Abstrakta. 1. Progestiny v léčbě chronické pánevní bolesti spojené s endometriózou. 2. Kombinovaná léčba endometriózy včetně add-back-terapie

Abstrakta

Abstrakta Česko-slovenská konference reprodukční gynekologie 1. Progestiny v léčbě chronické pánevní bolesti spojené s endometriózou P. Ventruba1, I. Crha1, K. Čadová1, M. Petrenko1, M. Brandejská2 1 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno 2 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod: Endometrióza dnes představuje jeden z nejčastějších problémů reprodukční gynekologie. Toto benigní onemocnění postihující zejména ženy mezi 30–40 lety je ve 40 až 70 % spojeno s pánevní bolestí. Způsobuje zejména dysmenoreu, dyspareunii, dysurii, chronickou pánevní bolest a poruchy plodnosti. Endometrióza má dosud nepoznanou etiologii a patogenezi. Cíl sdělení: 1) Popsat patofyziologii a klinickou manifestaci endometriózy; 2) Diskutovat její možné vlivy na vznik symptomů a bolesti; 3) Rozebrat a porovnat dosavadní terapii endometriózy spojené s pánevní bolestí; 4) Zabývat se novými možnostmi farmakologického ovlivnění chronické bolesti. Materiál a metodika: 1. Chirurgická léčba – klasická, laparoskopická, kombinovaná, vícefázová terapie 2. Medikamentózní terapie – perorální kontraceptiva, antigonadotropiny, GnRH analoga, progestiny. Sdělení se zabývá mechanizmem účinku progestinů na potlačení endometriózy a pánevní bolesti. Inhibicí tvorby estrogenů vlivem suprese osy hypotalamus-hypofýza-ovarium nastává decidualizace, poté nekróza a resorpce ektopického endometria se zajizvením. Současně ustupují intraperitoneální zánětlivé změny (redukce makrofágů, zvýšení aktivity NK buněk). Jsou diskutovány formy progestinové terapie – perorální, intrauterinní hormonální systémy, subkutánní implantáty, depotní injekce. Souhrn: V léčbě pánevní bolesti spojené s endometriózou je efektivní medikamentózní i chirurgická terapie. Lze obtížně stanovit, který přístup je efektivnější. Progestiny jsou stejně efektivní jako ostatní zavedené postupy. Brzy budou k dispozici nové formy progestinů a jejich analog.

2. Kombinovaná léčba endometriózy včetně add-back-terapie L. Pelíšek oddělení operační gynekologie a minimálně invazivní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha Cíl práce: Retrospektivní zhodnocení kombinované léčby(včetně add-back-terapie) endometriózy. Metodika a sledovaný soubor: V retrospektivní studii byl sledování soubor 205 pacientek s diagnózou endometriózy, léčených ve 3letém období na gynekologickém oddělení NNH v Praze. Předoperačně byl sledován věk, parita, sterilita, pelvic pain, dysmenorea, dyspareunie, TU-markery, ultrazvukový a palpační nález. Peroperačně byl soubor rozdělen z hlediska lokalizace endometriózy a morfologického obrazu dle ASRM-klasifikace. Byl sledován přínos intraoperační mikrokontaktní peritoneoskopie k určení aktivity procesu a citlivosti k léčbě analogy GnRH. Autoři popisují typy provedených výkonů s následnou bioptickou verifikací a stanovením estrogenových a progesteronových receptorů a proliferačního faktoru Ki 67 a následnou léčbu analogy GnRH dle peroperačního nálezu a biopsie včetně add-back-terapie, rozbor výsledků při second-look-laparoskopii v závislosti na lokalizaci a aktivitě procesu. Diskuse: Snahou je najít optimální individualizované schéma léčby endometriózy s využitím nových diagnostických a terapeutických metod. Závěr: Náhledem do budoucna jsou dlouhodobé léčebné protokoly a dlouhodobé sledování pacientek po operačním zákroku.

3. Ako v liečbe endometriózy pri sterilite? M. Tholt, Ľ Pániková Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP, Trstená, Slovenská republika Úvod: Otázku optimálnej liečby endometriózy u sterilných žien možno považovať za veľmi kontroverznú. Príčiny sterility v súvislosti s endometriózou sú tuboperitoneálne, imunologické, endokrinné, biochemické a iné. Základom terapeutického rozhodovania by mala byť LSK s odberom materiálu pre posúdenie aktivity prítomného ochorenia. Metodika a sledovaný súbor: Pre terapiu hrá hlavnú úlohu sterilita, bolestivá forma a nález LSK-vyšetrenia. U nás v diagnostike má nezastupiteľné miesto LSK a v terapii medikamentóznej využívame analógy GnRH, buď samotnú minimálne invazívnu chirurgiu, alebo liečbu kombinujeme, podľa štádia ochorenia. Liečba pomocou medikamentov môže prerušiť cyklus bolestí, môže zmenšiť rozsah lézií, navodí alebo podporí regresiu, čo nakoniec uľahčí chirurgický výkon, event. pripraví pacientku na IVF-liečbu. Za obdobie 1995–2004 sme robili 930 LSK-operácií.

10

Praktická gynekologie 5/04

Abstrakta

Výsledky: Incidencia endometriózy bola 14 %. Najčastejšie sa vyskytla súvislosť s diagnózou sterility v 33,3 % a pelvic pain 30,9 %. Z lokalizácie prevládala ovariálna endometrióza v 66,6 %. Úspešnosť liečby pri sterilite dosahujeme v 31 % pri našom postupe. Záver: Svojím príspevkom chceme tiež poukázať na menej štandardné postupy v liečbe endometriózy, či už operačné, alebo medikamentózne, ktoré nie sú efektívne, predlžujú liečbu a nakoniec sú aj finančne náročnejšie.

4. Optimalizace léčby metodami asistované reprodukce M. Brandejská1, M. Hrehorčák1, K. Hynek1, E. Uhrová1, M. Macek2, J. Diblík2, P. Potužníková2, Š. Vilímová2, P. Škapa3 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Ústav lékařské biologie a genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha

1

Úvod: V roce 1978 se narození prvního dítěte pomocí asistované reprodukce označovalo za „zázrak“. V současnosti se každoročně provádí 400 000 takových léčebných cyklů, z nichž se narodí více než 100 000 dětí. Obrovský vzestup úlohy asistované reprodukce od doby, kdy se narodila Louise Brownová, je odrazem rostoucích problémů s lidskou reprodukcí a důvodem snahy o rozšíření diagnostických možností i optimalizaci léčebných postupů, které přispějí k zlepšení výsledků. Významnou měrou se na úspěchu podílí: 1. kvalita embryí, 2. technika embryotransferu a 3. příprava endometria pro implantaci. Metodika a materiál: 1. kvalitu embryí jsme hodnotili podle efektu prodloužené kultivace a PGD vztaženými k použitým stimulačním protokolům a preparátům. 2. při embryotransferu jsme brali ohled na individuální vzdálenost naměřenou při hysteroskopii předcházející léčebnému cyklu. 3. sekreční změny endometria a souvislost se suplementací luteální fáze jsme hodnotili histologicky. Výsledky: Budou prezentovány po statistickém vyhodnocení na sympoziu. Závěr: Více než 2 % všech narozených dětí přichází na svět pomocí IVF. Lze předpokládat, že bude toto číslo ještě narůstat, a proto je žádoucí každý krok, který přispěje ke zlepšení racionálnosti metod asistované reprodukce. V současné době jsou tyto techniky řešením u neplodných párů, ale lze předpokládat, že v budoucnu budou tyto postupy využívány i plodnými páry, aby předešly u svých dětí dědičným chorobám. VZ 6012

5. Demografické souvislosti asistované reprodukce v České republice a na Slovensku B. Burcin1, E. Caithamlová1, T. Kučera1, T. Mardešić2, P. Ventruba3 Katedra demografie a geodemografie PřF UK, Praha 2 Sanatorium Pronatal, Praha 3 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno

1

Cíl studie: Tato analyticko-prognostická studie analyzuje aktuální stav a nástiňuje očekávaný vývoj léčby sterility metodami asistované reprodukce v kontextu demografického vývoje v České republice a na Slovensku a jeho perspektiv. Metodika a materiál: Práce vychází z nejnovějších prognóz populačního vývoje České republiky a Slovenska, vypracovaných na katedře demografie a geodemografie Přírodovědecké fakulty UK v Praze a ve Výzkumném demografickém centru INFOSTAT v Bratislavě a z dostupných údajů Národního registru asistované reprodukce ČR, registru ART pro SR a dat publikovaných European IVF-monitoring program (EIM) ESHRE. Výsledky: Plodnost žen ve vyspělých zemích dlouhodobě nedosahuje parametrů nezbytných pro zajištění prosté reprodukce obyvatelstva. Ve většině z nich, včetně České republiky a Slovenska je dokonce velmi hluboko pod touto hranicí, které odpovídá hodnota ukazatele úhrnné plodnosti přibližně 2,10 živě narozeného dítěte na 1 ženu za celé její reprodukční období. Vývojem posledních 10 až 12 let se ČR i SR zařadily k zemím s absolutně nejnižší plodností na světě. Přestože ještě na počátku 90. let připadaly na 1 ženu přibližně 2 děti, v současnosti je to v obou zemích méně než 1,20 dítěte (2003: ČR – 1,179, SR – 1,198), což by v dlouhodobé perspektivě zajistilo reprodukci jejich populací z necelých 60 %. Souběžně s aktuálním propadem celkové plodnosti došlo v obou případech k výraznému posunu jejího těžiště do vyššího věku, přitom tento proces není dosud ukončen. V důsledku těchto změn a bez ohledu na velmi příznivý vývoj věkové struktury a počtu potenciálních matek se ve sledovaném období snížil celkový roční počet živě narozených dětí z hodnot kolem 130 tisíc v ČR a 80 tisíc ve SR na přibližně 90 tisíc, resp. 50 tisíc. S poklesem počtu narozených dětí, rozšiřující se léčbou sterility metodami asistované reprodukce a vzestupem její efektivity se postupně zvyšuje podíl dětí narozených po léčbě neplodnosti. Pouze po mimotělním oplodnění se v současnosti rodí v ČR již více než 3 % všech dětí. Na Slovensku je to odhadem zatím jen asi 1 % nově narozených. Protože pozorujeme pokračující posun věku matky při narození dítěte do vyšších hladin a protože fekundita v pokročilém reprodukčním věku je výrazně nižší než v první polovině plodného období, lze reálně očekávat, že se význam asistované reprodukce z hlediska celkové plodnosti dále zvýší. Narození dítěte do vyššího věku v uplynulých letech odkládaly především příslušnice početných generací žen narozených v 70. letech, proto lze také očekávat, že příspěvek asistované reprodukce k počtu narozených dětí se zvýšenou intenzitou dále poroste jak v České republice, tak i na Slovensku. Závěr: Asistovaná reprodukce, ještě nedávno téměř výhradně osobní záležitost omezeného počtu partnerských dvojic, se v kontextu aktuálního, a především očekávaného demografického vývoje stává otázkou celospolečenského významu. Změny zastoupení jednotlivých věkových skupin obyvatelstva, které můžeme v nejbližších desetiletích téměř s jistotou očekávat, totiž povedou k výrazně regresivnímu typu věkové struktury. Tato transformace bude určovat základní trendy dalšího demografického vývoje v České republice i na Slovensku. Proces stárnutí obyvatelstva bude v obou zemích bezesporu dominantním demografickým procesem příštích desetiletí a s ohledem na specifické rysy výchozí věkové struktury také podstatně dynamičtější než u ostatních evropských populací. Nemůže tak být pochyb, že z hlediska kvantitativních i kvalitativních aspektů populačního vývoje význam asistované reprodukce v obou zemích dále intenzivně poroste. S ohledem na

www.praktickagynekologie.cz

11

Abstrakta

uvedené poznatky a vědecky podložená očekávání by se nedílnou součástí sociální, rodinně orientované politiky státu měla stát kromě jiného také propracovaná koncepce adekvátní péče o neplodné páry a jasně vymezená úloha státu a zdravotních pojišťoven při jejím poskytování.

6. Epidemiologické aspekty gestačných trofoblastových tumorov v SR M. Korbeľ, J. Vojtaššák, Ľ. Danihel, J. Šufliarsky Centrum pre trofoblastovú chorobu SR, Bratislava, Slovenská republika Úvod: Výskyt gestačných trofoblastových tumorov má v rôznych krajinách sveta rozdielnu incidenciu. Cieľ práce: Autori tejto retrospektívnej štúdie analyzujú výskyt jednotlivých foriem gestačných trofoblastových tumorov v SR. Metodika a materiál: Štúdie analyzovala výskyt gestačných trofoblastových tumorov v SR v období 1993–2002. Údaje o pôrodnosti a potratovosti boli čerpané z databázy ÚZIŠ SR a hlásení hlavnému odborníkovi pre gynekológiu a pôrodníctvo SR, údaje o výskyte malígnych foriem z databázy Centra pre trofoblastovú chorobu SR. Analyzovaný bol výskyt gestačných trofoblastových tumorov na počet gravidít a pôrodov z celoštátneho aj regionálnych aspektov a ich veková distribúcia. Výsledky: V sledovanom období bol výskyt malígnych gestačných trofoblastových tumorov v SR 1 : 21 014 gravidít a 1 : 13 957 pôrodov. Výskyt mola hydatidosa bol 1 : 669 gravidít. Vo vekovej skupine 20–30ročných žien bol najvyšší podiel malígnych (38 %) aj benígnych (58 %) gestačných trofoblastových tumorov. Boli zistené výrazné rozdiely vo výskyte gestačných trofoblastových tumorov v jednotlivých regiónoch SR a odhalené nedostatky v hlásnej službe. Pri porovnaní s výskytom gestačných trofoblastových tumorov v ČR boli zistené značné rozdiely, ktoré sú predmetom polemiky autorov. Záver: Autori prehľadne zdokumentovali výskyt gestačných trofoblastových tumorov v SR. Po „očistení od chybných údajov“ dospeli k záveru, že ich výskyt v SR je podobný ako v Európe a USA.

7. Zriedkavé komplikácie gravidity Š. Lukačín 1. gynekologicko-pôrodnícka klinika FNsP a LF UPJŠ, Košice, Slovenská republika Úvod: V posledných 10 rokoch sme na našej klinike riešili 11 prípadov zriedkavo sa vyskytujúcich koincidencií malignít a gravidity. Materiál: Graviditu komplikovali: malígny melanóm, hemangioendoteliom pečene, kolorektálny adenokarcinóm, karcinóm obličky (Gravitzov tumor), bazocelulárny karcinóm kože, endometrioidný karcinóm ovária, nezrelý teratom ovária, mamárny karcinóm, lymfogranulóm, dysgerminom a osteosarkóm fibuly. Ženy boli v 21.–39. týždni gravidity, vo veku od 22–42 rokov. Výsledky: Gravidita pacientky s karcinómom obličky musela byť ukončená cisárskym rezom v 21. týždni pre predčasné odlučovanie placenty, následne bola pacientka operovaná (nefrektomia). Tri pacientky zomreli od 5 mesiacov do 2 rokov od ukončenia gravidity (melanóm, karcinóm ovária a osteosarkóm). Okrem potratu (21. týždeň) sa všetky deti narodili živé: 6krát per vias naturales a 5krát per sectionem caesaream. Novorodenec matky s kolorektálnym karcinómom exitoval 5. popôrodný deň, ostatní novorodenci prežili novorodenecké obdobie (28 dní). V troch prípadoch boli matky liečené počas gravidity polychemoterapiou a jedna aj rádioterapiou. U 4 tehotných došlo ku gravidite po ukončení onkologickej liečby od pol roka do 5 rokov. Samostatne referujeme o prípade tehotnej s trigeminami, u ktorej došlo 4. pooperačný deň ku akútnemu stavu – kompletnej trombóze ovarických vén až po ústie do v. cava inferior. Záver: Malígne choroby vždy ohrozujú život tehotnej. Ich frekvencia nie je síce vysoká, ale tehotné vyžadujú komplexnú tímovú medziodborovú spoluprácu.

12

Praktická gynekologie – abstrakta

Abstrakta

8. Myomatózní děloha a těhotenství J. Tošner, J. Kestřánek, M. Košťál, J. Krouželová Porodnicko-gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Myomy mohu být detekovány v průběhu těhotenství (děloha se zdá větší než termín poslední menstruace) nebo může žena s myomy otěhotnět. U ženy s předchozí enukleací myomu se doporučuje pro zvýšené riziko ruptury dělat primární císařský řez. Pokud myomy nebrání porodu plodu ponecháváme je in situ i při císařském řezu. Chování a růst myomů v těhotenství nelze předvídat. Mohou se zmenšovat i zvětšovat. Obecně se předpokládá, že umístění placenty v přímém kontaktu s myomem zvyšuje významně riziko potratu, předčasného porodu, předčasného odloučení lůžka a poporodního krvácení. Metodika a materiál: Od roku 2000 do roku 2003 se na hradecké porodnici byl registrováno 6 548 porodů, z toho u 28 (0,42 %) žen šlo o těhotenství v myomatózní děloze. 6 žen porodilo spontánně, 22 císařským řezem, 1krát musela být po porodu provedena hysterektomie, 1krát byl odstraněn stopkatý myom bez komplikací. 10 žen bylo ve věku 31 až 35 let, 10 žen ve věku 36 až 40 let a 2 ženy byly starší než 40 let. U 2 žen byly opakované potraty v anamnéze, pro sterilitu se léčilo 5 žen. Závěr: Těhotenství v myomatózní děloze bývá příčinou častější hospitalizace.Vícečetné myomy vedou k zvýšené incidenci fetální malpozice a předčasného porodu. Myom v těhotné děloze zvyšuje procento císařských řezů.

9. Kam smeruje hormonálna substitučná liečba? M. Borovský, Z. Václavová, M. Sojáková I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, Slovenská republika Úvod: Ženy v strednom veku často prichádzajú za svojim lekárom so žiadosťou o informácie o hormonálnej terapii kvôli typickým príznakom menopauzy, ako sú návaly tepla, potenia, nespavosť a suchosť vaginálnych stien, prípadne problémy s močením. Takýmito symptómami trpí až 75 % žien menopauzálneho veku. Ide o priamy dôsledok poklesu hladín estrogénu. Téma: Substitučné podávanie estrogénu je v menopoauzálnom veku logické a – vzhľadom na účinnosť tohto prístupu – je to liečba voľby. Liečba je aj prevenciou postmenopauzálneho úbytku kostnej hmoty a znižuje riziko zlomenín. K nevyhnutným, ale nie úplne dostačujúcim opatreniam v rámci prevencie a liečby postmenopauzálnej osteoporózy patrí pravidelné cvičenie váhonosných štruktúr, primeraný príjem vápnika a normálne hladiny vitamínu D. Hormonálna substitučná liečba (HRT) bráni u žien tesne po menopauze úbytku kostnej hmoty chrbtice a bedrového kĺbu a preukázateľne znižuje riziko fraktúr chrbtice, bedrového kĺbu a predlaktia. Diskusia: HRT môže byť úvodnou alternatívou zníženia rizika zlomenín u asymptomatických žien, u ktorých je riziko fraktúr významne zvýšené. Takýto prístup bude predstavovať prvú etapu celoživotného programu, v rámci ktorého sa následne môžu podľa indikácie podávať iné lieky na terapiu osteoporózy. Pri predčasnej menopauze je zvýšené riziko osteoporózy a ischemického ochorenia srdca. Ženy, u ktorých nastala menopauza predčasne, by mali užívať HRT aspoň do priemerného veku, kedy nastáva menopauza (51 rokov). S ohľadom na prevenciu alebo terapiu osteoporózy je účinná len dlhodobá liečba. Indikáciu HRT zvažujeme pri každoročnej kontrole. Ak v indikácii HRT pokračujeme, môžeme zvážiť zníženie dávok. U pacientok s vysokým rizikom osteoporózy a fraktúr treba pokračovať v terapii osteoporózy nezávisle od terapie menopauzálnych syndrómov. HRT predpisujeme iba vtedy, ak je jasne indikovaná, predovšetkým pre odstránenie symptómov. V tejto súvislosti nemá terapia žiadnu účinnú alternatívu. Záver: HRT môže byť úvodným prístupom k zníženiu rizika fraktúr u žien s významne zvýšeným rizikom a táto terapia má viaceré ďalšie prospešné účinky.

10. Nové aspekty léčby erektilní dysfunkce jako komplexního přístupu k léčbě mužské infertility M. Pohanka1, P. Filipenský2, A. Rovný2, M. Hulová2 1 sexuologické oddělení FN U svaté Anny, Brno 2 urologické oddělení FN U svaté Anny, Brno Úvod: Léčba mužského faktoru a erektilní dysfunkce (ED) v terapii neplodnosti by měla být nedílnou součástí komplexního přístupu k asistované reprodukci. ED podle nejnovějších průzkumů trpí cca 30–40 % mužů v rozmezí 30–50 let, což je dáno zvyšujícím se výskytem civilizačních chorob, stresem a dalšími multifaktoriálními stimuly. V poslední době jsme svědky zásadního průlomu v léčbě ED. Nyní jsme na základě širších terapeutických možností schopni ovlivnit pozitivně ED u většiny pacientů. V naší práci referujeme o použití nových perorálních preparátů, zejména blokátorů fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) II. generace. Výhoda těchto preparátů je pohodlné časování vzhledem k prolongovanému účinku až 36 hodin, a tím odbourání performační úzkosti. Zároveň v našem příspěvku neopomíjíme aplikaci alprostadilu a dalších mechanických pomůcek. Metodika a materiál: Autoři hodnotí vlastní soubor pacientů léčených na sexuologickém a urologickém oddělení FN U svaté Anny v Brně v období 2001–2003. Do souboru byli zařazeni pacienti vyšetření primárně pro infertilitu a u nichž byla zjištěna ED multifaktoriální etiologie. Do souboru bylo zařazeno 32 mužů ve věku 31–47 let, odeslaných k vyšetření pro infertilitu, u nichž byla zjištěna ED různého stupně. Komplexní vyšetření pacienta je nezbytnou součástí před zahájením terapie infertility, neboť pečlivá léčba komorbidit sama může vést k zlepšení sexuálních funkcí nemocného a jeho fertility. Dalším faktorem je pozitivní motivace pacientů trpících ED. Výsledky: U 6 nemocných došlo po korekci interkurentních chorob a po zavedení léčby ED k spontánnímu početí, u dalších 18 nemocných došlo k signifikantnímu zlepšení spermiogramu a erektilních funkcí a početí bylo realizováno ve spolupráci s centrem asistované reprodukce.


13

Abstrakta

Závěr: Stále častější výskyt ED v mladších věkových kategoriích vede ke zvyšování významu aktivního přístupu k vyšetřování a terapii ED. Tato léčba samozřejmě vyžaduje čas a trpělivost jak ze strany lékaře, tak i pacienta. Je zcela jasně a opakovaně potvrzeno, že pravděpodobnost kompletní restituce erektilní funkce je inverzně asociována s věkem nemocného a přímo pak s úspěšnou terapií interkurentních onemocnění. Samozřejmě že komplexní úspěšná léčba interkurentních chorob je nedílnou součástí úspěšné terapie ED. Motivace nemocného a jeho partnerky je nezbytnou podmínkou úspěchu terapie.

11. Studium autoimunních antiovariálních protilátek a jejich vlivu na poruchy menstruačního cyklu dospívajících i na fertilitu J. Hořejší1, J. Martínek2, H. Mlčochová1 1 Klinika gynekologie dětí a dospívajících 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Ústav pro histologii a embryologii 1. LF UK, Praha Úvod: Od roku 1992 sledujeme v grantovém výzkumu výskyt autoimunních antiovariálních protilátek u dospívajících dívek a jejich vliv na primární i sekundární poruchy funkce i morfologie ovaria. Metodika a materiál: Autoprotilátky z plazmy vyšetřovaných pacientek inkubujeme s kryostatovými řezy krysího ovaria a imunofluorescenční metodou sledujeme protilátky proti 5 strukturám (ooplasma, zona pellucida, membrana granulosa, theca folliculi interna a luteinní buňky). Výsledky: Výskyt protilátek proti jaderným elementům je častější u primárních amenorejí, kdežto ve skupině oligomenorea/sekundární amenorea jsou častěji přítomny protilátky proti steroidoprodukujícím strukturám. V kontrolní skupině žen s pravidelnou menstruací byly protilátky negativní. Přítomnost antiovariálních protilátek jsme sledovali i ve folikulární tekutině u pacientek v IVF-programu – zde jejich přítomnost negativně ovlivňovala úspěšnost. V další části výzkumu jsme zjistili, že při soustavné estrogen-progesteronové substituci výskyt takto zjištěných protilátek klesá. U pacientek, u nichž byla indikována i laparoskopická biopsie ovariální tkáně, byly vzorky vyšetřovány imunohistochemicky i elektronmikroskopicky a byly shledány změny charakteristické pro programovanou buněčnou smrt, která vede k redukci folikulárního aparátu až do obrazu předčasného ovariálního selhání. Podporováno grantem MZ ČR č. NH/7663-3 a výzkumným záměrem MŠMT 111100002-6.

12. Vývojové chyby u reprodukčných strát v I. trimestri gravidity J. Vojtaššák1, J. Malová1, Ľ. Demjénová1, M. Korbeľ 2, P. Martanovič3 1 Ústav lekárskej biológie a genetiky LF UK, Bratislava, Slovenská republika 2 I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava, Slovenská republika 3 Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava, Slovenská republika Cieľ práce: Štúdie prináša morfologickú a cytogenetickú analýzu samovoľných potratov z I. trimestra gravidity. Ide o skupinu reprodukčných strát, o ktorých je najmenej dostupných informácií, keďže mnohé gravidity sa potratia skôr, než sú zachytené ultrazvukovým vyšetrením. Metodika a materiál: Základný súbor tvorilo 2 600 materiálov zo samovoľných potratov z gynekologicko-pôrodníckych kliník a oddelení bratislavského regiónu v období rokov 1992–2003. Morfologická klasifikácia embryí bola robená podľa Fujikuru a Fantela. „Informatívne“ materiály obsahovali embryo/plod alebo ich súčasti a umožňovali posúdiť priebeh embryogenézy. Priebeh embryogenézy bol posudzovaný podľa Streeterových horizontov. Cytogenetická analýza bola robená na chromozómových preparátoch získaných štandardným postupom pri priamom spracovaní, po 24 hodinovej a dlhodobej kultivácii. Embryonálne tkanivá boli kultivované vo zvlhčenej atmosfére s obsahom 5 % CO2, v kultivačnom médiu MEM-E s 10 % bovinného séra. Bunková suspenzia bola získaná pomocou 0,25% trypsinu a spracovaná štandardným spôsobom na karyologické preparáty. Chromozómy boli farbené konvenčne a G-pásikovaním. Výsledky: Z analyzovaných 2 600 samovoľných potratov (SP) bolo 1 829 z I. trimestra. Informatívnych materiálov z nich bolo 262 (14,3 %), z toho normálny priebeh embryogenézy bol zistený u 102. U 160 samovoľných potratov bol narušený priebeh embryogenézy (8,8 % všetkých, resp. 61 % informatívnych materiálov). Najťažšie formy narušenia embryonálneho vývoja predstavujú anembryomoly (66 prípadov) a dezorganizované embryá (58 prípadov). Ľahšie vývojové chyby (VCH) boli zachytené u 36 SP. Najčastejšie sa vyskytujúcou VCH v tejto skupine boli rázštepy pery a podnebia (11 prípadov). Hygróm krku bol druhou najčastejše sa vyskytujúcou VCH (7 prípadov). Syndróm amniových pruhov bol pozorovaný u 4 SP. Menej početné boli prípady omfalokély (3 prípady), anencefália (3 prípady) a 2 prípady hydrocefalu. Záver: Získané výsledky poskytujú informácie o výskyte vývojových chýb u samovoľných potratov v I. trimestri. Ide však len o orientačné čísla, vzhľadom na vysoký podiel „neinformatívnych“ materiálov a neúspešných kultivácií. Vzhľadom na tieto skutočnosti nie je možné spoľahlivo určiť, či skutočná frekvencia vývojových chýb nie je odlišná. Podobne nie je možné posúdiť, či išlo o izolovanú vývojovú chybu alebo súčasť chromozómovej aberácie.

13. Ektopická gravidita v souvislosti s IVF a ET P. Koliba, H. Geržová, V. Lattová Porodnicko-gynekologická klinika FNsP, Ostrava Cíl práce: Autoři retrospektivně analyzují klinický materiál se zaměřením na frekvenci ektopické gravidity v souvislosti s metodami asistované reprodukce. Metodika a sledovaný soubor: V době od 1. 1. 1998 do 31. 8. 2004 byla zjištěna ektopická gravidita u 84 pacientek. U 14 pacientek byla anamnesticky zjištěna předchozí operace pro extrauterinní graviditu, 6 prodělalo jinou operaci v malé pánvi, 8 pacientek bylo léčeno pro ste-

14


Abstrakta

rilitu, 2 zachycené ektopické gravidity vznikly po IVF + ET, 3 pacientky udávaly léčení zánětu pánve, 3 ektopické gravidity byly diagnostikovány u pacientek s IUD. V 1 případě byl zaznamenán případ heterotopické gravidity, kterou autoři uvádějí v kazuistice. Počet porodů po asitované reprodukci činil 1,8 %. Závěr: Celkový výskyt ektopických gravidit v populaci se pohybuje mezi 1,6 %–2,7 %. Incidence ektopické gravidity u pacientek zařazených do programu asistované reprodukce se uvádí kolem 5 %. Po IVF a ET se udává výskyt heterotopické gravidity (současnou nidaci intrauterinně a ektopicky) asi 1,1–2,9 %. Po spontánní koncepci se heterotopická gravidita vyskytuje zřídka 1 : 30 000. Autoři neprokázali zvýšenou incidenci ektopické gravidity po asistované reprodukci.

14. Vedení porodů u HIV-pozitivních žen na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce J. Záhumenský1, M. Petrenko2, J. Tomeček1, H. Rozsypal3, B. Sehnal1 Gynekologicko-porodnická klinika FN Na Bulovce, Praha 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno 3 III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce, Praha

1

Cíl práce: Autoři ve své práci analyzují všechny porody HIV-pozitivních pacientek vedených v registru na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce od roku 1990 do konce října 2004. Metodika a sledovaný soubor: Soubor tvoří 50 porodů u 49 žen (1 žena rodila v uvedeném období 2krát), narodilo se 52 dětí (2krát gemini). České národnosti bylo 32 žen (65,3 %), Ukrajinek bylo 7 (14,3 %), 3 pacientky byly z Afriky (6,1 %), 2 Vietnamky (4,0 %), po 1 pacientce bylo z Ruska, Běloruska, Čečenska a Rumunska. Ze skupiny 32 Češek mělo 21 partnera Čecha, ostatní cizince (4 Italové, 3 Arabové, 1 Afričan, 1 Bulhar, 1 Ukrajinec, 1 občan Dominikánské republiky). 4 pacientky byly kromě HIV- i BWR-pozitivní (3 Ukrajinky, 1 Češka). Všechny porody byly vedeny per sectionem caesaream, z čehož 40 porodů (80 %) bylo vedeno plánovaně ve 37.–40. týdnu pro HIV-pozitivitu matky, 10 porodů (20 %) bylo vedeno akutně (7krát předčasný odtok plodové vody, 1krát předčasný nástup kontrakcí u těhotné s dvojčaty ve 33. týdnu, 1krát příznaky předčasného odlučování placenty ve 35. týdnu, 1krát pro růstovou retardaci plodu a patologický kardiotokografický záznam ve 36. týdnu těhotenství). 45 plodů (90,0 %) bylo v poloze podélné hlavičkou, 3 (6,0 %) koncem pánevním, ve 2 případech se vyskytli gemini, v obou případech byly oba plody v poloze podélné hlavičkou. Operace byla vedena ve 4 případech v celkové anestezii, 37krát byla použita epidurální a 9krát subarachnoidální regionální anestezie. Matkám byla po porodu zastavena laktace. 1 matka již zemřela na rozvinutý AIDS. Všechny děti se narodily živé, žádné nemělo Apgarové skóre v 5. minutě méně než 7, nebyly zaznamenány žádné vrozené vývojové vady. 1krát byl novorozenec kvůli nízké porodní hmotnosti převezen na jednotku intermediární péče. Z 52 narozených dětí byly 3 HIV-pozitivní (5,8 %), z toho ve 2 případech nebyla provedena kompletní profylaxe (nonkompliance matky, pozdní diagnóza). 2krát absolvoval člen operačního týmu zajišťovací virostatickou léčbu (vniknutí plodové vody do spojivkového vaku operatéra a poranění instrumentářky skalpelem). Diskuse a závěr: V budoucnu lze očekávat nárůst počtu těhotných HIV-pozitivních žen (migrace, narkomanie). Protože péče o tyto ženy a jejich děti vyžaduje úzkou spolupráci porodníka a infektologa, je na místě centralizace na jedno pracoviště. Při vhodně vedené prenatální a perinatální profylaxi je riziko vertikálního přenosu infekce relativně nízké.

15. Gynekologicko-porodnická péče o HIV-pozitivní ženy v ČR M. Petrenko1, J. Záhumenský2, J. Tomeček2, H. Rozsypal3, B. Sehnal2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Na Bulovce, Praha 3 III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce, Praha

1

Úvod: Z epidemiologických údajů HIV v ČR vyplývá, že kumulativní počet všech vyšetřených do konce r. 2003 byl více než 12 milionů. Na sexuální přenos připadá 84,3 %, homosexuální přenos a injekční užívání drog 1,4 % a jiný způsob přenosu byl prokázán ve 14,4 %. Kumulativní počet vyšetřených gravidních žen za období let 1990–2003 byl 1 872 503. HIV-pozitivních pacientů (občané ČR a s trvalým pobytem) je 662, z toho žen 20,5 % a těhotných žen 6,3 %. Téma: Rizika přenosu HIV z matky na plod zahrnují hlavně vyšší stadium onemocnění u matky, snížení CD4, lymfocytů pod 150/mm3, sníženou hladinu protilátek proti antigenu p24, vyšší věk matky, předčasný porod, chorionamnionitis, interkurentní STD, invazivní vyšetřovací metody (amniocentéza, skalpová elektroda), vaginální porod a kojení. Vertikální přenos matka – plod je hlavním důvodem výskytu HIV u dětí. K nákaze dochází v kterémkoli období gravidity a v průběhu porodu u 2/3 případů. Mechanizmy přenosu nejsou dosud plně odhaleny. Cesty přenosu jsou hlavně intrauterinní transplacentární přímou infekcí syncitiotrofoblastu (23–35 %), intrapartálně krví, cervikálním a vaginálním sekretem (50–67 %), postpartálně kojením (0–20 %). Diskuse: Mezi faktory, které ovlivňují vertikální přenos patří faktory maternální (stadium HIV-infekce, imunologický profil matky, nedostatečná tvorba neutralizačních protilátek, antiretrovirová léčba, deficience vitaminu A, intravenózní toxikomanie, kouření, sexuální promiskuita v graviditě), dále faktory virologické (virová nálož v plazmě a genitálních sekretech, SI-fenotyp, tkáňový tropizmus, rezistence virů k antiretrovirovým lékům), faktory porodnické (invazivní výkony v graviditě, traumatický porod, císařský řez, odtok plodové vody, mnohočetné těhotenství), fetálně-placentární (prematurita, genitální infekce, chorionamnionitida) a neonatální (kojení, antiretrovirová léčba novorozence, stav imunity).

16


Abstrakta

V případě gravidity se doporučuje umělé přerušení těhotenství, a pokud žena s interrupcí nesouhlasí, je nutné zavést některá opatření, k nimž patří zejména podávání zidovudinu matce a následně dítěti a vedení porodu císařským řezem. Dítě po narození nesmí být kojeno. Ovlivnění vertikálního přenosu zidovudinem patří k velkým úspěchům antiretrovirové léčby vůbec, možnost vertikálního přenosu snižuje z 20–30 % asi na 8 %. Závěry: Doporučení ke sledování těhotenství a vedení porodu HIV-pozitivních žen jsou následující: – vyšetřování dle možnosti všech, zejména však rizikových skupin těhotných žen – centralizace prenatální péče, porodů i postnatální péče do specializovaných center – vedení porodu per sectionem caesaream – chemoprofylaxe matky v průběhu těhotenství, za porodu a po porodu – chemoprofylaxe novorozence – prevence komplikací u matky i novorozence

16. Hydrosonohysterografia, digitálna hysterosalpingografia a hysteroskopia v liečbe sporných prípadov porúch fertility M. Hudec, E. Lányi, F. Ďurica gynekologicko-pôrodnicke oddelenie NsP, Bojnice, Slovenská republika Úvod: Morfodynamické vyšetrenie reprodukčných orgánov hrá kľúčovú rolu v hodnotení porúch ženskej fertility. Cieľ práce: Autori sa pokúsili detekovať morfodynamické poruchy fertility pacientiek s preexistujúcim negatívnym nálezom. Metodika a sledovaný súbor: Súbor 24 pacientiek s preexistujúcim negatívnym nálezom klasických vyšetrení (vaginálna sonografia, klasická hysterosalpingografia, laparoskopia) bol vyšetrený v období od 1. 1. 1999 do 1. 6. 2004: hydrosonohysterografiou (HDS), digitálnou hysterosalpingografiou (DSHSG) – digitálnym RTG Multidiagnost 4, firmy Phillips, s on-line dynamickým detailným postprocessingovým hodnotením kanalikulárneho systému a následným cieleným fertiloskopickým riešením hysteroskopiou (HSK) firmy Wolf (5mm optika s 5 Charrie pracovným kanálom) Výsledky: V uvedenej skupine 24 pacientiek s negatívnym nálezom poruchy fertility bola postupom: HDS, DSHSG, HSK v 10 prípadoch (41,66 %) odhalená príčina poruchy fertility: absencia tubárnych sfinkterov, synechie v periorifíciu tubárneho uterinného ústia, ventilový polyp uterotubárnej junkcie, okluzívne synechie proximálneho tubárneho segmentu, intrauterinné a cervikoistmické adhézie (videoprezentácia). Všetky pacientky do 6 mesiacov spontánne fertilizovali. Záver: Predpokladáme a doporučujeme nový postup diagnostiky morfodynamických faktorov neplodnosti: HDS (1. rok), DSHSG (2. krok), následne fertiloskopické operácie (HSK, LSK).

17. Vrozené trombofilie a cytogenetické nálezy u pacientů s opakovanými fetálními ztrátami R. Gaillyová1, Z. Čech2, M. Vilémová1, Š. Prášilová1, Z. Kalina1, J. Šoukalová2, H. Višňová3, M. Penka2, P. Ventruba3 oddělení lékařské genetiky FN Brno 2 oddělení klinické hematologie FN Brno 3 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno

1

Úvod: Součástí reprodukční genetiky je preventivní genetické vyšetření párů s opakovanými fetálními ztrátami. U obou partnerů vyšetřujeme karyotyp a u žen trombofilní mutace – Leidenskou mutaci G1691A v genu pro faktor V, mutaci G20210A v genu pro faktor II (f II) – protrombin a termolabilní variantu C677T MTHFR. Geneticky podmíněné trombofilie zvyšují riziko opakovaných spontánním potratů (SA), infarktů placenty, předčasného odlučování placenty a dalších komplikací těhotenství. Je známa především souvislost s nosičstvím Leidenské mutace (LM) a zvýšeným procentem fetálních ztrát ve 2. a 3. trimestru. Populační frekvence je v české populaci asi 6 %. Mutace G20210A v genu pro f II se v české populaci vyskytuje asi u 2,3 % populace. Souvislost mezi nosičstvím termolabilní varianty C677T MTHFR v homozygotním stavu a opakovanými fetálními ztrátami však není potvrzena na velkých studiích pacientek. Populační frekvence homozygotů je u nás asi 10%, heterozygotů je až 40%. Metodika a sledovaný soubor: V našem souboru bylo vyšetřeno celkem 150 páru s opakovaným SA. U žen i mužů byla zjištěna zvýšená frekvence vrozených chromozomálních aberací, u žen jsme nejčastěji zjistili numerické aberace – většinou se jedná o malé mozaiky aneuploidie X, u mužů převažují aberace strukturální. Výsledky: Z trombofilních mutací jsme zjistili zvýšenou frekvenci LM u žen se 3 a více fetálními ztrátami. Zvýšená je i frekvence žen – heterozygotních nosiček mutace C677T MTHFR, souvislost s nepříznivou reprodukční anamnézou však není s tímto nálezem spojována. Zajímavým výsledkem je vysoké procento pacientek, u kterých je kombinace výskytu vrozené chromozomální aberace a jedné nebo více trombofilních mutací.

18. Eroze TVT do pochvy a močového měchýře – ojedinělá pozdní komplikace A.I. Belkov, M. Huser, J. Habánová Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno Cíl práce: Autoři srovnávají výsledky použití beznapěťové pásky v léčbě stresové inkontinence, které se stalo téměř standardní operační metodou, u vlastního klinického souboru s údaji v literatuře, v níž se vedle vesměs pozitivních odkazů objevují i práce, referující o možných komplikacích.


17

Abstrakta

Metodika a sledovaný soubor: V letech 1999–2004 zavedeno celkem 261 TVT. Peroperačně došlo 17krát k průniku vodící jehly do močového měchýře. Pooperační retence moči v množství více než 100 ml a trvající déle než 3 dny se objevila u 12 pacientek. 1krát jsme zaznamenali silné krvácení z parauretrálního prostoru. Ve 2 případech došlo k hyperkorekci a následnému protětí pásky. V 1 případě jsme zaznamenali ojedinělou komplikaci – erozi pásky do pochvy a močového měchýře. Výsledky: Počet komplikací byl srovnatelný s literárními údaji. Diskuse: Operace stresové inkontinence moči pomocí TVT se stala zcela běžnou operační technikou.Vzhledem k možným pooperačním komplikacím je nutná bdělost a včasná diagnostika těchto stavů. Závěr: Předpokladem maximálního omezení peroperačních a pooperačních komplikací je dokonalé osvojení operační techniky, včasná detekce symptomů a neodkladná léčba.

Postery 19. Mimoděložní těhotenství v levém rohu děložním po předchozí salpingektomii pro GEU: kazuistika R. Jurišica, A.I. Belkov Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno Kazuistika: Autoři popisují levostrannou kornuální graviditu u pacientky, u které byla v roce 2001 provedena laparoskopicky levostranná salpingektomie pro tubární graviditu. V roce 2003 došlo ke spontánní koncepci a gravidita byla pro akutní tíseň plodu ukončena císařským řezem. Po dalším roce byla pacientka přivezena na naši kliniku v kolapsovém stavu a s peritoneálními příznaky. Dle sonografického vyšetření byla potvrzena tekutina v CD. Pacientka byla okamžitě odvezena na operační sál. Po odsátí asi 800 ml krve a krevních koagul bylo nalezeno krvácení z levého rohu děložního v místě, v němž byla před 3 lety provedena salpingektomie pro tubární graviditu. Nejprve byla provedena opatrná revize levého děložního rohu a jeho koagulace s následnou revizí dutiny děložní. Po výkonu byl sledován pokles titru hCG. Po několika byla dnech pacientka propuštěna do domácího ošetření v dobrém zdravotním stavu. Závěr: Pravděpodobnost výskytu uvedených forem stejnostranných ektopických gravidit u jedné a téže ženy je 5 případů na milion těhotenství.

20. Nádorová triplicita v gynekologické onkologii: kazuistika D. Vitoušková, R. Vavrušová, J. Chovanec Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno Úvod: Serózní karcinom ovaria tvoří téměř 50 % maligních nádorů ovaria. Endometroidní karcinom ovaria má stejnou histologickou strukturu jako karcinom endometria. Tvoří třetinu karcinomů ovaria. Častý je současný nález karcinomu endometria. Většinou nelze určit, který nádor je primární. Podle posledních studií převažuje teorie současného vzniku v ovariu a v endometriu tzv. multifokální endometroidní karcinom. Sarkomy tvoří asi 2 % zhoubných nádorů těla děložního. Jejich skupina je velice heterogenní s velmi špatnou prognózou. Kazuistika: 53letá žena, léčená od září 2002 do května 2003 na onkogynekologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky v Brně, byla přijata na kliniku pro vaginální krvácení a ultrazvukový nález tumoru, vyplňujícího celou malou pánev. Během hospitalizace byla provedena separovaná abraze a zahájena stagingová vyšetření. Výsledek histologie separované abraze: hlenotvorný adenokarcinom – původem z těla děložního, nebo ovaria. Hodnota nádorového markeru (TM) při přijetí na kliniku CA125 : 273,2 kU/l. Po dokončení stagingových vyšetření byla indikována probatorní laparotomie, při výkonu byla provedena bilaterální adnexektomie. Od dalšího operačního výkonu bylo vzhledem k nálezu v malé pánvi a technické neproveditelnosti upuštěno. Nález histologicky uzavřen jako duplicitní karcinom: l. serózní karcinom pravého ovaria, 2. endometroidní karcinom levého ovaria s infiltrací těla děložního. Jako další léčebný postup byla indikována chemoterapie Taxol + karboplatina AUC6. Po 3 sériích chemoterapie byla provedena restagingová vyšetření. Vzhledem k neprokázané regresi tumoru a nepříznivému palpačnímu nálezu bylo upuštěno od plánovaného 2. operačního vstupu. Bylo ordinováno pokračování chemoterapie do celkového počtu 6 sérií. TM činilo po 6 sériích CA 125 : 43,7 kU/l. Po skončení chemoterapie byla indikována paliativní radioterapie. Plánováno bylo zevní ozáření na oblast malé pánve a brachyterapie. Na začátku hospitalizace po zahájení radioterapie nastalo u pacientky silné krvácení. Z dělohy odcházelo větší množství tumorózních hmot, které byly odeslány na histologické vyšetření. Histologický nález: nediferencovaný sarkom dělohy – nádorová triplicita. Konzervativním postupem se nepodařilo krvácení zmírnit, proto se přistoupilo k probatorní laparotomii k podvazu hypogastrických cév, který však nebylo možno pro rozsah procesu provést. Vzhledem k opakovanému silnému krvácení byla po doplnění cévního řečiště na ARO provedena na radiodiagnostické klinice embolizace uterinní arterie vpravo. Po tomto výkonu krvácení ustalo. Nadále pak byla již indikována pouze symptomatická terapie, od radioterapie bylo upuštěno. Pacientka byla propuštěna do domácí péče. Naposledy byla pacientka hospitalizována na klinice pro celkovou schvácenost a silné zvracení, byla zjištěna rektovaginální píštěl a rozvrat vnitřního prostředí. 2 dny po přijetí pacientka zemřela. Závěr: Patologem byl potvrzen extrémně vzácný výskyt triplicity gynekologické malignity u 1 pacientky: l. carcinoma ovarii l. dx., 2. carcinoma endometrii, 3. sarcoma uteri.

21. Atrezie hymenu a syndrom inkompletního zdvojení dělohy 15leté dívky: kazuistika I. Rejdová, M. Zahrádková, D. Mužíková Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno Úvod: Atrezie hymenu představuje překážku vývodných pohlavních cest a je jednou z nejčastějších vývojových vad. U syndrom-inkompletního zdvojení je podstatou porucha vývoje dolní části Wolfova mezonefrického vývodu, ze kterého se za normálních okolností vyvine

20


Abstrakta

ureter a ledvina a který je vodící strukturou pro růst, splývání a napojení Müllerových vývodů. Při poruše Wolfova vývodu nesplynou Müllerovy vývody a na postižené straně se nenapojí na sinus urogenitalis – na postižené straně vznikne atrezie. Obě tyto vrozené vady se projeví v době puberty po menarche a jejich operační řešení se provádí také v tomto období. Kazuistika: Dívka J.Š. (narozena 19. 7. 1988) k nám byla dne 5. 9. 2003 odeslána z urologie pro tumor v malé pánvi. Rodinná anamnéza byla bezvýznamná, v osobní anamnéze uváděla sledovaní pro skoliózu a dystopii levé ledviny. V den kontroly trpěla primární amenoreou, dosud byla bez gynekologických potíží, hmotnost činila 35 kg, výška 134 cm, sekundární pohlavní znaky byly vyvinuty. Gynekologické vyšetření: zjištěna anomálie zevního genitálu s análním otvorem nad zadní komisurou, ventrálně modře prosvítající atretický hymen a nad ním ústí uretry; per rectum zjištěna hmatná nebolestivá, pružná rezistence velikosti asi 20 × 10 cm dosahující po pupek, děloha a adnexa nehmatná. Dle USG-vyšetření byl diagnostikován v.s. hematokolpos. Dne 10. 9. 2003 byla provedena discize hymenu s evakuací hematokolpu. Při kontrole 23. 10. 2003 byla dívka zcela bez potíží, PM 9. 10. 2004. Při kontrolním USG-vyšetření bylo vysloveno podezření na vrozenou vývojovou vadu děložní – uterus bicorporeus. Výhledově byla k verifikaci nálezu naplánována diagnostická laparoskopie. V mezičase bylo doplněno genetické vyšetření, jehož výsledky byly v normě. Do vyšetřovacích úkonů byla doplněna intravenózní urografie, při níž byla zjištěna ageneze ledviny vlevo, pravá ledvina měla délku 14 cm s dolním pólem pod bikristální linií. Močový měchýř byl bez patologie. Dne 26. 4. 2004 pacientka odeslána z chirurgie pro silné bolesti břicha při menses in cursu (4. den). Při USG-vyšetření bylo vysloveno podezření na syndrom inkompletního zdvojení – hematometru v rudimentárním rohu vlevo. Dne 3. 5. 2004 byla provedena diagnostická laparoskopie a hysteroskopie s následnou laparotomií. Při ní byla potvrzena hematometra v rudimentárním rohu vlevo s hematosalpingem vlevo. Poté byla provedena exstirpace rudimentárního rohu vlevo s levostrannou salpingektomií. Operace i pooperační průběh byl bez komplikací. Histologické vyšetření: salpingitis chronica, haemosalpinx. Při další kontrole byla dívka zcela bez potíží a menses byly pravidelné.

22. Nepřítomnost sekvenčních změn v HIF-responzivním elementu promotoru leptinového genu u českých žen s hypotrofií plodu Z. Dostálová1, J.A. Vašků2, P. Bienert2, A. Vašků2, V. Unzeitig1 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno 2 Institut patologické fyziologie LF MU, Brno

1

Úvod: Leptin je 16 kDa těžký protein, sestávající ze 167 aminokyselinových zbytků, jenž hraje důležitou roli v udržování energetické homeostázy organizmu. Je známo, že promotor leptinového genu je z hlediska regulace růstu plodu pod vlivem hypoxických a hypoglykemických podnětů, které se uplatňují prostřednictvím separátních responzivních oblastí. Cíl práce: Studie byla zaměřena na asociování eventuální sekvenční změny promotoru leptinového genu v oblasti HIF-(hypoxia inducible factor)-responzivního elementu s výskytem hypotrofie plodu. Metodika a sledovaný soubor: Od 7 těhotných žen, u jejichž plodů byla prokázána IUGR (intrauterinní růstová retardace), jsme odebrali periferní krev. Po izolaci DNA a amplifikaci úseku promotoru leptinového genu nesoucí HIF-responzivní element, jsme provedli kapilární sekvenaci produktu. Výsledky: V HIF-responzivní oblasti promotoru genu pro leptin jsme nezjistili u žádné ze 7 zkoumaných žen sekvenční alteraci, kterou by bylo možno vysvětlit v literatuře popsané změny plazmatické hladiny leptinu ve vztahu k IUGR. Diskuse: V literatuře jsme nenašli srovnatelnou analýzu sekvence leptinového genu u matek plodů s IUGR, přestože plazmatické hladiny leptinu byly u matek plodů s prokázanou IUGR opakovaně prokázány jako vyšší ve srovnání s fyziologickými graviditami. Dle našich výsledků není nárůst hladiny leptinu asociován se změnou DNA-sekvence HIF-responzivního elementu promotoru genu pro leptin.

14. sympozium asistované reprodukce 1. Etická a legislativní pravidla asistované reprodukce – Surveillance 04 P. Ventruba, J. Žáková, R. Hudeček, M. Huser, H. Višňová, I. Crha Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno Úvod: Mezi jednotlivými státy celosvětově existuje široké spektrum rozdílných názorů na provádění metod asistované reprodukce (AR). V prosinci 1997 byl publikován v časopise Fertility and Sterility návrh tzv. Surveillance, s cílem sjednotit některá ustanovení a vyřešit některé existující diskrepance mezi jednotlivými státy. Toto úsilí se setkalo jen s omezenou úspěšností, neboť jednotliví delegáti nebyli schopni na své národní úrovni iniciovat změnu situace, která vyplynula ze závěrů přehledu. Cílem přehledu IFFS Surveillance 01 a nyní 04 je zdokumentování stávajícího stavu legislativy a názorových proudů v oblasti AR, a vyvolat tak další pokrok k dosažení celosvětově uznávaného a vědecky podloženého konsenzu.


21

Abstrakta

Rozvoj technik AR vedl ke vzniku řady společností a komisí. Některé byly jmenovány státními orgány, jejichž cílem je sledovat etické, legální, religiózní, medicínské a společenské aspekty asistované reprodukce. Byla vydána řada směrnic a vládních výnosů týkajících se provádění metod AR. Tyto směrnice a zákony mají v jednotlivých státech rozdílnou formu a obsah. Mnohdy nevyjadřují jen medicínské aspekty, ale odrážejí především společenské a religiózní pozadí v jednotlivých státech. Cíl projektu Surveillance 04: 1. Shrnout formou tabulek způsob regulace provádění technik AR v jednotlivých státech. 2. Stanovit společné body a rozdílnosti mezi jednotlivými technikami v jednotlivých státech. Identifikovat směrnice nebo zákony, které je možno považovat za medicínsky naivní nebo nesmyslné, nebo ty, které nejsou v souladu s nejlepšími zájmy pacientů, jejich rodin a společnosti jako celku. 3. Zdůraznit změny, k nimž došlo od vydání IFFS Surveillance 98 a 01. Materiál a metodika: Jednomu či více odborníkům z každého státu byl zaslán aktualizovaný strukturovaný dotazník. Vyplněné dotazníky odrážející situaci v 52 samostatných státech a ve více než 2000 centrech AR byly vyhodnoceny a zahrnuty do 16 kapitol a tabulek. Výsledky: V 25 státech existuje zákonná legislativa týkající se provádění IVF. V 15 ze sledovaných států mají závazné směrnice a ve 12 státech nejsou pro AR žádná legislativní ani dobrovolná ustanovení. Dosud neexistuje obecný celosvětový konsenzus jak provádět dohled nad asistovanou reprodukcí. Ve státech s danou legislativou panuje souhlas s jejím fungováním pouze s výhradami vzhledem k pomalosti legislativního procesu a k obtížnosti změnit dříve daná ustanovení. V ostatních státech bez zákonné úpravy, kde jsou jen doporučené směrnice, existuje obecná spokojenost se stávajícím stavem a není patrný tlak na jeho změnu. Ve většině států jsou výkony AR dostupné pouze pro heterosexuální páry, buď v manželství nebo trvalém partnerském stavu. Pro klienty v programu ART představují nežádoucí komplikaci vícečetná těhotenství. Existuje celosvětový trend omezit počet transferovaných embryí. Ve většině případů je přínosné omezení počtu transferovaných embryí, ale někdy je třeba brát zřetel i na další proměnné faktory.

2. Význam vyšetření spermií pro současnou asistovanou reprodukci P. Trávník Repromeda, Brno Úvod: Vyšetření ejakulátu v andrologii slouží k ověření plodnosti, zjištění možné příčiny neplodnosti, pomáhá diagnóze onemocnění mužských pohlavních orgánů a kontrole průběhu jejich léčby. Téma: Při léčbě metodami asistované reprodukce je smysl vyšetření spermií jiný. Slouží k určení léčebného postupu. Zejména podle koncentrace, pohyblivosti a morfologie spermií volíme metodu asistované reprodukce. Nové metody vyšetření spermií umožňují posoudit i kvalitu genetického materiálu, přinášeného spermií a další parametry, které racionalizují výběr vhodných metod. Jde zejména o vyšetření spermií na výskyt aneuploidií, translokací a určení struktury chromatinu. Významnou úlohu by mohlo sehrát i vyšetření centriolu spermie, který umožňuje dělení buněk a jeho kvalita pravděpodobně také ovlivňuje vznik aneuploidií v embryích.

3. Současné možnosti zachování fertility u mladých žen s Hodgkinovým lymfomem M. Mrázek1, J. Marková2, J. Fulka jr.1,3, J. Míka1, O. Teplá1, T. Pecka1, J. Rutarová1, L. Hýbnerová1, J. Jirmanová1, B. Koubková1, R. Rozlivková1, P. Benda4 1 ISCARE IVF a.s., Praha 2 Hematologické oddělení 3. LF UK a FNKV, Praha 3 Centrum buněčné terapie a tkáňových náhrad, Praha 4 Gyncentrum, Praha Úvod: Současné možnosti v léčbě některých zhoubných nádorů zvyšují šance na úplné vyléčení. Společně s novými postupy v asistované reprodukci přispěly k tomu, že se v poslední době čím dál častěji věnuje pozornost i budoucí fertilitě mladých léčených pacientek. Cíl práce: V přednášce jsou uvedeny současné možnosti zachování fertility u mladých žen s Hodgkinovým lymfomem. ISCARE IVF od roku 2003 spolupracuje s hematologickým oddělením 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Metodika a sledovaný soubor: Do května 2004 bylo ošetřeno celkem 21 žen s Hodgkinovým lymfomem před chemoterapií, u kterých byla provedena buď farmakologická ochrana gonád, nebo odběr části vaječníku anebo oba dva postupy současně. V 1 případě se žena rozhodla, že nebude chtít podstoupit nic z navrhovaných postupů a v 1 případě jsme provedli IVF s kryokonzervací embryí s následnou down-regulací GnRHa. Kryokonzervace ovariální tkáně (8–10 proužků 3 × 5 × 5 mm získaných per laparoscopiam) byla provedena v pomalém protokolu s 2,3-difosfoglycerolem. Farmakologická ochrana gonád byla provedena Dipherelinem 3 mg. Chemoterapie byla zahájena obvykle po 14 dnech aplikace GnRHa. V 1 případě, kdy bylo nutné zahájit chemoterapii neodkladně, se provedla down-regulace pomocí Cetrotide 3 mg současně Dihperelinem 3 mg. Diskuse: Všechna zmíněné postupy, kromě případu, kdy se provedlo IVF s kryokonzervací embryí, je nutné chápat pouze jako určitá řešení, kdyby u pacientek došlo po léčbě k předčasnému ovariálnímu selhání. I když tato opatření zatím nemají adekvátní efektivitu, zůstává pacientkám alespoň určitá naděje mít své vlastní dítě. Závěr: Lze očekávat, že v brzké budoucnosti výzkumy přinesou nové poznatky, které přispějí k efektivnímu využití zmrazené ovariální tkáně.

22


Abstrakta

4. Protein tepelného šoku chlamydií a reprodukce I. Crha1, L. Pospíšil2, J. Čanderle2, H. Štroblová3, P. Ventruba1, J. Žáková1 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno 2 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno 3 oddělení klinické mikrobiologie FN Brno

1

Úvod: Proteiny tepelného šoku (HSP – heat shock proteins) patří k základním složkám prokaryotických a eukaryotických buněk. Jejich správná funkce je předpokladem úspěšné reprodukce. Cíl práce: Autoři předkládají přehled současných znalostí a výsledků vlastních studií o významu HSP při patogenezi poruch plodnosti. Metodika a materiál: Pro rešerši průkazných dokumentů byly použity databáze Database of Abstracts of Reviews of the Evidence (DARE) a MEDLINEplus. Protilátky proti chlamydiálnímu HSP60 v krevním séru byly stanoveny rekombinantní enzymovou imunoanalýzou pro kvantitativní detekci IgG. Vyšetření byla prováděna v souborech mužů a žen léčených pro poruchy plodnosti v Centru asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU. Výsledky: HSP jsou prvky ochranného systému buňky, které slouží k jejímu přežití za nepříznivých podmínek. Exprese HSP je indukována různými podněty – např. zánětem, infekcí, hypertermií, volnými kyslíkovými radikály, těžkými kovy, analogy aminokyselin, etanolem. HSP se podílí také na správné funkci buňky za fyziologických podmínek. Významná je exprese různých HSP v průběhu spermatogeneze, oogeneze a vývoje embrya. HSP jsou imunodominantními antigeny mnoha patogenních mikrobů včetně Chlamydia trachomatis. Imunitní reakce proti těmto antigenům může postihovat i epitopy HSP hostitele a vést k poškození buňky. Při infekci Chlamydia trachomatis se zvyšují hladiny chlamydiového cHSP 60, který je přibližně z 90 % homologní s humánnním HSP 60. Snadno tak dochází k tvorbě autoprotilátek a poškození funkce tkání s expresí HSP 60. V souboru 70 žen zařazených do programu IVF jsme prokázali protilátky proti chlamydiovému cHSP60 v 37,1 %. V souboru 46 mužů s poruchou plodnosti jsme prokázali sérové anti-cHSP60 v 34,8 %. Závěr: Současné poznatky svědčí pro souvislost mezi infekcí Chlamydia trachomatis, imunitní reakcí proti HSP60 a poruchou fertility u mužů i žen.

5. Preimplantační genetická diagnostika jako nedílná součást moderní reprodukční medicíny K. Veselá, P. Trávník, J. Veselý, E. Oráčová, P. Musilová, L. Hromadová, M. Vondráčková, J. Rubeš Repromeda, Brno Úvod: Preimplantační genetická diagnostika (PGD) vstoupila již do své druhé dekády a stává se rutinním postupem v moderní reprodukční medicíně. Užití PGD v programu asistované reprodukce v podobě screeningu aneuploidií, diagnostiky aneuploidií a translokací zvyšuje šance na porod zdravého dítěte i párům se „špatnou prognózou“. Metodika a materiál: Od července 2000 do července 2004 bylo provedeno v sanatoriu Repromeda celkem 200 PGD-cyklů s využitím metody FISH (fluorescenční in situ hybridizace), z toho 17 cyklů představuje vyšetření pro reciproké a robertsonské translokace, v ostatních cyklech byla provedena diagnostika aneuploidií. Od původně vyšetřovaného počtu 4 chromozomů byl počet zvýšen na současných 8 chromozomů. Výsledky: Optimalizace užití screeningu aneuploidií přináší PR v rozmezí 30–35 %. Výsledky v jednotlivých skupinách (dle počtu chromozomů i dle indikačních skupin) se významně liší. Výsledky u cyklů s translokacemi PR odpovídají celosvětově dosahovaným a referovaným výsledkům (PR 18 %). Příčinou je zejména častý vysoký podíl nebalancovaných embryí (více než 80 %). Závěr: V případě vyšetřování aneuploidií přináší zvýšení počtu vyšetřovaných chromozomů zpřesnění diagnózy a zvýšení pregnancy rate, současně roste počet cyklů neukončených embryotransferem z důvodu nenalezení žádných FISH-negativních embryí. V případě vyšetřování translokací je nutno se dále věnovat zpřesnění diagnostiky, umožnění detekce balancovaných embryí od zcela „zdravých“ a rovněž spojení s diagnostikou aneuploidií v 1 cyklu.

6. Poklesá funkce ovarií v populaci? – možnosti řešení. A. Sobek, J. Vodička, K. Hrbková Fertimed, Olomouc Úvod: Opakovaně bylo prokázáno, že v současné populaci vykazuje funkce varlat klesající tendenci. Za posledních 50 let došlo v populaci k poklesu počtu spermií v ejakulátu na polovinu. Cíl práce: Autoři zjišťují, zda dochází k podobnému funkčnímu poklesu i u ovarií. Metodika a materiál: Retrospektivně jsme vyhodnotili výsledky stimulace v IVF-cyklech provedených v našem centru v letech 1997–2003. Vyhodnotili jsme věk pacientek v době stimulace, počet cyklů s některou známkou špatné odpovědi ovarií (vysoká spotřeba FSH, malý počet odebraných oocytů, pouze 1 embryo pro transfer, vysoké bazální FSH, nízkou hladinu E2 před punkcí) a počet cyklů vyžadujících oplodnění darovanou vaječnou buňkou. Výsledky: Průměrný věk pacientek se zvýšil v uvedeném období o 3 roky. Zvýšení v jednotlivých skupinách je signifikantní pouze u pacientek léčených darovanými oocyty. Od roku 1997 došlo ke zvýšení počtu cyklu pacientek s vysokým FSH o 7 %. Procento cyklů se špat-


23

Abstrakta

nou prognózou se zvýšilo o 16 % (21 vs 37,7). Procento cyklů se špatnou prognózou nebo cyklů s darovanými oocyty vzrostlo z 30 na 49 %. Nutnost použít darované oocyty vzrostla ze 2,5 na 16,6 % IVF-cyklů, a to rovnoměrně u žen do 40 i nad 40 let. Diskuse a závěr: Z našeho materiálu vyplývá, že činnost vaječníků by mohla být poškozena stejně jako činnost varlat. Pozorování je však zatím krátkodobé, neboť možnost sledovat oocyty nám umožnila až metoda IVF. Známky špatné funkce ovarií zaznamenáváme nyní u každého druhého IVF-cyklu. Signifikantně narůstá potřeba léčby darovanými oocyty, a to i u mladých žen. Zlepšení kvality oocytů transferem cytoplazmy nedosáhlo zatím klinické významnosti a nedokáže nahradit léčbu darovanými oocyty.

7. Endogenní zdroje oxidativního stresu během preimplantačního vývoje lidských embryí M. Sedláčková1, J. Šťastná1, J. Žáková2, P. Ventruba2 Ústav histologie a embryologie LF MU, Brno 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno

1

Úvod: Oxidativní stres může být příčinou selhání fertilizace a preimplantačního vývoje lidských embryí in vitro. Reaktivní formy kyslíku (ROS) mohou vznikat nejen v kultivačním prostředí, ale i v samotných oocytech nebo embryích. Cíl práce: Práce zjišťovala intracelulární zdroje jednoho z ROS, peroxidu vodíku, v in vitro vzniklých embryích. Úroveň produkce H2O2 byla zkoumána jednak v embryích se zastaveným vývojem, jednak v morfologicky normálních blastocystách. Metodika a sledovaný soubor: Embrya vznikla klasickou metodou IVF. Pro účely studie bylo zpracováno 35 embryí, jejichž vývoj in vitro se zastavil na stadiu 4–8 buněk, a 5 dobře vyvinutých blastocyst (po odmítnutí jejich klinického použití a získání informovaného souhlasu s využitím pro vědecké účely). Embrya byla fixována glutaraldehydem, inkubována v cytochemickém médiu s chloridem ceritým (Briggs et al, J Cell Biol 1975; 67: 566) a dále zpracována standardně pro elektronovou mikroskopii. Výsledky: Výsledky cytochemické reakce potvrdily, že embrya se zastaveným vývojem, která jsou často fragmentovaná, produkují H2O2. Hlavním místem produkce byly mitochondrie v buněčných fragmentech. V pozdních stadiích buněčné degenerace byla prokázána produkce H2O2 i v základní cytoplazmě a v jádrech zanikajících buněk. V dobře vyvinutých blastomerách nebyl peroxid vodíku prokázán. V blastocystách, vykazujících adekvátní intracelulární diferenciaci, nebyl H2O2 prokázán. U blastocyst, jevících známky suboptimální diferenciace s přítomností poškozených a zanikajících buněk, byl peroxid vodíku detekován na mitochondriích nebo buněčných membránách těchto buněk a šířil se do blastocoelu. Závěr: Embrya se zastaveným vývojem mohou produkcí H2O2 podstatně zhoršovat kultivační prostředí, a proto je vhodné tato embrya zavčas separovat od embryí vyvíjejících se normálně.

8. Vliv morfologie a genetické výbavy embryí na implantation rate E. Oráčová, P. Trávník, K. Veselá, G. Tauwinklová, S. Hlaváčová, J. Rubeš Sanatorium Repromeda, Brno Cíl práce: Autoři sledovali, jak souvisí morfologie embryí 3. a 5. den vývoje s euploidií, či aneuploidií některých chromozomů a odraz těchto faktorů na implantation rate vyšetřených embryí. Metodika a materiál: U 1 058 embryí byla 3. den zaznamenávána morfologie (jak počet a symetrie blastomer, tak procento fragmentace) a prováděny biopsie 1–2 blastomer. Získané blastomery byly nafixovány dle Coonena, na jádrech blastomer byla provedena FISH (fluorescenční in situ hybridizace) a následně stanoveny aneuploidie chromozomů 13, 16, 18, 21, 22, X a Y. 5. den bylo taktéž zaznamenáno stadium vývoje vyšetřovaných embryí. Výsledky: Nejvíce pravidelných embryí bylo ve skupině embryí s 8 blastomerami (26 %), u embryí s méně, či více než 8 blastomerami bylo pravidelných embryí výrazně méně (11 %, resp. 7 %). Euploidní embrya byla pravidelná z 20 % a aneuploidní pouze ze 14 %. Ve skupině gravidit byl téměř 2násobně vyšší počet pravidelných embryí (32 %), než ve skupině, v níž nedošlo k otěhotnění (18 %). Větší fragmentace byla o 15 % častější u embryí se 7 a méně blastomerami než u ostatních embryí. Ve skupině, v níž nedošlo k otěhotnění a u aneuploidních embryí, byl větší počet fragmentovaných embryí (zvýšení fragmentace nad 10 % na úkor 0 % fragmentace). U embryí s 9 a více blastomerami byl 2násobný počet aneuploidních, nebo mozaicistních (18,3 %) než euploidních (9 %). Stadia embryí dosažená 5. den vývoje korelují s aneuploidií (čím lepší morfologie a stupeň vývoje, tím méně embryí aneuploidních, nebo s mozaikou). Závěr: Morfologicky kvalitnější a pravidelně se vyvíjející embrya jsou s větší pravděpodobností euploidní. Avšak i mezi morfologicky kvalitními embryi se vyskytují aneuploidní. Imlantation rate po PGD (preimplantační genetická diagnostika) roste s lepší morfologií embryí a stupněm vývoje (od 8,2 % u kompaktní moruly po 39,1 % u skupiny zahrnující expandované a hatching-blastocysty).

9. Zvyšuje EmbryoGlue implantační potenciál embryí u žen nad 35 let? I. Zadrobílková, J. Štěpán, R. Středa, V. Šilhan, Š. Novotná, M. Dejmek Centrum asistované reprodukce Sanus, Hradec Králové Úvod: Usilovný výzkum nutričních požadavků preimplantačních embryí a složení děložní tekutiny v době implantačního okna vede k neustálému vývoji a obměně ve složení kultivačních médií. Firma Vitrolife zároveň vyvinula EmbryoGlue, transferové médium s vyšší koncentrací hyaluronanu.

24


Abstrakta

Cíl práce: Práce vyhodnocuje implantaci po IVF za použití nové řady kultivačních médií s EmbryoGlue v souboru žen nad 35 let, u nichž hraje snížená receptivita endometria významnou úlohu negativně ovlivňující výsledky IVF. Metodika a sledovaný soubor: Retrospektivně byly vyhodnoceny výsledky IVF-cyklů s embryotransferem u 488 pacientek. Ke kultivaci embryí byly užity 2 různé verze kultivačních médií firmy Vitrolife, Sweden. U pacientek, jejichž embrya byla kultivována v nové řadě médií, bylo zároveň k embryotransferu použito EmbryoGlue. Pacientky byly rozděleny do 4 skupin podle věku a typu transferového média: skupina Ia (135 pacientek) – ženy mladší 34 let s transferovým médiem G1.2/G2.2, skupina Ib (257 pacientek) – ženy mladší 34 let s EmbryoGlue, skupina IIa (36 pacientek) – ženy starší 35 let s G1.2/G2.2 a skupina IIb (60 pacientek) – ženy starší 35 let s EmbryoGlue. Vybraná embrya byla 5–10 minut před transferem umístěna do příslušného transferového média a následně přenesena do dělohy s 20–30 µl tohoto média. Výsledky: Ve skupině Ia a Ib, tj. žen mladších 34 let, byl srovnatelný průměrný věk pacientky 29,0 vs 28,9, průměrné pořadí IVF-cyklu 1,9 vs 1,6, počet transferovaných embryí 2,0 vs 1,9. Pregnancy rate bylo 37,0 % u Ia skupiny vs 49,8 % u Ib skupiny a implantation rate, 26,9 % vs 34, 9%. Průměrný věk v kategorii nad 35 let byl 37,7 vs 37,6 (IIa versus IIb), pořadí IVF-cyklu 2,7 vs 2,2, počet transferovaných embryí 2,0 vs 1,85. Pregnancy rate v IIa 19,4 % vs 18,3 % v IIb, implantation rate v IIa 11,3 % vs 15,3 % v IIb. Závěr: EmbryoGlue významně ovlivnilo schopnost implantace embryí u žen mladších 34 let, ale tento pozitivní efekt nebyl pozorován v naší skupině žen nad 35 let, přestože by EmbryoGlue mělo díky svým vlastnostem příznivě ovlivnit prostředí v děložní dutině během embryotransferu.

10. Současné možnosti asistované reprodukce v perimenopauze R. Hudeček, P. Ventruba, E. Juránková, D. Petrovová, J. Žáková, E. Bulínová Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno Cíl práce: Autoři shrnují terapeutické možnosti programu asistované reprodukce (AR) u pacientek starších 40 let, podložené vlastním klinickým souborem a současnými literárními údaji. Sledovaný soubor: Sledovaný soubor tvoří pacientky centra asistované reprodukce (CAR 01) Gynekologicko-porodnické kliniky (GPK) FN Brno, starší 40 let, které v období od 1. 1. 2003 do 30. 9. 2004 absolvovaly léčebný cyklus AR (celkem 118 cyklů, 11,5 % všech cyklů AR na CAR 01 GPK FN Brno). Pacientky v souboru jsou členěny na podskupiny dle způsobu léčby neplodnosti. Skupina IVF: pacientky, které absolvovaly cyklus s indukcí ovulace a odběrem vlastních oocytů (38 cyklů, 3,7 % všech AR cyklů). Skupina DO: pacientky, které využily program dárcovství oocytů (65 cyklů, 6,4 % všech AR cyklů). Skupina DE: pacientky, které využily program dárcovství embryí (15 cyklů, 1,4 % všech AR cyklů). Metodika: Byla vyhodnocena efektivita léčebných postupů v jednotlivých skupinách – celková spotřeba gonadotropních hormonů (FSH), procento cyklů s aspirací oocytů (OR), průměrný počet získaných oocytů (OO), průměrné procento oplozených oocytů (Fertilisation rate – FR), procento cyklů ukončených přenosem embryí (ET), procento cyklů s kryokonzervací nadpočetných embryí (KRYO) a procento dosažených klinických gravidit na ET (GR/ET). Byl definován optimální terapeutický postup u pacientek ve věkové kategorii nad 40 let. Výsledky: Skupina IVF: Celkem 38 cyklů u pacientek, které absolvovaly indukci ovulace, při průměrné spotřebě 35 amp. rec-FSH, odběr vlastních oocytů u 89,5 % případů s průměrným ziskem 6 oocytů na aspiraci. Při fertilisation rate 76,2 % absolvovalo 74,3 % pacientek embryotransfer. V 15,8 % cyklů byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 7,00 %. Skupina DO: Celkem 65 cyklů u pacientek, které využily program dárcovství oocytů. Pacientky recipovaly průměrně 4,5 oocytů na cyklus a při standardním fertilisation rate 76,2 % absolvovalo 100,0 % pacientek embryotransfer. V 1,5 % cyklů byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 26,2 %. Skupina DE: Celkem 15 cyklů u pacientek, které využily program dárcovství embryí. 100,0 % pacientek embryotransfer. Žádná embrya nebyla kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 13,3 %. Závěr: Program dárcovství oocytů spolu s estrogenní a gestagenní substitucí rozšiřuje terapeutické možnosti řešení dysfertility perimenopauzálních žen. Při zachování vysoké úspěšnosti léčby se jeví jako nejoptimálnější léčebný postup v této věkové skupině. Dárcovství oocytů představuje racionální postup, který z etického hlediska reprezentuje naprosto samostatnou a specifickou problematiku.

11. Poruchy integrity chromatinu ve spermiích – Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) R. Rybář1,2, L. Faldíková1, K. Veselá2, J. Rubeš2 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno 2 Repromeda, Brno

1

Úvod: Integrita chromatinu spermií je jedna z klinicky důležitých vlastností, která má přímou souvislost s plodností mužů. Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) je metoda založená na zvýšené citlivosti poškozené DNA (obsah jednořetězcových-ssDNA a dvouřetězcových-dsDNA zlomů) chromatinu spermií k denaturaci in situ. Metodika a sledovaný soubor: Měření se provádí v průtokovém cytometru. Akridinová oranž (AO) navázaná na nepoškozenou dsDNA v chromatinu spermie emituje po ozáření modrým světlem (488 nm) zelenou fluorescenci (Z), v případě ssDNA fluorescenci červenou (Č). Poškození chromatinu je pak kvantifikováno podílem spermií s detekovatelným indexem fragmentace DNA – DFI (Č/Č+Z), který je rozdělen na 2 hodnoty podle středního (m-DFI) a vysokého (h-DFI) poškození. Další ukazatel je podíl nezralých forem spermií (HDS; buňky s vy-


25

Abstrakta

sokou barvitelností DNA). Za významnou hranici pro sníženou fertilitu mužů se všeobecně považuje DFI ≥ 30 % a HDS ≥ 15 %. Celkem bylo vyšetřeno 49 mužů z infertilních párů s různým faktorem sterility (FS). Výsledky: U 55 % vyšetřených mužů byl DFI ≥ 30 %, u 63 % byl HDS ≥ 15 % a u 29 % mužů byly zvýšené oba parametry. SCSA-data a základní parametry spermiogramu byly porovnávány mezi skupinami párů s různým FS. Dále byl hodnocen vztah ukazatelů SCSA k počtu IVF, výskytu abortů a dosažení gravidity u těchto párů. Byla provedena korelační analýza mezi parametry SCSA a parametry spermiogramu. Závěr: Cílem sdělení je představit SCSA jako vhodnou doplňkovou metodu objasňující část genetické příčiny neplodnosti mužů.

12. Chlamydie v ejakulátu; ovlivnění kvality semene a morfologie spermií Z. Věžník1, L. Pospíšil1, D. Švecová1, A. Zajícová1, V. Unzeitig2 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno 2 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

1

Úvod: V bohatém literatuře o genitální chlamydióze je relativně málo publikací věnovaných přítomnosti chlamydií v ejakulátech. Cíl práce: Autoři předkládají analýzu vlastních spermatologických sledování. Metodika a materiál: K přímému průkazu chlamydií byla použita imunofluorescenční reakce s použitím soupravy Progen Biotechnik GmbH. Výsledky spermatoanalýz se opíraly o krátkodobý test přežitelnosti (120 min) se stanovením motility spermií, rychlosti pohybu spermií a procenta živých spermií. K vyhodnocení morfologického vyšetření ejakulátů byl použit počítačový program „striktní morfologická analýza ejakulátu – SASNO“. Spermatologické sledování bylo provedeno na souboru 627 mužských ejakulátů. Výsledky: Přítomnost chlamydií byla potvrzena ve 129 ejakulátech (20,61 %). Při spermatologickém vyšetření ejakulátů s pozitivním a negativním nálezem chlamydií byly zjištěny rozdíly v relativních hodnotách jednotlivých kritérií. Ejakuláty kontaminované chlamydiemi vykázaly o 6,4 % nižší objem, o 8,3 % menší koncentraci, o 7,8 % menší motilitu, o 9,3 % nižší rychlost pohybu spermií a o 14,4, % podíl normálně utvářených spermií. Rozdíly průměrů normospermií dvou srovnávaných skupin byly statisticky vysoce významné (p = 0,01), u motility spermií byly významné (p = 0,05).

13. Efektivita minimální stimulace v programu IVF/ICSI + ET J. Dostál, J. Březinová, M. Svobodová Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc Úvod: Nové stimulační protokoly, které jsou vyvíjeny za účelem zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění u léčeného páru, přinášejí části populace pacientek zvýšené riziko komplikací a navýšení finančních nákladů na léčbu. Cíl práce: Studie vyhodnocuje biologickou a ekonomickou (cost-effective) efektivitu minimální stimulace (clomid + FSH/hMG) a srovnat ji s námi nejčastěji užívaným dlouhým folikulárním stimulačním protokolem GnRH–a+FSH/hMG. Metodika a sledovaný soubor: Do zkoumané skupiny žen s minimální stimulací (z) bylo zařazeno 61 pacientek, které měly kromě klasické indikace k provedení IVF+ET navíc indikaci socioekonomickou. Kontrolní skupina (k) se sestávala z 61 žen párovaných randomizovaně podle věku, které byly léčeny na našem pracovišti ve stejném období. Kvantitativní sledované parametry jsme porovnali t-testem a verifikovali u-testem, kvalitativní parametry byly porovnány testem χ2. Výsledky: Mezi sledovanými skupinami (z vs k) byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p ≤ 0,01) v parametrech: počet užitých jednotek (IU) FSH/hMG (364 vs 2 630), počet získaných oocytů (4,3 vs 15,7), fertilisation rate (85 % vs 72 %), pregnancy rate na započatý cyklus (20 % vs 43 %) a náklady (Kč) na 1 cyklus (8 832 vs 57 662). Statisticky významný rozdíl (p ≤ 0,05) byl zjištěn v kategoriích: E2 (nmol/l) v den aplikace hCG (5,9 vs 9,2) a implantation rate (19 % vs 31 %). Mezi sledovanými skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p > 0,05) v parametru: výška endometria (mm) v den ET (11,4 vs 11,2), počet embryí na ET (2,07 vs 2,15), četnost gravidity (1,33 vs 1,48), pregnancy rate na punkci (25 % vs 43 %) a pregnancy rate na ET (29 % vs 45 %). Závěr: Minimální stimulace v programu IVF/ICSI + ET je levnější než standardní stimulace. Její uspokojivé výsledky v parametrech pregnancy rate jsou atraktivní alternativou a přispívají k informované volbě stimulačního protokolu.

14. Studium lokalizace chromozomů 13, 16, 18, 21, 22, X a Y v blastomerách z lidských embryí J. Diblík1, M. Macek sr.1, C. Magli2, R. Krejčí3, L. Gianaroli2 Centrum reprodukční genetiky, Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 S.I.S. Me.R. (Societ Italiana di Studi di Medicina della Riproduzione), Bologna, Itálie 3 katedra genetiky a mikrobiologie PřF UK, Praha

1

Cíl práce: Práce studuje polohu chromozomů v jádrech buněk preimplantačních embryí a její vztah k chromozomální konstituci embryí a úrovni genové exprese. Metodika a materiál: V blastomerách z lidských embryí po IVF byla v rámci preimplantačního screeningu aneuploidií chromozomů 13, 16, 18, 21, 22, X a Y analyzována pozice FISH-signálů. Bylo provedeno vzájemné srovnání jednotlivých chromozomů mezi sebou a mezi euploidními a aneuploidními buňkami. Lokalizace signálů byla též porovnána s teoretickou distribucí odpovídající rozložení hmoty koule po projekci do plochy.


27

Abstrakta

Výsledky: U chromozomu 18 v aneuploidních blastomerách a euploidních/aneuploidních blastomerách bylo nalezeno signifikantně odlišné rozložení (p = 0,002), než vyplývá z teoretického modelu ukazující na jejich periferní lokalizaci. U chromozomu 18 v euploidních buňkách a chromozomu X v euploidních i aneuploidních buňkách nebyl nalezen významný rozdíl oproti náhodnému rozmístění. Předneseny budou i aktuální výsledky analýzy ostatních chromozomů. Závěr: Dosavadní předběžné výsledky ukazují na možný vztah mezi polohou chromozomů a chromozomální konstitucí blastomer lidských embryí.

15. Úspěšnost farmakologické ochrany gonád u onkologických pacientek kombinací agonistů a antagonistů gonadoliberinu T. Mardešić1, M. Šnajderová2, P. Keslová3, P. Sedláček3, L. Šrámková3, K. Zdráhalová3, P. Smíšek3, V. Vávra3, J. Starý3 1 Sanatorium Pronatal, Praha 2 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 3 Klinika dětské hematoonkologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha Cíl práce: Prospektivní studie hodnotí klinické výsledky farmakologické ochrany gonád (FOG) podle vlastního protokolu, kombinujícího agonistu (GnRHa) s antagonistou (GnRHA) gonadoliberinu u postpubertálních a postmenarchálních dívek podstupujících cytotoxickou léčbu. Metodika a sledovaný soubor: V prospektivní studii aplikujeme D-Trp6-GnRHa (Decapeptyl depot 3,75 mg nebo Diphereline 3 mg) a cetrorelix (Cetrotide 3 mg) 14 postmenarchálním dívkám (věk 15,9 ± 2,7 roku) při cytotoxické léčbě. 9 z nich již FOG ukončilo (léčeny 6,0 ± 2,4 měsíců; po léčbě 13,2 ± 4,8 měsíců). Výsledky: Kombinace GnRHa s GnRHA navodila rychlý a spolehlivý útlum reprodukční osy. Cytotoxickou léčbu jsme proto mohli zahájit za 96 hodin po začátku FOG. 9 dívek již FOG a cytotoxickou léčbu ukončilo, u 7 z nich (77,8 %) se spontánně obnovil menstruační cyklus, 1 dívka má amenoreu s normální hladinou gonadotropinů, zbývající dívka má hypergonadotropní hypogonadizmus (měla celotělové ozáření). Menstruační cykly jsou u všech dívek se spontánně obnoveným cyklem pravidelné 28–30 dnů (FSH 7,0 ± 2,3 IU/l; LH 7,7 ± 10,1 IU/l). Závěr: Kombinace agonisty s antagonistou gonadoliberinu umožňuje rychlou, spolehlivou a ekonomicky výhodnou farmakologickou ochranu ženských gonád při cytotoxické léčbě. Pokud se klinické výsledky potvrdí i na větším souboru, FOG by měla být součástí každé cytotoxické léčby žen v reprodukčním věku. Podpořeno výzkumným záměrem MZ ČR 64203.

16. Diagnostika mutací CFTR-genu u pacientů s poruchou reprodukce, záchyt pacientů s atypickou formou cystické fibrózy R. Gaillyová1, I. Valášková1, E. Pokojová2 oddělení lékařské genetiky FN Brno (pracoviště Dětská nemocnice) 2 Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno

1

Úvod: Cystická fibróza patří k nejčastějším autozomálně recesivně dědičným chorobám v naší populaci. Výskyt se uvádí asi u 1/2 500 novorozenců. Příčinou onemocnění jsou mutace v genu CFTR lokalizovaném na chromozomu 7q31. V současné době je známo již více než 1 500 mutací v tomto genu. Frekvence nosičů mutace v CFTR-genu je v české populaci asi 1/26–1/29. Důvodem k molekulárně genetickému vyšetření je podezření na onemocnění cystickou fibrózou v rodině. Preventivně je mutační analýza CFTR-genu doporučována i u pacientů sledovaných pro poruchy reprodukce, dárců gamet, příbuzných partnerů atd. U pacientů center asistované reprodukce je vyšetření indikováno jak pro screening této relativně časté dědičné choroby, tak i v rámci vyšetření mužské sterility, kde se uvádí výskyt nosičů vyšší než populační. V rámci studia souvislostí mezi genotypem a fenotypem jsou již známy mutace, jejichž klinickým projevem může být především mužská neplodnost. Cíl práce: Sdělení o diagnostice mutací CFTR-genu u pacientů s poruchou reprodukce na OLG FN Brno. Metodika a sledovaný soubor: V letech 1999–2003 byla provedena na OLG FN Brno mutační analýza CFTR-genu u 1 445 pacientů s poruchou reprodukce. Při ní bylo zachyceno 47 heterozygotů a 2 zkřížení heterozygoti – nosiči 2 mutací CFTR-genu. Na OLG jsme modifikovali základní mutační analýzu zachycující až 85 % nosičů mutace, vymezili jsme indikační kriteria pro mutační analýzu CFTR-genu. Závěr: Na OLG jsme zavedli preventivní hrazené vyšetření DNA-analýzy CFTR-genu pro pacienty bez genetické indikace k vyšetření. Sdělení doplňujeme 3 kazuistikami rodin, v nichž odhalila DNA-analýza CFTR-genu vysoké genetické riziko výskytu cystické fibrózy.

17. Cytogenetické nálezy u mužů a žen s poruchou fertility: vybrané kazuistiky M. Hanáková, P. Nikolová, P. Peťovská, M. Vilémová, A. Oltová, Z. Kalina, Š. Prášilová, H. Filková, M. Pešáková, D. Žežulková, P. Kuglík, B. Ravčuková, R. Gaillyová oddělení lékařské genetiky FN Brno (pracoviště Dětská nemocnice) Cíl práce: Naše sdělení je věnováno cytogenetickým nálezům u mužů a žen s poruchou fertility, vyšetřených na našem pracovišti v období 1999–2003, a je doplněno prezentací několika kazuistik.

28


Abstrakta

Metodika a sledovaný soubor: V letech 1999–2003 bylo vyšetřeno 1 781 mužů a 1 864 žen s poruchou fertility. Muži a ženy jsou rozděleni do samostatných skupin. Karyotyp byl stanoven klasickým cytogenetickým vyšetřením (G-pruhování chromozomů), patologické nálezy byly potvrzeny metodami molekulární cytogenetiky. Výsledky: Patologický nález byl shledán u 5 % mužů (strukturní aberace 51 % patologií, nejčastější nález translokace 67 %; numerické aberace 43 % patologií, nejčastější nález Klinefelterův syndrom 70 %). V této skupině jsou prezentovány 2 případy: muž s primární sterilitou a azoospermií, karyotyp: 46,X,del (Y) a muž s primární sterilitou a aspermií, karyotyp: 45,X/46,X,idic(Y). U 16 % žen byl nalezen patologický karyotyp (strukturní aberace 6 %, nejčastější nález translokace 79 %; numerické aberace 92 % patologií, nejčastější nález mozaiky aneuploidie X 96 %). V této skupině jsou prezentovány 3 případy: žena s infertilitou, karyotyp: 47,XX,+8/46,XX; žena s Turnerovým syndromem, která porodila zdravé dítě s normálním karyotypem a žena potenciální dárkyně oocytů s t(2;5). Závěr: Naše sdělení představilo spektrum cytogenetických nálezů u pacientů s poruchou fertility za 5leté období.

18. Co může reprodukční imunologie přinést asistované reprodukci? D. Nováková, J. Madar Oddělení buněčné a molekulární imunologie 3. LF UK, Praha Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Úvod: Navzdory tomu, že počet publikací pojednávajících o imunologických faktorech v reprodukci roste exponenciálně, není dosud zcela vyjasněna role autoimunity a aloimunity v reprodukčních neúspěších. Je však akceptováno, že poruchy imunity hrají roli v některých případech reprodukčních neúspěchů. Řada studií popisuje u pacientů zařazených do programu asistované reprodukce zvýšený výskyt patologických nálezů. Cíl práce: Autoři zjišťovali stav vyšetřování a léčby poruch imunity v souvislosti s asistovanou reprodukcí a analyzovali okruhy reprodukční imunologie. Metodika a materiál: Sdělení shrnuje jednak výsledky dotazníku týkajícího se vyšetřování imunity a imunologické léčby, který byl zaslán autory centrům asistované reprodukce, a dále přehled okruhů reprodukční imunologie, kterými se zabývají zahraniční pracoviště. Výsledky: Autoři předkládají přehled rizikových skupin pacientů. Popisují stadia fertilizace a vývoje plodu, v nichž se uplatňují jednotlivé poruchy a mechanizmy imunity, které se podílejí na poruchách reprodukce. Zmiňují laboratorní testy pro vyšetřování pacientů s poruchami plodnosti a léčebné možnosti v případě pozitivních imunologických nálezů. Závěr: Cílem autorů je vyvolat v odborné společnosti diskusi o významu imunologického testování v asistované reprodukci.

19. Hyperstimulační syndrom – naše zkušenosti v diagnostice a léčbě V. Šilhan, J. Štěpán, M. Dejmek, Š. Novotná, R. Středa Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové Úvod: Hyperstimulační syndrom (OHSS) zůstává stále závažnou komplikací asistované reprodukce. Cíl práce: Autoři informují o svých dlouhodobých zkušenostech v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění. Metodika a materiál: Retrospektivně jsme hodnotili výsledky vyšetření a průběh terapie u pacientek s OHSS na našem pracovišti v letech 1995–2004. Závěr: Na základě některých klinických a laboratorních vyšetření se dá průběh, nástup a závažnost OHSS předvídat. Frekvence výskytu OHSS s lety neklesá. Léčba OHSS je interdisciplinární.

Postery 20. Využití PNA-sond pro chromozomální analýzu lidských oocytů, polárních tělísek a blastomer P. Paulasová1, B. Andréo2, J. Diblík1, M. Macek sr.1, F. Pellestor2 1 Centrum reprodukční genetiky, Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 CNRS UPR 1142, Institute of Human Genetics, Montpellier, Francie Úvod: PNA (Peptide Nucleic Acid) jsou syntetické oligomery, analogy DNA, které hybridizují s DNA s vysokou afinitou a specifitou. PNA-sondy byly doposud využívány pro identifikaci chromozomů a testovány pro diagnostiku aneuploidií v lymfocytech a spermiích. Cíl práce: Studie ověřovala účinnost PNA-sond v izolovaných lidských oocytech, polárních tělíscích a blastomerách. Metodika a materiál: Vyšetřili jsme celkem 27 oocytů a 15 blastomer ze 7 embryí, které nebylo pro špatnou morfologickou kvalitu možno použít pro embryo-transfer. Pro analýzu byly použity centromerické PNA-sondy specifické pro chromozomy 1, 4, 9, 16, X a Y v multibarevné PNA reakci. Výsledky: Studie ukázala možnosti využití PNA sond pro vyšetření aneuploidií oocytů, polárních tělísek a blastomer. Frekvence a typy nalezených abnormalit byly v souladu s nálezy FISH-studií. Závěr: Díky svým unikátním fyzikálně-chemickým vlastnostem a snadnému použití mohou být PNA-sondy významným doplňkem FISH.


29

Abstrakta

21. Exogénna suplementácia luteinizačného hormónu v cykloch IVF S. Toporcerová, R. Hredzák, V. Ždilová, A. Ostró CAR, II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ a FN LP, Košice, Slovenská republika Úvod: Používanie čistých preparátov folikulostimulačného hormónu postupne v rámci cyklov IVF takmer úplne nahradilo menotropínové produkty. Vzhľadom na to, že najpoužívanejším protokolom naďalej zostáva dlhý protokol s agonistom GnRH, postupne sa objavili predpoklady, že u určitého percenta žien môže desenzibilizácia hypofýzy rezultovať do takej supresie endogénnej LH-aktivity, ktorá môže negatívne ovplyvniť steroidogenézu a folikulogenézu. Negatívny dopad príliš nízkych hladín LH počas kontrolovanej ovariálnej hyperstimulácie bol potvrdený viacerými autormi. Okolo exogénnej suplementácie LH aktivity sa však naďalej vedú polemiky a názory sa rôznia. Metodika a materiál: Do súboru bolo zahrnutých 68 IVF cyklov, v ktorých boli v strede stimulačnej fázy (S7–S8) dokázané nízke sérové hladiny LH (pod 0,5 IU/l). U všetkých cyklov bol použitý dlhý protokol s depotným agonistom GnRH a stimulácia sa vykonávala rekombinantným folikulostimulačným hormónom. Cykly boli rozdelené do 3 skupín. V 1. skupine (19 cyklov) sa aj v druhej polovici stimulácie pokračovalo čistým r-FSH. V 2. skupine (26 cyklov) bol v druhej polovici stimulácie pridaný exogénny LH vo forme vysoko purifikovaného menotropínu. V 3. skupine (23 cyklov) bol k FSH aktivite pridaný exogénny rekombinantný LH. Výsledky: V rámci sledovaných parametrov bol štatisticky významný rozdiel (p < 0,05) dokázaný len v počte použitých IU FSH. Avšak vo všetkých ostatných parametroch (dĺžka stimulácie, počet folikulov, počet oocytov, percento MII-oocytov, počet embryí a percento fertilizácie) boli výsledky v 2. a 3. skupine lepšie oproti 1. skupine. Rozdiel však nebol štatisticky významný. Percento biochemických gravidít v 2. skupine predstavovalo nárast oproti 1. skupine o 17 %, v 3. skupine o 32 %. Rovnako percento klinických gravidít v 2. skupine predstavovalo nárast o 28 % a v 3. skupine o 45 %. Vzhľadom na malý počet cyklov ani tieto rozdiely neboli štatisticky významné. Záver: V našom súbore sledované parametre, okrem množstva použitých IU FSH, nevykazovali štatistickú významnosť medzi skupinou bez exogénnej LH aktivity a skupinami s dodaním exogénnej LH aktivity. V žiadnom sledovanom parametri však výsledky IVF cyklov neboli horšie ani v skupine s menotropínovou LH aktivitou ani v skupine s dodávaním rekombinantného LH. Napriek nedostatočným štatistickým rozdielom, vzhľadom na malý počet cyklov, nárast percenta pokračujúcich gravidít po 12. týždni o viac ako 20 %, a to pri dodávaní oboch typov exogénnej LH-aktivity, u tejto skupiny výrazne desenzibilizovaných pacientiek nadobúda klinickú dôležitosť.

22. Prevence vícečetných těhotenství elektivním transferem jednoho embrya M. Svobodová, J. Březinová, I. Oborná, J. Dostál Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc Úvod: Díky vzrůstající efektivitě metod asistované reprodukce (IVF/ICSI + ET) dosahuje ve většině center pregnancy rate (PR) 30–40 %, přičemž frekvence vícečetných rizikových těhotenství se pohybuje okolo 30 %. Jednou z možných metod, jak snížit tento nežádoucí jev, je elektivní transfer 1 vysoce kvalitního embrya. Metodika a sledovaný soubor: Porovnali jsme výsledky souboru 82 pacientek s přenosem 2 embryí DET (Double EmbryoTransfer) a 32 pacientek s přenosem 1 embrya po 3denní kultivaci. Skupina pacientek s přenosem 1 embrya byla rozdělena na pacientky s eSET-elective Single EmbryoTransfer (n = 12) a pacientky se SET – Single Embryo-Transfer, u kterých bylo k dispozici pouze 1 embryo (n = 21). Do skupiny DET byly zařazeny všechny pacientky s přenosem 2 embryí v hodnoceném období. Do skupiny eSET byly zařazeny pacientky, které splňovaly následující kritéria: věk do 30 let, zařazení v 1. nebo 2. cyklu IVF, s procentem oplozených oocytů (fertilisation rate, FR) 80–100 %, s výškou endometria nad 8 mm v den aplikace hCG, kryokonzervací alespoň dalších 3 embryí a alespoň s 1 vysoce kvalitním embryem. Ve všech skupinách byl sledován věk pacientek, počet oocytů, procento oplození, počet zamražených oocytů, počet klinických těhotenství (PR), implantační poměr (IR) a výskyt vícečetných těhotenství. Výsledky: Podle předpokladu byly pacientky ve skupině eSET nejmladší (průměrný věk 26,5 vs 35,4 roků SET vs 30,5 DET), počet získaných oocytů byl obdobný ve skupině eSET a DET (14,6 vs 13,9 DET vs 4,5 SET). FR byl ve skupině eSET nejvyšší (86,9 %) a nejmenší u SET (47 %), u DET byl 63,6 %. Sledované soubory se lišily i v počtu zamražených embryí, v celé skupině SET byla zamražena pouze 3 embrya ve stadiu prvojader. V souboru s eSET byl PR (resp. IR) 58 % a v SET 19 %. Ani v 1 skupině po transferu 1 embrya se nevyskytla monozygotická dvojčata. Ve skupině DET byl PR 40,7 % a IR 25,9 %, z dosažených 33 těhotenství bylo 9 (27 %) dvojčetných. Vzhledem k velikostem porovnávaných souborů nebylo provedeno statistické hodnocení. Závěr: Na základě výše uvedených výsledků nabízíme elektivní embryotransfer 1 embrya po 3denní kultivaci vytypovaným pacientkám, neboť vede ke snížení nežádoucího vícečetného těhotenství při minimálním poklesu PR. Podporováno vědeckovýzkumným záměrem CEZ: J 14/98: 151 100 006

23. Predikční hodnota vyšetření humánního choriového gonadotropinu (hCG), estradiolu (E2) a progesteronu (PRG) u incipientní dvojčetné gravidity po IVF a kryoembryotransferu M. Kučera, I. Crha, P. Ventruba Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno Cíl práce: Práce ověřuje formou retrospektivní studie predikční hodnotu hormonálního vyšetření hCG, E2 a PRG u incipientní dvojčetné gravidity po IVF či kryoembryotransferu – KET. Metodika a sledovaný soubor: Soubor zahrnoval 27 dvojčetných těhotenství (23 po IVF a 4 po KET) a jako kontrola sloužilo 33 dostupných jednočetných těhotenství po IVF či KET. Všechny gravidity skončily porodem živých plodů a byly z roku 2001. Byly analyzovány vý-

30


Abstrakta

sledky hormonálního vyšetření provedeného u všech těhotných 12., 14. a 18. den po transferu embryí. Byl stanoven medián, 25. a 75. percentil hormonální hladiny. Výsledky: Uvádíme zde jen výsledky z 12. dne po embryotransferu. Gemini:

Porod IVF Porod KET

hCG (IU/l) 455 (270; 618) 397 (247; 526)

E2 (nmol/l) 5,8 (3,5; 8,35) 0,65 (0,46; 0,8)

PRG (nmol/l) 841 (471; 1050) 238 (178; 367)

Kontrola:

Porod IVF Porod KET

314 (188; 481) 371 (123; 397)

4,1 (2,5; 7,1) 0,5 (0,4; 0,6)

770 (385; 1052) 183 (136; 283)

Závěr: Hodnota hCG více než 450 IU/l 12. den po ET svědčí pro vitální dvojčetnou graviditu s dobrou prognózou. Definitivní počet gestačních váčků stanoví ultrazvukové vyšetření. Vitální gravidita po KET je charakteristická nízkými hladinami E2.

24. Imunologické testy použitelné pro vyšetřování pacientů s poruchami plodnosti D. Nováková, J. Madar Oddělení buněčné a molekulární imunologie 3. LF UK, Praha Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Úvod: Reprodukční selhání je definováno jako neschopnost otěhotnět nebo dokončit těhotenství v termínu.V některých případech je reprodukční selhání důsledkem poruch imunity. Cíl práce: Předkládané sdělení shrnuje imunologické testy pro vyšetřování pacientů s poruchami plodnosti. Metodika a materiál: Imunologické testy pro vyšetřování pacientů s poruchami plodnosti zahrnují testy humorální imunity: stanovování protilátek proti spermiím, ovariím, zona pellucida, fosfolipidům, kardiolipinu, štítné žláze a v indikovaných případech také protilátek proti leukocytům partnera a autoprotilátek antinukleárních a antimitochondriálních. Z testů buněčné imunity je popisováno pouze testování buněčné imunity vyvolané spermiemi a trofoblastem. Jsou zmíněny některé další testy, které používají zahraniční pracoviště k odhalení funkčních poruch imunitního systému, například stanovení počtu NK-buněk (natural killer) a cytokinů. Diskuse: Je diskutován význam jednotlivých vyšetření pro léčbu metodami asistované reprodukce.

25. Somatický a neuropsychický vývoj, vrozené vývojové vady a nemocnost dětí narozených po ICSI – výzkumný projekt pro období 2004–2006 M. Šnajderová1,3, T. Mardešić2,3, J. Kraus4, A. Šípek5, V. Gregor6,3, D. Zemková1, D. Sobotková7, D. Krejčířová3,7 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Sanatorium Pronatal, Praha, 3 IPVZ, Praha 4 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha 5 ÚPMD, Praha 6 oddělení lékařské genetiky FTN, Praha 7 oddělení klinické psychologie FTN, Praha

1

Úvod: Poruchy fertility se v rozvinutých zemích vyskytují u 10–20 % párů. U nás se nyní rodí cca 2 % dětí po IVF, z nich asi 50–60 % po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI). U dětí narozených po IVF a po ICSI se uvádí častější výskyt nízké porodní hmotnosti a vrozených vývojových vad (VVV). Málo je známo o neuropsychickém a somatickém vývoji a nemocnosti dětí narozených po ICSI. Údaje o vývoji dětí starších než 5 let zatím zcela chybějí. Cíl práce: Sdělení informuje o projektu s tímto zaměřením, který s proběhne v období 2004–2006 s podporou IGA MZ ČR. Metodika a sledovaný soubor: Studii jsme zahájili koncem září 2004. Postupně vyšetříme skupinu 150–200 dětí (věk 0,6–8 roků) z jedno– i vícečetných ICSI-gravidit (z gamet vlastních rodičů). Průřezově sledujeme výskyt VVV, nemocnost, vývoj elektrofyziologických charakteristik, somatický a neuropsychický vývoj dětí. Výsledky: U dosud vyšetřených dětí jsme nejčastěji nalezli poruchy koordinace při mírně retardovaném, leč postupujícím vývoji. Závěr: Studie rozšíří poznatky o dětech narozených po ICSI. U českých dětí se jedná o první takto komplexně pojatou studii. Analýzu vývoje dětí narozených po ICSI starších než 5 let je možno pokládat za prioritní i v zahraničním měřítku. O výsledcích budeme odbornou veřejnost průběžně informovat. Studie je podporována IGA MZ ČR NR/8118–3.

32


Abstrakta

Austrian-Czech-Slovak Seminar 1. IVF in Austria: facts and figures F. Fischl Klinische Abteilung für Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Wien, Österreich Exordium: In Austria ART is regulated by two laws: 1st FmedG 92 – Fortpflanzungsmedizingesetz 1992 – which regulated by law what is allowed in this field, 2nd IVF-Fonds Gesetz 2000 – which regulated the compensation for outlay. Subject: About 70 % of all costs (medical treatment and medication for stimulation) are paid by the government insurance, 30 % have to be paid by the couples. In general the costs of 4 trials will be paid up to the age of 40 for the female and 50 for the male, accepted indications are severe male fertility problems, blocked tubes. From 2004 the diagnosis of Endometriosis and PCO are also included in the IVF/ICSI program of the IVF-Fond. All data of these patients are documented in a prospective anonymous IVF register, run by ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen). The notification and the data collection are done by computer online. In 2003 we had in Austria 23 IVF/ICSI institutes (22 with an IVF-Fonds contract and one only private working). 10 of these Institutes are run by public hospitals and university clinics, all the others are private institutes. This year 3 new private clinics for ART with an IVF-Fonds contract are opening. Last year 4 836 IVF/ICSI treatment cycles from the IVF-Fond are documented in the ÖBIG register, done in 22 institutes. In this number the private patients are not included, because they are not documented in the register, therefore we estimate about 30 % more treatment cycles in generally, mostly done in the private institutes. In public hospitals and university clinics the number of private couples is very small. The pregnancy rate per puncture totally is 29,44 %, in IVF cycles 27,78 % (mean age of the females 33,2), in ICSI cycles 30,47 % (mean age of the females 32 ). In public hospitals only 37,8 % of all cases (n = 4 836) are done – 34 % IVF, 66 % ICSI and 13 % cancellation rate. In private institutes 62,4 % of all cases (n = 4836) are done – 22 % IVF, 78 % ICSI and 12,3 % cancellation rate. Pregnancy rate per transfer classic ET blastocyst transfer totally Public hospitals 25 % 34 % 27 % Private institutes 29 % 41 % 34 % All together 27 % 39 % 32 % Pregnancy outcome: Single pregnancies 74 %, Twins 24 % Triplets 2 % – in private institutes the twin pregnancies rate is 3 % higher The number of treatment trials is rising from around 3 900 to 4 900 in the time from year 2000 to 2003.

2. IVF in Czech Republic: facts and figures P. Ventruba Gynekologicko-porodnická klinika FN Brno Introduction: The beginning of assisted reproduction in the Czech Republic is dated to early 80’s. During this time period started the teams of Prof. Dvorak and co-workers with application of assisted reproduction in Brno. The first pregnancy was achieved in the year 1982 and resulted from the GIFT method. The GIFT method was preferably used due to lack of available materials and equipment in those days. Our first baby was the first delivery following GIFT in the world and also the first delivery following assisted reproduction techniques (ART) in the former Eastern Europe. The first baby after classic IVF in the Czech Republic was born in 1984 in Brno. Material and Methods: The grounds of the Czech National Registry of ART were based in the year 1990, providing the first collection of clinical data from five centers of AR – 3 in Czech and 2 in Slovak Republic. The first results of Czech and Slovak National Registries were presented at the Founding Symposium of Assisted Reproduction in May 1991 in Brno, and later were presented at the 7th World Congress on IVF in Paris in the same year. There after began the systematic collection of clinical data from cycles and achieved pregnancies, which was joined in former Czechoslovakia until the end of 1992. All data after splitting of Republic from January 1993 are summarized separately. Health insurance coverage: Procedures of assisted reproduction are covered by health insurance for patient aged 22 (for tubal factor 18) to 39 years + 364 days. Patients are entitled for the total number of 3 cycles with embryo transfer. The health insurance company pays for the stimulation drugs, the basic procedures associated with oocyte retrieval and fertilization and for the embryo transfer. The cost of micromanipulations, cryopreservation, surgical methods of sperm collection and some other procedures are not covered by the health insurance. The National Registry of ART summarized the results of monitored cycles and following clinical pregnancies achieved by the technique of IVF/ET, GIFT, ICSI, MESA+TESE and ET of thawed embryos. The collected data (1990-2000) followed the requirements of International Working Group on Assisted Reproduction: analysis of monitored cycles and clinical pregnancies achieved by classic IVF, micromanipulations and embryo cryopreservation.


33

Abstrakta

Results: Recently exists the number of 17 centers of assisted reproduction in our country. The number of cycles elaborated has reached values over 1000 cycles per year in two centers, another 4 centers provide between 500 and 999 cycles, and 10 centers provide from 200 to 499 cycles per year. The number of 7617, 7907, and 8270 monitored IVF cycles was reported in the 2001–2003 year with 6843, 7622, and 7783 embryo transfers. The rising number was documented in transfers of thawed embryos (2036, 2504, resp. 2882) and the correlation between classic IVF and ICSI has changed. The number of 2287, 2575, and 2965 clinical pregnancies was achieved during the 2001–2003 year.

3. IVF in Slovakia: facts and figures T. Bielik Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie, Nemocnice F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, Slovenská republika

4. Antagonist protocols in daily practice A. Obruca Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz, Wien, Österreich Exordium: Sufficient controlled ovarian hyperstimulation is on crucial point in the success of an in vitro fertilisation program. Parameters for this success are not only number of follicles or clinical pregnancy rate. Also important is a low number of side effects like severe ovarian hyperstimulation syndrome or side effect related to the medication itself. Subject: We have also to consider the patients point of view and they ask for a short and simply stimulation. Last but not least if you ask your staff, they will ask for optimal timing of treatment and if possible avoid ovum pick up on weekend. We use the GnRH-antagonist protocol with recombinant FSH as routine stimulation regime in our centre. In our daily routine we tried to simplify and optimise this protocol using contraceptive pre-treatment and individualised antagonist application. Conclusion: I will present this regime and discuss pro’s and contras of the GnRH-antagonist protocol.

5. Controlled ovarian hyperstimulation protocols with GnRH-antagonists: For whom? M. Mrázek ISCARE IVF a.s., Praha Exordium: There have been developed many controlled ovarian hyperstimulation protocols in ART. It is sometimes a question which to use as the result of IVF cycle often depends on the right selection of it. Subject: A long protocol with GhRHa (LP) has been considered as a gold standard in IVF because of better results (pregnancy rate – PR) as reported in some papers. On the other hand protocols with GnRH antagonists (PA) have economic and social benefits – a shorter and easier treatment, lower drug consumption, and it has been reported a lower incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Recently there have been published some reports with the same clinical results in protocols with GnRH-antagonists compared to LP. Moreover protocols with GnRH-antagonists could be also used in low responders. Conclusions: On the backround of literature review could be concluded that COH protocols with GnRH antagonists are not less effective and they are useful for all IVF patients.

6. The use of Orgalutran in IVF native cycles: casuistics L. Maršík ISCARE, a.s., Bratislava, Slovenská republika Introduction: The return to the nature by means of the native cycles or soft stimulation cycles in IVF programme is made possible by the superior IVF laboratories and the possibility to control the LH-peak. The advantage of such

34


Abstrakta

cycles in comparison with the controlled hyperstimulation is the lowering of the stimulation loading and the punction loading and the elimination of the risk of hyperstimulation and multifetal gravidity. Material and the methods: The work documents the advantage of the use of Orgalutran in the IVF native cycles and the cycles with soft stimulation on the small set and in the casuistics. The set had been divided into the cycles without using gonadotropin, the cycles with a lowdose of gonadotropin and those with a low-dose of gonadotropin and GnRh antagonist. The patient from the casuistics underwent all three ways of native cycle management. The results: The average successfulness of the native IVF-ICSI cycles is 17 % per cycle (20 % per transfer). In the group with the cycle supported by Orgalutran the results are even better (20 %) cycle, 22 % (transfer). In the casuistics, after three unsuccessful attempts to achieve the oocyte in the native cycle and in the cycles with the induction of monofilliculogenesis, the oocyte was easily achieved immediately after the first attempt to control the LH by Orgalutran. There was one good quality embryo transferred with consequent gravidity. Discussion and the conclusion: 1. There is discussed the price of one cycle using Orgalutran: even if the costs for stimulation at the induction of monofolliculogenesis with Orgalutran LH control are twofold, the price for stimulation still does not achieve the half of costs for the laboratory part of the cycle. In normal stimulation schemes the relation is different – the costs for stimulation are often higher than the costs for the laboratory part of the cycle including cryoprogramme. 2. There is discussed the successfulness: It did not take a year when the patient referred to in the casuistics achieved the gravidity at the 25 % successfulness. If compared with the cummulated successfulness in the cryoprogrammes, the gravidity at the successful patients is achieved approximately in the same time at 50 % successfulness per cycle.

7. Clinical impact of controlled ovarian hyperstimulation on embryo quality A. Just, I. Gruber, M. Benesch Zentralklinikum St. Pölten, Kinderwunschambulanz, Österreich Exordium: The development of assisted reproductive pharmacology has allowed many infertile couples to conceive children. Such development include the GnRH-Agonist (GnRH-a) and sun the Antagonist. Experimental and Clinical studies have suggested the LONG– protocol as a standard in controlled ovarian hyperstimulation. Since the Antagonist was announced in daily practice several widespread studies about the clinical outcome rate were published. Object of the Report: In order to establish the influencing factors on embryo quality, we designed the so called „1001 embryo study“. The Evaluation of such a complex question is very difficult. Methodology and material: The first step was to make a binary logistic regression. Significant variables were taken into a discrimination analyses. This is a statistical procedure which was used for the first time. Our observation shows following results. The LONG-protocol and the Antagonist protocol are equal in relation to embryo quality. The clinically pregnancy rate are not significantly different. The application of the Antagonist should be limited on three or four times during the COH. Here we found the best quality embryos. The LH between the 2.–5. day of the cycle as the anamnestice information of primary or secondary sterility is a very strong diagnostic tool in daily practice. Conclusions: Overall, our study demonstrate the power of GnRH-antagonist in relation to GnRH-a in daily practice and embryo quality.

V článku Kmenové buňky v gynekologii a porodnictví v Praktické gynekolgii 2004; 3: 15-17 došlo omylem ke zveřejnění nesprávných údajů v přehledu společností zabývajících se uchováváním pupečníkové krve (tab. 1). Správné znění názvu společnosti nabízející odběr, zamražení a uskladnění pupečníkové krve v ČR zní CORD BLOOD CENTER CZ, s.r.o. Cena za zpracování a uchovávání činí 21 150 Kč a roční poplatek za skladování 15 EUR. Jménem autorů článku se omlouváme výše zmíněné společnosti i čtenářům za vzniklou chybu.


35

Abstrakta. 1. Progestiny v léčbě chronické pánevní bolesti spojené s endometriózou. 2. Kombinovaná léčba endometriózy včetně add-back-terapie

Recommend Documents