A máj, az epehólyag és az epeutak károsodásai. Fehér János Erdôs László Horváth Imre Juhász Ferenc Lengyel Gabriella Morvai Veronika. 18

18.

fejezet

A máj, az epehólyag és az epeutak károsodásai Fehér János Erdôs László Horváth Imre Juhász Ferenc Lengyel Gabriella Morvai Veronika

Általános rész

A máj a legnagyobb mirigyes szervünk, súlya mintegy 1400–1600 g. Központi szerepet játszik a szervezet anyagcseréjének fenntartásában. Jelentôs mértékû tartalékai miatt az enyhe vagy a mérsékelt fokú májsejtkárosodás általában nem jár az anyagcsere-funkció mérhetô károsodásával. Hazánkban évente mintegy 6–8000 ember hal meg májzsugoros megbetegedésben. E betegség kialakulása, kóroki tényezôi nagy összefüggéseikben ismertek: legtöbbször a túlzott mértékû alkoholfogyasztás vagy vírusfertôzés idézi elô azokat a károsodásokat a májsejtekben, a májszövetben, amelyek idült gyulladásos folyamatot indítanak el, és végül májzsugorodáshoz, nagyon gyakran májrákhoz vezetnek. A kóroki tényezôket részletesen az 18.1. táblázat foglalja össze. Az epekôbetegség, az epeúti megbetegedés ugyancsak sokakat érintô kórforma. Gyakorisága az életkorral nô. A felnôtt lakosság mintegy 10%-ának van epekövessége. Számos tényezô, amely a táplálkozással, az életvitellel kapcsolatos, hajlamosít a betegség kialakulására. Az epekövesség bizonyos formáiban nem ritka az epeutak, valamint a máj károsodása.

A máj és az epeutak felépítése, funkciója Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella A máj számos funkciót lát el a szervezetben: • tárolja és filtrálja a vért,

18.1. táblázat. Májbetegséget okozó tényezôk

Infekciók vírusok baktériumok leptospira, amoeba echinococcus, actinomyces egyéb kórokozók Mérgek alkohol gombaméreg arzén, foszfor szerves oldószerek (kloroform, szén-tetraklorid) kígyóméreg hormonok, gyógyszerek Keringési zavarok Táplálkozási zavarok Anyagcsere-betegségek (vas-, réz-, egyéb tárolási betegség, alfa-1-antitripszin-hiány) Mechanikai okok (epekô, pancreascarcinoma)

• részt vesz a létfontosságú tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok anyagcseréjében, • lebontja és kiválasztja a szervezetbe került mérgezô anyagokat, az endogén toxinokat, hormonokat, • epét termel. Funkcionális alapegysége a lobulus, mely az ún. centrális véna körül strukturálódik. A lobulust májsejtek (hepatocyták) alkotják, melyek között találhatók az epevezetékekbe torkolló canaliculusok. A májsejteket a portális vénákból kialakuló

894

18. FEJEZET

A máj, az epehólyag és az epeutak károsodásai

18.1. ábra. A májlobulus felépítése

sinusoidok övezik. A sinusoidok endoteliális sejteket és Kupffer-sejteket tartalmaznak (18.1. ábra).

A máj keringése A portális rendszerben a nyomás 9 Hgmm, a v. hepatica rendszerében 0 Hgmm. A nyomáskülönbség tehát nem annyira jelentôs, hogy akadályt képezzen a véráramnak. A májsejtek károsodását követôen hegszövet, fibrosis alakul ki (cirrhosis), s a v. portae rendszerben 15–20 Hgmm-re, vagy a fölé emelkedik a nyomás. A máj ereinek tárolókapacitása 450 ml, így minden tíz percben átjut rajta az egész vérvolumen. A jobb pitvari nyomás emelkedése esetén a máj kitágul, s 0,5–1 l vér tárolására is alkalmas. A sinusoidok fala igen permeábilis, ezért a májban magas fehérjetartalmú lympha képzôdik. A portális vér baktériumtartalmától a máj Kupffer-sejtjeinek macrophagfunkciója tisztítja meg a vért.

A máj élettani funkciói • A szénhidrát-anyagcsere terén a máj: tárolja a glikogént, a glükózt, glikogénné alakítja a fruktózt. Fontos feladata a glükoneogenezis, a szénhidrát-anyagcsere intermedier termékeinek bontása. Különösen fontos szerepe van a vércukorszint fenntartásában. • A zsíranyagcsere vonatkozásában: a zsírsavak oxidációja útján energiát termel, lipoproteineket, koleszterint, foszfolipideket szintetizál, a szénhidrátokat és a fehérjéket zsírokká alakítja. • Szerepe a fehérje-anyagcserében: az aminosavak dezaminációja, az ammónia eltávolítása, szérumfehérje-termelés. • Részt vesz az A-, a D- és a B12-vitamin tárolásában. • A véralvadást elôsegítô faktorokat (fibrinogén, protrombin, VII., IX. és X. faktor) termel. • A hemoglobin mellett a májban található a legtöbb vas, melyet ferritin formájában tárol. • A máj végzi a különbözô gyógyszerek (pl. szulfonamidok, penicillin) és bizonyos hormonok (pl. tiroxin, szteroidok) lebontását.

18. FEJEZET


A bilirubin kiválasztása

Az epe termelése

A vörösvérsejtek átlagosan 120 napos létük után a retikuloendoteliális rendszerben elpusztulnak, vastartalmú anyag képzôdik belôlük, mely a vérben ún. szabad bilirubin formájában cirkulál. A bilirubin a májban glükuronsavval konjugálódik, kiválasztódik az epébe, majd a bélbe ürül. A bélben a baktériumok segítségével urobilinogénné alakul, amely a vesébe felszívódva urobilin formájában ürül ki a vizelettel, vagy a széklettel szterkobilin formájában távozik a szervezetbôl (18.2. ábra). A vér normális bilirubintartalma <17 µmol/l. A bilirubinszint emelkedése sárgaságot (icterus) okoz, mely kialakulhat a vörösvérsejtek fokozott destrukciója (hemolitikus icterus) és az epeutak elzáródása (obstrukciós icterus) esetén.

A máj egyik legfontosabb feladata a napi mintegy 600–1200 ml epe termelése. Az epe fontos szerepet tölt be: • A zsírok emésztésében és felszívódásában: • emulgeálja a zsírokat, lehetôvé téve ezáltal bontásukat a lipázok számára; • elôsegíti a zsírok transzportját a mucosamembránokon keresztül. • Kiválasztja a vérbe a hemoglobinbontás termékeit: a bilirubint és a fölösleges koleszterint.

18.2. ábra. A bilirubin-anyagcsere vázlata

Az epe termelôdésének két fázisa van: • A szekréciót a hepatocyták végzik a májsejtek között lévô, ún. hepatikus canaliculusokba.

895

896

18. FEJEZET


a kolecisztokinin 1. az epehólyag kontrakcióját és 2. az Oddi-sphicter relaxációját okozza

18.3 ábra. Az epeszekréció és az epeürülék mechanizmusa

• A canaliculusokból a terminális epevezetékbe, majd a ductus hepaticusba és a közös epevezetékbe jut az epe. Az epevezetékbôl vagy közvetlenül a duodenumba ürül, vagy pedig az epehólyagban tárolódik. Ezen az úton elektrolitokban és bikarbonátban gazdagodik. Az epehólyagban az epe koncentrálódik – így a 20–60 ml ûrterû epehólyag képes a napszaknak megfelelô 400–450 ml epe tárolását is megoldani. Az epe epesókat, bilirubint, koleszterint, lecitint és elektrolitokat tartalmaz. Étkezés után az epehólyag összehúzódik, az Oddi-sphincter elernyed, és az epe a duodenumba ürül. Az epe termelôdésének és ürülésének mechanizmusát mutatja be a 18.3. ábra. A koleszterint a koleszterin, az epesók és a lecitin megfelelô aránya tartja oldatban. Ennek a mechanizmusnak – a víz, az epesók, a lecitin felszívódása, a koleszterinfölösleg, az epehólyag falának gyulladása – következtében koleszterinepekövek keletkezhetnek (18.4. ábra). A kövek a röntgensugarakat elnyelô kalciumot tartalmaznak.

18.4 ábra. Az epekôbetegség „mechanizmusa”

18. FEJEZET

A máj funkciókárosodásai Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella A májkárosodások különbözô anyagcserezavarokat okozhatnak: • Mivel a máj a szénhidrát-anyagcserét szabályozó hormonok egyik célszerve, s közvetlenül részt vesz a vércukorszint szabályozásában, a súlyos májbetegségek kedvezôtlenül befolyásolják a vércukorszint stabilitását, a szénhidrát-anyagcsere egyensúlyát. • A májbetegségek okozhatják a zsíranyagcsere zavarait, eltorzítják a vérzsírok összetételét, arányát, mennyiségét. A normálisnál nagyobb általános vérzsírtartalom a hyperlipaemia. Elôfordulhat egy-egy zsírkomponens fölöslege is (hypercholesterinaemia, hyperlipoproteinaemia). Ugyanakkor a májkárosodások okozhatnak általános vagy speciális zsírhiányos állapotokat is (hypolipidaemia). Ismertek bizonyos enzimek hiánya, a metabolizmus károsodása miatt kialakuló zsíranyagcsere-betegségek (Niemann–Pick-kór, Gaucher-kór, Tay–Sacks-kór). • Súlyos májkárosodások esetén az életet veszélyeztetô vérzések fordulhatnak elô, mivel a máj nemcsak az alvadási tényezôk szintézisében, hanem az aktivált alvadási tényezôk eltávolításában, lebontásában is szerepet játszik. A máj befolyásolja a thrombocyták számát és funkcióját. A magas bilirubinszint ugyancsak befolyásolja a vérlemezkék mûködését. • Májbetegségekben károsodik a fehérjemetabolizmus, mely leggyakrabban hypoproteinaemiában, hypoalbuminaemiában nyilvánul meg. A csökkent fehérjekoncentráció a vér onkotikus nyomásának csökkenését eredményezi, ún. hipoproteinémiás oedemák alakulnak ki. Az immunglobulinok elégtelen termelése csökkenti a szervezet védekezôképességét. • Károsodik bizonyos hormonok lebontása és kiürítése. Az aldoszteron inaktiválásának zava-


rai például só- és vízretenciót okoznak. A nemi hormonok metabolizmusának károsodása miatt a gonádok atrofizálnak, potenciazavarok lépnek fel, a másodlagos nemi jellegek eltûnnek, eltorzulnak. • Májbetegségekben károsodik a szervezet detoxikáló képessége, csökken a vegyszerek, a gyógyszerek iránti tolerancia szintje. Ez kifejezôdik a szedatívumokkal, a narkotikumokkal, a trankvillánsokkal és az alkohollal szembeni tolerancia csökkenésében. • Ugyancsak károsodik az endogén toxinok eltávolításának képessége. • A vörösvérsejtek bomlástermékének, a bilirubinnak felszaporodása elôfordulhat a sejtek fokozott pusztulása (haemolysis), a máj konjugáló képességének csökkenése (parenchimás károsodás) és a termékek kiürülésének akadályozottsága (obstructio) esetén. A vér normális bilirubintartalma <17 µmol/l (1 mg/100 ml), amelyen belül a konjugált vagy direkt frakció nem haladja meg az 5,1 µmol/l (0,3 mg/100 ml)-t. Ennél magasabb érték esetén hyperbilirubinaemiáról beszélünk, mely sárgaságot (icterus) okoz. Az icterus a beteg (bôrének, sclerájának) látható sárgás elszínezôdését jelenti, mely a szövetekben történô bilirubinfelszaporodás következtében jön létre. A bilirubinnak az elasztikus és a kollagénrostokhoz való kifejezett affinitása miatt korán, mintegy 2 mg/100 ml (34,2 mmol/l) koncentráció esetén feltûnik a sclera elszínezôdése. Ilyenkor subicterusról beszélünk. Ha a szérum bilirubinkoncentrációja a 3,0–4,0 mg/100 ml-t (51–68 mmol/l) meghaladja, a sárgaság már a bôr színén is felismerhetô. (Az icterus meghatározása nem helyettesíthetô a „cholestasis” megjelöléssel, amely állapot az epeelfolyás akadálya következtében alakul ki!) Cholestasisnak nevezzük az epeszekréció zavarát mechanikus epeút-elzáródás (extrahepatikus cholestasis) vagy a májsejtek epeszekréciójának funkcionális zavara (intrahepatikus cholestasis) következtében.

897

898

18. FEJEZET


Klinikai szempontból a cholestasis • súlyosság szerint komplett, inkomplett és szubklinikai cholestasis; • patogenezis szerint obstruktív és nem obstruktív jellegû cholestasis. A cholestasis következtében az epe felhalmozódik a májban, károsodik az epe kiválasztása a duodenumba, így a fontosabb epealkotók felszaporodnak a plazmában. Az icterus a fenti mechanizmus szerint lehet hemolitikus, parenchimás és obstrukciós jellegû. A gyakorlat számára azonban talán célszerûbb a dominálóan nem konjugált (indirekt) és a dominálóan konjugált (direkt) bilirubinfelszaporodással járó formákra történô osztályozás. Dominálóan nem konjugált (indirekt) a hyperbilirubinaemia akkor, ha a teljes szérumbilirubin-tartalom 80–85%-a nem konjugált. Dominálóan konjugált (direkt) a hyperbilirubinaemia, ha a teljes szérumbilirubin-tartalom több mint 50%-a konjugált. A konjugált (direkt) bilirubin vízben oldható, ezért képes a vizelettel kiválasztódni; ennek következtében a vizelet sörbarna színû lesz, tehát ún. biluriás icterust okoz; a nem konjugált (indirekt) bilirubin nem vízoldékony, vizelettel nem képes kiválasztódni, tehát abiluriás icterust okoz. A konjugált bilirubin nem toxikus, mivel vízoldékony, s ezért kiürül a vizelettel. A nem konjugált bilirubin az idegrendszer károsodását okozza. • Májbetegségekben károsodik a nitrogéntartalmú anyagok bomlástermékének méregtelenítése és eltávolítása, s ezek a termékek a központi idegrendszer károsodását, encephalopathiát okozhatnak. Az ún. „hepatikus encephalopathia” kialakulhat akut vagy krónikus májelégtelenségben, illetve a fehérjék bomlástermékeinek fokozott termelôdése (tápcsatornavérzés, fehérje-túlfogyasztás stb.) esetén. Májbetegségekben a szedatívumok elôsegítik az encephalopathia kialakulását. A gyakorlatban hasznos klinikai felosztás szerint az encephalopathia négy stádiumát különböztetjük meg: 1. stádium: flapping tremor (asterixis) igen enyhe eltérésekkel (a gondolkodás

meglassulása, irritabilitás, alvászavar, minimális euphoria, depressio, a figyelem csökkenése, esetleg minimális confusio); 2. stádium: desorientatio (zavartság); 3. stádium: stupor vagy coma, amelybôl a beteg rövid idôre ébreszthetô; 4. stádium: mély coma. • A vena hepatica rendszerében uralkodó nyomás emelkedése (10–15 Hgmm) esetén a májban a nyirokképzôdés a többszörösére emelkedik, s a máj felszíne folyadékot kezd kiválasztani, „izzad” – ascitest termel. A portális nyomás emelkedése esetén a tápcsatornában növekszik a kapillárisnyomás, a bélfal ödémássá válik, a serosafelszínen transzudáció indul meg – ascites termelôdik.

A máj-, az epehólyag- és az epeút-károsodások kimutatása Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella

Anamnézis, panaszok Lényeges, hogy pontosan megismerjük a családi és környezeti viszonyokat, a beteg foglalkozását, étkezési szokásait, hosszabb-rövidebb (fôleg egzotikus területekre irányuló) utazással kapcsolatos aktivitását, társadalmi kapcsolatrendszerét, életmódját. A hepatotrop vírusok által okozott vírushepatitis gyanúját keltik egyes epidemiológiai adatok (megbetegedés az adott egyén környezetében, elôzetes transzfúzió, vér, plazma, különbözô vérkészítmények adása, ismeretlen egyénnel kialakított szexuális kapcsolat). Gondolni kell az egészségügyi dolgozók fokozott veszélyeztetettségére, különösen a mûveseosztályok, a véradóállomások, a szívsebészeti osztályok, a fog- és szájszakorvosi rendelôk orvosainak, asszisztenseinek esetében májbetegségre utaló tünetek (pl. sárgaság, jobb bordaív alatti fájdalom) jelentkezésekor. A különbözô bakteriális infekciókhoz társuló

18. FEJEZET

májparenchyma-károsodásokban elsôsorban az alapbetegség és a sárgaság közötti oki kapcsolatokra kell gondolni (a májlézió hátterében bakteriális eredetû cholangiohepatitis állhat, pl. Friedländer-pneumonia). A toxikus májkárosodások feltételezéséhez szükséges a vegyi, illetve a gyógyszeres expozíció ismerete. A vegyi anyagok között vannak direkt májmérgek (foszfor, szén-tetraklorid) és indirekt módon májkárosodást létrehozó, potenciálisan hepatotoxikus szerek. Ezen utóbbi csoportba számos gyógyszer is tartozik. Ezért fontos minden esetben pontosan tisztázni, milyen gyógyszeres kezelésben részesült a beteg, akinek májbetegségre utaló panasza van. Az akut alkoholos hepatitis különleges helyet foglal el a toxikus májkárosodások sorában. A betegség etiológiája, a gyakran eltitkolt alkoholabusus miatt néha nehezen deríthetô fel az anamnézis felvétele során. Az idült alkoholizmus eléggé jellegzetes külsô jelei, amelyek sárgaság esetén még kifejezettebben mutatkoznak, rendszerint útba igazítják a kezelôorvost. Krónikus hepatitisre, májcirrhosisra hónapok, évek óta fennálló, májbetegségre utaló tünetek esetén kell gondolnunk. A májcirrhosis parenchimás vagy vaszkuláris dekompenzációjának tünetei könnyen felismerhetôk, és a diagnózis felállítását igen könnyûvé teszik. A jóindulatú májdaganatok felismerése speciális vizsgálatokat igényel, de az anamnézisben szereplô hormonkezelés (antikoncipiensek, androgén hormonok) felkelti az ilyen irányú gyanút is. Rosszindulatú daganat megjelenésére a májban a fogyás, az általános szervezeti leromlás, esetleg évtizedeken át jelen levô májbetegség hívhatja fel a figyelmet. Metastasisra kell gondolni hasonló tünetek esetén akkor, ha vastagbéldaganat, emlôrák, tüdôdaganat miatt végzett mûtét szerepel az anamnézisben. A máj érrendszerében keletkezett elzáródás (a vena portae thrombosisa, továbbá a Budd–Chiariszindróma) kisebb-nagyobb mérvû sárgasággal, valamint gyorsan kialakuló hepatosplenomegaliával és ascitesszel jár. A funkcionális sárgaságok közül a Du-


bin–Johnson-, a Sprinz–Nelson-, továbbá a Rotor-szindróma egyaránt parenchimás eredetû májbetegség gyanúját keltheti. Ezekre a szindrómákra a sárgaság melletti panasz- és tünetmentesség, biliuria, továbbá normokóliás széklet jellemzô. Esetleg familiáris vonatkozások is kideríthetôk. A cholestasisok diagnózisa, az extra- és intrahepatikus elzáródás elkülönítô diagnózisa esetenként nehéz és felelôsségteljes orvosi feladat. A gyógyszerek és vegyszerek nemcsak parenchimás májkárosodást, de cholestasist is elôidézhetnek. A leggyakrabban a szintetikus androgének és ösztrogének (antikoncipiensek, anabolikumok) okoznak cholestasist, ritkábban a pszichofarmakonoknak is van ilyen mellékhatásuk. A mechanikus icterus leggyakrabban epekövesség, epeútgyulladás vagy daganat következménye. A széklet már a betegség kezdetén, sokszor az icterus megjelenése elôtt ahóliás. Köves elzáródásban az acholia késôbb megszûnik, choledochus-ventilkô esetén váltakozó, daganatos obstrukcióban változatlan marad. Az icterus megjelenése elôtti görcsös, jobb bordaív alatti vagy epigasztriális fájdalom, a régebbi, hasonló (esetleg icterus nélküli) görcsök az anamnézisben a köves eredet mellett szólnak. A fájdalom nélküli kezdet, a hosszan tartó étvágytalanság, a fogyás, a kínzó viszketés és a sárgaság zöldes árnyalata (verdin icterus) daganatos elzáródásra utalnak. Elôfordulhat fennálló májbetegség akkor is, ha a betegnek egyáltalán nincs panasza, máskor viszont kifejezett panaszok jelentkezhetnek (pl. epekôkólika, feszülô ascites vagy gasztrointesztinális vérzés). A leggyakoribb panasz a jobb bordaív alatt megjelenô fájdalom, ez azonban nem kizárólagosan a májbetegségre jellemzô. A jobb bordaív alatti fájdalmat a máj nagyságának hirtelen megváltozása váltja ki azáltal, hogy a májtok feszülését idézi elô. Az epehólyag és az epeutak betegségeiben a biliáris traktusban és/vagy az epehólyagban a nyomásfokozódás váltja ki a kólikaszerû fájdalmat, amely a jobb bordaív alatti tájra lokalizálódik. A biliáris

899

900

18. FEJEZET


rendszer gyulladásos megbetegedései esetén legtöbbször ún. Charcot-triász alakul ki, amelyre jobb bordaív alatti fájdalom, láz és sárgaság jellemzô.

Fizikális vizsgálat Az orvosi vizsgálat során a beteg általános megtekintése számos fontos diagnosztikai jelet adhat: • az icterus felismerése – az enyhe mértékû bilirubinfelszaporodás a vérben (27–45 mmol/l) csak a sclerákon hoz létre sárgás elszínezôdést; • a primer biliáris cirrhosisnak nagyon korai és obligát jele a pruritus megjelenése, melynek objektív tünetei a bôrön levô excoriatiók, elszínezôdések; • a kiütések (exanthemák); • a bôr vaszkuláris elváltozásai (teleangiectasiák, caput Medusae); • az atrófiás bôrelváltozások (a szôrzet kihullása, az izomzat sorvadása); • az ascites; • a hemorrágiás diathesis, a haematomák, a nyálkahártyavérzések. Tapintással vizsgálható a fájdalom lokalizációja, a szervek nagysága, a resistentiák, a tumorok vagy a pulzáló aorta. Kopogtatással meghatározható a máj és a lép nagysága, valamint a hasban a szabad hasûri folyadék határa.

A májbetegségek diagnosztikájában a mindennapi gyakorlatban alkalmazott legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok A májparenchyma integritásának károsodására utaló vizsgálatok Aszpartát-aminotranszferáz (AST) és alanin-aminotranszferáz (ALT). Akut vírushepatitisben a szérumtranszferázok (a korábbi nó-

menklatúra szerint transzaminázok: GOT és GPT) aktivitása jelentôsen fokozódik. Gyakorlatilag nem fordul elô akut hepatitis a transzferázok aktivitásának jelentôs fokozódása nélkül. Ilyen esetekben a szérum ALT-aktivitása rendszerint jobban nô, mint az AST értéke. Alkoholos etiológiájú kórképekben jellemzôen nagyobb szérum-AST/ALT arányok észlelhetôk. A krónikus hepatitisben rossz prognosztikai jel, ha a beteg AST-aktivitása a normálértékhatár felsô szintjét tartósan meghaladja. Laktát-dehidrogenáz (LDH) és LDH-izoenzimek. A májsejteken kívül a szívizom, a harántcsíkolt izomszövet, a vese és a nyirokszervek citoplazmájában is magas az LDH-aktivitás. A szérum LDH-aktivitásának meghatározása nem tekinthetô májspecifikus vizsgálatnak. Elsôsorban akut májkárosodásokban és a máj malignus kórfolyamataiban alakulhatnak ki jelentôsen kóros értékek.

A máj exkréciós mûködésének zavarai Bilirubin és urobilinogén. A máj által képzett mono- és diglükuronidok a diazoreagenssel közvetlenül reakcióba lépnek (direkt bilirubin); az albuminhoz laza kötôdéssel kapcsolódó, illetve szabadon keringô bilirubinok viszont csak alkoholos elôkezelés után adnak reakciót (indirekt bilirubin). Az egészséges egyének vizelete nem tartalmaz bilirubint. A különbözô megbetegedések folyamán kórossá vált bilirubin-anyagcsere a szérum, a vizelet és a széklet összetevôiben is tükrözôdik. A májparenchyma károsodásakor az epecanaliculusokból a konjugált bilirubin közvetlenül a vérbe kerül, és ez a folyamat a direkt bilirubin szaporulatát eredményezi. A vizeletben is megjelenik a kórfolyamatot jelzô bilirubin, és az UBGtartalom is fokozottá válhat. Ezek a jellemzô változások megfigyelhetôk akut hepatitisben, toxikus hepatosisokban, gyógyszer- és vegyszerártalmak során, krónikus hepatitisben, különbözô cirrhosisokban. Epepangás (cholestasis), valamint

18. FEJEZET

epeúti obstructio esetén – az elzáródás mértékével párhuzamot mutatva – fokozódik a direkt bilirubin szintje, és bilirubin jelenik meg a vizeletben, miközben csökken, illetve (teljes elzáródás esetén) kimutathatatlanná válik az UBG. Epesavak. A szérum epesav-koncentrációját a máj mûködése befolyásolja. Következésképpen a szérum epesavtartalmának meghatározása a májsejtek mûködésének egyik érzékeny biokémiai indikátora. Akut hepatitisekben az éhomi szérum-epesavszint nagyságrenddel meghaladja az egészségesek (kontrollok) értékét. Minél aktívabb a hepatitis, illetve minél kifejezettebb a parenchyma károsodása (hisztológiai elváltozás), annál magasabbak az epesavszintek. Alkalikus foszfatáz (AP). A klinikai enzimológiában az egyik legrégebben és legszéleskörûbben alkalmazott enzim az AP. Az igen magas AP-aktivitások obstrukciós icterusra vagy malignus folyamatokra utalnak. A cirrhosisok inaktív fázisában általában a normálaktivitás felsô határa közelében lévô AP-értékeket látunk. Primer biliáris cirrhosisban és szklerotizáló cholangitisben az AP-szint emelkedése sokszor már évekkel megelôzi a kóros bilirubinérték (az icterus) kialakulását. Gamma-glutamin-transzferáz (GGT). A vérsavó viszonylag csekély GGT-tartalma elsôsorban a májból származik. A GGT nagyon szenzitív, de kevésbé májspecifikus enzim. Mivel aktivitása bármilyen etiológiájú májbetegségben meghaladhatja a normálérték felsô határát, ún. szûrôvizsgálati tesztként is jól használható. Az enzim aktivitását azonban számos egyéb tényezô, illetve megbetegedés is kórossá teheti. A GGT könnyen indukálható enzim, számos gyógyszer és vegyszer képes mikroszomális enzimindukció révén magasabb GGT-szintet produkálni. Elsôsorban a barbiturátszármazékok, az antidepresszánsok, az antikonvulzív gyógyszerek és a fogamzásgátlók érdemelnek említést. Hangsúlyozni kell az alkoholfogyasztás ré-


vén kialakuló magas GGT-szint lehetôségét. Jellemzô, hogy a krónikus alkoholbetegek szérum-GGT-aktivitása fokozott, ezt az enzimindukció és a májkárosodás (következményes cholestasis) együttesen eredményezi. A GGT értéke kóros lehet olyan egyénekben is, akik csak „alkalomszerûen” isznak alkoholt („social drinker”), vagy akiknek a napi alkoholfogyasztása nem haladja meg a 60 g értéket („moderate drinker”). A májbetegek 85–93%-ának vérsavójában kórosan megnövekedett a GGT-aktivitás. Különösen az epeelfolyás zavaraiban (cholestasisok) mérhetôk extrém mértékben fokozott GGT-aktivitások.

A máj szintetizáló tevékenysége, zavarainak laboratóriumi vizsgálata A máj által termelt fehérjék és véralvadási faktorok. Az ép májnak hatalmas fehérjeszintetizáló kapacitása van. A termelôdô albumin mennyisége naponta kb. 10–12 g (150–200 mg/kg/nap). A krónikus májbetegségekre az alacsony albumin/globulin hányados jellemzô. A szérumfehérjék megváltozott összetétele, illetve a könnyen denaturálódó fehérjefrakciók (ún. paraproteinek) felszaporodása felelôs a kolloid- és a labilitási próbák pozitivitásáért. Korábban ezeket a teszteket jelölték ún. májfunkciós próbákként (timol, aranyszol stb.). Mivel e vizsgálatok specificitása és szenzitivitása egyaránt alacsony (és a paraproteinek termelése elsôsorban a nyirokszervekben történik, nem a hepatocytákban), a modern májdiagnosztikában e teszteknek már nincs jelentôségük. A szérum albumin- és globulintartalmának meghatározásán kívül a máj proteinmetabolizmusáról leginkább a szérumfehérjék elektroforetikus szétválasztásával, illetve az immunelektroforézis módszerével nyerhetünk információt. A máj által termelt, ún. plazmaspecifikus fehérjék közé sorolhatók a különbözô véralvadási faktorok is. A „rutin” véralvadási tesztek [protrombin (PT), parciális tromboplasztinidô (PTI), an-

901

902

18. FEJEZET


18.2. táblázat. A fôbb májfunkciós próbák és azok értékelése

Vizsgálat

Normális érték

Eltérés minimális

Szérumbilirubin (összes) (µmol/l)

mérsékelt

jelentôs

súlyos

5–25

25–35

35–50

50–70

>70

AST (GOT) (U/l)

10–37

38–52

53–74

75–128

>129

ALT (GPT) (U/l)

5–40

41–60

61–80

81–160

>161

GGT (U/l)

7–50

51–75

76–100

101–200

>201

AP (U/l)

98–279

280–420

421–560

561–1200

>1200

Összfehérje (g/l)

60–85

55–59

45–54

35–44

<35

Protrombin (%)

95–100

85–95

50–74

<49

titrombin-III stb.] tehát májfunkciós próbákként is értékelhetôk. A szérum-kolin-észterázt (ChE, pszeudokolinészteráz, acil-hidroláz) a májsejtek termelik és exkretálják a vérbe. Ép májmûködés esetén a szérum ChE-aktivitását a genetikai tényezôkön kívül a kor és a nem, valamint a hormonális tényezôk is befolyásolják. A ChE aktivitásának ismerete fôleg a krónikus májbetegségek diagnosztikájában jelentôs. A súyos krónikus hepatitisekre, a különbözô etiológiájú cirrhosisokra, valamint a májat érintô malignus folyamatokra csökkent ChE-aktivitás jellemzô. A májfunkciós próbák összefoglalását és értékelését a 18.2. táblázat mutatja be.

A hepatotrop vírusok markerei A HAV okozta akut hepatitis diagnosztikájában a májsejtek károsodását bizonyító laboratóriumi vizsgálatokon (transzferázok, LDH stb.) kívül a szérumból vizsgálható hepatitis A-antigén (HAV-Ag) és -antitest (anti-HAV) játszik szerepet, valamint megkísérelhetô a hepatitis A-vírus kimutatása is a székletbôl. Hepatitis B-vírus okozta hepatitis esetében a fertôzött egyén vérébôl készült elektronmikroszkópos preparátumban a Dane-partikulum kicsiny vacuolumként látszik, amelynek közepén erôsebben elektrodenz mag (core) helyezkedik

75–84

el, ezt veszi körül a lazább szerkezetû burok (coat). E burok felületén mutatható ki a felületi (surface) antigén (HBsAg). A mag tartalmazza a HBV magantigénjét (HBcAg), amelynek jelentôs DNS-polimeráz-aktivitása van. Egy további antigén–antitest rendszer az e-Ag-, anti-HBe-rendszer, ezek szintén a virion (Dane-partikulum) struktúrmarkerei. A HBV diagnosztikai szempontból fontos markereinek (antigének, antitestek) jellemzôi a következôk: • HBsAg. A fertôzött egyén szérumában már a prodromális idôszakban, az icterus megjelenése elôtt kimutatható, és a sárgaság csúcspontján éri el a legnagyobb koncentrációt. • HBeAg. HBsAg-pozitív egyénekben a HBeAg-pozitivitás a fennálló infektivitás markere. A HBV-infekciót követôen titere fokozatosan emelkedik, az elimináció is gyors, és legtöbbször már nem mutatható ki az akut hepatitis gyógyulási fázisában (kb. 2–3 hónap múlva). • HBcAg. A vírus mag- (core) antigénjének direkt kimutatása a májszövetben immunhisztokémiai módszerekkel lehetséges. A HBcAg-pozitivitás az akvirált infekciót bizonyító adat. • Anti-HBs. A HBV felületi antigénje ellen termelôdött antitest titere a vírus elleni immunválasz jelzôje. Az antitest eliminációja

18. FEJEZET

igen lassú, sokszor évtizedekig pozitív marad a teszt. • Anti-HBe. Jó prognosztikai jelnek tekinthetô a szerokonverzió, azaz ha a HBeAg-pozitivitást az anti-HBe-titer emelkedése váltja fel. • Anti-HBc. A magellenes antitest megjelenése az infekciót követôen általában korai jel, és a magas anti-HBc-IgG-titer sokszor évekig perzisztál. • HBV-DNS-PCR. Polimeráz-láncreakcióval detektálható a víruspartikulum (DNS), és ily módon információt nyerhetünk a szaporodás (replikáció) tényérôl és mértékérôl. A klinikai gyakorlat számára igen fontos vizsgálat, mert jól követhetô a krónikus májbetegség virológiai aktivitása. Pozitivitása a kezelést (is) döntôen befolyásolhatja. A hepatitis C-vírus esetében a nagy érzékenységû, különbözô RIA- és ELISA-tesztek a rutindiagnosztikai arzenál részévé váltak. Az anti-HCV-pozitivitás önmagában annyit jelent, hogy a szervezet kapcsolatba került a hepatitis C-vírussal, és az immunválasz révén antitest termelôdött. A vírus replikációjának markere azonban a polimeráz-láncreakcióval kimutatható víruspartikulum, azaz a HCV-RNS-PCR-pozitivitás. A hepatitis D (HDV, delta-ágens) markerei: • Delta-ágens. Májbiopsziás anyagban vizsgálható immunfluoreszcens technikával. A szérumból is kimutatható. • Anti-delta-IgG. A szérumból vizsgálható; a korábban zajlott hepatitis markere. • Anti-delta-IgM. Szintén a szérumból vizsgálható; pozitivitása aktuálisan zajló hepatitisre utal. • HDV-RNS-PCR. A fertôzött beteg szérumából kimutatható, a D-vírus replikációjára informatív paraméter.

Immunológiai paraméterek A májmûködés és az immunrendszer szoros kapcsolatban áll egymással. Hasznos lehet a külön-


bözô immunglobulinok mennyiségének ismerete is. Az IgA felszaporodása esetén alkoholabusus által indukált kórképekre gondolhatunk, a poliklonális immunglobulin-szaporulaton belül az IgG-dominancia fôleg a nagy aktivitású, gyorsan progrediáló, krónikus hepatitisekre jellemzô. Az IgM-dominancia viszont akut hepatológiai kórképekben fordul elô, de gyakran társul primer biliáris cirrhosishoz (PBC), illetve szklerotizáló cholangitisekhez (PSC) is.

A malignus folyamatok markerei Enzimek és izoenzimek mint tumormarkerek. A térfoglaló folyamatok felderítése még a korszerû képalkotó eljárások birtokában is problémát jelenthet. Különösen a szoliter tumorok korai detektálására hiányoznak a megfelelôen szenzitív és specifikus vizsgálóeljárások. A malignus folyamatok detektálása szempontjából a laktát-dehidrogenáz (LDH) emelhetô ki. A szérum alkalikusfoszfatáz- (AP-) aktivitásának fokozott volta esetén a cholestasison kívül térfoglaló folyamatra is gondolni kell. A szérum erôsen fokozott γ-glutamil-transzferáz- (GGT-) aktivitása is származhat malignus folyamatból. Különösen akkor gondolhatunk neoplasmára, ha a fokozott GGT-értékkel párhuzamosan a beteg LDH- és AP-aktivitása is kórosan nagy, ChE-szintje pedig alacsony. Alfa-fötoprotein (AFP). Egészséges felnôtt egyénekben csupán nyomokban (<30 ng/ml) mutatható ki. A primer hepatocelluláris karcinomás (PHC) betegek jelentôs százalékában a foetusokban fiziológiásan elôforduló fehérjével azonos immunológiai tulajdonságú protein észlelhetô. RIA vagy ennél szenzitívebb eljárás esetén a 100 mg/ml feletti érték nagy valószínûséggel PHC-ból adódik. Az ilyen betegek 85–90%ában pozitív az AFP-vizsgálat eredménye. A tumor resectiója után a szérum AFP-szintje gyorsan csökken, ily módon az AFP az esetleges recidivának is jó markere.

903

904

18. FEJEZET


Képalkotó eljárások A májbetegségek ultrahangvizsgálata A diffúz májbetegségek megváltoztathatják a májparenchyma reflexióját, ultrahanggyengítését, homogenitását és érstruktúráját. Mindezekhez nagyság-, alak- és kontúreltérés is társulhat. A diffúz májlézió ultrahang-morfológiai kép, amely kórfolyamatot jelez, de nem specifikus. Diffúz májbetegségek esetén a lép vizsgálata elengedhetetlen. A nagy mennyiségû ascites zavarhatja a májszerkezet és a májkapu képleteinek vizsgálatát, ezért részleges lebocsátása után szükséges lehet a vizsgálat megismétlése. A diffúz májlézió képét számos megbetegedés okozhatja: a leggyakoribbak a zsírmáj, a cirrhosis és a krónikus hepatitis. Többféle ultrahangeljárást használhatunk a portális erek, illetve a májat ellátó artériás rendszer kvalitatív elemzésére. A megfelelô technikával végzett color-Doppler-vizsgálat feleslegessé teheti a kontrasztos CT-t vagy az invazív angiográfiát. Az endoluminális és az endoszkópos ultrahangvizsgálat a gasztroözofageális varixok kimutatásának legpontosabb módszere. Az ultrahang ma a legérzékenyebb radiológiai módszer az epekövek detektálásában. A per os és az intravénás kolecisztográfiának nincs helye a klinikai gyakorlatban. Az epekô típusos szonográfiás képét a mozgó echodenz képlet adja, mögöttes hangárnyékkal. A hangárnyékra leginkább a kô mérete van befolyással. A krónikus cholecystitis ultrahangos jellemzôi az epekövek és az epehólyagfal-megvastagodás.

A máj, az epehólyag és az epeutak CT-vizsgálata Célszerûnek látszik a két szervrendszer közös tárgyalása, hiszen sem anatómiailag, sem a vizsgálatok értékelésekor nem válnak szét. A CTvizsgálat igen ritkán szorítkozik csupán a máj

célzott vizsgálatára. Az indikáció leggyakrabban gócos májelváltozások kimutatása vagy jellemzése, és így csaknem mindig törekednünk kell a környezô extrahepatikus szervek (gyomor, colon, retroperitoneum, pancreas) elemzésére is.

A máj, az epehólyag és az epeutak MR-vizsgálata Gyakran feltett kérdés, hogy vajon milyen elônyei vannak az MRI-nek az ultrahanghoz és a CT-hez viszonyítva, mi indokolhatja a ma még magasabb vizsgálati költségeket. • Az MRI, az ultrahanghoz hasonlóan, nem invazív eljárás, nem használ ionizáló sugárzást. • A fokális májelváltozásokban az MRI – az alkalmazott metodika függvényében – pontosabb és érzékenyebb az UH-nál, és eléri, bizonyos esetekben meg is haladja a dinamikus CT pontosságát. • Kontrasztfelbontása, a normális májállomány és a kóros szövetek közötti differenciálás a három módszer közül az MRI esetében a legjobb. • A módszer korlátai, illetve ellenjavallatai közül a pacemakert, valamint a testben lévô, mágnesezhetô fémbôl készült idegentesteket (agyi aneurysma-clip, ízületi fémprotézis) kell feltétlenül megemlíteni.

Ajánlások az epehólyag és az epeutak radiológiai vizsgálatához A hagyományos röntgenvizsgálat (per os és vénás kolecisztográfia) szerepe az 1980-as évektôl kezdve gyakorlatilag megszûnt az epeutak és az epehólyag betegségeinek kórismézésében. Ajánlások: • Epehólyag-kövesség: ultrahangvizsgálat ajánlott. Az epehólyagfal elváltozásai jó felbontású ultrahangvizsgálattal tisztázandók, CT/MRI végzése nem indokolt. • Epehólyag- és epeúti tumorok gyanúja: ultrahangvizsgálat után dinamikus hasi CT-vizs-

18. FEJEZET

gálat végzése indokolt (tumorkiterjedés, metastasiskeresés, recidiva). • Akut cholecystitis: ultrahangvizsgálat végzése szükséges, a követést is ezzel a módszerrel ajánljuk. CT csak hasi tályogképzôdés gyanúja esetén szükséges. • Choledocholithiasis: a hasi ultrahangvizsgálat az elsô lépés. Ha a diagnózis kérdéses, további vizsgálatok szükségesek a mûtét elôtt, a beteg állapotától és az észlelt eltérésektôl függôen. • Epeúti obstructio: ultrahangvizsgálat, majd ennek eredményétôl és a klinikai képtôl függôen CT-vizsgálat javasolt.

Invazív diagnosztikai beavatkozások Biopsziák Perkután punctiók. A gócos májbetegségek tisztázására mindennapos beavatkozás a biopszia. Helyes, ha a finomtû-technikát alkalmazzuk, esetenként több helyrôl is szükséges mintát venni. A góc megszúrásához UH- vagy CT-vezérlés szükséges.

Endoszkópos vizsgálatok A májbetegségek és az endoszkópia kapcsolata többszörös: • egyrészt a máj közvetlen megtekintése, azaz a laparoszkópia és ennek kiegészítô biopsziás operatív változatai a máj közvetlen megtekintését, vizsgálatát tették lehetôvé; • másrészt a májbetegségek a gasztrointesztinális rendszer különbözô részein különbözô másodlagos elváltozásokat hoznak létre – ezek a száloptikás endoszkópok segítségével közvetlenül tanulmányozhatók, kezelhetôk;


• végül az endoszkópia segítségével elérhetô a Vater-papilla, és azon keresztül az epeútrendszer vizsgálható, radiológiailag vagy endoszkóposan ábrázolható. A módszer operatív változatai ugyancsak rendelkezésre állnak.

A máj-, az epehólyagés az epeút-károsodások hatása a funkcióképességre Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella

A májkárosodások kritériumai • Az objekíven kimutatható, tartós májbetegség, mely akár nem is okoz panaszokat, tüneteket. A károsodás súlyosabb fokozatánál természetesen megjelennek a panaszok és a tünetek is. • A legfontosabb kritériumok közé tartoznak a májbetegségek súlyos szövôdményei – az ascites, az icterus és az oesophagusvarix-vérzés. Ezen kritériumok esetén elôfordulásuk gyakoriságát, tartósságát vesszük figyelembe. • A tápláltsági állapot, mely kevésbé súlyos károsodások esetén nyilvánvalóan nem okvetlenül változik. • A máj funkciójának objektív megítélésére szolgálnak a biokémiai vizsgálatok, melyek értékei egyúttal a folyamat súlyosságát is jelzik. • A máj detoxikáló funkciójának súlyos károsodását jelenti az encephalopathia megjelenése. A kritériumok értékelésénél természetesen a máj esetében is figyelembe vesszük, hogy a károsodások mennyire korlátozzák az egyén napi tevékenységét, munkáját. A májkárosodások értékelését a 18.3. táblázat mutatja be.

905

906

18. FEJEZET


18.3. táblázat. A májkárosodások értékelése

Kritériumok

Össz-szervezeti egészségkárosodás 0–15%

Tartós, kimutatható májkárosodás

16–30%

kimutatható

krónikus

31–50% progresszív, krónikus

Ascites Icterus

3 éven belül nem volt

1 éven belül volt

tartós gyakori, ismételt vérzés

Tápláltság

Encephalopathia

progresszív, krónikus

kimutatható

Oesophagusvarix-vérzés

Biokémiai változások

51–95%

normális minimálisak

mérsékeltek nincs

károsodott

alultápláltság

jelentôsek

súlyosak

intermittáló

tartós

Az epehólyag és az epeutak károsodásának kritériumai

A májkárosodások hatása a napi tevékenységekre

Az epehólyag és az epeutak károsodásának értékelése során az alábbi kritériumokat vesszük figyelembe: • a panaszok és a tünetek jellege, gyakorisága, súlyossága; • a cholangitis megléte, a recidivák gyakorisága, tartóssága; • az icterus megléte, hullámzó volta, mélysége; • a gyógykezelés szükségessége, jellege, eredményessége.

Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella

Az epeutak károsodásának kritériumait, s azok értékelését a 18.4. táblázat mutatja be. A máj- és az epebetegek orvosszakértôi vizsgálatának szempontjait a 18.1. melléklet sorolja fel.

Mivel a májkárosodások a szervezet alapvetô energetikai, metabolikus funkcióit érintik, azok jelentôsen befolyásolhatják az egyén szinte minden élettevékenységét. A májkárosodás súlyos eseteiben az önellátó képesség is korlátozódhat, s a beteg mindennapi életében is mások segítségére szorul. A különbözô tevékenységek korlátozottságát minden egyes esetben konkrétan kell elemezni, annak érdekében, hogy a beteg számára meg tudjuk adni a szükséges segítséget. Gyakori kérdés, milyen mértékû munkát, élettevékenységet folytathatnak, milyen lehet a testi megterhelésük, akár sportolhatnak-e a betegek. Akut vírusos eredetû májgyulladásban vagy más akut betegségben, amíg a betegség tünetei jelen vannak, a fizikai aktivitás kerülendô, a betegnek ágynyugalomra van szüksége. Az akut tünetek múlásával az ágynyugalom megszüntethetô, de még további aktivitáscsökkentés szükséges, étkezések utáni egy-egy óra teljes pihenéssel.

18. FEJEZET


18.4. táblázat. Az epeutak károsodásainak értékelése

Kritériumok

Össz-szervezeti egészségkárosodás 0–9%

Panaszok

Cholangitis

Icterus

Gyógyszeres kezelés

Mûtét

10–29%

30–49%

50–89%

idônkéntiek

gyakoriak

folyamatosak

állandóak, súlyosak

és/vagy

és/vagy

és/vagy

és/vagy

nincs

nincs

recidiváló

és/vagy

és/vagy

és/vagy

recidiváló vagy állandó és/vagy

nincs

nincs

hullámzó

tartós, mély

és

és

és

és

idônként szükséges

tartós, eredményes

mérsékelt eredménnyel

eredménytelen

és/vagy

és/vagy

és/vagy

és/vagy

nem szükséges vagy eredményes

nem szükséges vagy eredményes

nem szükséges vagy mérsékelt eredménnyel

eredménytelen

Idült májbetegségben az aktivitás foka nehezebben határozható meg. Abban egyetértés van, hogy dekompenzált májbetegségben kímélet szükséges, sôt az ascites erôteljes diuretikus kezelése során ágynyugalom is ajánlott. Idült májbetegségben ajánlatos a betegek korábbi fizikai aktivitásának csökkentése. Sportolásszerû mozgástevékenység nem tanácsos. Ha idült májbetegségben hepatikus encephalopathia áll fenn, a gépkocsivezetés nem engedhetô meg. Hepatikus encephalopathia nélkül, idült májbetegségben a gépkocsivezetésnek nincs akadálya. Betegeinket minden esetben fel kell világosítanunk, hogy idült májbetegségben csak a legszükségesebb gyógyszereket alkalmazzák. Ha a májbetegségtôl függetlenül másik megbetegedés alakul ki, amely specifikus kezelést igényel, gondosan mérlegelni kell, hogy az alkalmazandó gyógyszer nem okozhat-e májkárosodást. Kétes esetben a kevéssé toxikus szert kell alkalmaznunk. Az orális fogamzásgátló szerek szedése fiatal

nôknél – ha idült májbetegség áll fenn – különösképpen sok figyelmet igényel. Emiatt idült májbetegségben a hormonális fogamzásgátlás nem tanácsos, helyette más kontraceptív módszert, valamint aktív védôoltást javasoljunk. Ha az idült májbeteg HBsAg-, HBeAg- és/vagy HBV-DNS-pozitív, szükséges a házastárs vagy a szexuális partner felvilágosítása a fokozott fertôzésveszélyrôl. HBsAg-pozitív egyének esetén fel kell hívnunk a figyelmet arra is, hogy az általuk alkalmazott eszközökkel, ha azok sebet okoztak (borotva, fogkefe, különbözô tûk), a fertôzés az egyik emberrôl a másikra átvihetô. Idült májbetegségben, kompenzált állapotban a távoli földrészekre való utazás nem korlátozott. Dekompenzált májbetegségekben (nagymértékû ascites, kimutatott oesophagusvarix) azonban az utazás nem tanácsos, különösen rosszabb egészségügyi ellátással rendelkezô országokba. Ha mégis halaszthatatlan az utazás, a betegnek magával kell vinnie a rövid, angol nyelvû

907

908

18. FEJEZET


kórtörténetet, valamint a laborleleteket, továbbá olyan intézmények nevét, címét és telefonszámát, ahol adott esetben szakszerûen elláthatják. Idült májbetegségben a maláriaprofilaxis, valamint egyéb védôoltás adható. A hepatitis A tekintetében „nagy rizikójú országok” esetén γ-globulin adása, hepatitis B-rizikó esetén pedig a megfelelô aktív védôoltás alkalmazása szükséges az utazás elôtt.

Foglalkozási eredetû májkárosodások Morvai Veronika

Foglalkozási megbetegedések A munkahelyen bakteriális és vírusfertôzések, valamint bizonyos fizikai és kémiai hatások is károsíthatják a májat. A kémiai kóroki tényezôk jelentôségét növeli, hogy a máj számos foglalkozási és környezeti vegyi anyag célszerve, és központi szerepet játszik ezen anyagok detoxikálásában és eliminálásában. A foglalkozással összefüggô májbetegségek gyakoriságát nehéz pontosan megítélni. A leggyakoribb foglalkozási eredetû májbetegség a B- és Cvírus okozta hepatitis. A munkahelyen a vegyi anyagok fokozhatják a nem foglalkozási ágensek (alkohol, vírusok) hatását. A gyógyszerek (INH, fenobarbitál, citotoxikus anyagok, androgének, ösztrogének) enzimindukciót vagy szubklinikai májkárosodást okozva számos esetben növelik a munkahelyi hepatotoxikus anyagok hatását. Nehéz megítélni egy adott egyénen a specifikus foglalkozási és nem foglalkozási faktorok arányát.

vagy az alkohol által kiváltott májkárosodástól. Ennél fogva klinikai vizsgálatok alapján (beleértve a korszerû labordiagnosztikai, képalkotási, kórszövettani módszereket is) nem lehet elkülöníteni a májbetegség foglalkozási és nem foglalkozási eredetét. A foglalkozási megbetegedés diagnózisa a máj károsodásai esetén is az általános szabályok szerint állítható fel: a klinikai diagnózist össze kell illeszteni a higiénés (expozíciós) diagnózissal, igazolni kell az ok-okozati összefüggést. A foglalkozási eredet arányáról gyakran kell nyilatkozni. Az ilyen esetekben célszerû segítséget kérni az országos intézettôl, ahol az ilyen feladatok megoldását specialistákból álló bizottság végzi. Az akut toxikus májkárosodás mellett egyre nagyobb figyelem irányul a krónikus, kis dózisú toxikus expozícióra, valamint a foglalkozás és a máj daganatos megbetegedése közötti összefüggésre. Tekintettel arra, hogy a carcinogenesist tanulmányozó vizsgálatok elôször állatokon történnek, a foglalkozás-egészségügyi orvosnak ezek eredményeit megfelelô humán vizsgálatok nélkül, az aktuális munkahelyi expozíció fényében kell vizsgálnia. Individuális esetekben az orvos elôször rendszerint rutin enzimvizsgálatokkal állapítja meg a májkárosodás tényét, majd azt követôen meg kell határoznia, hogy foglalkozási vagy nem foglalkozási eredetû-e a megbetegedés. A foglalkozási anamnézis és a munkahely levegômintáinak mérési eredményei meghatározóak a diagnózis felállításában. Bizonyos esetekben ki kell emelni a munkavállalót a toxikus hatással gyanúsítható munkahelyrôl ahhoz, hogy megállapítható legyen az összefüggés a munkahely és a májkárosodás között.

A foglalkozási májbetegségek kimutatása

A foglalkozással összefüggô májbetegségek kimutatásának korlátai

Az ipari és mezôgazdasági expozíció által okozott májkárosodás klinikai vagy morfológiai szempontból nem különbözik a gyógyszerek

Specifikus tesztek hiányában nehéz a preklinikai stádiumban lévô májbetegség kimutatása. Általános gyakorlat a hepatotoxikus anyagokkal dol-

18. FEJEZET

gozó munkások májenzimszintjeinek idôszakos meghatározása. Ennek eredményessége azonban kétséges. A szervezetbe bejutott xenobiotikumok biotranszformációja (apoláros, zsíroldékony anyagok poláros, vízoldékony anyaggá való átalakítása) túlnyomórészt a májban történik. A biotranszformációban részt vevô enzimek aktivitása (aktív enzim mennyisége) szabja meg a máj biotranszformációs kapacitását. Fokozott igénybevétel esetén ezeknek az enzimeknek a mennyisége és így az aktivitása reaktív módon megnô – ezt nevezik enzimindukciónak –, ami megnövekedett biotranszformációs kapacitást jelent. Jelei: morfológiailag a májsejtekben a sima felszínû ER proliferációja, biokémiailag a biotranszformációban részt vevô enzimek, pl. citokróm-c-reduktáz, anilin-p-hidroxiláz, aminopirin-N-demetiláz stb. aktivitásának fokozódása, a P-450-koncentráció megnövekedése, klinikailag a kompenzációs hypertrophiát jelzô hepatomegalia. A fokozott biotranszformációs kapacitás funkcionális tesztekkel is igazolható, mint pl. a koffeinmetabolizációs teszt, az antipirin- vagy a C-vitamin felezési idô; ezek a tesztek azonban nem tartoznak a rutin laboratóriumi vizsgálatok közé. A fokozott biotranszformációs kapacitás nem minden esetben elônyös (lásd: „mérgezô méregtelenítés”). Több vegyi anyag egyidejû jelenléte nagymértékben befolyásolhatja az egyes vegyi anyagokra vonatkozó biotranszformációs kapacitást, mivel ezek egymás átalakulását gátolhatják is. Így az etil-alkohol fogyasztása jelentôsen csökkentheti egyes foglalkozási vegyi anyagok (pl. sztirol) metabolizációját. Tudnunk kell azonban, hogy a krónikus alkoholizmus bevezetô szakaszában az alkohol is megnöveli a biotranszformációs rendszer aktivitását, gyorsítja a xenobiotikumok metabolizációját; részben ez az oka, hogy az alkoholisták nehezebben altathatók, gyógyszerelésük hatástalan. Késôbb, az alkoholizmus májkárosodást okozó dekompenzációs szakaszában a jelenségek változnak; pl. a gyógyszerek toxikus mellékhatása megnô, a xenobiotikumok nehezen ürülnek ki a szervezetbôl, hatásuk a kívánatosnál tartósabb lesz.


Számos egyéb tényezô – pl. táplálkozás, kor, nem, dohányzás, endokrin státusz, genetikai tényezôk, napszaki ingadozás, elôzetes májbetegség, stressz – hat a xenobiotikumok metabolizmusára. Jelentôs inter- és intraindividuális változatosság van a xenobiotikumok metabolizmusában, de ezek relatív jelentôsége még nem kellôen ismert. Mindezek figyelembevételével alapvetô fontosságú lenne a munkakapacitás megítélése szempontjából, hogy a máj biotranszformációs rendszerének megítélésére alkalmas diagnosztikai módszerek minél gyorsabban fejlôdjenek.

Hepatotoxikus vegyi anyagok Több mint 100 kémiai anyag toxikus a májra, és ezek közül sok elôfordul a munkahelyeken. Egy anyag hepatotoxicitását gyakran csak akkor ismerik fel, amikor akut hepatitis követi a foglalkozási expozíciót. Kevésbé hepatotoxikus anyagok alkalmazása és a javuló expozíciós kontroll (megfelelô alkalmassági vizsgálat, környezeti és biológiai monitorozás) csökkentik az akut foglalkozási hepatitis gyakoriságát. Az akut májbetegséggel szemben a krónikus májbetegséget sokkal nehezebb meghatározni. Bár a legtöbb esetben nem foglalkozási az ok – pl. alkohol, vírushepatitis vagy autoimmun betegség – az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy bizonyos foglalkozási csoportokban (gumiipari munkás, olvasztár) nagyobb arányú a májcirrhosis és -carcinoma elôfordulása. A potenciálisan foglalkozási eredetû májbetegségeket okozó vegyi anyagokat az 18.5. táblázat foglalja össze. A legismertebb hepatotoxikus anyagok a következôk: haloalkánok (szén-tetraklorid), halogénnel szubsztituált aromás anyagok (pl. poliklórozott bifenilek), azofestékek, nitrózaminok, nitroaromatikus anyagok (pl. dinitrobenzol). A toxicitás minden egyes osztályon belül változik, pl. a haloalkán toxicitása nô a molekulát felépítô atomok számának csökkentésével. Ezért az ipari oldószer szén-tetrakloridot és tetraklór-etánt metilén-dikloriddal és triklór-etilénnel helyette-

909

910

18. FEJEZET


18.5. táblázat. Foglalkozási eredetû májbetegséget okozó vegyi anyagok

Vegyi anyag

A károsodás típusa

Szer/tevékenység

Arzén

cirrhosis, hepatocelluláris cc., angiosarcoma

peszticidek

Berillium

granulomatózus betegség

kerámiagyártás

Szén-tetraklorid

akut hepatocelluláris betegség, cirrhosis

száraz tisztítás

Dimetil-formamid

akut hepatocelluláris károsodás

oldószerek

Dimetil-nitrózamin

hepatocelluláris cc.

rakétagyártás

Dioxin

porphyria cutanea tarda

peszticidek

Halotán


aneszteziológia

Hidrazin

steatosis

rakétagyártás

Metilén-dianilin

cholestasis

metilén-dianilin-elôállítás

2-nitropropán


festékgyártás, -felhasználás

Foszfor


hadianyaggyártás

Poliklórozott bifenilek

szubakut májkárosodás

poliklórozott-bifenil-gyártás, elektromos felhasználás

Tetraklór-etán

akut vagy szubakut hepatocelluláris károsodás

repülôgépgyártás

Triklór-etilén


tisztító-, oldószerek

Trinitrotoluol

akut vagy szubakut hepatocelluláris károsodás

hadianyaggyártás

Vinil-klorid

portális fibrosis, angiosarcoma

PVC-gyártás

sítik (kisebb hepatotoxicitás). Az anorganikus hepatotoxinok a következôk: arzén, foszfor, jód, króm, tallium, tórium. A májkárosodás szempontjából nagy rizikójú foglalkozások a következôk: lôszergyártás, gumiipar, illatszeripar, kozmetikumok, élelmiszeripar, hûtôipar, festékipar, inszekticidek és herbicidek elôállítása és alkalmazása, gyógyszeripar, mûanyaggyártás, szintetikus vegyi anyagok elôállítása. Patogenezis. A vegyi anyagok által okozott foglalkozási májkárosodás leggyakrabban egy általános toxicitás része, amely más szervrendszereket érint elsôdleges klinikai jelentôséggel (pl. szerves oldószerek központi idegrendszeri károsodással), ritkán a májbetegség a mérgezés egyetlen manifesztációja.

Az új vegyi anyagok bevezetésének egyik fontos elsô lépése a hepatotoxicitás vizsgálata állatkísérletben. A specieskülönbségek, az expozíció körülményei és a vizsgálatok költsége gyakran korlátozzák a kísérleti megfigyelések munkahelyre történô extrapolációját. A humán hepatotoxikus anyagok meghatározása klinikai megfigyelésen és retrospektív epidemiológiai tanulmányokon alapul. Néhány anyag, úgy mint a trinitrotoluol (TNT), a dimetil-nitrózamin (DMA), a tetraklór-etán, a poliklórozott bifenilek és a vinil-klorid súlyos hepatotoxikus hatását már állatkísérletes bizonyításuk elôtt felismerték az iparban. A klórdekon (Kepon) esetében viszont a humán hepatotoxicitást csak évekkel azután ismerték fel, hogy kísérleti állatban igazolták májkárosító hatását.

18. FEJEZET

Az expozíció módja. A toxikus vegyi anyagok a légutakon, a tápcsatornán és a bôrön át történô abszorpció útján jutnak a szervezetbe. A hepatotoxikus anyagok esetében (foglalkozási eredet esetén) az inhaláció a legfontosabb út. A legtöbb hepatotoxikus anyagnak erôs szaga van, ami figyelmeztet jelenlétükre, megakadályozhatja a nagy mennyiségû vegyi anyag szervezetbe jutását; sajnos a hepatotoxikus anyagok kis mennyiségével történô tartós inhaláció is károsodást okozhat. Számos anyag (TNT, tetraklóretilén, poliklórozott bifenilek, dimetil-formamid) a bôrön át szívódik fel olyan mennyiségben, ami elegendô a hepatotoxicitáshoz. Az orális bejutás ritka, rendszerint véletlen baleset következménye. A toxicitás mechanizmusának két osztályát a 18.6. táblázat ismerteti. Belsôleg toxikus anyagok. Rendszerint dózisfüggô májkárosodást okoznak, s az expozíció és a betegség fellépése között rövid idô telik el. Direkt hepatotoxikus anyagok. Direkt fizikokémiai hatással (lipidmembrán-peroxidáció, fehérjedenaturáció) károsítják a hepatocytát és annak organellumait. Direkt hepatotoxikus anyag a kloroform, amely májnecrosist idéz elô. Számos haloalkán (triklór-etilén, szén-tetrabromid, tetraklór-etán) a steatosistól a súlyos májbetegségig változó májkárosodást okoz. Sok tan- és kézikönyv idesorolja a szén-tetrakloridot is. Jól ismert azonban, hogy a szén-tetraklorid elsô me-


tabolitja, a CCl3+ felelôs az anyag hepatotoxikus hatásaiért. Madarakban (amelyekben nincs meg a szén-tetrakloridot bontó enzimrendszer) a szén-tetraklorid nem hepatotoxikus, és változatlan formában kiürül. Ugyanakkor a benzol-, toluol-, xilol-elôkezelés, amely a májban a biotranszformációs rendszer indukcióját idézi elô, megnöveli a szén-tetraklorid hepatotoxicitását. Indirekt hepatoxikus anyagok. Antimetabolitok, amelyek a metabolikus folyamattal való interferencia révén okoznak citotoxikus májkárosodást (a hepatocyták degenerációját vagy necrosisát). Morfológiailag steatosis, necrosis vagy cholestasis jön létre. A citotoxikus indirekt hepatotoxikus anyagok, gyógyszerek (tetraciklin, aszparagináz, metotrexát, merkaptopurin) és növényi eredetû anyagok (aflatoxin, gombaalkaloidok, csersav) lehetnek. Az etanol is ebbe a kategóriába tartozik. Csak egy ipari vegyi anyag, a 4,4-diaminodifenil-metán (metilén-dianilin, MDA) ismert mint indirekt kolesztatikus hepatotoxin. Ez az anyag az epoxirezin gyártásában okozott epidémiákat. A szervezet túlérzékenysége által májkárosodást okozó vegyi anyagok. A kémiai anyag által okozott májkárosodás nem csak az anyag intrinsic toxicitása, hanem az egyén speciális érzékenysége miatt is létrejöhet. Ezek az esetek sporadikusak és elôre nem jelezhetôek, kísérletesen alig reprodukálhatóak és nem dózisfüggôek. A

18.6. táblázat. A májkárosodást okozó vegyi anyagok toxicitásának mechanizmusa

Az anyag kategóriája Intrinsic toxin • direkt • indirekt • citotoxikus • kolesztatikus Idiosyncrasia • hiperszenzitivitás • metabolikus rendellenesség

Gyakoriság

Kísérletes reprodukálhatóság

Dózisfüggés

Vegyi anyagok

nagy

igen

igen

kloroform

nagy nagy

igen igen

igen igen

dimetil-nitrózamin metilén-dianilin

kicsi

nem

nem

fenitoin

kicsi

nem

nem

izoniazid

911

912

18. FEJEZET


károsodás lehet allergia (hiperszenzitivitás) vagy hepatotoxikus metabolitok következménye. Jó példa erre a fenitoin, amely kis százalékban hepatitist okoz hiperszenzitív immunválasszal. Klinikai kép. A xenobiotikumokkal történô foglalkozási expozíció akut, szubakut és krónikus májbetegséget okozhat (18.7. táblázat). 18.7. táblázat. A májkárosodás morfológiai megjelenése

A károsodás típusa Akut • citotoxikus • necrosis – zonális – masszív • steatosis

Okok

• kolesztatikus

szén-tetraklorid, kloroform trinitrotoluol szén-tetraklorid, kloroform, foszfor metilén-dianilin

Szubakut

trinitrotoluol

Krónikus • cirrhosis

• sclerosis • porphyria • neoplasma

trinitrotoluol, poliklórozott bifenilek, tetraklór-etán arzén, vinil-klorid dioxin arzén, vinil-klorid

Akut toxikus hepatitis (akut toxikus májkárosodás) Akut májkárosodást okoznak a következô anyagok: • szén-tetraklorid • tetraklór-etán • triklór-etilén • kloroform • szén-tetrabromid • 2-nitropropán • klórozott naftálok • dimetil-nitrózamin • elemi foszfor • bróm-benzol • halotán

• Amanita phalloides-toxin • acetaminofen. A xenobiotikumok foglalkozási expozíciója a hepatocyták degenerációját vagy necrosisát okozhatja (citotoxikus károsodás) vagy megakadályozhatja az epe áramlását (kolesztatikus károsodás). A latens periódus relatíve rövid (24–48 óra), és a klinikai tünetek gyakran extrahepatikus eredetûek. Anorexia, hányinger, hányás, sárgaság és hepatomegalia gyakori. Súlyos expozíció esetén, olyan egyéneknél, akiknél masszív necrosis gyanúja áll fenn, gyakori a kávéaljszerû hányás, a hasi fájdalom, a máj nagyságának csökkenése, a gyors ascites és oedemaképzôdés, a hemorrágiás diathesis kialakulása. Ezt gyakran 24–48 óra múlva somnolentia vagy coma követi. Morfológiailag a májnecrosis lehet zonális, masszív vagy diffúz. Centrozonális necrosist okoznak a 18.5. táblázatban feltüntetett anyagok, továbbá a bróm-benzol, a halotán, az Amanita phalloides toxinja és az acetaminofen. Periportális és perifériás necrosist okoz az elemi foszfor. A TNT, a poliklórozott bifenilek és a krómnaftalénok inkább masszív, mint zonális necrosist okoznak. Különbözô mértékû degeneráció vagy steatosis látható szén-tetraklorid, kloroform, tetraklór-etán és elemi foszfor okozta mérgezésben. Szén-tetraklorid. Az akut hepatotoxikus anyagok klasszikus példája. Az 1920-as években írták le elôször, amikor folyékony oldószerként száraz tisztításnál és tûzoltásnál használták. Azóta mérgezések százait írták le, fôleg zárt térben bekövetkezett inhalációja után. A szén-tetraklorid okozta akut mérgezés során a máj és a lép tapinthatóvá válik, sárgaság alakul ki, laboratóriumi vizsgálattal a szérumtranszamináz-értékek emelkedése, a protrombinidô megnyúlása mutatható ki. Fatális esetekben az akut májkárosodás után néhány nappal veseelégtelenség a halálok. A mérgezést gyakran etanolfogyasztás kíséri, ami fokozhatja a májkárosodást. Triklór-etilén. Száraz vegytisztításnál használják, akut hepatotoxikus hatású.

18. FEJEZET

Szén-tetrabromid. A szén-tetrakloridhoz hasonló mérgezést okozhat; gyakran sújtja a vegyészeket. 2-nitropropán. Nitroparaffin, amit oldószerként használnak az epoxirezin gyártásában. Zárt térben súlyos, akut fulmináns hepatitist okoz.

Akut kolesztatikus hepatitis Ritka foglalkozási megbetegedés. A metilén-dianilin (4,4’-diaminodifenil-metán) volt felelôs egy kolesztatikus sárgaság epidémiáért Eppingben, Angliában, 1965-ben. Az epoxirezin gyártásában használják. Az akut toxikus hepatitis tünetei mellett lázzal, hidegrázással, bôrviszketéssel, az esetek 2/3-ában hirtelen hasi fájdalommal, ritkábban alattomosan kezdôdik. Szövettanilag epestasis látható, enyhe parenchymakárosodással. Ha a kezdeti májkárosodás súlyos, gyorsan fatális lehet, de általában ez a májkárosodás kevésbé kiterjedt, mint az akut toxikus hepatitis, és a legtöbb beteg néhány napon belül meggyógyul.

Szubakut hepatikus necrosis Kis dózisú hepatotoxikus anyag ismételt expozíciója okozza. Néhány héttel vagy hónappal az expozíció után anorexia, hányinger, hányás, hepatomegalia és sárgaság jelentkezik. Kimenetele változó: gyógyulás vagy fulmináns májelégtelenség. Néhány esetben makronoduláris cirrhosis alakult ki. A szövettani kép szubakut necrosis, amelyben necrosis, fibrosis és regeneráció váltakozik. Ha a klinikai lefolyás relatíve rövid (2–3 hét), a necrosis dominál. Hosszabb lefolyásnál (több hónap) szubakut hepatikus necrosis és posztnekrotikus hegesedés látható. Ma már ritka foglalkozási megbetegedés.


Krónikus májbetegségek Hepatotoxikus anyagok folyamatos vagy ismételt expozíciója cirrhosist, fibrosist, hepatoportális sclerosist, hepatikus porphyriát és neoplasmát okozhat. A hosszú expozíciós idô (10–30 év) miatt nehéz az oki láncot felfedezni. A következô foglalkozásokban gyakori a krónikus májbetegség: hûtôgépgyártók, vegyészek, vegytisztítók, gumiiparban dolgozók, tetraklór-etánnal és plutóniummal dolgozók. A krónikus májbetegséget gyakran akkor ismerik fel, amikor a portális hypertensio megjelenik. A májbiopszia cirrhosist mutat, de arzén- és vinil-klorid-expozícióban szubkapszuláris vagy diffúz fibrosis és angiosarcoma lehet. A prognózis rossz, öt éven belül 75%-os a mortalitás.

Cirrhosis és fibrosis Szövettani kép: progresszív necrosis, amit regenerálódó nodulák, fibrosis és a máj szerkezeti átépülése kísér. Trinitrotoluol, tetraklór-etán, poliklórozott bifenilek, klórnaftalénok okozhatják. Tartós, ismételt kis dózisú szén-tetrakloridexpozíció száraztisztító-üzemekben fordulhat elô, a szervetlen, arzéntartalmú inszekticidek cirrhosist okozhatnak.

Hepatotoxikus sclerosis és hepatikus porphyria Az anorganikus arzén és a vinil-klorid portális és periportális fibrosist okozhat, ami portális hypertensióhoz („nem cirrotikus portális hypertensio”) vezet. A 2,4,5-triklórfenoxi-ecetsav(2,4,5,-T) tartalmú herbicid porphyria cutanea tardát okozhat. Török földmûveseken hexaklórbenzol-tartalmú fungicid okozott hasonló megbetegedést.

913

914

18. FEJEZET


kán minôsül foglalkozási megbetegedésnek. (Részletesen lásd a belgyógyászati kézikönyvekben.)

Neoplasma Az 1960-s években vált ismertté, hogy a vinilklorid hepatotoxikus (portális fibrosist) okoz. 1974-ben kiderült az is, hogy májtumort, angiosarcomát okoz. Klinikailag rendszerint csak a végstádiumban ismerik fel. A máj angiosarcomáját arzén is okozhatja.

Fertôzések (biológiai kóroki tényezôk) okozta májkárosodás A fertôzô ágensek (biológiai kóroki tényezôk) fontosak lehetnek mind az akut, mind a krónikus májbetegség patogenezisében. Ilyen megbetegedés jöhet létre kórházban, sürgôsségi betegellátásban, laboratóriumban, vágóhídon és mezôgazdaságban dolgozókban, valamint csatornatisztító munkásokban és állatgondozókban. A foglalkozási májbetegségeket okozó infekciós ágenseket a 18.8. táblázatban összegeztük.

18.8. táblázat. Foglalkozási eredetû májbetegséget okozó biológiai kóroki tényezôk

Hepatitis A-vírus

betegápolók és gyermekgondozók; csatornamunkások

Hepatitis B- és C-vírus

kórházi és rendelôintézeti dolgozók, akiknek vérrel és testnedvekkel kontaktusuk van

Cytomegalovírus

gyermekgyógyászatban és -gondozásban dolgozók

Coxiella burnetii

állatgyógyászatban és -gondozásban dolgozók, mezôgazdaságban és vágóhídon dolgozók

Leptospira icterohaemorrhagica

csatornamunkások, mezôgazdasági dolgozók

Hepatitis A Expozíció: az infekció emberrôl emberre terjed, általában a széklettel szennyezett táplálékkal. Rit-

Hepatitis B, C, D Ezek a megbetegedések világszerte az akut és krónikus hepatitis, a cirrhosis és a hepatocelluláris carcinoma primer okai. A hepatitis B-vírus-infekció gyakorisága kórházi dolgozókon 0,1%, ami a kontrollpopulációénak tízszerese. A kórházi dolgozók HBs-Ag-pozitivitása 1–2% (az egészséges kontrolloké 0,3%), anti-HBs-pozitivitása 15–30% (az egészséges kontrolloké 3–5%). A nagy rizikójú csoportok a következôk: olyan egyének, akiknek HBV- endémiás helyrôl kivándoroltakkal van kontaktusuk, parenterális drog-használók, homoszexuális férfiak, hemodializált betegek. A fertôzés testváladékokkal (vér, nyál, vizelet, ondó) történik. Az inkubációs idô 45–60 nap. A betegség lefolyása: a kezdet alattomos, étvágytalanság, gyengeség, hányinger, hányás, hasi fájdalom, sárgaság a leggyakoribb tünetek, melyekhez bôrviszketés, arthralgia, arthritis társulhat. Az expozíció után 30–60 nappal HBs-Ag mutatható ki a szérumban, ami változó ideig perzisztál. Az infekciót követôen anti-HB jelenik meg, és tartós immunitást jelez. Minden HBV-infekcióban megjelenik az anti-HBc is, és meghatározatlan ideig perzisztál. A betegségben a fatális kimenetel gyakorisága átlagosan 2%. Kórházi dolgozók esetében csaknem kivétel nélkül foglalkozási megbetgedésnek minôsül. Krónikus hordozó állapotról beszélünk, ha 6 hónap alatt legalább kétszer HBs-Ag- és antiHBc-pozitivitás mutatható ki, és a különbözô szintû transzamináz-értékek májbetegség-aktivitást jeleznek. Vírushordozó (orvos, ápoló) nem végezhet intenzív beavatkozást. A HBs-Ag-pozitív krónikus hepatitis progresszív lefolyású, amely cirrhosis, hepatocelluláris carcinoma, májelégtelenség, vagy oesophagusvarix-vérzés okozta halálhoz vezet. A betegségnek specifikus kezelése nincs, megelôzése vakcinációval történik.

18. FEJEZET

Az egyéb vírushepatititsek gyakorisága nem ismert.

Cytomegalovírus A cytomegalovírus által okozott hepatitis elsôsorban a gyermekgyógyászatban dolgozókon fordul elô. Terhes anyákon a magzat kongenitális malformatióját okozhatja.

Q-láz A Q-láz oka a Coxiella burnetii. A fertôzött juhok és kecskék által állatgondozóknál, laboratóriumi és vághóhídi munkásoknál, mezôgazdaságban dolgozóknál akut megbetegedést okozhat. Az esetek 50%-ában akut hepatitis alakul ki.

Leptospirosis Leptospirosisban a máj megbetegedését a Leptospira icterohaemorrhagica okozza, elsôsorban a mezôgazdaságban dolgozókban és a csatornamunkásokban.

Schistosomiasis A sárgaláz (arbovírus) erdei munkások, a schistosomiasis (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum) mezôgazdasági munkások között elôforduló fertôzéses eredetû foglalkozási megbetegedés.

A toxikus májkárosodások diagnosztikája Amennyiben az anamnézis (beleértve a foglalkozási anamnézist is), a tünetek és a fizikális státus felvetik a toxikus májkárosodás gyanúját, az alábbi vizsgálatokat kell elvégezni.


Laboratóriumi vizsgálatok Transzaminázok. A májsejtsérülés következtében felszabadult enzimek közül a legnagyobb diagnosztikai értéke és gyakorlati jelentôsége a transzaminázoknak, a SGOT-nak (AST) és a SGPT-nek (ALT) van. Szérumszintjük egészséges egyénben általában 40 IU/l alatt van, de akut vírushepatitisben és toxikus hepatitisben az 1000 IU/l-t is meghaladhatja. A SGOT változása már enyhe károsodásban létrejöhet, így a májkárosodás korai jele lehet. A legtöbb májbetegségben a SGOT és a SGPT szintje megnövekszik a szérumban; a transzaminázszint nagysága általában tükrözi a kórfolyamat aktuális aktivitását, de csekély összefüggést mutat a betegség súlyosságával és prognózisával. Pl. az alkoholos hepatitisnek még a legsúlyosabb formájában is ritkán emelkedik a transzaminázszint 200–300 IU/l fölé. Ezzel szemben gyakran mérhetô 1000 IU/l vagy azt meghaladó érték akut vírushepatitisben vagy rövid idôvel az epekô által okozott akut epeút-elzáródást követôen. Ugyanakkor masszív májsejtnecrosis során a szérumtranszamináz-szintek csökkenhetnek, jelezve, hogy a máj olyan súlyosan károsodott, hogy csekély enzimaktivitása maradt. Mindezek ellenére a szérumtranszamináz-aktivitás meghatározása jól használható szûrôvizsgálati módszer a hepatobiliáris megbetegedések kimutatására. Bár a SGOT-érték emelkedett lehet más szervek (pl. myocardium, vázizomzat) megbetegedéseiben is, a normális érték felsô határát 10-szeresen meghaladó érték rendszerint májkárosodást jelez. A transzaminázszint mérése alkalmas az akut és krónikus parenchimás májbetegségek lefolyásának követésére is. A szérumtranszaminázok relatíve nagy érzékenységûek májbetegségre, és bár foglakozási májbetegségekben alacsony a specificitásuk, mégis ezek a rutinvizsgálatok eszközei. Az elôzetes alkalmassági vizsgálatnál mért „alap” szérumtranszamináz-szint meghatározása rendkívül fontos az ipari eredetû májbetegség megítélésekor. Diagnosztikus értékû a SGOT/SGPT viszony megállapítása. Normálisan a hányados ér-

915

916

18. FEJEZET


téke 1, akut hepatitisben 0,5-re csökken, emelkedése (>1) rendszerint súlyos hepatocelluláris necrosis (pl. alkoholos hepatitis) fennállására utal. Alkalikus foszfatáz (AP). Számos szövetben (máj, epeutak, bél, csont, vese, placenta, fehérvérsejtek) jelen van. Magas az értéke a terhesség harmadik trimeszterében, 50 éves kor felett, oszteoblasztikus csontfolyamatoknál, intra- és extrahepatikus kolesztatikus betegségeknél. A szérum alkalikusfoszfatáz-szintje számos, nem hepatobiliáris megbetegedésben, egyes állapotsorokban (Paget-kór, osteomalacia, csontmetastasisok, terhesség, malignus nem csont- és májtumorok) emelkedett. Hepatocelluláris sárgaságban mérsékelten, elzáródásos sárgaságban nagymértékben nô a szintje. Bár legnagyobb emelkedését rendszerint az extrahepatikus epeút-elzáródás okozza, nagymértékû emelkedését okozhatja intrahepatikus cholestasis és infiltratív lézió (primer vagy metasztatikus carcinoma, lymphoma, leukaemia vagy sarcoidosis) is. A betegség folyamán emelkedô alkalikusfoszfatáz-érték cholestasis jele. Nem csupán mechanikus elzáródásban, hanem primer biliáris cirrhosisban, gyógyszeres sárgaságban, cholangiohepatitisben is magas értéket találunk. A szérum alkalikusfoszfatáz-aktivitásának meghatározása alkalmas anikterikus egyéneknél a gyógyszer és vegyi anyag okozta cholestasis kimutatására. Nem alkalmas toxikus májkárosodás kiszûrésére, kivéve azokat az eseteket, amelyek biliáris károsodást okoznak. Szérum-gamma-glutamil-transzferáz (GGT). Számos szövetben jelen van. Szintje hepatobiliáris, neuromuszkuláris, pancreas- és tüdôbetegségekben, diabetesben, alkohol és más mikroszomális enzimindukciót okozó anyagok hatására is emelkedik. A GGT mérése a hepatobiliáris betegségek és az alkoholabsztinencia monitorozására alkalmas érzékeny szûrôvizsgálatként használható. Specificitásának hiánya miatt csak más tesztekkel együtt értékelhetô. Szérum-laktát-dehidrogenáz (LDH). Kelet-

kezhet a myocardiumból, a májból, a vázizomzatból, az agyból, a veseszövetbôl és a vörösvérsejtekbôl. A máj izoenzimje (LDH-5) meghatározható, de általában túlságosan aspecifikus a toxikus vegyi anyagok által okozott májbetegség kimutatására. Szérumbilirubin. A hyperbilirubinaemia lehet konjugált és nem konjugált. A konjugált (direkt) hyperbilirubinaemia a májparenchyma mûködészavarát jelzi, és Dubin–Johnson-szindróma, Rotor-szindróma, vírushepatitis, gyógyszer- és toxikus hepatitis, shockmáj és metasztatikus májbetegség jele lehet. Nem konjugált (indirekt) hyperbilirubinaemia mutatható ki Gilbert-betegségben, hemolitikus zavarban és pangásos szívelégtelenségben. A szérumbilirubin-szint emelkedése toxikus kolesztatikus májkárosodást jelezhet, de a gyakoribb citotoxikus májkárosodásnál gyakran normális. Valószínûleg hasznosabb súlyos akut májkárosodásnál; bár a betegek fulmináns hepatitisben anikterikusak lehetnek, a szérumbilirubin-szint prognosztikus jelentôségû vegyi anyag és alkohol okozta hepatitisben, primer biliáris cirrhosisban és halotán okozta hepatitisben. Vizeletbilirubin. A vizeletben kimutatható bilirubin direkt bilirubin, mivel az indirekt bilirubin szorosan kötött az albuminhoz, és nem filtrálódik a normális vesén át. A pozitív vizeletbilirubin-lelet elôre jelezheti az icterus megjelenését, és így hasznos szûrôteszt lehet. A vizeletbilirubin kvantitatív meghatározásának nincs diagnosztikus jelentôsége. A szintetikus májfunkció tesztjei. A szérumalbumin meghatározása hasznos lehet a máj celluláris mûködészavarának kimutatására. A vizsgálatnak csekély differenciáldiagnosztikai értéke van. Mivel az összes véralvadási faktor a májban szintetizálódik, az akut májkárosodás a protrombinidô megnyúlását okozza, amely függ a II., V., VII. és X. faktorok aktivitásától. A protrombinidô mérése különösen hasznos a fulmináns májelégtelenségben vagy a krónikus májbetegség-

18. FEJEZET

ben, ahol a jelentôsen megnyúlt protrombinidô prognosztikus jelentôségû. Relatíve kevéssé érzékeny indikátor, így a differenciáldiagnosztikában csekély értéke van. Az alfa-fötoprotein a primer hepatocelluláris karcinomás betegek 70%-ában emelkedett, sorozatos meghatározása alkalmas a terápia monitorozására. A foglalkozási májbetegség diagnosztikájában nincs jelentôsége. A szérumferritinszint tükrözi a hepatikus és a teljestest-vasraktárak állapotát. Hasznos az idiopátiás genetikus haemochromatosis mint a májbetegség okának szûrésében, de nem a foglalkozási májbetegségek megállapításában.


foglalkozási májbetegségre gyanús, különösen, ha a májfunkciós tesztek normálisak voltak az expozíció elôtt. Ilyen esetben is létrejöhet azonban májbetegség a munkahelyi expozícióval való összefüggés nélkül is. Kezelés. Utalunk a belgyógyászati tan- és kézikönyvekre.

A munkaképesség átmeneti és tartós csökkenése májés epebetegségekben

Echográfia

Juhász Ferenc

Az ultrahang-diagnosztika nélkülözhetetlen a májbetegségekben. Echográfiával mérhetô a máj nagysága, kimutathatók a parenchymában elhelyezkedô echodús vagy echoszegény gócos elváltozások, amelynek alapján diagnosztizálhatók különbözô cysták, tumorok és tumormetastasisok. Diffúz májbetegségekben megváltozik a máj jellegzetes echoszerkezete. Az elvégzett vizsgálatok eredményétôl függôen a diagnózis megállapításához szükség lehet további vizsgálatok (izotóp, komputertomográfia, angiográfia, májbiopszia) elvégzésére.

A munkaképesség átmeneti csökkenése (keresôképtelenség)

Differenciáldiagnosztika A nem foglalkozási eredetû, elsôsorban az infekció és az alkohol által okozott hepatitist ki kell zárni. A transzaminázszint-emelkedés leggyakoribb oka az alkoholfogyasztás. Ha az anemnézisben szerepel excesszív alkoholfogyasztás, a szérumtranszamináz-szint meghatározását 3–4 hét absztinencia után meg kell ismételni. Ha normálissá válik, valószínûleg az alkohol volt az ok. A tartós szérumtranszaminázszint-emelkedés krónikus májbetegség vagy folyamatos foglalkozási expozíció következménye lehet. Amennyiben egy ismert vagy gyanús hepatotoxin expozíciója után májbetegség lép fel, az

A májbetegségek többségével kapcsolatban felmerül a munkaképesség-változás megítélésének szükségessége, melynek alapvetô elvei a következôk: • akut hepatitisek esetén általános szabály, hogy a fertôzô májgyulladásban szenvedô egyén keresôképtelen. A keresôképesség kritériumai: panaszmentesség, a sárgaság, a hyperbilirubinaemia megszûnése, normális máj- és léptapintási lelet. A betegek azonban mindezen kritériumok mellett is csak mérsékelten terhelhetôk – kerülniük kell a nehéz fizikai, az éjszakai és különösen az agresszív vegyi anyagokkal való munkavégzést; • az akut hepatitisek következtében vagy anélkül is kialakulhat a krónikus hepatitis • elhúzódó, larvált, „szubakut” hepatitis, • recividáló hepatitis vagy • primeren krónikus hepatitis formájában. A krónikus hepatitis klinikailag diszpepsziás panaszok, a gyulladásra és a májkárosodásra utaló laboratóriumi adatok, hepatomegalia formájában jelentkezik. Idült májgyulladás esetén a betegek terhelhetôsége, az agresszív vegyi és biológiai kör-

917

918

18. FEJEZET


nyezeti tényezôkkel szembeni ellenálló képessége csökken. A nehéz fizikai munka, a vegyszerekkel, biológiai ágensekkel végzett munka nem javasolt; • vírushepatitisek esetén a munkából való távol tartás közegészségügyi, járványügyi szempontból is indokolt lehet; • a cirrhosis kompenzált stádiumában a betegek a foglalkozások többségében megtartják munkaképességüket. Nehéz fizikai munka, a hepatotrop toxikus anyagokkal való foglalkozás nem javasolt; • dekompenzált cirrhosisban (ascites, oesophagusvaricositas, icterus, encephalopathia) a betegek munkavégzô képessége korlátozott, könnyû fizikai, szellemi munka végzése egyedi elbírálás alapján megengedett; • a jóindulatú májdaganatok általában nem okoznak funkcionális károsodásokat, mûtéti kezelésük eredményes, s csak átmeneti munkaképesség-változáshoz vezetnek; • a rosszindulatú májdaganatok esetén a rossz prognózis és a jelentôs össz-szervezeti károsodások miatt a munkaképesség tartós korlátozottsága minôsíthetô. A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó ajánlásokat a 18.9. táblázat mutatja be. A munkára való alkalmasságot természetesen a munkahelyi összmegterheléshez viszonyított funkcionális kapacitás határozza meg. Mivel funkcionális kapacitás terén az egyének között nagy különbségek is lehetnek, a keresôképtelenség idôtartamát mindig egyénileg kell meghatározni. Az ajánlás idôtartamától való eltérésre az elbíráló orvosnak azonban magyarázatot is kell tudni adnia. Panaszokat okozó epekôbetegség esetén mûtét indokolt. A laparoszkópos, a szervezetet alig terhelô mûtéti technikák „károsító” hatása jelentéktelen. A laparoszópos chalecystectomiák után a keresôképtelenség idôtartama napokban, míg a hagyományos laparotómiás mûtéteké hetekben mérhetô. Akut, szubakut cholecystitisben, a krónikus cholecystitis exacerbációi esetén a betegek keresôképtelenek. A gyulladásos megbetegedés az esetek többségében epekôbetegség szövôdménye. Az alapbetegség, az epekôbetegség mûtéti

kezelése jelenti a megoldást. Az epekôbetegség alternatív kezelési módszereinek (lithotrypsia, epekôoldás) alkalmazása esetén a keresôképtelenség elbírálása a laparoszkópiás cholecysectomiához hasonló elvek szerint történik. Az epeutak gyulladása (cholangitis) hátterében általában organikus epe-passzázszavarok (kô, daganat, szûkület, fejlôdési rendellenesség), ritkábban „primer” fertôzés áll. Az akut cholangitis lázzal, sárgasággal, fájdalommal, általános gyengeséggel jár, s keresôképtelenséget okoz – csakúgy, mint a krónikus cholangitisek exacerbációi. A krónikus cholangitis és a következményes biliáris cirrhosis tartós károsodásként értékelendô. Organikus ok hiányában gyakori és visszatérô diszpepsziás, „jobb oldali hipokondralgiás” jellegû panaszokat okoznak az epeutak dyskinesisei. A dyskinesisek állnak legtöbbször az ún. posztkolecisztektómiás tünetegyüttes hátterében is. E panaszok gyakran pszichés eredetûek, szomatoterápiás eszközökkel nem uralhatók. A munkaképesség elbírálása során a neurosisra és a pszichoszomatikus zavarokra vonatkozó elveket kell alkalmazni. Ø Mindezek alapján az epehólyag- és az epeútbetegségek esetén a keresôképtelenség idôtartamára a 18.10. táblázatban (920. o.) szereplô ajánlások az irányadóak.

A munkaképesség tartós változása A hepatitis lezajlása után a betegek általában viszszanyerik munkaképességüket. Számukra a hepatotrop mérgekkel (As, Pb, CCl4, Hg, Zn, Se, benzol, fenol stb.) való munkavégzés jelenthet korlátozást. Az esetek egy részében a heveny májgyulladás után krónikus hepatitis alakul ki. Az idült májgyulladás azonban heveny hepatitis nélkül is kifejlôdhet. Ez esetben nem ajánlott a nehéz testi munka és a hepatotrop mérgekkel való foglalkozás. A májcirrhosis kompenzált formájában nem javasolt a nagy testi erôkifejtést igénylô munkavégzés. Dekompenzált cirrhosisban, ascites jelenléte esetén a beteg csak szellemi vagy könnyû fizikai

18. FEJEZET


18.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) májbetegségekben (ajánlás)

BNO

Betegség

A munka jellege szellemi vagy könnyû fizikai

B15-B19 I. Vírushepatitisek B15 1. HAV B16 2. HBV • akut • krónikus B17.1 3. HCV • akut • krónikus B17.0 4. HDV • akut • krónikus B17.2 5. HEV K71 K70

K73

K74

C22

K75.0

II. Toxikus májkárosodások III. Alkoholos májkárosodások • akut, enyhe tünetekkel • súlyos májkárosodás IV. Krónikus hepatitis • aktív hepatitis, enyhe • súlyos V. Cirrhosis • kompenzált • encephalopathia • icterus VI. Májdaganatok • adenoma • carcinoma • metasztatikus carcinoma VII. Májtályog • konzervatív • aspiráció • sebészeti drenázs

közepesen nehéz fizikai

nehéz fizikai

90

0–10

180 0–30

0–60

0–10

180 0–30

0–60

180 0–30 90

0–10

0–60

180 5–10 21–28

35–49

7–10

10–21 140

28–42

0 0–180

0–30 180–360 360

0–30 180

0–180 360 360 1–7

10–18 28–35

munkára alkalmas. Encephalopathia esetén szellemi munkát sem képes végezni. Az ikteruszos beteg munkavégzésre nem alkalmas. Az epebetegségek általában átmeneti munkaképesség-csökkenést okoznak. Tartós munkaképesség-változás biliáris cirrhosist okozó krónikus cholangitiseknél, epeút-elzáródásoknál, külsô epesipolyoknál alakulhat ki. A máj és az epeelvezetô rendszer rosszindulatú daganatai súlyos funkciókárosodásokat okoznak, terápiás lehetôségeik korlátozottak, prognózisuk kedvezôtlen – esetükben tartós károsodás és munkaképesség-változás véleményezhetô.

21–28 35–49

49–56

A máj-, az epehólyag- és az epeútbetegségek kezelésének, rehabilitációjának elvei Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella

A májbetegségek kezelése Csakúgy, mint egyéb betegségekben, a gyógyszeres terápiának négy kategóriáját különböztetjük meg:

919

920

18. FEJEZET


18.10. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) az epehólyag és az epeutak betegségeiben (ajánlás)

BNO

Betegség szellemi vagy könnyû fizikai

K80

K81

K80.5

K83.0

C24.0

C23

1. Cholelithiasis – konzervatív kezelés – lithotrypsia (ESWC) – laparoszkópos cholecystectomia – nyitott cholecystectomia 2. Cholecystitis – konzervatív kezelés – laparoszkópos cholecystectomia – nyitott cholecystectomia 3. Choledocholithiasis – konzervatív kezelés – choledochotomia + cholecystectomia

0–7 3–7 8–14 10–20

10–20 30–40

20–30 7–20 8–14

10–20

10–20 30–40

20–30 0–7

10–30

4. Cholangitis – konzervatív kezelés – kôextractio, kôzúzás

30–50 7–20 7–20

5. Szklerotizáló cholangitis – konzervatív kezelés – drenázsmûtét, biliodigesztív anastomosis – májtranszplantáció 6. Az epehólyag és az epeutak rosszindulatú daganatai – „kuratív” mûtét – palliatív kezelés

A munka jellege közepesen nehéz nehéz fizikai fizikai

20–90 30–90 360

10–90

• oki kezelés, • a patogenezisben elôforduló elsôdleges reakció befolyásolása, • a betegség progressziójának gátlása és • tüneti kezelés. Az oki kezelés a betegség kórokozójának megszüntetésébôl áll. Ilyen pl. idegen anyagok okozta májbetegség esetén a patogenezisben szerepet játszó idegen anyagok eliminációja, valamint vírus okozta hepatitisben a vírusellenes gyógyszerterápia. A patogenezisben elôforduló elsôdleges reakció befolyásolása történik meg pl. a vírushepatiti-

20–120 360

30–120

sek interferonterápiájával. A betegség progressziójának gátlása történik a gyógykezelés során akkor, amikor a betegség következményeit kívánjuk csökkenteni, pl. krónikus hepatitis esetén a cholestasis csökkentésére alkalmazott szerekkel vagy alkohol okozta májbetegségben a fibrogenezis gátlása céljából adott gyógyszerekkel. A tüneti kezelés a betegség egy adott tünetének csökkentésére szolgál. Ilyen például a pruritus csökkentésére alkalmazott terápia. A vírushepatitis kezelése. Az akut hepatitis A és B terápiája tüneti. Antivirális kezelés alkalmazása nem szokásos. Fulmináns lefolyás esetén a

18. FEJEZET

beteg intenzív osztályon kezelendô. Néha májtranszplantáció is szükséges lehet. Az idült hepatitis B kezelésére a klinikai gyakorlatban elôbb az interferon-alfa (IFN) alkalmazása terjedt el, újabban a lamivudin az elsôdlegesen választandó szer. A klinikailag nyilvánvaló akut hepatitis C terápiája tüneti. Ugyanakkor néhány elhúzódó akut hepatitis C interferonkezelését minél hamarabb el kell kezdeni. Az utóbbi években az interferon mellett más kezelési módokkal is próbálkoznak krónikus vírushepatitis C-ben. Egyik ezek közül a ribavirin, egy guanozinanalóg. Jelenleg elterjedt módszer a kombinált tartós interferon- és ribavarinkezelés. Az akut hepatitis D és E kezelése tüneti. A terápia célja a máj tehermentesítése, a vitális paraméterek fenntartása mindaddig, amíg – kedvezô esetekben – a máj regenerációja végbemegy. A cholestasis csökkentése urodezoxi-kolsavval. Az urodezoxi-kolsav terápiás alkalmazása elsôdlegesen a cholestasissal járó megbetegedésekben jön szóba, így különösen primer biliáris cirrhosisban és szklerotizáló cholangitisben. Citoprotektív szerek. Prosztaglandin-E, silymarin. A pruritus kezelése. A cholestasissal járó májbetegségeket gyakran viszketés kíséri. Sokszor a pruritus kínzó jellegû, csökkentése mindenképpen kívánatos. Terápiás lehetôségek: Az epesavak felszaporodását csökkentô szerek: • a felszabaduló pruritogén anyagok mennyiségének csökkentése, • az opioidreceptorokat befolyásoló készítmények, • plazmaferezis, fototerápia, májtranszplantáció. A fertôzések kezelése. Az idült májbetegségben szenvedô betegek kezelése különbözô fertôzésekkel szemben különösen fontos. E fertôzések lehetnek bakteriális eredetûek, vírusos vagy gombás fertôzések. A kórokozó tenyésztése alapján célzott antibiotikus kezelést kell alkalmazni.


A májdaganatok kezelése. A májadenomák terápiája elsôdlegesen sebészi. A primer hepatocelluláris carcinoma gyors lefolyású, általában hat hónapon belül halálhoz vezetô megbetegedés. Az egyetlen definitív megoldás sebészi jellegû. Az epebetegségek kezelése. Az epekôcolica megszüntetése kábító fájdalomcsillapítókkal (pethidin) történhet. Az epekövesség nem sebészi kezelése történhet epekôoldással: • Orális kôoldással. • A kenodezoxi-kolsav (CDCA, kenodiol) csökkenti a koleszterinszintézist. • Az urodezoxi-kolsav (UDCA, urodiol) sokkal hatásosabb, mint a kenodiol, csökkenti a bélben a koleszterin felszívódását, ezáltal a hepatikus szekréció csökkenéséhez vezet. (Az összes epekôbeteg kb. 7%a lehet az epesav-terápia potenciális jelöltje.) • Direkt kôoldással. A vegyszer bejuttatható az epehólyagba endoszkópos úton, a ductus cysticus retrográd kanülálásával (nazobiliáris drain) vagy pedig transzhepatikus perkután epehólyag-punctióval és drenázzsal. A direkt kôoldás teoretikusan az epeköves betegek 10%-ánál jön szóba. • Extrakorporális lökéshullám-kezeléssel (ESWL-lel). Az eljárás lényege, hogy a követ (köveket) radiológiai vagy ultrahangos kontrollal nagy energiájú lökéshullámok fókuszába helyezik, amelyek hatására azok fragmentálódnak. A fragmentumok feloldódását tartós, orális gyógyszeres kôoldással segítik. A törmelékek kiürülésének feltétele a ductus cysticus átjárhatósága. A recidivák gyakorisága hasonló, mint az orális oldás esetén. A beavatkozás drágább, mint a cholecystectomia. A betegek 16–30%-ánál alkalmazható, de ha csak a 20 mm alatti, szoliter szimptómás kôhordozókat vesszük számításba, akkor a szimptómás epeköves betegek kb. 10%-a a kezelhetô ESWL-lel.

921

922

18. FEJEZET


Mûtéti kezelés. Az epekövesség gyógyításának alapvetô módszere a cholecystectomia. Elvégezhetô nyitott, hagyományos, laparotómiás vagy laparoszkópos (LC) technikával. Az Országos Sebészeti Intézet adatai alapján Magyarországon az általános sebészeti osztályokon a leggyakrabban végzett mûtét a cholecystectomia, megelôzve a sérv-, a varix- és az appendixmûtéteket. Évi több mint 24 ezer epemûtét közül 70%-ban laparoszkópos technikával távolították el az epehólyagot. A laparoszkópiás módszer elônyei: • minimálisan invazív behatolás, • kisebb posztoperatív fájdalom, • rövidebb kórházi ápolás, • rövidebb keresôképtelenségi idôszak, • jó kozmetikai eredmény, a hasfal integritásának megtartása. Hátránya, hogy az eszközök beszerzése költséges, a mûtôi kiadások magasabbak, nem minden esetben végezhetô. Epekômûtét utáni állapot. Cholecystectomia után a betegek kb. 30%-ának a panaszai nem szûnnek meg, vagy új panaszok jelentkeznek. Összefoglalva ezt „posztkolecisztektómiás szindrómá”-nak szokták nevezni. A mûtét után fennmaradt vagy keletkezett panaszok lehetséges okai: • mûtét elôtt is meglevô betegség, mely nem változott vagy rosszabbodott (refluxoesophagitis, ulcus duodeni, pancreatitis, posztgasztrektómiás szindróma, irritábilis colon); • elégtelen mûtét: az epeutakban maradt kô, epeútstrictura, ductus cysticus-csonk okozta szûkület.

Táplálkozás és diéta A legtöbb betegség gyógyításához hozzátartozik a hagyományos táplálkozás megváltoztatásával járó étrend. Idült májbetegségben a diéta a nagy gyakorisággal elôforduló alultápláltság megszüntetésére irányul. A krónikus májbetegségben ki-

alakult táplálkozási hiány-szindróma multifaktoriális eredetû. A csökkent táplálékfelvétel gyakran a betegek rossz közérzetének, hányingerének következménye, máskor pedig összefügg az orvosi tanáccsal: hepatikus encephalopathiában ugyanis tartósan fehérjeszegény étrend szükséges. A fokozott energiafelhasználás a megnövekedett fehérjelebontás és a glükoneogenezis következménye. Külön jelentôsége van idült májbetegségben az esszenciális aminosavak, a zsírsavak, a vitaminok és a nyomelemek mennyiségében bekövetkezett hiányállapotoknak. Az antioxidáns tulajdonságú vitaminok (A- és E-vitamin), valamint egyes nyomelemek (pl. szelén) hiánya májcirrhosisban elsôsegíti a primer hepatocelluláris carcinoma kialakulásást. Nagyon nehéz meghatározni a krónikus májbetegek tápláltsági fokát és táplálékigényét. Alapenergiaszükséglet nyugalomban: Férfiak: 66,0 + [13,7 x testtömegkilogramm (ttkg)]+[5 x testmagasság (cm)] – [6,8 x életkor (év)], Nôk: 65,5 + [9,6 x testtömegkilogramm (ttkg)]+[1,7 x testmagasság (cm)] – [4,7 x életkor (év)]. A nyugalomban szükséges energiamennyiséget (kcal) a szellemi és a fizikai megterhelés figyelembevételével, 1,2–1,4-es faktorral kell megszoroznunk, hogy a teljes mértékû energiaszükségletet meghatározhassuk. Az emésztôrendszer fizikai túlterhelésének elkerülése érdekében naponta többször (5–6 alkalommal), étkezésenként kisebb mennyiséget fogyasztva kell étkezniük. Ez a változtatás azért is szükséges, mert a betegek egy része étvágytalan. A többszöri étkezés hozzásegíti ôket ahhoz, hogy a szükséges kalóriabevitelt biztosítsák. A táplálék összetétele idült májbetegségben a fô tápanyagokban, a normális tápanyag-összetételhez hasonló. Nincs speciálisan májvédô diéta. A kiszámított energiamennyiséget a fô tápanyagokból a következôképpen kell biztosítani:

18. FEJEZET

• szénhidrát: 50–55%, • zsír: 30–35% és • fehérje: 10–20%. Szénhidrátbevitel. A bevitt energiamennyiség kb. 55%-a legyen szénhidrát. A nagy szénhidráttartalmú étrend kedvezô hatást gyakorol az ammóniatermelés csökkentésére. A szénhidrátok közül a rostgazdag, alacsony glikémiás indexszel rendelkezôk javasoltak. A krónikus májbetegségek, különösen pedig a májcirrhosis terápiájában jelentôs szerepet játszanak a fel nem szívódó diszacharidok (laktulóz, laktilol). Zsírbevitel. A bevitt energiamennyiség kb. 30%-a zsír eredetû legyen. Amennyiben zsírmegszorításra kényszerülünk, a megfelelô energiabevitelrôl más úton kell gondoskodni. Ilyen esetben nagyobb mértékû szénhidrátbevitel ajánlott. Aminosav- és fehérjebevitel. A krónikus májbetegségek parenchimásan kompenzált szakában nagyon fontos a kielégítô aminosav- és fehérjebevitel, ami a bevitt energiamennyiség kb. 15%-a legyen, minimálisan 1 g/ttkg. Krónikus májbetegségek parenchimás dekompenzációjában a fokozott fehérjebevitel hepatikus encephalopathia kialakulását okozhatja. A folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése. A javasolt folyadék- és ionbevitel a krónikus májbetegségek kompenzáltságától függôen változó. Kompenzált betegeknél a nátriumbevitel 90 mekv/nap legyen. Ha a betegnek ascitese van, 20 mekv/nap érték alatti nátriumbevitel ajánlott. Az ún. sószegény diéta egyik változata a gyümölcs–rizs diéta, ami különösen szegény nátriumban, egyben igen gazdag káliumban. Három napnál tovább nem szabad alkalmazni. A dekompenzált cirrhosisban alkalmazott albumin- és más proteinkészítmények legyenek sómentesek. A sómegszorítás önmagában kb. 10–20%-ban vezet az ascites jelentôs mérséklôdéséhez. A folyadékbevitel korlátozása csak hyponatraemia


esetén szükséges. Ebben az esetben 800–1000 ml-re kell korlátozni a folyadékbevitelt. Vitaminok, antioxidánsok és nyomelemek pótlása. Hosszabb, több hétig tartó fehérjemegszorító diéta esetén különös hangsúlyt kell fektetni a megfelelô vitaminpótlásra is. Krónikus májbetegségekben a vízoldékony vitaminok hiánya ritkább, gyakoribb és nagyobb jelentôséggel bír a zsírban oldódó vitaminok hiánya. Krónikus alkoholbetegségben gyakoribb, más krónikus májbetegségben igen ritka. A nyomelemek közül csupán a cinknek van a krónikus májbetegségek terápiájában jelentôsége, mivel a cinkhiányos állapot ezen megbetegedésekben tudományosan igazolható. Elhúzódó cholestasis esetén a zsírban oldódó vitaminok (A-, D-, E-, K-) hiánya léphet fel a csökkent felszívódás következtében. A táplálék antioxidáns-kapacitása elengedhetetlen a bél normális mûködésének fenntartásában. A természetben négyféle tokoferol- és négyféle tokotrienolmolekula fordul elô, amelyeknek Evitamin-szerû hatásuk van. E vegyületek közül a d-α-tokoferol a leghatásosabb. Az E-vitamin olajos magvakban, gabonafélék magjában, valamint gyümölcsökben, zöldségfélékben található. Az E-vitamin, mai tudásunk szerint, univerzális antioxidáns. A C-vitamin antioxidáns, az E-vitamin természetes koantioxidánsa. Az A-vitamin poliizoprenoid típusú vegyület. Molekulaszerkezetének következtében kiváló elektronakceptor, fémkelátor, szinglettoxigén-scavenger. A természetben elôforduló flavonoidok száma több mint 4000. Ezek a vegyületek zöldségfélékben, gyümölcsökben, fôzeléknövényekben találhatók. A flavonoidok kölcsönhatásai a vitaminokkal szinergista hatást mutatnak. Immunstimuláns és antikarcinogén hatásuk bizonyított. A táplálkozási antioxidánsok együttes alkalmazása kedvezôbb hatást eredményez, mintha külön-külön történne ezen anyagok bevitele. A karotinoidok, a koenzim-Q és a flavonoidok között szinergista hatásokat írtak le.

923

924

18. FEJEZET


Alkoholfogyasztás. Az egész világon komoly népegészségügyi problémát jelent a lakosság túlzott mértékû alkoholfogyasztása. Hazánkban a vezetô halálokok egyike a májcirrhosis, amelynek leggyakoribb kiváltó oka az alkoholbetegség. Férfiaknál a 60, nôknél a 30 g tiszta etanolnak megfelelô mennyiséget meghaladó, tartós (általában 10–15 évig tartó) napi alkoholfogyasztás májkárosodást, krónikus hepatopathiát, illetve májcirrhosist okoz az emberek 30–40%-ánál. Ez körülbelül megfelel férfiaknál 1,5 liter sör, l liter bor vagy 1,5 dl pálinka, nôknél 0,7 liter sör, 0,5 liter bor vagy 0,75 dl pálinka napi elfogyasztásának. Enterális táplálás. Ha a gasztrointesztinális rendszer funkcióképes, a táplálást mindig enterálisan kell alkalmazni. Ha az orális táplálás nem vihetô végbe, perorálisan vagy perinazálisan behelyezett gyomorszondán kell a beteg számára a szükséges tápanyagot biztosítani. Az enterális táplálás elônye, hogy a tápanyagok fiziológiás úton érik el a májat. Parenterális táplálás. Parenterális táplálás csak akkor indokolt, ha a beteg orálisan vagy gyomorszondán át nem táplálható. Azt a korábbi tételt, hogy az idült májbetegségben zsíremulzió és aminosavoldat parenterális táplálásra nem alkalmazható, a legújabb klinikai

kutatások megcáfolták. Fontos, hogy teljes parenterális táplálás esetén a szükséges kalóriamennyiség 10–30%-át zsíremulzióval pótoljuk. A napi aminosavbevitel ne lépje túl az 1,5 g/ttkg mennyiséget. Diétás elôírások hepatikus encephalopathiában. A diétát mindig a beteg egyéni szükségleteihez kell igazítani. Tartós fehérjemegszorítás esetén, az izom katabolizmusát megelôzendô, a fehérjebevitel 35–50 g/nap mennyiségnél ne legyen kevesebb. A fehérjebevitel akut hepatikus encephalopathia esetén napi 20 g-ra csökkenthetô, ezután háromnaponként 10 g-mal emelhetô a maximális tolerálható értékig, ami általában 60 g, illetve 1 g/ttkg, attól függôen, melyik a nagyobb. A fehérjeforrásokat figyelembe véve, a tejtermékeket a hússal szemben elônyben kell részesíteni. Ha a betegnek több héten át kell folytatnia a diétát vagy elôzôleg is malnutritio állt fenn, a vitaminpótlás is ajánlott. A kívánatos folyadékbevitel mennyisége változó: a vizeletkiválasztás mértékét, a súlyváltozást, az elektrolitszinteket egyaránt figyelembe kell venni. Amennyiben a betegnek ascitese van, a nátriumbevitel 20 mekv vagy annál kevesebb legyen. Ha nincs a betegnek ascitese vagy oedemája, és nem áll fenn hypernatraemia, a nátriumbevitel közelítôleg 90 mekv legyen.

Részletes rész Fehér János, Horváth Imre, Lengyel Gabriella

Vírushepatitisek A vírushepatitis olyan fertôzô megbetegedés, amelyben a fertôzô ágens, a vírus, elsôsorban a májat betegíti meg. Ismert heveny és idült formája. Kórokozóként elsôsorban a hepatotrop vírusokkal kell számolni, de a májgyulladást olyan szisztémás fertôzést létrehozó vírusok is elôidézhetik, amelyekben a májbetegség csak részjelenségnek számít. A hepatotrop vírusokat az alábbiak szerint osztályozzuk: • hepatitis A-vírus (HAV), • hepatitis B-vírus (HBV), • hepatitis C-vírus (HCV), • hepatitis D-vírus (HDV), • hepatitis E-vírus (HEV), • hepatitis G-vírus (HGV, HGB-V). A HAV- és a HEV-fertôzés leggyakrabban akut, sárgasággal járó hepatitist okoz, e fertôzésnek idült formája nem ismert. A HBV, a HCV és a HDV, valamint a legújabban azonosított HGV ezzel szemben gyakran krónikus hepatitist is okoz, amely potenciálisan a progresszió során májcirrhosishoz, valamint hepatocelluláris carcinoma (HCC) kialakulásához vezet.

Hepatitis A A betegség lefolyása három szakaszra osztható: • prodromális szakasz, • a szervi lokalizáció szaka, • reconvalescentia.

Prodromális szakasz. Változó általános tünetek jellemzik: étvágytalanság, nausea, hányás, fáradtság, gyengeség, arthralgia, myalgia, fejfájás, photophobia, pharyngitis, köhögés. A szervi lokalizáció szaka. Megjelenik a sárgaság, az általános tünetek általában enyhülnek. A máj megnagyobbodik, puha, sima felszínû, lekerekített szélû, nyomásra érzékeny. Jobb bordaív alatti fájdalom, diszkomfortérzés kíséri, a lép is gyakran elérhetô. Reconvalescentia. Az általános tünetek megszûnnek. Hossza változó: 1–12 hétig tart. HAVhepatitisben a teljes biokémiai és klinikai gyógyulás a betegség kezdete után 1–2 hónappal várható. Diagnosztikailag jellemzô az akut hepatitis kialakulására a transzaminázok (AST, ALT) és a bilirubin szintjének emelkedése, valamint a szérumban az anti-HAV-IgM kimutathatósága. Szokványos lefolyás esetén a klinikai jelek és a laboratóriumi tünetek 2–3 hét alatt regrediálnak. Ezzel párhuzamosan az anti-HAV-IgM-titer is csökken, negatívvá válik, mialatt az anti-HAVIgG szintje megemelkedik, és életre szóló immunitást biztosít egy újabb HAV-fertôzéssel szemben. A betegek egy részében (4–20%) az akut hepatitis elhúzódó formát vagy recidiváló lefolyást mutat. Ezen elhúzódó, illetve recidiváló lefolyás azonban klinikailag legtöbbször nagyon enyhe, és mindig gyógyul. A hepatitis A fulmináns lefolyása ismeretes, azonban nagyon ritka. Elsôsorban drogfogyasztóknál és idôsebb egyéneknél figyelték meg. Az

926

18. FEJEZET


összes fulminánshepatitis-esetnek csupán 1%-a HAV eredetû. A fulmináns hepatitis A prognózisa jó, a túlélési ráta nagyobb mint 60%. Ø A HAV-fertôzés önlimitáló, jóindulatú betegség. A betegek teljesen meggyógyulnak, krónikus betegség, antigénhordozás nem fordul elô. Hepatitis A esetén általában 3 hónap a felgyógyulás, a keresôképtelenség tovább nem indokolt.

Hepatitis B Akut hepatitis B. Az akut HBV-fertôzés kezdete nem hirtelen, hanem lappangó. Láz általában nem jellemzô, gyakoribbak az immunkomplex-mediált, extrahepatikus manifesztációk (leggyakrabban arthralgia, myalgia). Lappangási ideje hosszabb: 30–180 nap, lefolyása elhúzódóbb, a parenterális terjedés az anamnézisben HBV- vagy HCV-fertôzésre utal. Akut hepatitis B-ben a klinikai jelek és tünetek általában 3–6 hét után visszafejlôdnek. Ezzel párhuzamosan a HBeAg-pozitív állapotot antiHBe-pozitivitás váltja fel, majd a HBsAg jelenlétét anti-HBs megjelenése követi a szérumban. Ilyen körülmények között a hepatitis B klinikailag gyógyul, és a beteg védetté válik a reinfekcióval szemben. Ø A HBV-fertôzés gyógyult eseteiben a betegség kezdetétôl számítva 6 hónap után a keresôképtelenség nem indokolt, feltéve, ha nincs a májbetegségnek vagy vírusreplikációnak klinikai jele. Krónikus hepatitis B. A hepatitisvírusok közül biztosan igazoltan kifejlôdik a krónikus májgyulladás hepatitis B-, C- és D-fertôzés esetén. HBV-fertôzés után a felnôttekben az esetek mintegy 5–10%-ában fejlôdik ki krónikus hepatitis. Krónikusnak akkor tartjuk a HBV-fertôzést, ha a hepatitis tünetei 6 hónapnál tovább is fennállnak. A krónikus hepatitis B 20–30%-ban

cirrhosisba megy át, és gyakran társul hepatocelluláris carcinoma kialakulásával. Az idült hepatitis B késôbbi klinikai jelei az ascites, az oesophagusvarix-vérzés és az encephalopathia. Ezek már a kialakult májcirrhosis következményei. Ø Vírusos eredetû krónikus hepatitis esetén, klinikailag stabil esetekben, amikor a májfunkciós próbák kismértékû aktivitásra utalnak, és a sorozatos májbiopsziás vizsgálatok stabil szöveti elváltozást mutatnak kismértékû necrosissal és fibrosissal, a keresôképtelenség nem indokolt. Nagyobb mérvû aktivitás (biokémiai és szövettani) esetén a munkaképesség egyéni elbírálást igényel: szellemi foglakozás esetén munkára való alkalmasság ajánlható, azonban nehéz fizikai igénybevételt igénylô esetekben munkaképesség-csökkenés állapítható meg. Amennyiben a betegség a cirrhosis tüneteit mutatja, ennek megfelelôen kell eljárnunk.

Hepatitis C A hepatitis C-vírus a flavivírusok családjába tartozik, parenterális átvitellel fertôz. Az akut hepatitis C-fertôzésre általában enyhe tünetekkel járó, lappangó kezdet jellemzô. A betegnek általában jó közérzete van. A betegség gyakran (10–60%-ban) krónikussá válhat. A HCV létrehozhat akut fulmináns hepatitist is, ilyen esetekben a betegség drámai tünetekkel jár együtt, amit masszív májsejtnecrosis idéz elô. A klinikai tünetekkel járó akut hepatitis C, amelyben a víruselimináció gyors javulást eredményez, csak ritkán vezet tünetmentes vírushordozó állapot kialakulásához. Mégis, a betegek 10–60%-ában krónikus hepatitis C alakulhat ki. Ø A HCV-RNS jelenléte a szérumban a Cvírus aktuális replikációjának jele. Akiknek a szérumában HCV-RNS folyamatosan, több mint 6 hónapon keresztül kimutatható, azok úgy kezelendôk, mint a HCV-vel

18. FEJEZET

kapcsolatos krónikus májbetegek. Ha szubjektív panasz nincsen, és az általános állapot is jó, a beteg keresôképes, csak nehéz fizikai munkát jelentô munkakör esetében áll fenn továbbra is a keresôképtelenség. Tünetmentes HCV-hordozó állapot. A szerológiai tesztek (anti-HCV, HCV-RNS) alkalmazásával azonosítható volt, hogy léteznek olyan egyének, akiknél az anti-HCV- és a HCV-RNS-teszt pozitív, ugyanakkor az ismételten elvégzett transzamináz-meghatározás normális értéket mutat. Ezeket az egyéneket tünetmentes HCV-hordozóknak nevezhetjük. Krónikus hepatitis C. Az akut hepatitis C a betegek mintegy 10–60%-ában krónikus gyulladásos folyamatba megy át. A krónikus betegség lefolyása egyénenként különbözô, jelentôs mértékben függ az átvitel módjától. A poszttranszfúziós hepatitis C gyakran agresszívebb lefolyású, mint az intravénás drogfogyasztóknál elôforduló betegség. A hepatitis C-vírus-fertôzés okozta megbetegedés patomechanizmusát az 18.5. ábra szemlélteti. A hepatitis C-fertôzés és az excesszív alkoholfogyasztás gyakran áll a krónikus májbetegség hátterében. E két tényezô együttes hatásából általában az következtethetô, hogy a betegség mindkét faktor jelenléte esetén gyorsabban progrediál, mintha csak egy ágens volna a kóroki tényezô.


Hepatitis D Akut hepatitis D. Az akut hepatitis D együttes fertôzôdésként (a fertôzô ágens HBV-t és HDV-t tartalmaz) vagy szuperinfekcióként (krónikus HBV-fertôzött egyén felülfertôzôdése HDVvel) jöhet létre. Akut HBV-HDV-koinfekció esetén a betegség klinikai tünetei az esetek 90–95%-ában 2–10 héten belül visszafejlôdnek. A betegek 20–30%ában a klinikai lefolyás mégis kétfázisú, a megbetegedés kezdete utáni 2–4. héten a transzamináz szintjének ismételt emelkedése jelentkezik. A második fázis néhány esetben nagyon súlyos klinikai képet mutat, és fulmináns hepatitis D-be megy át. Az akut HBV-HDV-szuperinfekció a betegek 10–20%-ában okoz fulmináns vagy szubfulmináns hepatitist. A szuperinfekció gyakrabban vezet krónikus hepatitis kialakulásához (a betegek 70–95%-ában), mint koinfekció esetén. Ø Azon személyek, akik D-vírus-fertôzést szenvedtek, úgy ítélendôk meg, mint a hepatitis B-vírus által megbetegítettek. Krónikus hepatitits D. Krónikus hepatitis D elsôsorban szuperinfekció során lép fel olyan HBV-fertôzött egyéneknél, akikben a HBVreplikáció különösen aktív. A betegekben gyakran mutatkoznak nem specifikus klinikai tünetek is, így fáradtság, levertség, étvágytalanság.

anikteruszos 80% HCV-fertôzés ikteruszos 20%

18.5. ábra. A hepatitis C-vírus-fertôzés patomechanizmusa

normális ALT-szint 20%

927

928

18. FEJEZET


Más betegek éveken át tünetmentesek lehetnek, és a klinikai tünetek csak akkor jelennek meg, ha a betegség már a dekompenzált májcirrhosis formájába jutott.

Hepatitis E A hepatitis E-vírus (HEV) az enterális átvitel miatt kapta a nevét, nem pedig azért, mert ötödikként azonosították a hepatotrop vírusok közül. Normális körülmények között a klinikai jelek és tünetek 2–3 hét alatt visszafejlôdnek. A HEV-fertôzés ennek ellenére súlyos lehet a terhes anyákban, fôleg a harmadik trimeszterben. Ilyenkor fulmináns forma jön létre, amelynek mortalitása 10–20%-os. Krónikus forma vagy HEV-hordozó állapot nem ismeretes. Egzotikus országokba történô utazások után a jellegzetes tünetek alapján merül fel a diagnózis. Ø A hepatitis E-fertôzött betegek nagyobb része (beleértve a fulmináns hepatitist túlélôket is) 3 hónap után teljesen meggyógyul. Ezek az egyének 3 hónap után keresôképesek.

Hepatitis G- és GB-fertôzések Mind a GB-vírusok okozta megbetegedések, mind a hepatitis G-vírus által kiváltott májgyulladás lehet akut vagy krónikus; vannak tünetmentes hordozók normális transzaminázértékkel. Az utóbbi esetben azonban nem állapítható meg, hogy ezen egyének egészséges hordozók vagy olyan betegek, akiknek betegsége nyugvó állapotban van. A betegség leginkább vérrel, vérkészítményekkel terjed. A betegségek egyértelmû diagnózisának felállítása PCR-technikákkal lehetséges.

Hepatitist okozó egyes szisztémás vírusinfekciók A cytomegalovírus (CMV) okozta primer infekció felnôttkorban hepatitis kísérte mononucleosis szindrómát vagy klinikailag vírushepatitist okoz, amikor a diagnózist csak a szerológiai vizsgálatok igazolják. A reaktiváció vagy a primer infekció immunszupprimált egyénen (szervtranszplantáció, AIDS) életveszélyes hepatitist okoz, ami a májtranszplantáltaknál szervkilökôdést indíthat be. Ép immunitású fiatal felnôttben az elsôdleges infekció mononucleosist okoz, az EBV-re jellemzô, lepedékes angina nélkül, de gyakran súlyos gasztrointesztinális tünetekkel (oesophagitis). Az icterus enyhe, a májenzimek szintje mértékelten emelkedik. Ha csak a hepatitis manifesztálódik, az elhúzódó láz és a vérben az atípusos lymphocyták keltik CMV-hepatitis gyanúját. Az Epstein–Barr-vírus (EBV) által okozott mononucleosis gyakran jár kóros májfunkciós értékekkel, esetenként manifeszt hepatitist okoz. A serdülô- és fiatal felnôtt korban jelentkezô, jellegzetes tünetegyüttest (láz, generalizált lymphadenopathia, lepedékes tonsillitis, garatoedema, ampicillin-exantherma) hepatosplenomegalia, emelkedett májenzimértékek, néha kifejezett icterus kíséri. A hepatitis enyhe, a többi tünet dominál. Elhúzódó láz, az idôsebbeknél hasi fájdalom társulhat a tünetekhez.

Toxikus májkárosodások Gyógyszerek okozta májkárosodások, gyógyszeres cholestasisok A gyógyszermellékhatások – a nem kívánt gyógyszerhatások – miatt intézetbe kerülô betegek száma nô. A nem kívánt hatások egy része

18. FEJEZET

halálos. Nem jelentéktelen a nagyszámú panaszt okozó májkárosító mellékhatás sem. A sárgaság miatt intézetbe felvettek között 2%-ban szerepel a gyógyszeres cholestasis. A fulmináns hepatitisben elveszített betegek mintegy negyede szedett olyan gyógyszert, amely felelôssé tehetô a haláláért. A cholestasisnak két patofiziológiai következménye van. Egyrészt: az epe alkotórészei visszakerülnek a szisztémás keringésbe, másrészt: nem jutnak be a bélcsatornába. A legfontosabb érintett epekomponensek a bilirubin, az epesavak, az alkalikus foszfatáz, a koleszterin és a foszfolipidek. Az epeképzôdés, -kiválasztás és -elvezetés zavara biokémiai, morfológiai elváltozásokhoz és klinikai tünetekhez vezet. Gyakorlati szempontból megkülönböztethetünk intrahepatikus cholestasist akkor, ha az epeutakban obstruktív lézió nem mutatható ki, és a károsodás a hepatocytákban vagy a májon belül elhelyezkedô mikroszkopikus nagyságrendû epeutakban van, és extrahepatikus cholestasist, ha a mechanikus elzáródás a nagy epeutakat érinti. Az intrahepatikus, illetve az extrahepatikus cholestasis klinikai megjelenése: sárgaság, viszketés. Laboratóriumi jelzôi: az epesók, a bilirubin, az alkalikus foszfatáz szérumszintjének emelkedése. A gyógyszer okozta epepangás klinikai megjelenése leggyakoribb az etinil-ösztradiol alkalmazása esetén. A cholestasis gyakori a nôkben, ritkább a gyermekekben: az összes gyógyszer mellékhatásának mintegy 1%-a. A gyógyszerek – megzavarva a máj kiválasztó tevékenységét – az epekomponensek felhalmozódását okozhatják, klinikailag ezt az állapotot sárgaság, viszketés és esetleges xanthomák megjelenése jellemzi. A sárgaság kialakulásáért az epepigment, a viszketésért az epesavak felszaporodása felelôs. A viszketés kínzó, gyakran egyedül jelentkezô tünet. Xanthoma megjelenésére akkor számíthatunk, ha a teljes lipidtartalom több mint negyede koleszterin, és szérumszintje magasabb, mint 12 mmol/l. A gyógyszer okozta májkárosodás mechanizmusa alapján két klasszikus csoportot különböztetünk meg:


• direkt toxikus típus, • idiosyncrasia. Direkt toxikus típusú májkárosodás. A toxinexpozíció után általában mindig létrejön, dózisdependens, a lappangási idô rövid, és gyakran más szerveket (pl. vesét) is érint a károsodás. Idioszinkráziás reakciók. Patogenezisükben feltételezték az immunreakciók szerepét, erre utalnak a társuló hiperszenzitivitási tünetek. Az idioszinkráziás típusú reakciók nagyobb része is direkt hepatotoxicitásnak felel meg, és fôleg a kiváltó ágens toxikus metabolitjai okozzák, nem maga az alapvegyület. Az idioszinkráziás reakciók kis része lehet valóban immunológiai eredetû is, amikor a gyógyszer hapténként valamilyen fehérjéhez kapcsolódva immunválaszt indukál, az ilyen reakciók csak a gyógyszer ismételt adásakor következnek be. A gyógyszerek okozta májbetegségek hisztológiai osztályozását a 18.11. táblázat mutatja be. 18.11. táblázat. A gyógyszer okozta májkárosodások típusai

Kategória Hepatotoxin zonális necrosissal

Példák acetaminofen, CCl4

Nem specifikus hepatitis

aszpirin, oxacillin

Vírushepatitis-szerû reakciók

halotán, INH

Cholestasis • nem gyulladásos • gyulladásos

ösztrogén, 17-szubsztituált szteroidok klórpromazin, antitireoid szerek

Zsírmáj • nagycseppes • kiscseppes

etanol, kortikoszteroidok tetraciklin, valproinsav

Granulomák

fenil-butazon, allopurinol

Krónikus hepatitis

metil-dopa, nitrofurantoin

Tumorok

ösztrogének, vinil-klorid

Vaszkuláris léziók

6-tioguanin, anabolikus szteroidok

929

930

18. FEJEZET


Ø A frissen kialakult esetben általában 3 hónapos keresôképtelenség indokolt. Ezt követôen, ha a biokémiai próbák negatívak, a beteg keresôképes. Amennyiben krónikus hepatitis alakult ki (pl. INH vagy metilDOPA adagolása után), a keresôképesség megítélésében a krónikus vírus okozta, a hepatitis fejezetben leírtak alapján kell eljárnunk.

Vegyi anyagok okozta májkárosodások A világon kb. 7 millió vegyi anyagot tartanak nyilván, ebbôl 70 000 a kereskedelmi forgalomban lévô (engedélyezett) szerek száma. Az ipari vegyületek, a mûtrágyák, a különbözô gyomirtó- és növényvédô szerek, a növényi kártevôk elleni permetezôszerek, a tartósítószerek, a szerves oldószerek, a mûanyagipar végés köztitermékei mind potenciális veszélyforrások. Nem hanyagolható el az indokolatlanul nagy és folyamatosan növekvô gyógyszerfogyasztás veszélye sem. A vegyi anyagok okozta májkárosodásokkal a gyakorlatban két nagy területen, az anaestesia okozta és foglalkozási ártalmakként az ipari felhasználásra került vegyi anyagok okozta májkárosodások során találkozunk. Ez utóbbiak a foglalkozási ártalmak fejezetben kerülnek tárgyalásra. Halotánhepatitis. Halotánnarcosis alkalmazása után a betegek mintegy 20%-ában mérsékelt májenzimaktivitás-növekedés észlelhetô. Az enzimértékek növekedése általában csak néhány napig mutatható ki, klinikai tünetekkel nem jár, és 2–3 héttel a mûtét után az esetek döntô részében a májmûködés normálissá válik. Bizonyos esetekben azonban – a felmérések szerint 35 000 altatásra számítva 1–1 esetben – súlyos, fulmináns formában zajló hepatitis alakul ki. A halotánhepatitis elsô klinikai tünete a sárgaság, amely típusos formában a mûtét utáni 5–6. napon lép fel, nem specifikus gasztrointesztinális

panaszok, kellemetlen közérzet, émelygés kíséretében. Néha a panaszokat bôrelváltozás, ízületi fájdalmak is kísérik. A sárgaság megjelenését 1–2 nap múlva magas láz követi, amely tartósan fennállhat. A halotánhepatitis szempontjából több rizikótényezôt állapítottak meg. Ezek közül legfontosabb a szer többszöri alkalmazása. Az esetek kétharmadában már a halotánnal végzett elôzô altatás után kisebb mellékhatások – láz, nausea, sárgaság – jelentkeztek. Az életkor elôrehaladtával az anesztetikumok eliminációjának sebessége csökken. A halotánhepatitis incidenciája 50–60 éves kor között a legmagasabb. A nôk körében a betegség kétszer olyan gyakran fordul elô, mint a férfiaknál. Egyes vizsgálatok szerint az elhízás is hajlamosító tényezô, mivel a halotán felhalmozódhat a zsírszövetben.

Alkohol okozta májkárosodások Az alkohol által létrehozott májkárosodást három jól meghatározott kórképre oszthatjuk: • alkohol okozta zsírmáj, • alkoholos hepatitis, • alkohol okozta májcirrhosis. Indirekt adatok alapján az is megállapítható, hogy az alkoholnak szerepe van a primer hepatocelluláris carcinoma kialakulásában. A nôk fogékonyabbak az alkoholos eredetû májbetegségekre, mint a férfiak. Férfiaknál mintegy napi 50–60 g, nôknél napi 25–30 g tiszta alkohol rendszeres elfogyasztása mintegy 50%-os gyakorisággal vezet 10–15 év alatt májcirrhosis kialakulásához. Alkohol okozta zsírmáj. A legtöbb beteg – lehet akár a zsírmáj-megbetegedésben szenvedôk 90%-a is – általában tünetmentes. Ilyen esetekben is elôfordulhatnak olyan tünetek, mint például a hypoglykaemia, alkoholos ketoacidosis vagy a hyperurikaemiának megfelelô köszvényes roham, amelyek kapcsolatban állhatnak a rendszeres alkoholfogyasztással. Sok eset-

18. FEJEZET

ben az alkoholt rendszeresen fogyasztó betegek egyéb panaszok (pl. delirium tremens, pneumonia, pancreatitis és pyelonephritis) miatt keresik fel az orvost, és ekkor derül ki, hogy jelentôsen megnagyobbodott a májuk. Ø A zsírmáj alkoholabsztinencia hatására rövid idô alatt visszafejlôdik. A keresôképtelenség megítélésére az ismeretlen eredetû hepatomegaliánál ismertetett elvek érvényesek. Alkoholos hepatitis. Az alkoholos hepatitis nem képez jól körülírt tünetegyüttest. A klinikai kép tehát az aszimptomatikus formától a fulmináns formáig széles skálán jelenhet meg. Legtöbbször a szubakut alkoholos hepatitis képét észleljük. Az egymással változó kombinációban és változó intenzitással jelentkezô tünetek jellemzôk, így az étvágytalanság, az adynamia, a fokozott meteorismus, a steatorrhoea, a hányinger, a hányás, bizonytalan – fôleg a jobb bordaív alatti – hasi fájdalom és testsúlycsökkenés, amelyek csaknem minden esetben felismerhetôk. Fizikális vizsgálattal megnagyobbodott, sima felszínû, kissé érzékeny májat tapintunk, ritkábban a lép is tapintható. Subicterus, esetleg icterus, hôemelkedés vagy akár láz, ascites, ritkán encephalopathia is kísérheti. Csillagnaevusok, erythema palmare et plantare is megjelenhetnek. Az éveken át tartó, rendszeres alkoholfogyasztás során akár a vázolt szubakut alkoholos hepatitis folyamán, akár nagy mennyiségû alkoholfogyasztást követôen akut alkoholos hepatitis alakulhat ki. A klinikai kép hasonlóságai miatt ezen esetek nagy része, mint akut infekciózus hepatitis, fertôzôbeteg-osztályra kerülhet. A betegség enyhe formáiban a gyógyulás teljes lehet, a súlyosabb formák vagy alkoholos hepatitisek általában cirrhosisba mehetnek át, vagy fulmináns lefolyásúak lehetnek. A fulmináns esetek 25–35%-ban halálos kimenetelûek. Fontos a betegség elkülönítése a cholecystitistôl, az egyéb akut hasi kórképtôl, mert a mûtét akut alkoholos hepatitisben szenvedô betegen végzetes kimenetelû lehet.


Alkoholos eredetû májcirrhosis. Ha az alkoholos eredetû zsírmáj tartósan fennáll, a máj állományában a gyulladásos sejtes infiltráció fokozódik, az enyhébb vagy kevésbé súlyos akut alkoholos hepatitiszes epizódok ismétlôdnek, a folyamat cirrhosisba vagy diffúz intersticiális fibrosisba mehet át. A krónikus alkoholos megbetegedés (cirrhosis) különbözô klinikai kép formájában jelenhet meg. Legtöbbször a beteg már nagyon súlyos, elôrehaladott megbetegedés állapotában kerül kórházi, klinikai felvételre, ilyenkor sárgaság, ascites, nagymérvû gyengeség kísérik a súlyos klinikai kórformát. Az anamnézis felvételekor azonban kiderül, hogy az aktuális állapotot tartós alkoholfogyasztásos állapot elôzte meg, enyhébb vagy súlyosabb panaszokkal. Máskor a betegség klinikai képe nem ilyen súlyos, azonban jelentôs mérvû izomgyengeség és -sorvadás figyelhetô meg. Szabályszerû, hogy ilyen esetekben férfiaknál impotencia vagy jelentôs mértékben csökkent nemi aktivitás, a nôknél az amenorrhoea és a fertilitás elvesztése ugyancsak fennáll. Az esetek egy kis részében az alkoholos cirrhosisban szenvedô beteg ascitesszel vagy éppenséggel oesophagusvarixból származó vérzéssel kerül orvoshoz, s ezek az elsô tünetek, amelyek májbetegségre utalnak. A betegvizsgálat során alkoholos megbetegedés gyanúja merülhet fel az orvosban olyakor, ha a klinikai vagy a laboratóriumi tünetek olyan jellegû betegségre utalnak, amelyek kapcsolatba hozatók az alkoholizáló életmóddal. Ilyen lehet például a delirium tremens, a pancreatitis, a polyneuritis vagy a gyomorerosióból származó vérzés. Dekompenzált alkoholos megbetegedés esetén további tünetek is jelentkezhetnek, ilyen például a diarrhoea, az irritáló köhögés. Ø Tekintettel arra, hogy az alkoholos hepatitisben szenvedô betegek csak ritkán mondanak le az alkoholfogyasztásról, a cirrhosisba való átmenet nagyon gyakori. Ennek kialakulásáig csak akut klinikai tünetek esetén indokolt a keresôképtelenség megítélése. Cirrhosis esetén az ott elmondott elvek érvényesek a megítélésben.

931

932

18. FEJEZET


Zieve-szindróma Ez a sárgasággal járó alkoholos májbetegség különleges formája, amelynek jellemzô tünetei: • fôleg intrahepatikus cholestasis következtében létrejövô sárgaság, dominálóan direkt hyperbilirubinaemiával, • hemolitikus anaemia, • hyperlipidaemia, amelyet fôleg hypercholesterinaemia okoz. Gyakran jár lázzal, a máj erôsen megnagyobbodott, érzékeny, a cholestasisra jellemzô eltérések mellett a transzaminázok szintje is emelkedett, és az esetek felében kifejezett leukocytosis áll fenn. Ø Prognózisa jó, az alkoholabsztinencia után néhány hét alatt a tünetek, a laboratóriumi és hisztológiai eltérések visszafejlôdnek, ezért a betegség kialakulása után 1 hónapig keresôképtelenség indokolt. Alkoholfogyasztás fennmaradása esetén viszont a tünetek súlyosbodnak, ilyenkor a keresôképtelenség tartósan indokolt.

Sárgasággal járó fontosabb klinikai kórképek A sárgaságot többféle módon osztályozhatjuk: a régebbi, didaktikus osztályozás szerint megkülönböztetünk hemolitikus, parenchimás és obstrukciós icterust.

Fôleg nem konjugált hyperbilirubinaemiával járó fontosabb állapotok A hemolitikus icterus veleszületett formái Az icterus rendszerint enyhe, a vizeletben epefesték nincs, de fokozott az urobilinogénürítés.

Az epe és a széklet sötét (pleiokróm). Az anaemia, a haemolysis és a lépmegnagyobbodás rendszerint helyes irányba tereli a diagnózist. Akut hemolitikus krízisben lázzal járó, heves májtáji görcsök, erôs fájdalmak kísérhetik az icterus jelentkezését. Ez differenciáldiagnosztikai szempontból megtévesztô lehet, de a bilirubin hiánya a vizeletben, esetleg a haemoglobinuria és a pleiokróm széklet segít az elkülönítésben. Bakteriális és vírusinfekciókban is kialakulhat hemolitikus icterus. Ilyen etiológiájú betegségekben, enyhe sárgaság esetén, szintén gondolni kell haemolysisre. Különbözô vegyi anyagok, gyógyszerek is okozhatnak haemolysist. Gilbert-szindróma. A bilirubin-glükuroniltranszferáz részleges deficienciája okozza. Benignus, krónikus betegség, amely enyhe, perzisztáló, indirekt hyperbilirubinaemiával jár; annak ellenére, hogy veleszületett betegség, általában csak 15–20 éves korban minifesztálódik. A betegség viszonylag gyakori, a lakosság kb. 2–5%-át érintheti; a krónikus, enyhe, indirekt hyperbilirubinaemia leggyakoribb oka. Hazánkban meglehetôsen gyakori. A hemolitikus icterustól a haemolysis és az anaemia hiánya, a normális urobilinogénürítés, továbbá a normokróm széklet alapján lehet elkülöníteni. A máj alig nagyobb, vagy nem is tapintható. Lépmegnagyobbodás nincs. Kezelésre nincs szükség. Ø Átmenetileg keresôképtelenség véleményezhetô a fokozottabb hiperbilirubinémiás szakaszban, annak fennállásáig (azaz a kiváltó ok megszûnéséig). Dubin–Johnson-szindróma. Benignus, autoszomális recesszív öröklôdésû hyperbilirubinaemia, amelyet a bilirubinexkréció zavara okoz. Jellemzôje a májsejtek centrilobuláris régiójában elhelyezkedô sötét pigment. Ø A keresôképtelenség csak átmenetileg, a fokozottabban hiperbilirubinémiás és klinikai tüneteket mutató szakaszban indokolt.

18. FEJEZET

Rotor-szindróma. Autoszomális recesszív módon öröklôdik. Sok tekintetben hasonló a Dubin–Johnson-szindrómához, de több, jellemzô különbség van köztük: legfontosabb, hogy a májsejtekben nincs pigmentlerakódás. Ø A Rotor-szindróma prognózisa igen kedvezô. A betegség fennállása nem indokolja a keresôképtelenséget. Rekurráló terhességi icterus. Más néven terhességi intrahepatikus cholestasisnak (icterus e graviditate) nevezik. Általában a 3. trimeszterben jelentkezik. Klinikailag sárgaság és viszketés jellemzi. A szérumbilirubin-szint általában nem haladja meg a 100 mmol/l-t (6 mg/dl). A klinikai és laboratóriumi eltérések rögtön a szülés után csökkennek, és általában 7–14 napon belül normalizálódnak. A betegséget el kell különíteni a terhesség alatt elôforduló, egyéb okok által elôidézett sárgaságoktól (icterus in graviditate): például vírusheptatitis, epekövesség, idiopátiás terhességi zsírmáj, tetraciklin által indukált zsírmáj.

Szerzett exkréciós defektusok Ide tartoznak a hepatocelluláris megbetegedések (vírushepatitis, drog, gyógyszer által indukált hepatitis), valamint a gyógyszerek által indukált cholestasis. Vírushepatitis gyanúját keltik esetleges epidemiológiai adatok (megbetegedés a környezetben, elôzetes transzfúzió, vér, plazma, különbözô egyéb vérkészítmények adása). Gondolni kell az egészségügyi dolgozók nagyobb veszélyeztetettségére. Az icterus elôtti 1–2 hetes, vírusbetegségekre jellemzô prodromális szak, az általános emésztôszervi panaszok (a „gyomorrontás” tünetegyüttese) szintén a vírushepatitis irányába terelhetik a gyanút. A biluria mellett a széklet az esetek többségében az icterus 2–3. hetében akoliássá válik.


Egyéb vírusok, mint az Epstein–Barr- vagy a cytomegalovírus okozhat icterusszal járó heveny májkárosodást (a mononucleosis infectiosához társuló, ún. „hepatitis mononucleosa”), csakúgy, mint a leptospirosis és a különbözô bakteriális infekciók. Toxikus májkárosodások. A vegyi anyagok között vannak direkt májmérgek (foszfor, szén-tetraklorid) és indirekt, helyesebben potenciális hepatotoxikus szerek. Számos gyógyszer is ezen utóbbi csoportba tartozik. A toxikus májbántalom biztos diagnózisának felállításához szükség van a máj biopsziás vizsgálatára. Akut alkoholos hepatitis. Az esetek többségében a korán jelentkezô alkoholelvonási tünetek (tremor, gyakran delírium) bizonyítékul szolgálnak az alkoholos eredet mellett. Krónikus hepatitis. Heveny fellángolása és a májcirrhosis parenchimás decompensatiója is járhat icterusszal. A máj érrendszerében keletkezett elzáródás. A vena portae thrombosisa, továbbá a Budd–Chiari-szindróma szintén enyhébb-súlyosabb sárgasággal jár, valamint gyorsan kialakuló hepatosplenomegaliával és ascitesszel.

Krónikus hepatitis, májcirrhosis Krónikus hepatitis. A máj 6 hónapon túl tartó gyulladása. A krónikus hepatitis fokozatának és súlyosságának megítélésében a gyulladásos infiltráció jellege mellett döntô a májsejtkárosodás és a necrosis formája, kiterjedtsége. A krónikus hepatitis differenciáldiagnosztikája rendkívül lényeges. Így ki kell zárni az akut hepatitis késôi, elhúzódó formáit, a primer biliáris cirrhosis egyes formáit, a primer szklerotizáló cholangitist, a gyógyszerindukált krónikus he-

933

934

18. FEJEZET


patitist, az alkoholos megbetegedéssel kapcsolatos krónikus májelváltozást, a Wilson-kórt és az antitripszinhiány okozta májelváltozást, mint legfontosabb kórképeket. Fontos azt is tudni, hogy a krónikus hepatitis különbözô formái a perzisztáló hepatitis, az aktív hepatitis és a lobuláris hepatitis – bár patogenetikai információval bírnak – nem tekinthetôk külön betegségeknek (a mai nómenklatúrában már nem is helyes e diagnózisok alkalmazása), hanem ugyanabban a betegben különbözô idôben mindhárom forma elôfordulhat. Ez a leggyakoribb, cirrhosishoz vezetô patogenetikai út. A nem alkoholos steatohepatitis (NASH) nem újkeletû kórkép. Leggyakoribb kóroka a hyperlipidaemia, a diabetes mellitus. Lényege, hogy a májsejtek zsíros dystrophiája együtt jár a máj állományában gyulladásos reakcióval. Feltételezhetô, hogy a korábban kriptogén cirrhosisnak nevezett állapotok egy részének hátterében NASH áll. Cirrhosis. Tünetmenetesen is kialakulhat. A progressziónak két fô következménye van: a májelégtelenség és a portális hypertensio. Ezek felelôsek a cirrhosis legfontosabb szövôdményeiért: a sárgaságért, az encephalopathiáért, az ascitesért és a gasztrointesztinális vérzésért. Ha a cirrhosis igazolható, és a fenti szövôdmények nem alakultak ki, kompenzált cirrhosisról beszélünk. A kompenzált cirrhosis kb. az esetek 30–40%-ában tünetmentes, sokszor rutin fizikális vizsgálat (hepatomegalia, hepatosplenomegalia), laborvizsgálat (kóros májfunkciós értékek), más okból végzett hasi mûtét vagy boncolás során diagnosztizálják. A cirrhosisnak jellegzetes bôr- és mozgásszervi tünetei vannak, amelyek már a kompenzált formában is jelen lehetnek: a pók- (spider-) naevusok, erythema palmare et plantare, fehér színû körmök, dobverôujjak. Dekompenzált cirrhosis. Dekompenzált cirrhosisról akkor beszélünk, ha bármilyen májelégtelenséggel vagy portális hypertensióval kapcsolatos szövôdmény alakul ki. A dekompenzált

cirrhosis leggyakoribb manifesztációi: ascites, hepatikus encephalopathia, icteus és gasztrointesztinális vérzés, általános leromlás, láz, anaemia, alvadási zavar, endokrin eltérések, feminisatio, diabetes, epekô, gyomorfekély, a v. portae thrombosisa, pulmonális és kardiális szövôdmények, hepatorenális szindróma. Ascites. A cirrhosist követô májelégtelenség jelentôs tünete az ascites kialakulása. Ø Még jó általános állapot – és rendszeres kezelés – mellett nem fizikai munkakörben a beteg keresôképes, elôrehaladott állapotban viszont indokolt a tartós keresôképtelenség. Hepatikus encephalopathia. Létrejöhet portális hypertensio és/vagy hepatocelluláris elégtelenség következtében. Hepatikus encephalopathiának neveznek minden akut vagy krónikus májbetegséghez társuló neuropszichiátriai tünetet abban az esetben, ha ennek egyéb (neurológiai, metabolikus) oka kizárható. Ø A hepatikus encephalopathia még reverzíbilis állapotaiban – nem balesetveszélyes munkakörben – a beteg keresôképes lehet. Tartóssá vált, krónikus encephalopathiában a beteg keresôképtelen. Icterus. Cirrhosisban az icterus általában nem szokott súlyos lenni, gyakran intermittálóan jelentkezik. Gasztrointesztinális vérzés. Általában a nyelôcsô- vagy a gyomorvarixok rupturája okozza. Az özofagogasztrikus varixok portális hypertonia következtében jönnek létre a kollaterálishálózat vénáinak tágulatából. A nyelôcsôben és a gyomorban lévô visszerek megrepedhetnek, és ismételten is vérzéshez vezethetnek. Bár a vérzés történhet bármely portoszisztémás vénás kollaterálisból, leggyakrabban a gasztroözofageális varixok véreznek. Ha egy cirrhosisban szenvedô betegben varixot lehet nyelési vizsgálattal vagy özofagogasztroszkópiával kimutatni, az élete folyamán kb. 25–50%-ban következik be vérzés.

18. FEJEZET

Nem tudjuk azonban elôre biztonsággal megmondani, hogy mely varixok fognak vérezni, és azt sem, hogy a vérzés mikor várható. A májfunkciórezerv megítélésére az úgynevezett Child-klasszifikációt használják. A terápia megválasztásához tudni kell, hogy a masszív varixvérzés következtében a cirrhosisban szenvedô betegek kb. 30%-a meghal, a túlélô betegek 30%-ában 6 héten belül ismételt vérzés várható, az egyéves túlélés pedig nem éri el az 50%-ot. Az elsô vérzés után közvetlenül az újravérzés veszélye miatti fatális kimenetel esélye kb. 4–6 hétig nagyon nagy, ezután azonban kb. ugyanolyan szintre csökken, mintha vérzés nem is lett volna. Tehát az alapbetegség súlyossága határozza meg a betegek életkilátásait. Mindezek az adatok azt támasztják alá, hogy azok a betegek, akik már átestek egy varixvérzésen, mindenképpen valamilyen definitív terápiát igényelnek. Általános leromlás. A cirrhosis leggyakoribb klinikai tünete. A fô panaszok az étvágytalanság, a súlyvesztés, a gyengeség és a fáradékonyság. Láz. Cirrhosisban gyakori, általában minimális-mérsékelt, continua típusú, 38–38,5 °C közötti. Alkoholos cirrhosisban a lázat gyakran alkoholos hepatitis okozza. Anaemia. Igen gyakori a dekompenzált cirrhosisban. Alvadási zavar. Elôfordulása szintén gyakori a cirrhosisban. Ha az alvadási zavar mérsékelt, nincs klinikai következménye. Súlyosabb esetben spontán ecchymosisok, ínyvérzés, orrvérzés, purpurák alakulnak ki. Endokrin eltérések. A májbeli kóros hormonmetabolizáció eredményeként, alkoholos májbetegségben az alkohol közvetlen hatásai miatt alakulnak ki. Feminisatio. Az androgén szteroidoknak a perifériás szövetekben (bôr, zsírszövet, izom) történô fokozott ösztrogénné alakulása következtében észlelhetô. Hypogonadismus. A cirrhosisban szenvedô betegekben gyakori. Jellemzô tünetei férfiakban a hereatrophia, a libidocsökkenés, az impotencia és az infertilitás, nôkben az oligo-, az amenorrhoea és a sterilitás.


Diabetes. Prevalenciája a cirrhosisban fokozott. Epekô. A cirrhosisban szenvedô betegeknél gyakoribb az elôfordulása. Gyomorfekély. Elôfordulása a cirrhosisban szenvedô betegekben gyakoribb, mint az átlagnépességben: kb. 10–15%. A vena portae thrombosisa. Bár viszonylag nem gyakori (kb. 10%-ban fordul elô cirrhosisban), a cirrhosis természetes lefolyásával összefüggô szövôdmény. Kiválthatja a gasztroözofageális varixok endoszkópos szklerotizálása során beadott szklerotizáló anyag is. Elôzetes splenectomia vagy portoszisztémás shunt-mûtét után is kialakulhat a vena portae thrombosisa. Asciteshez társuló hasi szövôdmények. Az aszciteszes betegekben gyakoriak a hasi sérvek; súlyos esetben, feszülô ascites esetén ezek kizáródása, a sérvet borító bôr ulceratiója, a sérv rupturája alakulhat ki. Pulmonális szövôdmények. A cirrózisos betegek kb. 50%-ánál észlelhetô artériás hypoxaemia, amely nem vezethetô vissza társuló primer tüdôvagy szívbetegségre, illetve más mechanikus okra (feszülô ascites, pleurális folyadékgyülem). Ezt az állapotot a hepatorenális szindróma mintájára hepatopulmonális szindrómának nevezzük. A klinikai tünetek közül leggyakoribb a cyanosis, a dobverôujjak és a dyspnoe. Primer pulmonális artériás hypertensio a cirrózisos betegekben gyakrabban fordul elô, mint az átlagpopulációban. Terhelésre jelentkezô dyspnoe, syncope, mellkasi fájdalom, haemoptoe hívhatja fel rá a figyelmet. Kardiális szövôdmények. A cirrózisos betegek 30–60%-ában hiperdinámiás keringés figyelhetô meg, amelyet enyhe tachycardia, hypotensio, megnövekedett perctérfogat és csökkent periférás ellenállás jellemez. Ennek klinikai következménye az erythema palmare, a meleg végtagok, a peckelô perifériás pulzus. Ascitesszel járó cirrhosisban elég gyakran (kb. 60%) fordul elô más okkal nem magyarázható perikardiális folyadékgyülem is. Hepatorenális szindróma. Olyan funkcionális, progresszív veseelégtelenség, amely súlyos akut vagy krónikus májbetegséghez társul, és intenzív renális artériás vazokonstrikció következtében

935

936

18. FEJEZET


jön létre. A májbetegség mellett azotaemia, oliguria észlelhetô, csökken a vizeletben a nátriumürítés. Ø Cirrhosis fennállásakor, tünetmentes esetekben, ha a szérumbilirubin-szint nem haladja meg a 26 µmol/l-t (1,5 mg/dl), a protrombinidô normális, és a portális hypertoniának nincsenek klinikai jelei, a beteg keresôképes. Súlyosbodás esetén, parenchimás és vaszkuláris dekompenzációban, tartósan fennálló keresôképtelenség véleményezhetô. Ø Megállapított biliáris cirrhosis esetén, tünetmentes esetekben, ha a szérumbilirubinszint nem haladja meg a 26 µmol/l-t (1,5 mg/dl), a protrombinidô normális, és a portális hypertoniának nincsenek klinikai jelei, a beteg keresôképes. Súlyosbodás esetén tartósan fennálló keresôképtelenség véleményezhetô.

Májdaganatok A máj primer daganatai hepatikus eredetûek, a másodlagosak metasztatikus laesiók. Bizonyos esetekben a májat infiltrálhatja extrahepatikus daganat is (pl. epehólyag-carcinoma). A primer májdaganatok a hepatocytákból, az epeutak hámsejtjeibôl keletkeznek, vagy a máj mezenchimális struktúráját alkotó sejtekbôl származnak. A hámsejt eredetû és a mezenchimális eredetû daganatok egyaránt lehetnek jóindulatúak (benignusak), illetve rosszindulatúak (malignusak).

A máj gyakoribb benignus tumorai és daganatszerû elváltozásai Hepatocelluláris adenoma (HA). Ritka, jóindulatú májdaganat, amely túlnyomórészt a nôkben, a 15–45. életév között fordul elô, fôleg az antikoncipienseket szedô nôk körében.

Ø A tünetmentes esetekben a keresôképesség nem korlátozódik. Fokális noduláris hyperplasia (FNH). Jóindulatú májelváltozás, amely kétszer olyan gyakran fordul elô, mint a HA. Hasonlóan a HAhoz, túlnyomórészt nôkben alakul ki, legtöbbször (90%) a 20–50. életév között. Az esetek mintegy 60%-ában fogamzásgátló szert szedô nôkben lép fel. Kavernózus haemangioma (CH). A máj leggyakoribb benignus daganata. Az átlagpopuláció 0,5–7%-ában fordul elô, nôkben gyakoribb, mint férfiakban. A HA-hoz hasonlóan az ösztrogén és a progeszteron indukálhatja. A CH gyakrabban észlelhetô a kontraceptívumokat szedô nôknél. A terhesség növelheti a haemangiomák számát és nagyságát. Klinikailag legtöbbször tünetmentes. A nagy vagy többszörös haemangiomák jobb bordaív alatti fájdalmat okozhatnak, továbbá étvágytalanságot, hasi fájdalmakat, puffadást, émelygést is elôidézhetnek. Ø Ha klinikai tüneteket nem okoz, a páciens keresôképes. Ha jelentôs májnagyobbodással jár együtt, nyomási tünetek jelentkeznek. A benignus és a malignus májtumorok diagnózisában a hasi ultrahangvizsgálat, a májszcintigráfia, a hasi CT, az NMR és az angiográfia játszik fontos szerepet. Csak fizikai munkát jelentô munkakörben keresôképtelen a beteg, egyéb esetben keresôképességet kell véleményezni.

Malignus májtumorok Primer hepatocelluláris carcinoma Primer májcarcinoma. A májcarcinomák két fô formája ismert: a hepatocelluláris (a májsejtekbôl kiinduló) és a kolangiocelluláris (az epeutak hámsejtjeibôl kiinduló) carcinoma. Kevert formák is elôfordulnak. A primer májcarcino-

18. FEJEZET

mák 80–90%-a hepatocelluláris carcinoma; a kolangiocelluláris carcinomák lényegesen ritkábban fordulnak elô. Megkülönböztetésük gyakorlati szempontból nem lényeges, hasonló tüneteik, lefolyásuk miatt. Etiológiájában 60–75%-ban a cirrhosis (fôleg makronoduláris vagy posztnekrotikus típusú) szerepel. A következô etiológiai tényezôk ismertek: 1. krónikus májbetegség; 2. vírushepatitis, különösen a HBV- és a HCV-fertôzés; 3. gombatoxinok; 4. hormonális tényezôk; 5. iatrogén tényezôk. A klinikai tünetek közül legjellemzôbbek a hepatomegalia, a májban tapintható rezisztencia, a jobb bordaív alatti érzékenység, a hasi fájdalom, ritkán a máj felett dörzszörej hallható. Felhívja a figyelmet az addig stabil állapotú cirrózisos beteg állapotának megmagyarázhatatlan romlása, a véres ascites. Ritkán a tumor rupturálhat, haemoperitoneumot okozhat. Obstrukciós icterusszal járhat; ez a cholangiocarcinomára jellemzô, a hepatocelluláris carcinomában az icterus ritka. Erythrocytosist, hypoglykaemiát, hypocalcaemiát okozhat. Gyakori a láz; a vena portae és a vena hepatica thrombosisa is elôfordul. Ha a beteg jó állapotú, és ha metastasis nem igazolható, a szoliter léziók részleges hepatectomiával eltávolíthatók. Fibrolamelláris hepatocelluláris carcinoma. Jobb prognózisú; fiatalabb korban keletkezik, elôfordulása a két nemet egyformán érinti, ritkán társul cirrhosissal. Ø A jó általános állapotú beteg – sikeres mûtét után is – nem fizikai munkát jelentô munkakörben keresôképes mindaddig, amíg súlyosabb klinikai tünetetek nem jelentkeznek.

Metasztatikus májtumorok Lényegesen gyakoribbak, mint a primer májtumorok. A májban a metastasisok könnyen megtapadnak. A primer agytumorok kivételével


minden daganat adhat májmetastasist, leggyakrabban azonban a vena portae gyûjtôterületén elhelyezkedô gasztrointesztinális tumorok. Gyakran elôfordulhatnak ezenkívül a tüdô-, az emlôtumorok és a melanomák. Ritkábban a pajzsmirigy, a prostata, a bôr tumorai metasztatizálnak a májba. Klinikailag a primer tumorra jellemzô tünetek, általános tumortünetek és ritkábban a májbetegség tünetei – különösen a hasi fájdalom, a hepatomegalia – és az ascites jellemzôk. A máj megnagyobbodott, kemény, egyenetlen felszínû, érzékeny. Ø A betegnél a munkaképesség-csökkenés véleményezése indokolt.

Parazitás májbetegségek Echinococcosis. A hathatós állategészségügyi intézkedések eredményeként nálunk már ritka. Az Echinococcus granulosus és az E. multinodularis okozza. Leggyakrabban gyermekkorban, fertôzött kutyával való kontaktus következtében alakul ki. Ezután hosszú, 5–20 éves, tünetmentes lappangási idôszak következik. A lassan növekvô hidatid cysták leggyakrabban a májban, ritkábban a tüdôben, elvétve más szervekben fordulhatnak elô. A kutyakontaktus, az érzékeny, megnagyobbodott máj mellett az eosinophilia és a májban vagy tüdôben kimutatható cysta veti fel a betegség gyanúját. A cysta kimutatható mellkasröntgennel, natív hasi felvétellel, májszcintigráfiával, hasi ultrahang- és CT-vizsgálattal. A diagnózis felállításában segít a szenzitív, de nem specifikus bôrpróba (Casoni-teszt), amely azonban 40%ban álpozitív eredményt ad. Az indirekt hemagglutináció 90%-ban pozitív májcysta esetén, de csak 50–60%-ban tüdôcystánál. Immunelektroforézissel az „5-ös ív” jelenléte tûnik a betegség legspecifikusabb jelének. Ø Sikeres mûtétet követôen a beteg 6 hét után keresôképessé válik. Amennyiben a mûtéttel teljes gyógyulás nem érhetô el, il-

937

938

18. FEJEZET


letve gyógyszeres kezelésre van szükség, a beteg csak nehéz fizikai megterhelést nem jelentô munkakörben munkaképes.

Májtályog Piogén (bakteriális) és amôbás májtályogot különböztetünk meg. Piogén májtályog. Leggyakrabban E. coli, klebsiellák, Staphylococcus aureus a kórokozó. Okai: • kô, tumor vagy strictura által okozott részleges vagy teljes epevezeték-obstructio következtében kifejlôdött cholangitis; • infekció a vena portae gyûjtôterületén; • szisztémás bacteriaemia, amelynek során a baktériumok az arteria hepatica felôl érik el a májat; • szomszédos területrôl való közvetlen átterjedés; • penetráló vagy fedett trauma következtében keletkezô, másodlagosan fertôzôdô haematoma. A legtöbb tályog szoliter. Az intraabdominális infekcióból eredô tályogok általában a jobb lebenyben alakulnak ki, mert a vena mesenterica superior vére fôleg ide folyik. Amôbás májtályog. Amôbás etiológiára utal a szoliter májtályog, hasmenés – különösen, ha véres – az anamnézisben, valamint a bakteriális tályogot elôidézô állapot hiánya. Igazolni az Entamoeba histolytica székletbôl történô kimutatásával és az Entamoeba histolytica-szerológiai reakciók pozitivitásával lehet (kb. 90%-ban pozitívak). Ø Májtályog esetén a beteg keresôképtelen. A sikeres kezelést követôen, ennek befejezése után még 2 hét keresôképtelenség indokolt.

Wilson-kór Autoszomális recesszív öröklôdésû betegség; lényege a máj rézexkréciójának zavara, amelynek következménye a réz toxikus mennyiségben való felhalmozódása a májban, az agyban és más szervekben. A plazma rézkötô fehérjéjének (cöruloplazmin) deficienciája jellemzô a betegségre. Ø A gyógyszereléssel egyensúlyban tartható esetekben a beteg keresôképes. Elôrehaladott esetekben, súlyos neurológiai tünetekkel a tartós munkaképesség-változás megítélése indokolt.

Haemochromatosis A vastúlterhelés a vas lokális vagy generalizált szöveti lerakódásával jár (haemosiderosis). Ha a lerakódás szövetkárosodást okoz, és a szervezet teljes vastartalma meghaladja a 15 g-ot (normálisan 3–4 g), haemochromatosis alakul ki. A haemochromatosis ritkán fordul elô középkorúnál fiatalabb egyénben. A legfôbb tünet a májcirrhosis (amely mikronoduláris vagy kevert típusú), a bôr bronzszínû pigmentációja, fémszürke árnyalattal (a bôr fokozott melaninés vastartalma következtében) a diabetes (a pancreas érintettsége miatt), a restriktív cardiomyopathia, az arthropathia és a hypophysis-alulmûködés. Hepatomegalia majdnem mindig kialakul, a krónikus májbetegség manifesztációi is gyakoriak. Az esetek 30%-ában hepatocelluláris carcinoma fejlôdik ki. Elôfordulási gyakorisága a korral nô, jelenleg a kezelt betegek halálozásának leggyakoribb oka. Ø A latens fázisban kezeltek életkilátása megegyezik a normálpopulációéval, ezért ezekben az esetekben nem változik a betegek munkaképessége. Kezeléssel egyensúlyban tartható esetekben, ha nincs EKG-eltérés és a fizikai aktivitás megtartott, diabetes jelen-

18. FEJEZET

léte nélkül a kezeléssel elért egyensúlyi állapotban a beteg keresôképes. Diabetes esetén nagy kardiális érintettség és/vagy abnormális EKG esetén idôszakonként – a kezelések idejére – a keresôképtelenség megítélése indokolt lehet. Súlyosbodó állapotban, szövôdmények kialakulása után keresôképtelenséget kell véleményezni.

Amyloidosis A máj érintettsége gyakori a szisztémás amyloidosisban, legyen az primer, idiopátiás vagy szekunder. A rectum- és bôrbiopszián kívül a betegség májbiopsziával is diagnosztizálható. Ø Amyloidosis esetén tartós károsodás véleményezése indokolt.


A csak a májat érintô policisztás megbetegedés esetén az életkilátások a normálissal megegyezôek. Amennyiben a vese is érintett, a mortalitás jelentôsen megnövekedett. A vese érintettségének gyanúja, proteinuria vagy artériás hypertensio jelenléte esetén további vizsgálatok szükségesek, beleértve a hasi ultraszonográfiát is. Ø Ha a vese érintettsége teljes biztonsággal kizárható, a beteg keresôképes. Ha a máj jelentôsen megnagyobbodott és ezáltal nyomási tüneteket okoz, a beteg fizikai munkát jelentô munkakörben keresôképtelen, egyébként keresôképes.

Az epehólyag és az epeutak betegségei Erdôs László

Budd–Chiari-szindróma A vena hepatica nagyobb – a v. cava inferiorba való belépés elôtti – ágainak, ritkábban a v. cava inferior intrahepatikus szakaszának thrombosisa okozza. Az elzáródást néha heges szalagok, septumok, membránok is eredményezhetik, valószínûleg azonban ezek is thrombusok maradványai. Ø Szubakut és krónikus formában a beteg szellemi és könnyû fizikai munkát végezhet, súlyosbodó esetben viszont a munkaképesség-veszteség teljes is lehet.

Az epeútrendszer megbetegedéseinek több mint 90%-át az epehólyagban és/vagy az epeutakban képzôdött kô vagy kövek okozzák. A leggyakoribb gasztroenterológiai betegségek közé tartozik. Az Egyesült Államokban mintegy 20 millióra becsülik az epekövesek számát és mintegy 500 ezer személynél végeznek évente cholecystectomiát. Hazánkban a felnôtt lakosság kb 20–25%-a bír epekövekkel, és ez az arány idôskorban 50% felett van. Kétszer annyi nôt érint, mint férfit.

A máj policisztás megbetegedése

Az epekövek kialakulása és típusai

A máj policisztás megbetegedése fejlôdési rendellenesség. A májszerkezet általában megtartott, a májsejtek normálisak. A betegség elsô tünete a hepatomegalia, amely általában a 4–5. életévtizedben jelentkezik. Az esetek mintegy 50%-ában a policisztás májbetegség együtt jár policisztás vesebetegséggel is. Egyéb szervek (pl. a lép, a pancreas és a tüdô) hasonlóképpen érintettek lehetnek.

A máj által termelt napi 500–1500 ml epe az epehólyagban tizedrészére koncentrálódik. Ha az epét oldatban tartó bonyolult fizikokémiai rendszer egyensúlya valamely komponens (zsírsavak, koleszterin) felszaporodása következtében felborul (litogén epe), a levált sejtek és baktériummaradványok – mint kôképzôdési magok – körül apró epekövek keletkeznek. A kôképzôdés bonyolult mechanizmusában a litogén epe, az

939

940

18. FEJEZET


infekció és a baktériumok mellett jelentôs tényezô az epehólyag mûködési zavara és az epesav-anyagcserét befolyásoló pangás. A koleszterinkövek fô alkotóeleme (70–90%) a koleszterin. A pigmentkövek fô alkotóeleme a kalcium-bilirubinát és minimális mennyiségû (10%) koleszterin.

Cholecystitis

Cholelithiasis (epekövesség)

Akut cholecystitis. Az icterusszal járó, akut cholecystitis-esetek felében kell számolni az epehólyag-kövességgel együtt fennálló choledocholithiasissal is. Az akut cholecystitis általában 7–10 napos lefolyású betegség, bár kórházi kezelés mellett már 24–48 óra alatt is tünet- és panaszmentessé válhat. A súlyos szövôdmények általában az idôs betegek körében lépnek fel. A legsúlyosabb szövôdmény az epehólyag perforációja, amely az akut cholecystitis-esetek kb. 10%-ában fordul elô.

Az epehólyagban vagy az epeutakban képzôdô kô okozta panaszok, elváltozások összességét nevezzük epekôbetegségnek. A nôk 20%-ában, a férfiak 8%-ában képzôdik epekô. Az epekövek 90%-a koleszterinkô, 10%-a pigmentkô. Az epehólyagban lévô kô lehet aszimptomatikus (néma epekô) vagy bizonytalan, tompa epigasztriális, jobb bordaív alatti fájdalmat, teltségérzést, meteorismust, émelygést, hányingert okozó. A panaszok rendszerint a nagyobb étkezések után mutatkoznak. A ductus cysticusba jutó és ott beékelôdô kô jellegzetes epekôcolicát vált ki néhány órával az étkezés után. Gyakran éjszaka jelentkezik a hirtelen kezdôdô, rendkívül erôs, görcsös fájdalom a jobb bordaív alatt, mely a jobb vállba, a hátba, a lapockák közé sugárzik, a megfelelô Head-zóna (T7–11) hyperaesthesiájával. Hányinger, ismétlôdô hányás kíséri. A roham 1–4 óra tartalmú lehet. Amennyiben a kô tartósan beékelôdik a ductus cysticusba, hydrops vesicae felleae keletkezik, ha fertôzés jön létre, empyema vesicae felleae alakul ki. A choledochusba jutott kô (choledocholithiasis) epeúti elzáródást és ezzel mechanikus (obstrukciós) sárgaságot okozhat. Az epekô akár egész életen keresztül „néma” maradhat, teljes tünetmentességgel. Az epehólyagköves betegek kb. 15%-ának choledocholithiasisa van; elôrehaladottabb korban ez 50% is lehet. Legjellegzetesebb az epecolica után kialakuló mechanikus icterus.

A cholecystitis – vagyis az epehólyag falának gyulladása – az esetek döntô többségében epekövességhez társul, de elôfordulnak kô nélküli formák is. A kórlefolyás alapján akut és krónikus epehólyag-gyulladást különböztetünk meg.

Krónikus cholecystitis. Kialakulhat az akut cholecystitis vagy az ismételt irritáló hatások következtében.

Cholangitis (bakteriális cholangitis) A bakteriális cholangitis a részlegesen vagy teljesen elzáródott choledochusban alakul ki. Az esetek 80–90%-ában a cholangitis oka a choledocholithiasis. A legtípusosabb tünetek együttese (intenzív epigasztriális vagy májtáji fájdalom, sárgaság és láz) Charcot-triász néven ismert. Az akut cholangitis súlyos betegség. Az epeutakban gennyet találunk, mely a májban kisebb-nagyobb tályogok kialakulásához vezet. A krónikus cholangitis kevésbé súlyos állapothoz vezet, de megszüntetése (az elfolyási akadály megszüntetése) a komoly következmények miatt indokolt.

18. FEJEZET

Az epehólyag jóindulatú daganatai Az epehólyag jóindulatú daganatai ritkák. Polypusokat (papillomát, adenomákat, myomát, lipomát és fibroadenomát) találhatunk, melyek klinikai jelentôsége kisebb a gyakoriságuknál.

Epehólyagrák Az epehólyagrákok mindössze 5%-át lehet preoperatív szakban felismerni. A legtöbb epehólyagrákos betegnek olyan tünetei vannak, amelyeket a krónikus cholecystitis és a nem mûködô epehólyag idéznek elô. Az UH és a CT jelentôsen javította kórismézési lehetôségeinket.

A közös epevezeték rosszindulatú daganatai Az epeutakban a rosszindulatú daganatok manapság sokkal gyakrabban fordulnak elô, mint az epehólyagban. Felfedezésük idején az esetek 70%-ában már beszûrik a májat, a vena portaet, a pancreast és a dudenumot. Az epeutak rosszindulatú daganatai esetén a legáltalánosabb tünet a sárgaság, amely elzáródásos típusú. Az icterus fájdalmatlanul jön létre, cholangitis sem kíséri, viszont gyakori a súlyvesztés, a máj megnagyobbodott.

Az epekôbetegség kezelése Cholelithiasis esetén az általánosan elfogadott kezelési módszer az epehólyag eltávolítása (cholecystectomia). Az utóbbi években a beavatkozások többségét laparoszkópos módszerrel végzik, mely kevésbé terheli meg a beteget, rövi-


debb hospitalizációval és keresôképtelenségi idôtartammal jár, mint a laparotómiás cholecystectomia. Epeútkövesség esetén a kezelés lényege a kövek eltávolítása, mely történhet az epevezeték megnyitása (choledochotomia) útján. Az elmúlt években a radiológiai és az endoszkópos módszerek fejlôdésének köszönhetôen egyre gyakrabban kerül sor az epeútkövesség megoldására, az epeútkövek endoszkópos eltárvolítására a Vater-papillán keresztül. Icterust okozó különbözô eredetû epeútszûkületek, -elzáródások esetén az ok megszûntetése az elsôdleges cél, amennyiben ez nem lehetséges, az epe elfolyását bilidigesztív anastomosis, ritkábban külsô epesipoly felhelyezése révén oldjuk meg. Az elmúlt évtizedekben az epekövesség kezelésének három „nem sebészi” módszere alakult ki: az orális kôoldás, az extrakorporális lökéshullám-kezelés orális litolízissel kombinálva, valamint a direkt kôoldás. Az invazív radiológiai és endoszkópos eljárások jelentik az átmenetet a „sebészi” és a „nem sebészi” kezelési módszerek között.

Az epebetegségben szenvedôk munkaképességének alakulása Ø A jóidulatú epebetegségek ritkábban eredményeznek számottevô tartós károsodást – általában átmenetileg okozzák a munkaképesség csökkenését. Tartós károsodást eredményezhetnek a benignus szûkületek, a krónikus cholangitisek, melyek a hosszan fennálló icterus révén májkárosodást, ún. biliáris cirrhosist okozhatnak. Ø Az epehólyag és az epeutak rosszindulatú daganatainak prognózisa rossz, esetükben súlyos, tartós károsodás és munkaképesség-csökkenés véleményezhetô.

941

942

18. FEJEZET


18.1. melléklet. A máj- és epebetegek orvosszakértôi vizsgálati lapja

1. Személyi adatok Név: Leánykori név: Anyja neve: Lakcím: Sz. ig. szám: TAJ-szám: Foglalkozás (FEOR-kód): 2. A vizsgálat dátuma: 3. Gyógykezelés Kórházi kezelés történt:........………...tôl………….ig Szakrendelôi kezelés történt:………....tôl………….ig Gondozás történt: ………tôl……...…..ig Háziorvosi kezelés-gondozás történt: ……….tôl……….…ig

igen – nem igen – nem igen – nem igen – nem

4. Rehabilitáció Történt-e orvosi rehabilitáció:

hol: milyen eredménnyel: Történt-e foglalkozási rehabilitáció: hol: milyen eredménnyel: Rendelkezik-e rehabilitációs tervvel: igen – nem

Testmagasság……….cm

Testsúly:……kg RR:

Hgmm

5. Anamnézis Dohányzás: ………………… Napi mennyiség:……. Alkohol: …………………….Napi mennyiség: ……. Kábítószer: ………………….Napi mennyiség: …….. Jelenlegi gyógyszerelés: ……………………………………………. Foglalkozási anamnézis: ……………………………………………

P:…/perc

18. FEJEZET


Munkavégzés közben milyen káros anyagokkal találkozik: ……….. Allergia: ………………………………… Családi anamnézis: …………………….. A családban elôforduló megbetegedések, súlyosabb egészségkárosodások: ……………………………………………………………………….... Szomatikus általános anamnézis: ………………………………………………... ……………………………………………………………………………………. Jelentôsebb gyermek- és felnôttkori betegségek: …………………………………. Sebészeti beavatkozások: ………………………………………………………… Hasi sérülések: ……………………………………………………………………. Sárgaság: .………………………………………………………………………... Májgyulladás, egyéb májkárosodás: ……………………………………………...

(Csak nôknél kell kitölteni) Elsô, utolsó menstruációja, rendszeressége, intenzitása: …………………………. Terhességek száma: …… Szülések száma: ………... Spontán és mûvi AB-k száma: …………. Nôgyógyászati mûtétek: …………… Fogamzásgátló gyógyszert szed, mégpedig: ………………………. 6. Panaszok Hasi fájdalom: igen – nem Puffadás: igen – nem Emésztési zavar: igen – nem Sárgaság: igen – nem Viszketés: igen – nem Kiütések: igen – nem Teleangiectasiák, caput Medusae: igen – nem Bôrelváltozások, szôrzet kihullása: igen – nem Izomzat sorvadása: igen – nem Ascites: igen – nem Vérzékenység: igen – nem Gynaecomastia: igen – nem Vérhányás: igen – nem

943

944

18. FEJEZET


7. Fizikális vizsgálatok Hepatomegalia: ……… Splenomegalia: ………….. Ascites: …….. Nodi haemorrhoidales: …………… 8. Laboratóriumi adatok AST: …… ALT: …… LDH: …… AP: …… GGT: …… PT: …… PTI: …… ChE: …… Hepatotropvírus-markerek: …………. 9. Képalkotó eljárások leletei UH: igen – nem A vizsgálat eredménye: ………………………………………………………. CT: igen – nem A vizsgálat eredménye: …………………………………………………….… MR: igen – nem A vizsgálat eredménye: …………………………………………………….… Angiográfia: igen – nem A vizsgálat eredménye: …………………………………………………….. Biopszia: igen – nem A vizsgálat releváns adatai: ………………………………………………………. Laparoszkópia: igen – nem A vizsgálat eredménye: ……………………………………………………… ERCP: igen – nem A vizsgálat eredménye: ………………………………………………………. 10. Gyógykezelés Kôoldás: igen – nem Egyéb kezelések: ………………………………………………………………… A gyógyulás eredményessége:

18. FEJEZET

11. Kórismék 1. 2. 3. 4.


BNO: BNO: BNO: BNO:

12. A fogyatékosság értékelése 1. FNO: 2. FNO: 3. FNO: 4. FNO: 13. A károsodások értékelése A károsodások kritériumai: Máj eredetû össz-szervezeti egészségkárosodás: Epe eredetû össz-szervezeti egészségkárosodás: Össz-szervezeti egészségkárosodás: 14. A munkaalkalmasság értékelése Rendelkezik-e foglalkozás-egészségügyi véleménnyel: igen – nem orvos neve, pecsétszáma: Jelenlegi foglalkozásában foglalkoztatható-e: igen – nem a foglalkozás megnevezése: Tanult foglalkozásához kapcsolódó munkakörökben foglalkoztatható-e: igen – nem a foglalkozások megnevezése: Milyen egyéb foglalkozásban foglalkoztatható: a foglalkozások megnevezése: Nem ajánlott tevékenységek: 15. Rehabilitációs javaslat orvosi rehabilitáció: foglalkozási rehabilitáció: 16. Felülvéleményezés nem szükséges – szükséges – idôpontja:

945

A máj, az epehólyag és az epeutak károsodásai. Fehér János Erdôs László Horváth Imre Juhász Ferenc Lengyel Gabriella Morvai Veronika. 18

Recommend Documents