AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Inwoners van de gemeente Woudenberg met een laag inkomen en die chronisch ziek of gehandicapt zijn, ontvangen mogelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagformulier staan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een financiële bijdrage. Zorg ervoor dat wij uw aanvraag voor 1 juli 2015 ontvangen.
Belangrijk! U kunt de financiële bijdrage aanvragen: Als u in september 2014 een netto (gezins)inkomen had minder dan 110% van de voor u geldende bijstandsnorm (zie bijlage 1 op blad 4 voor meer informatie); Als u ouder bent dan 18 jaar en chronisch ziek en/of gehandicapt bent (zie bijlage 2 op blad 4 voor meer informatie); Als u in 2014 uw verplichte ziektekosten eigen risico van €360,00 volledig heeft betaald. Helaas zijn studenten met een uitkering op grond van de Wet Studiefinanciering 2000 uitgesloten van deze tegemoetkoming. Voldoet u aan de bovengenoemde voorwaarden? Dan kunt u hieronder verder gaan naar het aanvraagformulier voor de financiële bijdrage. Bij toekenning komt u in aanmerking voor een tegemoetkoming van € 130,00, die eind 2015 wordt uitbetaald op het rekeningnummer dat u hierna opgeeft.
Benodigde documenten aanvrager Zorg ervoor dat u de benodigde documenten mee stuurt. Zonder deze documenten kunnen wij uw aanvraag helaas niet goed beoordelen: Een kopie van een overzicht (deze ontvangt u na iedere declaratie) van uw zorgverzekeraar waaruit blijkt dat uw eigen risico over 2014 van € 360,00 volledig is betaald. Een kopie van een geldig identiteitsbewijs zoals een paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Let op: een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs. Indien van toepassing ook die van uw partner. Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties die gaan over de maand september 2014. Indien van toepassing ook die van uw partner. Document waaruit blijkt dat u tot de doelgroep behoort (zie bijlage 2).
Contact Voor vragen kunt u van maandag tot en met vrijdag tussen 8.30 en 12.00 uur terecht bij Loket De kleine Schans via het telefoonnummer 033 2869165.
Pagina 1 van 5
AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Het aanvraagformulier (graag invullen in blokletters) Uw gegevens Voorletters en naam:
....................................................................................
Straat en huisnummer:
....................................................................................
Postcode en woonplaats:
....................................................................................
Telefoonnummer:
....................................................................................
Geboortedatum:
....................................................................................
BSN nummer:
....................................................................................
IBAN rekeningnummer:
....................................................................................
Indien van toepassing de gegevens van uw partner* Voorletters en naam:
....................................................................................
Straat en huisnummer:
....................................................................................
Postcode en woonplaats:
....................................................................................
Telefoonnummer:
....................................................................................
Geboortedatum:
....................................................................................
BSN nummer:
....................................................................................
*Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert.
Uw huishouden Kruis aan welke omschrijving het beste past bij uw situatie? Heeft u thuiswonende kinderen die jonger dan 18 jaar zijn? Ja / Nee
o o o o
Ik woon alleen (met of zonder kinderen) Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders (vermeld dan naast uw inkomen het inkomen van alle gezinsleden!)
Pagina 2 van 5
AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Uw inkomen in september 2014 Vul alle soorten inkomen in die u in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet meegeteld. Doe dit, indien van toepassing, ook van uw partner. Huidige werkgever of uitkerende instantie of omschrijving ander soort inkomen:
Netto inkomsten:
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
Inkomen van uw partner in september 2014 Indien van toepassing Huidige werkgever of uitkerende instantie of omschrijving ander soort inkomen:
Netto inkomsten:
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
......................................................................
€ ...............................
Verklaring Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist dan wel onvolledig invullen van dit formulier leidt tot afwijzing van de aanvraag of terugvordering van de verstrekte tegemoetkoming. Ondergetekende geeft Loket De kleine Schans, Schans 29, 3931 KJ Woudenberg toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties. De betaling van deze tegemoetkoming op basis van onjuist verstrekte gegevens kan tot terugvordering en een boete leiden. Woudenberg,
Handtekening aanvrager
........................................................................ (datum)
(Handtekening eventuele partner)
.................................................................................................................... U kunt dit aanvraagformulier plus de benodigde documenten in een enveloppe zonder postzegel sturen naar: Loket De kleine Schans, Antwoordnummer 3210 3900 XH Woudenberg. Vergeet niet de benodigde documenten mee te sturen die uw aanvraag compleet maken. Welke dat zijn, vindt u op het eerste blad van de aanvraag.
Pagina 3 van 5
AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 Bijlage 1 Hoe hoog mag mijn netto inkomen maximaal zijn? Let op: aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. U bent:
Echtpaar/ gehuwd Alleenstaande ouder Alleenstaande
Persoon van 21 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd Netto 110% bijstandsnorm € 1.421 € 1.279 € 994
Persoon die pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt Netto 100% bijstandsnorm € 1.502 €1.373 €1.090
Bijlage 2 Chronisch ziek en/of gehandicapt U bent chronisch ziek of gehandicapt als één van deze situaties voor u van toepassing is: U heeft in 2014 een vergoeding ontvangen op basis van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (WTCG); U was in 2014 blijvend 80 tot 100% arbeidsongeschikt; U heeft in 2014 gebruik gemaakt van een toegekende Wmo-voorziening; U bent in 2013 in aanmerking gekomen voor een buitengewone uitgavenaftrek voor ziektekosten van de Belastingdienst; U was in 2014 vanwege psychische of psychosociale problemen voor minimaal drie maanden in behandeling geweest bij een hulpverlenende instelling zoals GGZ, maatschappelijk werk of praktijkondersteuner huisarts of erkend psycholoog (en aanverwante disciplines, dit ter beoordeling van de gemeente).
Pagina 4 van 5
AANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 LET OP: ONDERSTAANDE VULT EEN MEDEWEKER VAN LOKET DE KLEINE SCHANS VOOR U IN. Registratie- en aanvraagnummer: ............................................................. Aanvrager behoort wel/niet tot doelgroep chronisch zieken en gehandicapten; Het eigen risico over 2014 van € 360,00 is wel/niet volledig betaald aan zorgverzekeraar; Het netto-inkomen is meer/minder dan 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm.
Conclusie aanvrager heeft wel/geen recht op een tegemoetkoming op grond van de Wmoregeling chronisch zieken en gehandicapten 2015.
Bewijsstukken bijgevoegd?: o o o o o o
Document waaruit blijkt dat aanvrager tot doelgroep behoort Overzicht zorgverzekeraar Geldig legitimatiebewijs aanvrager Geldig legitimatiebewijs partner Meest recente loonstrook/uitkeringsspecificatie (peildatum 1 september 2014) Uitdraai GBA
Besluit Toekennen/afwijzen van de tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015 van € 130,00. Datum: Paraaf:
.................................................................................... ....................................................................................
Naam behandelend medewerker Loket De kleine Schans
Pagina 5 van 5
