A gyomor és a duodenum sebészete
dr. Vereczkei András
Bevezetés A gyomor a táplálkozás és az emésztés, ezáltal az ezzel kapcsolatos kulináris élvezetek és jóllét egyik centruma. Központi helyen állt a modern hasűri sebészet kialakulásában is, mint könnyen hozzáférhető, a sebészi ténykedést jól tűrő, mégis ellátásában komplex tudást igénylő szerv. Bár Billroth 1882-ben végzett első resectiója óta a műtéti indikáció a fekélybetegségtől előbb a malignus daganatok felé tolódott el, manapság a nyugati világban a kóros elhízás miatti beavatkozások állnak a gyomron végzett sebészeti eljárások vezető helyén. Az viszont évszázados visszatekintésben is változatlan maradt, hogy a gyomor műtétekben megszerzett jártasság a sebésszé válás egyik mérföldkövének számít.
Sebészi anatómia A gyomor az emésztőtraktusnak, az epigastriumban elhelyezkedő, peritoneum borítással rendelkező, zsákszerű tágulata. Felső határa a cardia, alsó a pylorus, mindkettő a retroperitoneumhoz rögzített, és egyben sphincter functiót is ellátnak. A közbülső mobilis rész 3 szakaszra tagozódik, a fundusra mely a bal rekeszkupola alatt helyezkedik el, az ettől distalisan található corpusra, melyet a kisgöbületi angulus választ el a legdistalisabb antrumtól. A gyomrot a pylorus után követő duodenum 3 részből áll. A felső vízszintes részből melynek elején a bulbus található, ezt a leszálló és alsó vízszintes szakasz követi. A duodenum a Treitz-szalagnál végződik, ahol a jejunum veszi kezdetét. A patkó alakú duodenum részben retroperitoneális szerv. Leszálló szárán a Vater-papillán át ömlik lumenébe az epe és a hasnyál, alsó vízszintes szárát az a. és v. mesenterica superior keresztezi. A régió vérellátása rendkívül jó. A gyomrot a kisgörbületi oldalon a tr. coeliacusból eredő a. gastrica sinistra és az a. hepatica propiából eredő a. gastrica dextra, a nagygörbületen az a. gastroduodenalisból eredő a. gastroepiploica dextra és az a. lienalisból eredő a. gastroepiploica sinistra egymással bőségesen collaterizáló véredény rendszere látja el. A fundust leginkább a szintén az a. lienalisból táplálkozó aa. gastricea brevesek látják el vérrel. A duodenumot az a. gastroduodenalisból eredő pancreaticoduodenalis superior és az a. mesenterica superiorból eredő a. pancreaticoduodenalis inferior anastomosáló ágrendszerei táplálják. A vénás elvezetés az artériákkal párhuzamosan történik, a v. portae rendszerébe. A cardia környékén a vénás rendszer a v. cava inferiorba ömlő nyelőcső vénákkal anastomosál, mely a portális elfolyás akadályozottsága révén jelentősen kitágulhat, komoly vérzések forrásaként szerepelve. A kiváló érellátottság miatt a gyomor akár egyetlen artériáján is életképes marad, viszont az itt keletkező intraluminális vérzések jelentős, akár fatális vérvesztést tudnak okozni. Szintén a jó vérellátásnak köszönhető a resectio utáni gyomorcsonk anastomosisok jó gyógyhajlama, és a gyomor - nyelőcső helyettesítő szervként – nyakra történő felhúzhatósága is. Beidegzését a paraszimpatikus idegrendszer részéről a n. vagus látja el elülső és hátulsó ágakkal. A gyomor motilitását és a savszekréciót serkenti. A szimpatikus idegrostok a gyomorból eredő fájdalom közvetítésért felelősek. A gyomor nyirokelvezetése bőséges és összetett. Az elsődleges nyirokcsomók közvetlenül a gyomorfal mellett a kis és nagycsepleszben helyezkednek el. Innen a nyirok a gyomrot ellátó nagyobb erek mentén elhelyezkedő másodlagos nyirokcsomókba jut, végül az aorta, a lig. hepatoduodenale, a duodenum, a pancreas fej és a hiatus menti harmadlagos, regionális
szinten legtávolabbi nyirokcsomókba jut. Innen a nyirok a ductus thoracicuson át éri el az angulus venosust. A daganat terjedés a nyirokcsomókban korai gyomorráknál ezeket a lépcsőket követi, bár ritkán úgynevezett „ugró” (skip) metasztatizálás is előfordulhat. Emiatt korai ráknál a sentinel nyirokcsomó technikának van létjogosultsága. A bal supraclavicularis régióban megjelenő áttétes, un. Virchow nyirokcsomó távoli metasztázist képvisel.
Műtéttani fogalmak Vagotomia: a nervus vagus mindkét ágának valamilyen szinten történő átvágása, melynek célja a gyomor szekretoros funkciójának gátlása. Gyomorresectio, vagy parciális gastrectomia: a gyomor egy részének eltávolítása, mely után a rekonstrukció a gyomorcsonk és az emésztőtraktus közt különféle módokon történhet. Totalis gastrectomia: a gyomor teljes eltávolítása. A rekonstrukció a nyelőcső és egy felhúzott jejunum kacs közt történik. Nyirokcsomó dissectio: a daganat miatt történő gyomor resectioval vagy eltávolítással együtt, a radikalitás érdekében történik. D1 típusnál az első szintű, a gyomorfal melletti, D2 más néven suprapancreatikus típusnál a gyomor fő ellátó erei mentén található, D3 típusnál a legtávolabbi regionális nyirokcsomók eltávolítása történik Pylorus plasztika: a szűkületre hajlamosító anatómiailag is legszűkebb szakasz tágítása, mely történhet az izomrostok mechanikus roncsolásával, vagy az izomrostok teljes átvágása utáni plasztikai rekonstrukcióval
Sebészi kórképek Peptikus ulcus Régebben élesebben elkülönítették a ventricularis és duodenalis ulcus betegséget. Újabban ezt az elkülönítést nem használjuk. Tény, hogy a fekélyek nagyobb része (75%) található a pre és postpylorikus régióban. A valóban a gyomorban elhelyezkedő fekélyek is inkább distalisan fordulnak elő, a fundusban pl. csak 10 %-uk. Lényeges maradt azonban manapság is, hogy a ténylegesen a gyomorban elhelyezkedő fekélyek inkább keltenek tumor gyanút, míg duodenalis ulcus esetén a malignitás esélye minimális. A peptikus fekélybetegség miatt végzett gyomorműtétek, a különféle vagotomiáktól a reszekciókig a múlt században a leggyakoribb sebészeti beavatkozások közé számítottak. A fekélybetegség gyógyszeres kezelésének átütő sikeressége miatt ezek ma a nagyon ritkán végzett műtétek közé kerültek, ezeknek is nagyobb része az akut szövődményt jelentő vérzés és perforáció ellátására szorítkozik. Resectiós műtét ilyen indikációval csak elvétve történik. Etiológiai szempontból a legjelentősebb és leggyakoribb faktor a Helicobacter pylori fertőzöttség. Ez összefügg a szociális, higiénés környezettel, fejletlen országokban a lakosság 80-90%-a, fejlett országok 20-30 %-a fertőzött. A fertőzöttek 85%-a tünetmentes, a fertőzöttek között 5-10%-ban alakul ki fekély. A gyógyszerek közül a legjelentősebb faktor a
NSAID csoport. Ezen kívül a steroidok, citosztatikumok illetve a rosszul oldódó, nagyméretű, nyálkahártyaredőkben megülő tabletták jelentenek rizikótényezőt További rizikófaktorok a hiperaciditás, a stressz (pl. a műtéti beavatkozás is), a dohányzás és a (tömény)alkohol fogyasztás. Gastrin termelő tumor (Zollinger–Ellison sy.) esetén multiplex atípusos és terápia rezisztens fekélyek a gyanút keltőek. Genetikai rizikótényezőt a nonsecretoros 0 vércsoport és a családi halmozódás jelent. A peptikus fekélybetegség epidemiológiája régióként változó, a már említett higiénés viszonyokkal összefüggésben. A fejlett országokban a lakosság 10-15%-át érinti az egész élettartamot figyelembe véve, az időseket és férfiakat gyakrabban. A tényleges előfordulás ismeretlen, diszpepsziás tünetek a lakosság 40%-ában jelentkeznek, de közülük csak 1% kerül endoscopiára, amivel a biztos diagnózis felállítható. Ezek 10-15%-ban találnak pepticus fekélyt. Ezen kívül csak a kórházi kezelést igénylő esetek számszerűsíthetők, ez 30-40 beteget jelent 100.000 lakosonként. A pathogenesisben jelentős szerepe van a Helicobacter pylori baktériumnak, amely a gyomorsavat közömbösítő és nyálkahártya penetrációt elősegítő mechanizmusokkal rendelkezik. A nyálkahártyában akut gyulladást és sejtpusztulást okoz, mely a peritoneummal rendelkező felszínen átfúródást és enyhébb vérzést, a retroperitoneális felszínen ahol nagyobb kaliberű erek futnak masszív vérzést okoz. A krónikussá váló gyulladás - hegesedés folytán stenosist, és 1-2 %-ban gyomor adenocarcinomát vagy lymphomát idéz elő. A nem a baktérium által okozott fekélynél a védő és agresszív faktorok közti egyensúly felborulása a kiváltó ok, mely a gyomorsav és pepszin hatásának túlsúlyát eredményezi, ami nyálkahártya destrukciót okoz (pl. ischemia). Ennek következménye az előzőekben részletezettel azonos. A klassszikus vezető tünet a fájdalom, mely epigastriálisan, gyomor lokalizációnál inkább a középvonalban és rögtön az étkezést követően, duodenális fekélynél inkább jobbra és néhány órával az étkezés után jelentkezik. A hátba sugárzó fájdalom a pancreas penetráció gyanúját veti fel. Emellett émelygés, savas felböfögés, hányás, szövődményes esetben microciter anaemia, melena, gyomorürülési zavar és jelentős fogyás lehetnek. Fizikális lelete szegényes, feltűnhet az anaemiás sovány küllem, esetleg a nem ürülő kitágult gyomor a felhasban látható vagy tapintható, ahol loccsanás is kiváltható. Specifikus laborvizsgálat nincs, a gyomorsav elválasztást vizsgáló tesztek már nem használatosak. Gastrinoma gyanúja esetén serum gastrin szint vizsgálata indokolt. Az eszközös diagnosztika alapvető módszere a felső emésztőtraktus endoszkópiája. A képi azonosítás mellett, szövettani mintavételt is lehetővé, sőt kötelezővé tesz. Ebből az elváltozás dignitásán kívül H.pylori jelenlétének kimutatása is lehetséges. A fertőzést ezen kívül serológia vizsgálattal, és C izotóp kilégzési, ureáz teszttel lehet igazolni. Utóbbi, a sikeres kezelés követő baktérium mentességet is bizonyíthatja. Lényeges, hogy 4-6 héttel utána az endoszkópiát meg kell ismételni. A nem gyógyuló esetek malignitás, vagy terápia rezisztens ulcust gyanúját vethetik fel, mely műtéti kezelést igényelhet. H. pylori fertőzés esetén elsődleges a konzervatív therápia, azaz a fertőzés megszűntetése, úgynevezett eradikációs terápiával, melynek empirikus kombinált tripla sémája a protonpumpa gátló, clarithromicin 250 mg, és amoxicillin 1g egyaránt napi kétszeri adása. A kezelés időtartama minimum 1 hét, 2 hetes kezelés effektívebb. Sikertelen kezelés után, mely
a kialakult antibiotikum rezisztencia miatt előfordul, tenyésztésen alapuló kombináció, vagy más összeállítású második vonalbeli empirikus kezelés jön szóba. H. pylori negatív esetben elsődleges a savszekréció gátlása H2 receptor de inkább protonpuma blokkolóval, mely mellé savközömbösítő antacida, nyálkahártya bevonó sucralfat adható. Életmód változtatás is segíti a gyógyulást.
Az ulcus szövődményei Perforáció A peritoneális felszín alatt keletkezett fekély az összes fali réteget erodálva okoz átfúródást. Tipusos helye a pylorus környéke (1. ábra), atípusos elhelyezkedés malignitásra gyanús. Jellemző tünete a hirtelen kezdődő késszúrás szerű felhasi fájdalom, rövid idő alatt progrediáló rossz általános állapot, defensus, facies Hippocratica. A natív hasi röntgen szabad hasi levegőt igazol. Negatív vizsgálat de súlyos klinikai kép esetén a beteg fejvégének emelése után 2 órával kontroll rtg, esetleg vízoldékony kontrasztanyag nyeletés szükséges. A letokolt szabad levegő kimutatásában a CT segíthet (korábbi hasi műtét, hátsó fali perforáció a bursa omentalisba). Differenciál diagnosztikai szempontból az epekólika, illetve a cholecystitis, a pancreatitis, és a szívinfarktus jön szóba. Kezelése műtéti, azaz a perforációs nyílás elvarrása, vagy a nyílás cseplesz részlettel történő fedése, szövettani mintavétellel (H.pylori, malignitás) (2. ábra). A hasüreget alaposan át kell öblíteni, a szétfolyt irritáló gyomortartalom minél teljesebb eltávolítására törekedve. Az eljárás nyitott és laparoszkópos technikával is hasonló effektivitással végezhető. A gyomron elhelyezkedő fekélynél a fekély kimetszhető, és a varratsor kevésbé törékeny szövetbe helyezhető. Úgynevezett fedett perforáció esetén, amikor hosszabb az anamnesis, nincs diffúz peritonitis, nincs kontrasztanyag kilépés és a beteg állapota sem rossz, a nasogastrikus szonda mellett végzett szekréciógátlás és parentrális táplálás néha elkerülhetővé teszi a műtétet. Vérzés A leggyakoribb komplikáció. A retroperitoneum felé, a hátsó falon át penetráló fekély az ott futó ereket arrodálja (a. gastroduodenalis ágai). Tünete lehet hematemesis, melena, hematochesia (masszív vérzésnél), vagy akár hemorrhagiás shock is. Diagnosztizálása akut endoscopiával történik, amely a differenciál diagnosztikai problémát jelentő esophagus varixtól elkülöníti, és egyben terápiára is alkalmas. A vérzés súlyosságát a Forrest féle beosztás alapján osztályozzuk (3.ábra) Kezelésében az endoscopos módszerek hatékonysága jelentősen javult. Az esetek legalább 90 %-ban eredményes az adrenalinos infiltráció, a scleroterápia, a diathermiás vagy criocoaguláció, az ércsonk klippelése, vagy helyi vérzéscsillapító készítmény alkalmazása. Ennek sikertelensége esetén megkísérelhető a vérző ér elzárása, invazív radiológiai módszerrel (a. gastroduodenalis), különösen magas műtéti rizikó esetén. A nem sebészi módszerek csak a legsúlyosabb esetekben elégtelenek, emiatt viszont a műtétre kerülők szelektáltan a legrosszabb esetek. Ez az oka annak, hogy a fekélyvérzők műtéti morbiditása és mortalitása egyáltalán nem javult. A halálozás ebben a csoportban a 10-15%-ot is eléri. Műtéti indikációt a sikertelen konzervatív terápia, és a korai újravérzés veszélye (nem klippelt ércsonk, ismétlődő vérzés) jelent. A legegyszerűbb műtéti megoldás duodenális ulcus esetén az elülső fal megnyitás után a hátsó falon látható ércsonk lumen felőli aláöltése, majd felette lehetőség szerint a fekélyfészek, végül az elülső fal zárása (4. ábra). Ezt ki lehet egészíteni az a. gastroduodenalis, az a. gastroepiploica dextra és az a. pancreaticoduodenalis aláöltésével. Vérző gyomorfekélynél annak kimetszése utáni suturája szükséges a perforációhoz hasonlóan. Stenosis
A legszűkebb részen, a pylorusnál alakul ki, oka a krónikus gyulladás, esetleg korábbi perforáció miatti műtét okozta hegesedés. Legfőbb tünete az ismétlődő, nagy mennyiségű hányás, és a következményes fogyás. Natív vagy kontrasztos röntgenen látszik a kitágult, tartalommal telt gyomor. Endoszkópia a pangó tartalom miatt körülményes, de a malignitás kizárására biopsziával egybekötve elengedhetetlen. Kezelése alapvetően sebészi. Aktív fekély esetén - annak gyógyultával - a szűkület némileg mérséklődhet, és intraluminális ballontágítás is megkísérelhető. Ezek hatása azonban gyakran csak átmeneti, tartós javulást a műtéti korrekció eredményez. Ennek szövődményaránya a heges gyulladt környezet miatt lényegesen magasabb az egyéb okból végzett hasonló műtéteknél. Legegyszerűbb megoldás a heges szakasz tágítása pylorusplasztikával. (5.ábra) Ezt vagotomiával lehet kombinálni. Kevésbé jó, de szintén alacsony rizikójú eljárás a vagotomia és gastroenterostomia (GEA) készítése a gyomor és a jejunum közt. Ennél lényegesen nehezebb eljárás a gyomor resectiója Billroth I vagy II típus szerint. A fő nehézséget a gyulladt heges duodenum ellátása jelenti. A duodenumcsonk kinyílása még ma is magas mortalitással járó szövődmény.
Dieulafoy lézió, kaliber perzisztens artéria A gyomor nyálkahártya alatt közvetlenül elhelyezkedő kanyargós artéria, amely nem oszlik a szokásos anatómia ágazódással kisebb ágakra. Feltehetően a folytonos pulzáció hatására nyálkahártya erózió alakul ki. Az elváltozás általában proximálisan helyezkedik el, nincs környezetében típusos fekély, csak a kis nyílás, melyen át jelentős vérzés keletkezik periódikusan. Emiatt a diagnózis nehéz, endoscoposan nehezen észlelhető az elváltozás, csak aktív vérzés esetén látszik. Angiográfia jelent alternatív diagnosztikus eszközt, de szintén csak aktív vérzés esetén. Elsődlegesen endoscopos vérzéscsillapító módszerek ajánlottak. Sebészi megoldása a vérző ércsonk aláöltése.
Mallory-Weiss szindróma A cardia tájék mucosa és submucosa rétegét érintő hosszanti repedés, mely erőltetett öklendezés, hányás hatására alakul ki. Előfordulása alkohol abúzus, bulimia, terhességi hányás esetén gyakoribb. Perforáció nem szokott kialakulni. Az elváltozás endoscoposan jól látható. Terápiája elsődlegesen endoscopos vérzéscsillapító módszerekkel történik, ennek eredménytelensége esetén sebészi aláöltése jön szóba.
A gyomor jóindulatú daganatai A gyomor jóindulatú daganatai ritkák, panaszt is alig okoznak, legtöbbször véletlenül derülnek ki endoszkópia során. Jelentőségük, hogy bizonyos típusuk malignus transzformációra hajlamos. Emiatt szövettani mintavétel minden esetben indokolt. Eltávolításuk csak a malignizálódásra hajlamos (adenoma) vagy méreténél fogva panaszt okozó (leiomyoma) elváltozások esetén indokolt. A kisebbek endoszkópos, a nagyobbak laparoszkópos vagy hagyományos sebészeti módszerrel resecálhatók. Az egyetlen követelmény az akár minimális ép széllel történő eltávolítás.
A gyomor rosszindulatú daganatai
Gyomorrák A gyomor carcinoma az agresszív viselkedésű rákok közé tartozik, főként az idősebb, 60-70 éves korosztály betegsége. Fiatalabb korban vagy egy nagyon agresszív vagy genetikailag predisponált variánssal kell számolni. Tünetszegény volta miatt a szűrőprogrammal nem rendelkező országokban csak előrehaladott stádiumban ismerik fel, amikor átlagosan mindössze 20% körüli 5 éves túlélés várható. A korai rák esetén viszont a gyógyulási esély rendkívül kedvező. A gyomorrák gyógyulását a terápiás társszakmák jelentős fejlődése mellett is csak a daganatos szövetek teljes eltávolítása után remélhetjük, melynek módszere kevés kivételtől eltekintve - sebészi. Epidemiológiáját tekintve a világon az 5. leggyakoribb rákforma, a daganatos halálokok között viszont a 3. helyen szerepel, bár előfordulása csökkenő tendenciát mutat. Incidenciája keleten a legmagasabb (Japán), a nyugati világban jóval alacsonyabb. Közép Európa a kettő közt helyezkedik el. Hazánkban évente 2000 feletti új eset észlelhető. Etiológiai szempontból a H. pylori okozta atrophiás gyulladás a legjelentősebb ismert cancerogén. Emellett egyéb atrophiás (anaemia perniciosa) és hypertróphiás (Menetrier betegség) krónikus gastritis formáknál is gyakoribb. Epés refluxot eredményező gyomor resectio után is nő az előfordulása. Kialakulásában táplálkozási szokások is közrejátszanak. Füstöléssel készült, nitrózaminokat tartalmazó étrend elősegíti, növényi étrend és antioxidánsok csökkentik kialakulását. A dohányzás a gyomorrák rizikóját is emeli. Genetikai háttér 10%-ban gyanított, herediter diffúz gyomorrák, HNPCC, polyposis syndroma (PeutzJeghers) esetén. Precancerosist a már említett adenomák jelentenek. A korai gyomorrák pathológiai meghatározása a Japán Gyomorrák Társaság beosztása alapján minden mucosális és submucosális tumor, függetlenül a nyirokcsomók érintettségétől. Minden más forma előrehaladott típusnak számít. Az előrehaladott rákok makroszkópos osztályozása Borrmann szerint 4 csoportot különít el, melynél a sorszám emelkedése a romló prognózist is jelzi. I. körülírt nem ulcerált poliposus forma, II. körülírt, felhányt szélű ulcerált forma, III. ulcerált infiltráló forma, IV. nem ulcerált diffúzán infiltráló forma (6.ábra). Utóbbit linitis plastica néven is említik, melynél nyálkahártya lézió gyakran nincs is, és emiatt a diagnózis sokáig késlekedhet. Többen ezt eleve inkurábilis formának tekintik. A TNM beosztáson alapuló stádium besorolás is a várható prognózis alapján készült el. A T kategória a fali rétegek involváltságának mértékével nő. Az N kategória - a korábbi elhelyezkedést is figyelembe vevő beosztástól eltérően - csak a tumorosan infiltrált nyirokcsomók számára épül. Szövettanilag a legegyszerűbb a Lauren féle osztályozás, mely két fő csoportba sorolja a daganatokat. Az intestinális típusban az eredeti mirigystruktúrára emlékeztető szerkezet ismerhető fel, kevésbé agresszív viselkedés mellett. A diffúz típusnál daganatos stromában elszórt tumorsejtek láthatók elmosódott széllel, rosszabb prognózissal. Sajnos a nyugati, és így a magyarországi esetek közt utóbbiak gyakorisága növekedett, így ezek kerültek túlsúlyba. A WHO szövettani beosztásában is összefüggés mutatkozik a mikroszkópos megjelenés és a prognózis közt, amely a sorrendben előre haladva romlik: papilláris, tubuláris, és mucinosus adenocarcinoma, pecsétgyűrűsejtes carcinoma és differenciálatlan carcinoma formák a leggyakoribbak. A gyomorrák kimenetelét a szövettani jellemzők mellett az áttétképzés befolyásolja leginkább, amelyre hajlamos. A prognózis a korai gyomorrákok közül a mucosális lokalizációban a legjobb, mivel itt ritkán (5% alatt) fordul elő nyirokcsomó áttét. Ennek mértéke a mélységi terjedéssel nő, a teljes gyomorfalat involváló eseteknél akár 90%-ot is
elér. A másik fontos áttétképződési út a hematogén szóródás, melynek első szűrőszerve a portalis típusú vénás elvezetés miatt a máj, ennél kisebb arányban tüdőáttét is előfordulhat. A gyomor serosa borítását elérő daganat intracaviter áttétképzésre hajlamos, carcinosis formájában, amely ascitest is okoz. A méretnövekedéssel a szomszédos szervek direkt infiltrációja is gyakran kialakul (nyelőcső, rekesz, duodenum, pancreas, colon, lép, bal mellékvese) (7. ábra) Prognózisát tekintve a gyomorrák az emésztőtraktus agresszív viselkedésű daganatai közé tartozik. Míg a korai, nyákhártyára lokalizált formák 5 éves túlélése igen jó (akár 80-85%), a II stádiumban, ahol már gyakori a vénás és lymphatikus terjedés, a túlélés 30-50% közé esik. Ez a III stádiumban tovább romolva 10-25%-ra csökken, míg IV stádiumban az 1 éven túli túlélés is ritka. (8. ábra) A gyomorrák a korai stádiumban tünetmentes. Tüneteket a méret növekedésével kialakuló fájdalom, étvágytalanság, ételundor, fogyás, obstrukció (dysphagia, hányinger, hányás) vagy a tumoros felszín vérzése (mikrociter anémia, hematemesis, melena) okoz. Fizikálisan szintén a nagy mérettel összefüggően tapintható rezisztencia, a köldökben, Douglas üregben megjelenő metasztázis, vagy a metasztatikus bal supraclavicularis (Virchow) nyirokcsomó lesz észlelhető. Minden 40 év feletti felhasi panaszokkal, dyspepsiával jelentkező betegnél elsődlegesen választandó diagnosztikai eljárás az endoszkópia. Nemcsak a daganat méretéről, külleméről, magassági elhelyezkedéséről ad információt, de a kötelezőnek tartott szövettani mintavételt is lehetővé teszi. Ha makroszkópos fekély mellett a biopszia sem igazol malignitást, 6-8 hetes savszekréció gátló kezelés után ismételt vizsgálat és rebiopszia javasolt. Előfordulhat, hogy a valójában malignus elváltozás felett a nyálkahártya összegyógyul, de a progresszió a mélyebb rétegekben folytatódik. Ha rendelkezésre áll, az endoszkópos ultrahang a T kategória pontos eldöntésében segít. Korai, mucosális rák esetén, ha endoszkópos eltávolítás szóba jön, ez különösen indokolt. A staging másik fontos eszköze a CT. A helyi kiterjedtségen túl a nyirokcsomó statusról, májáttéről, ascitesről is információt ad. Szintén hasznos, de hazánkban alig használt eljárás a diagnosztikus laparoszkópia, amely a képalkotó vizsgálatokkal nem látható carcinosist, apró májáttéteket igazolhat. A közel fekvő szervek kérdéses infiltrációját (pl. pancreas), ezáltal a daganat resecabilitását is eldöntheti. A kontrasztos gyomorröntgen elvesztette jelentőségét. Laborvizsgálatok közül a vérkép az anaemizálódás mértékére, a májfunkciók a máj metasztázisra utalhatnak. CEA és CA19-9 emelkedés az esetek mintegy felében észlelhető.
Kuratív célú beavatkozások A mucosára lokalizált 2 cm alatti daganat esetén szóba jön az endoszkópos mucosectomia, vagy submucosa dissectio. Ennek alternatívája az intraoperatív endoszkópiával kijelölt gyomorrész laparoszkópos eltávolítása. Ezt korai gyomorrák esetén laparoszkópos sentinel nyirokcsomó biopsziával lehet kombinálni (festék és/vagy izotóp jelöléssel), mivel ilyen kezdeti fázisban a nyirokutakon történő terjedés a gyomornál is a sentinel elmélet szerint történik. Ennél magasabb stádium esetén gyomor resectió végzendő. Subtotalis resectio distalisan elhelyezkedő, intestinalis Lauren osztályú daganat esetén ajánlható, idősebb betegnél. Egyéb esetekben totalis gastrectomia a javasolt műtét (9. ábra).
A cardia daganatok külön csoportként kezelendők. A cardia régió a cardia felett és alatt egyaránt 5 cm-nyi területet jelent. Ezeket Siewert szerint osztjuk 3 csoportra. Az I. csoportba a cardia felett 2-5 cm közt, a II. csoportba a 2 cm-rel a cardia alatt és felett, a III. csoportba a cardia alatt 2-5 cm-közt elhelyezkedő daganatok tartoznak. Az I. kategória distalis nyelőcsőrákként kezelendő, a III. kategória gyomor rákként. A II. kategóriánál szükséges distalis nyelőcső resectio hozzáférésének megkönnyítésére, a beteg operálható bal oldali thoracolaparotomiából, vagy csak hasi metszésből is, utóbbinál a rekeszt a hiatusnál be kell hasítani, hogy a mellkasi nyelőcsőszakaszon készülő anastomosishoz a hozzáférést megkönnyítsük. Minden gyomorrák miatt végzett reszekciót regionális nyirokcsomó dissectióval kell kombinálni. Multiorgan reszekciók A környezetére terjedő gyomorrák esetén a kiterjesztett resectiók jogosultságát a legtöbb tanulmány vitatja. Sokan már a léphílusi nyirokcsomó áttétet is inkurabilitási tényezőnek gondolják. Nagyon jó általános állapotú beteg, és tapasztalt sebészi team esetén csak a radikális műtét esélyével jön szóba a gastrectomia kombinálása a lép, a hasnyálmirigy farok, a colon transversum, a rekesz egy része vagy a bal mellékvese eltávolításával. A műtét előtt alkalmazott neoadjuváns kezelés a kiterjesztés mértékét csökkenheti. Ennél kiterjesztettebb műtét (panceas fej, pótlást igénylő nagyerek kombinált resecálása) nem javasolt. Neoadjuváns kezelés Priméren irresecabilis gyomorráknál, amikor a daganat helyi kiterjedtsége miatt nem végezhető teljes daganat eltávolítás, megkísérelhető a daganat megkisebbítése neoadjuváns kezeléssel. Ez kemo vagy radio-kemoterápiát jelent. Követelmény, hogy távoli áttét ne legyen, és a beteg kibírja az amúgy megterhelő kezelést. Ennek lezajlása után 8-10 héttel ismételt exploráció szükséges (lehet laparoszkópos is) a képalkotókon látott downstaging igazolására, majd ha lehetséges, a resectió elvégzésére (10. ábra). Palliatív beavatkozások Inkurábilis gyomorrákról beszélünk a távoli metasztázissal rendelkező betegek esetén. Ezeknél a betegeknél előnyben részesítendők a nem sebészi palliációk, mint a szűkületek stenttel történő áthidalása, a vérző daganat endoszkópos coagulálása, vagy a vérző értörzs invazív radiológiai elzárása. Ha mégis műtét történik palliatív céllal, annak csak akkor van túlélést növelő hatása, ha azt az életet közvetlenül fenyegető szövődmény miatt végezzük, mint az obstrukció, perforáció vagy vérzés. Általában a műtéti palliációk magasabb rizikóval járnak, ám utánuk az ismételt intervenciók esélye kisebb mint nem sebészi palliációk után (pl. stentcsere). Ezek ismeretében mindig a beteg állapotához igazítva, individuálisan kell dönteni a palliáció mikéntjéről. Adjuváns kezelés A kuratív műtét utáni adjuváns kezelés jogosultságát a távol-keleti szakértők sokáig vitatták, csak a nem megfelelően radikális műtét után tartották indokoltnak. Jelenleg már mindenütt szükségesnek gondolják a T3 vagy N1 kategóriától kezdődően, a tanulmányok szerint ez szignifikánsan javítja a túlélést. Ha a műtét radikalitása nem volt elegendő (kevés eltávolított nyirokcsomó), akkor is javít az adjuváns kezelés a túlélésen. Végezhető kemoterápia és radio-
kemoterápia is, utóbbi szakértelmet és nagyon precíz célzást igényel, a környezetben elhelyezkedő fontos szervek károsodásának elkerülésére. Neoadjuváns kezelés után, a sikeres műtétet követően, minden esetben szükséges az alkalmazása. Távoli metasztázisok kezelése A távoli áttétek elsődlegesen a hashártyán és a májban alakulnak ki, de ettől távolabbi szervekben is megjelenhetnek. A hashártyai terjedés elkülönített esetei a petefészek áttét (Krukenberg tumor) és a köldök metasztázis (Sister Mary Joseph csomó). Ezek esetén a túlélés rendkívül limitált, sebészi megoldás nem indokolt. Más szervekkel ellentétben (colon, emlő) a májáttéteknél csak speciális esetben jön szóba a májresectio, mert ezek általában multiplexek. Ha soliter májáttét mellett, több hónapos kemoterápia során sem jelenik meg újabb góc, akkor megkísérelhető a metastasectomia.
Gyomor lymphoma Bár a tápcsatornában kialakuló lymphoma aránya alacsony, ezek nagyobb része a gyomron manifesztálódik. Ezek döntően non-Hodgkin, B-sejtes típusba tartoznak. Kialakulásában jelentős szerepet játszanak a H.pylori fertőzéssel összefüggésben a nyálkahártyában megjelenő nyirok folliculusok, amelyek normálisan itt nincsenek jelen. A lymphomák ebből indulnak ki, ezért az un. MALT (mucosa associated lymphatic tissue) típusba tartoznak. A betegek panasza alapján nem különíthető el a gyomorráktól, és az endoszkópos kép sem mindig jellegzetes. Műtét előtti szövettani diagnózisa elengedhetetlen lenne, mely az esetek egy részében nem sikerül. Ez a biopsziás minta nem kellő mélységéből vagy nem reprezentatív jellegéből adódik, ami a kezelést rossz vágányra tereli. Ha a diagnózis sikeres, akkor a kivizsgálás a lymphoma egyéb szisztémás manifesztációjának kizárását is magába foglalja (torok, nyak, mellkas, csontvelő) A korábbi felfogással ellentétben a gyomor lymphoma kezelése elsődlegesen nem sebészi. Az alacsony grádusú lokalizált MALT lymphomák nagy része a H.pylori eradikációra tartós remisszióba kerül. Az ennél előrehaladottabb esetekben, amikor a folyamat diffúz nagy Bsejtes lymphomává transzformálódik (DLBCL) a kemo, esetleg radio-kemoterápia a sebészi kezeléssel minimum egyenértékű vagy hatékonyabb, az operatív rizikó és mortalitás kiküszöbölésével. A nem sebészi kezelés 5 éves túlélése kiváló, 80-90% közötti, a korábbi kemoterápiás protokollok célzott terápiával történő kiegészítésének köszönhetően (rituximab). Sebészi kezelésre a kemoterápiára nem reagáló esetekben lehet szükség, de ezek általában igen agresszívek, és a műtéti eredmények sem jók. A másik indikációs kör a betegség okozta sebészi szövődmények lehetnek: vérzés, perforáció obstrukció. A leggyakoribb oka az amúgy ritka műtéti megoldásnak azonban a preoperatív szövettani diagnózis hiánya, vagy hibás volta.
Gyomor GIST (Gastrointestinalis Stromalis Tumor) A gyomor mesenchymális sejtjeiből alakulnak ki (Cajal sejtek), jellegzetességük a sejtfelszíni c-KIT (CD117) antigén expresszálása, ez a diagnosztika alapja is. A tápcsatornai GIST-ek kb. 60%-a a gyomron manifesztálódik, és ezek prognózisa a legjobb. A ritka daganatok közé tartoznak. Az izomrétegből indulva általában a külső felszín felé növekszenek, a nyálkahártyát másodlagosan fekélyezik ki (11. ábra) Leggyakoribb tünetük a jelentős mértékű vérzés. Egyéb tünetet méretüknél fogva okozhatnak. (fájdalom, obstrukció) Fizikális tünetet
csak tapintható méretűvé növekedve adnak. Nyirokcsomó áttétet nem képeznek, vénás úton (máj), közvetlen ráterjedéssel és hasüregi peritoneális szóródással propagálnak. A műtét előtti szövettani diagnózis az endoszkópos biopsziával általában sikertelen, mivel nem a nyálkahártyában keletkezik. A nagyobb tumor percután biopsziája inkább kecsegtethet sikerrel. A várható prognózisról a méret és a mitotikus aktivitás alapján felállított rizikó besorolás ad támpontot (12. ábra). Kezelése alapvetően sebészi. Ennek követelménye az akár csak néhány mm-es, de ép, szabad szélű, egészben történő eltávolítás. Nyirokcsomó dissectió végzése nem szükséges. Emiatt a laparoszkópos resectio is viszonylag egyszerűen és jó eredménnyel végezhető, az ajánlások alapján 5 cm-s mérethatárig. Ennél nagyobb tumor esetén nyitott műtét javasolt. A sebészi terápia mellett a célzott tirozin kináz inhibitor terápia játszik lényeges szerepet a prognózis javításában (pl.:imatinib, sunitinib). Ezek orális készítményként, viszonylag kevés mellékhatással, hosszú időn át adhatók. Ennek indikációja a teljes eltávolítás utáni recidiva megelőzése magas rizikójú esetekben, irresecabilis vagy metasztatikus betegség kezelése (akár neoadjuváns jelleggel is) és a nem komplett resectio kiegészítő kezelése. Bár a célzott terápia a túlélés idejét még előrehaladott stádiumban is jelentősen kitolta, a tumoros folyamat egy idő után arra rezisztenssé válik. Ilyenkor a rokon vegyületek még hatásosak lehetnek, de szintén limitált időtartammal.
A duodenum sebészi betegségei Benignus betegségek A duodenum leggyakoribb betegsége a peptikus fekély, melyet korábban részleteztünk. A gyulladásos kórképek közül a Crohn betegség manifesztálódhat a duodenumban, melynek előfordulása ritka, elsődleges kezelése gyógyszeres. Műtéti megoldásra strictura kialakulása esetén lehet szükség. A választható eljárás az érintett szakasz tágítása plasztikával, vagy bypass készítése a gyomor és jejunum közt (GEA). Jóindulatú daganat a duodenumban elvétve fordul elő (polyp, lipoma, myoma) amelyek méretüknél fogva okozhatnak obstrukciós tüneteket. Eltávolításuk endoscopos úton, vagy a duodenum sebészi megnyitása során lokális kimetszéssel végezhető. A Vater papilla daganatai A rosszindulatú daganatok közt a Vater papilla környékéről kiinduló, un. periampulláris daganatok a legfontosabbak. Ide tartoznak a papilla közeli duodenum, a Vater papilla, a papilla közeli d. choledochus és d. pancreaticus tumorai, amelyek részben duodenális eredetűek. Ezek a daganatok a papilla elzárásával korábban okoznak tünetet, mint a távolabb elhelyezkedő hasonló szövettanú elváltozások. Emiatt a prognózisuk is kedvezőbb. A papilla, vagy papilla közeli adenomák a béltraktus más adenomáihoz hasonlóan malignus transzformációra hajlamosak. Míg az adenomák – méretüktől függően - endoszkópos úton általában eltávolíthatók, a malignusan átalakult típusok kiterjesztett műtéti megoldást követelnek, még kis méret esetén is. Ez pancreato-duodenectomiát jelent (Whipple műtét), amelyet a pancreas fejezetben leírttal megegyezően végeznek. Incurábilis esetben palliatív beavatkozás, azaz az elzáródások endoszkópos stentelése, vagy sebészi bypass, esetleg kettős bypass készítése (choledocho-jejunostoma és gastroenterostoma) szükséges.
A duodenumból kiinduló nagyon ritka malignus tumorok közé tartoznak a carcinoidok, illetve a gastrinomák egy része. Ezek eltávolítására kisebb méret és antimesenteriális elhelyezkedés esetén lokális excisio, egyébként Whipple műtét jön szóba.
Bariátriai sebészet A nyugati társadalmakat az egyik legnagyobb mértékben érintő epidémia az elhízás. Előfordulása a 40%-ot meghaladhatja (USA 50%), a tendencia már gyermekkorban megkezdődik. Kialakulásáért az évezredek során szelektálódott, a táplálékot minél jobban hasznosító humán genetikai állomány és a fejlett társadalmakban túlkínálatban lévő, excesszív koncentrált kalóriát tartalmazó táplálék felelős, melyet a mozgásszegény életmód tovább ront. A túltápláltsági kategóriákat a testtömeg index alapján (body mass index BMI) alakították ki. (13.ábra) A tápláltság jelentős morbiditási és mortalitási tényezőt képvisel. A magas vérnyomás, a cukorbetegség, a reflux betegség, az alvási apnoe, az arteriosclerosis, az izületi degeneráció közvetlen kiváltásával és ezek közvetett szövődményein is át, az elhízás mértékétől függően a várható életkor 10-20 évvel csökken. A rövidebb élettartam mellett az egészségügyi rendszer jóval átlag feletti igénybevételével ennek jelentős költségkihatása is van. Az elhízás elméleti megoldása az evés jelentős korlátozása és a testmozgás fokozása lenne. A túlsúllyal azonban a betegek általában nem képesek eleget mozogni, a táplálék megszorításhoz szükséges akaraterő, mint a szenvedélybetegségeknél alig áll rendelkezésre. A kalória felvételt-felhasználást jelentősen korlátozó, és hosszútávon szövődmény nélkül szedhető gyógyszerek pillanatnyilag nem állnak rendelkezésre, így bár nem ideális, de hatékony megoldásként jelenleg csak a súlycsökkentő, un. bariátriai műtétek képesek ezt a kórállapotot javítani. Mivel a műtét nemcsak a testsúlyt, hanem a társbetegségeket is jelentősen befolyásolja, sokan metabolikus sebészetnek is nevezik. A modern bariátriai beavatkozásokat laparoszkópos technikával végzik. A műtéti indikációt a 40 feletti BMI, vagy a kísérőbetegségekkel társult 35 feletti BMI képviseli. A műtétet a beteg fizikai és pszichés teheríró képességét részletesen feltáró kivizsgálásnak kell megelőznie. Az elvi hatás alapján a műtéteket két csoportra osztjuk. A restriktív csoportba az étel felvételét akadályozó eljárások tartoznak, mint a gastric banding, vagy sleeve gastrectomia. A malabsorptív csoportba a béltraktus egy részét kiiktató, ezzel a felszívódást csökkentő műtétek tartoznak, pl. jejunoilealis bypass. A tisztán malabsorptív módszert nem alkalmazzák, hanem azt mindig kombinálják egy restriktív eljárással is. Ennek leggyakrabban alkalmazott módszere a Roux-Y kaccsal végzett gastric bypass.
Műtéti típusok Vagotomiák Manapság alig végzett műtéti típusok. A savszekréció gátló éra előtti célja a gyomorsav termelés neurális ingerének gátlása volt. Korábban többféle típusát is végezték, ha manapság egyáltalán szükség van rá, a truncális típust szokták végezni a nyelőcső mentén (14. ábra). A pylorus beidegzés kiesése miatt ezután pylorus stenosis alakul ki, mely valamilyen pylorus plasztikát igényel. A selectiv vagotomia a májhoz és epehólyaghoz futó rostokat megkíméli.
A superselectív vagotomia csak a gyomor fundusához és corpusához leágazó vagus ágak átvágását jelenti, a pylorust beidegző un. Latarjet ág megkímélésével. Ezáltal kombinált pylorus plasztika végzése ennél a típusnál nem szükséges.
Heineke-Mikulicz pylorus plasztika A leggyakrabban végzett műtéti tágító eljárás. A bél tengelyével párhuzamosan ejtett minden izomrostot átvágó metszés után a bél lumenét 2 tartóöltéssel széthúzzuk, és a nyílást a tengelyre merőleges varratsorral zárjuk (5. ábra) Billroth I szerinti reconstructio A distalis gyomorresectio után az anastomosis a gyomorcsonk és a mobilizált duodenum közt történik. A táplálék útja a fiziológiás utat követi. (15. ábra) Billroth II szerinti reconstructio A distalis gyomorresectio után az anastomosis egy felhúzott jejunum kaccsal készül, a duodenum csonk lezárásra kerül. Az étel a gyomorból a jejunumba jut, itt keveredik a duodenum nedvvel. Ennél a megoldásál a gyomorban epés reflux alakul ki, mely 15-20 év múlva csonkkarcinomát okozhat. Emiatt a felhúzott jejunum kacs oda és elvezető szára közt side-to-side anastomosis készíthető, amely a refluxot csökkenti, ez az un. Braun anastomosis (16. ábra). Total gastrectomia A teljes gyomoreltávolításnál a haránt vastagbélről leválasztott nagycseplesz is kivételre kerül. A distalis resectiós szél a pylorus utáni duodenumon helyezkedik el, ami lezárásra kerül. A csonkolást proximálisan a hasi nyelőcsőn végezzük. Törekedni kell a lép megtartására. A folytonosságot a nyelőcsőhöz end-to-side pozícioban szájaztatott Roux-Y kaccsal állítjuk helyre, legtöbbször körvarrógéppel készített anastomosissal (17.ábra). Ez a varrat kényes, így 5-7 napos tehermentesítésre szorul. A teljes karencia alatt a beteg parenterális táplálására van szükség, és az anastomosis épségét igazoló kontrasztanyagos nyelési vizsgálat után építhető fel orális diétája. Roux-Y kaccsal végzett reconstructio Jelenleg a legjobbnak tartott megoldásnál a jejunum átvágása, majd a distalis jejunum szakasz érnyelesítése és felhúzása után a gyomorcsonk vagy a nyelőcső és a vékonybél közt készül anastomosis. Ha ez kellő távolságban van az átvágáskor proximálisan fekvő jejunum kacs vissza szájaztatásától (40-50cm) akkor epés reflux nem alakul ki (17. ábra). Gyomor pótlás és duodenális passzázs megőrzés Amióta gyomorcsonkolást végeznek, azóta vizsgálják, hogy van-e értelme a gyomrot pótolni, illetve az étel útját a duodenum felé terelni különböző pouchok, interpositumok vagy anastomosis kombinációk révén. A 70 fölötti különböző pótlási forma és számos vizsgálat ellenére ez a mai napig ellentmondásos, ami egyben azt is jelenti, hogy a pótlásnak biztosan kimutatott hosszú távú előnye nincs, viszont a bonyolult rekonstrukciók morbiditást növelő
tényezők. A magas átlagos betegéletkor és az általánosan várható rossz prognózis mellett csak nagyon szelektált esetekben van értelmük. GEA (gastro-entero anastomosis) A gyomor és a jejunum közt készített megkerülő anastomosis. Készülhet a gyomor elülső és hátsó falán is. Az elülső fali variáns esetén az oda és elvezető jejunum kacs közt side-to-side anastomosis felhelyezés is ajánlott (Braun), az odavezető kacsban történő pangás, illetve az epés gyomor reflux megelőzésére (18. ábra) Regionális lymphadenectomia A gyomor nyirokelvezetésének 3 regionális szintje az anatómiai ismereteknél került részletezésre. A nyirokelvezetési területeknek megfelelően D1, D2 és D3 szintű dissectio képzelhető el. A D3 szintű, legtávolabbi nyirokcsomó eltávolításnak magas evidencia szintű vizsgálatok szerint nincs prognosztikai értéke, viszont a szövődmények aránya gyakorlott kézben is jelentős. A D1 szintű dissectiónál csak a gyomorfal menti nyirokcsomók kerülnek eltávolításra, ez technikailag könnyű, szinte mindig megtörténik. A D2 szintű dissectionál, ahol manapság a korábban javasolt splenectomia és pancreas farok resectio már nem végzendő (módosított D2 szint), a truncus coeliacus főágai mentén történik nyirokcsomó eltávolítás. Ez gyakorlott centrumokban nem jár a D1 szintnél magasabb szövődmény aránnyal, itt rutinszerűen javasolható. Ezzel biztosítható, hogy a korrekt N kategória felállításához szükséges minimálisan 16 darab nyirokcsomó eltávolítása megtörténjen. Gastric banding A cardia tájékra egy bőr alá ültetett tartályon át szabályozható átmérőjű, felfújható gyűrűt ültetnek. (19.ábra) Hatása a bevitt ételmennyiség csökkentése, korai teltségérzet kialakításával. A gyűrű átmérőjét fokozatosan annyira szűkítik, hogy csak híg folyadék tudjon rajta áthaladni. A legkisebb műtéti morbiditással járó eljárás, mortalitása elenyésző, azonban hatása nagyon beteg-compliance függő. Emiatt nem együttműködő betegnél hosszútávon magas a szövődményarány: band lecsúszás, nyelőcsőtágulat, gyomorba penetrálás, infekció. Malabsorpciós kórképeket nem alakít ki. Alkalmazása visszaszorulóban van. Sleeve gastrectomia A gyomrot a kisgörbület mentén varrógépekkel csövesítve és resecálva korlátozzák a felvehető ételmennyiséget (20. ábra) Ezen túl a gyomor nagy részének eltávolítása miatt az enterális hormon rendszert is jelentősen befolyásolja, javítva pl. a diabetest. A műtét morbiditása a bandingnél magasabb, a korai szövődmények közül a varratelégtelenség nehezen kezelhető, akár fatális is lehet. Hosszabb távon krónikus strictúrával, vagy e feletti dilatációval lehet számolni. Malabsorpciót nem okoz. Nem túl rég kezdték alkalmazni, népszerűsége emelkedik. A hosszú távú eredmények birtokában lesz csak eldönthető, hogy valóban szignifikánsan jobb módszer-e a gastric bandingnél. Roux-Y kaccsal végzett gastric bypass A cardia alatt egy kis gyomor pouchot képeznek a distalis gyomor leválasztásával, mely a hasüregben marad. Ez a restriktív komponens. A pouch-ra egy Roux-Y kaccsal készül anastomosis, melynek hossza a szokásos rekonstrukcióhoz képest lényegesen nagyobb (21.
ábra). Ezzel a jejunum nagy részét a felszívódásból kiiktatják. Ez a malabsorptív komponens. Ez a legbonyolultabb bariátriai eljárás, számos korai és késői komplikációval járhat, mortalitása az ismertetettek közül a legmagasabb. Gondos követést igényel a malabsorptív kórképek megelőzésére. Régóta alkalmazzák, így kijelenthető, hogy a legjobb tartós súlycsökkentő effektussal rendelkezik.
Gyomorműtétek szövődményei Posztoperatív szövődmények A műtét során jelentős vérzés indulhat meg a környező nagyobb erekből (a. hepatica, a. lienalis), melyek ellátásánál ügyelni kell, hogy a máj vérellátása ne károsodjon. A lép akár direkt, akár érellátásának sérülése esetén eltávolítható, ha más módon nem uralható a helyzet. A pancreas sérülése, mely a nyirokdisszekció során könnyebben előfordul, általában a drain hosszabb hátrahagyása mellett gyógyul, de fistula is kialakulhat. A gyomorvarrat elégtelensége viszonylag ritkán fordul elő, mivel fala vastag, vérellátása rendkívül jó. Emiatt a csonkolt gyomor akár egy tápláló ér meghagyásával is életképes lesz. A jó vérellátás miatt a varratsorból jelentkező utóvérzés a hasüreg vagy a lumen felé előfordul. A lumen felé történő utóvérzés endoscopos csillapítása az elsőként választandó lehetőség, ennek sikertelensége esetén reoperáció válhat szükségessé. A teljes gyomoreltávolítás után varratelégtelenség a nyelőcső és a felhúzott vékonybél kacs közt szintén nem gyakori szövődmény. Néha az apró nyílást a műtét után 5-7 napos karenciát követő nyelési vizsgálat mutatja csak ki. Ez esetben a táplálékbevitel további felfüggesztése és a parenterális táplálás 7-10 nappal történő meghosszabbítása megoldhatja a problémát. Ha az ezután ismételt nyelési vizsgálat további kilépést mutat, vagy már az első alkalommal nagyobb elégtelenség gyanúja merül fel, az endoscopos stent behelyezés a választandó megoldás. Ez képes a nyílást lezárni, és a beteg hamar táplálhatóvá válik. Ha a környezetben már infekció indult, a tályogba draint kell helyezni, akár invazív radiológiai vagy műtéti módon. Ha teljes szétválás alakult ki, az magas mortalitással járó, többlépcsős, összetett eljárást igényel igen hosszú felépülési idővel. A duodenum csonk zárásának elégtelensége még mindig egy nagy morbiditással és mortalitással is járó szövődmény. Az itt kilépő aktív emésztő enzimek a környező szöveteket gyorsan károsítják, és az ismételt zárási kísérlet is gyakran sikertelen. Szintén komplikált technikai megoldások alkalmazhatók, de elsődleges a duodenum nedv kifelé történő elvezetése. A gastrectomia késői következményei A gyomor emésztésben játszott fontos szerepének kiesésével, illetve a különböző rekonstrukciós technikák miatt számos következménnyel kell számolnunk akár részleges, akár teljes gyomorcsonkolás után. Ez értelemszerűen és legáltalánosabban malnutricióban és malabszorpcióban nyilvánul meg, amelyet az intrinsic faktor hiánya miatt anaemia perniciosa kísérhet. Ennek megelőzésére B12 vitamin parenterális adása szükséges. Részleges csonkolás után az odahúzott vékonybél kacsban peptikus fekély keletkezhet. A túl gyors passage korai és késői dumping syndromát is okozhat. A gyomorcsonkba vagy nyelőcsőbe visszaáramló béltartalom kínzó epés refluxot produkálhat. Technikai szövődményként a vakon lezárt duodenumban pangó béltartalom afferens-kacs, míg az elvezető kacsban létrejövő passage akadály efferens-kacs szindrómát okozhat.
Várható trendek Az elképzelhető sebészi radikalitás elérte maximumát, ebben inkább visszalépés várható, hiszen a szövődmények jelentős növekedése mellett ezek nem feltétlenül igazolták a hozzájuk fűzött várakozást. Az eredményeket emiatt inkább a sebészettel kombinált onkológiai kezelések javíthatják. A neoadjuváns kezelés indikációs területének szélesítése, alacsonyabb stádium esetén is történő alkalmazása hozhat túlélés javulást, amelynek igazolása még várat magára. Más szervek daganataihoz hasonlóan a célzott, biológiai terápia is javíthat a prognózison. Ezek közül gyomorrák esetén jelenleg a HER2 receptor pozitivitás esetén adott kezelés áll rendelkezésre, sajnos ezen esetek aránya nem több mint 20%. További, gyakoribb tumorspecifikus targetek, és ezekre szelektíven ható gyógyszerek felfedezése növelheti a gyógyulási esélyt. A daganatos esetek korai stádiumban történő kimutatására alkalmas egyszerű szűrési eljárás is kívánatos lenne. Ilyen esetekben csökkentett radikalitású, szerv és funkciókímélő műtét lenne végezhető az életminőség megkímélésével, amely a modern sebészeti fejlesztések fontos kritériumává vált.
Összefoglalás 1. A gyomorfekély kezelésében a sebészi módszerek háttérbe szorultak, kizárólag a szövődmények ellátására korlátozódnak. A műtétet igénylő fekélyvérzők aránya jelentősen csökkent, de ezen esetek prognózisa inkább romlott. 2. A gyomorrák incidenciája fokozatosan csökken, de ezen belül az agresszívebb proximális és diffúz típusok aránya nő. 3. A distális elhelyezkedésű, Lauren szerint intestinális típusú rák esetén a parciális reszekció elfogadható, egyéb esetekben totalis gastrectomia ajánlott. 4. Totalis gastrectomia utáni pótlásra a Roux-en-Y típusú rekonstrukció ajánlott, a duodenális passage megőrzése és a pouch képzés csak rövid távon előnyösebb. 5. A gyomorrák kuratív célú resectióját az un. módosított D2 lymphadenectomivával javasolt kombinálni, ha ennek végzésében a kellő jártasság adott. 6. Lokálisan előrehaladott, de távoli áttétet nem képző gyomorráknál a neoadjuváns kezelés javíthat a resectiós és túlélési esélyeken. 7. Távoli metastasist esetén annak eltávolítása nem javít a gyomorrák prognózisán, így ez nem javasolható. (ellentétben pl. a vastagbél rákkal) 8. A gyomor lymphoma kezelése elsődlegesen nem sebészi. 9. Gyomor GIST resectiójakor a követelmény az egyben és akár minimális, de ép széllel történő eltávolítás, nyirokcsomó dissectió nélkül.
10. A duodenum periampulláris daganatai a korai tünetek miatt a pancreas ráknál jobb prognózissal operálhatók.
Ábrák jegyzéke 1. ábra Perforált peptikus fekély laparoscopos képe 2. ábra A pepticus perforatio suturája 3. ábra Az ulcus vérzés Forrest szerinti stádium beosztása 4. ábra A vérző pepticus fekély aláöltése 5. ábra Pylorus plasztika Heineke-Mikulicz szerint 6. ábra Előrehaladott gyomorrák Borrmann szerinti kategóriái 7. ábra Prognosztikai faktorok a gyomorrák prognózisában 8. ábra Stádiumhoz kapcsolódó túlélési görbék 9. ábra Kifekélyeződő gyomorrák miatt végzett totalis gastrectomia resecatuma 10. ábra Lokálisan előrehaladott gyomorrák neoadjunás kezelés előtti (A) és utáni (B) kontrasztos röntgen képei 11. ábra Gyomor GIST 12. ábra GIST rizikó besorolása 13. ábra Az elhízás osztályozása BMI alapján 14. ábra Vagotomia típusok: A truncalis, B Selectív, C Superselectív 15. ábra Gyomor resectio Billroth I szerinti rekonstrukcióval 16. ábra Gyomor resectio Billroth II szerinti rekonstrukcióval, Braun anastomosissal 17. ábra Totalis gastrectomia, rekonstrukció Roux-en-Y szerint felhúzott jejunum kaccsal 18. ábra Gastro-enteralis anastomosis (GEA), Braun anastomosissal 19. ábra Gastric banding (gyomorgyűrű) 20. ábra Sleeve gyomorresectio 21. ábra Roux-en-Y gastric bypass
1. ábra Kép fájlból 2. ábra
3. ábra Fekély jellemzője
Újravérzés esélye
aktív vérzés
Ia spriccelő artériás vérzés Ib szivárgó artériás vérzés
lezajlott vérzés
IIa látható ércsonk IIb tapadó alvadék IIc savhaematinos fekély alap
nincs vérzés
III tiszta fekélyalap
4. ábra
95-100% 50-60% 40-50% 20-30% 10% 5%
5. ábra
6. ábra
7. ábra R kategória N status (pozitív és eltávolított nyirokcsomók aránya is) T status Szövettani típus Lymphadenectomia szintje Perineurális, perivascularis invasio Micrometastasisok, metastasisok jelenléte Peritonealis öblítő folyadék cytológia Genetikai és molekuláris biológiai faktorok (HER 2) 8. ábra
d 9. ábra Kép fájlból 10. ábra Két kép fájlból 11. ábra Kép fájlból
12. ábra
nagyon alacsony alacsony
Méret <2 cm 2-5 cm <5 cm
Mitozis szám / 50 látómező <5 / 50 < 5 / 50 6-10 / 50
közepes 5-10 cm magas
>5 cm >10 cm
14. ábra
15. ábra
< 5 / 50 > 5 / 50 bármely mitózis
16. ábra
17. ábra
18. ábra
13. ábra BMI osztályozás: A betegek tápláltsági állapotának megítélésére szolgáló osztályozó rendszer. Értéke: a kilogrammban mért testsúly és a testmagasság méterben mért értéke négyzetének hányadosa. <18,5: alultáplált 18,5-25: normál súlyú 25-30: túlsúlyos 30-35: elhízott 35-40: súlyosan elhízott 40-50: morbid obes 50-60: super obes >60: super-super obes
19. ábra
20. ábra
21. ábra
