Overzicht
Aanpak van acute thoracale pijn Dr. F. Van den Brande
• Epidemiologie
• Kritische diagnoses – acuut coronair syndroom
• Pathofysiologie • Diagnostische benadering
– aortadissectie – longembool – Boerhaave syndroom – (spannings)pneumothorax
Dept. Anesthesie, Kritische Zorgen en Pijnkliniek
AZ Sint Jan AV, Brugge
Epidemiologie • 1 op 20 patiënten op de spoedgevallendienst klaagt over thoracale pijn • Tot 20 % van de MUG-uitrukken voor thoracale pijn • 3 % tot 5 % van de infarcten die zich op de spoedgevallendienst aanbieden, worden miskend
Pathofysiologie • Viscerale innervatie – afferente vezels van hart, longen, grote vaten en slokdarm naar dezelfde thoracale dorsale ganglia – brandende, stekende, drukkende pijn – dorsale segmenten overlappen 3 niveau’s boven en onder → thoracale pathologie kan pijn veroorzaken van kaak tot epigastrium
Pathofysiologie • Viscerale innervatie • Somatische innervatie – wandpijn – afferente somatische vezels maken synapsen in dezelfde dorsale ganglia → het CZS wordt verward → schouderpijn, pijn thv de arm
1
Omkeerbare oorzaken van PEA
Diagnostische benadering • Snel onderzoek en stabilisatie – ABC vd reanimatie – 4 x H, 4 x T
•4 x H
4xT
• Hypoxia
• Tension Pneumothorax • Tamponade • Toxins • Thrombosis
• Hypovolemia • Hypo/hyperkalemia /Metabolic • Hypothermia
Diagnostische benadering • Snel onderzoek en stabilisatie – ABC vd reanimatie – 4 x H, 4 x T – Monitoring, O2
• Anamnese
Anamnese • • • • • •
Provoked, Palliation Quality Radiation, Region Severity Timing Associated symptoms
Anamnese • • • •
Thoracale pijn Geassocieerde symptomen Voorgeschiedenis (cardiaal) Risicofactoren voor hart- en vaatlijden, longembolen • Bloedingsrisico • Contra-indicaties voor thrombolyse
Diagnostische benadering • Snel onderzoek en stabilisatie – ABC vd reanimatie – 4 x H, 4 x T – Monitoring, O2
• Anamnese • Klinisch onderzoek
2
Diagnostische benadering
Klinisch onderzoek • Algemeen – acute dyspnoe – zweten
• Vitale parameters – – – –
Klinisch onderzoek • Cardiovasculair onderzoek – – – –
verschil in BD tussen beide armen polsdruk hartauscultatie CVD
• Longonderzoek – – – –
unilateraal verminderd ademgeruis pleural rub crepitaties subcutaan emfyseem
hypo / hypertensie brady / tachycardie koorts hypoxemie
Klinisch onderzoek • Abdominaal onderzoek – epigastrische drukpijn – pijn thv linker bovenste kwadrant – pijn thv rechter bovenste kwadrant
• Onderzoek vd extremiteiten – unilaterale zwelling, pijn of erytheem van een arm of been
• Neurologisch onderzoek – focale uitval – beroerte
Diagnostische benadering • Snel onderzoek en stabilisatie – ABC vd reanimatie – 4 x H, 4 x T – Monitoring, O2
Overzicht • Epidemiologie
• Kritische diagnoses – acuut coronair syndroom
• Pathofysiologie
• Anamnese • Klinisch onderzoek
• Diagnostische benadering
– aortadissectie – longembool – Boerhaave syndroom – (spannings)pneumothorax
• Bijkomende onderzoeken – EKG – RX Thorax
– Labo
3
Acuut coronair syndroom
20
Reperfusietherapie
Acuut coronair syndroom • Thoracale pijn • Uitstralend naar linker arm, keel, epigastrisch, ... • Zweten • Dyspnoe • Nausea en/of braken
AMI - case Fatality PRE - HOSPITAL
IN - HOSPITAL
Sudden death arrhytmia VF
cardiac failure no/late reperfusion
!!!!! T I M E = L I F E !!!!!!
Geen reperfusietherapie
Acuut coronair syndroom • Probleemstelling
AMI Case Fatality PRE - HOSPITAL
IN - HOSPITAL
Sudden death
Cardiac failure
NO DELAY VF recognition VF treatment
Reperfusion Therapy
4
Belgian Inter disciplinary Working group of Acute Cardiology
Chest pain and the patient When should I seek medical help ?
AMBULANCE
FAST TRACK
CHEST PAIN
Claeys MJ Vandekerckhove Y Bossaert L Calle P Martens P Hollanders G Vrints C Van de Werf F Renard M De Raedt H De Meester A De Smedt J ...
COMPLETE DIAGNOSIS
HOSPITAL
EMERGENCY DEPT.
SE
CA
GP
IR
IC
A ST
ST
NO
AG
TEL 100
DI
HOME
Early recognition of Alarming symptoms !!!
Who should I contact?
Duration > 20 min and/or recurrent attack >1x/u
!!!! MEDICAL URGENCY !!!! Call General Physician
OR
Risk stratification (by call): History of cardiac disease
Call “100”
and/or
Associated symptoms: dyspnoe, fainting, nausea, diaphoresis and / or
age (>40 y) High risk
No-High risk
Call Medical transport emergency system (MUG - SMUR)
Call standard transport emergency system Unless overruled by GP
5
Management high risk patient Acuut myocard infarct
1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min)
• Definitie van STEMI
4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG
• Nieuw LBTB * only in the presence of authorized medical doctor
Acuut myocard infarct
33
Neem steeds rechter precordialen af bij inferior AMI ST elevatie in V2R V4R
Ambulant
6
Na synchr defib Trop >9, LAD stop
Acuut myocard infarct Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV)
* only in the presence of authorized medical doctor
Nitraten •Let op bij : •Systol RR < 90 mmHg •Bradycardie < 50/min •Tachycardie •Rechter ventrikelinfarct •Viagra (sildenafil) tot 24u voor de pijnaanval •Behandeling : Trendelenburg, vocht
Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV)
* only in the presence of authorized medical doctor
7
Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV)
Early-in-hospital Management 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min)
< 3‘
4. Establish IV access 5. Take 12-lead ECG 6. Obtain serum cardiac markers
< 10‘
9*. Consider pre-hospital thrombolysis if ST elevation AMI and time to hospital > 30 min * only in the presence of authorized medical doctor
Cardiac markers
Hartenzymen
Early-in-hospital Management Troponine T stijging •
1. ACS
•
2. Niet coronaire syndromen myocardcontusie
- nierinsufficiëntie - Re ventrikelfalen bij acuut PE
•
< 3‘
4. Establish IV access 5. Take 12-lead ECG 6. Obtain serum cardiac markers
< 10‘
- trauma met
• •
1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min)
3. Iatrogeen- CABG
•
- coronaire stent
•
- DC-shock
•
- RF-ablatie
•
- antracyclines
7. Cardiological assessment: ST elevation AMI ACS without ST elevation ACS doubtful or non cardiac path
< 20‘
8
ST elevation MI
ST- Elevation AMI
(<12 h after onset of pain)
1. Check intake ASA / nitrates SL 2. Give Beta blockers
Admission in
Admission in non-PCI-center
PCI-center
or first medical contact outside hospital
3. Initiate Reperfusion therapy
• Hemodynamic instability YES
Transfer **
(shock / cardiac failure/ malignant arrythmia’s)
• contra-indication thrombolysis
PCI center NO
Transfer to PCI center**
Primary PCI **
Thrombolyse
PTCA
OR
Thrombolysis in situ Heparin / ASA / clopidogrel
First medical contact-to-ballon time < 90±30 min
Pro transfer: transfer time<60’, ischemia >3u
Heparin / ASA /
Pro thrombolysis: transfer time>90’, ischemia<3u
Consider IIB-IIIa antagonist ** Consider thrombolysis if time from first medical contact to cathlab >90 min
Contra-indicaties voor thrombolyse
Absolute indicaties voor primaire PCI (door- to- balloon < 90 ± 30 min) • • • • •
Cardiogene shock Contra-indicaties voor thrombolyse Re-infarct na thrombolyse (cfr. CK-MB) Falen van thrombolyse (rescue PCI) Reanimatie na infarct
Contra-indicaties voor thrombolyse
Transferbeleid bij AMI • Elk ziekenhuis en elke MUG-dienst dient een actieplan te hebben ivm access tot primaire PCI • Overal in België is een transfer naar PCI-centrum binnen 60 minuten mogelijk
9
Triage naar PCI centrum? Prehospitaal trombolyse?
Zware cardiogene shock •Denk aan mechanische complicatie van AMI •Vrije wand ruptuur •Papillairspier ruptuur met massief MI •VSD •Diagnose : Echocardiografie
Aortadissectie • Longitudinale scheiding in de media van de aortawand, parallel met het lumen uitbreidend • Ontstaat uit een meestal dwarse scheur in intima en helft van media • Mortaliteit: 1 à 2 %/uur gedurende de eerste 48 uur… • aneurysma
Aortadissectie : Classificatie
Aortadissectie : Pathogenese • Arteriële hypertensie (75%) • Voorafbestaande aortapathologie : degeneratieve media-afwijkingen (aneurysma), Marfan syndroom, aortitis • Bicuspiede aortaklep, coarctatio, zwangerschap • Trauma, iatrogeen (cannulatie) of stomp trauma
Aortadissectie : Complicaties • • • •
Aortaklepinsufficiëntie Aortaruptuur - Linker hemothorax Aortaobstructie Aortatakobstructie – – – –
Ischemie thv ledematen Ischemie thv organen Acuut myocardinfarct Neurologische uitval
• Harttamponade
10
Aortatakobstructie
Aortaobstructie • Bij stop dissectie thv het diafragma of grote abominale vaten en geen re-entry
•Mogelijk voor elke tak in het dissectie gebied : coronairen, arcus-, viscerale en iliacale, renale vaten
• Valse lumen kan volledig ware lumen afsluiten
Aortadissectie : Kliniek • Pijn (ernstig met bewegingsdrang), migrerend scheurend interscapulair ook naar de hals, evtl abdominaal (cave opname op gastro..), genitaliën • Vaak hypertensie (diff RR, wisselend polsdeficit) • Andere symptomen – complicaties – neurologische complicaties (val post-CABG) – harttamponnade, anurie, viscerale ischemie, ischemie onderste ledematen – paralyse onderste ledematen (ruggemergischemie)
Aortadissectie : Casus • • • • • • • •
♂, 79 jaar Binnengebracht in shock Geïntubeerd en beademd TTE massieve AI, dissectie aneurysmatische aorta ascendens, pericardtamponnade Pericardpunctie niet succesvol Start Dobutrex en Levophed Ct-scan TEE
11
Aortadissectie : Diagnostiek • RX-thorax • Echocardiografie • Spiraal Ct-scan (zo hemodynamisch stabiel) • MRI (niet praktisch) • DSA • Duplex halsvaten
Aortadissectie : Imaging • Transoesophageal echocardiography (TEE) – Sensitivity: 95- 100% – Specificity: 70- 100%
• + bedside • + hemodynamic unstable patient • + aortic valve, pericardial effusion, AO descend • - blind spot: distal ascending aorta, proximal aortic arch Arch Intern Med 2006, 166, 1350 Chest 2002, 122, 311 • - operator dependent (sedation!) Task Force Report, Eur Heart Jr 2001, 22, 1642 • - distal extension below celiac trunk
Aortadissectie : Imaging
71
12
Aortadissectie : Behandeling
Heelkunde bij type A dissectie
• Initiële behandeling : – bloeddrukcontrole – pijnbestrijding
• Type A dissectie : heelkunde • Type B dissectie : conservatief, tenzij complicaties (ischemie, ruptuur, ...)
Casus 2 : man 65 jaar • Acute thoracale en abdominale pijn. • Tijdelijke paraparese thuis • Bij opname hypertensief, neurologisch ok, normale perifere pulsaties en vergelijkbare drukken
• Echo abdomen : dissectie abdominale aorta, linker iliaca
• TTE vermoeden dissectie distale arcus, verder ok • TEE uitgebreide dissectie distaal van truncus, tot onder diafragma, geen intimascheur in arcus, wel scheur met flow in vals lumen in aorta descendens op 35 cm van tandenrij.
• Ct-scan Casus 2 : man 65 j, type A, type I, dissectie distaal van truncus
13
Longembool
Longembool :kliniek
• Incidentie: 1 per 1000 doden/ jaar • pijn lateraal, dyspnoe (pulm), tachycardie, stuwing (hemodynam), DVT • triade (hemoptoe, pijn, dyspnoe) slechts in 1/5 gevallen, aspecifieke tekenen • koorts pleit niet tegen longembool • diagnose slechts bevestigd in 30 % van klinisch vermoeden
Longembool : kliniek
Longembool : Risicofactoren • VG van DVT
• Kanker - Chemotherapie
• Varices • Stollingsafwijkingen
• CVA - Neurotrauma
• IBD
• Polycythemie en thrombocytose • Chirurgie
• CAD
• Anesthesie
• Leeftijd
• Immobilisatie
• Obesitas
• AIDS
• Centrale catheter
• Zwangerschap • Exogene oestrogenen
14
Longembool • Mismatch op V/P scan (indien negatief, geen PE) • Goudstandaard: pulmonalisangiografie • Multislice helical CT scan (indien positief!) • D-dimeren (rapid ELISA, indien neg. geen PE) • EKG : S1Q3T3 (15%) • Duplex OL (serieel, teken van Homans 30%) • Bloedgas (lage pCO2) • Echocardio: Re ventrikeldysfunctie
D-dimeer • By-product of fibrinolysis (>500 microgr/l)
• Sensitief (afwezigheid sluit thrombose uit) doch niet specifiek (infectie, tumoren, bevalling, postop)
Spiraal CT scan • Snel • mogelijk voor geïntubeerde patiënten • idee van de localisatie • beeld van andere intrathoracale structuren • Beperking: subsegmentaire embolen (>5°), (sensitiviteit is beperkter)
Longembool
15
Actilyse • Veneuze klonter = fibrine, dus fibrinolyse! • Arteriële klonter zijn plaatjes, dus plaatjes aggregatie remmers! • Alteplase 100 mg IV over 2 uur gevolgd door Heparine
Referenties
Literatuur
• Rosen’s Textbook of Emergency Medicine • American Heart Association (www.americanheart.org)
•http://idisk.mac.com/filip.vandenbrandePublic?view=web
• BIWAC (www.biwac.be)
•
BAG
• European Resuscitation Council (www.erc.edu)
16
