A hypophysis betegségeinek diagnosztikája

A hypophysis betegségeinek diagnosztikája

A Hypophysis működésének szabályozása Hypothalamus Tertier Rövid hurok „Feedback”

? Secunder

+ Hosszú hurok „Feedback”

Hypophysis

+ Primer

Célmirigy

Az endokrin-rendszer működésének vizsgálata

A trophormonok, ill. a célmirigy hormonszintjeinek mérése a plazmában

Stimulácós eljárások Szuppressziós tesztek

alacsony

A trophormon túltermelése, vagy szöveti hormon rezisztencia

A célmirigy autonom túlműködése

normális

magas

A célmirigy által termelt hormon mennyisége

A hypophysis trophormon szint és a célmirigy által termelt hormon mennyisége közötti összefüggés

normális tartomány

Trophormonelégtelenség

alacsony

A célmirigy primer elégtelensége normális

magas

A hypophysis trophormon szintje

A hypothalamus, a hypophysis és a célmirigyek hormonális kapcsolata

hypothalamicus szabályzó hormon

hypophysis hormon

célmirigy

feedback hormon

TRH

TSH

pajzsmirigy

T4, T3

Gn-RH

LH

gonádok

E2, T

Gn-RH

FSH

gonádok

Inhibin, E2, T

GH-RH, SMS

GH

több szerv

IGF-1

PIF (dopamin)

Prolaktin

emlő

?

CRH, ADH

ACTH

mellékvese

Kortizol

Hypophysis betegségre utalhatnak: Egy vagy több hypophysis hormon hiánya Hormon túltermelés (főleg prolactin, GH és ACTH) Nyomási tünetek általában egy progresszív lézió következtében (pl.: fejfájás, bitemporalis hemianopsia) Egyéb okból végzett CT vagy MRI vizsgálat kapcsán jelentkező lelet (“incidentaloma”)

A hypophysis működésének alapszintű endokrinológiai kivizsgálása* Az alábbi hormonok szérum-koncentrációját a reggeli órákban levett vérmintából kell meghatározni:†

Prolaktin LH, FSH és tesztoszteron vagy ösztradiol TSH és thyroxin ACTH és kortizol IGF-1 *Mivel a hypopituitarismusban szenvedő betegekben a trophormonok szintje gyakran “normális”, ezért alapvető fontosságú, hogy egyidejűleg a célmirigy-hormonokat (pl.: thyroxin, kortizol és tesztoszteron vagy ösztradiol) is megmérjük. †A kortizol és tesztoszteron szintek a reggeli órákban a legmagasabbak.

Radiológiai vizsgálat

Hypophysis MRI • < 1 cm microadenoma • > 1 cm macroadenoma • „Üres” sella • Nyél / hypothalamicus tumor

Nyomási tünetek

Bitemporalis hemianopsia, magasabb bitemporalis defektusok Korai jel: a vörös szín percepciójának zavara A hypophysisnyél kompressziója: hypophysis hypofunctio, hyperprolactinaemia Nasopharyngealis tünetek, liquorrhoea Hypothalamicus jellemzők: hőmérséklet, étvágy, szomjúság, alvás, viselkedés, autonómia

Hypopituitarismus / Panhypopituitarismus Simmonds-kór* Okok – többek között: • Fejlődési rendellenességek, perinatalis asphyxia • Infekció (encephalitis/meningitis) • Vaszkuláris (infarctus/haemorrhagia/aneurysma) • Hypothalamicus tumor • Autoimmun megbetegedés • Trauma, sebészeti beavatkozás, besugárzás • „üres” sella A hormonhiány tipikus progressziója • GH  LH  FSH  ACTH  TSH * Nota bene: Panhypopituitarismus – mind az anterior, mind a posterior hypophysis lebeny érintett!

GH hiány

Növekedési retardáció (gyermekekben) Test magasabb zsírtartalma, ↑ derék/csípő ↓ BMD 1-2 SD-vel az azonos korúak átlaga alatt ↑ csonttörések 2 x ↑ össz. koleszterin és LDL/HDL ↑ inzulin, inzulin rezisztencia Fáradságérzés, izomgyengeség

Gonadotropin hiány Férfi • ↓ tesztikuláris volumen • Arc-és testszőrzet csökkenése • ↓ szexuális funkció és libido Nő • Amenorrhoea • Száraz vagina Mindkét nemben • Vékony bőr • ↓ BMD

ACTH hiány

Gyengeség, fáradékonyság Hypotensio Hányás Hypoglycaemia Hyponatraemia Myalgia

TSH hiány Aszimptomatikus / enyhe megjelenés nagyon gyakori Jelek és tünetek: • Fáradékonyság, gyengeség, hideg intolerancia, súlygyarapodás • Bradycardia, depresszió, letargia, székrekedés • Menstruációs rendellenességek, galactorrhoea • Anaemia, hyponatraemia stb. Enyhébb, mint a primer hypothyreosis

A hypopituitarismus kivizsgálása Alapvető hormonmeghatározások:

Prolaktin FT4 (TSH) Kortizol (reggel 8-9 között) Tesztoszteron/Ösztradiol LH, FSH IGF-1, GH Szomjaztatási próba (a posterior hypophysis lebenyt vizsgálja)

Növekedési hormon hiánya Feltételezhetően hiányzik, ha egyidejűleg a TSH, az

ACTH és a gonadotrop hormonok is hiányoznak Az izolált GH hiány az uralkodó forma gyerekekben Pulzatilis szekréció – az esetek többségében csökkent Egyszeri hormonmérés nem informatív Inzulin stimulációs teszt = “gold standard” Egyéb tesztek:

• • • •

Arginin Glukagon Clonidin (felnőttekben alkalmatlan) IGF-1: − Nap folyamán állandó − Integrált GH szint − Függ a kortól, táplálkozástól, a máj és pajzsmirigy funkciótól

Gonadotropin hiány Nők – menopausa után • alacsony LH, FSH Nők – menopausa előtt • amenorrhoea alacsony/normál gonadotropin, alacsony ösztradiol

Felnőtt férfiak • alacsony tesztoszteron, alacsony/normál gonadotropin

ACTH hiány Kortizol szintek • Csúcskoncentráció: reggel 6-8 óra között • fizikális/emócionális stress fokozza az elválasztását • A reggel 9 órakor mért kortizol < 100nmol/l, különösen tünetekkel

• •

együtt – nincs szükség további tesztekre Oralis antikoncipiens/ösztrogén emeli a szintjét Párosított ACTH érték: ↑ Addison-kórban, normál ACTH hiány esetén

Inzulin stimulációs teszt • “Gold standard” • Vérglükóz szint legyen < 2,2mmol/l • Normálisan: kortizol > 550nmol/l, növekmény > 170nmol/l • Veszélyei: görcsök, folyadékegyensúly zavarai (gyors korreció) • Kontraindikációk: idős kor, ischaemiás szívbetegség, görcsök Rövid Synacthen (ACTH analóg) teszt • Fals pozitív eredmény előfordulhat • 30 perces kortizol > 600 nmol/l • 1/20 eredmény félrevezető

TSH hiány

“Átlagos” kép: alacsony FT4, alacsony TSH TSH normális, de akár magas is lehet TRH teszt

Diabetes insipidus patogenezise A vese koncentráló képességének beszűkülése Centrális

• Az ADH hiány oka: hypothalamo-neurohypophysealis sérülés vagy atrophia, ADH mutációk

Nephrogén

• A renalis ADH-válasz hiánya a kortikomedulláris

ozmotikus grádiens rendellenessége, az ADH-cAMP rendszer hibája vagy ozmotikus diurézis következtében

Diferenciáldiagnózis

Pszichogén polydipsia

•

Fiziológiás ADH gátlás

Centrális diabetes insipidus Az ADH-t termelő supraopticus és paraventriculáris magvak destrukciója vagy az axonális transzport megszakadása következtében 30-50% idiopáthiás,?autoimmun Trauma, tumorok (suprasellaris pl.: craniopharyngioma) Klinikai jellemzők

• Polyuria: vizeletürítés > 3 liter/nap • < 2 liter/nap normális ozmolalitással kizárja a diabetes

insipidus lehetőségét • Kortizolpótló kezelés felfedheti • Megjelenhet terhesség alatt (vazopresszinázok szabadulnak fel a placentából)

Nephrogén diabetes insipidus Szerzett • Gyógyszerek: lítium, amphotericin, gentamycin, kacs-

diuretikumok • Elektrolitzavarok: hypercalcaemia, hypokalaemia • Vesebetegségek: obstruktív uropathia, krónikus veseelégtelenség, polycystás vesebetegség , poszttranszplantációs, pyelonephritis • Szisztémás folyamatok: sarcoidosis, amyloidosis, myeloma multiplex, sarlósejtes anaemia, terhesség

Congenitális – ritka • Már az élet első hetében megjelenik • V2 ADH receptor defektusa – X-hez kötött recesszív • AQP2 víz csatorna defektusa – reagál ADH-ra

Kivizsgálás  A vizelet fajsúlya: 1,003 vagy kevesebb  Szérum Na+: mérsékelten emelkedett (max. 150 mmol/l), ha az egyén szabadon fogyaszthat folyadékot

 A folyadékbevitel korlátozottsága esetén a plazma ozmolalitása és nátrium koncentrációja jelentősen emelkedhet (160-170 mmol/l)

 Pszichogén polydipsia: szérum Na+ alacsony (<125 mmol/l)  Szomjaztatási próba (rövid - 8h, hosszú )

• •

Normál/polydipsia: a vizelet ozmolalitása emelkedik DI: a vizelet nem koncentrálódik, plazma ozmolalitása emelkedik

 Dezmopresszin teszt

• •

DI: ↑ vizelet ozmolalitás Nephrogén DI: nincs válasz dezmopresszinre (ADH)

Szomjaztatási próba A vízmegvonás a reggelit követően kezdődjön Minden órában ellenőrizni a testsúlyt, a vizelet volumenét, fajsúlyát és az ozmolalitását HA: Vizelet fajsúly > 1.020 Vizelet ozm > 600 STOP TESZT

HA: 5% testtömegvesztés Hypovolaemia jelei 18 óra STOP TESZT & ADH ellenőrzés Szérum Na > 150 Szérum ozm > 295 ADJ DDAVP*-t!

Vizelet ozm 500-600 (vagy >750 DDAVP után) PSZICHOGÉN POLYDIPSIA

Szérum Na < 150 Szérum ozm < 295 BIZONYTALAN TESZT

Vizelet ozm < 200 vagy< 50% emelkedés: NEPHROGÉN DI.

Vizelet ozm > 400 vagy > 50% emelkedés: CENTRÁLIS DI.

* Dezmopresszin, az ADH szintetikus analógja

Acromegalia  Gyakran érinti a középkorúakat – különösen nőket súlyos betegség/korai halál formájában végződhet  Kezdet - lassú és lappangó  Prevalencia: 4-5:100,000  Okok • hypophysis tumor • GHRH túlsúly: hypothalamikus, bronchus carcinoma, szigetsejtes tumor • MEN-1 szindróma: pancreas, mellékpajzsmirigy, hypophysis  Diagnózis • Nehéz eldönteni egy random vett magasabb GH értékről, hogy normális-e vagy kóros • GH szint 75 g glükóz terhelés után 2 órával • Azonos korú és nemű egyének IGF-1 értékével való összevetés • MRI scan: 75% macroadenoma • Mellkasi/hasi képalkotók, vénás mintavétel – extrahypophysealis

Klinikai jellemzők Rendellenes növekedés - kezek és lábak Szövetek megvastagodása Belső szervek megnagyobbodása: máj, lép, szív stb. Fáradékonyság és gyengeség Fejfájás, látászavarok Menstruációs rendellenességek Hordómellkas és kyphosis Pajzsmirigy megnagyobbodása, normális TFT Alvási apnoe Diabetes, hypertensio Vastagbél polypok, GI daganatok – colonoscopia ajánlott Mortalitás 2 – 4 x: 50% meghal 50 éves kora előtt

Hyperprolactinaemia Szabályozatlan szekréció - ha a hypothalamus és a hypophysis közötti összeköttetés megszakad Dopamin gátolja a szekréciót Hyperprolactinaemia: • ↓ Reproduktív funkciók • ↓ E2/Tesztoszteron szintézis • Fizikális/mentális stress fokozza az elválasztást • Hypothyreosis, mellkasfali léziók, veseelégtelenség, cirrhosis • Gyakori nem funkcionáló hypophysis tumorok esetén

Gyógyszerindukálta hyperprolactinaemia Antiemetikumok, antidepresszánsok, narkotikumok, amisulpride – antagonizálja a DA-t Reserpin, methydopa – kiüríti a DA raktárakat Szerotonin reuptake gátlók (fluoxetin) Opioidok: direkt stimulátorok H2 antagonisták

Triciklikus vegyületek Nagy dózisú ösztrogének (pl.: M  F transzszexuális)

Klinikai jellemzők Nők • A magas prolaktin szint gyakran vezet infertilis amenorrhoeához vagy • • • •

(oligomenorrhoeához) Nem terhes/nem szoptató nőkben tejelválasztás - galactorrhoea Libidocsökkenés A közösülés fájdalmas lehet Osteoporosis és törések

Férfiak • Impotencia • Fejfájás vagy látászavarok • Letargia, depresszió, a férfias szőrzet csökkenése

Kivizsgálás Prolaktin szint meghatározása Ha a prolaktin magas – a pajzsmirigy funciót és a hyperprolactinaemia egyéb lehetséges okait ellenőrizni 40-50% hypophysis adenoma* MRI – a legérzékenyebb teszt a hypophysis tumor detektálására és méretének meghatározására – időszakosan megismételhető a tumor progressziójának és a terápia sikerének a nyomonkövetésére. A CT scan kevésbé érzékeny. Látótérvizsgálat is szükségessé válhat. * Ösztrogén-szenzitív tumorok, terhességben megnagyobbodhatnak: Microadenoma: 5%, Macroadenoma: 15-25%

Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH) Okok: Daganatos betegség

• Kissejtes tüdőrák

Szívbetegség

• Kongesztív szívelégtelenség

Légzési

• Pneumonia; tuberculosis

Neurológiai

• Meningitis; koponyasérülés

Hematológiai

• Porphyriák

Iatrogén

• Pl.: kemoterápiás kezelés

Metabolikus

• Hypoglycaemia, hypopituitarismus, hypothyreosis

Klinikai jellemzők és Diagnózis Gyengeség, zavartság, hányinger, ingerlékenység →

görcsroham/kóma A plazma dílúciója hyponatraemiához vezet (általában <125 mmol/l)

Normális vérnyomás, szérum kálium, vese-, és

mellékvesekéreg-funkció, A SIADH diagnózisa  vizelet és szérum osmolalitás egyidejű mérése

• A szérum ozmolalitásánál magasabb vizelet ozmolalitás

koncentrált vizelet abnormális ürítését jelzi a híg szérum ellenére • Dilúciós hyponatraemiát jelez: szérum nátrium <134 mmol/l, szérum ozmolalitás < 280 mOsm/kg és fajsúly >1,005