Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 1/15 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070 - 37 37 400 F 070 - 37 37 401
[email protected] www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. B.M. van der Meer Dr. N. Speksnijder
Aanvullende Verzekering IR V-1-2-1
Deze implementatierichtlijn beschrijft hoe met behulp van bestand 170 (Aanvullende Verzekeringen) bepaald kan worden of een product, dat niet onder de basisverzekering vergoed wordt, of waarbij niet is voldaan aan de aanvullende voorwaarden zoals gesteld in Bijlage 2 van de geneesmiddelenwet, wordt vergoed vanuit een aanvullende verzekering. Het doel is dat rechtstreeks declaratie van producten volgens een aanvullende verzekering mogelijk wordt. Zie www.z-index.nl, G-Standaard voor de laatste versie van deze implementatierichtlijnen en wijzigingen ten opzichte van eerdere versies. Bij vragen naar aanleiding van deze implementatie richtlijnen kunt u contact opnemen met Bas van der Meer (070-3737419,
[email protected]) en Niels Speksnijder (070-3737156,
[email protected])
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 2/15
Inhoud 1
Inleiding
3
1.1 1.2
Begrippen Achtergrond
3 3
2
Opbouw van bestand 170
4
2.1
Toelichting op de velden:
4
2.2 2.2.1 2.2.2
Voorbeelden van de betekenis van de vulling van bestand 170 Hoe worden bovenstaande voorbeelden in bestand 170 weergegeven? Vervolg
6 7 7
2.3 2.3.1
Flowchart Gegevens uit de G-Standaard
2.3.2
Gegevens niet uit de G-Standaard
10
2.3.3 2.4 2.5
Meerdere aanvullende verzekeringen Verdere uitgangspunten Tips voor toepassing in de praktijk
12 10 12
3
Ingangsdatum
14
4
Overzicht aanpassingen per versienummer
15
Aanvullende Verzekering
7 Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 3/15
1 1.1
Inleiding Begrippen
Ruggengraat:
De G-Standaard heeft een ‘ruggengraat’ die bestaat uit meerdere, hiërarchische niveaus, waaronder het generiekniveau (GPK), het voorschrijfniveau (PRK) en het handelsproductniveau (HPK). Op ieder niveau worden gegevens van een product bijgehouden. In dit document wordt gebruik gemaakt van de GPK en de SPK. Zie voor meer informatie: ‘De ruggengraat van de G-Standaard’ op www.z-index.nl.
GVS:
Geneesmiddelenvergoedingssysteem: Geneesmiddelen die in de openbare apotheek vergoed worden zijn opgenomen in het GVS en hebben in de GStandaard een aanspraakstatus “G” (GVS-geneesmiddelen). Geregistreerde geneesmiddelen die niet in het GVS staan hebben status “N” (niet vergoed). Bij sommige middelen in het GVS is een bijbetaling van toepassing die niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed
1.2
Achtergrond
Zorgverzekeraars bieden naast een uniforme basisverzekering ook de mogelijkheid om aanvullende verzekeringen af te sluiten. Er bestaat grote verscheidenheid tussen verzekeraars wat er in de pakketten is opgenomen. Dat wordt nog versterkt door de verschillende treden die verzekeraars hanteren. Dit leidt in de apotheek tot onduidelijkheid bij patiënten en apotheekpersoneel over wat er wel en niet onder de verzekerde zorg valt. Zorgverzekeraars zien graag het aantal door verzekerden ingediende declaraties ten aanzien van aanvullende verzekeringen verminderen. Om apothekers in staat te stellen meer geneesmiddelen en farmaceutische zorgprestaties ten laste van de aanvullende verzekeringen rechtstreeks te declareren willen zorgverzekeraars daarvoor aan apothekers adequate informatie beschikbaar stellen. Dit sluit aan bij de huidige praktijk waarbij bij een aantal zorgverzekeraars ook nu al middelen, zoals homeopathische producten, rechtstreeks elektronisch ten laste van aanvullende verzekering kunnen worden gedeclareerd.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 4/15
2
Opbouw van bestand 170
Veld
Omschrijving
Lengte
Type
BSTNUM
Bestandsnummer
4
N
0001-0004
MUTKOD
Mutatiecode
ZRUZOVI
Uzovi code zorgverzekeraar
1O
1
N
0005-0005
4
N
0006-0009
ZRPAKCD
Pakket code
2O
10
A
0010-0019
TSPSCODE
Thesaurus nummer prestatiecode lijst (=3011)
ITPSCODE
Aanduiding prestatie code lijst
3O
4
N
0020-0023
6
N
0024-0029
INGDATUM
Ingangsdatum vergoedingsregel (JJJJMMDD)
4O
8
N
0030-0037
EINDATUM THIDSRT
Einddatum vergoedingsregel (JJJJMMDD)
8
N
0038-0045
Thesaurus verwijzing soort waarde (=3012)
4
N
0046-0053
ITIDSRT
Itemnummer soort waarde
5O
6
N
0054-0059
IDCODEN IDCODEA
Identificerende waarde numeriek
6O
14
N
0060-0073
Identificerende waarde alfanumeriek
7O
15
A
0074-0088
TSVGCODE
Thesaurus nummer code vergoeding (=3013)
4
N
0089-0092
ITVGCODE
Itemnummer code vergoeding
6
N
0093-0098
DIRDECL
Code rechtstreeks declareren J/N
1
A
0099-0099
TSVGGVS
Thesaurus nummer vergoeding GVS bijbetaling (=3014)
4
N
0100-0103
ITVGGVS
Itemnummer vergoeding GVS bijbetaling
6
N
0104-0109
Leeg veld
19
A
0110-0128
2.1
SR
Toelichting op de velden:
ZRUZOVI ZRPAKCD ITPSCODE
Uzovi code van de zorgverzekeraar van de patiënt (volgt uit COV respons). Pakketcode (volgt uit COV respons) Aanduiding uit prestatiecode lijst zoals deze gehanteerd wordt in rubriek 413 (COD367) van de AP304 standaard. Dit veld wordt gevuld met 1 van de volgende waarden uit thesaurus 3011: 1 – G-Standaard 51 – ZSPC 58 – Farmaceutische zorg 59 – GTIN (nu nog niet in gebruik)
INGDATUM
60 – WMG-tariefcode (bestand 950) Ingangsdatum van de vergoedingsregel. Deze ingangsdatum is onderdeel van de sleutelvelden. Op een gevraagde datum is dat record geldig waarbij de
EINDATUM
meeste recente ingangsdatum is gepasseerd. Einddatum van de vergoedingsregel. Deze einddatum geeft de laatste dag aan waarop de vergoedingsregel nog geldig is einde de geldigheid van de
Aanvullende Verzekering
Posities
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 5/15
ITIDSRT
vergoedingsregel aan. Na het passeren van deze einddatum is deze vergoedingsregel niet meer van toepassing. Itemnummer soort waarde. Dit veld wordt gevuld met 1 van de volgende waarden uit thesaurus 3012 indien ITPSCODE gevuld is met ‘1’: 1 – Z-Index nummer, 2 – PRK code, 3 – ATC, 4 – RZV-voorwaarde 5 – code hulpmiddelenzorg 6 – productgroep 900 – alle GVS bijbetaling Als ITPSCODE gevuld is met een ander getal dan ‘1’, dan wordt dit veld gevuld met: 999 – NVT N.B. De nummering in dit veld bepaalt tevens ook de hiërarchie. Een record op
IDCODEN
ZI-nummer niveau is het meest specifiek en daarmee ook het belangrijkst, vervolgens PRK enz. Identificerende waarde. Indien de verwijzing uit de soort waarde (zie boven) numeriek is, dan is dit veld gevuld met de waarde van die verwijzing (bijvoorbeeld een Z-Index nummer). Indien de verwijzing uit soort waarde een alfanumerieke waarde betreft is de rubriek gevuld met nullen.
IDCODEA
ITVGCODE
Identificerende waarde alfanumeriek. Indien de verwijzing uit de soort waarde (zie boven) alfanumeriek is, dan is dit veld gevuld met de waarde van die verwijzing (bijvoorbeeld een ATC code). Indien de verwijzing uit soort waarde een numerieke waarde betreft is het veld gevuld met spaties. Itemnummer code vergoeding. Dit veld geeft aan of vergoeding binnen de vermelde pakketcode en periode plaatsvindt. Dit veld wordt gevuld met 1 van de volgende waarden uit thesaurus 3013: 1 – Volledige vergoeding (100%) zonder beperking in bedrag 2 – Vergoeding beperkt tot een bepaald bedrag 3 – Procentuele vergoeding zonder beperking in bedrag 4 – Procentuele vergoeding tot een bepaald bedrag 999 – Geen vergoeding
DIRDECL
Code rechtstreeks declareren J/N. Deze code geeft aan of rechtstreeks declareren bij de zorgverzekeraar mogelijk is. Dit veld bevat derhalve slechts een J (ja, rechtstreeks declareren is mogelijk) of N (nee).
ITVGGVS
Itemnummer vergoeding GVS bijbetaling. Dit veld geeft aan of de vergoeding inclusief een eventuele bijbetaling is. Dit veld wordt gevuld met 1 van de volgende waarden uit thesaurus 3014: 1 – Inclusief GVS bijbetaling 2 – Exclusief GVS bijbetaling 3 – Alleen het GVS bijbetaling deel
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 6/15
2.2
Voorbeelden van de betekenis van de vulling van bestand 170
Onderstaande tabellen bevatten 8 voorbeelden die aangeven op welke manier bestand 170 gevuld kan zijn en wat de betekenis van deze vulling is. Tabel 1 geeft de uitleg van de voorbeelden en in tabel 2 staat weergegeven op welke manier dit in bestand 170 wordt uitgeleverd. Tabel 2.2.1 | Uitleg voorbeelden Vb #
Uitleg voorbeeld
1
Verzekeraar V1 vergoed (tot een bepaald maximumbedrag per jaar) in aanvullend pakket P1 de GVS-bijbetaling van het volgende ZI-nummer. 15342751 CONCERTA TABLET MVA 27MG. Onder dit pakket worden alleen GVS-bijbetalingen van specifieke ZI-nummers vergoed.
2
Verzekeraar V2 vergoed (tot een bepaald maximumbedrag per jaar) in aanvullend pakket P2 alle GVS-bijbetalingen van geneesmiddelen met ATC-code N06BA04 (methylfenidaat).
3
Verzekeraar V3 vergoed (tot een bepaald maximumbedrag per jaar) in aanvullend pakket P3 alle GVS-bijbetalingen van geneesmiddelen.
4
Een (theoretisch) voorbeeld van een geneesmiddel dat onder de aanvullende verzekering vergoed wordt exclusief GVS-bijbetaling. Voorbeeld: vergoeding GVS bijbetaling op alle anticonceptiva boven 21 jaar (anticonceptiva is regeling farmaceutische hulp=38)
5
Een (theoretisch) voorbeeld van het verschil tussen de vulling met "inclusief GVS bijbetaling" en "alleen het GVS bijbetaling deel". Voor alleen het GVS bijbetaling deel: zie voorbeeld 1. Voorbeeld "inclusief bijbetaling" is anticonceptiva boven de 21 jaar. NB: er moet altijd eerst gecontroleerd worden of vergoeding vanuit de basisverzekering plaatsvindt en daarna pas beoordelen of AV vergoeding relevant is.
6
Verzekeraar V6 vergoedt de GVS bijbetaling voor zijn verzekerden met pakket P6 volledig en deze kan ook rechtstreeks bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden
7
Verzekeraar V7 vergoedt homeopathie en antroposofische middelen (productgroepen HM en HA) voor zijn verzekerden met pakket P7, tot een bepaald bedrag, en dit kan rechtstreeks gedeclareerd worden. Vergoeding geldt niet voor de middelen met de z-index artikelnummers 15899195 en 14877457.
8
Verzekeraar V8 vergoedt een percentage van de kosten (tot een bepaald bedrag) van het "Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis" (prestatiecode 70012). Het volledige bedrag kan rechtstreeks bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 7/15
Tabel 2.2.2 | Hoe worden bovenstaande voorbeelden in bestand 170 weergegeven?
Veldnaam ZRUZOVI ZRPAKCD ITPSCODE INGDATUM EINDATUM ITIDSRT IDCODEN IDCODEA ITVGCODE DIRDECL ITVGGVS
Vb 1 Z1 P1 1 20150101 20151231 1 15342751 [null] 2 J 3
Vb 2 Z2 P2 1 20150101 20151231 3 0 N06BA04 2 J 3
Vb 3 Z3 P3 1 20150101 20151231 900 0 [null] 2 J 3
Vb 4 Z4 P4 1 20150101 20151231 4 38 [null] 1 J 2
Vb 5 Z5 P5 1 20150101 20151231 4 38 [null] 1 J 1
Tabel 2.2.2 | Vervolg
Veldnaam ZRUZOVI ZRPAKCD ITPSCODE INGDATUM EINDATUM ITIDSRT IDCODEN IDCODEA ITVGCODE DIRDECL ITVGGVS
2.3
Vb 6 Z6 P6 1 20150101 20151231 900 0 [null] 1 J 3
Vb 7 Z7 P7 1 20150101 20151231 6 0 HM 2 J 2
Vb 7 Z7 P7 1 20150101 20151231 6 0 HA 2 J 2
Vb 7 Z7 P7 1 20150101 20151231 1 14877457 [null] 999 N 2
Vb 7 Z7 P7 1 20150101 20151231 1 15899195 [null] 999 N 2
Vb 8 Z8 P8 1 20150101 20151231 999 70012 [null] 4 J 2
Flowchart
Als uitgangspunt voor het proces ter controle van declaratie tegen de AV is dat: Een artikel of prestatie niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed, of Op het artikel een bijlage 2 voorwaarde van toepassing is waaraan niet wordt voldaan, of Op het artikel een bijbetalingsregeling van kracht is. Indien 1 van de bovenstaande punten van toepassing is, dan wordt de flowchart gestart (zie volgende pagina), waarbij in eerste instantie wordt gecontroleerd of de patiënt een AV heeft. Deze gegevens volgen
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 8/15
uit de COV-check die in de apotheek kan worden uitgevoerd. Als de patiënt niet verder AV verzekerd is dan stopt het proces. Als de patiënt wel AV verzekerd is wordt verder gegaan met de flowchart.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 9/15
Geen vergoeding uit BV Niet voldaan aan Bijlage 2 vw GVS Bijbetaling
Voorwaarde om flowchart te starten
UZOVI en pakketcode (tijdelijk) opslaan
COV-check bepaalt UZOVI en pakketcode(s) van patiënt
Aanvullende informatie
ITPSCODE=1 ITIDSRT=1
Pakketcode(s) patient Datum terhandstelling
ZI-nummer in BST170?
ja
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=2
PRK in BST170?
ja
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=3
ATC in BST170?
ja
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=4
RZV vw in BST170?
ja
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=5
Code hulpmiddelzorg in BST 170?
DIRDECL=J?
ja
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=6
ja
Productgroep in BST170
ja Volgt uit flowchart GVS bijbetaling
nee ITPSCODE=1 ITIDSRT=900
Alle GVS-bijbetaling in BST170?
Is er sprake van een GVS bijbetaling?
ja
nee
nee ITPSCODE=51 ITIDSRT=999
ja
nee
ZSPC in BST170?
Bepaal ITVGGVS
ja
nee ITPSCODE=58 ITIDSRT=999
Prestatie in BST170?
ja
1
2
3
AV vergoed alles
AV vergoed exclusief GVS bijbetaling
AV vergoed alleen GVS bijbetaling
nee ITPSCODE=59 ITIDSRT=999
GTIN in BST170?
ja Geen directe declaratie
nee
ITPSCODE=60 ITIDSRT=999
WMGtariefcode in BST 170?
nee
ja
DIRDECL=J?
nee
ja
Alleen WMGdeclaratie
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 10/15
2.4
Toepassing in de praktijk
De flowchart kan worden gebruikt bij de implementatie en geeft aan op welke manier en in welke volgorde de gegevens kunnen worden gecontroleerd om te kunnen komen tot de juiste beslissing of een artikel/prestatie/bijbetaling rechtstreeks kan worden gedeclareerd of niet. In de flowchart is uiterst links een een symbool te zien met ‘ITPSCODE’. Daar waar ITPSCODE=1 staat is belangrijk dat de flowchart in de volgorde van ITIDSRT wordt gevolgd. De gegevens die daarnaast in de flow vermeld staan lopen namelijk van het meest specifieke niveau naar het minst specifieke niveau (ZI-nummer naar ‘alle GVSbijbetalingen’). De reden dat dit belangrijk is, is omdat de zorgverzekeraars de gegevens ook met die intentie aanmelden bij Z-Index. Een record op ZI-nummer niveau (ITPSCODE=1 en ITIDSRT=1) wordt door zorgverzekeraars dus bedoeld als het meest specifiek en overstijgt alle andere records die eventueel van toepassing zijn. De hiërarchie wordt gecompleteerd door PRK (ITIDSRT=2), ATC (ITIDSRT=3), RZVvoorwaarde (ITIDSRT=4), Code hulpmiddelenzorg (ITIDSRT=5), Productgroep (ITIDSRT=6) en ‘alle GVSbijbetalingen (ITIDSRT=900) respectievelijk. 2.4.1
Gegevens niet uit de G-Standaard
De volgorde van het controleren van gegevens met ITPSCODE <>1 en ITIDSRT=999 is minder belangrijk. De inschatting van Z-Index is dat ZSPC’s (ITPSCODE=51) niet zal worden gebruikt. Deze codering wordt sinds november 2014 ook niet meer door Z-Index uitgeleverd. Prestatiecodes (ITPSCODE=58) komen uit de gelijknamige codelijst van Vektis. Het hangt van de implementatie van deze codelijst in uw AIS af in hoeverre dit kan worden gebruikt. Van GTIN’s (ITPSCODE=59) heeft ZN aangegeven dat dit voorlopig niet zal en kan worden gebruikt). WMG-tariefcode’s (ITPSCODE=60) en tevens door Z-Index uitgeleverd in BST950 zullen naar verwachting wel veel worden gebruikt. Hieruit kan bijvoorbeeld volgen dat een zorgverzekeraar in zijn aanvullende pakket alle terhandstellingsprestaties vergoed. N.B. De codes in ITPSCODE zijn overigens door Zorgverzekeraars Nederland overgenomen uit rubriek 413 (COD367) van de AP304 standaard.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 11/15
2.5
Uitkomsten van de flowchart
Aan het einde van de flowchart zijn er 5 uitkomsten mogelijk die hieronder verder worden uitgelegd: A. Geen directe declaratie vanuit AV Op het moment dat elke vraag in de flowchart wordt beantwoord met nee, dan mag er van worden uitgegaan dat er volgens de AV geen recht is op vergoeding het product/prestatie/bijbetaling. Indien de patiënt meer dan 1 AV heeft kan daarna de flowchart nogmaals worden gevolgd voor de tweede en eventuele volgende AV. Als ook daar geen hit optreedt, dan dient ter plekke te worden afgerekend (of wat in dat geval van toepassing is). Als 1 van de vragen met een ja kan worden beantwoordt, dan is er mogelijk sprake van vergoeding uit de AV. Het kan echter gaan om een uitzondering van bijvoorbeeld een ZI-nummer (zie vb 7 in tabel 2.2.2.) Er is dan wel een hit maar slechts om een product uit te sluiten van vergoeding. Ook als er wel sprake is van vergoeding, kan de zorgverzekeraar aangeven dat rechtstreekse declaratie niet mogelijk is om wat voor reden dan ook. B. AV vergoed, exclusief de GVS bijbetaling Zoals volgt uit voorbeeld 1 en 2 van tabel 2.2.2 is het mogelijk een AV de GVS-bijbetalingen van 1 of meerdere producten vergoed. C. AV vergoed alleen de GVS bijbetaling Deze variant is wat theoretische van aard. Op sommige producten is een GVS bijbetaling van toepassing en eveneens een bijlage 2 voorwaarde. Het is mogelijk dat de patiënt onder de basisverzekering geen recht heeft op vergoeding van een product omdat niet aan de bijlage 2 voorwaarde is voldaan. Een AV zou dan de bijlage 2 voorwaarde kunnen omzeilen, waardoor de patiënt volgens de AV wel recht heeft op vergoeding van het middel, maar omdat er ook sprake is van een GVS bijbetaling en de AV de GVS bijbetaling niet vergoed, de patiënt dus alleen het GVSbijbetaling deel moet betalen. Een theoretisch voorbeeld hiervan is de anticonceptiepil voor vrouwen boven de 21 jaar, waarop ook een GVS bijbetaling van toepassing is. D. AV vergoed alles Als de aanvullende verzekering een middel vergoed en er is geen GVS-bijbetaling van kracht, of de AV vergoed ook het GVS-bijbetaling deel, dan zal de patiënt niets hoeven betalen (mits DIRDECL=J) E. Alleen WMG-declaratie Indien er een match is met de WMG-tariefcode in bestand 170, en de verzekeraar heeft aangegeven dat er directe declaratie plaats kan vinden, dan wordt alleen het WMG-tarief vergoed. Of het bijbehorende product ook wordt vergoed zal moeten blijken uit het opnieuw doorlopen van de flowchart met het bijbehorende ZI-nummer, PRK, ATC-code etc. Het is dus niet zo dat als het WMG-tarief wordt vergoed, het bijbehorend product ook automatisch wordt vergoed.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 12/15
2.5.1
Wat te doen bij meerdere aanvullende verzekeringen?
In het geval een patiënt meerdere aanvullende verzekeringen (dus meerdere pakketcodes) heeft moet voor elke ZRPKACD worden gecontroleerd of de patiënt aanspraak heeft op het verstrekte artikel/prestatie. De aanvullende verzekering die het mogelijk maakt het terhandgestelde rechtstreeks te declareren moet worden geselecteerd. In het geval er meer dan 1 aanvullende verzekering is waarbij de patiënt recht heeft op rechtstreekse declaratie, dan moet er een keuze worden gemaakt. Z-Index kan niet aangeven waar in dat geval voor moet worden gekozen. U wordt geadviseerd na te vragen bij uw gebruikers hoe er op dit moment met dergelijke casus wordt omgegaan. Wellicht is het mogelijk om in dit geval de keuze ook aan de apotheker te laten, zodat deze de vraag voor kan leggen aan de patiënt. 2.6
Nadere uitgangspunten - Tabel 170 mag als volledig worden beschouwd. Als er bij de verzekering van de patiënt, en met inachtneming van de datum van terhandstelling, geen record vindbaar is in tabel 170, dan mag worden veronderstelt dat het terhandgestelde product niet vanuit de AV wordt vergoed. - Alle zorgverzekeraars hebben de mogelijkheid om bij Z-Index hun AV-gegevens aan te melden. Gegevens die niet worden aangemeld staan dus niet in de tabel, waardoor declaratie tegen de AV niet mogelijk is (althans niet mbv de gegevens uit de G-Standaard) - De gegevens in tabel 170, die geen betrekking hebben op de G-Standaard, bijv. gegevens die betrekking hebben op ITPSCODE <>1, zijn niet door Z-Index geverifieerd op geldigheid of anderszins. Alleen gegevens, aangeleverd door zorgverzekeraars, die betrekking hebben op de G-Standaard (ITPSCODE=1) zijn door Z-Index gecontroleerd op geldigheid. Evenwel kan het voorkomen dat gegevens na verloop van tijd vervallen, zoals ZI-nummers of PRK’s. - Er zullen door de verzekeraars geen wijzigingen met terugwerkende kracht worden doorgevoerd. - De informatie in dit bestand worden ook door de verzekeraars gebruikt bij de verwerking en controles van de declaraties. - Als een middel vergoed wordt vanuit de AV, worden ook de bijbehorende prestaties die binnen de BV vergoed worden, binnen dezelfde prestatiekoppelnummer en receptnummer vergoed.
2.7
Nadere tips voor toepassing in de praktijk
- Het verdiend aanbeveling de retour ontvangen combinaties van UZOVI en pakketcodes uit de COV-check vast te leggen voor zover dat nog niet gebeurt. - Indien de uitkomst van de flowchart is dat de patiënt recht heeft op gehele of gedeeltelijke declaratie tegen de AV, neem dan de receptregel mee in de declaratie naar de verzekeraar en informeer de cliënt dat het mogelijk vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Als het middel, de GVS-bijdrag of het advies bij de verzekeraar wordt gedeclareerd”, dan wordt rubriek 432 “TOELICHTING DECLARATIEPOST MIDDEL” gevuld met de waarde 04 “Verzekerde voldoet niet aan de aanspraakvoorwaarden” .
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 13/15
- De inhoud van de informatie aan de klant zou kunnen luiden: “Dit middel / Deze GVS-bijdrage / Dit advies wordt niet vergoed uit de basiverzekering. Het kost X euro, maar u bent aanvullend verzekerd en volgens uw aanvullende polisvoorwaarden kan ik dit middel / deze GVS-bijdrage / dit advies rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren. De aanvullende polis dekt de kosten geheel of voor een deel, tenzij u de maximumvergeoding voor dit jaar al hebt verbruikt. Als vergoeding uit de aanvullende verzekering niet of slechts voor een deel mogelijk is, rekent de zorgverzekeraar rechtsreeks met u af”
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 14/15
3
Ingangsdatum
Als op koepelniveau wordt bepaald dat de declaratie van aanvullende verzekeringen per 1-1-2016 moet gaan plaatsvinden, dan zal tabel 170 met de G-Standaard van december 2015 worden uitgeleverd. Vanaf de G-Standaard van mei 2015 worden de thesauri 3011, 3012, 3013 en 3014 uitgeleverd.
Aanvullende Verzekering
Datum 3 april 2015 Versienummer IR V-1-2-1 Pagina 15/15
4
Overzicht aanpassingen per versienummer
Versie Datum
Waar in richtlijn
Soort
Wat is gewijzigd
wijziging 1.1.1. 27-11-14 1.2.1 29-1-15
NIEUW Flowchart
tekstueel
1.2.1 29-1-15
Flowchart
wijziging
1.2.1 29-1-15
2.1
tekstueel
1.2.1 29-1-15
2.5
wijziging
1.2.1 3-4-15
3.0
wijziging
De teksten bij de uitkomsten van de flowchart zijn aangepast om duidelijker te maken dat de flowchart betrekking heeft op wat de AV vergoed ipv wat de patiënt moet betalen De WMG-tariefcode heeft een eigen uitkomst gekregen (indien DIRDECL=J) om duidelijk te maken dat een match op WMG-tariefcode alleen betrekking heeft op het WMG-tarief en niet op de bijbehorende levering Bij ITPSCODE 60 erbij gezet dat deze ook te vinden is in de G-Standaard De uitkomst WMG-tariefcode uit de flowchart is in deze paragraaf verder uitgelegd. De datum waarop het bestand wordt uitgeleverd is aangepast van mei 2015 naar december 2015
Aanvullende Verzekering
Evt. opmerkingen