Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft
□ □ □
Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer __________________________
Contractduur:
□ □ □
1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging van 1 jaar vaste (premie/contracts)vervaldatum 1 januari
2. Pakketsamenstelling Verzekeringen:
□ □ □ □ □ □
Ingangs-/wijzigingsdatum:
Gebouw
___ -___ -_____
Glas woonappartementen
___ -___ -_____
Glas bedrijfsruimten
___ -___ -_____
Aansprakelijkheid
___ -___ -_____
Rechtsbijstand
___ -___ -_____
Bestuurdersaansprakelijkheid
___ -___ -_____
3. Gegevens verzekeringnemer Naam vereniging
____________________________________________________________________
Code vereniging
____________________________________________________________________
Administratief beheerder
□
Contactpersoon
_________________________________________________________M/V________
Incassoadres
____________________________________________________________________
Postcode & woonplaats
____________________________________________________________________
Datum van oprichting
_______ - ____________
Telefoonnummer
_______ - ____________
IBAN rekeningnummer
_____________________
E-mailadres
____________________________________________________________________
nee
□
ja, naam __________________________________________________
Naam (namen) van de bevoegde functionaris(sen) van of namens de vereniging: Naam ___________________________________________________ Geboortedatum ____ -____ -________ Naam ___________________________________________________ Geboortedatum ____ -____ -________
4. Gebouw Herbouwwaarde totaal
□ □ □
EUR ________________________________________________
Woonappartementen
EUR_________________________________________________
Winkels/ bedrijfsruimten
EUR_________________________________________________
Parkeergarage
EUR_________________________________________________
Eigenaarsbelang in woonappartementen
□
□
incl. fundamenten
excl. fundamenten
EUR_________________________________________________
□meeverzekeren
□niet meeverzekeren
Gegevens met betrekking tot het te verzekeren gebouw Straatnaam/huisnummers
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
Postcode en plaats
____________________________________________________
Wat is de bestemming van de zakelijke ruimten?
____________________________________________________
Het gebouw is gesplitst in
_____ (aantal) appartementen met woonbestemming _____ (aantal) appartementen met zakelijke bestemming
De vereniging bestaat uit
_____ (aantal) appartementsrechten, waarvan _____ (aantal) appartementsrechten bestemd zijn voor bergingen of parkeerplaatsen
Onderhoudstoestand gebouw
□
goed
□voldoende
□
slecht, toelichting:_________________
____________________________________________________ ____________________________________________________ Bouwjaar
_____ Renovatiejaar*) __________
Toelichting renovatie *)
______________________________________________________
Monumentaal pand
□
Bouwaard muren
□
steen
□
anders, namelijk _________________
ja
□
(indien van toepassing)
nee
Verdiepingsvloeren
□
hout
□
beton
Dakbedekking
□
pannen
□
mastiek
□
anders, namelijk: _____________________________________
□
ja
□
nee
Woonappartementen
□
nee
□
ja, aantal en duur______________
Bedrijfsruimten
□
nee
□
ja, aantal en duur _____________
Inpandige parkeergarage Is sprake van leegstaande
Is sprake van kamerverhuur/bed and breakfast/Airbnb
□
□
nee
ja, adressen, aantal en duur
verhuurde kamers per adres opgeven ________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Is sprake van verhuur van leegstaande koop(woon)appartementen
□
□
nee
ja, aantal en nieuwe bestemming(en) per adres
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Gegevens inbraak- en brandbeveiliging Inbraakbeveiliging aanwezig (CCV/BORG)
□ Nee
□ Ja
Zo ja, welke
□ Klasse 1 □ Klasse 2 □ Klasse 3 □ Anders, namelijk _______________________ Brandbeveiliging aanwezig
□ Nee □ Ja, welke □ Slanghaspels □ Blusapparaten □ Anders, namelijk _______________________
Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten met minimaal één controle per jaar
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja, namelijk________________
Overige gegevens Zijn er gevaar verhogende omstandigheden/belending(en) 5. Glas Indien glas wordt meeverzekerd is het enkel en/of dubbel glas verzekerd dienende tot lichtdoorlating. 6. Aansprakelijkheid voor Vereniging van Eigenaars Standaard is verzekerd een bedrag van maximaal € 2.500.000,00 per aanspraak met een maximum van € 5.000.000,00 per verzekeringsjaar.
7. Rechtsbijstand voor Vereniging van Eigenaars Hoeveel vorderingen heeft de VVE afgelopen jaar voor incasso uit handen gegeven?
_____________________________________
Worden er naast het besturen van de VVE nog
□ Nee
andere (neven) activiteiten verricht?
□ Ja, namelijk_______________
De VVE: -
-
heeft of verwacht een (juridisch) geschil, of heeft dat in de afgelopen vijf jaar gehad, met werknemers, en/of vrijwilligers, de overheid, leveranciers van goederen of diensten, leden of buren? verwacht een wijziging in het voor haar omgeving
□ Nee
□ Ja
geldende bestemmingsplan?
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
maakt regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? Zo ja, naam advocatenkantoor: ______________________________________ Adres en plaats ______________________________________ _____________________________________________________________ hanteert een ander reglement dan één van de acht -
modelreglementen? of één van haar bestuursleden is in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld of betrokken geweest bij een
□ Nee
□ Ja
strafrechtelijke procedure?
□ Nee
□ Ja
Heeft u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. Gebruik zo nodig een apart vel. 8. Bestuurdersaansprakelijkheid voor Vereniging van Eigenaars Standaard is verzekerd een bedrag van maximaal € 250.000,00 per aanspraak en per verzekeringsjaar. Optioneel te verzekeren bedragen als maximum per aanspraak en per verzekeringsjaar:
□ € 100.000,□ € 500.000,□ € 1.000.000,-
Is door de vereniging van eigenaren een bestuur(der) benoemd?
□ Nee
□ Ja, namelijk_________________
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
Wordt periodiek onderhoud gepleegd aan gemeenschappelijke gedeelten en gemeenschappelijke zaken? Houdt de VVE een reservefonds in stand ter bestrijding van andere dan gewone jaarlijkse kosten? Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder?
9. Akkoordverklaring (alleen in te vullen bij een contractduur van 5 jaar) Waarom is deze verklaring nodig? U heeft ervoor gekozen om deze verzekering af te sluiten met een contractduur langer dan één jaar. Standaard hanteren wij een contractduur van één jaar. Kiest u voor een langere termijn, dan is daarvoor uw uitdrukkelijke instemming nodig. Met deze verklaring geeft u die instemming. Ingevuld te ___________________________________
Datum ________________________________
Handtekening _________________________________
Naam__________________________________
De VVE verklaart hiermee te kiezen voor het afsluiten van de verzekeringen met een contractduur van vijf jaar. De verzekeringen kunnen niet tussentijds door de VVE worden opgezegd. Na afloop van de contractstermijn kan de VVE verzekeringen op elk moment beëindigen met een opzegtermijn van één maand. 10. Eindvragen Verzekeringsverleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
□ Nee
Heeft een verzekeringsmaatschappij de vereniging(de gezamenlijke eigenaars) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
□ Ja
Zo ja, dan graag toelichten. (soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Schadeverleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft de vereniging (de gezamenlijke eigenaars) in het afgelopen jaar en de drie voorafgaande jaren schade gehad?
□ Nee
□ Ja
Zo ja, dan graag hieronder specificeren Soort schade
Maatschappij
Polisnummer
Datum
Schadebedrag
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Zijn leden van het bestuur van de vereniging, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • overtreding van de Vuurwapenwet, de Opiumwet of de Wet economische delicten?
□ Nee
□ Ja
Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf ) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstand is gekomen. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ * Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer (statutair vertegenwoordigingsbevoegd om de VVE te binden) bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringovereenkomst. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Naam
_____________________________________________________
Functie binnen de vereniging
_____________________________________________________
Datum
_____________________________________________________
Handtekening
____________________________________________________
