Aauw, mijn teen doet pijn….
(pseudo)jicht
Els Zirkzee Klinische immunologie en reumatologie, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam
Disclosures spreker (potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
JICHT Uraatkristaldepositie Gout
Algemeen Jicht is een klinisch syndroom veroorzaakt door een ontstekingsreactie op urinezuurkristallen Prevalentie: Prevalentie: mannen 0.50.5-2.8% vrouwen 0.10.1-0.6 % Verschillende stadia: 1: asymptomatische hyperuricaemie (is geen jicht) jicht) 2: acute jicht (meestal monomono-artritis) artritis) 3: chronische jicht (meestal polyarticulair) polyarticulair)
Urinezuursynthese en uitscheiding
aanbod - Dieet + + - Endogene purine synthese
metabolisme
uitscheiding
purinen urinezuur uraatkristallen
1/3 maag/darmkanaal 2/3 nieren
Hoe leiden uraatkristallen tot ontsteking? Vrijkomen van uraatkristallen uit de subsynoviale weefsels in het gewricht Fagocytose van de uraatkristallen door granulocyten “Doden” van uraatkristallen mislukt Openbreken van het fagolysosoom Lysis van de granulocyt Ontsteking
Acute jichtaanval 90 % monoarticulair MTP I wreef enkels knieën polsen cave bursa olecrani / DIP met Heberden
10 % polyarticulair
Acute jichtaanval Mogelijk koorts 40 0C leukocytose CRP verhoogd BSE verhoogd urinezuurconcentratie in serum soms verlaagd selfself-limiting
Chronische jicht • • •
chronische artritis (polyarticulair) polyarticulair) tophi (gewrichten (gewrichten, gewrichten, weke delen) delen) progressieve gewrichtsdestructie
Diagnose • Klinisch beeld, voorgeschiedenis en anamnese • Aantonen urinezuurkristallen in gewrichtspunctaat • Serumurinezuur • Radiologie
Urinezuurkristallen
Oorzaken verhoogd urinezuur Verminderde renale secretie (90%): nierinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, tubulusdefecten medicatie (diuretica, diuretica, ciclosporine, ciclosporine, tuberculostatica) tuberculostatica) alcoholabusus hypothyreoïdie/ hypothyreoïdie/hyperparathyreoïdie Idiopathisch acidose
Oorzaken verhoogd urinezuur Verhoogde productie (10%): aangeboren enzymdefecten - Deficientie hypoxanthinefosforibosyltransferase (HPRT, LeschLesch -Nyhan) Nyhan ) - Hyperactiviteit fosforibosylpyrofosfaatsynthetase (PRPPS)
behandeling van myeloproliferatieve maligniteiten purinerijk dieet alcoholabusus idiopathisch
Vraag aan de zaal Welk voedsel is purinerijk? Welke vorm van alcohol is het meest purinerijk?
Behandeling acute jichtaanval • • • •
NSAIDs Prednisolon (bv 15 mg ged. ged. 5 dg) of Colchicine 22-3 dd 0.5 mg of IntraIntra-articulair steroiden
• Rust, ijspakking
Punctie en/of injectie
Behandeling chronische jicht Urinezuurverlagende therapie Indicatie urinezuurverlagende therapie: therapie: - Chronische jicht, tophi, > 3 aanvallen/jaar NB Tijdens eerste halfjaar van therapie toename van frequentie van jichtaanvallen --> colchicine erbij en eventueel lager doseren bij start
Vraag aan de zaal Wie start (zonder kristalbewijs) met urinezuurverlagende therapie? Wie start er profylaxe (bijvoorbeeld colchicine) bij aanvang behandeling urinezuurverlagende therapie?
Allopurinol (1e keus) werking: werking: remt productie van urinezuur (remming xanthinexanthine-oxidase) contracontra-indicatie: indicatie: overgevoeligheid, overgevoeligheid, acute jicht bijwerkingen: bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties, overgevoeligheidsreacties, hematologische reacties, reacties, exfoliatieve dermatitis interacties: interacties: azathioprine, theofylline, theofylline, orale anticoagulantia, anticoagulantia, ciclosporine Doseren ogv nierfunctie
Vraag aan de zaal Wie start allopurinol bij een aanval? Wie stopt allopurinol bij een aanval?
Benzbromaron (Desuric) Werking: uricosuricum, bevordert renale uitscheiding van urinezuur Indicatie: indien allopurinol niet verdragen of niet (voldoende) werkzaam. ContraContra-indicatie: uraatstenen, kreatinineklaring < 50 ml/min, acute jichtaanval Bijwerking: diarree, allergische reactie Interactie: pyrazinamide, orale antianti-coagulamtia
Febuxostat (Adenuric) NietNiet-purinepurine -selectieve xanthinexanthine -oxidaseremmer. Het remt zowel de geoxideerde als de gereduceerde vormen van het enzym xanthine– xanthine–oxidase. Hierdoor wordt de afbraak van hypoxanthine en xanthine tot urinezuur geremd. Indicaties Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht). Interacties Febuxostat remt het metabolisme van azathioprine en mercaptopurine (door remming van xanthine-oxidase), waardoor de toxische effecten van deze stoffen worden versterkt; Waarschuwingen en voorzorgen Niet aanbevolen bij ischemische hartziekte of hartfalen. Voorzichtigheid is geboden bij schildklieraandoeningen. Bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) en nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) zijn de veiligheid en werkzaamheid van febuxostat niet onderzocht. Dosering Volwassenen: 80 mg 1×/dag. Bij serumurinezuurwaarden na 2 tot 4 weken > 6 mg/dl (357 micromol/l is, kan toediening van 120 mg 1×/dag worden overwogen. Streefwaarde is verlaging van de serumurinezuurwaarde naar en handhaving op < 6 mg/dl (357 micromol/l). Gedurende minimaal zes maanden wordt een profylactische behandeling tegen jichtaanvallen aanbevolen.
Verder nog: Anakinra: Anakinra IL-1 remming, auto-inflammatoir. Casuistiek en beperkte studies bij moeilijk te behandelen jicht. Dosering 100 mg/dag sc. Niet gebruiken bij: ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min). Neutropenie (<1.5)
Probenecid: Verminderen van terugresorptie van uraat in de niertubuli, dus bevordert de renale excretie. Niet geregistreerd in NL, allen met ‘ bewustzijnsverklaring’ te bestellen via internationale apotheek
PSEUDOJICHT Calciumpyrofosfaat-kristaldepositie CPPD
Algemeen • Acute artritis vergelijkbaar aan jicht • Meest frequent bij bejaarde vrouwen • Vaak bij prepre-existente artrose/ artrose/ chondrocalcinose, chondrocalcinose, provocerende factor: lichamelijke stress, stress, minder vaak: vaak: chronische artropathie
Pathofysiologie Plaatje?
productie van anorganisch pyrofosfaat door energieproducerende reacties in het lichaam. pyrofosfaat wordt door fosfatasen omgezet tot ionen soms slaat pyrofosfaat neer als een onoplosbaar calciumzout (calciumpyrofosfaat) ---> ---> vooral in het geval van kraakbeenafwijkingen. bij trauma of lichamelijk stress komen de op kraakbeen neergeslagen kristallen vrij in het gewricht door ‘shedding’ ---> ---> artritis
Oorzaak CPPD
Pathofysiologie
Chondrocalcinose • Radiodiagnostische bevinding • Zichtbare depositie van calciumzout in of op intraintraarticulair kraakbeen •
Komt vaker voor bij toenemende leeftijd: leeftijd: < 50 jaar: jaar: 1% 6565-74: 15% > 84: 40%
Klinisch beeld
In 90% monoartritis, 10% polyarticulair
Klinisch acute artritis: niet te onderscheiden van jicht rood, warm gewricht, pijnlijk, koorts meestal knieën, schouders, ellebogen, polsen
calciumpyrofosfaatkristallen
Diagnose • Klinisch beeld, voorgeschiedenis en anamnese • Aantonen CCPD kristallen in gewrichtspunctaat • Radiologie
Behandeling • • • • •
Rust IJsapplicatie NSAID Colchicine (evt onderhoud) IntraIntra-articulaire injectie met steroiden NB asymptomatische chondrocalcinose hoeft geen behandeling
Samenvattend jicht • Jicht is een artritis op basis van urinezuurkristallen. • Een verhoogd urinezuur wordt oa veroorzaakt door alcohol gebruik, diuretica, verminderde nierfunctie en verhoogde celafbraak. • Er is een verschil in de behandeling van acute jicht en chronische jicht. • Bij start urinezuurverlagende therapie, treedt vaker een acute artritis op
Samenvattend pseudojicht • Pseudojicht is een artritis op basis van calciumpyrofosfaat kristallen. • Pseudojicht is gerelateerd aan artrose en oudere leeftijd. • Jicht, pseudojicht en septische artritis zijn klinisch moeilijk te differentiëren
