A HEPATO-SPLENOMEGALIA ÉS A LYMPHADENOMEGALIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Belgyógyászati tantermi előadás ötödéves ÁOK hallgatók részére Dr. Békési Gábor, Dr. Stark Júlia
HEPATOMEGALIA Fizikális vizsgálat: • A máj nagyságát a jobb bordaív alá mély belégzésben való tapintással és a májtompulat kopogtatásával ítéljük meg. A felső szél (kopogtatás) és az alsó szél (tapintás) közötti távolság <12 cm. Normálisan nem haladja meg a jobb bordaívet. • tapintás: méret, konzisztencia, felszín, érzékenység Nem valódi hepatomegalia: • asthenia, visceroptosis, emphysema, subphrenicus tályog, Riedel lebeny Osztályozás: • tapintási lelet vagy etiológia szerint
HEPATOMEGALIA
Osztályozás a tapintási lelet szerint (Adam’s féle felosztás) I Puha és nem nyomásérzékeny máj: steatosis hepatis, krónikus májpangás, Vv. hepaticae thrombosis, leukaemias infiltráció, amyloidosis, rickettsiosis Puha és nyomásérzékeny máj: akut szívelégtelenség, vv. hepaticae akut elzáródása, akut hepatitis (vírus, alkohol stb.), acut cholangitis, amoebas hepatitis, májtályog, epeúti obstrukció Tömött, kemény, éles szélű máj: micronodularis cirrhosis, biliaris cirrhosis, cardialis cirrhosis, krónikus vírus hepatitis (B, C stb.), krónikus cholangitis, congenitalis fibrosis, raktározási betegségek, diffúz, tumoros infiltráció
HEPATOMEGALIA
Osztályozás a tapintási lelet szerint (Adam’s féle felosztás) II Göbös máj: postnekrotikus cirrhosis, primer és metastaticus carcinoma, echinococcosis, májtályog, polycystas máj Nagyon nagy máj: metastaticus carcinoma, krónikus myeloid leukaemia, lymphogranulomatosis, primer biliaris cirrhosis, cardialis cirrhosis, raktározási betegségek
HEPATOMEGALIA
Osztályozás az etiológia szerint I Vascularis pangás: jobb szívfél elégtelenség (tricuspidalis insufficientia, cor pulmonale chronicum), constrictiv pericarditis, Vv. hepaticae thrombosis Gyulladásos betegségek: akut hepatitisek (vírusos, alkoholos, gyógyszeres), krónikus hepatitisek, cirrhosis hepatis (kivéve a késői, zsugorodó fázist) Epeúti obstrukció: akut vagy krónikus cholangitis, cholangitis sclerotisans, congenitalis máj fibrosis, primer biliaris cirrhosis, secundaer biliaris cirrhosis
HEPATOMEGALIA
Osztályozás az etiológia szerint II Infiltratív betegségek: • csontvelő vagy RES sejtek infiltrációja (extramedullaris haematopoesis, leukaemia, lymphoma) • zsír (zsírmáj /alkohol, diabetes, toxinok/, Gaucher kór és egyéb lipoidosisok) • glikogén (diabetes) Multiplex májáttétek • amyloid (primer és szekunder amyloidosis) • vas (haemochromatosis, haemosiderosis) • granuloma (tuberculosis, sarcoidosis) Tumorok: • primer máj és epeút carcinoma • metastaticus tumorok Cysták: • polycystás máj • solitaer cysták (retenciós, echinococcus) Polycystás máj
HEPATOMEGALIA
Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén I Anamnesis: alkohol fogyasztás
diabetes
foglalkozás
szívbetegségek
korábbi májbetegségek
toxikus tényezők
epigastriális és jobb bordaív alatti fájdalmak
antikoncipiensek és egyéb májkárosító gyógyszerek
epekövesség
esetleges tumor tünetek
műtétek
májbetegségek halmozódása a családban és a környezetben
transzfúziók
meleg égövön való tartózkodás
krónikus infekciók, tbc
házi állatok
HEPATOMEGALIA
Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén II Fizikális vizsgálat: tapintás
kéz tremor
kopogtatás
egyéb neuropsychiatriai eltérések
sárgaság
vérzékenységre utaló suffusiok és petechiák
ascites
lymphadenomegalia
csillag naevusok
splenomegalia
tág hasfali vénák
hydrops vesicae felleae
gynaecomastia
tapintható rezisztencia a hasban vagy az emlőkben
erythema palmare et plantare
cardialis dekompenzáció és egyéb szívbetegség jelei
hypoproteinaemias jellegű oedema
xanthoma, xanthelasma
HEPATOMEGALIA
Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén III Laboratóriumi vizsgálatok: se-bilirubin
albumin
BUN, kreatinin
transferrin
GOT, GPT
vércukor
koleszterin, Tg
coeruloplasmin
AP, gammaGT
cukorterhelés
toxikológiai meghatározások
csontvelő kenet
prothrombin
kvalitatív vérkép
HBsAg, antiHCV
ANA, AMA, SMA
összfehérje, ELFO
Na, K
Fe, TVK
Hasi UH vizsgálat: • kötelező rutin, nem invazív, nincs kontraindikációja, a máj mérete és morfológiája jól megítélhető • adipositas-gázosság-ascites esetén korlátozott értékű, ilyenkor CT/MR Laparoscopos máj vizsgálat rendkívül ritkán Echocardiographia: billentyűhibák, szívizom betegségek, pericarditis
HEPATOMEGALIA
Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén IV Májbiopszia: • máj parenchyma betegségek (diffúz v. gócos) hisztológiai diagnózisa • történhet „vakon” vagy UH által vezérelve
ERCP és/vagy PTC: az epeutak betegségeinek etiológiai tisztázása Konzíliumok: szemészet (Kayser-Fleischer gyűrű), kardiológia, haematológia, infektológia, sebészet, nőgyógyászat
SPLENOMEGALIA
SPLENOMEGALIA A lép: • lymphoreticularis szerv, elpusztítja a mikroorganizmusok és az idegen antigének egy részét • részt vesz a cellularis immunválasz szabályozásában és az antitestek termelésében • sequestralja a vér elöregedett, kóros alakelemeit • nagy vérvolument tartalékol a portalis nyomást befolyásolja • myeloproliferatív betegségekben az extramedullaris vérképzés helye Normális méret: • 12X7 cm; 9.és 11. bordák között az abszolút tompulat; alsó széle mély belégzésben sem tap. • adipositasban, nem tömött, fájdalmatlan lép esetén fals negativitás • fizikális vizsgálattal a splenomegaliák 30%-a rejtve marad • méretről, helyzetről, szerkezetről jó információ UH-val és/vagy CT-vel • Doppler vizsgálat, angiográfia: tájékozódás az áramlási viszonyokról (pl.: thrombosis) • a splenomegalia egyetlen tünetként szinte alig fordul elő → fontos a tünettársulások felismerése
SPLENOMEGALIA
Tünettársulások I akutan kialakuló, bal bordaív alatti fájdalommal járó splenomegalia: traumás eredet, léptok alatti haematoma, lépruptura hasonló eltérések: lépinfarktusban embolia következményeként (szívüregi thrombus, endocardialis vegetáció, sarlósejtes anaemiás krízis)
fájdalmas lépduzzanat: mononucleosis infectiosa, akut hepatitis, typhus abdominalis, malária, lépbeli metastasis necrosisa, lépcysta bevérzés
Lépruptura CT képe
Perifériás lépinfarctus UH képe
SPLENOMEGALIA
Tünettársulások II légvétellel összefüggő léptáji fájdalom splenomegaliával: perisplenitis (a léptok fibrines gyulladása) tünetmentes splenomegalia: léptok alatti folyadékgyülem uraemiaban, szívelégtelenségben, cirrhosisban akut lázas állapottal járó splenomegalia: bakteriális endocarditis, mononucleosis infectiosa, tuberculosis, histoplasmosis kiütéssel, lázzal, arthralgiával és nyirokcsomó megnagyobbodással járó splenomegalia: mononucleosis infectiosa, sarcoidosis, Hodgkin kór, SLE, serumbetegség lázzal, anaemiával, vérzékenységgel járó splenomegalia: myeloproliferativ betegség, leukaemia, NHL
SPLENOMEGALIA
Tünettársulások III anaemiaval és indirekt bilirubin szaporulattal járó splenomegalia: haemolysis, anaemia perniciosa hepatomegaliával, icterusszal, ascitesszel, csillagnaevusokkal, tenyéri erythemával, suffusiókkal járó splenomegalia: májcirrhosis, egyéb krónikus májbetegség plethorával, magas haematokrit értékkel járó splenomegalia: polycythaemia rubra vera gyermekkori vagy csecsemőkori jelentős hepatomegaliával járó splenomegalia: veleszületett tárolási betegség rheumatoid arthritisszel, pancytopeniával járó splenomegalia: Felty szindróma
Felty szindróma
SPLENOMEGALIA
Tünettársulások IV fogyással, tachycardiával, szemtünetekkel járó splenomegalia: hyperthyreosis vese érintettséggel járó splenomegalia: amyloidosis extrém mértékben nagy lép: krónikus granulocytás és hajas sejtes leukaemia, myelofibrosis, idült malária, Gaucher kór
Extrém splenomegalia CLL-ben
SPLENOMEGALIA Infekció
A splenomegalia fontosabb okai és mechanizmusa
mononucelosis infectiosa
Kóros vörösvérsejtek fokozott sequestratiója
bakteriális endocarditis, sepsis
sphaerocytosis
tbc
thalassaemia, sarlósejtes anaemia
AIDS
A lép infiltratiója
malaria, histoplasmosis
benignus: anyloidosis, Gaucher-kór, Niemann—Pick-betegségek, Hurler—Pickbetegség, eosinophyl granulomatosis, Tangier-betegség
typhus abdominalis Immunpathomechanizmus SLE, rheumatoid arthritis (Felty-sy) immunhaemolyticus anaemia serumbetegség
malignus: leukaemia, lymphomák, angiosarcoma, primer léptumor, egyéb myeloproliferatív kórkép extramedullaris vérképzéssel
A lép véréramlásának zavarai cirrhosis
Egyéb okú splenomegalia
v. portae, v. hepatica vagy v. lienalis thrombosis
sarcoidosis
cardialis májfibrosis
berylliosis
lépartéria-aneurysma
thyreotoxicosis
bilharziasis
SPLENOMEGALIA
Hypersplenia A nagyobb lépméret vagy megváltozott keringési dinamika miatt a lép a normálisnál nagyobb számú ép vörösvértestet, thrombocytát és fehérvérsejtet tárol és/vagy sequestrál → pancytopenia → fokozott csontvelői haemopoesis → nagyobb reticulocyta szám, balra tolódás a granulocyta sorban, több fiatal keringő thrombocyta hyperspleniával járó betegségek: májcirrhosis (Banti szindróma), rheumatoid arthritis (Felty szindróma) A hyperspleniára jellemző triász a lépnagyobbodás, a cytopenia és a hyperplasiás csontvelő. Ezek splenectomia után megszűnnek.
SPLENOMEGALIA
Hyposplenia Okok: • splenectomia, irradiatio, trauma, necrosis (sorozatos nekrózisok miatt sarlósejtes anaemiában /autogen splenectomia/ és Günther féle congenitalis erythropoeticus porphyriában), léptuberculosis, colitis ulcerosa, Crohn-betegség Jelek, tünetek: • a vörösvértestekben bazofil Howell-Jolly testek • kialakulása után átmenetileg a perifériás sejtszám emelkedik • huzamosabb idő után nő a bakteriális fertőzések esélye és súlyossága • csökken az antitestekkel borított mikroorganizmusok kiszűrése és az IgG-IgM típusú antitestek termelődése (OPSI - overwhelming postsplenectomic infection)
LYMPHADENOMEGALIA Meghatározás: • 1 cm-nél nagyobb, tapintható nyirokcsomó a nyakon, a tarkón, supraclavicularisan, axillarisan vagy inquinalisan (az utóbbiban 0,5-1 cm-es még nem patológiás) • a tapinthatóság nem egyenlő a megnagyobbodással, lehet, hogy csak tömöttségről van szó • képalkotó vizsgálat kapcsán, véletlenszerűen is kiderülhet • gyermekkorban többnyire múlékony, infekcióra adott normális reakció, 30 év alatt 80, 60 év fölött csak 40% a benignitás
LYMPHADENOMEGALIA
A lymphadenomegalia mechanizmusai 1. 2.
3. 4.
5.
antigén expozíció hatására benignus lymphocyta, macrophag szaporulat jön létre → a csomó térfogata növekszik gyulladásos folyamatban gyulladásos sejtes elemek infiltrációja a csomóban → lymphadenitis; fokozott véráramlás → volumen ↑; fájdalmas, összekapaszkodó csomók erythemas bőrrel fedve a lymphoid rendszer malignus sejtjeinek felszaporodása a csomóban lymphoproliferativ kórkép részeként (lymphoma); rugalmas, tömött, összekapaszkodó, fájdalmatlan csomók nyirokcsomó nagyobbodás malignus tumor metastasisa által; kemény, összekapaszkodó csomók lipidtároló macrophagok infiltrációja a nyirokcsomókban (lipidtárolási betegség)
LYMPHADENOMEGALIA
A környezet mérlegelése: • közösségbe járó, fiatal tanulók lázas lymphadenopathiája → lymphotrop vírusfertőzés (pl.: mononucleosis infectiosa) • homoszexuális és/vagy kábítószer élvező betegek lymphadenomegaliája → AIDS A lokalizáció mint támpont I: 1. tarkótáj, nyak hátsó része: rubeola, hajas fejbőr infekciói 2. retroauricularis régió: toxoplasmosis 3. fül előtt: szemhéj és conjunctiva gyulladása 4. nyak: tbc (gennyes deformáció, sipoly); lymphoma, gégészeti tumor (féloldali jugularis vagy mandibularis); tüdő vagy tápcsatornai carcinoma metastasisa (scalenusok területe, supraclavicularis régió pl. nagy, tömött Virchow mirigy bal oldalon gyomorrákban) 5. axilla: kézsérülés, helyi infectio, emlőrák, brucellosis, macskakarmolási láz (ezek féloldaliak)
LYMPHADENOMEGALIA
A lokalizáció mint támpont II: 6. inquinalis régió: syphilis, lymphogranuloma venereum (féloldali); egyéb nemi betegségek (szimmetrikus); alsó végtagi sérülés (mérete nem változik); malignus eredetű (növekedési hajlam) 7. femoralis régió: Pasteurella pestis infekció, lymphoproliferatív betegség 8. hilaris, mediastinalis régió: malignus lymphoma (kompresszió, köhögés, recurrens paresis, féloldali rekeszbénulás, dysphagia, vena cava superior szindróma); sarcoidosis, Hodgkin kór, tuberculosis, gombás betegségek (szimmetrikus), tüdő vagy egyéb carcinoma áttéte (féloldali) 9. retroperitoneum: lymphoma, malignus tumor áttétei; mesenteralis lymphadenitis (vírusok, tuberculosis)
A lymphadenopathiák áttekintése Infekció
Malignus kórképek
vírusos (hepatitisek, mononucleosis infectiosa, CMV, rubeola, VZV stb.)
Malignus haematológiai betegségek:
bakteriális (Strepto-és Staphylococcus, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, macskakarmolási láz stb.)
gomba (coccidioidomycosis, histoplasmosis) Chlamydia-fertőzés (lymphogranuloma venereum, trachoma) mycobaktériumok (tbc, lepra) paraziták (Trypanosoma, toxoplasmosis, filariasis)
spirochaeták (syphylis, leptospirosis) Immunológiai kórképek rheumatoid arthritis SLE dermatomyositis serumbetegség gyógyszerreakciók (hydantoin, hydralazin, allopurinol) angioimmunoblastos lymphadenopathia
Hodgkin-kór, non-Hodgkin-lymphoma ALL, CLL, AML Solid tumor nyirokcsomó metastasis: melanoma Kaposi-sarcoma
seminoma, tüdőrák, emlőrák prostata-cc vese-, gége-, tápcsatornatumorok Endocrin betegség Graves—Basedow kór Lipidtárolási betegségek Gaucher-kór, Niemann—Pick-betegség
Vegyes etiológia sarcoidosis, amyloidosis mucocutan nyirokcsomó (Kawasaki-) sy eosinophil granuloma (multifokális Langerhans-sejtes granulomatosis) dermatopathiás lymphadenitis
LYMPHADENOMEGALIA
Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában I Anamnesis: életkor gyógyszerek szedése a megnagyobbodott nyirokcsomó helye, jellege, kiterjedtsége helyi vagy általános tünetek Laboratóriumi vizsgálatok: szerológiai vizsgálatok a gyakoribb lymphotrop vírusok kimutatására: Paul-Bunnel reakció
Vidal reakció
Ebstein-Barr vírus ellenes IgG és IgM titer
Toxoplasma-Yersinia-LeptospiraBrucella-tularaemia szerológia
cytomegalovírus ellenes IgG és IgM
HIV szeroteszt
LYMPHADENOMEGALIA
Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában II Képalkotó eljárások: • kétirányú mellkas felvétel vagy mellkasi CT: mellkasi lymphadenopathiában • hasi UH, hasi CT, hasi lymphographia (jódot tároló nyirokcsomók szövettani feldolgozása nehezebb): hasi lymphadenopathiában
Mellkasi lymphadenopathia sacroidosisban
Mesenterialis lymphadenopathia áttétes carcinoid tumoros betegnél
LYMPHADENOMEGALIA
Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában III Szövettani mintavétel: • lehetőleg ne aspecifikus helyről (inquinalis regio) • kétes esetben staging laparotomia
