Úvod: Oktreotid je syntetický derivát somatostatínu používaný pri lieèbe hormonálne aktívnych nádorov. Jeho hlavným efektom je supresia hormonálnej sekrécie a inhibícia nádorového rastu. Cie¾om tejto práce je poukázaś na menej známy analgetický efekt oktreotidu pri skeletálnych metastázach malígneho karcinoidu. Materiál a metodika: Urobili sme: 1. vyh¾adávanie v databáze MEDLINE/CANCERLIT (1994–2004) s cie¾om zistiś práce týkajúce sa úèinku oktreotidu pri bolesti v dôsledku skeletálnych metastáz malígneho karcinoidu, 2. vlastné pozorovanie efektivity oktreotidu u pacienta s malígnym karcinoidom p¾úc s multifokálnymi metastázami do skeletu, peèene a mediastinálnych lymfatických uzlín. Materiál k histológii bol u pacienta získaný bronchoskopiou v apríli 2004. Malígny karcinoid bol potvrdený dvomi patológmi. Metastázy boli zistené najprv pomocou CT (hrudník, abdomen), následne MRI (TH a LS chrbtica) a gamagrafiou skeletu. Aplikovaná bola cytostatická chemoterapia etoposid a cisplatina. V analgetickej lieèbe boli použité: bifosfonáty, paracetamol, morfín. Lieèba oktreotidom zaèala v marci 2005 pre progresiu nádoru a opakovaný rozvoj śažkého karcinoidového syndrómu. Výsledky: Literárne údaje o analgetickom efekte oktreotidu pri skeletálnych metastázach malígneho karcinoidu sú zriedkavé. Identifikovali sme iba deväś prác zaoberajúcich sa touto problematikou. Tieto práce, zväèša kazuistiky, zhodne poukazujú na rýchly až dramatický analgetický úèinok oktreotidu pri skeletálnych metastázach malígneho karcinoidu. Naše pozorovanie tiež naznaèuje efekt oktreotidu pri multifokálnych skeletálnych metastázach: sledovaný pacient v súèasnosti nemá žiadne bolesti, je plne mobilný, neužíva žiadne analgetiká a karcinoidový syndróm je upravený. Záver: Oktreotid môže poskytnúś pri malígnom karcinoide, okrem iných pozitívnych úèinkov, aj dôležitý analgetický efekt pri skeletálnych metastázach. SLOVENSKÁ PÚŤ CHORÝCH DO LÚRD – POH¼AD NA BOLESŤ A UTRPENIE Z INEJ STRÁNKY Broïáni D., Broïániová V. Algeziologická ambulancia NsP Žilina, Hematologická ambulancia NsP Žilina Úvod: Utrpenie je vždy skúškou, niekedy ve¾mi śažkou. Napriek tomu má utrpenie èloveka svoj ZMYSEL. Chorí majú svoje významné miesto v ¾udskej spoloènosti ako aj v cirkvi. Materiál a metodika: Lurdy – pútnické miesto – majú svoj zrod v zjavení Panny Márie dievèatku Bernadete Soubirusovej roku 1858. Lurdy roène navštívi viac ako 5 000 000 pútnikov z celého sveta. Chorí bez rozdielu viery tu h¾adajú nádej a útechu vo svojich śažkostiach. Kresśania si tu oživujú svoju vieru.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
Púte slovenských chorých majú už tiež svoju históriu. V máji 2005 sa uskutoènila už 9. slovenská púś chorých do Lúrd. Tieto púte organizuje Rodina Nepoškvrnenej – spoloèenstvo chorých, trpiacich a tých, ktorí im chcú akýmko¾vek spôsobom pomáhaś niesś ich životný kríž. Púte roku 2005 sa zúèastnilo 547 pútnikov – chorých, ich sprevádzajúcich, kòazov, sestrièiek RN, zdravotníkov a železnièiarov. Chorí s najrôznejšími ochoreniami – reumatické, nádorové, neurologické – svalové dystrofie, sclerosis multiplex, parezy, plegie, ....otvorené rany, dekubity... DM, hypertenzie, ISCHM... Vekové rozloženie 4–93roèní. Títo všetci vyžadovali aj lekárske a zdravotnícke zabezpeèenie. Záver: Staraś sa o ¾udí znamená maś s nimi vzśah a kontakt z tváre do tváre, z oèí do oèí... Rozprávaś sa s nimi ako so seberovnými. Dotýkaś sa ich pravdou a napåòaś ich pocitom, že majú hodnotu, pocitom, ktorý sa preleje do všetkých ich ostatných vzśahov. POOPERAÈNÁ BOLESŤ U DETÍ Danèíková T., Neupauerová V. Ambulancia bolesti pri OAIM NsP Levoèa Úvod: Každý z nás ako dieśa zažil nejakú bolesś, èi to bolo popálenie ruky, porezanie prsta, odber krvi... Aj keï s obtiažami, dokážeme si z detstva vybaviś nejaký bolestivý zážitok, ktorý v nás zostáva po celý život. Akonáhle sa z nás stali dospelí, niektorí z nás odvrhnú vlastnú skúsenosś a zaènú sa prispôsobovaś zvyklostiam, prijímajú bez kritického zamyslenia tradované názory a lieèebné postupy, zaènú sa riadiś mienkou autorít. Problém je v tom, že detská bolesś nebola donedávna vnímaná ako špecifický problém. Až koncom 70. rokov sa objavili štúdie, ktoré upozoròovali odbornú verejnosś, že bolesś u detí je nedostatoène lieèená. Materiál a metodika: Kladieme si otázku, preèo je tomu tak? 1. Chýbal seriózny a systematický výskum detskej bolesti. 2. Stagnovala výuka v danej oblasti. 3. Lieèba bolesti u detí bola v praxi považovaná za záležitosś, ktorá nevyžaduje zvláštnu pozornosś. 4. Subjektívny charakter bolesti – bolesś je individuálna, privátna záležitosś jedinca. 5. Farmaceutické firmy sa neangažovali v tejto sfére. 6. Publikácie v detskej bolesti boli znaène roztrieštené, chýbala medziodborová spolupráca. Pokúšali sme sa zistiś, ako je to s lieèbou pooperaènej bolesti v našej nemocnici. Najviac detí sa operuje na chirurgickom a urologickom oddelení, na ktoré sa sústredila aj naša štúdia. Deti sme rozdelili do 3 skupín: 1. od 1–4 r., 2. od 5–9 r., 3. od 10–15 r. Zistili sme, že v prvej skupine dostalo pooperaène nejaké analgetikum iba 15 % detí, v druhej skupine 38 % detí a v tretej skupine 47 % detí. Výsledky boli podobne na oboch oddeleniach. Pre porovnanie sme sledovali aj hospitalizované deti na OAIM, pre nejaký úraz alebo śažký pooperaèný priebeh. U týchto detí bola 100% pooperaèná analgézia. Keï sme sa pýtali kolegov chirurgov, preèo nepodávajú deśom analgetiká, odpovedali, že deti nemajú bolesś. V najmladšej skupine dostali pooperaène analgetiká 15
Abstrakta
ANALGETICKÝ EFEKT OKTREOTIDU PRI SKELETÁLNYCH METASTÁZACH MALÍGNEHO KARCINOIDU Beržinec P., Kaveèanská J. Onkologické oddelenie, Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, Nitra
Abstrakta
len detí, s ktorými boli hospitalizovaní rodièia, staršie deti si pýtali analgetiká. Výsledky: Dieśa vníma bolesś rovnako ako dospelý, jeho bolesś má rovnaké patofyziologické mechanizmy. Preto by sme k lieèbe bolesti èi už pooperaènej alebo inej akútnej èi chronickej mali postupovaś rovnako ako u dospelých. Najhorší poh¾ad je na trpiace dieśa. Keï už ho nedokážeme vylieèiś zo zákernej choroby, aspoò mu nedovo¾me trpieś. PAIN SERVIS V PÔRODNÍCTVE Fabušová O., Richterová S. Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN Martin Úvod: Autori prezentujú vlastné skúsenosti s pôrodnou epidurálnou analgéziou, jej vývojom a úskaliami, ktorými prešla za 15 rokov jej používania na Gynekologicko-pôrodníckej klinike MFN. Materiál a metodika: Súbor tvorí 3890 rodièiek, ktorým bola poèas pôrodu podaná PEDA v rokoch 1990–2005. Centrálnu blokádu autori zavádzali bežným spôsobom, v polohe na ¾avom boku, vo výške L1-L2, s katétrom zavedeným smerom nahor. Požívali epidurálne sety fy B. Braun a fy Becton Dicinson s epidurálnou ihlou hrúbky G-18. Na analgéziu boli používané lokálne anestetika bupivakaín a v malej skupine rodièiek chirokaín. Pridávanými analgetikami boli fentanyl, sufentanil a sufenta. Analgézia bola podávaná v top-up dávkach, pod¾a želania rodièky. V súbore bol sledovaný analgetický efekt, vplyv rôznej koncentrácie bupivakaínu na priebeh a dåžku pôrodu, množstvo podávaného analgetika a anestetika, interval úèinku jednotlivej dávky, výskyt operaèného ukonèenia pôrodu, vplyv na novorodenca a komplikácie. Výsledky: Najvýhodnejšia analgézia bola dosiahnutá po podaní 0,09–0,1% koncentrácie bupivakaínu v kombinácii so sufentou 5–10 ug v objeme 10 ml. Priemerné celkové množstvo podaného bupivakaínu bolo 35 mg a sufenty 20 ug. Závažnejšie komplikácie neboli zaznamenané. Nepotvrdil sa vplyv PEDA na predåženie pôrodu ani vyšší výskyt operaène ukonèených pôrodov a horšiu popôrodnú adaptáciu novorodenca. Záver: Výsledky pozorovania ve¾kého súboru rodièiek v PEDA oprávòujú autorov k tvrdeniu, že PEDA je v rukách skúseného anestéziológa maximálne spo¾ahlivou metódou tlmenia pôrodnej bolesti, bezpeènou pre matku aj novorodenca. VÝSKYT A KVALITATÍVNE ASPEKTY BOLESTI U PACIENTOV SO SCLEROSIS MULTIPLEX NA SLOVENSKU Feketová S., Traubner P. I. neurologická klinika FNsP a LFUK, Bratislava Úvod: Bolesś je èasto nedocenený problém u pacientov so sclerosis multiplex. Výsledky štúdií zameraných na prevalenciu bolesti u pacientov so sclerosis multiplex sú rozdielne (29–90 %). Cie¾om práce bolo zistiś výskyt ako aj kvalitatívne aspekty bolesti v populácii pacientov so sclerosis multiplex na Slovensku. Materiál a metodika: Dotazník zameraný na rôzne typy a kvality bolesti bol zaslaný 734 pacientom z databázy Slovenského zväzu sclerosis multiplex. Súbor tvorí 670 pacientov 16
(z toho 514 žien) vo veku od 20 do 68 rokov, ktorí vrátili vyplnený dotazník. Výsledky boli štatisticky spracované. Výsledky: Výsledky ukázali, že 95 % pacientov so sclerosis multiplex trpí bolesśou, prièom ženy sú signifikantne viac postihnuté ako muži (OR = 2,56 p < 0,046). Zastúpenie jednotlivých typov bolesti je nasledovné: bolesś hlavy 69 %, bolesś v driekovej alebo krènej chrbtici 71 %, trigeminálna neuralgia 6,7 %, Lhermittovo znamenie 44 %, nepríjemné bolestivé pocity v konèatinách 92 %. U bolesti hlavy sú ženy i muži rovnako postihnutí (OR = 1,04), prièom v rámci subtypov je signifikantne vyšší výskyt tenznej bolesti v porovnaní s migrénou (p < 0,0059). Signifikantne viac sú postihnuté ženy ako muži u bolesti v driekovej alebo krènej chrbtici (OR = 4,35 p < 0,0001), u Lhermittovho znamenia (OR = 1,49 p < 0,03) a u nepríjemných bolestivých pocitov v konèatinách (OR = 1,44). Signifikantne vyšší poèet pacientov s nepríjemnými bolestivými pocitmi v konèatinách je trpiacich na 3 a viac kvalít bolestivých pocitov v porovnaní s pacientami s jedným nepríjemným pocitom (p < 0,01). Záver: Na základe výsledkov práce možno konštatovaś, že bolesś zohráva významnú úlohu u pacientov so sclerosis multiplex. V budúcnosti bude vykonaná detailnejšia analýza zozbieraného materiálu zameraná na dôslednejšie poznanie charakteristík bolesti u pacientov so sclerosis multiplex a posúdenie faktorov, ktoré zohrávajú úlohu pri vzniku a pretrvávaní bolesti. ZMÌNY PERCEPCE NOCICEPÈNÍ A NEUROPATICKÉ BOLESTI U NEUROVÝVOJOVÝCH ANIMÁLNÍCH MODELÙ SCHIZOFRENIE Franìk M., Vaculín Š., Bubeníková V., Šśastný F., Rokyta R. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Praha Úvod: Neurovývojové animální modely schizofrenie patøí mezi významné metodické pøístupy používané pøi studiu pøíèin, mechanizmù a terapie tohoto psychotického onemocnìní. Jedním z pøíznakù schizofrenie bývá i zmìnìná percepce bolesti. Cílem této práce bylo charakterizovat dva neurovývojové modely schizofrenie z hlediska vnímání nocicepèní a neuropatické bolesti. Materiál a metodika: Byly použity dva animální modely založené na stereotaktické aplikaci chinolinátu (QUIN) nebo N-acetyl-aspartyl-glutamátu (NAAG) 12denním potkanùm (250 nmol do každé postranní mozkové komory). V dospìlosti byla u tìchto zvíøat nìkolika zpùsoby studována bolestivá percepce. Z nocicepèních testù byl použit plantar test, formalínový test a von Freyova vlákna. Pro testování neuropatické bolesti byl zvolen model chronické konstrikce sedacího nervu (Bennett a Xie, 1988). Výsledky: V testech nocicepèní bolesti nebyly kromì plantar testu nalezeny žádné rozdíly mezi QUIN, NAAG a kontrolní skupinou. U plantar testu byly prahy bolesti u obou skupin s neonatální mozkovou lézí vyšší než u kontrol. U modelu neuropatické bolesti byly u QUIN a NAAG zvíøat prahy bolesti snížené, tato skuteènost byla výraznìji vyjádøena u QUIN skupiny. Záver: U obou testovaných neurovývojových modelù schizofrenie je percepce bolesti ve srovnání s kontrolami
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
RADIOFREKVENÈNÍ TERAPIE LOW BACK PAIN Gabrhelík T., Michálek P. KAR, FN a LF UP Olomouc, Olomouc
Podporováno: CNS 1M0002375201, VZ SM0021620816 a IGA MZ NF/7626.
Úvod: Radiofrekvenèní (dále RF) léèba bolesti využívá pùsobení støídavého elektrického pole na nervovou tkáò. RF termoablace používá k dosažení analgetického úèinku tepelné destrukce nervových vláken. Pulzní RF je izotermická, nedestruktivní metoda, kde klinický efekt pøináší expozice nervové tkánì elektrickému poli. Indikacemi RF jsou vertebrogenní bolest, neuropatická, viscerální bolest a sympatikem udržovaná bolest. Chronické bolesti v oblasti bederní a sakrální páteøe tvoøí podstatnou èást nenádorové bolesti. Spinální bolest mùžeme schematicky rozdìlit na složku nociceptivní a neuropatickou. Velmi èasto se tyto složky prolínají. Nociceptivní bolest mùže vycházet ze zadního kompartmentu, facetová bolest a z pøedního kompartmentu páteøe, kde se jedná pøedevším o diskogenní bolest. Neuropatickou bolest vyvolává radikulární dráždìní zpùsobené úrazem, listézou, degenerativními procesy ploténky nebo foraminostenózou. Materiál a metodika: V diagnostice hraje rozhodující roli anamnéza a fyzikální vyšetøení. Pro bolest pøi osteoartróze zygapofyzeálních kloubù je charakteristické dráždìní pøi hyperextenzi trupu, naopak bolest pøi pøedklonu a návratu do vzpøímené polohy je typická pro bolesti pøi degeneraci meziobratlových plotének. Radikulární dráždìní mívá typickou propagaci neuropatických bolestí, èasto se však mùže jednat i o bolest pøenesenou. Peèlivé fyzikální vyšetøení umožní upøesnit diagnózu a urèit segment potíží. Zobrazovací metody spíše doplòují diagnostiku, hrají však dùležitou roli pøi snaze vylouèit akutní stav vyžadující operaèní øešení. Strategii RF terapie volíme dle diagnostikovaných zdrojù bolesti. U pacientù s facetovou bolestí provádíme RF termoablaci nebo pulzní RF ramus medialis r. dorsalis n. spinalis, který senzitivnì inervuje zygapofyzeální klouby. Pøi neuropatické bolesti volíme pulzní RF terapii koøene spinálního nervu nebo spinálního ganglia. RF termoléze plotének není zatím v Èeské republice provádìna. Výsledky: Od záøí 2003 do kvìtna 2005 bylo na pracovištích ve FN Olomouc a v Nemocnici Na Homolce ošetøeno 92 pacientù, závažné nežádoucí úèinky nebyly zaznamenány. Pozitivní efekt, tzn. snížení bolestí o více než 50 % dle VAS, byl zaznamenán u 73 % nemocných. Úleva nižší než 50 % byla brána jako placebo efekt. Délka úèinku se pohybovala v rozmezí 3–9 mìsícù, nìkteøí pacienti však udávají i trvalou úlevu od bolestí. Záver: RF léèba bolesti je ve vyspìlých zemích rozšíøenou metodou a má své pevné místo v algoritmu léèby bolesti. Pøi vhodných indikacích se jedná o velmi efektivní metodou a lze jen doufat, že si získá oblibu i na pracovištích v Èeské nebo Slovenské republice. Nezanedbatelným argumentem jsou i její nízké provozní náklady, snížení preskripce, poètu hospitalizaèních dní a operaèních zákrokù. V dlouhodobém horizontu se projeví ve snížení dní pracovní neschopnosti a invalidity pacientù.
EPIDURÁLNÍ APLIKACE KETAMINU U NEUROPATICKÉ BOLESTI HORNÍCH KONÈETIN Gabrhelík T., Marek O. KAR, FN a LF UP Olomouc, Olomouc Úvod: Neuropatická bolest horních konèetin patøí mezi terapeuticky velmi obtížnì ovlivnitelné typy chronické bolesti. Mezi diagnózy, se kterými se setkáváme v ambulancích léèby bolesti, patøí pøedevším neuropatická bolest pøi degenerativních chorobách krèní páteøe (diskopatie, osteofyty, foraminostenózy), dalšími diagnózami jsou periferní neuropatické bolesti pøi ischemické chorobì horních konèetin, po traumatech èi operacích nebo bolesti pøi herpes zoster. Farmakoterapie neuropatické bolesti zahrnuje antiepileptika, antiarytmika, tricyklická antidepresiva èi opioidy, efekt léèby však bývá èasto nedostateèný. Obtížnì tyto bolesti èasto reagují i na obstøiky, blokády brachiálního plexu nebo sympatické blokády lokálními anestetiky, popø. v kombinaci s kortikoidy. Pokud standardní metody léèby selžou, je ketamin používán jako analgetikum „tøetí volby“. Materiál a metodika: Po vyèerpání možností farmakoterapie nebo neuspokojivém úèinku sympatických blokád byla u neuropatických bolestí horních konèetin s VAS > 5 indikována epidurální aplikace ketaminu. Pacienti byli pouèeni o možných rizicích a podepsali informovaný souhlas. Metodou kapky byl detekován epidurální prostor ve výši C6/7 nebo C7/Th1 a aplikováno 15 mg ketaminu. Studie je retrospektivní, na souboru 15 pacientù jsou prezentovány indikace, efektivita a nežádoucí úèinky metody. Výsledky: Jeden pacient zaznamenal trvalé zlepšení stavu o 80 %, u 6 pacientù bylo zaznamenáno snížení projevù neuropatické bolesti o více než 50 % dle VAS, z nichž polovina udávala pozitivní efekt déle než 5 mìsícù, 2 pacienti déle než 3 mìsíce. Další 4 pacienti udávali 30% zlepšení stavu, 4 pacienti nezaznamenali žádnou zmìnu stavu. Závažné nežádoucí úèinky nebyly evidovány. Záver: Epidurální aplikace ketaminu patøí mezi off-label postupy. Zmiòována je jeho neurotoxicita pøedevším pøi aplikaci subarachnoidálnì, epidurální aplikace je považována za pomìrnì bezpeènou i v dávkách 0,5–1 mg/kg. Kromì toho již dnes víme, že samotný ketamin neurotoxický není. Za neurotoxicitu je odpovìdný pøedevším konzervaèní roztok benzethonium chlorid, jehož neurotoxický efekt je hodnocen jako mírný pøi podání subarachnoidálnì. Výsledky prezentace jistì mùže ovlivnit i chyba malého souboru, jedná se však o terapeutický postup urèený pouze pro pacienty, u kterých byly vyèerpány bìžné metody léèby. Pøesto se epidurální aplikace ketaminu jeví jako velmi úèinný prostøedek k ovlivnìní neuropatické bolesti horních konèetin nereagující na bìžnou terapii.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
17
Abstrakta
zmìnìná. Tento závìr pøispívá k definici použitých modelù a je v souladu s nálezy u psychotických pacientù. Výraznìjší zmìny byly nalezeny u QUIN než u NAAG skupiny a u neuropatické bolesti než u bolesti nocicepèní.
Abstrakta
MERALGIA PARESTHETICA, NEUROPATIA N. CUTANEUS FEMORALIS LATERALIS Hasarová D., Verbovská J., Šanta M., Jakubíková H. Ambulancia chronickej bolesti FNsP Prešov Úvod: Definícia: Meralgia paresthetika je bolestivý syndróm charakterizovaný neuropatickou bolesśou, hypestéziou a dysestéziou v inervaènej oblasti n. cutaneus fem. lateralis. Principiálne sa môže vyskytovaś vo všetkých vekových skupinách, najèastejší je výskyt v strednom veku, muži sú postihnutí èastejšie ako ženy. Príèinou je lézia n. cutaneus fem. lateralis v tehotenstve, u obéznych ¾udí, u mužov pri nosení tesných opaskov, po laparoskopických operáciách, po operáciách chrbtice a po operáciách na bedrových kåboch. Charakteristika bolesti: pacienti udávajú bolesś alebo senzácie (pálenie, mravenèenie, hypersenzitivita na dotyk, stratu citlivosti alebo iba neurèitý dyskomfort) v hornej anterolaterálnej oblasti stehna, v niektorých prípadoch môžu prechádzaś pod ligamentum inguinale. Trvanie: niekedy má tendenciu postupne v priebehu nieko¾kých mesiacov až rokov sa zmierniś bez špecifickej lieèby. Dif. dg: Radikulopátia L2-L3, lézia lumbosakrálneho plexu tumorom, artropatia bedrového kåbu alebo zriedkavo kolena. Lieèba: ak je to možné, odstrániś provokujúce faktory. Z liekov majú najlepší úèinok NSAIDs, antidepresíva a antikonvulzíva. Dostatoènú ú¾avu možno dosiahnuś aj topickou aplikáciou lokálneho anestetika a capsaicinu. Chirurgické postupy by mali byś použité len u refrakterných stavov. Záver: Meralgia paresthetica je neuropatický bolestivý syndróm, ktorému v mnohých prípadoch a pri miernych príznakoch ani pacient ani ošetrujúci lekár nevenujú pozornosś, v neskoršom období je najèastejšie stanovená diagnóza lumboischidického syndrómu, event. ochorenie bedrového kåbu. PC VANKÚŠ ZMIERÒUJE BOLESŤ A UPRAVUJE POSTURÁLNU FUNKCIU – ŠTÚDIA. NOVÉ PRESKRIPÈNÉ MOŽNOSTI PRE ALGEZIOLÓGA Hornáèek K., Èepíková M., Adamcová N., Hlavaèka F. FRO M. V. Medicínske centrum, Bratislava Úvod: Jednostranná statická záśaž, minimálna pohybová aktivita a zvýšené psychické napätie zohrávajú významnú úlohu pri vzniku funkènej patológie pohybového systému (FPPS), najèastejšej príèiny bolesti chrbta. Od roku 2005 môže už aj algeziológ úèinnejšie zasahovaś do etiopatogenézy FPPS, predpisovaním PC vankúša (K30 924). Dynamizácia ergonomického sedu prostredníctvom PC vankúša totiž predstavuje komplexnejší terapeuticko – preventívny prístup, ako bolo odporúèanie striedania èo najmenej zaśažujúcich statických sedov (ergonomických a relaxaèných) a farmakoterapeutické ovplyvòovanie bolesti, na ktoré bol algeziológ odkázaný. Materiál a metodika: Testovali sme hypotézu, èi dynamizácia ergonomického sedu môže byś parciálnou prevenciou FPPS u pacientov so sedavým zamestnaním. Vyšetrili a sledovali sme 25 subjektov. Sledovanie pozostávalo z pacientovho 20
subjektívneho hodnotenia pocitu bolesti pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS) a z objektívneho klinického a posturografického vyšetrenia poèas sedu a stoja. Pacientov sme vyšetrili pred rehabilitáciou, po nej a po mesiaci sedenia na PC vankúši. Výsledky: Vyhodnotenie VAS poukázalo na štatisticky významný ústup pocitu bolesti po rehabilitácii ako aj po mesiaci sedenia na PC vankúši na hladine štatistickej významnosti P < 0,002. Posturografické vyšetrenie pri sede na molitane so zatvoreným oèami ukázalo významné zlepšenie stability sedu po rehabilitácii a po mesiaci sedenia na PC vankúši (P < 0,05). Po rehabilitácii ako aj po dynamizácii sedu sme zaznamenali tendenciu k úprave postúry v stoji so zatvorenými oèami a extenziou hlavy. Naše výsledky podporujú predpoklad, že dynamizácia ergonomického sedu na PC vankúši by mohla byś dôležitou zložkou prevencie a lieèby FPPS. Záver: Predpisovanie PC vankúša (K30 924), PC kostrèového (K 30 925) alebo úseèového vankúša (K 30 926) umožòuje algeziológovi komplexnejšie pomôcś pacientovi s funkènou patológiou pohybového systému. SÚÈASTI A MODELY PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Jakubíková H., Hasarová D. Ambulancia chronickej bolesti FNsP J. A. Reimana, Prešov Úvod: Paliatívna starostlivosś je aktívna a totálna starostlivosś o pacientov, ktorých ochorenie nereaguje na kuratívnu lieèbu. Kontrola bolesti a iných symptómov, riešenie psychologických, sociálnych a spirituálnych problémov je najdôležitejšia. Materiál a metodika: Elementy paliatívnej starostlivosti možno rozdeliś do 4 kategórií: fixné – životné skúsenosti, rasa, etnicita, kultúra a vierovyznanie, modifikovate¾né – telesné symptómy, psychologické a kognitívne symptómy, sociálne vzśahy, ekonomické zázemie, potreby a oèakávania, intervencie systému zdravotníctva – zdravotnícki profesionáli, sociálne inštitúcie, komunity, výsledky – objektívne (dotazníky kvality života) a subjektívne (spokojnosś pacienta). Modely paliatívnej starostlivosti: oddelenia paliatívnej starostlivosti, hospice, domáca hospicová starostlivosś, domy ošetrovate¾skej starostlivosti. Inštitucionálny model starostlivosti: systém zdravotných služieb na razantnú a èasovo obmedzenú lieèbu, ktorá prinavráti pacientovi stav zdravia, má však limitovaný efekt u pacientov, ktorí vyžadujú individualizovanú starostlivosś v oblasti duševných, duchovných a sociálnych potrieb. Domáci model umierania: redukované možnosti odbornej pomoci. Záver: Ideálna je kombinácia domácej a inštitucionálnej starostlivosti: v nemocnici alebo hospici s participáciou rodiny, alebo doma s pomocou profesionálov. Literatúra: Vorlíèek J, Adam Z, Pospíšilová Y. Paliativní medicína, Grada Publishing, 2004;435–444, 511–519. Emauel LL, vonGunten CF, Ferris FD, eds. EPEC – The Education for Physician on End-of-life Care (EPEC) Curriculum, The Robert Wood Johnson Foundation, 1999. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
VÌTVENÍ SYMPATICKÝCH NERVOVÝCH VLÁKEN JAKO MOŽNÝ MORFOLOGICKÝ PODKLAD NEUROPATICKÉ BOLESTI PØI KOMPRESI SPINÁLNÍCH KOØENÙ Janèálek R., Dubový P., Novák Z., Chrastina J. Neurochirurgická klinika FN u sv. Anny v Brnì, Brno Úvod: Experimentální práce zabývající se studiem neuropatické bolesti pøi kompresi periferních nervù prokázaly vìtvení sympatických vláken v parenchymu spinálních ganglií a tvorbu tyroxin-hydroxyláza pozitivních „sympathetic baskets“ kolem tìl primárních senzitivních neuronù. Stavba intradurálnì uloženého spinálního koøene je ovšem ponìkud odlišná od všeobecné stavby periferního nervu a prùbìh degenerativních a regeneraèních pochodù zde má svá specifika. Cílem naších experimentù bylo sledování dynamiky tyroxin-hydroxyláza pozitivních sympatických kolaterál v parenchymu spinálních ganglií po experimentální kompresi a následné dekompresi dorzálního spinálního koøene u laboratorního potkana. Materiál a metodika: Experimentální komprese dorzálních spinálních koøenù byla provedena na 12 samicích laboratorních potkanù linie Wistar rozdìlených do 4 skupin (n = 3). Zvíøata skupiny I–III byla ponechána k pøežití 2, 5 a 8 týdnù po kompresi, zvíøata skupiny IV podstoupila po 5 týdnech dekompresi spinálního koøene s následným pøežitím další 3 týdny. Sympatická postgangliová vlákna byla identifikována pomocí imunofluorescenèní detekce enzymu tyroxin-hydroxyláza. Výsledky: Prùkaz sympatických kolaterál v parenchymu spinálních ganglií s tvorbou „sympathetic baskets“ kolem tìl pseudounipolárních neuronù byl pozitivní po 2 týdnech komprese spinálních koøenù s dalším nárùstem po 5 týdnech komprese. Pøi kompresi 8 týdnù bylo již zjištìno snížení poètu sympatických kolaterál, jež dosahovalo hodnot srovnatelných s experimentální kompresí 5 týdnù a následnou dekompresí 3 týdny. Záver: Výsledky našich experimentù prokázaly, že komprese dorzálního spinálního koøene vyvolává stejnì jako komprese distálního periferního nervu pøechodné vìtvení sympatických vláken v parenchymu spinálních ganglií. Rozdíl lze spatøit pouze v pozvolnìjší dynamice pøi kompresi spinálních koøenù. Pøechodné vìtvení sympatických vláken v parenchymu spinálních ganglií s hyperstimulací aferentních nervových drah se tak podílí na vzniku neuropatické bolesti u kompresivní radikulopatie. ZMENY V TVORBE PROTEÍNU C-FOS V MIECHE POTKANA PO POŠKODENÍ PERIFÉRNEHO NERVU Jergová S., Èížková D. Neurobiologický ústav SAV, Košice Úvod: Tvorba proteínu c-Fos sa považuje za znak nociceptívnej aktivity miechových neurónov po pôsobení rôznych škodlivých podnetov. V našom experimente sme
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
sledovali tvorbu c-Fos proteínu v lumbálnych segmentoch miechy (L3-L6) po chronickej konstrikcii sedacieho nervu a priebeh mechanickej alodynie u zvierat po tomto poškodení v priebehu 28 dní. Materiál a metodika: V experimente boli použité potkany – samce kmeòa Wistar s hmotnosśou 200–250 g. Poškodenie sedacieho nervu bolo vykonané v halotánovej anestézii; nerv bol vypreparovaný a následne podviazaný štyrmi vo¾nými ligatúrami vláknom Chromic Gut 4-0 s 1 mm odstupmi. U kontrolných zvierat bol nerv len vypreparovaný. Mechanickú alodyniu sme testovali pomocou von Freyových vlákien. Po príslušnej dobe prežívania boli zvieratá uvedené do hlbokej anestézy a následne intrakardiálne prepláchnuté fyziologickým roztokom a 4% paraformaldehydom. Lumbálne miechové segmenty boli po fixácii zmrazené a krájané na kryostate. Proteín c-Fos bol imunocytochemicky vizualizovaný špecifickou primárnou a biotinylovanou sekundárnou protilátkou. Výsledky: Vznik mechanickej alodynie sme pozorovali na ipsilaterálnej labke u zvierat s poškodením nervu 3 dni po operácii; alodynia pretrvávala na takmer konštantnej úrovni až do konca experimentu. V kontraste s týmto pozorovaním sme zistili bifázické zmeny v tvorbe proteínu c-Fos. Poèas prvých dní po poškodení nervu výrazne stúpol poèet c-Fos pozitívnych neurónov na ipsilaterálnej strane experimentálnych zvierat v súlade so vznikom mechanickej alodynie. Množstvo c-Fos pozitívnych neurónov postupne klesalo, avšak v závere experimentu sme zistili opätovný nárast v tvorbe proteínu c-Fos, a to v oboch skupinách zvierat. Záver: Tieto zmeny môžu súvisieś so zvýšenou tvorbou špecifických neurotransmiterov, ktoré v koneènom dôsledku môžu viesś k inhibícii nocicepcie. Tvorba proteínu c-Fos sa dá považovaś za znak aktivácie nociceptívnych neurónov pri hodnotení akútnej a krátkodobej bolesti, avšak nie v neskorších štádiách chronickej bolesti. NEUROSTIMULAÈNÍ LÉÈBA V CENTRU PRO LÉÈENÍ A VÝZKUM BOLESTIVÝCH STAVÙ FN V MOTOLE – ÈTYØLETÉ ZKUŠENOSTI Kozák J., Vrba I., Petrová N. Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole, Praha Úvod: Neuromodulaèní metody se provádìjí v ÈR v algeziologických indikacích již 4 roky. Ve stávajících 6 centrech již bylo provedeno pøes 200 neuromodulaèních (NM) výkonù. Na vìtšinì pracovišś se provádí jak implantace elektronicky øízených pump, tak míšní stimulace (SCS). Na našem pracovišti provádíme pøedevším SCS míšní. V L-Th oblasti jsme provedli 24 stimulaèních výkonù, v C oblasti 6. Pøevážnou indikací bylo FBSS. Materiál a metodika: Pacienti vybíraní k SCS pocházejí z naší databáze nebo jsou k nám odesíláni z jiných, vìtšinou algeziologických pracovišś. Všichni pacienti jsou u nás komplexnì vyšetøeni algeziologem s ohledem na celkový stav pacienta a algeziologickou anamnézu. Vyšetøení smìøuje ke správnému zhodnocení indikace k výkonu. Vzhledem k tomu, že nejproblematiètìjší k posouzení indikace je psychická komponenta bolestivého stavu, bývá pacient ještì na našem 21
Abstrakta
Vorlíèek J, Skøièková J. Paliativní péèe a hospice, Bolest, 2000;Supplementum 1:130–131.
Abstrakta
pracovišti sledován i hospitalizován pøed závìreènou indikací k výkonu. Ke stimulaci používáme kompletní instrumentarium dodávané firmou ve speciálních baleních urèených pro jednotlivé fáze implantace. Na první fázi je nezbytná jedna èi dvì elektrody, speciální propojovací kabel k doèasnému zkušebnímu stimulaènímu pøístroji, ke druhé fázi implantabilní generátor a lékaøský resp. pacientský programátor. Na našem pracovišti pacienta komplexnì vyšetøujeme pøed provedením NM, pøesto vznikají nežádoucím pøíhody i situace, které v souvislosti s vysokou cenou celé metody mohou mít dùsledky pro další léèbu. Každý pacient prochází dvìma fázemi vlastního výkonu. V první fázi implantujeme elektrodu do epidurální oblasti ve zvolené lokalizaci, potom pacient testuje pomocí prozatímního stimulátoru správné pokrytí stimulací bìhem týdenní hospitalizace. Pøi dobré analgetické funkci stimulace implantujeme podkožnì generátor, který potom pacient ovládá vlastním ovladaèem – „bezdrátovou myší“. V pøednášce uvádíme ménì bìžné stavy a komplikace u stimulovaných pacientù tak, aby bylo zøejmé, že i vysoce sofistikovaná metoda má svá úskalí, která mohou zpùsobit selhání celé léèby. Mezi uvádìnými kazuistikami z našeho pracovištì jsou napøíklad infekèní komplikace, skrytý návyk na tramadol, extrémní progrese komorbidit u komplikovaného pacienta a technické komplikace. Výsledky: I pøes výše uvedené nežádoucí vlivy a popisované komplikace u 26 našich pacientù do dnešního dne SCS spolehlivì pokrývá jejich bolest. U poloviny z nich z 80–90 %, u zbytku nad 50 %. U 4 pacientù je efekt buï menší, nebo jim byla elektroda vytažena pro výše uvedené komplikace. Závìr: SCS je velmi moderní metodou, která je vysoce finanènì nároèná. I pøes velmi detailní vyšetøení spojené s následnou hospitalizací pøed indikovaným výkonem se nemùžeme vyhnout neoèekávaným pøíhodám a komplikacím. Na základì našich zkušeností tuto metodu lze hodnotit jako vysoce úspìšnou u chronických bolestivých stavù i v pøípadech, kdy bolestivý stav nelze žádnými jinými terapeutickými aś farmakologickými èi nefarmakologickými metodami zvládnout. BOLESTI HLAVY – CRUS MEDICORUM Králiková V., Ondrejkovièová A. Ambulancia bolesti, Poprad Úvod: Bolesś hlavy je jedným z najvšeobecnejších klinických príznakov, ktorý spôsobuje prinajmenšom pocit dyskomfortu. Môže byś prejavom samostatnej choroby, ale aj príznakom ochorení rôznej genézy. Materiál a metodika: Na ambulancii bolesti v Poprade sme pre bolesti hlavy vyšetrili v priebehu 5 rokov 147 pacientov, z toho 109 žien a 38 mužov vo veku 12–90 rokov. Priemerný vek pacientov bol 47 rokov. Sekundárnou bolesśou hlavy trpelo 31 pacientov – SM, tumory, bolesti hlavy po NCMP, neuralgie, bolesti hlavy pri ochoreniach krku, uší, prínosových dutín, celkových infekèných ochoreniach, vaskulárnych ochoreniach a drug rebound hedeache. Z primárnych bolestí hlavy najviac bola zastúpená skupina tenzných bolestí hlavy, u 95 pacientov, 7 pacientov malo migrénu, 1 pacientka paroxyzmálnu hemicraniu a 13 pacientov tzv. funkèné bolesti hlavy – bolesti hlavy bez štrukturálneho postihnutia. 22
Výsledky: Zarážajúca je dåžka bolestí hlavy, stredne silnej, silnej ale aj neznesite¾nej intenzity, èastokrát bez odozvy na doterajšiu lieèbu. Primárnymi bolesśami hlavy trpeli pacienti pred prvou návštevou na ambulancii bolesti v priemere 7,1 roka, z toho najdlhšie – 11,5 roka funkènými bolesśami. Sekundárne bolesti hlavy trvali v priemere 13,2 roka, najdlhšie, 14 rokov drug rebound hedeache. Súèasný výskyt gastropathie a iných porúch žalúdka u tenzných bolestí hlavy je èastokrát podporným ev. jediným faktorom príèiny pretrvávania bolestí hlavy. Rovnako hepatopathia, ochorenia moèovopohlavného systému, žlèníka môžu byś príèinou bolestí hlavy nereagujúcich na doterajšiu lieèbu. Záver: Cie¾om tejto práce bolo poukázaś na význam a miesto funkèných bolestí hlavy, ich charakteristiku, rozdelenie a zaradenie v rámci medzinárodnej klasifikácie IHS. Aspoò orientaèné znalosti tejto problematiky pomôžu správne diagnostikovaś, lieèiś, a tak ušetriś pacientov od zbytoèných vyšetrení, užívania analgetík a komplikácií. LINKA PROTI BOLESTI Kulhánková I., Gavendová L., Štefanová V. Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole, Praha Úvod: Léèba bolesti jako medicínská disciplína stále ještì není známa široké laické veøejnosti, a to i pøesto, že chronická bolest trápí velké množství populace na celém svìtì. Udává se, že 90 % lidí ve støedním vìku má osobní zkušenosti s chronickou bolestí, mnoho z nich však neví, na koho se s bolestí obrátit, a stává se, že ani praktický lékaø nedokáže pacientovi poradit. Z tìchto dùvodù byla založena pøi Centru pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole Linka proti bolesti, aby umožnila chronicky nemocným lidem poskytnout patøièné informace. Materiál a metodika: Materiál: Linka proti bolesti je provozována pracovníky Centra pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole, operátory „linky“ jsou zdravotní sestry a lékaøi oddìlení. „Linka“ je provozována v pøesnì definovaných odpoledních hodinách každý všední den, je vybavena telefonickým pøístrojem s oznamením, které je spuštìno mimo provozní hodiny „linky“. Operátor (lékaø nebo sestra) bìhem rozhovoru zaznamenává základní statistické údaje do poèítaèe, které jsou jedenkrát roènì komplexnì zpracovávány a vyhodnocovány. Metodika: K základním údajùm, které od volajícího operátor požaduje, jsou: nacionálie a bydlištì, údaje o bolestivém stavu a dosavadním prùbìhu léèby. Operátor následnì musí citlivì komunikovat s volajícím, zhodnotit jeho obtíže, zvolit správný pøístup k rozhovoru a v neposlední øadì volajícímu poradit, kam se má se svými obtížemi obrátit, jak ke svým obtížím obecnì pøistupovat. V žádném pøípadì není pøípustná „léèba po telefonu“, tzn. nadiktovat pacientovi na jeho obtíže léèebné postupy èi pøímo farmaka. Výsledky: Linka proti bolesti je provozována od roku 2000, první rok probìhl zkušební provoz v omezených hodinách, od roku 2001 je „linka“ aktivní každý všední den. Každoroènì je zaznamenáno pøes 2000 telefonických hovorù a poèty volajících stoupají. Vìková struktura volajících je mezi 50–59 lety, jedna tøetina volajících jsou muži, dvì tøetiny jsou
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
LIEÈBA NÁDOROVEJ BOLESTI U GERIATRICKÉHO PACIENTA Kulichová M., Kluknavská J. KAIM-ACHB, Martinská fakultná nemocnica, Martin, Slovensko Úvod: Cie¾om prednášky bolo vyhodnotiś vplyv veku a pohlavia na výber a potrebnú dávku analgetik (špeciálne opioidov) u pacientov s nádorovou bolesśou. Materiál a metodika: Údaje boli získané na základe retrospektívneho vyhodnotenia 1021 pacientov s nádorovou bolesśou, lieèených na našom pracovisku mesiac a dlhšie. Pacienti boli pod¾a veku a pohlavia rozdelení do štyroch skupín: Skupina A: 271 mužov vo veku 1–60 rokov (medián 52), skupina B: 333 mužov vo veku 61–93 rokov (medián 69), skupina C: 200 žien vo veku 13–60 rokov (medián 50), skupina D: 217 žien vo veku 61–92 rokov (medián 70). Všetci pacienti boli analyzovaní pod¾a dåžky trvania lieèby, použitých analgetík pod¾a WHO – analgetického rebríka, potreby zvyšovania dávky morfínu (alebo ekvivalentních dávok ostatných opioidov), incidencie ved¾ajších úèinkov. Výsledky: Celkovo trvala lieèba bolesti 1–120 mesiacov (medián 2 mesiace) u všetkých štyroch skupín. Výber analgetik: 1. stupeò bol dostatoèný pre 12 % pacientov (skupina A), 15 % pacientov (skupina B), 18 % pacientov (skupina C) a 20 % pacientov (skupina D). 2. stupeò bolo potrebné doplniś u 26 % pacientov (skupina A), 38 % pacientov (skupina B), 30 % pacientov (skupina C) a 33 % pacientov (skupina D). Na 3. stupeò bolo potrebné prejsś u 80 % pacientov (skupina A), 67 % pacientov (skupina B), 68 % pacientov (skupina C) a 64 % pacientov (skupina D). Úvodné a koneèné medián – dávky orálneho morfínu na deò boli: 80–100 mg (skupina A), 60 mg (skupina B), 73–80 mg (skupina C) a 43–60 mg (skupina D). Niektorí z pacientov potrebovali prejsś na iné opioidy 3. stupòa. Najèastejšie ved¾ajšie úèinky boli: obstipácia 49–58 % (skupina A a C) a 39–54 % (skupina B a D), vracanie 7–15 % (skupina A a C) a 11–15 % (skupina B a D), halucinácie 7–8 % (skupina A a C) a 12 % (skupina B a D). Záver: Úèinné denné dávky opioidov sa znižujú s vekom. Ženy potrebovali o nieèo nižšie dávky morfínu než muži, zdá sa, že majú vyššiu toleranciu k nádorovej bolesti. Ved¾ajšie úèinky, konkrétne vracanie a halucinácie sú èastejšie u starých pacientov.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
ROZDÍL MEZI POHLAVÍMI V POUŽÍVÁNÍ ANALGETIK A VYUŽÍVÁNÍ LÉKAØSKÉ PÉÈE Kurzová A., Málek J., Príkazský V., Kozák J., Lejèko J., Machart S., Skála B. FNKV Praha, Klinika anesteziologie a resuscitace Úvod: Podle zahranièních epidemiologických studií [1;2] ženy obvykle více používají analgetika a využívají lékaøské služby než muži. Èasté je rovnìž používání alternativních postupù a samoléèby. Protože data z jiných státù nelze mechanicky pøenášet na naši populaci, rozhodli jsme se v rámci studie sledující výskyt chronické bolesti v populaci ÈR ovìøit, jaká je situace v naší republice. Materiál a metodika: Celkem bylo analyzováno 3669 dotazníkù, které byly náhodnì distribuovány vzorku obyvatelstva stratifikovaného podle vìku, pohlaví, maximálního dosaženého vzdìlání a místa bydlištì. Údaje z dotazníkù byly zpracovány programem Epi-Info. Výsledky: Jedno sto sedmdesát pìt mužù (11 %) a 269 (15 %) žen udávalo bolest trvající déle než 3 mìsíce za poslední rok, muži udávají chronickou bolest ménì èasto (OR = 0,68, p < 0,01). Z respondentù popisujících výskyt bolesti trvající déle než 3 mìsíce bralo analgetickou medikaci èastìji než 3 dny v týdnu 37 mužù (21 %) a 86 žen (32 %), muži pøitom ménì èastìji využívají podávání lékù, než ženy (OR = 0,6, p < 0,01). Specializovanou péèi lékaøe vyhledalo 144 (83 %) mužù a 261 (86 %) žen, samoléèbu provozovalo 22 (13 %) mužù a 24 (9 %) žen a radou známých nebo pøíbuzných se øídili 1 muž a 4 ženy. Tyto rozdíly nejsou významné po adjustaci na výskyt chronické bolesti a vìk respondentù. Závìr: Podobnì jako v zahranièních studiích jsme i u naší populace zaznamenali rozdíly v pøístupu mužù a žen k léèbì chronické bolesti. V naší populaci v pøípadì chronické bolesti zcela dominuje využívání lékaøské pomoci oproti samoléèbì a alternativní terapii. Podìkování: Studie byla podporovaná grantem Projektu ALGOS. Literatura: 1. Isacson D, Bingefors K. Epidemiology of analgesic use: a gender perspective. Eur J Anaesthesiol Suppl 2002;26:5–15. 2. Bassols A, Bosch F, Banos JE. How does the general population treat their pain? A survey in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage 2002; 23:318–28. NEMOCI Z POVOLÁNÍ, ERGONOMIE A CHRONICKÁ BOLEST Machartová V. Klinika pracovního lékaøství LF UK a FN Plzeò Úvod: Nemoci z povolání jsou onemocnìní, která mají pøíèinnou souvislost s prací. Mnohá z tìchto onemocnìní jsou fakultativní, která se v populaci vyskytují jako obecné nemoci a vznikají za jiných než pracovních podmínek. Pokud na pracovištích nejsou dodrženy zásady ergonomie, nutnì se porušuje rovnováha a objevuje se první subjektivní pøíznak, který nemocného pøivede k lékaøi – tím je bolest. Bohužel velice èasto dovede nemocného do našich ordinací až chronická bolest. Nejèastìji hlášenou nemocí z povolání v Èeské 25
Abstrakta
ženy. Dle oèekávání je nejvíce volajících s vertebrogenními bolestmi (60 %), vysoké procento je bolestí kloubních (20 %) a pøekvapivì i vysoké procento s bolestí neuropatického pùvodu, která bývá i nejsvízelnìjší (11 %). Závìr: Linka proti bolesti již pomohla mnoha tisícùm pacientù, a to zejména v nabídce pomoci tìm, kteøí s ní již mnohdy nepoèítali anebo nevìdìli, na koho se obrátit. Významnou pomocí v popularizaci „linky“ je podpora ze strany Jiøího Suchého. Pomohl nám koncipovat i zábavnou pøíruèku „Poèteníèko“, kterou na požádání zdarma volajícím posíláme.
Abstrakta
republice jsou neuropatie, pøedevším syndrom karpálního tunelu. Je zarážející, jak èasto vidíme pracovištì zcela nevyhovující z ergonomického hlediska. Bohužel situaci zhoršuje nezájem zamìstnavatelù investovat do adekvátního vybavení pracovištì po stránce ergonomické. Èasto situaci nahrává i obava pracovníkù ze ztráty zamìstnání. Materiál a metodika: Pøehled hlášených nemocí z povolání v Èeské republice za posledních 15 let. Zásady ergonomie na pracovištích, ale nejen tam. Ergonomie práce s poèítaèem. Závìr: Naší snahou by mìlo být nejen chronickou bolest léèit, ale pøedevším ji pøedcházet v situacích, kde to možné je. Obor pracovního lékaøství se bohužel setkává právì s tím, kdy preventivní opatøení a vìtšinou zásady ergonomie nebyly dodrženy. INCIDENCE CHRONICKÉ POSTSTERNOTOMICKÉ BOLESTI PO KARDIOCHIRURGICKÝCH OPERACÍCH Málek J., Kurzová A., Bøezina A., Vanìk T., Kunstýø J., Príkazský V. UK Praha, 3. LF, Klinika anesteziologie a resuscitace, Pracovištì léèby bolesti Úvod: Poststernotomická bolest je relativnì èastým následkem kardiochirurgických operací. Literatura udává její výskyt od 28 do 39 procent operovaných, z toho v 16–48 % je bolest silná až krutá [1–3]. Protože jsme pøi pøedchozí studii [4] nalezli výskyt chronické postmastektomické bolesti významnì nižší v naší populaci, než se udává v zahranièních studiích, zajímalo nás, zda bude tento rozdíl i v pøípadì poststernotomické bolesti. Materiál a metodika: Po souhlasu etické komise bylo rozesláno celkem 500 dotazníkù ze tøí pražských kardiochirurgických pracovišś pacientùm, kteøí byli 6 a více mìsícù po kardiochirurgické operaci ze sternotomického pøístupu. Dotazník kromì demografických charakteristik obsahoval i údaje o typu anestezie a pooperaèní analgezie, intenzitì akutní pooperaèní bolesti a výskytu chronické bolesti v souvislosti s operací a její charakteristiky. Výsledky: Do doby odeslání abstrakt se vrátilo celkem 292 dotazníkù, dalších 6 se vrátilo nevyplnìných s poznámkou pøíbuzných, že respondent zemøel. Dotazníky použité k dalšímu zpracování zaslalo 67 žen a 224 mužù, jeden respondent údaj neuvedl. Prùmìrný vìk respondentù byl 63,5 let. U 156 pacientù byla použita pøi operaci celková anestezie a systémová léèba opioidy s adjuvantními analgetiky, zbylí respondenti mìli kombinovanou anestezii s využitím hrudní epidurální analgezie, která pokraèovala i v pooperaèním období. Chronická bolest se vyskytla u 51 respondenta, tj. v 17,5 % pøípadù, ale u ètyø z nich popis pøíznakù a lokalizace odpovídá typickým bolestem pøi ischemické chorobì srdeèní vèetnì použité léèby nitráty. Z uvedeného poètu popsalo bolest jako mírnou 16, mírnou a støední 7 respondentù, støední 17, støední a silnou 4 a silnou 2 respondenti. Ostatní respondenti intenzitu neuvedli. Nejèastìjší lokalizace je jizva po sternotomii (18 respondentù), hrudník a hrudní stìna (17 respondentù) a jejich kombinace. Bolest po odbìru žilních štìpù na dolní konèetinì se vyskytla ve tøech odpovìdích. Charakterem je bolest nejèastìji vystøelujícící (16), tupá (15) a bodavá (12). Léky na bolest užívá pouze 18 respondentù 26
(vèetnì ischemické bolesti), z nich jejich efekt hodnotí jako dostateèný všichni (100 %). Závìr: Výskyt chronické poststernotomické bolesti je u pacientù v Èeské republice ve srovnání se zahranièními výsledky nižší, poèet pøípadù intenzivní bolesti je rovnìž menší. Vysvìtlení tohoto jevu vyžaduje další analýzu. Úèinek bìžných lékù (nejèastìji ibuprofen a tramadol) je dostateèný.
Studie byla podporovaná grantem Projektu ALGOS. NEUROPATICKÁ BOLEST MALIGNÍHO PÙVODU S PØÍZNAKY ÚŽINOVÉ NEUROPATIE Navrátil L. Neurochirurgické oddìlení FN, Plzeò, Úvod: Úžinové neuropatie mají známou patogenezu, propracovanou klinickou a elektrofyziologickou diagnostiku i chirurgickou léèbu. Vzácnì se mohou klinickými projevy útlaku nervu na periferii projevit centrálnìjší postižení nervù nádorového pùvodu. Materiál a metodika: Operaèní léèba úžinových neuropatií patøí k nejèastìjším výkonùm na neurochirurgických pracovištích s velmi dobrými výsledky – napø. pro syndrom karpálního tunelu je na našem oddìlení operováno každoroènì pøes 300 pacientù. U nìkolika pacientù však další prùbìh ukázal, že pøíèinou potíží pacienta nebyla úžinová neuropatie, ale maligní onemocnìní. Výsledky Diskuze. Kazuistiky: První pacient utrpìl tìžké poranìní elektrickým proudem, po úrazu byl resiscitován. Utrpìl popáleniny III. stupnì zejména na pravé ruce. Prodìlal nìkolik plastických operací a amputaci 4. prstu. Po 3 letech zaèaly progredovat pøíznaky léze n. medianus vpravo, což potvrdilo EMG vyšetøení. Stav jsme hodnotili jako poúrazový syndrom karpálního tunelu a prośali jsme lig. carpi vpravo. Po mìsíci byla diagnostikována resistence v pravé axile a následnì byl extirpován leyomyosarkom infiltrující n. medianus v axile. U druhého pacienta (po resekci rekta pro CA pøed 7 lety) jsme pro progredující peroneální parézu a EMG prokazující útlak za hlavièkou fibuly uvolnili n. peroneus communis vpravo. Po 8 mìsících klinicky i EMG prokázána již léze n. ischiadicus vpravo. NMR prokázalo recidivu tumoru v pravé polovinì pánve. Pacienta jsme odeslali do péèe onkologa. U tøetího nemocného, opìt po resekci rekta, jsme dle klinického a EMG nálezu diagnostikovali syndrom tarsálního tunelu. Po pùl roce pøi progresi neztišitelných bolestí jsme zjistili destrukce acetabula tumorem. Pro nedostateèný efekt intratekální léèby opiody jsme indikovali chordotomii s dobrým efektem na bolest. U prvního pacienta po tìžkém poranìní pravé ruky el. proudem a opakovaných operacích ruky nebyla v postiženém terénu možná pøesná klinická i EMG diagnostika syndromu karpálního terénu. Poranìní el. proudem se snad mohlo podílet na vzniku sarkomu. Další dva nemocní mìli v anamnéze operaci pro karcinom rekta, kde recidiva a progrese tumoru v oblasti pánve mìlo na poèátku projevy útlaku nervu na periferii. U tìchto pacientù doporuèujeme pøed indikací chirurgické léèby doplnit NMR vyšetøení pánve. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
NERVOSVALOVÁ DRÁŽDIVOST U VERTEBROGENNÍCH ALGICKÝCH SYNDROMÙ A OSTEOARTRÓZY NOSNÝCH KLOUBÙ Opavský J., Opavská H., Kestøánková A., Heilová I., Vehovská M., Kalmusová I., Dohnalová A., Køetínská Z., Hiller J. RRR Centrum léèby bolestivých stavù a Katedra fyzioterapie, Fakulta tìlesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Úvod: U pacientù s algickými syndromy pohybového systému byla zachycena vysoká relativní èetnost latentní tetanie. Z toho dùvodu bylo zahájeno systematické sledování známek zvýšené nervosvalové dráždivosti (ZNSD) u nemocných s vertebrogenním algickým syndromem (VAS) nebo s osteoartrózou. Materiál a metodika: Pøítomnost známek ZNSD byla studována v celkem sedmi studiích zamìøených na hodnocení algeziologických a kineziologických charakteristik u 227 pacientù s VAS, z toho u 105 osob s VAS krèního úseku páteøe (VASK) a u 122 osob s VAS bederního úseku (VASB), a dále u 70 pacientù s osteoartrózou nosných kloubù dolních konèetin, z toho u 50 s koxartrózou a u 20 s gonartrózou. Ze známek ZNSD byla registrována pøítomnost Chvostkova pøíznaku, Trömnerova pøíznaku a ve dvou studiích rozšíøené spektrum i o prùkaz Lustova a Trousseauova pøíznaku. V tìchto dvou studiích bylo použito i vlastní skórované hodnocení známek ZNSD. Výsledky: Pozitivní Chvostkùv pøíznak byl zjištìn ve vyšetøovaných souborech v rozmezích 40–100 % u pacientù s VASK a 65–96 % u pacientù s VASB. Pøítomnost Trömnerova pøíznaku byla zjištìna v rozmezích 31,8–50 % u pacientù s VASK a u 48 % pacientù s VASB. U pacientù s osteoartrózou byl zjištìn pozitivní Chvostkùv pøíznak u 65 % osob s primární osteoartrózou a pouze u 30 % pacientù se sekundární artrózou (p < 0,05). Pro skóre objektivních známek ZNSD byly zjištìny statisticky významné rozdíly jak mezi souborem s VASK a kontrolním souborem (p < 0,001), tak mezi souborem s VASB a kontrolními osobami (p < 0,003). Závìr: Vysoká èetnost známek ZNSD u vyšetøovaných pacientù s algickými syndromy pohybového systému rùzné etiologie – VASK, VASB, osteoartróza – je prioritním zjištìním u tìchto algických syndromù nenádorové etiologie. Samotná ZNSD se mùže podílet jako patogenetický faktor na vzniku a udržování bolesti. Klinicky jednoduché vyšetøení tìchto známek rozšiøuje patofyziologický pohled na pacienty s algickými syndromy a mùže napomoci k zahájení cílené, patogeneticky podmínìné terapie. MANAGEMENT AKUTNÍ BOLESTI – ZKUŠENOSTI Z PRÁCE V U.K. Popperová N., Smilka M. Dept.of Anaesthetics,Yeovil District Hospital, East Somerset NHS Trust, England Úvod: Ve sdìlení bych chtìla uvést nìkteré poznatky z organizace, vzdìlávání a klin. praxe managementu akutní
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
bolesti (AB), které jsem dosud mìla pøíležitost získat z mého pracovního pobytu v britské nemocnici. Materiál a metodika: Nedostateèná léìba AB u nás i se svými negativními dùsledky je známá. V mém nynìjším pracovišti je Acute Pain Service (APS) souèástí ARO. Tým tvoøí 2 lékaøi a 2 sestry, dostupní bìhem prac. doby cestou pageru, po pracovní dobì APS zajišśuje anesteziolog ve službì. Všechna odd. nemocnice mohou požádat APS o konsilium. Úkolem APS je vizita všech pacientù pøed vìtší operací vèetnì pohovoru o možnostech preemptivníi a poop. analgezie, seznámení s PCA, denní sledování prùbìhu poop. analgezie aj. Pøípadné komplikace, nedostatky sestry hlásí lékaøi, samy mají oprávnìní mìnit nìkteré parametry léèby v rámci guidelines. APS peèuje i o porodnickou analgezii, zajišśuje analgezii u akutních traumat a v menší míøe i u akutní nádorové a popáleninové bolesti. Vzdìlávací program zahrnuje pravidelná školení sester v APS s lékaøi spec. v léèbì AB, pøednášky a praktický tréning pro sestry z odd. oper. oboru, informace pro pacienty a farmaceuty. Klinická praxe je založena na guidelines. Využívána je preemptivní analgezie. Nejèastìjší formou poop. analgezie je i.v. PCA s protokolem na 48 hod: morphin 1mg bolus, 5 min lockout interval, souèasnì je podáván cyclizine a lactulóza. Po 48 hod. je standardem p.o. paracetamol, kodein a ibuprofen, což je i protokol pro menší operace. Blokád nervu a plexu se využívá u operací na konèetinách, u vìtších bøišních operací a v porodnictví epidurální kont. analgezie. Výsledky: Zavedený APS mùže fungovat v kterémkoli zdrav. zaøízení. Zvýšené poèáteèní náklady jsou vyvážené nižším výskytem poop. komplikací a kratším pobytem v nemocnici. Závìr: Zøízení APS optimalizuje péèi o pacienty s AB a týmovou spoluprací lze dosáhnout výrazného zlepšení v léèbì AB. VLIV INTRATEKÁLNÌ APLIKOVANÉHO MIDAZOLAMU NA HEMODYNAMICKÉ PARAMETRY Procházka J. Centrální JIP, ambulance bolesti NCH oddìlení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Úvod: Pøi intravenózním podání midazolamu se snižuje srdeèní výdej s kompenzaèní tachykardií a vzniká respiraèní útlum. Na našem pracovišti používáme v rámci invazivních metod též intratékální aplikaci midazolamu. Sledovali jsme vliv intratékálního podání na hemodynamické parametry. Materiál a metodika: Po 30 aplikacích u 24 pacientù (11 žen, 13 mužù; 4 hypertonici, 3 léèení; 21 aplikací pro FBSS, 7 aplikací pro bolesti dolních zad, 2 aplikace pro jiné diagnózy) jsme sledovali krevní tlak, tepovou frekvenci a kyslíkovou saturaci pøed intratékální aplikací a dále v intervalech 30 minut po dobu 2 hodin od aplikace. Souèasnì jsme porovnávali vliv podané dávky (2, 3 nebo 4 mg). Výsledky jsme hodnotili párovým T-testem. Výsledky: Všechny sledované parametry se statisticky významnì snížily v porovnání s výchozími hodnotami pøed aplikací, pøièemž nejvìtší a nejrychlejší pokles byl do 60 minut od aplikace. Systolický i diastolický tlak klesly o 8–14 % (p < 0,05 až 0.01), tepová frekvence až o 11 % (p < 0,05 až 0,01), saturace poklesla až o 2 % (p < 0,05 až 0,01). Jednotlivé 27
Abstrakta
Závìr: Maligní neuropatická bolest se mùže vzácnì skrývat pod projevy úžinové neuropatie. Tyto jednotlivé pøípady lze zjistit jen pøi dlouhodobìjším ambulantním sledování pacientù.
Abstrakta
hodnoty parametrù za 30, 60, 90 a 120 minut po aplikaci se již statisticky významnì nemìnily. Vliv aplikované dávky též nebyl signifikantní, toto zpracování již je ale ovlivnìné malými èísly. Klinicky u žádného pacienta nevznikla hypotenze pod 90/50 mmHg, bradykardie pod 50 t/min ani nepoklesla saturace pod 95 %. Závìr: Po aplikaci jsme zjistili statisticky významný pokles krevního tlaku, nepozorovali jsme však kompenzaèní tachykardii. Vliv na respiraèní centrum je nevýznamný, vliv aplikované dávky na mìøené parametry jsme nezjistili. Na poklesu mìøených parametrù bude mít velký vliv i psychické uklidnìní pacienta po dokonèení aplikace. LIEÈBA AKÚTNEJ BOLESTI PRI EMBOLIZÁCII MYÓMU MATERNICE Richterová S., Fabušová O., Jamriška D. KAIM JLF UK a MFN Martin Úvod: Autori v prednáške prezentujú jednu z možností lieèby akútnej bolesti, ktorá vzniká ako súèasś postembolizaèného syndrómu pri použití novej lieèebnej metódy – embolizácií myómu maternice. Poukazujú na vysokú analgetickú úèinnosś a benefit epidurálnej analgézie použitej v tejto indikácii. Materiál a metodika: Klinický súbor tvorí 10 pacientok, ktoré sa od októbra 2004 podrobili embolizácii myómu maternice v MFN. Priemerný vek bol 35,3 roka a dåžka výkonu sa pohybovala v rozmedzí od 70–160 minút. Indikácie a výber pacientok vykonáva skúsený gynekológ na základe klinických prejavov myómu, jeho polohy a ve¾kosti. V l00 % prípadov bola v pozákrokovom období prítomná akútna ischemická bolesś ako súèasś postembolizaèného syndrómu. Všetkým pacientkám bol deò pred výkonom zavedený epidurálny katéter. Epidurálna analgézia bola podávaná od zaèiatku zákroku až do 48 hodín po výkone pri odoznení akútnej bolesti. Poèas výkonu sme používali lokálne anestetikum bupivakaín 0,l00 % v dávke 15 mg + sufentanil 2 ml + fyziologický roztok. Ischemické postembolizaèné bolesti sme tlmili dávkou 25–30 mg bupivakaínu 0,25 % + morfín 5 mg + fyziologický roztok. Výsledky: V súbore sa nevyskytli pacientky s kontraindikáciou k podaniu epidurálnej analgézie. Analgetická úèinnosś EDA bola poèas výkonu 100 %. Lieèba postebolizaèného syndrómu bola plne úspešná u 9 pacientok. Priemerne boli podané tri analgetické dávky do epidurálneho katétra v rozmedzí od jednej do štyroch. V jednom prípade bolo potrebné analgéziu doplniś i.v. analgetikom. Komplikácie sa nevyskytli. Záver: Epidurálna analgézia je pod doh¾adom skúseného anestéziológa bezpeènou a vysoko úèinnou metódou tlmenia akútnej ischemickej bolesti vznikajúcej v rámci postembolizaèného syndrómu pri embolizaènej lieèbe myómu maternice.
BIOCHEMICKÉ ZMÌNY U CHRONICKÉ BOLESTI U ONKOLOGICKÝCH A NEONKOLOGICKÝCH PACIENTÙ Rokyta R.1, Yamamotová A.1, Fricová J.1, Haklová O.2 1 Univerzita Karlova, 3. LF, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha, 2Centrum pro léèení bolesti, FN Bohunice, Brno Úvod: Soustavnì sledujeme biochemické parametry dynamiky bolestivých procesù. Tentokrát informujeme o zmìnách u onkologických pacientù. Materiál a metodika: Soubor tvoøilo 20 neonkologických (56,5 roku) a 20 onkologických pacientù (64,8 let). Nejèastìjší diagnózy u neonkologických pacientù byly bolesti dolních zad (7) a FBSS (8). Do svého vyšetøení nebyli nijak léèeni pro bolest. Pøi prvním vyšetøení byl u nich zmìøen VAS a další biochemické parametry krevního séra: celková bílkovina, albumin, glukóza, cholesterol celkový, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly, apolipoprotein A, apolipoprotein B, aterosklerotické indexy, albumin, alfa1 globulin, alfa2 globulin, beta globulin a gama globulin. Biochemická mìøení se opakovala po jednom mìsící terapie, což odpovídalo poslednímu mìøení VAS.Terapie neonkologických pacientù byla zajišśována nejèastìji podáváním NSA a tramalu. U onkologických pacientù byly nejèastìji aplikovány NSA, durogesic, Vendal, amitriptylin, indomethacin, Deprex. Výsledky: Po mìsíèní terapii se statisticky významnì snížila intenzita bolesti u obou skupin pacientù. Po léèbì se z biochemických parametrù mìní pouze albumin u neonkologických pacientù, který se snižuje (t = 3,409, p = 0,00294). Hladina albuminu v séru je nižší u onkologických pacientù stejnì jako HDL cholesterol a apolipoprotein A. CRP a alfa1 globulin je naopak u onkologických pacientù vyšší. Po léèbì jsou u onkologických pacientù významnì vyšší hladiny glukózy a alfa1 globulinu. Hladiny apolipoproteinu A jsou u onkologických pacientù nižší. Aterosklerotické indexy se po léèbì zvyšují u onkologických pacientù a snižují u neonkologických pacientù. Závìr: U nádorových bolestí se mìní hladiny HDL cholesterolu a pomìr LDL a HDL cholesterolu. Jestliže srovnáváme biochemické hodnoty osob bez nádorového onemocnìní (kontrol) a nemocných s akutními bolestmi, více se námi namìøené hodnoty u nemocných s maligními nádory blíží k hodnotám kontrolním než hodnotám u pacientù s akutní bolestí. Podpoøeno VZ MSM 0021620816. DYNAMIKA VÝVOJE POOPERAÈNÍ ANALGEZIE U OPERACÍ DEFORMIT HRUDNÍKU V ZÁVISLOSTI NA OPERAÈNÍCH POSTUPECH Ryšavá M., Bartl Vl., Èumlivski R., Gál P. FN Brno, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie Úvod: Vývojové vady hrudníku, pøedevším hrudní stìny, vyžadují èasto operaèní øešení z dùvodù restriktivních poruch ventilace. Soubor pacientù pøedstavuje skupinu dìtí, které byly operovány pro vpáèenou deformitu hrudní stìny, tedy pectus excavatum.
28
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
DOPORUÈENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAØE Skála B. Praktický lékaø pro dospìlé, Lanškroun, èlen výboru Spoleènosti všeobecného lékaøství ÈLS JEP Úvod: Praktiètí lékaøi (PL) musí daleko èastìji založit svùj postup na rozboru symptomù, než èekat na potvrzení diagnózy. Bolest je ukázkou symptomatického onemocnìní a symptomatického pøístupu. Materiál a metodika: Tìžištì léèby akutní a hlavnì chronické bolesti zùstalo ve farmakoterapeutických postupech. Doporuèné postupy, které vznikly, jsou výsledkem poèáteèní diskuze a následného konsenzu, na kterém pracovali zástupci nìkolika odborných spoleèností – Spoleènosti pro studium a léèbu bolesti, Èeské onkologické spoleènosti, Èeské spoleènosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Spoleènosti pro klinickou a experimentální farmakologii a toxikologii a v neposlední øadì Spoleènosti všeobecného lékaøství. Zástupci spoleèností zpracovali v roce 2004 základní materiál – Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Pøi diskuzi nad tímto materiálem naprosto jasnì zaznìly myšlenky: – léèba bolesti je problematikou pro PL novou, – mìní se pohled na chronickou bolest jako na diagnózu sui generis, – jsou nové lékové formy,
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
– podle dostupných informací Èeská republika je na jednom z posledních míst v Evropì v pøedepisování opioidù – které se obecnì dávají do souvislosti s kvalitou péèe o pacienty s bolestí, – mezi pacienty i lékaøi je dosud rozšíøena opioidofobie, která je neopodstatnìná a brání kvalitní péèi o pacienty s bolestí. Výsledky: Tyto dùvody vedly k jasnému rozhodnutí výboru Spoleènosti všeobecného lékaøství: Vznikly doporuèené postupy pro farmakoterapii bolesti: 1) farmakoterapii akutní bolesti, 2) farmakoterapii chronické nádorové bolesti, 3) farmakoterapii chronické nenádorové bolesti (kde velkou vìtšinu tvoøí pacienti s chronickým onemocnìním pohybového aparátu, tedy znaèná skupina pacientù praktického lékaøe). Závìr: Závìrem se s doporuèenými postupy dostává praktickému lékaøi tato informace: a) léèba bolesti je možná ve všech fázích, b) opioidy se dají používat i v rámci primární péèe, hlavnì v jejich tabletové a retardované formì, c) cílem léèby bolesti, hlavnì chronické, je zlepšení funkèního stavu pacienta, v prvé øadì navrácení spánku. Doporuèené postupy byly zaøazeny do systému kontinuálního vzdìlávání ve všech krajích ÈR a krajské semináøe navštívilo prùmìrnì 90–100 lékaøù a sester (pro dùležitost tématu byly semináøe DP Léèba bolesti otevøeny i sestrám praktických lékaøù). V prùbìhu první poloviny roku tedy bylo proškoleno v základních informacích okolo 1400 lékaøù a sester v primární péèi v tematice LB. POHYB – JEDNOTA STRUKTURY A ØÍZENÍ Šnoplová A., Toppischová M. Ambulantní specialista pro léèebnou rehabilitaci, Pardubice, Ambulantní specialista pro léèebnou rehabilitaci, Ústí nad Orlicí Úvod: Klíèová slova: pohybová funkce, respirace, posturální aktivita, posturální reaktivita, obratný pohyb, komunikace Materiál a metodika: Pohyb jako funkce znamená vždy jednotu složky podpùrné výkonné a øídící. Pohybová funkce jako celek je prùnikem mnoha dílèích pohybových aktivit, které mùžeme z didaktických dùvodù pojmenovat, ale jako samostatné funkce neexistují. Jejich znalost je však nezbytnì nutná pro pochopení správné funkce pohybového ústrojí a hlavnì pro léèení nemocí pohybového ústrojí. DEAFERENTAÈNÍ BOLEST – ÈEHO JE DÙSLEDKEM? Vaculín Š., Rokyta R. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav norm., patol. a klin. fyziologie, Praha Úvod: Deaferentaèní bolest patøí mezi neuropatické bolesti a je nejèastìji zpùsobena poškozením nervového systému podílejícího se na vedení bolesti. Na periferii mùže být léze lokalizována buï distálnì, nebo proximálnì od tìla prvního neuronu (ve spinálním gangliu). Materiál a metodika: V naší studii jsme použili experimen29
Abstrakta
Materiál a metodika: Z historického pohledu byly voleny rùzné typy operace, které jsou spojené s protìtím nìkolika žeber oboustrannì, pøípadnì jsou doplnìné sternotomií – operace dle Ravitche. Následnì byla užívána operace dle Jensena. Od roku 2001 volíme metodu dle Nusse, která spoèívá pouze max. v resekci 1 žebra oboustrannì a následnì v zavedení stabilizaèní dlahy, která je zavedena retrosternálnì a prekostálnì. Operace dle Nusse se posouvá do pubertálního vìku, neboś operace v mladším vìku nevyluèují recidivu. Dlaha se ponechává do doby ukonèení pøedpokládaného rùstu, cca 2–3 roky. Pøi souèasném ménì invazivním operaèním postupu jsme pøistoupili k volbì kontinuální i. v. analgézie, která je realizována již na operaèním sále po skonèení operaèního výkonu v dobì, kdy provádíme kontrolní rtg hrudníku. Volíme kombinaci Tramadolu v TD 0,25 mg/kg/hod. a Novalginu 2,5 mg/kg/hod. Je zapoèato nasycovací dávkou, která pøestavuje 1/3 vypoètených denních dávek. Zaèínáme podáním Novalginu na operaèním sále. Bìhem transferu dítìte z operaèního sálu na pooperaèní JIP je kontinuálnì podáván Tramadol. Dále následuje kontinuální podávání 2/3 vypoèteného množství obou farmak po dobu 24 hod. Výsledky: Pøedpokladem úspìšnosti takto vedené analgezie je bedlivé monitorování VAS, ventilaèních parametrù a sledování krevních plynù. Závìr: Námi volený operaèní postup a následná adekvátní analgezie umožní vèasnou rehabilitaci a mobilizaci. K podávání pooperaèní analgezie využíváme od 2. pooperaèního dne mechanický dávkovaè Surefusor, který umožní plnou mobilitu pacienta.
Abstrakta
tální model avulze brachiálního plexu, kdy je u potkana pøerušena aferentace zadními koøeny míšními v oblasti C5-Th1 (dorzální rhizotomie). Druhý neuron pak zùstává totálnì deaferentovaný a následný rozvoj bolestivého syndromu je tedy centrálního pùvodu. To avulzi odlišuje od lézí lokalizovaných na periferních axonech, kde se po pøetìtí tvoøí neurom, který je pùvodcem abnormální aktivity pravdìpodobnì vyhodnocené na vyšších etážích nervového systému jako bolest. U modelu avulze jsme sledovali rozvoj bolestivého syndromu v rùzných experimentálních podmínkách. Výsledky: Bolest se nerozvíjí u zvíøat, pokud jsou pøi dorzální rhizotomii anestezovány ketaminem. Pokud je však tlapka urèená k deaferentaci nocicepènì stimulována pøed úvodem do ketaminové anestezie, bolest se rozvíjí podobnì jako u zvíøat s barbiturátovou anestezií. Závìr: Závìrem je zdùraznìn jak význam výboje z poranìní také u modelu avulze brachiálního plexu, tak zapojení NMDA receptorù do rozvoje neuropatické bolesti. V neposlední øadì je vyzdvižen význam vlastní deaferentace pro rozvoj deaferentaèní bolesti v porovnání s rolí dlouhodobé ztráty aferentace. Práce vznikla za podpory grantu VZ 0021620816 a MŠMT ÈR 1M0002375201 a IGA NF 7406-3/2003. FACETOVÝ SYNDROM – MOŽNOST OVLIVNÌNÍ RADIOFREKVENÈNÍ TECHNIKOU Valenta J., Fuchs V. ARO, Nemocnice ve Frýdku-Místku, Pain Clinic, Kolín, Spolková republika Nìmecko Úvod: Ovlivnìní bolestí LS páteøe radiofrekvenèními (RF) blokádami patøí ke stále užívanìjším technikám. Zejména bolesti vycházející z oblasti facet lze touto technikou velmi dobøe ovlivnit.Na našem pracovišti byly provádìny diagnostické a terapeutické blokády facet pod RTG kontrolou a za použití neurostimulátoru k dalšímu upøesnìní aplikace. Materiál a metodika: Po získání informovaného souhlasu byly v období 2003–2005 u 40 pacientù provedeny diagnostické blokády ramus medialis vycházející z ramus dorsalis lumbálních nervù s aplikací lokálního anestetika (Marcain 0,5 %) a kortikoidu (Depomedrol, Diprofos). Postup pøi pøesné aplikaci diagnostických blokád: 1. oznaèení bodù na kùži proti kostìným strukturám páteøe za použití C ramene, 2. po lokálním znecitlivìní zavedení jehly Stimuplex (Braun) opìt pod RTG kontrolou do místa prùbìhu ramus medialis, 3. koneèné upøesnìní pozice hrotu jehly neurostimulátorem, 4. aplikace smìsi Marcain 0,5 % l ml + Depomedrol 5 mg. Pokud byla úleva od bolestí dostateèná (více než 50 %), je možno následnì provést blokády terapeutické (u nás pøístrojem Radionics), za použití stejného postupu pøi upøesnìní pozice jehly. Výsledky: Efekt léèby jsme hodnotili za použití údajù pacientù,kteøí byli pouèeni o škále bolesti. Nejlepší výsledky byly dosaženy u pacientù s èistì facetovou symptomatologií, kde se úleva pohybovala kolem 70–80 %.Dobré výsledky byly i u bolestí smíšených, kde byla složka koøenová a èásteènì zlepšení byli i u FBSS – tìm 30
byla provedena k blokádì facet i blokáda s ganglia zadních koøenù dle místa postižení. Závìr: RF blokády u facetových syndromù jsou efektivní a pøinášejí dlouhodobou úlevu a zlepšení kvality života našich pacientù. MOŽNOSTI LÉÈBY FAILED BACK SURGERY SYNDROME Vrba I., Kozák J. ARO Nemocnice na Homolce, Praha Úvod: Novì vzniklé èi pøetrvávající bolesti v zádech a/nebo v dolních konèetinách po operaci v oblasti bederní páteøe se nazývají failed back surgery syndrome (FBSS). FBSS vzniká vìtšinou na podkladì více etiologických èinitelù. Jejich odhalení je však komplikované a tím pádem je velmi èasto problematická i léèba FBSS. Materiál a metodika: K léèbì FBSS se využívají standardní analgetické postupy léèby chronických nenádorových bolestí. Pro vytvoøení nejvhodnìjšího léèebného postupu využíváme multidisciplinární pøístup s úèastí vhodných specialistù. Pro složitost stavu u FBSS totiž nedosáhneme úlevy pouze jednou izolovanou metodou, nýbrž je nutné, aby se použité léèebné metody, postupy a opatøení vhodnì doplòovaly. Výsledky: Kauzální (napø. chirurgické) øešení lze použít jen v pøípadì jasného klinického nálezu, který je v souhlase s dalšími vyšetøeními. Rozhodující je správná indikace a kvalitní provedení výkonu. V léèbì FBSS používáme nìkolik intervenèních metod – obstøiky, cílené obstøiky kloubù, nervù, neuromodulaèní metody. Neurodestruktivní metody se v této indikaci používají pouze výjimeènì (pulzní radiofrekvence). Neuromodulaèní metody jsou nyní v této indikaci na vzestupu v používání, a to i v naší republice. Zajišśují nedestruktivní a reverzibilní pøístup. Používáme jak dlouhodobých aplikací lékù-opioidù do intraspinálního prostoru podkožními pumpovými systémy (pøevážnì nociceptivní bolesti zad), tak neurostimulaèní metody (pøevážnì neuropatické bolesti konèetin). Jelikož FBSS má èasto i složku psychogenní, je nedílnou souèástí diagnostiky i léèby pomoc psychologa, pøíp. psychiatra. Velmi dùležitou souèástí ovlivnìní FBSS je kvalitní a pøimìøená rehabilitaèní péèe, která zlepšuje funkènost a tím i kvalitu života. I zde nejèastìji používanou léèebnou metodou je použití vhodných lékù, jak vlastních analgetik, tak adjuvantních lékù (nejvíce antidepresiv a antikonvulziv). Pøi nejsilnìjších bolestech je indikované použití opioidù. Závìr: V léèbì tohoto velmi závažného zdravotního i spoleèenského problému bylo v poslední dobì vyvinuto a použito mnoho léèebných postupù. Stále však celosvìtovì není vytvoøena vhodná a všeobecnì použitelná léèebná strategie. Je nutné vytvoøit jak algoritmy preventivních opatøení a vyšetøovacích postupù, ale zejména algoritmy léèby již vzniklého FBSS, a tím zabránit jeho pøestupu v neøešitelný stav tìžkého fyzického i psycho-sociálnì-ekonomického postižení jednotlivce i jeho okolí.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
Úvod: U žen se mìní citlivost na bolest v závislosti na fázi menstruaèního cyklu a na hladinách pohlavních hormonù. Protože pacientky s mentální anorexií mají sníženou aktivitu gonadotropní osy, lze pøedpokládat, že jednou z pøíèin jejich snížené citlivosti na bolest je snížená hladina estrogenù. Na druhou stranu mají tyto ženy zvýšenou aktivitu osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny, která mùže vyvolávat stresovou analgezii. Vedle tìchto zmìn mohou hrát významnou roli ve zpracování bolestivých podnìtù i neurosteroidy, které modulují aktivitu nìkterých ionotropních receptorù. Cílem práce bylo zjistit do jaké míry je vnímání bolesti u zdravých žen a u pacientek s mentální anorexií závislé na hladinách steroidních hormonù. Materiál a metodika: Testování se zúèastnilo 20 pacientek s anorexií (24,8 ± 4,6 let, BMI: 15,1 ± 1,3 kg.m-2) a 12 zdravých žen (28,5 ± 10,4 let, BMI: 22,7 ± 3,8 kg.m-2). Krev byla odebírána v ranních hodinách a vzorky byly odeslány k laboratornímu stanovení hladin estradiolu, progesteronu, DHEA, DHEA-S a kortizolu. V dopoledních hodinách se mìøil práh bolesti na tepelný podnìt a tolerance k bolesti vyvolané chladem. Na vizuální analogové škále se hodnotila subjektivní bolestivost a nepøíjemnost chladu.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
Výsledky: Práh tepelné bolesti negativnì koreloval s hladinami DHEA (r = 0,361, p = 0,05) a DHEA-S (r = 0,524, p = 0,002) a pozitivnì s pomìrem kortizolu k DHEA (r = 0,352, p = 0,06). U obou skupin byl vyšší práh bolesti u žen s nižšími hladinami estradiolu (< 0,08 ug/l), (F(1,25) = 9,94, p = 0,016). Subjektivní nepøíjemnost chladové bolesti korelovala pozitivnì s hladinou kortizolu (r = 0,373, p = 0,046). Tolerance chladové bolesti korelovala pozitivnì s hladinou progesteronu, ale pouze u kontrolního souboru (r = 0,677, p = 0,016). Záver: Získané výsledky potvrzují, že rozdílné typy bolesti mají své specifické fyziologické koreláty. Vysoké hladiny kortizolu spolu s nízkou hladinou DHEA(S) a nízkou hladinou estradiolu predikovaly sníženou citlivost na tepelnou bolest. Podpoøeno grantem IGA NF 7549-3 a VZ 0021620816.
31
Abstrakta
SOUVISLOST MEZI HLADINAMI STEROIDNÍCH HORMONÙ A VNÍMÁNÍM BOLESTI U ŽEN Yamamotová A., Papežová H. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK Praha
Abstrakta posterù
EXPERIMENTAL BACKGROUND OF PAIN TREATMENT BY HEAT APPLICATION – RAPID HEATING AND COOLING IN PATCH CLAMP EXPERIMENTS Dittert I., Slovák P., Jíra J. Institute of Physiology AS CR, Prague Úvod: An innovated technique is described that allows the applictopn of fast temperature changes (0.1 oC/ms) in solutions superfusing cultured cells. Materiál a metodika: The principle is in pre-cooling and/or heating the common outlet of a manifold consisting of tubes connected to barrels containing test solutions of different composition. The solutions, driven by gravity, are applied by opening electronic valves controlled either manually or in programmed sequences. The outlet is made from a capillary (borosilicate glass, OD/ID 0,6/0.4 mm, 25 mm length). The upper part of the capillary passes solutions through a temperature exchanger driven by a miniature Peltier element for temperature preconditioning. Around the lower part of the capillary, an isolated 20 micron copper wire is coiled for a length of 7 mm forming the heating element. The heating and the Peltier elements are electrically connected to a probe fixed to the micromanipulator for positioning the manifold. The cell under examination is placed in front of the outlet as close as possible (~100 microns). The DC voltage for temperature control is regulated either manually or from a conventional data acquisition system by external voltage commands. The temperature of the solution superfusing the cell is measured by a miniature thermocouple placed in the stream of the tested solution near the orifice of the outlet capillary. Výsledky: The advantage of this technique is the same application of the temperature pattern in the range from 7 up to 60 ºC for up to twelve different solutions. The method is applicable to any study of the effects of temperature on the activity of ion channels in cultured cells [1].
Závìr: http://www2.biomed.cas.cz/d331/. HERPES ZOSTER U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH PACIENTÙ Haklová O., Hakl L., Moráòová K., Sláma O., Hakl R. FN Brno, oddìlení léèby bolesti a paliativní medicíny Úvod: Bolestivé symptomy provázející akutní herpes zoster (HZ) nebo následnou postherpetickou neuralgii (PHN) jsou si podobné ve všech oblastech. Jedná se o kožní onemocnìní jednostranné v inervaèní oblasti spinálních nervù (Watson, 1986; Portenoy, 1986; Loeser, 1986). Herpes zoster v diseminované formì se udává v 10 % u pacientù s leukémií a s Hodgkinovou chorobou ještì o nìco vyšší. Karcinom prsu rovnìž se mùže skrývat pod tímto virovým onemocnìním. Zvýšené riziko vzniku pásového oparu pøináší chemoterapie. Materiál a metodika: Od r. 2003 bylo léèeno na odd. LB celkem 65 pacientù pro bolesti pøi AHZ a bolesti u PHN, z toho 19 pacientù s onkologickým onemocnìním. Prùmìrný vìk pacientù byl 71,7 let. Terapie: Úspìšnost léèby bolesti pøi AHZ koreluje s prevencí PHN. V rámci farmakoterapie je v prvé øadì antivirová léèba (acyklovir, valaciclovir a famciclovir). Vèasné podání redukuje klinické pøíznaky. Nezabraòuje 32
však vzniku chronické bolesti, byli-li léèeni pouze cyklovirem (Morton, 1989). Neuropatická bolest je obecnì málo citlivá na opoidy. Tricyklická antidepresiva a antikonvulziva jsou indikována u typických neuropatických bolestí. Blokády nervù a nervových pletení lokálními anestetiky jsou vìtšinou úèinné v akutní fázi, kdy mají i preventivní efekt. TENS-transkutánní neurostimulace byla užita s efektem u pacientù, kde nebyla kontraindikace této léèby (Hakl, 1998). Výsledky: Soubor obsahoval pacienty s AHZ a PHN. Srovnávali jsme pacienty, kteøí mìli nasazenou komplexní léèbu v akutním stadiu a pacienty, kdy byla analgetická medikace nasazena až po vzniku PHN. Hodnotili jsme pomoci VAS intenzitu bolesti a dobu trvání bolesti vzhledem k vìku pacientù. V terapii byly aplikovány blokády s LA, farmakologická léèba a TENS. U souboru pacientù s AHZ byla prùmìrná doba léèby 2,2 mìsíce k dosažení ústupu bolesti. Prùmìrné hodnoty VAS1,7 z pùvodní 9,4. Prùmìrný vìk pacientù 71,85 let. U souboru pacientù s PHN byla prùmìrná doba k dosažení uspokojivé hodnoty VAS 3,44. Prùmìrná doba léèby byla 9,28 mìsícù. Prùmìrný vìk pacientù byl 66 let. Opioidy byly podány u 4 pacientù ke zvládnutí neztišitelné bolesti. Závìr: Klinická manifestace diseminovaného pásového oparu by mìla být jednoznaènou indikací k podrobnému vyšetøení se zamìøením na maligní proces. Jakákoliv léèba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci vzniku PHN. Imunizace slibuje zvýšení bunìèné imunity (Levin, 1992) hlavnì u rizikových skupin pacientù. Pøes veškerou snahu zùstává bolest až u 30 % pacientù špatnì ovlivnitelná. RADIKULÁRNÍ LÉZE V TERMOVIZNÍM OBRAZE – VYUŽITÍ MODERNÍCH INFRAZOBRAZOVACÍCH SYSTÉMÙ Øíha I.1, Novák Z.1, Drastich A.2, Chrastina J.1, Závišek M.2 1 Neurochirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny, Brno, 2Ústav biomedicínského inženýrství, FEKT VUT, Brno Úvod: Pøi vyšetøování vertebrogenních postižení u diskopatù je zažité schéma vyšetøení. Dominující je klinické vyšetøení èití, motoriky, vyšetøení reflexologické a vyšetøení Headových zón. Toto je doplnìno elektrofyziologickým vyšetøením, v indikovaných pøípadech vèetnì vyšetøení MEP, SEP. K získaným výsledkùm je hledán vertebrogenní korelát pomocí CT a MRI, který ukazuje kompresi koøene pøíslušným diskem. Na našem pracovišti jsme mìli možnost ve spolupráci s UBMI FEKT VUT v Brnì se zapùjèenou infrakamerou ThermaCAM (R) PM575 firmy FLIR Systems provádìt vyšetøení u diskopatù. Materiál a metodika: Funkèní stav jakéhokoliv orgánu souvisí s jeho metabolizmem, souvisí tak s produkcí tepelné energie v orgánu. Jestliže je produkce energie orgánù dostateèná, ovlivòuje povrchový teplotní reliéf, který vytvoøí latentní obraz funkèního stavu orgánù. Je však ovlivnìn prostøedím, ve kterém se organizmus nachází. Z tohoto dùvodu je nutno zabezpeèit, aby mìøení probíhalo vždy za stejných referenèních podmínek. Mìøení jsme vykonávali v místnosti, která byla klimatizována, teplota se pohybovala v rozmezí 23 °C až 27 °C. Celý soubor sestával ze 17 dobrovolníkù bez neurolo-
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
NOVÉ FYZIKÁLNÍ METODY V DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ BOLESTI Slovák P., Jíra J., Sieger L., Dittert I. ÈVUT – FEL, Praha
Materiál a metodika: Epidemie SARS v asijských zemích v roce 2003 urychlila hromadnou výrobu infraèerveného bezdotykového teplomìru (infrared thermometer). Tento teplomìr sloužil k rychlému screeningu osob procházejících koridorem letištì, kde podle zvýšené teploty bylo možné nalézt potenciálnì nemocného. V pøíspìvku popisujeme uspoøádání infraèerveného teplomìru pro lékaøské úèely, založeném na US patentu [1]. Snímání lokální teploty ze vzdálenosti 5–10 mm lze využívat i pro diagnostické úèely, neboś lokální zánìt, ischemické zmìny èi trigger point se zpravidla vyznaèují odlišnou teplotou. Infraèervený bezdotykový teplomìr je vhodným doplòkem i k cílené elektroterapii známým pøístrojem Rebox popsaným v [2]. Vysokofrekvenèní ohøev obilných zrn magnetronem o kmitoètu 2,45 GHz lze využít k zahøátí termovakù plnìných rùznými medii (obilná zrna, èoèka, rýže). Výsledky: Uvádíme tepelné charakteristiky vybraných látek a návod na tvorbu jednoduchého a úèinného termovaku pro lokální léèbu teplem. Literatura 1. Chao-Wang Chen. Infrared Probe of Thermometer, U.S. Patent 6,076,962, dated June 20, 2000. 2. Slovák Petr. Stimulator for Hemodialysis, U.S. Patent 4,790,319, dated Jan 28, 1981.
Úvod: Uvádíme dvì nové fyzikální metody použitelné pro diagnostiku a léèbu bolesti: infraèervený teplomìr a magnetronem ohøívané termovaky.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2005
33
Abstrakta posterù
gického deficitu a 44 pacientù pøipravených k operaci. První mìøení se u pacientù konalo bezprostøednì pøed operaèním výkonem, druhé mìøení pøibližnì 7 dní po operaci a tøetí mìøení 6 týdnù po operaci. Výsledky: Mìøení v kontrolním souboru dobrovolníkù bez známek radikulárního postižení neprokázalo významnìjší stranový teplotní rozdíl. Pøi mìøení u pacientù byly srovnávány diference mezi støedními hodnotami teplot obou dolních konèetin a diference mezi jednotlivými mìøeními. U vyšetøované skupiny pacientù s radikulárním postižením byl zjištìn signifikantní pokles povrchové teploty na stranì léze. V pooperaèním období dochází k markantnímu zmenšení teplotní diference. Byla prokázaná korelace mezi snižující se teplotní diferencí a regresí klinické symptomatologie pacienta po operaci. Závìr: Došli jsme k závìru, že zmìna teplotního reliéfu postižené konèetiny je statisticky významnou. Tato vyšetøovací metoda by mohla pøispìt k lepší a rychlejší diagnostice kompresivních radikulárních lézí. Termofyzikální metody si v budoucnu rozhodnì najdou místo i v oblastech neinvazivního sledování vývoje jiných onemocnìní
