A SZÍV AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A SZÍV AUTOIMMUN BETEGSÉGEI ORFI INTENZÍV TERÁPIÁS OSZTÁLY

Dr Végh Judit

1

A SZÍV AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

PRIMAER

Elsődlegesen a szív alkotórészei ellen irányul az autoimmun folyamat

-Inflammatorikus cardiomyopathiák -Reumás láz

SECUNDAER

Egyéb autoimmun betegség részjelenségeként lép fel

PSS, RA, SLE, Sjögren sy, AP sy, Polymyositis, SPA, Vasculitis 2

A SZÍV AUTOIMMUN BETEGSÉGEI PERICARDITIS

MYOCARDITIS ENDOCARDITIS

• EXUDATIV • CONSTRICTIV • • • • •

INFECTIV NONINFECTIV INFECTIV THROMBOTICUS AUTOIMMUN

CORONARITIS 3

PERICARDITIS ETIOLÓGIA •szisztémás autoimmun kórkép részjelenségeként •infectiv •infectio indukálta •drog indukálta •sérülés által kiváltott - Dressler‘s sy - postpericardiectomiás több mint ¼-nél AT - traumás MECHANIZMUS hypersensitiv reakció hapten mechanizmus autoantitestek Danger elmélet toxicus ártalom sejthalál danger szignál 4 (szign2)

PERICARDITIS MEGJELENÉSI FORMA •exsudativ •serosus (tamponád) •fibrinosus •purulens •constrictiv

5

PERICARDITIS

SEROSUS PURULENS

FIBRINES HAEMORRHAGIÁS-FIBRINES

6

CONSTRICTIV PERICARDITIS ETIOLÓGIA krónikus fibrotizáló gyulladás idiopathiás radiotherapia

DIAGNOSZTIKUS kihívás constrictiv pericarditis restrictiv cardiomyopathia

echocardiographia, MR, biopszia avascularis, kollagén dús fibroticus szövet, calcifikálódással

7

CONSTRICTIV PERICARDITIS

8

MYOCARDITIS •INFECTIV •NON INFECTIV •nehézfémek - tárolási betegségek, toxikus hatás, danger szignál/elmélet •citosztatikumok, drogok – toxikus hatás, hapten elmélet, danger elmélet •autoimmun (pl inflammatórikus CM, sarcoidosis, szisztémás kórképek) •irradiatio - toxicus hatás … •idiopathiás (Fiedler – féle) DCMi: inflammatórikus cardiomyopathia 9 peripartum cardiomyopathia

KÓROKOZÓK  

  



vírus baktérium Lyme kór Diphteria spirocheta gomba parazita Chagas’ disease (Trypanosoma cruzi) Toxoplasmosis Trichinosis (T.Spiralis) ritkettsia

LEGGYAKORIBB CARDIOTROP VÍRUSOK: parvovírus B19 Coxackie B3 adeno-, echovírusok CMV EBV human herpesvírus 6 HIV HCV

10

INFLAMMATORIKUS CARDIOMYOPATHIÁK (WHO 1995) infectio kórokozó (vírus) persistálás auto-inflammatorikus folyamatok

Invasio Replicatio Toxintermelés

szívizomellenes AT-k

(cytoskeletalis proteinek)

szívelégtelenség 1. 2.

Rose NR: The significance of autoimmunity in myocarditis. Ernst Schering res Found Workshop 2006;55:141-54. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, Olsen E et al. Report of the 1995 World health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force ont he Definition and Classification of cardiomyopathies (news). Circulation 1996;93:841-2.

INFLAMMATORIKUS CARDIOMYOPATHIÁK (WHO 1995) infectio kórokozó (vírus) persistálás auto-inflammatorikus folyamatok szívizomellenes AT-k inflammatio immunmediált myocardium laesio 1. 2.

szívelégtelenség


INFLAMMATORIKUS CARDIOMYOPATHIÁK (WHO 1995) infectio kórokozó (vírus) persistálás auto-inflammatorikus folyamatok szívizomellenes AT-k keresztreakció autoreaktív klónok aktiválódása 1. 2.

szívelégtelenség


INFLAMMATORIKUS CARDIOMYOPATHIÁK (WHO 1995) infectio kórokozó (vírus) persistálás auto-inflammatorikus folyamatok       

cardialis myosin

cardialis muszkarin receptorok szívizomellenes AT-k beta-1 adrenerg receptorok mitocondrialis elemek sarcolemma alkotóelemei szívelégtelenség T sejt receptor összetevők cardialis troponin molekula 1. Rose NR: The significance of autoimmunity in myocarditis. Ernst Schering res Found Workshop 2006;55:141-54. 2.

Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, Olsen E et al. Report of the 1995 World health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force ont he Definition and Classification of cardiomyopathies (news). Circulation 1996;93:841-2.

INFLAMMATORIKUS CARDIOMYOPATHIÁK (WHO 1995) infectio kórokozó (vírus) persistálás auto-inflammatorikus folyamatok       

cardialis myosin

cardialis muszkarin receptorok szívizomellenes AT-k beta-1 adrenerg receptorok mitocondrialis elemek 60 % -ban sarcolemma alkotóelemei szívelégtelenség T sejt receptor összetevők cardialis troponin molekula 1. Rose NR: The significance of autoimmunity in myocarditis. Ernst Schering res Found Workshop 2006;55:141-54. 2.

Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, Olsen E et al. Report of the 1995 World health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force ont he Definition and Classification of cardiomyopathies (news). Circulation 1996;93:841-2.

MYOCARDITIS - GENETIKA ACUT VÍRUS INFECTIO Nincs genetikai hajlam

Van genetikai hajlam

Effektív vírus clearance a myocardiumból

T sejt tolerancia megszűnése a saját myocardialis antigénekkel szemben

Vírusos myocarditis, majd gyógyulás

Krónikus myocytolysis Humoralis és sejt mediálta szerv specifikus autoimmun folyamat

Caforio ALP, Baboonian C, Mc Kenna WJ. Eur Heart J, 199718, 1053

DCM

DCMi GENETIKAI TÉNYEZŐK DCM

myocardium fehérje mutációk

MHC gének : MHC I:

/

DCMi

14 bp deletio HLA G

MHC II: DCM

DR4

? ?

DCM i

DCMi poz asszoc DR12,DR’5, DQ5 neg asszoc DR11, DQB1 NON MHC gének : Eam1, Eam2 (JELENTŐS SZEREP) az immunológiai szempontból fontos gének mutációi (CD45,Il1r2, CTLA4, CD27, CD28, Il17r) 17

INNATE IMMUNITÁS

NK sejt aktiváció CD8 +

invázió, persistálás, replikácio •direkt toxikus hatás •toxin által kiváltott tox hatás

INNATE IMMUNITÁS Fertőzött sejtek lízise - vírus eliminálás MHC II expressio a myocitákon (PROTECTIV HATÁS !!!) NK sejt aktiváció CD8 +


TH2 TÍPUSÚ REAKCIÓ

saját Ag felszabadulás

folyamatos Ag jelenlét

EPITOP SPREADING CD8 +

PROGRESSZÍV FOLYAMAT

IL4, IL5, IL13, INF gamma


MOLEKULARIS MIMIKRI

immunmediált myocardium laesio saját Ag felszabadulás

DANGER ELMÉLET

autoreaktiv klónok aktiválódása Antimyocardialis ANTITESTEK

T LYMPHOCYTAK SEJTLíSIST KIVÁLTÓ MECHANIZMUSAI  Cytotoxicus T sejtek stimulálása-direkt sejt lízis  AT termelés stimulálása– AT dependens cytotoxicitás  Direkt AT- komplement reakció  Folyamatos szívizom

pusztulás

 Folyamatos saját Ag

jelenlét

21

T LYMPHOCYTAK SEJTLíSIST KIVÁLTÓ MECHANIZMUSAI  Cytotoxicus T sejtek stimulálása  AT termelés – AT dependens cytotox  Direkt AT- komplement reakció  Folyamatos szívizom

pusztulás

 Folyamatos saját Ag

jelenlét

22






DIREKT DESTRUCTIO VÍRUS JELENLÉTE MIATTI LOW GRADE GYULLADÁS


Folyamatos szívizom pusztulás Folyamatos saját Ag jelenlét Reparatív fibrosis MMP-k aktiválódása fibrosis






DIREKT DESTRUCTIO VÍRUS JELENLÉTE MIATTI LOW GRADE GYULLADÁS


Folyamatos szívizom pusztulás Folyamatos saját Ag jelenlét Reparatív fibrosis MMP-k aktiválódása fibrosis

COXSACKIE B3 MYOCARDITIS (állatmodellek) TH1 - TH2 – TH17  Generálja az  

 

acut gyulladást Gátolja a vírus replikációt Acut fázis erősségét csökkenti Gátolja a Th2 választ Véd a krónikus fázis kialakulása ellen

 A Th1 válasz

erősségét csökkenti

 Acut fázis


 Erősíti az acut

gyulladást

 Erősíti a

remodeling (fibrosis) folyamatát

 Erősíti a

remodeling folyamatát (fibrosis)

1. Fairweather D, Stafford KA, Sung YK: Update on coxackie B3 myocarditis Curr Opin Rheumatology, 2012, 24:401-407. 2. Gangaplara A, Massilamany c, brown DM et al: Coxackievírus B3 infection leads to the generation of cardiac myosin heavy chain-alfa-reactive CD4 cells in A/J 25 mice, Clinical Immunology (20129, 144. 237-249 3.Liu W, Dienz O, Roberts B et al: Il-21 expression on CD8+ T cells promotes CD8+ T cell activation in coxackievirus B3 induced myocarditis. Experimental and Molecular Pathology 92 (2012): 327-333

COXSACKIE B3 MYOCARDITIS (állatmodellek) TH1 - TH2 – TH17  Genaránja az  

 

acut gyulladást Gátolja a vírus replikációt Acut fázis erősségét csökkenti Gátolja a Th2 választ Véd a krónikus fázis kialakulása ellen

 A Th1 válasz


 Acut fázis


 Erősíti a

remodeling folyamatát (fibrosis)

 Erősíti az acut

gyulladást

 Erősíti a

remodeling (fibrosis) folyamatát

IL17 – IL17-et termelő T sejtekkel indukálható naív recipiensekben myocarditis IL21R – IL21R experesszio a CD8+ sejteken fokozza a myocarditis súlyosságát

1. Fairweather D, Stafford KA, Sung YK: Update on coxackie B3 myocarditis Curr Opin Rheumatology, 2012, 24:401-407. 2. Gangaplara A, Massilamany c, brown DM et al: Coxackievírus B3 infection leads to the generation of cardiac myosin heavy chain-alfa-reactive CD4 cells in A/J 26 mice, Clinical Immunology (20129, 144. 237-249 3.Liu W, Dienz O, Roberts B et al: Il-21 expression on CD8+ T cells promotes CD8+ T cell activation in coxackievirus B3 induced myocarditis. Experimental and Molecular Pathology 92 (2012): 327-333

COXSACKIE B3 MYOCARDITIS (állatmodellek)

27

COXSACKIE B3 MYOCARDITIS (állatmodellek)

Destructio

Myhc-alfa 334-352 ell AT

28

AUTOIMMUNITÁS JELEI  Serumban antimyocardialis autoantitestek

(funkcionálisan is aktívak). cardialis myosin, cardialis muszkarin receptorok, beta-1 adrenerg receptorok, mitocondrialis-, sarcolemma Ag , T sejt receptor összetevők, cardialis troponin molekula

 cardialis myosin ellenes AT

szervspecifikus IgG1 alcsoportba tartozik (diagnosztikus és prognosztikus).

egyéb myosin ellenes AT nem szervspecifikus IgM

 az autoantitestek egy részének (beta-1 adrenerg R ell. AT)

jelenléte HLA DR4, DR1 asszociáciot mutat

29

AUTOIMMUNITÁS JELEI  ezen antitestek korai markerei az autoimmun folyamatoknak,

jelenlétük pozitiv összefüggést mutat a myocarditis lefolyásával/súlyosságával  az antitestek gátlása/eltávolítása javulást eredményez, majd

azon betegeknél, akik esetéban a kardiális status romlik, ismét emelkedő antitest titer észlelhető  kizárólag immunszuppresszív kezelést alkalmazva is javulás

érhető el a betegek egy csoportjánál

 állatmodellekben myocarditis és DCM kialakulása

idézhető elő az autoimmun folyamatok indukciójával.

30

KLINIKAI JELLEMZŐK - DIAGNÓZIS 3:1 ffi dominancia szívelégtelenség tünetei – nem specifikusak vizsgálatok : immunserológia mellkas rtg echocardiographia kardiális MR izotópdiagnosztika (Ga 67, In111-el jelölt antimyozinAT) 31

endomyocardialis biopszia

ECHOCARDIOGRAPHIA

32

ECHOCARDIOGRAPHIA

33

tág BK, falmozgászavar, pericardailis folyadék

KARDIÁLIS MR

34

Dg

ENDOMYOCARDIALIS BIOPSZIA INDIKÁCIÓI

 Definitív  szív allograft rejectio követése  Anthracyclin kezelés mellékhatás vizsgálata  Lehetséges  myocarditis kimutatás és monitorozás (EF < 30%) (inflammacio kimutatása, kórokozó kimutatása)  secundaer cardiomyopathia kimutatása  a restrictiv és constrictiv szívbetegség elkülönítése 35

ENDOMYOCARDIALIS BIOPSZIA 1.Postmyocarditises állapot – az EMB nem mutat eltérést, korábbi vírusinfectio bizonyított, de a myocardiumban víruspersistálás nem mutatható ki (klinikailag DCM) 2.Chronikus (auto)immunmediált myocarditis (DCMi) – EMB aktív gyulladásos folyamatot igazol, víruspersistálás nélkül. 3.Chronikus vírus myocarditis – aktív gyulladás nem zajlik, de víruspersistálás a myocardiumban kimutatható. 36

NORMALIS MYOCARDIUM

myocyták cytoplasmája rózsaszín a myofibrillumok miatt

37

AKTÍV MYOCARDITIS – DALLAS KRITÉRIUMOK

lymphocyta infiltráció (>14 lymph/mm2) myocyta necrosis (foltokban)

38

BORDERLINE MYOCARDITIS

szövetnecrosis nélküli lymphocyta infiltracio immunhystochemia –zajló inflammatio, aktivált sejtek

39

ENDOMYOCARDIALIS BIOPSZIA

PCR – polymerase chain reaction In situ hybridisatio

40

ENDOMYOCARDIALIS BIOPSZIA

Immunhistochemia és immunfluorescencia 41

EOSINOPHYL INFILTRACIO A MYOCARDIUMBAN Hypersensitive (drogok, cytostaticumok)

42

GRANULOMATOSUS INFILTRACIO A MYOCARDIUMBAN (SARCOIDOSIS)

43

ÓRIÁSSEJTES INFILTRACIO A MYOCARDIUMBAN (GRAN) Friedler féle

44

LYMPHOCYTAS INFILTRACIO A MYOCARDIUMBAN KÖTŐSZÖVETI BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ MYOCARDITIS

45

TOXOPLASMA

46

GRAM NEG PÁLCA

47

DCMi PROGNÓZIS - THERAPIA immunszupresszív kezelés -HLA upregulatio -antimyocardialis AT + -vírusgenom –

steroid + azathioprin (H) Monoromab-CD3 (OKT3) (H) IVIG (H) Immunadsorpcio (H) Rapamycine Cyclophosphamid CyclosporinA antiTNFα (?)

antiviralis + immunmoduláns -antimyocardialis AT +/-vírusgenom + INF β, INF γ IVIG

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHIA  a terhesség utolsó hónapja v. a szülés utáni első 5 hónap  1/3-4.000 terhesség  Etiológiai teóriák:         

Myocarditis (vírusinfectio) – biopsziás minta/MR  gyulladásos sejtek jelenléte, necrosis, fibroticus átalakulás Autoimmun folyamat – KIMÉRIZMUS abnormalis immunválasz a foetalis antigénekre TNFα, Il-6, CRP, Fas/Apo1, IgG3-NYHA stádium Genetikai meghatározottság : családi előfordulás, esetleírások Eosinophylia Selénhiány Abnormalis haemodinamikai válasz a terhesség alatti fiziológiás változásokra 49

RHEUMÁS LÁZ Streptococcus (A csoport, β- hemolitikus) 2015 Revised Jones criteria Pharyngitis, tonsilitis

Immunválasz

Fiziológiás

Hypersenzitiv reakciók (II-III)

Kötőszövetben gyulladás: Immunológiai keresztreakció

Gyulladás Baktériumok elpusztítása

?

Streptococcus M antigen (alfa helicalis része) - myocardium sarsomer protein Nonsarcomer autoantigének

Genetikai hajlam

50

RHEUMÁS LÁZ

52

Acut rheumás carditis, speciális formája a granulomatosus gyulladásnak "Aschoff csomók" láthatók az interstitiumban az erek körül Aschoff óriássejt, 2 vagy több sejtmaggal. Körülöttük gyulladásos sejtek, ami mononuklearis vagy neutrophyl sejt lehet

Anitschkow myocyta, az acut reumás láz másik típusos sejtje: hosszú, vékony sejt, hosszú sejtmaggal

ENDOCARDITIS •Valvulopathia •Thromboticus /embolisatio/ •Infectiv •Libman-Sacks •Loeffler féle (eosinophylia)

54

Thromboticus endocarditis

ENDOCARDITIS Non infectiv verrucosus endocarditis Libman-sacks

Infectiv bacterialis endocarditis

55

LOEFFLER ENDOCARDITIS

56

CORONARITIS ACCELERÁLT ATHEROSCLEROSIS (gyulladás elmélet)

CORONARITIS  

VASCULITIS részjelensége Kawasaki, PAN, SLE, RA

A.CORONARIA ANEURYSMA és OCCLUSIO

ARTERIA CORONARIA ÉRINTETTSÉG TAKAYASU ARTERITISBEN

ATHEROSCLEROSIS 1871-lipid-elmélet 1986 krónikus gyulladás (nem spec) 2012 erek falában Tsejt-APC interakció (Ag specifikus)

E. Y. Rhew… Autoimmunity Reviews 2006, 5, 101-105

ATHEROSCLEROSIS

Elsődleges antigének : oxLDL, HSP, béta 2GPI

1871-lipid-elmélet 1986 krónikus gyulladás (nem spec) 2012 erek falában Tsejt-APC interakció (Ag specifikus)


ACCELERÁLT ATHEROSCLEROSIS IC lerakódás Komplement aktiválódás Homocystein

komplement aktiválás fokozza a macrophagok LDL felvételét monocytakat szöveti faktor termelésére stimulálja

Adhéziós molekulák

CRP CD40-CD40L interakció

MMPs Cytokinek (TNF alpha, Il-1, Il-6) Simaizom proliferatio Tissue F Kollagén lerakódás Thr aggregatio


ACCELERÁLT ATHEROSCLEROSIS GYULLADÁSOS RHEUMATOLÓGIAI KÓRKÉPEKBEN Chronicus autoimmun gyulladással járó megbetegedésekben észlelhető (RA, SLE, AP sy, Vasculitis, Myositis, SPA) A tradicionális rizikó faktorokkal nem magyarázható fokozott cardiovascularis érintettség észlelhető  nem kontrollált gyulladás accelerált atherosclerosis Az autoimmun megbetegedésekhez társuló korai atherosclerosis nagyon gyakran tünetmentes

!

"Low grade"- "high grade" GYULLADÁS ÉS AZ ATHEROSCLEROSIS •túlsúly •étkezési szokások •genetika •alacsony fizikai aktivitás •dohányzás •hiányállapotok

Low grade gyulladás CRP normalis

Hagyományos rizikófaktor útvonal

CHD

e.g. Lipid, insulin resistencia, Haemosztáziseltérések stb.

Accelerált atherogenesis Szisztémás autoimmun betegségek

High grade systemas gyulladás CRP emelkedett (~10-50 mg/l)

Számos rizikófaktort atherogen irányba befolyásol

•Atherogén lipid profil •Insulin resistencia •Haemostázis eltérések

CHD

•Oxidative stress •Emelkedett homocystein

•Endothel dysfunctio

Myocardium Microvasculatúra eltérések Független a coronária artériák szűkületétől

ACCELERÁLT ATHEROSCLEROSIS KLINIKAI JELLEMZŐK

 fiatal beteg,  nem típusos,  diverz panaszokkal  EKG eltérés (terheléses EKG)  aktív/gyakran aktív alapbetegség  coronarogram nem mindig mutat eltérést  IVUS – intravascularis UH (silent plaque)  Carotis IMT

ARTERIA CAROTIS IMT

ARTERIA CAROTIS IMT ENDOTHEL DYSFUNCTIO

Flow- és nitrát-mediált vazodilatáció a kontroll és RA-s betegpopuláció esetében (RA=52, kontroll=40)

A cc-IMT az RA-s és a kontroll populációban (RA=52, kontroll=40)

40

0,9

35

0,8

p=0.012

30

0,6

25

0,5

%

cc-IMT (mm)

0,7

kontroll

20

RA

p<0.001

0,4

15

0,3

10

0,2

5

0,1

0

0 kontroll

RA

FMD

NMD

Gy. Kerekes et al: Endothelial Dysfunction and Atherosclerosis in Rheumatoid Arthritis: A Multiparametric Analysis Using Imaging Techniques and Laboratory Markers of Inflammation and Autoimmunity

ACCELERÁLT ATHEROSCLEROSIS THERAPIÁS MEGFONTOLÁSOK  Szisztémás gyulladás tartós szuprimálása a

cardiovascularis rizikókat csökkenti (MTX, antiTNF alfa)

 A hagyományos rizikófaktorok tekintetében szigorúbb

célérték betartása  Statin kezelés 

30-50%-al csökkentik a morbiditást és mortalitást RA-ban (Packard)



Placebo controlált vizsgálat (Mc Garey):40 mg/nap atorvastatin:

LDL-C (45%), triglycerid (18%), betegség aktivitás (10%), CRP( 50%), We(28%) csökkenés

•

Rendszeres szűrővizsgálatok

"Low grade"- "high grade" GYULLADÁS ÉS AZ ATHEROSCLEROSIS •túlsúly •étkezési szokások •genetika •alacsony fizikai aktivitás •dohányzás •hiányállapotok



CHD


Accelerált atherogenesis Szisztémás autoimmun betegségek

High grade systemas gyulladás CRP emelkedett (~10-50 mg/l)



CHD


•Endothel dysfunctio


"Low grade"- "high grade" gyulladás és az atherosclerosis •túlsúly •étkezési szokások •genetika •alacsony fizikai aktivitás •dohányzás •hiányállapotok



CHD


Accelerált atherogenesis High grade

Szisztémás autoimmun betegségek

systemas gyulladás CRP emelkedett (~10-50 mg/l)

DMAR- NSAID MTX (Chui) antiTNF alfa (Huriman)

•Atherogén lipid profil

Számos rizikófaktort •Insulin resistencia atherogen •Haemostázis eltérések irányba •Oxidative stress befolyásol •Emelkedett homocystein

•Endothel dysfunctio GCs (?)

CHD Myocardium Microvasculatúra eltérések Független a coronária artériák szűkületétől

"Low grade"- "high grade" gyulladás és az atherosclerosis •túlsúly •étkezési szokások •genetika •alacsony fizikai aktivitás •dohányzás •hiányállapotok



CHD


Statinok

High grade

RA Synovitis

systemas gyulladás CRP emelkedett (~10-50 mg/l)

DMAR- NSAID MTX (Chui) antiTNF alfa (Huriman)



CHD


•Endothel dysfunctio GCs (?)

Accelerált atherogenesis


INGERKÉPZÉSI ÉS VEZETÉSI ZAVAROK AUTOIMMUN VONATKOZÁSOK

INGERKÉPZŐ ÉS VEZETŐ RENDSZER  antiRo/SSA

congenitalis szivblock

antiLa/SSB átjutnak a placentán SLE, Sjögren sy, RA

 snRNP

Sm (SLE) + U1RNP (MCTD)

SLE + III.fokú AV block (myocarditis, myositis) 100 % U1RNP

INGERKÉPZŐ ÉS VEZETŐ RENDSZER  PSS

Myocardialis fibrosis

változatos ingerképzési és vezetési zavarok (Holter EKG, rendszeres szűrés)

hirtelen halál

 mechanizmus:

myocarditis myocardialis fibrosis kis coronariaartériák laesioja

HLA B27 - KARDIÁLIS ÉRINTETTSÉG 

Arthritis HLB B27 pozitivitás

KARDIÁLIS érintettség súlyos vezetési zavarok (III.fokú AV block) aorta regurgitatio

Az izületi érintettségtől független 

! III.fokú AV block + aorta regurgitatio 67-88 % HLA B27pozitivitás 50 % nincs izületi eltérés



III.fokú AV block + HLA B27 pozitiviás 95 %-ban a block az AV csomóban

Hosszú QT szindroma  Öröklött  Szerzett antiRo/SSA (direkt hatás)  Antiβ1 R 

(indirekt hatás)

76

Hosszú QT szindroma  Öröklött  Szerzett antiRo/SSA (direkt hatás)  Antiβ1 R 

(indirekt hatás)

77

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

78

PULMONALIS ARTÉRIÁS HYPERTENSIO (PAH)

PULMONALIS (ARTÉRIÁS) HYPERTENSIO Pulmonalis (artériás) hypertensio Obliterativ vasculopathia (lcSS, SLE, MCTD) Primer pulmonalis hypertensioval megegyező (PAH)

Pulmonalis hypertensio Interstitialis tüdőbetegség alveolitis fibrosis lépesméztüdő (MCTD, PM, PSS, RA)

PULMONALIS HYPERTENSIO

PULMONALIS ARTÉRIÁS HYPERTENSIO (PAH)

350

35

300

30

250

25

TM (mg/ml)

vWFAg (%)

PAH : AKTÍV ÁLLAPOT, ENDOTHEL SEJT AKTIVÁCIO, ZAJLÓ AUTOIMMUN GYULLADÁS

200 150 100

R=0,466 p=0,019

20

15

10

R=0,550 p=0,004

50

5

0 0

20

40

60

80

100

0 0

vWFAG: von Willebrand Faktor Ag

20

40

60

80

100

AECA

AECA

TM : thrombomodulin

AECA : endothel sejt elleni antitest

intima proliferáció a pulmonalis artériában

endothelsejt proliferáció a tüdőbiopsziás mintában

THERAPIÁS LEHETŐSÉGEK PAH ESETÉN                  

Immunmodulátorok Kortikosteroidok Cyclophosphamid Prosztaglandinok Eporostenol (iv) Treptosinil Iloprost (inhalált vagy iv) Beraprost Endothelin-1 antagonista szerek Anticoaguláns szerek Inhalált NO Vasodilatátorok Ca csatorna blokkolók ACE gátlók Alfa-adrenerg blokkolók Foszfodiészteráz gátlók (sildenafil) Serotonin antagonisták Tüdő transzplantáció

Pulmonalis vascularis endothel sejt

Endothelin-1 + Thromboxane A+ Serotonin + Angiotensin konvertáló enzim +

Nitrigenmon oxid – Prostacyclin – HIF-1 transcriptios factor -

Vascularis simaizom sejt

Endothel in-1 + TGF β ?

Proliferatio Proliferatio Vasoconstrictio

ProliferatioProliferatio

56

PAH

8,0 5,5

43 7,2 6,7

19

15

3,0

3,2 U1RNP(U/ml) 0,3 ET-1(fmol/ml)

0,3 2002.12.03 2003.02.06 Art. pulm. nyomás 82 75 • metylprednisolon

500 mg 3 nap

64 mg

2003.03.25

AECA (U/ml)

2003.05.22

34 32 mg

2003.06

25 16 mg

• cyclophosphamid

4 hetente 800 mg infúzió (4800 mg)

• prostacyclin analóg • LMWH • acenocumarol

2 ng/kg/min folyamatos infúzió 5 napon át (3x ismételve) (5000 E/nap Fragmin sc.) tartós anticoagulálás Folyamatos No, O2 inhalálás A tolerált dózisban Ca –antagonista, ACE gátló kezelés

23 Hgmm

SZÍVELÉGTELENSÉGET OKOZÓ AUTOIMMUN CARDITIS SIKERES KEZELÉSE

B.A. 42 éves ffi

szemléltetés



Korábban súlyosabb megbetegedés, kórházi kezelés nem történt



1998.jan:  egy hete egyre fokozódó fulladás  palpitatioérzés  mk lába dagad  mellkasi fájdalom nincs  hurutos tünetei nincsenek  rizikófaktorok: doh: 1,5-2 doboz/nap alkohol: ritkán

 

EKG: BTSZB Echocardiographia: DCM (EF 20%), MI II, septum akineticus, PF



Labor:  necroenzimek normalisak  WE, vérkép, sTSH, májfunctios paraméterek normalisak

Etiológia ?  szemléltetés



vírusserológia, immunserológia coronarographia

 1998.jan:   

kezelés: ACE gátló, digitalis, diureticum, anticoaguláns kezelés, salicylat jobban van, NYHA IV st NYHA III-IV st echocardiographiás paraméterek: változatlanok

 1998.febr :

vírusserológia: EBV-VCA IgG AT 1:160 : poz CMV AT 1:8 : poz immunserológia: szívizom ellenes AT : poz simaizom ellenes AT : neg

}

AUTOIMMUN CARDITIS IDCM

endomyocardialis biopszia coronarographia (nem egyezett bele)

immunszuppresszív kezelés

B.A. 42 éves ffi III coronarographia: negatív poz szívizomellenes AT IV

III-IV

NYHA st II-III EF (%)

20%

20%

25%

I neg

1998 jan

cyclophosphamid metylprednisolon

1998 febr

1998 aug

600 mg/hó 8 alkalommal 32 mg

45%

8 mg per os

50%

I

neg 2002 okt

2007 ápr

KEZELÉS ELŐTT

KEZELÉS UTÁN

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

91

A SZÍV AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Recommend Documents