pesimisticky vyznívající rčení „Medicus nihil aliud est guam animi consolatio“ = „lékař není nic jiného než útěcha ducha“, tedy vlastně pouze psychoterapeut). Rozdíl mezi budu se líbit a potěším lze (v češtině) demonstrovat na několika následujících – uměle vykonstruovaných – příkladech: Bude se líbit i potěší (milování se s krásnou ženou, které nebude mít nežádoucí účinky). Bude se líbit ale nepotěší (milování se s krásnou ženou, mající za následek venerickou infekci). Nebude se líbit, ale (přesto) potěší (nevzhledný listonoš, doručující větší sumu peněz). Nebude se líbit a ani nepotěší (zločinec, který přepadne a oloupí). V pojednávaném článku je omyl pochopitelný a omluvitelný. Před čtvrt stoletím se v ČSSR latina vyučovala jen abortivně, pokud vůbec. V současné době je proto svůdnější či snazší se chopit anglické interpretace „I will please“ či „I shall please“, což lze nalézt v anglicky psaných lékařských a naučných slovnících pod heslem placebo, a to skutečně lze přeložit do češtiny „potěším“*). Tento rozdíl ve správné či chybné interpretaci původního latinského významu je možná výsledkem současné absolutní důvěry v anglicky psané prameny. Ve vývoji dnešní češtiny se to projevuje nadměrným pronikáním anglicizmů i tam, kde je to zbytečné, ale dodává to pocit vyšperkovanosti vlastní dikce, což nasvědčuje sečtělosti a vzdělanosti a dodává pocit sebejistoty. Vrátíme-li se k vlastnímu smyslu naší připomínky, tedy: Placebo, tj. budu se líbit (ne nutně potěším) je důkazem moudrosti lékaře v jeho přístupu k nemocnému. Nabízí mu něco, co se mu bude nebo může líbit (svým vzhledem, chutí, vůní či jinak), ale neslibuje mu potěšení, tedy ho neklame, ve smyslu slibování ústupu či zlepšení nemoci. Dává mu tedy lék, který se mu bude líbit, ale za jeho výsledek neručí, nic dalšího neslibuje. Posléze pan prof. Libiger velmi zesvěceně diskutuje jakýsi protipól Placeba, a sice Nocebo, od latinského noceo, nocere = škodím. (Viz staré lékařské pravidlo „Primum non nocere“ = „Zaprvé neškodit“.) Je zmiňován Herbertem Spiegem citovaný případ, který by profesor Vondráček asi nazval „sacerdogenie“. Přivolaný kněz poskytl omylem poslední pomazání jinému pacientovi (zřejmě stejné víry). Tento si nejspíše uvědomil, že nyní je již jeho jedinou povinností zemřít, tedy nikoli se sále léčit. Dotyčný skutečně záhy zemřel, zatímco pacient, který poslednímu pomazání omylem unikl, žil ještě 4 roky. V roce 1966 jsem pracoval v jedné rakouské psychiatrické léčebně, kde můj tehdejší primář byl hluboce věřící katolík. Vždy dbal na to, aby žádný pacient nezemřel bez posledního pomazání (das Versehen = zaopatření). Působilo to na mne tím dojmem, že dotyčný nemocný vždy jakoby obdržel jízdenku do záhrobí a jeho zbývající povinností bylo zemřít. (Prof. Pavel Grof se mému vyprávění v této souvislosti často upřímně smál.)
Končím s pocitem viny, že promlouvám co kacíř. V současné době je povoleno a politicky korektní hovořit pouze o „právech“ pacientů, nikoli o jejich povinnostech. Pokud by vznikly pochyby o správnosti překladu výrazu Placebo, odkazuji na znalce latiny prof. Jana Volavku, který je navíc členem redakční rady tohoto časopisu. MUDr. et Dr. Med. George O. Křížek, M.D. 2111 Bancroft Pl. NWWashington DC *)To please ovšem také znamená líbit se (viz prof. dr. A. Čermák: Nový kapesní slovník anglicko-český a česko-anglický, 1928).
Zpět
