Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag 2015 (Versie januari 2015)
In te vullen door de gemeente Datum melding/uitreiking
Cliëntnummer
Ontvangst formulier
Werkprocesnummer
□ = Aankruisen wat van toepassing is! 1. Persoonsgegevens aanvrager en eventuele partner: Aanvrager
Echtgeno(o)t(e) / Partner
Achternaam en voorletters Adres en woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Geslacht
□ Man
□ Vrouw
□ Man
□ Vrouw
Telefoonnummer E-mailadres Nederlandse nationaliteit?
□ Ja
□ Nee, volgende vraag
□ Ja
□ Nee, volgende vraag
Zo nee, heeft u dan een geldig verblijfsdocument?
□ Ja
□ Nee, geen recht
□ ja
□ Nee, geen recht
Soort, nummer en einddatum identiteitsbewijs of verblijfsdocument
Soort:
Soort:
Nummer:
Nummer:
Einddatum:
Einddatum:
Een kopie van de voor- en achterkant van het geldig legitimatiebewijs (geen rijbewijs) of geldig verblijfsdocument van u en uw eventuele partner bijvoegen met vermelding van uw naam en burgerservicenummer
2. Bepaling gezinssituatie: Wat is uw gezinssituatie op het moment van deze aanvraag?
□ alleenstaande
□ alleenstaande ouder* (Ga verder met vraag 3)
□ echtpaar / samenwonend, ga verder met vraag 4
*Alleenstaande ouder: is de alleenstaande, die geen gezamenlijke huishouding voert en die de volledige zorg heeft voor een of meer kinderen in de leeftijd tot 18 jaar voor wie kinderbijslag wordt ontvangen
3. Vragen voor een alleenstaande of een alleenstaande ouder: 3.1 Is uw leeftijd op het moment van deze aanvraag, tussen 21 jaar en ouder doch jonger dan de AOW-leeftijd?
□ Ja, ga verder met vraag 3.2 □ Nee, u heeft geen recht
3.2 Bent u gedurende de afgelopen 36 maanden woonachtig geweest in Nederland en als zodanig ingeschreven in de gemeentelijke Basisregistratie Personen (BRP)?
□ Ja, ga verder met vraag 3.3 □ Nee, u heeft geen recht
3.3 Bent u op het moment van de indiening van deze aanvraag, woonachtig in Nederland en staat u als zodanig ingeschreven in de gemeentelijke Basisadministratie Personen (BRP) van de gemeente Hof van Twente?
□ Ja, ga verder met vraag 3.4 □ Nee, u heeft geen recht
3.4 Heeft in de afgelopen 36 maanden een uitkering genoten o.g.v.: de Wet studiefinanciering 2000 (WSF2000) of de wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS)?
□ Ja, u heeft mogelijk geen recht □ Nee, ga verder met vraag 3.5
3.5 Verblijft u op het moment van deze aanvraag in detentie?
□ Ja, u heeft geen recht
□ Nee, ga verder met vraag 5
4. Vragen voor echtpaar / samenwonenden 4.1 Is uw leeftijd en de leeftijd van uw partner op het moment van deze aanvraag tussen 21 jaar en ouder doch jonger dan de AOW-leeftijd?
□ Ja, ga verder met vraag 4.2 □ Nee, u heeft geen recht
4.2 Bent u en uw partner gedurende de afgelopen 36 maanden woonachtig geweest in Nederland en als zodanig ingeschreven in de gemeentelijke Basisregistratie Personen (BRP)?
□ Ja, ga verder met vraag 4.3 □ Nee, u heeft geen recht
4.3 Bent u en uw partner op het moment van de indiening van deze aanvraag, woonachtig in Nederland en staat u beiden als zodanig ingeschreven in de gemeentelijke Basisadministratie Personen (BRP) van het Publiekscentrum van de gemeente Hof van Twente?
□ Ja, ga verder met vraag 4.4 □ Nee, u heeft mogelijk beperkt recht, ga verder met vraag 4.6
4.4 Heeft u en/of uw partner in de afgelopen 36 maanden een uitkering genoten o.g.v.: de Wet studiefinanciering 2000 (WSF2000) of de wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS)?
□ Ja, u heeft mogelijk geen recht □ Nee, ga verder met vraag 4.5
4.5 Verblijft u en/of uw partner op het moment van deze aanvraag in detentie?
□ Ja, u heeft mogelijk beperkt recht, ga verder met vraag 4.6 □ Nee, ga verder met vraag 5
4.6 Heeft u één of meer inwonende ten laste komende kinderen in de leeftijd tot 18 jaar? (kinderen waarvoor kinderbijslag wordt ontvangen)
□ Ja □ Nee
5. Vragen over het inkomen 5.1 Heeft u (samen met uw eventuele partner) gedurende de afgelopen 36 maanden zonder onderbreking gedurende de hele periode een bijstandsuitkering voor levensonderhoud (niet IOAW of IOAZ) van de/een gemeente ontvangen?
□ Ja, ga verder met vraag 5.3 □ Nee, ga verder met vraag 5.2
5.2 Vul hieronder het totale netto jaarinkomen (samen met uw eventuele partner) in van de afgelopen 36 maanden
Gezinssituatie (aanvinken s.v.p.)
2012
2013
2014
□ Alleenstaande € € € □ Alleenstaande ouder € € € □ Gehuwd/ samenwonend (echtpaar) € € € Een kopie van alle jaaropgaven en of loonstroken van u en uw eventuele partner toevoegen over de jaren waarin de periode van 36 maanden valt!
5.3 Ontvangt u (samen met u eventuele partner) op dit moment een bijstandsuitkering voor levensonderhoud (niet IOAW of IOAZ) van de gemeente Hof van Twente?
2
□ Ja, ga verder met vraag 7 □ Nee, ga verder met vraag 6
6. Vragen m.b.t. uw vermogen U dient hieronder alle vermogensgegevens van uzelf, uw eventuele partner en uw eventuele kinderen jonger dan 18 jaar te vermelden. Tevens dient u alle bewijsstukken bij de aanvraag te voegen.
6.1 Bezittingen
Soort vermogen
Aanvrager
Betaalrekeningen
IBAN betaal- en spaarrekeningen: - U dient alle rekeningnummers en saldi te vermelden - Dus ook buitenlandse rekeningnummers - Maar ook rekeningnummers welke u niet meer gebruikt
Contant geld Auto’s / motoren * Zie onderaan de tabel
IBAN rekeningnummer
Minderjarig(e) kind(eren) jonger dan 18 jaar
Echtgen(o)ot(e) IBAN rekeningnummer
IBAN rekeningnummer
□ □ □ □ □ □
Ja Nr.: Nr.: Nr.: Saldo Nee € € € Ja Nr.: Nr.: Nr.: Saldo Nee € € € Ja Nr.: Nr.: Nr.: Saldo Nee € € € Als er meer betaal- en spaarrekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt IBAN IBAN IBAN Spaarrekeningen rekeningnummer rekeningnummer rekeningnummer Nr.: Nr.: Nr.: □ Ja Saldo € € € □ Nee Nr.: Nr.: Nr.: □ Ja Saldo € € € □ Nee Nr.: Nr.: Nr.: □ Ja Saldo € € € □ Nee Andere Bedrag/waarde bezittingen € € □ Ja □ Nee € € € □ Ja □ Nee €
Merk/type : Kenteken : Bouwjaar :
Caravan/camper/aanhanger * Zie onderaan de tabel
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee
€ €
€ €
€ €
Merk/type : Kenteken : Bouwjaar :
Antiek / sieraden Woning(en) in binnen- of buitenland Ander (on)roerend goed in binnen- of buitenland Lijfrentepolissen / koopsompolissen Levensverzekeringen / spaarbrieven Aandelen / obligaties / andere waardepapieren Overige bezittingen
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja
□ Nee
€
€
€
Toelichting overige bezittingen:
Totaal Vermogen □ Positief € € € (alle bovenstaande bedragen □ Negatief optellen) * Vul merk/type plus kenteken en bouwjaar in van alle voertuigen (auto’s, caravans, motoren en aanhangers) en u dient de kentekenbewijzen of andere eigendomsbewijzen bij te voegen! U kunt de huidige afkoopwaarde van lijfrente / koopsompolissen, levensverzekeringen / spaarbrieven en aandelen / obligaties / andere waardepapieren opvragen bij uw bank of verzekeringsmaatschappij. Bewijsstukken bijvoegen!
6.2. Schulden Soort schuld
Aflossings
U dient alle schulden van uzelf (eventueel uw partner) en uw minderjarige kinderen hieronder te vermelden. Aanvrager Echtgen(o)ot(e) Minderjarig(e)
3
verplichting? Persoonlijke lening / doorlopend krediet Huurschuld, achterstand betaling gas, water elektra Schuld studiefinanciering Andere schulden (bedrag
kind(eren) jonger dan 18 jaar
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja
□ Nee
€
€
€
□ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee
€ €
€ €
€ €
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □
€ € € € € € € €
€ € € € € € € €
€ € € € € € € €
noteren en soort schulden beschrijven) Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Totaal Schulden (alle bovenstaande bedragen optellen)
6.3 Uw totale vermogen (Vermogen en bezittingen minus de schulden)
□ □ □
Soort huishouden
Het berekende vermogen
De berekende schulden
Saldo (Vermogen minus de schulden)
Maximaal vrij te laten vermogen Participatiewet (per 1-1-2015)
Vermogen hoger dan het vrij te laten vermogen?
Alleenstaande Alleenstaande ouder Gehuwd / samenwonend (echtpaar)
€
€
€
€ 5.895,-
□ Ja, u heeft geen
€ 11.790,-
recht
□ Nee, ga verder € 11.790,-
naar vraag 7
7. Ruimte voor aanvullende opmerkingen :
8. Betaling Geef aan op welke rekeningnummer de uitkering individuele inkomenstoeslag moet worden uitbetaald
□ Ik heb een uitkering levensonderhoud van de gemeente Hof van Twente. De uitkering individuele inkomenstoeslag dient op hetzelfde rekeningnummer te worden overgemaakt als mijn uitkering. □ Ik heb een schuld bij de afdeling werk en inkomen van de gemeente Hof van Twente. Ik machtig de gemeente Hof van Twente om de uitkering individuele inkomenstoeslag geheel of gedeeltelijk aan te wenden ter aflossing van mijn openstaande schuld(en). □ Ik heb geen uitkering levensonderhoud bij de gemeente Hof van Twente. Ik machtig de gemeente Hof van Twente om de uitkering individuele inkomenstoeslag uit te betalen op mijn IBAN betaalrekeningnummer:……………………….ten name van………………………………….. □ Graag de toeslag overmaken aan een derde, op IBAN betaalrekeningnummer:……………………….ten name van……………………………………o.v.v………………………………………………………………..
4
9. Algemene informatie U dient bij deze aanvraag alle bewijsstukken toe te voegen waarom wordt verzocht. Controle van de inkomsten- en vermogensgegevens, zoals door u in dit aanvraagformulier zijn opgegeven, vindt plaats door de medewerkers van de afdeling Publiekscentrum, team Sociale Leefomgeving middels (automatische) gegevensuitwisseling of middels het opvragen van aanvullende gegevens bij uzelf. De gemeente Hof van Twente ontvangt gegevens van o.a.: RDW + (Rijksdienst voor Wegverkeer) m.b.t. gegevens omtrent het bezit en de waarde van motorvoertuigen; Suwi-net (digitale informatiebank) m.b.t. alle arbeidsverhoudingen en inkomensgegevens Inlichtingenbureau/Belastingdienst m.b.t. al uw bank- en spaarrekeningen, heffingskortingen e.d.; DUO – IB Groep m.b.t. WSF en WTOS; Internationaal Bureau Fraude-infomatie m.b.t. vermogen in het buitenland. Indien uit onze controle blijkt dat u onjuiste informatie heeft verstrekt, waardoor u de inlichtingenplicht zoals bedoeld in artikel 17 van de Participatiewet heeft geschonden, kunnen wij tot het opleggen van een boete overgaan op grond van artikel 18a van de Participatiewet. Tevens vindt afwijzing van de aanvraag plaats als u zicht heeft op een inkomensverbetering, doordat u goede mogelijkheden heeft om dit te bereiken. Vragen: Voor vragen m.b.t. het juist invullen van de gegevens in dit aanvraagformulier, kunt u met ons contact opnemen tussen 09.00 uur tot 17.00 uur, Telefoon: 0547 – 85 85 85, tevens bereikbaar onder 14 0547 (14+telefoonnummer ).
10. verklaring en ondertekening Ik heb dit aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag geheel naar waarheid ingevuld. De gemeente Hof van Twente, afdeling Publiekscentrum, team Sociale Leefomgeving kan aan de hand hiervan vaststellen of ik recht heb op een toeslag. Ik heb geen informatie verzwegen die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag. Ik weet dat de gemeente Hof van Twente o.g.v. regelgeving de door mij ingevulde gegevens op dit aanvraagformulier zal controleren. Ik machtig de gemeente Hof van Twente om een onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens bijvoorbeeld bij andere instanties en/of personen in binnen- en buitenland dan wel binnen basisregistraties en/of andere bestanden / gegevens, die noodzakelijk zijn voor de verificatie van de aanvraag dan wel de verlening van deze uitkering. Ik weet dat het onjuist/onvolledig invullen van dit aanvraagformulier gelijk staat aan inlichtingenfraude en dat dit strafbaar is. Ik ben op de hoogte dat per 1-1-2013 de nieuwe Fraudewet ( voluit: Wet aanscherping handhaving en sanctiebeleid SZW-wetgeving) van kracht is. O.g.v. deze wet wordt bij inlichtingenfraude de ten onrechte verstrekte bijstand teruggevorderd, maar tevens wordt inlichtingenfraude bestraft met een boete ter hoogte van het gefraudeerde bedrag, met een minimum van € 150,00. Zelfs bij inlichtingenfraude waarbij er niet teveel bijdrage is verstrekt, wordt er een boete opgelegd van € 150,00. Nadere informatie te verkrijgen op: www.weethoehetzit.nl. Ik weet dat ik op verzoek of onverwijld uit eigen beweging mededeling moet doen van alle feiten, omstandigheden en wijzigingen welke van invloed kunnen zijn op mijn recht op een uitkering dan wel de voortzetting hiervan. Ik weet ook dat ik op de site www.HofvanTwente.nl alle informatie kan vinden m.b.t. Individuele inkomenstoeslag. Ik weet ook dat ik bij twijfel een consulent van de afdeling Publiekscentrum, team Sociale Leefomgeving om advies kan vragen. Ik weet dat ik verplicht ben aan het college desgevraagd de medewerking te verlenen die redelijkerwijs nodig is voor de controle op de rechtmatige verstrekking van de uitkering. Ik stem ermee in, dat de gemeente Hof van Twente, afdeling Publiekscentrum, team sociale leefomgeving mijn gegevens opneemt in een gegevensadministratie met inachtneming van de bepalingen in de Wet bescherming persoonsgegevens.
Plaats: ………………………
Datum: …………………..
Handtekening aanvrager
Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner:
5
