II./3.14. fejezet: Az onkológiai beteg gondozása Kalabay László A fejezet célja, hogy megismertesse a daganatos betegek gondozásának számos oldalát. A fejezet elsajátításával a hallgató képet kap a daganatos betegek ellátásának szintjeiről, valamint azokról a leglényegesebb teendőkről, melyeket a sikeres kezelést, gyógyulást követően válnak szükségessé. Megismeri mindazokat a teendőket is, melyeket akkor szükséges elvégezni, ha a tumormentes állapot nem érhető el (palliatív és hospice gondozás).
Bevezetés
Mit jelent az onkológiai gondozás?
Az onkológiai gondozás a beteg sorsának, az elért terápiás és rehabilitációs eredményeknek folyamatos követését, a tumorrecidíva és a beteg állapotromlásának korai felismerését jelenti. A gondozás folyamatát meghatározza típusa, elhelyezkedése, kiterjedtsége, a beteg általános állapota és társbetegségei csakúgy, mint az érvényes finanszírozási és jogi szabályozás. A rosszindulatú daganatos betegek gondozása egyike a legbonyolultabb és legfelelősségteljesebb orvosi feladatoknak. A rákos betegség a második leggyakoribb halálok Magyarországon. Az egyes daganattípusok túlélése jelentősen különbözik egymástól, az 5 éves túlélés 65% körül van. Mivel a betegek jelentős hányada (a felnőttek 66%-a, a gyermekek 79%-a) meggyógyul, gondozásuk alapvetően különbözik más, sokkal indolensebb betegségekétől, mint a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség. A rákos betegség számos szempontból krónikus, de más szempontból folyamatosan változó folyamat, akut epizódokkal. A gondozás fogalomkörébe tartozik továbbá a daganatos beteg szupportív kezelése (különös tekintettel a fájdalomcsillapításra), táplálásának, pszichés vezetésének, adott esetben alternatív gyógymódok alkalmazásának kérdései, valamint az onkológiai sürgősségi állapotok felismerése. Ezeket a témákat külön fejezetek máshol tárgyalják. Kulcsszavak: sürgősségi ellátás, palliatív ellátás, hospice, burnout, gondozás, háziorvos
A fejezet felépítése A. Az onkológiai ellátás szintjei B. Az onkológiai szakellátás C. A daganatos betegek családorvosi gondozása a. Sürgősségi ellátás b. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások c. Önálló betegellátási tevékenység
d. Betegellátás a szakellátás irányításával e. Tájékozottság D. A túlélők gondozása E. Palliatív és hospice ellátás
A.) Az onkológiai ellátás szintjei A daganatos betegek gondozása Magyarországon az onkológiai szakellátás és az alapellátás együttműködésével valósul meg. E két terület feltételezi, és egyben kiegészíti egymást. Az egészségügyi ellátás mely szintjein valósul meg a daganatos betegek gondozása?
Melyek az onkológiai szakellátás legfőbb jellegzetességei?
B.) Az onkológiai szakellátás A daganatos betegek onkológiai szakorvosi ellátása a kórházak, klinikák onkológiai osztályain, az onkológiai járóbeteg szakrendeléseken és az onkológiai gondozóhálózatban történik. A tumormentességhez vezető kezelés után évente tervezendő gondozási tervet illetően utalunk a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium útmutatásaira. Az elsődleges vagy recidív daganat gyógykezelése során el nem érhető tumormentesség (residuum, áttét, progresszió) esetén a beteg kontrollvizsgálatait és az egyéb terápiás teendőket az aktív szakorvosi ellátás keretében, egyedileg kell meghatározni. Recidíva esetén a teendők megegyeznek az elsődleges kivizsgálás során szükséges vizsgálatokkal, a tumor-stádium meghatározás (staging) követelményei szerint. Az egyes daganattípusok követésére szóló útmutatások letölthetők az Egészségügyi Minisztérium honlapjáról (www.eumin.hu) letölthetők. Általánosan igaz, hogy a rosszindulatú daganatos betegséget átvészelt személynek a kezelés befejezését követő első két évben 3 havonta tumor-marker, félévente hasi ultrahang, mellkas röntgen, évente egyszer (a daganat típusától függően) colonoscopián, mammographián, csontszcintigráfián kell részt vennie. A kezelés befejezésétől számított 2.-5. évben félévente, majd az 5.-10. évben évente egyszer tumor-marker vizsgálat szükséges. A daganat szövettani típusától függően változhat az ellenőrző vizsgálatok és sűrűségük. Alapvető a beteg kiindulási állapotának rögzítése, mely képalkotó vizsgálatok esetében a műtét után 6 héttel, sugárkezelés után 10-12 héttel, a gyógyszeres kezelés befejezése után 1-2 héttel javasolt. Követéses vizsgálatot csak úgy lehet végezni, ha a betegek megőrzik, és a kontrollon bemutatják a korábban készült vizsgálatok eredményeit, valamint, ha a követés is azonos módszerrel történik. Különösen igaz ez a képalkotó vizsgálatok eredményeire.
C.) A daganatos betegek családorvosi gondozása Akár meggyógyul a rosszindulatú betegség, akár progrediál, a beteg végül is az alapellátásba tér vissza. Bár az onkológiai szakellátás biztosítja a szükséges diagnosztikus és terápiás hátteret, a betegek gondozása nem lehetséges megfelelő onkológiai kompetenciával bíró
családorvos nélkül.
Miért fontos a daganatos betegek családorvosi gondozása?
Az alapellátás az egészségügyi ellátás legköltséghatékonyabb formája. A családorvoshoz járó személyek idő előtti halálozása 19%-kal kisebb a csak szakellátást igénybe vevőkéhez képest. A családorvosnak alapvető szerepe van abban, hogy praxisának betegei valóban el is menjenek az onkológiai szűrővizsgálatokra. Az erős alapellátással rendelkező országokban magasabb a korai stádiumban lévő az emlő,- méhnyak- és vastagbélrák felismerési aránya. Ő ismeri a legjobban a beteget és családját és ebben a helyzetben a beteg szószólójaként is felléphet. Ismeri a beteg környezetét, döntő szerepe van rábízott közösségben a daganatos betegséget kiváltó kockázati tényezők azonosításában és lehetőség szerinti eliminálásában. Az alapellátásból érkező bíztató tanács a legerősebb meghatározója annak, hogy a személy megkísérli-e a dohányzásról való leszokást. Az onkoterápiát követően alapvető a háziorvos szerepe a beteg ellenőrző vizsgálatainak megszervezésében, a család többi tagjának vizsgálatában. Sokszor ő az, akinek sikerül meggyőzni az elkeseredett beteget arról, hogy vállalja a csonkolással járó kiterjedt műtétet, a kemoterápiát, a besugárzást vagy egyéb daganatellenes kezelést. Az alapellátásra vár a daganatos betegséget egyre nagyobb számban túlélők követésének és támogatásának feladata is. Végezetül, a háziorvosra vár a beteg és családjának segítése az életvégi döntések meghozatalában és a terminális állapotú betegek ellátásában. Az onkológiai centrumoktól gyakran távol, elsősorban vidéken dolgozó háziorvosra vár a daganat progressziója vagy a tumorellenes kezelés okozta mellékhatások és szövődmények (cytopenia, infekciók) felismerése és elsődleges ellátása, valamint a meglévő társbetegségek (hypertonia, diabétesz, fekélybetegség, depresszió) kezelése és gondozása. A családorvosi team feladata továbbá a háziápolás (szükség szerint hospice ellátás), a szociális gondozás megszervezése, a szükség és lehetőség szerint dietetikus, gyógytornász bevonása. A daganatos beteg háziorvosi gondozásában megkülönböztetett jelentősége van számos, egyébként is végzett adminisztratív feladatnak: munkaalkalmasság, keresőképtelenség, végrendelet, szükség esetén családügyi intervenció (pl. gyámság alá helyezés). A háziorvosnak tisztában kell lennie saját képességeivel és lehetőségeivel a daganatos betegségek diagnózisának, terápiájának, véleményezésének területén. Az onkológus szakvéleményének elfogadása is hasznos lehet, hiszen az ismétlés segíti a megértést. A beteg és családja jobban képes figyelni és befogadni az információkat a családorvosi rendelőben. A háziorvos hatásköri listáját az 1a-c. táblázat foglalja össze. Az 1/a. táblázatban a sürgősségi ellátás és a diagnosztikus tevékenységi kör háziorvosi hatásköri feladatai vannak felsorolva.
1/a. táblázat
Az 1/b. táblázatban olvashatják az önálló betegellátási tevékenységi körbe tartozó hatásköri feladatokat.
1/b. táblázat
Az 1/c. táblázatban a szakellátás irányításával és az azzal együttműködésben megvalósuló tevékenységi körök, valamint tájékozottsággal kapcsolatos feladatok olvashatóak.
1/c. táblázat
C/a. Sürgősségi ellátás
Hol húzódik meg a családorvos kompetenciája
Akut/életveszélyt jelentő történések/kórállapotok felismerése, elsődleges ellátása, szakintézetbe történő azonnali beutalása, szükség esetén állapottól függően megfelelő szintű szállításának megszervezése, és orvosi felügyelet biztosítása; elvégzendő sürgősségi beavatkozások. Szállítást nem igénylő esetben a sürgősségi beutalás tényének szakellátással történő egyeztetése minden esetben kötelező. Eközben a szükségessé váló elsődleges
a daganatos betegek gondozása területén?
ellátást is meg kell kezdeni a szakma szabályai szerint. Meghatározott sürgősségi beavatkozásokat el kell végezni, a sürgősségi szaksegítség érkezéséig történő folytatásával.
C/b. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Azon tevékenységek és eljárások köre, melyek elvégzése, illetve elrendelése és az eredmények megfelelő értelmezése a háziorvos hatásköre és kötelessége.
C/c. Önálló betegellátási tevékenység
Melyek az önállóan végzendő és végezhető teendők?
Betegségek és állapotok háziorvos által irányított teljes körű ellátása (prevenció, kivizsgálás, kezelés, gondozás/követés), melyet a háziorvosi szolgálat önállóan, vagy az ellátási helyzetnek megfelelően hozott saját döntése alapján, illetve adott ellátáshoz jogszabály alapján előírt szakellátási javaslat megkérése céljából, más ellátók által szakrendelőben vagy nem szállítható beteg esetében annak tartózkodási helyén nyújtott konzílium keretében igénybevett közreműködésével végez.
C/d. Betegellátás a szakellátás irányításával Daganatos betegség gyanúja esetén a háziorvos kezdeményezi a szakellátás általi további ellátást (diagnózis felállítása, terápiás és gondozási jellegű ellátás), mely a továbbiakban is a szakellátás irányításával, annak elsődleges felelősségével zajlik. Ebben a folyamatban a háziorvos meghatározott feladatkörökben vesz részt, a szakellátás részéről érkező konzíliumkérés formájában. Az együttműködés speciális területe a szakellátás írásos kérésére műtétek előtt a beteg általános állapotáról, gyógyszereléséről történő tájékoztatás, célzott kérdések írásos megválaszolása. A „szakellátás által végzett gondozás” vagy adott betegség teljes körű ellátás irányítását, vagy a gyakori krónikus betegségek esetében az adott betegség egy vagy több speciális állapotának szakgondozását jelenti. Eközben az adott betegséggel rendelkező beteg egyéb szempontból történő gondozása, a szakellátás által irányított kezelés mellékhatásainak otthoni ellátási szakaszban, a szakellátás írásos kérésére történő észlelése, és visszajelzése, az egyes szakellátók közötti betegirányítás koordinációja, a beteg együttműködésének támogatása továbbra is a háziorvosi gondozás feladatkörébe tartozik.
C/e. Tájékozottság Olyan szakmai ismeretek összessége, melyek segíti a beteg optimális ellátását, tájékoztatását és a kollegiális kapcsolattartást olyan beavatkozások terén, melyeket a háziorvos nem végez.
D.) A túlélők gondozása A daganatos betegségekben szenvedők emelkedő számának, a betegség korai stádiumában felállított diagnózisnak és az onkoterápia javuló eredményességének köszönhetően ugrásszerűen emelkedik
azon betegek száma, akik túlélik a betegséget. Tágabb értelemben a „túlélők” közé tartozik minden beteg, aki túl van az elsődleges kezelésen, és az marad élete végéig vagy a második tumor kialakulásáig. Az USA-ban 30 év alatt több mint megháromszorozódott ezen személyek száma. A túlélők zömét a prostata, urogenitális, colorectalis nőgyógyászati és emlődaganatot átvészelt személyek jelentik, a haematológiai malignitások, melanoma, tüdő- és egyéb rákok a túlélők 10%-át teszik csak ki. A túlélők 60%-uk 65 éves vagy idősebb, de ugrásszerűen növekszik a gyermekkori tumorokat túlélők száma. Az ő csoportjuk a hátralévő élettartam és a második tumor kialakulásának nagyobb valószínűsége miatt nagy jelentőségű. Az USA-ban végzett retrospektív vizsgálatban a gyermekkori daganat sikeres kezelésén túljutott betegek 62,3%-ában alakult ki a kezelés valamilyen késői mellékhatása, és 37,6%-ukban több is, és 27,5%-ukban fejlődött ki súlyos vagy életveszélyes késő mellékhatás. A késői mellékhatások kialakulásáért a daganat direkt szöveti hatása (pl. tüdő-infiltráció), a daganat indukálta szervkárosodás (pl. májkárosodás), indirekt mechanikai hatások (légúti vagy vizeletelvezetési szűkület), a gazdaszervezet részéről genetikai (pl. ataxia-teleangiectasia), meglévő társbetegségre (hypertonia, diabetes) való hajlam, meglévő anatómiai károsodások (pl. szívfejlődési rendellenesség). A daganatos betegséget gyermekkorban átvészelt betegek mintegy háromnegyedében alakult ki valamilyen krónikus betegség, 40%-ukban súlyos. Az onkoterápia okozta másodlagos egészségkárosodás kockázatának nagysága függ a beteg életkorától, a daganat kezelésének módjától, a kemoterápia fajtájától és adagjától, az irradiáció helyétől és a leadott dózis nagyságától, korábbi szervérintettségtől. Ezek ismeretében az egyén kockázata közelítőleg becsülhető. A 2. táblázatban a daganatellenes kezelések szervkárosító hatásait foglaltuk össze.
2. táblázat
Milyen problémákkal szembesülnek azok a betegek, akik meggyógyultak a daganatos betegségből?
A daganatos betegséget túlélőknek számos problémájuk lehet. Aggodalommal töltheti el őket a kezelés befejezése, melyről úgy gondolják, hogy eddig a túlélést biztosította számukra. Számolni kell a valós és vélt testi veszteségekkel és hátrányokkal. A betegek gyakran csökkentnek értékelik munkahelyi mobilitásukat és úgy vélik, kevésbé kelendő munkaerőnek tartják magukat. Munkahelyi vagy biztosítási megkülönböztetés áldozatává válhatnak. A korábbi életükbe történő visszailleszkedés is nehézségekkel terhelt. A túlélés ténye bűntudatot kelthet bennük. Megfázásra vagy más betegségre fokozottan érzékenynek tarthatják magukat. A legmélyebb és
legfenyegetőbb aggodalom a kiújulástól és a másodlagos tumor kialakulásától való folyamatos félelem (Damoklész szindróma). A második daganat kialakulási kockázatának meghatározásához tudni kell a diagnózist, a kiindulási stádiumot, a relapsusok számát, lefolyását és a daganatellenes kezelés befejezésének időpontját. Ismerni kell az összes alkalmazott terápiás gyógyszert, azok összesen beadott mennyiségét.
Milyen adatokra van szükség a daganatos betegek gondozásához?
Kemoterápiás szerek esetében különösképpen fontos az anthracyclinek összdózisának, cytarabine és methotrexate esetében az alkalmazás módjának ismerete (p.os, vagy iv., az utóbbi esetben „high dose” 1000 mg/m2 vagy standard dózis), és carboplatin esetében a dózis myeloablatív volt-e. Irradiációs kezelés esetén ismerni kell során a besugárzott terület nagyságát és a leadott összdózis nagyságát. Szükség van az elvégzett műtéti beavatkozások dokumentációjára. Tudni kell, történt-e haemopoeticus sejttel (csontvelői, köldökzsinór, őssejt) történő kezelés, létrejött-e chronicus graft-versus-host reakció? Alkalmaztak-e egyéb kezelést (izotóp vagy immunterápiát). A kezelés szövődményeiről és ezek kezeléséről szóló információk is szintén nélkülözhetetlenek. A túlélők gondozásának legfontosabb eleme a rendszeres onkológiai ellenőrzés. A daganatos betegséget túlélő gyermekek élethosszig tartó, évi egyszeri orvosi ellenőrzése javasolt. Szükséges a teljes dokumentáció megőrzése, szükség szerint kiegészítése. A betegoktatás nélkülözhetetlen, annál is inkább, mert a daganatos betegséget átvészelt felnőttek és gyermekek egészségi ismeretei meglepően alacsonyak. A 3. táblázatban a második tumor kialakulásának kockázatát növelő tényezők kerültek felsorolásra.
Mi a túlélők gondozásának legfontosabb eleme?
3. táblázat
A 4. táblázatban néhány másodlagos daganat kialakulásának relatív kockázata található meg.
4. táblázat
Mit tehet a beteg a második tumor kialakulásának megakadályozásának érdekében?
A másodlagos tumorok kialakulásának megelőzésére, időbeli felismerésére a következők ajánlottak: A dohányzás minden formája (beleértve a dohányrágást is) tilos. Lehetőleg kerülni kell a dohányfüst-expozíciót is. Nyári időben fontos a bőr túlzott napfény elleni védelme, (minimálisan 15-ös fényvédő faktorú kenős, napszemüveg, megfelelő öltözet). Fontos az alkoholfogyasztás mérséklése, alacsony zsírtartalmú, rostdús étrend, a zöldség- és gyümölcsfogyasztás fokozása. A tartósítószereket (sókat, nitritet) tartalmazó ételekből a beteg csak kis mennyiséget fogyasszon. Gondoskodni kell a megfelelő vitaminbevitelről, de kerülni kell az extrém adagokat. A fizikai aktivitás testileg-lelkileg jó hatású. A bemelegítéssel kezdett elfáradásig folytatott, levezető gyakorlatokkal befejezett rendszeres testmozgás mindenképpen ajánlott. Gyermekeknek és serdülőknek napi 60 perc, a hét legalább 5 napján, felnőtteknek legalább 30, ideálisan 45-60 perc ajánlott. A sportolás mellett a beteget aktív életre bíztassuk: tévénézés vagy számítógépezés helyett bátran végezhet házi és ház körüli munkát (takarítás, kertészkedés, autómosás, fűnyírás).
E.) Palliatív és hospice ellátás A sikertelen daganatellenes kezelés lefolyása általában három fázisra osztható. Az első a gyógyulás reményébe vetett hit. A második fázisban a daganat kiújulása az incurabilitás árnyékát vetíti előre. A beteg a palliatív terápiában bízik, abban a reményben, hogy annak segítségével együtt tud élni a betegséggel. Végül a fenyegető halál közelségében ismét a változik a szemlélete. A legrosszabbra, életének befejeződésére készül, és a megváltoztathatatlanba történő belenyugvás különböző fázisain megy át. Ezek a tagadás, az elszigetelődés, a düh, az alkudozás, az elfogadás és a remény. Természetesen nem minden beteg megy át az összes stádiumon, és nem feltétlenül ebben a sorrendben, nem is egyenlő mértékben. Feltétlenül tudni kell, hogy a beteget hogyan érinti a diagnózis és hogyan küzd meg vele. A legjobb nyíltan beszélni a pácienssel és családjával a betegség várható kimenetelét. Ezek a beszélgetések mind az orvos, mind a beteg, mind a család számára megterhelők lehetnek. A legfontosabb biztosítani a beteget és a hozzátartozókat arról, hogy minden tőlünk telhetőt megteszünk a beteg jólétének biztosítása értekében. Sok beteg az otthoni ápolást vagy a hospice elhelyezést választja. Megfelelő szervezéssel mind az orvosi ellátás, mind a pszichológiai,
mind a lelki támogatás biztosítható, mely megakadályozza a kórházi körülmények között gyakran kialakuló izolálódást és deperszonalizációt. Minden gyógyíthatatlan betegségben szenvedő egyénnek joga van ahhoz, hogy megfelelő palliatív ellátásban részesüljön. A WHO megfogalmazásában a palliatív ellátás „a beteg hatékony és teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. Átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára. A palliatív ellátás értékeli, becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti. Hangsúlyozza a fájdalomcsillapítás és más kínzó tünetek enyhítésének fontosságát, magában foglalja a betegellátás fizikai, pszichológiai és spirituális oldalát, valamint támogató rendszert biztosít, amely segíti a beteget, hogy a halál pillanatáig a lehetőségek szerint aktívan élhessen, és segíti a családot, hogy a betegség és a gyász idején megbirkózzanak a nehézségekkel.”
Melyek a palliatív ellátás jellemzői?
A palliatív ellátás olyan, az alap- és szakellátás szintjén működő, szabadon, térítés nélkül igénybe vehető gondozási forma, melynek célja nem a betegség gyógyítása, hanem a gyógyíthatatlan – különösen rákbetegség gyógyíthatatlan stádiumába került -, szenvedő betegek fájdalmainak és egyéb kínzó tüneteinek megszüntetése vagy csökkentése, a betegek életminőségének javítása. Az 5. táblázat tartalmazza a pallitív ellátás szintjeit.
Melyek a palliatív ellátás szintjei?
5. táblázat
Mi a hospice ellátás?
A hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok számára nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozás. Történhet önálló intézményben, fekvőbeteg-ellátó intézmények erre szakosodott osztályain és a beteg otthonában. Statisztikák szerint Magyarországon évente átlagosan 30-33000 ember hal meg rákos betegségben. A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 5000 beteget láttak el, akik 99%-a valamilyen rákos betegségben szenvedett. A palliatív ellátás a beteg tájékozott beleegyezésén és döntésén alapuló holisztikus, multidiszciplináris gondozást jelent, mely kiterjed a beteg hozzátartozóira is. Csapatmunka, melynek tagjai orvosok, nővérek, gyógytornász, dietetikus, foglalkozásterapeuta, mentálhigiénés szakember, szociális munkás, lelkész. A csapat önkéntesekkel, betegsegítő és önsegítő szervezetekkel is kiegészülhet. A multidiszciplinaritás elve alapján a palliatív terápiában jártas szakembereken túl és azok kérésére minden
szakterületről konzultánsokat vehet igénybe a lehető legjobb életminőség elérése érdekében (WHO, 1998).
Hogyan védekezhetünk a daganatos betegek gondozásával járó kiégés ellen?
A haldokló beteggel való törődés az egészségügyi személyzet minden tagját megviseli. A fáradtsággal, a betegektől és kollégáktól való eltávolodással, az önelégedettség elvesztésével járó kiégési („burnout”) szindróma ellen a munkahelyi stressz csökkentésével, kiegyensúlyozott életvitellel és teljesíthető életcélok megfogalmazásával lehet védekezni.
Hivatkozások http://www.kozlonyok.hu/kozlonyok/Kozlonyok/6/PDF/2010/7.pdf Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a terminális állapotú daganatos felnőtt és gyermek betegek palliatív ellátásáról. Egészségügyi Közlöny 7. sz. (2010) www.eum.hu/onk-gondozasi-pdf Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Onkológiai gondozás. Diagnosztikai algoritmusok a beteg-követés során. Egészségügyi Közlöny 12. sz. (2005) http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/szakmaiiranyelvek Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolljai az alábbi daganatok ellátásáról: algarat cc., bőr, colon, rectum cc., cutan lymphoma, csont, emlő cc., epeutak cc.-ja, felső húgyúti daganatok, gége cc., gyomor, hasnyálmirigy, here, húgycső, húgyhólyag, központi idegrendszer, máj, méhnyak, méhtest, nyálmirigy, nyelőcső, orrgarat, penis, petefészek, prostata, szájgarat, szem és függelékei, szeméremtest, tüdő, vese. Egészségügyi Közlöny 9. sz. (2008) http://www.medlist.com/HIPPOCRATES/III/4/235main.htm Hauser P. Gyermekkori malignus daganatos betegségek a háziorvosi gyakorlatban. Hyppocrates 3(4): 235-238. (2001)
