A DAGANATOK PATOLÓGIÁJA V. Diagnózis, Grade, Stage, Prognózis, Kezelési lehetőségek Dr. Kulka Janina
1.603.900 Tüdő 15% Prostata 13% Emlő13% Colorectum 11%
1.034.300 Prostata 16% Emlő 14% Colorectum 13% Tüdő 10%
713.900 Colorectum 14% Emlő 13% Tüdő 12% Prostata 11%
164.400 Emlő 17% Tüdő 7% Hólyag 7% NHL 7%
223.000 Emlő13% Tüdő 12% Colorectum 8% Gyomor 7%
490.500 Prostata 16% Emlő 14% Colorectum 12% Tüdő 12%
3.720.700 Tüdő 17% Gyomor 16% Máj 13% Colorectum 10%
1.423.100 Méhnyak 12% Emlő 12% Tüdő 7% Ajak, szájüreg 7%
184.100 Emlő 16% Méhnyak 16% Máj 11% Prostata 7%
http://kch.illinois.edu/Research/Labs/CancerEpidemiology/
!!!!!!!!
Annals of Oncology 2013 szeptember
Preoperatív (kezelés előtti) diagnózis • Tünetek • Labor: We, Hb-Htcr, vérkép, májfunkciós próbák, CEA, PSA, egyéb tumor markerek • Képalkotók:rtg,izotóp, UH, CT, MRI, PET…. • Endoscopia:laryngo-, gastro-, colono-, irrigo-, recto-, cysto-, mediastino-, pleuro-....
• Cytológia: Testüregi folyadék Exfoliatív (cervix,bronchus) Aspirációs (felszínes és mély elváltozások) • Core biopszia: emlő, máj, prostata • Endoscopos biopszia • Sebészi biopszia
Paraneoplasztikus szindrómák Cachexia Endocrinopátiák– ektópiás hormontermelés ACTH, PTHrP, etc. Neuromyopathiák polymyopathia, myastenia gravis szerű tünetek Dobverőujj Thrombosis Trousseau tünet, abacterialis endocarditis Acanthosis nigricans Multiplex seborrhoeás keratosis (Leser-Trelat szindroma)
Because of the patient’s history of bone pain, evidence of digital clubbing, and radiographic finding of a lung mass, the diagnosis of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy was entertained. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy consists of the clinical triad of digital clubbing, active synovitis, and periostitis of the tubular long bones. It is most frequently associated with intrathoracic malignancies, in particular, large squamous cell carcinomas. Although the exact mechanism is unclear, the periostitis is believed to result from increased periostial blood flow and new bone formation.
Paraneoplasticus szindromák
Tumor markerek • • • • • • • • • • • • •
CEA CA125 HE4 CA15-3 CA 27.29 CA19-9 Calcitonin Chromogranin A AFP PSA β-HCG ACTH Immunoglobulin
Colon (de más tumorok is) Ovarium Ovarium Emlő, ovarium, pancreas Emlő Pancreas, epeút, gyomor Medullaris pajzsmirigy rák Neuroendocrin tumorok Májrák, csírasejtes tumorok Prostata rák Choriocarcinoma Kissejtes tüdőrák Myeloma multiplex
K É P A L K O T Ó K
MRI angiographia
PET CT
Csont izotóp
Aspirációs cytológia
Endoscopos biopszia
Core biopszia
FONTOS üzenet azok számára, akik klinikusok lesznek
• A lényeges klinikai adatokat a patológussal közölni kell a mintákat kísérő kérőlapokon!
S Z Ö V E T T A N
Az osztályozásban segíthet: • Speciális festések • Immunhisztokémia • Molekuláris módszerek – FISH • Génamplifikációk, gén átrendeződések
– Mutációk azonosítása (szekvenálás, PCR)
Immunhisztokémiai markerek Cytokeratin
Hám, hámtumorok
(különböző CK-k)
(különböző hámok és hámtumorok)
Vimentin
Mesenchymalis szövetek/tumorok
Leukocyta Common Antigen (LCA)
Lymphoid szövet/lymphoma
Desmin, Myogenin
Harántcsíkolt izom/tumorok
Simaizom actin, Simaizom myosin
Simaizom/tumorok
Neuron Specifikus Enoláz, Synaptophysin, Chromogranin
Neuroendocrin sejtek/tumorok
S100
Melanocyták/melanoma, Schwann sejtek/tumorok
HMB45, MelanA
Melanocyták/melanoma
TTF1
Tüdő, pajzsmirigy/tumorok
stb........
Szerv specifikus antitestek • • • • •
Mammaglobin: EMLŐ HEP-PAR1: MÁJ Napsyn: TÜDŐ Thyreoglobulin: PAJZSMIRIGY CDX2: BÉL (de enterális differenciációt mutató tumorokban is pozitív, pl. ovarium mucinosus tumoraiban)
• Uroplakin: HÚGYHÓLYAG hám
Sejttípus specifikus markerek (példák; megfelelő kontextusban értékelendők)
• p63: laphám sejtek, myoepithelialis sejtek • GCDFP-15: apocrin sejtek • CD10: endometrialis stroma sejtek, vesetubulus sejtek • Calretinin: mesothel sejtek
33 éves férfi. Nyaki nyirokcsomó. Metasztázis
54 éves nő. Bal emlő tumor
CK7
TTF1 HMB45
A korábban eltávolított tüdőtumor
FISH: génamplifikáció kóros gének
EML4-ALK fúziós gén Tüdő adenocarcinoma sejtekben
Dr. Christine Lovly, Vanderbilt University
Molecularis genetika
DNS “chip”: genetikai profil
Az emlőtumorok osztályozása a genetikai profil alapján M. Perou et al. Ösztrogén receptor pozitív Luminal type -A -B Ösztrogén receptor negatív Basal type Her2/neu positive Normal breast-like
Sandhu R et al Lab Med June 2010;6:364-372
Colorectalis adenocarcinomák osztályozása génexpressziós profil alapján
Marisa L et al. PLoS Med 2013;10(5): e1001453. doi:10.1371/journal.pmed.1001453
GRADE - általában DIFFERENCIÁCIÓ mértékét jelzi Jól differenciált: Grade 1 Közepesen differenciált: Grade 2 Alacsonyan differenciált: Grade 3 A
grade1
grade2
grade3
GRADE - speciális • Emlő carcinoma: – Nottingham grade: • pleiomorphismus • Tubulus képzés • Mitosisok száma
• Prostata carcinoma – Gleason grade és score
• Vesesejtes carcinoma – Fuhrman grade – Újabban: Vancouver nucleolaris grade
Emlő carcinoma grade Nottingham grade – Tubulus képzés 0-10% 10-70% >70%
– Polymorphismus enyhe- közepes- kifejezett
– Mitosisok száma /10 nagy nagyítású látótér
Epstein 2010
Gl3 Gl3
Gl4
Gl4
Gl5
ISUP prostata carcinoma Grade csoportok
http://cjcr.amegroups.com/article/view/9260/9985
Vesesejtes carcinoma
Fuhrman grade 1
Fuhrman grade 3
ISUP vesesejtes carcinoma Grade definíció Grade 1 – nucleolus nincs vagy nagyon kicsi 400x nagyításnál. Grade 2 - nucleolus jól látható 400x nagyításnál, 100x-nál nem látszik. Grade 3 - nucleolus jól látható 100x nagyításnál Grade 4 – extrém magi pleomorfizmus (és nagy magok) vagy sarcomatoid differenciáció
Grade 2
Grade 4
Tüdő adenocarcinoma • ARCHITEKTÚRALIS GRADE: „…grading according to the single most predominant pattern appears to be a simple and sufficient approach. „ • GRADE 1 „lepidikus” növekedés • GRADE 2 acinaris és/vagy papillaris • GRADE 3 solid és/vagy micropapillaris Travis et al . Journal of Thoracic Oncology 1243 ® • Volume 10, Number 9, September 2015
T - N - M Tumor - Node - távoli Metastasis A daganat vagy a daganatos betegség KITERJEDÉSÉNEK meghatározására szolgál
T: A primer tumor mérete/kiterjedése N: Regionalis nyirokcsomó metastasis M: Távoli metastasis
• (TX) T0, Tis, T1, T2, T3, T4 • (NX) N0, N1, N2, N3 • (MX) M0, M1 • • • • • •
cTNM: klinikai pTNM: patológiai rTNM: recidiv tumor aTNM: autopsia y TNM: primer onkoterápia után (m): multiplex primer tumor
pT
Nyelőcső rák
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hematology-oncology/esophageal-cancer/
14 mm
Emlő carcinoma
Epehólyag ca.
pT1c
pT3
Vastagbél carcinoma
Húgyhólyag ca. + uterus
pT3
pT4
Tis: Carcinoma in situ Carcinoma a hámra korlátozódik. A basalis membrán ép • Cytologiailag malignus • Nem infiltrál • Nem ad metastasist SZŰRÉS jelentősége: cervix uteri, emlő, colon, bőr, prostata, gyomor
Cervix uteri
Rectum Mucosalis high grade neoplasia
Emlő
Húgyhólyag
ITC
pN
MICROMET
(ck)
MACROMET
M Vena pulmonalis
Nagy vénák
Vena portae
Vena portae
Vena cava – JK - Vena pulmonalis – BK Arteria pulmonalis Nagyvérköri arteriák
Paraneoplasticus szindrómák Tumor Benignus
Malignus Primer
Terjedés módja:
Másodlagos
Localis invasio Regionalis Térfoglalás nyirokcsomók
Véráram Gyakori lokalizáció Nyirokutak Savós hártyák Cerebrospinalis Csont Agy Tüdő Máj Emlő Pajzsmirigy Tüdő Prosztata Vese
AGYI METASTASIS TÜDŐ -és EMLŐ CARCINOMA MALIGNUS MELANOMA
CSONT METASTASIS TÜDŐ – EMLŐ – PAJZSMIRIGY – PROSTATA – VESESEJTES CA.
Megj.: a prostata carcinoma a Batson vénákon át ad csigolyaáttétet
MÁJ METASTASIS GASTROINTESTINALIS – TÜDŐ – EMLŐ CARCINOMA MELANOMA NEUROBLASTOMA STB.
TÜDŐ METASTASIS EMLŐ – MÁJ – VESE RECTUM CARCINOMA CSÍRASEJTES TUMOROK LÁGYRÉSZ SARCOMÁK OSTEOSARCOMA
Agyi metastasis
Máj met. Csontmetastasis Mellékvesekéreg metastasis
Sister Mary Joseph nodule
AJCC STAGE ÁLTALÁBAN: I - II - III - IV STAGE 0 in situ carcinoma STAGE IV távoli áttét
EBBEN AZ ÉVBEN VÁLTOZIK!!! „Conclusions: Recommended changes are as follows: to subclassify T1 into T1a (≤1 cm), T1b (>1 to ≤2 cm), and T1c (>2 to ≤3 cm); to subclassify T2 into T2a (>3 to ≤4cm) and T2b (>4 to ≤5cm); to reclassify tumors greater than 5 to less than or equal to 7cm as T3; to reclassify tumors greater than 7cm as T4; to group involvement of main bronchus as T2 regardless of distance from carina; to group partial and total atelectasis/pneumonitis as T2; to reclassify diaphragm invasion as T4; and to delete mediastinal pleura invasion as a T descriptor.” (Rami-Porta et al J Thorac Oncol. 2015;10: 990–1003)
• COLORECTALIS CARCINOMA – DUKES A, B, C – MODIFIED ASTLER-COLLER (MAC) A, B, C, D – Kikuchi: korai sessilis daganatok esetében a submucosa infiltráció szintjei: SM1, SM2, SM3 – Haggitt: korai polipoid carcinomák esetén a nyélinfiltráció szintjei: 0,1,2,3,4
• MALIGNANT MELANOMA – CLARK I, II, III, IV, V. – BRESLOW: mm-ben mért vastagság In situ (non-invasive) melanoma (csak epidermisben) Vékony melanoma: <1.0 mm Intermedier melanoma: 1.0-4.0 mm. Vastag melanoma: >4.0 mm.
• GYNECOLOGIAI MALIGNUS TUMOROK – F I G O
• MALIGNUS LYMPHOMA – Ann-Arbor
Korai carcinomák:
Kikuchi szintek
Haggitt szintek
• COLORECTALIS CARCINOMA T kategóriák MELANOMA MALIGNUM ESETÉN – DUKES A, B, C Stage Tis. situ melanomaASTLER-COLLER az epidermisben. – InMODIFIED (MAC) A, B, C, D – Kikuchi: korai sessilis daganatok esetében a submucosa
Stage T1a. Invazív melanoma ≤1.0 mm vastagságú, kifekélyesedés nélkül, <1/mm2 infiltráció szintjei: SM1, SM2, SM3 osztódó tumorsejttel.
– Haggitt: korai polipoid carcinomák esetén a nyélinfiltráció szintjei: 0,1,2,3,4 Stage T1b. Invazív melanoma ≤1.0 mm vastagságú, kifekélyesedéssel és/vagy ≥ 1/mm2
• MALIGNANT osztódó tumorsejttel. Stage
MELANOMA – CLARK I, II, III, IV, V. T2a. Invazív melanoma 1.01-2.0 mm vastagságú, kifekélyesedés nélkül. – BRESLOW: mm-ben mért vastagság
Stage T2b. Invazív melanoma 1.01-2.0 melanoma mm vastagságú, In situ (non-invasive) (csakkifekélyesedéssel. epidermisben)
Vékony melanoma: <1.0 mm Intermedier melanoma: 1.0-4.0 mm. Stage T3b. Invazív melanoma 2.01-4.0 vastagságú, kifekélyesedéssel. Vastag melanoma: >4.0mm mm.
Stage T3a. Invazív melanoma 2.01-4.0 mm vastagságú, kifekélyesedés nélkül.
• GYNECOLOGIAI MALIGNUS TUMOROK
Stage T4a. >4.0 mm invazív melanoma kifekélyesedés nélkül.
– F I G O
Stage >4.0 mm invazív melanoma kifekélyesedéssel. • T4b. MALIGNUS LYMPHOMA
– Ann-Arbor
• COLORECTALIS CARCINOMA – DUKES A, B, C – MODIFIED ASTLER-COLLER (MAC) A, B, C, D – Kikuchi: korai sessilis daganatok esetében a submucosa infiltráció szintjei: SM1, SM2, SM3 – Haggitt: korai polipoid carcinomák esetén a nyélinfiltráció szintjei: 0,1,2,3,4
• MALIGNANT MELANOMA – CLARK I, II, III, IV, V. – BRESLOW: mm-ben mért vastagság In situ (non-invasive) melanoma (csak epidermisben) Vékony melanoma: <1.0 mm Intermedier melanoma: 1.0-4.0 mm. Vastag melanoma: >4.0 mm.
• GYNECOLOGIAI MALIGNUS TUMOROK – F I G O
• MALIGNUS LYMPHOMA – Ann-Arbor
The Ann Arbor Staging As with many other malignancies, NHL is categorized on the basis of tumor burden. The Ann Arbor Staging System is the most popular system for classifying NHL. The Ann Arbor Staging groups are as follows: Stage 1: NHL is limited to one lymph node group (e.g., neck, underarm, groin, etc.) above or below the diaphragm, or NHL is in an organ or site other than the lymph nodes (extranodal) but has not spread to other organs or lymph nodes. Stage 2: NHL is limited to two lymph node groups on the same side of the diaphragm, or NHL is limited to one extranodal organ and has spread to one or more lymph node groups on the same side of the diaphragm. Stage 3: NHL is in two lymph node groups, with/without partial involvement of an extranodal organ or site above and below the diaphragm. Stage 4: NHL is extensive (diffuse) in one organ or site, with/without NHL in distant lymph nodes.
Prognosis • TÚLÉLÉS – overall survival (os) TELJES TÚLÉLÉS – disease free survival (dfs) BETEGSÉGMENTES TÚLÉLÉS
• ÉLETMINŐSÉG
A prognosist befolyásolja: • • • • • •
Nem Kor Tumor típus - grade - méret - stage Tumor elhelyezkedése Genetikai profil Intratumorális lymphoid sejtes infiltráció – a szervezet immunreakcióját tükrözi • Terápia, beleértve a célzott, egyénre szabott terápiás lehetőségeket
Diagnostic histopathology of tumors. Ed. Ch.D. Fletcher 2nd Edition. Churchill Livingstone. 2000
.
©2001 by American Society of Clinical Oncology
Lastowska M et al. JCO 2001;19:3080-3090
Salgado R et al.
Annals of Oncology 26: 259–271, 2015
KEZELÉS • Sebészi: kuratív vagy palliatív • Irradiáció: pre- vagy postoperatív vagy mindkettő • Kemoterápia: pre- vagy postoperatív vagy mindkettő • Hormon terápia • Célzott terápia • Immun terápia
CÉLZOTT KEZELÉS A daganat molekuláris genetikai jellegzetességeinek meghatározása Kezelés megfelelően célzott szerekkel (antitest, enzim blokkolás, stb.)
Jobb hatékonyság, kevesebb mellékhatás Példák: colon-,emlő- és tüdő carcinoma, gastrointestinalis stromalis tumor, chronicus myeloid leukaemia
PREVENCIÓ KORAI FELISMERÉS Nagyon fontos!!!
A daganatos betegségek gyógyítása
MULTIDISCIPLINÁRIS SZEMLÉLETET KÖVETEL
