III./13.1.fejezet Jó- és rosszindulatú agydaganatok Ilniczky Sándor A fejezet célja, hogy megismerje a hallgató a legfontosabb jó- és rosszindulatú agydaganatok klinikumát esetek bemutatásán keresztül. A fejezet teljesítését követően képes lesz a hallgató arra, hogy az időnként szerteágazó tünetek hátterében vagy az anamnézis ismeretében gondoljon az agy daganatának lehetőségére.
Bevezetés Ebben a fejezetben az IC daganatok közül elsősorban azokkal ismerkedünk, amelyek valóban az agyállományból indulnak ki, „igazi agydaganatok”, intraaxiális tumorok. A neuroepitheliális tumorok idegi elemekből, idegsejtekből, glialis sejtekből származnak. Gyakoriságukat tekintve e csoportból kiemelkednek a gliomák, melyeket szövettani jellegzetességek alapján megállapított malignitási fok szerint gradusokba sorolunk. A koponyában növekednek, de nem az agyból indulnak ki a hypophysis adenomák. Bemutatásukat gyakoriságuk és jellegzetes klinikumuk teszi szükségessé. Bár szoros értelemben véve nem agydaganatok, hiszen nem az agyszövetből indulnak ki, mégis ebben a fejezetben kerülnek említésre a perifériás jellegű idegi elemekből származó schwannomák. Hogyan lehetséges az, hogy a koponyán belül perifériás eredetű daganat alakulhat ki? A válasz talán nem olyan meglepő: az agyidegek cerebralis és cranialis kilépési pontjuk között az IC térben haladnak. Az ebből a rövid szakaszból eredő tumorok intracranialis, extraaxialis elhelyezkedésűek. Tárgyalásukat jellegzetes klinikai tüneteik, valamint jó kezelhetőségük indokolja. Szintén nem valódi agydaganatok, hiszen nem idegi elemekből indulnak ki, azonban mégis többnyire intraaxialis növekedésűek az IC metasztázisok. Bemutatásukat igen magas relatív gyakoriságuk és számos diagnosztikai és onkológiai dilemmát felvető sajátosságaik indokolják. Kulcsszavak: intraaxialis, extraaxialis, neuroepithelialis, glioma, glioblastoma, epilepszia, temodal, hypophysis adenoma, sellaris tumor, hyperprolactinaemia, metasztázis, tumorkeresés, agyoedema, vestibularis schwannoma, fülzúgás, sugársebészet, meningealis carcinomatosis, liquorcytologia, intrathecalis cytostatikum
A fejezet felépítése: A.) Glioblastoma A/a. Bevezetés A/b. Esetbemutatás A/c. Megbeszélés B.) Hypophysis adenoma
B/a. Bevezetés B/b. Esetbemutatás B/c. Megbeszélés C.) Agyi metasztázis C/a. Bevezetés C/b. Esetbemutatás C/c. Megbeszélés D.) Vestibularis schwannoma D/a. Bevezetés D/b. Esetbemutatás D/c. Megbeszélés E.) Meningealis carcinomatosis E/a. Bevezetés E/b. Esetbemutatás E/c. Megbeszélés F.) Összefoglalás
A.) Glioblastoma A/a. Bevezetés A glioblastoma az astrocytomák legrosszabb indulatú formája, szövettanilag Grade IV-nek felel meg. Minden életkorban előfordulhat, de idősebb korban válik igazán gyakorivá. Jellemző módon az agyi féltekékben keletkezik. Prognózisa a kombinált kezelések mellett is igen rossz.
A/b. Esetbemutatás Kórelőzmény 71 éves nőbeteg, kórelőzményéből kezelt hypertonia, jobb oldali csípőprothesis beültetés, hypercholesterinaemia emelhető ki. Aktuális panaszok - Neurológiai tünetek Első felvételére 2 nappal korábban kezdődött, fokozódó beszédzavar miatt területi neurológiai osztályon került sor. Az első vizsgálatkor dysarthriát, enyhe baloldali centralis facialis paresist, bal felsővégtagon kissé élénkebb sajátreflexeket találtak. Végtagi gyengeség nem volt. Vizsgálati leletek Natív koponya CT vizsgálat készült, mely jobb oldalon frontalisan, a gyrus praecentralis alatt a kéreg közelében hypodenz (oedemás) területet mutatott, melyen belül egy körülírtabb, kerekded elváltozás volt sejthető, e mögött egy kisebb, bizonytalanabb hypodenz terület látszott. Koponya MR-en a gyrus praecentralis alatt 15 mm átmérőjű, ettől dorsalisan, a
gyrus postcentralis alatt egy kisebb, kontrasztanyagot halmozó terime látszott oedemával körülvéve.
1. ábra: MR felvételeken a jobb féltekében többgócú, jelentős oedemával körülvett tumor látszik, mely a kontrasztos képeken (alsó sor) halmozást mutat.
Tüneti kezelés A képalkotókon látott morfológia illetve a folyamat mutiplicitása alapján elsősorban agyi metasztázis lehetősége merült fel. Tüneti kezelésként agyoedema csökkentő kezelést (mannitol = osmodiuretikum) kapott, majd a további teendők elbírálására idegsebészetre helyezték. Műtét A metasztázisnak imponáló tumorok közül a dorsalisabban elhelyezkedő tumort craniotomia során műtétileg makroszkóposan totálisan eltávolították. A precentralis tumor eltávolítása a bénulás jelentős kockázata miatt nem volt indokolt (elokvens terület). Szövettan Az eltávolított anyag szövettani vizsgálata – meglepő módon – nem metasztázist, hanem glioblastomát igazolt (WHO Grade IV.) A szövettani lelet birtokában a kivizsgálási és kezelési terv módosult. Primaer tumor további keresése feleslegessé vált. Sugárkezelés - Chemothearapia A benn hagyott praecentralis tumor sugársebészeti kezelése (stereotaxiás besugárzás) helyett a temporo-parietalis regio frakcionált besugárzása mellett döntöttek. Napi 2 Gy frakciókkal 60 Gy összdózist kapott. A kezelés 6 hete alatt napi 140 mg temozolamidot (Temodal) szedett per os. Az agyoedema ellenes kezelést per os methylprednisolon és furosemide formájában alkalmazták. A kezelés befejezése után 3 héttel otthonában a bal oldali végtagok rángásával járó epilepsziás rohama zajlott eszméletvesztés nélkül.
Új tünet: epilepszia
EEG készült, mely a jobb félteke felett PLED-nek (Periodic Lateralized Epileptiform Discharge) megfelelő mintázatot mutatott, mely aktív epileptogén gócot jelzett. Kezelés kiegészítése Carbamazepine-t állítottak be 2x200 mg adagban, rosszulléte nem ismétlődött.
2 héttel később a bal oldali végtagok napok alatt fokozódó elgyengülése miatt került felvételre. Fizikális vizsgálattal közepesnél súlyosabb fokú baloldali hemiparesist észleltek piramisjelekkel, élénkebb sajátreflexekkel. Tüneti progresszió, melyet a képalkotók is alátámasztanak
A kontroll képalkotó vizsgálatok (CT, MR) a tumor és a perifocalis oedema progresszióját igazolták.
2. ábra: Kontroll natív CT képen a tumor recidivája és jelentős progressziója látszik. A perifocalis oedema és a térszűkítő hatás kifejezett, az oldalkamra hátsó szarva komprimált.
Idegsebész újabb műtéti beavatkozásnak nem látta értelmét. Tünetileg az agyoedema csökkentő kezelést, antiepileptikumot, thrombózis-prophylaxist folytatták. Ápolási célból Hospice-elhelyezést szervezték meg.
A/c. Megbeszélés
A többgócú tumor –diagnosztikus problémát jelenthet!
Teljes eltávolítás nem lehetséges!
A glioblastoma általában egygócú, azonban ritkábban előfordul látszólag elsődlegesen többgócú formája, mely feltehetően a tumorsejteknek a fehérállományi rostok mentén való terjedése révén jön létre. Betegünk esetében is ezzel a változattal volt dolgunk, mely kezdetben – érthető módon- metasztázis gyanúját keltette. A képalkotó vizsgálatokon látott morfológia soha nem alkalmas 100%-ban a tumor típusának meghatározására. A jó-illetve rosszindulatúság kérdése azonban a látott jellegzetességek alapján jó eséllyel megjósolható. A definitív diagnózist esetünkben a szövettan adta. A glioblastoma műtéti kezelése tulajdonképpen decompressio, a tumormassza megkisebbítése, esetleg makroszkóposan teljes eltávolítása, mely azonban soha nem jelenti az összes tumorszövet eltávolítását. Ennek oka az, hogy a tumorsejtek messze a tumor virtuális határától távol, az egészségesnek látszó agyban is jelen vannak, és szükségszerűen recidíva forrását jelentik. A rendkívül agresszív tumor műtét után igen gyorsan képes recidiválni, ennek megjelenését az irradiatio és az egyidejűleg alkalmazott kemoterápia hivatott késleltetni. Az eredmények a kombinált kezelés mellett sem jók, a túlélést többnyire néhány hónappal sikerül meghosszabbítani. A műtéti kezelésnél és elsősorban a recidiva esetleges sebészi kezelésénél a várható funkcionális deficitet és a remélhető minőségi túlélést kell mérlegelni. A glioblastoma gyakran okoz epilepsziát. Amennyiben a roham
Kombinált kezelés eredményei is szerények
klinikailag egyértelmű, megfelel a tumor lokalizációjának és esetleg az EEG-n is látszanak izgalmi jelek, már az első roham után indokolt antiepileptikum beállítása, tekintettel a roham ismétlődésének igen nagy valószínűségére. A korábbi általános gyakorlattal ellentétben azonban ma már nem állítunk be preventív céllal antiepileptikumot minden, koponyaműtéten átesett betegnek.
B.) Hypophysis adenoma B/a. Bevezetés
Az endocrin kórképek ismerete!
A sellaris regio daganatai közül a leggyakoribb tumorok. Méret alapján elkülöníthetünk mikro-és makroadenomákat (10 mm alatt illetve felett). A tumorok lehetnek hormonálisan aktívak (azaz hormontermelőek) vagy pedig inaktívak. A fölös mennyiségben hormont termelő és a keringésbe juttató adenomák a jellegzetes hyperfunkciós kórképeket (galaktorrhoeaamenorrhoea, acromegalia, Cushing-kór, centralis hyperthyreosis) okozzák. Leggyakoribban a prolactint termelő adenomák. Hormonzavar azonban úgy is kialakulhat, hogy hormonalisan inaktív sellaris daganat az ép agyalapi mirigyet összenyomva annak működését megakadályozza, így általános hypofunkció (panhypopituitarismus) fejlődik ki. A hormontermelő képesség nem mutat szoros összefüggést a tumor méretével; microadenomák is komoly endocrin eltérést okozhatnak. Ugyanakkor fölös mennyiségű hormont nem csak adenoma, hanem a mirigy hyperplasiája is eredményezhet.
B/b. Esetbemutatás Kórelőzmény - Panaszok 59 éves, hypertonia miatt kezelt férfibeteg. Libidóhiánya évekkel korábban alakult ki. Ehhez később testalkatának átalakulása, testsúlynövekedés, szőrzet elvesztése, nőies másodlagos külső nemi jegyek megjelenése társult. Hangja is megváltozott, szokatlanul magas lett. Környezetének az utóbbi időben feltűnt, hogy a látótér jobb felét nem érzékeli. Kivizsgálás Mivel vezető panasza a libidozavar illetve erectilis dysfunctio volt, először urológiai szakrendelésen jelentkezett. A rutinszerűen elvégzett hormonszint meghatározások extrém magas prolactin értéket és alacsony testosteron szintet igazoltak. Ezt követően, urológus javaslatára került sor neurológiai vizsgálatára. A jobb oldali látótérdeficiten kívül más idegrendszeri vonatkozású panasza, fejfájása, hányingere nem volt. Fizikális tünetek Első megtekintésre obesitas, gynaecomastia, hypothyreota küllem volt szembetűnő. Fizikális vizsgálattal jobb oldali homonym hemianopia, jobb centrális facialis paresis volt észlelhető, motoros rendszer, coordinatio, érzőkör ép volt, tudata tiszta. További vizsgálatok Kórtörténete, laborleletei és tünetei alapján hypophysis adenoma gyanújával koponya MR vizsgálat készült, mely a sella üregét teljesen kitöltő, azt kimélyítő, jelentős suprasellais és jobb oldali parasellaris
terjedést mutató, kontrasztanyagot homogénen halmozó kóros terimét mutatott. A jobb oldali arteria carotis interna intracranalis szakaszát az elváltozás körülnőtte. A chiasma és a baloldali tractus opticus compressiot szenvedett.
3. ábra: Hypophysis macroadenoma natív (A,C) és kontrasztdúsított (B,D) MR képei.
Műtéti kezelés A diagnózist követően hamarosan műtétre került a beteg. Jobb oldali superciliaris (frontalis) craniotomiából a tumor suprasellaris, tömeges részét nagyrészt eltávolították, műtéti szövődmény nem volt.
Posztoperatív vizsgálatok, hormonális status
Kontroll szemészet változatlanul jobb oldali homonym hemianopiát mutatott. Hormonális statusát továbbra is hyperprolactinaemia mellett a többi trophormon alacsony szintje (hypopituitarismus) jellemezte. A prolactin termelését gátló dopamin-agonista bromocriptin kezelés mellett a mellékvesekéreg, pajzsmirigy hormonok substitutioját kezdték, melyet azóta is folyamatosan kap, prolactin szintje mérséklődött, de még mindig magasan a normál érték felett van. Fél éves ideggyógyászati kontroll során a korábban leírt neurológiai tünetek (jobb o. hemianopia és facialis paresis) már nem voltak észlelhetőek. Kontroll MR is elkészült, mely intra és parasellarisan mutatott residualis tumorszövetet, suprasellaris terjedés nem volt igazolható. Betegkövetés Továbbra is rendszeres MR, idegsebészeti és endocrin kontroll alatt áll.
B/c. Megbeszélés A hypophysis adenomák nagy része – legalábbis egy ideig- tünetmentes. A panaszokat legtöbbször a hormonzavar idézi elő. Mivel a betegek toleranciája tüneteikkel szemben igen változó (ez iskolai végzettségtől, műveltségi szinttől, szociális helyzettől jórészt független), előfordul, hogy az orvoshoz fordulás és a diagnózis emiatt éveket késik; ezt a bemutatott eset is jól példázza.
Melyek a macroadenomák késői felfedezésének okai?
Neurológiai gócjeleket csak a makroadenomák okoznak, a környezetben elhelyezkedő idegrendszeri struktúrák kompressiója által. Tipikusnak mondható eltérés a chiasma nervi optici kereszteződő rostjai bántalmának következtében kialakuló bitemporalis heteronym hemianopia. Betegünk esetében a góctünet (hemianopia) a hormonalis tüneteket évekkel követve jelent meg. A tünet magyarázata az, hogy a tumor tömeges dorsalis része a tractus opticus kezdeti szakaszát is komprimálta bal oldalon. A dekompressziót követően a funkció fokozatosan rendeződött, a hemianopia maradéktalanul megszűnt.
Neurológiai tüneteket csak a makroadenomák okoznak
A betegek kivizsgálása általában laboratóriumi tesztekkel, hormonszintmeghatározással kezdődik. Ezt követi a hypophysis képalkotó vizsgálata, mely optimális esetben a sellaris regiora célzott MRI, kontrasztanyag adásával kiegészítve. A microadenomák a normálisan homogénen halmozó mirigyállományban mint halmozási kiesés jelennek meg. Ezzel szemben a makroadenomák intenzív halmozást mutatnak, ezek a nagyméretű tumorok a hagyományos szekvenciákkal készült koponya MR vizsgálat során is jól látszanak.
Mi a kivizsgálás menete?
A kompressziót okozó, térfoglaló nagyságú makroadenomák eltávolítása – függetlenül hormonális aktivitásuktól – indokolt. Amennyiben residualis tumorszövet marad vissza (a környező struktúrák megkímélése miatt ez előfordul), hormonzavar nem rendeződik, legfeljebb mérséklődik, így kiegészítő hormonális kezelés (dopamin agonista bromocriptin), illetve hiányzó hormonok tartós pótlása szükséges szokott lenni. A rendszeres, követő MR vizsgálatok végzése és endocrinológiai kontroll minden betegnél szükséges!
C.) Agyi metasztázis Kombinált kezelés
C/a. Bevezetés A szervezet különböző, távoli részein kialakuló malignus daganatok gyakran adnak áttétet az idegrendszerbe. Az agy és a gerinc egyarán érintett lehet. A koponyában megjelenő metasztázisok esetén a terjedés módja túlnyomó részt hematogén. A felnőttkori IC tumorok felét metasztázisok adják, ezek felelősek az összes rákos halálozás csaknem 20%-áért. A legkülönbözőbb elhelyezkedésű és típusú malignomákból származhatnak, azonban ezek nem egyforma mértékben mutatnak affinitást idegrendszeri áttétek képzésére. Természetesen a rendkívül nagy incidenciával jellemezhető bronchus és emlőcarcinoma az áttétek között is vezető helyen van. A különböző eredetű áttétek az idegrendszer más-más részeit preferálhatják. Agyi áttétet adó leggyakoribb tumorok, sorrendben a 4. ábrán lettek felsorolva.
Agyi áttétek gyakorisága, eredete
4. ábra
C/b. Esetbemutatás Kórelőzmény
60 éves férfibeteg. 1 évvel korábban átmeneti, spontán múló beszédzavar miatt vizsgálták, a bal a. carotis interna occlusioját igazolták. Myocardialis infarctusa is volt, mely után alsófali hypokinesis maradt vissza. Erős dohányos. Klinikai felvétele előtt 2 héttel kezdődtek tünetei, melyet családja észlelt. Zavartan viselkedett, éjszakánként kóborolt a lakásban, tájékozatlan volt, könnyen indulatos, agresszív, negativisztikus lett. Beszéde változó mértékben akadozott, nehezen fejezte ki magát. dohányos! Stroke gyanújával utalták be, sokáig tiltakozott az orvosi vizsgálat és kórházi felvétel ellen. Felvételi status: Pszichés tünetek
Ép agyidegek. Jobb oldali latens hemiparesis, szimmetrikus sajátreflexek, piramisjel, tónuszavar nincs. Koordináció, érzőkör ép. Beszédét szótalálási nehézség, körülírások jellemzik. Liberációs jelek nincsenek. Pszichésen: indítékszegénység, apátia, negativizmus, konkretizmus, impulzivitás, kritikátlanság. Figyelme nehezen rögzíthető. Időben részlegesen orientált. Percepciós zavar nincs. Betegségbelátás szinte teljes hiánya. Liberációs jelek nem válthatóak ki. Vizsgálati eredményeiből: Rutin laborleletekben: kissé alacsony hematocrit (0,37), magas CRP (55,2 mg/l)
Fizikális lelet: enyhe gócjelek, súlyos pszichoszindróma
Képalkotó leletek Nyaki erek color duplex UH vizsgálata: a bal a. carotis interna régi occlusiója. Koponya CT (natív vizsgálat): bal oldalon a frontalis lebenyben 28x28x33 mm nagyságú, jelentős perifocalis oedemával körülvett térfoglaló elváltozás látszik, mely az oldalkamra frontalis szarvát kissé komprimálja, a középvonalat 6 mm-re áttolja. Másutt körülírt eltérés nem látszik. A fenti kép alapján elsősorban tumor, azon belül metasztázis jött szóba, így koponya MR (natív és kontrasztos) készült, mely a fentebb leírt lokalizációban és kiterjedésben kontrasztanyagot halmozó terimét mutatott, mely a spektroscopiás mérések alapján leginkább metasztázisnak felelt meg. Az agyállományban kontrasztanyag adása után sem ábrázolódott más eltérés.
5. ábra: Bal oldali frontalis metasztázis MR képei. A tumort kiterjedt perifocalis oedema veszi körül (A), gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozás látható (B). Az MR spektroscopiás képen látott lactat- csúcs is metasztázisra utal.
Tüneti kezelés A leletek birtokában parenterális agyoedema-csökkentő kezelést (mannitol) alkalmaztak, nyugtalansága miatt benzodiazepine készítményt kapott. Psychés tünetei mérséklődtek, magatartászavara javult. Tekintettel arra, hogy a beteg erős dohányos volt, a primaer tumor tekintetében mindenek előtt a tüdő került gyanúba, mellkas RTG majd MR a jobb oldali tüdőcsúcsot teljesen elfoglaló tumort igazolt. Műtét További pulmonológiai kivizsgálás elkezdődött, azonban az elsődleges sürgősséget az agyi metasztázis kezelése jelentette. Műtéti decompressio céljából idegsebészetre helyeztük, ahol a tumort eltávolították, melyet követően állapota mérsékelt javulást mutatott. Szövettani diagnózis A pulmonológiai kivizsgálás a tüdőben planocellularis carcinomát igazolt. További kezelését onko-team folytatta.
C/c. Megbeszélés Primaer tumor a tüdőben
Az áttéti tumorok tünetei megegyeznek a primaer agydaganatok klinikai jeleivel, azonban ha a kórjelek alapján több idegrendszeri terület egyidejű sérülésére van gyanú, inkább metasztázisra kell gondolnunk. A bemutatott beteg esetében az áttét úgynevezett asszociációs működésű agyi területen helyezkedett el, aminek következménye volt az, hogy minimális gócjelek mellett igen kifejezett organikus pszichoszindróma volt a vezető tünet. Az esetek 50%-ában (mint betegünk esetében is) a metasztázis is lehet szoliter, mely diagnosztikus nehézség forrása lehet. Az agyi áttét morfológiája néha enged következtetni a kiindulási tumorra, legtöbb esetben viszont a megjelenés nem specifikus.
Organikus pszichoszindróma Sokszor tapasztaljuk, hogy az elsőként végzett koponya CT szoliter áttétet mutat, azonban az MR vizsgálat számos kisebb elváltozást is feltár, ezért is elengedhetetlen az utóbbi elvégzése. A kezelési stratégiát az MR lelet alapvetően befolyásolja. Szoliter és multiplex elváltozások, MR vizsgálat a kezelési stratégiát alapvetően befolyásolja!
Primaer tumor keresése
Minden hatodik betegnél az agyi metasztázis igazolásakor még nem ismert a primer daganat. Ilyenkor, ha a rutinszerűen elvégzett tumorkereső eszközös vizsgálatok eredménytelenek, az agyi biopszia segíthet. Sokszor PET-CT elvégzésére is szükség van. A képalkotó eltérések jellegzetesek lehetnek: az agy különböző részeiben (de elsősorban a féltekék határzónáiban és a kisagyban) többszörös, gyűrűszerű kontraszthalmozást mutató, relatíve nagy fehérállományi oedemával körülvett kerekded, változó méretű elváltozásokat láthatunk. Cystás átalakulás és bevérzés nem ritka. Betegünk esetében a tünetek kialakulásában és gyors progressziójában a jelentős perifokális oedemának fontos szerepe lehetett. Az agyi metasztázisok kezelésében – az elváltozások számától,
elhelyezkedésétől, nagyságától és a beteg általános onkológiai státusától függően – a műtéti, sugársebészeti kezelésnek, az irradiációnak és a kemoterápiának egyaránt szerep jut. Természetesen a tüneti kezelés (agyoedema csökkentés, antiepileptikumok) itt is nélkülözhetetlen.
Agyi metasztázisok kezelésére több módszer létezik.
Amennyiben az áttét nagy méretű, jelentős térfoglalást okoz (és lehetőleg solitaer), a műtéti eltávolítás indokolt, ugyanit a térszűkítő effektust ez azonnal megszűnteti. A sugársebészeti beavatkozás – késleltetett hatása miatt- ilyenkor nem alkalmazható jó eredménnyel. Kisebb metasztázisok esetében azonban optimális kezelési eljárás, más módszerekkel kombinálva is.
D.) Vestibularis schwannoma D/a. Bevezetés A koponyában található schwannomák perifériás idegekből, az agyidegek intracraniális szegmenséből indulnak ki, az intracranialis daganatok 7-8%-át alkotják. Ezek 90%-a a vestibularis schwannoma, a kisagy-híd szöglet daganata, melyet korábban akusztikus neurinomának neveztek. Lokalizációjából adódóan jellegzetes klinikai szindróma képében jelentkezik („ponto-cerebellaris tünettan”).
Schwannomák eredete
Jelentőségét viszonylagos gyakoriságán kívül az adja, hogy bizonyos méret alatt a modern sztereotaxiás sugársebészeti eljárások segítségével koponyaműtét nélkül is jó eredménnyel kezelhető.
D/b. Esetbemutatás Panaszok 64 éves nőbeteg. Panaszai 3 évvel korábban kezdődtek enyhe jobb oldali halláscsökkenés formájában. Hallása igen lassan, fokozatosan tovább romlott, bal fülére nem volt panasz. Később jobb oldalon állandósult fülzúgás jelentkezett. Fülészeti vizsgálat percepciós (idegi jellegű) hallásromlást igazolt jobb oldalon, míg bal oldalon ép hallást talált. Ettől eltekintve neurológiai kórjele nem volt. Koponya MR vizsgálat készült, mely jobb oldalon a ponto-cerebellaris régióban 1 cm átmérőjű, kerek, éles szélű, kontrasztanyagot halmozó daganatot mutatott. Féloldali, progresszív hallási panasz
Tekintettel a jellegzetes tünetekre és a típusos morfológiára, az elváltozás nagy valószínűséggel vestibularis schwannomának volt tartható. Sugársebészet Ezt követően stereotaxiás besugárzásra (sugársebészet) került sor. A beavatkozás után a betegnél átmenetileg egyensúlyzavar jelentkezett, mely spontán megszűnt. Fülzúgása csökkent, hallása nem javult. 2 évvel a kezelés után állapota változatlan. Kontroll MR képen a tumor megkisebbedése, kontraszthalmozásának csökkenése látható.
Jelentős tumorregresszió
6. ábra: Jobb oldali vestibularis schwannoma kontrasztanyagos MR képei stereotaxiás sugrsebészeti kezelés előtt (A) és két évvel utána.
Az esetleges recidíva időben történő felfedezése érdekében a betegnél időszakosan kontroll MR vizsgálat készül.
D/c. Megbeszélés A vestiularis schwannoma leggyakrabban féloldali, lassan fokozódó idegi jellegű halláscsökkenést (magasabb frekvenciákon inkább), fülzúgást, szédülést okoz. A belső hallójáratban a VIII. agyideg közvetlen szomszédságában futó arcideg kompressziója perifériás facialis paresist idéz elő. A meatus acusticus internusból mediál felé terjedve a tumor a nervus trigeminus károsodását majd agytörzsi tüneteket okozhat. Betegünknél nem alakult ki perifériás facialis paresis, melynek oka az lehet, hogy a tumor a belső hallójáraton kívül növekedett.
A tünetek magyarázata
A vestibularis schwannoma nőkben másfélszer-kétszer gyakoribb, mint férfiakban. Az esetek 95%-a féloldali, kétoldali előfordulás esetén neurofibromatosis 2-es típusára kell gondolni. Schwannomák előfordulnak a gerincvelői és a perifériás idegeken is. A vestibularis schwannoma diagnózisa kontrasztos MRI-vel lehetséges biztonságosan. Mivel a megjelenés és a lokalizáció igen jellegzetes, szövettani megerősítésre a kezelés előtt legtöbbször nincs szükség. Meg kell azonban jegyezni, hogy a pontocerebellaris régióban ritkábban másféle tumorok, például meningeomák is növekedhetnek.
Fülzúgás mint panasz
A fülzúgás rendkívül gyakori panasz a fülészeti és neurológiai rendelések beteganyagában. A betegek többségének sem kimutatható halláscsökkenése, sem más objektív tünete nincs. Amennyiben azonban a panasz konzekvensen féloldali és neurológiai kórjeleket észlelünk, indokolt a koponya MR elvégzése ponto-cerebellaris daganat kizárására. Mindent egybevéve, a fenti indikációk miatt végzett képalkotó vizsgálatoknak csak elenyésző töredéke igazol vestibularis schwannomát, a panasz organikus oka általában nem deríthető ki. A vestibularis schwannoma kezelésében az utóbbi években a sztereotaxiás sugársebészet terjedése lényeges változást hozott. A kisebb, 2-3 cm-nél nem nagyobb daganatok ezzel a módszerrel jól kezelhetőek koponyaműtét nélkül.
Sugársebészet alkalmazhatósága
A nagyobb elváltozások esetében a sugársebészet nem ideális eljárás, mivel hatása késleltetve, hónapokkal később mutatkozik és egy nagy, térfoglaló tumor esetében ezt nincs idő kivárni. A kezelt betegeket az esetleges recidíva időbeni felfedezése érdekében
célszerű időszakosan MR-rel kontrollálni. A sugársebészet a kiújult daganat ellátására is alkalmazható.
E.) Meningealis carcinomatosis E/a. Bevezetés
Előrehaladott stádiumú rákos betegek
A meningealis carcinomatosis (= meningitis carcinomatosa) a lágyagyhártyák tumoros infiltrációja következtében kialakuló súlyos, progresszív kórkép, mely elsősorban szisztémás malignomák előrehaladott stádiumában jelentkezik. Sokszor ez képezi a közvetlen halálhoz vezető szövődményt. Legtöbbször egyidejűleg szolid agyi metasztázisok is igazolhatóak, gyakran az agyfelszín közelében, de a carcinomatosis lehet akár az első és egyetlen idegrendszeri manifesztáció. Hematológiai eredetű rosszindulatú daganatok mellett, a szolid tumorok közül leggyakrabban a tüdő- és az emlőcarcinoma, a melanoma malignum és a gastrointesztinális carcinomák okozzák. Néha a primer tumor ismeretlen. A rákos betegek átlagos túlélési idejének növekedésével – akárcsak az agyi metasztázisoké – a meningealis carcinomatosis gyakorisága is növekedett.
Eredet
E/b. Esetbemutatás Kórelőzmény 59 éves nőbeteg. 3 évvel korábban jobb oldali emlőcarcinoma miatt 2 alkalommal operálták, majd irradiálták. Kontrollvizsgálatok során recidívát vagy metasztázist nem igazoltak. Panaszok
emlőcarcinoma
Szerteágazó panaszok, tünetek Több idegrendszeri struktúra progresszív érintettsége
Klinikai felvétele előtt 2 hónappal sürgősségi osztályon fejfájás miatt vizsgálták, negatív kontrasztos koponya CT-t követően hazabocsájtották. Már ekkor észlelte, hogy bal, majd jobb szemét nehezebben tudja behunyni, bal szemével homályosabban lát. Bal lábát gyengébbnek érezte. 1 hónappal később rendszeres onkológiai kontrollon jelentkezett, ahol panaszai miatt koponya MR-t végeztek; ezt negatívnak véleményezték. Ezt követően bal alsóvégtagi gyengesége progresszíven fokozódott teljes bénulásig, érzészavar nélkül. Ehhez fokozatosan a jobb láb gyengülése is csatlakozott. Vizeletét nehezen indította és nem tudta maradéktalanul kiüríteni, székrekedése lett. Agyi képalkotók Területi kórházban készült koponya CT és MR, melyeket negatívnak véleményeztek. Elektrofiziológiai vizsgálata az alsóvégtagokon neurogén laesiót igazolt. Liquorvizsgálat Liquorvizsgálatot végeztek, mely emelkedett sejtszámot és összfehérje értéket mutatott, cytologiai vizsgálata során nem észleltek malginitásra gyanús sejtalakokat, lymphocytosist írtak le. A liquor serologiai tesztje Borrelia burgdorferi-re pozitív volt, így Lyme-kórt véleményeztek és parenteralis antibiotikus kezelést alkalmaztak. Állapota tovább romlott, emiatt került sor klinikai átvételére.
Felvételkor fizikális vizsgálattal:
Félrevezető lelet
Meningealis izgalmi jelek nem voltak. Bal oldali amblyopia. Kétoldali teljes arcidegbénulás (diplegia facialis). Megtartott hallás. Baloldali túlsúlyú, súlyos fokú perifériás jellegű paraparesis (mindkét alsó végtag gyengesége), kiesett sajátreflexekkel, csökkent izomtónussal. Érzőköri deficit nem igazolható. Vizelet és széklet retentio. Laborleleteiben kóros eltérés nem volt. Lumbalis liquor vizsgálat: emelkedett összfehérje és sejtszám. Liquorcytológiai vizsgálat: adenocarcinomára jellemző tumorsejtek nagy számban.
Neurológiai tünetek progrediáltak
Kontroll liquorvizsgálat megadta a diagnózist 7. ábra: Ülepített, MGG (May-Grünwald-Giemsa) festéssel készült liquorcytológiai vizsgálat képe. A sejtdús készítményben a reaktív sejtalakok mellett nagy nagyítással láthatóak a jellegzetes „pecsétgyűrű-sejtek”, melyek adenocarcinomákban jellegzetesek.
Teljes gerinc MR vizsgálata: kontrasztanyag adása után a gerincvelő felületén keskeny sávban halmozás látszik, a cauda equina rostok halmozása kifejezett. MR támogatja a diagnózist
8. ábra: A gerinc MR vizsgálatakor a natív képekkel (A) összevetve a kontrasztanyagos képeken a cauda rostok halmozása figyelhető meg (B).]]
Az 1 hónappal korábban készült koponya MR felvételek retrospektív vizsgálatakor a belső hallójáratok és a nervus trigeminusok halmozása is igazolható volt.
9. ábra: A korábban készült koponya MR képeket áttekintve a mindkét oldalon a nervus facialis mentén, a belső hallójáratokban (A, B) és a konvexitást kísérő agyhártyán (C) látszott kóros halmozás.
A fenti vizsgálatok – a klinikai tünetekkel egybevágóan – meningealis carcinomatosist igazoltak. A beteget további kezelés (intrathecalis cytostatikum) céljából onkológiai osztályra helyeztük. Intrathecalis cytostatikum
A tünetek magyarázata
E/c. Megbeszélés Meningealis carcinomatosisban a klinikai tüneteket a kilépő agyidegek és gerincvelői gyökök infiltrációja, kompressziója, valamint a liquorkeringési és felszívódási zavar által okozott koponyaűri nyomásfokozódás okozza. Szemmozgászavar, kétoldali perifériás faciális paresis, idegi hallásvesztés, ritkábban cauda-syndroma észlelhető. Bemutatott betegünk esetében a kétoldali arcidegbénulás és a többszörös lumbosacralis gyöki tünetek képében jelentkező cauda-szindroma (melynek tünete az ürítési zavar is) a kórkép jellegzetes tünetei, azonban a szintén szokásos kétoldali hallásromlás nem alakult ki. A betegségben gyakori fejfájást, az organikus pszichoszindrómát és a későbbi hipnoid tudatzavart a nyomásfokozódás illetve a hydrocephalus magyarázza. Betegünknél az utóbbi tünetek még nem fejlődtek ki. Az agyhártyák masszív infiltrációja ellenére a meningeális izgalmi jelek általában enyhék vagy hiányoznak. Tumoros beteg esetén, még akkor is, ha a tumor látszólag remisszióban van és nincs igazolt resiuduum vagy áttét, a fenti klinikai tünetek megjelenése esetén mindenek előtt meningealis carcinomatosisra kell gondolni. Esetünkben a kétoldali arcidegbénulás (mely Lyme kórban is gyakori) és a liquorban talált Borrellia serologiai pozitivitás vitte tévútra eleinte a diagnózist.
Félrevezető tünet és lelet
Meningealis carcinomatosis klinikai gyanúja esetén a koponya és gerinc MR-en látott meningealis halmozás erősíti, de nem bizonyítja a diagnózist; ehhez liquorcytológiai vizsgálat elengedhetetlen. Az ülepített és festett cytológiai készítmények megfelelő elkészítése és értékelése biztosítja az eljárás megbízhatóságát. Egyes esetekben –amennyiben eredetileg nem ismert- a sejtalakokból a primer tumor is meghatározható. Kezelés, prognózis
A diagnózis pillérei
A meningeális carcinomatosis esetében a szisztémás kezelések nem hatékonyak. A teljes neuraxis besugárzása mellett intrathecalis cytostatikus terápia (methotrexat és cytosin arabinosid) alkalmazható ismételt lumbalpunctiok vagy Ommaya-reservoir formájában. Hydrocephalus esetén palliatív megoldásként shuntműtét jöhet szóba. A prognózis rossz; kezelés nélkül a túlélés néhány hét, de kombinált terápia mellett is csak hónapokban mérhető.
F.) Összefoglalás Az agydaganatok eltávolítása sok esetben nem teljes, gyakran csak a tumorméret megkisebbítése és a térszűkület átmeneti csökkentése (dekompresszió) lehet a reális cél. A recidíva megjelenése ilyenkor törvényszerű. Az idegrendszeri daganatok többsége az agyban vagy gerincvelőben bárhol kialakulhat, míg bizonyos daganatféleségek szigorúan meghatározott lokalizációban fordulnak elő. A medulloblastoma kizárólag a kisagyból, a vestibularis schwannoma a kisagy-híd szögletből indul ki. Ugyanakkor a kisagy-híd szögletben nem csak schwannoma foglalhat helyet, kb. 10%-ban más daganatok (pl. meningeoma) is találhatóak itt. Az idegrendszeri daganatok az összes tumoros betegségnek csak néhány százalékát teszik ki, azonban számos sajátosságuk miatt onkológiai jelentőségük mégis nagy. Az idegrendszeri malignomák még a mai fejlett eljárásokkal is sokkal rosszabb eredménnyel gyógyíthatók, mint a rákos betegségek többsége.
Hivatkozások: http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2010/04 /29/annonc.mdq232.full www.agydaganat.hu/daganattipusok/sugarsebeszet www.medlist.com/HIPPOCRATES/IV/1/044.htm www.agydaganat.hu/daganattipusok/glioma http://daganatok.hu/files /20050331a_kozponti_idegrendszer_daganatai_3.pdf
