Zmluvné dojednania pre program Šťastný Život (ďalej len „ZD”) Článok 1: Predmet programu 1. V rámci programu Šťastný Život je možné dojednať nasledovné poistenia pre dospelé osoby a deti: 1.1 Poistenia pre dospelé osoby a) rizikové životné poistenie pre prípad smrti s fixnou poistnou sumou (R0), b) rizikové životné poistenie pre prípad smrti (R3), c) rizikové životné poistenie s klesajúcou poistnou sumou (R4), d) rizikové životné poistenie s meniacou sa poistnou sumou pri neúrazovej smrti a s konštantnou poistnou sumou pri úrazovej smrti (R5), e) rizikové životné poistenie pre prípad smrti pre dvojicu osôb (R7), f) poistenie trvalých následkov úrazu bez progresie (12UP), g) poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP), h) poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu (14UP), i) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu (15UP), j) poistenie smrti následkom úrazu s dvojnásobným plnením pre účastníka dopravnej nehody (16UP), k) poistenie invalidity následkom úrazu (20UP), l) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15ND), m) poistenie kritických chorôb (1ZN), n) poistenie dočasného dôchodku v prípade invalidity (IN1), o) poistenie jednorazovej výplaty v prípade invalidity (IN2), p) poistenie ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti (UZ1) (ďalej len „poistenie ušlého zárobku“), q) poistenie chirurgického zákroku (B1), r) poistenie nezamestnanosti a pracovného úrazu s následkom smrti (UN1), s) poistenie Doktor + (SMO), t) poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity (OP3) (ďalej aj „poistenie oslobodenia“), u) poistenie náhrady poistného pri dlhodobej pracovnej neschopnosti (NP1), v) poistenie Allianz Best Doctors (BD2), w) poistenie Služba Asistent (SA1). 1.2 Poistenia pre deti a) rizikové životné poistenie pre prípad smrti s fixnou poistnou sumou (R0), b) poistenie smrti dieťaťa následkom úrazu (11UM), c) poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa bez progresie (12UM), d) poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa s progresiou (13UM), e) poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu dieťaťa (14UM), f) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu dieťaťa (15UM), g) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15NM), h) poistenie kritických chorôb dieťaťa (ZN6), i) poistenie chirurgického zákroku dieťaťa (BM1), j) poistenie Doktor+ (SMO), k) poistenie Allianz Best Doctors (BD2), l) poistenie Služba Asistent (SA1). 2. Rizikové životné poistenie pre prípad smrti s fixnou poistnou sumou (R0) (ďalej len „poistenie R0“) môže mať v rámci poistnej zmluvy dojednané len jedna poistená osoba.
3. K poisteniu R0, pre osobu poistenú týmto poistením, je automaticky dojednané bezplatné poistenie Telefonická odborná poradňa (TOP) po splnení podmienky uvedenej v poistnej zmluve. 4. Poistenie R0 nemôže existovať samostatne, môže byť dojednané len ak je k nemu dojednané aspoň jedno poistenie podľa ods. 1. bodu 1.1 písm. b) až w) alebo bodu 1.2 písm. b) až l) tohto článku. Dňom zániku posledného z uvedených poistení zaniká aj poistenie R0. 5. Poistenia podľa ods. 1. bodu 1.1 písm. b) až w) a bodu 1.2 písm. b) až l) tohto článku nemôžu existovať samostatne, môžu byť dojednané len k poisteniu R0. Dňom zániku poistenia R0 všetky dojednané poistenia zanikajú. 6. Úrazové poistenia 12UP a 13UP nie je možné dojednať súčasne pre toho istého poisteného. 7. Poistenia IN1 a IN2 nie je možné dojednať súčasne pre toho istého poisteného. 8. Poistenie NP1 je možné v rámci poistnej zmluvy dojednať k poisteniu R0 len v prípade, ak je dojednané aj poistenie OP3 pre toho istého poisteného. 9. Úrazové poistenia 12UM a 13UM nie je možné dojednať súčasne pre toho istého poisteného. Článok 2: Základné pojmy Dieťaťom sa rozumie fyzická osoba, ktorá má v deň začiatku poistenia vstupný vek maximálne 15 rokov, minimálne však 2 týždne. Článok 3: Nástupnícke osoby 1. Nástupnícka osoba v poistení R0 1.1 V prípade úmrtia osoby poistenej poistením R0 bude nástupníckou osobou poistenou poistením R0 len tá poistená osoba v rámci poistnej zmluvy, ktorej rok narodenia je rovnaký alebo vyšší, ako je rok narodenia osoby, ktorá bola v rámci poistnej zmluvy ako prvá poistená poistením R0. Ak uvedenú podmienku spĺňa viacero poistených osôb, nástupníckou osobou bude najstaršia poistená osoba spomedzi týchto poistených osôb, ktorá zároveň spĺňa limit maximálneho vstupného veku 70 rokov. Ak uvedenú podmienku nespĺňa žiadna poistená osoba na poistnej zmluve, poistenie R0 dňom úmrtia osoby poistenej týmto poistením zaniká. 1.2 V prípade zmeny osoby poistenej poistením R0 na základe žiadosti poistníka môže byť nástupníckou osobou poistenou poistením R0 len tá osoba v rámci poistnej zmluvy, ktorej rok narodenia je rovnaký alebo vyšší, ako je rok narodenia osoby, ktorá bola v rámci poistnej zmluvy ako prvá poistená poistením R0 a zároveň spĺňa limit maximálneho vstupného veku 70 rokov. 2. Nástupnícka osoba poistníka 2.1 V prípade úmrtia poistníka vstupuje na jeho miesto v zmysle § 819 Občianskeho zákonníka tá poistená osoba, ktorá je ku dňu úmrtia poistníka najstaršia zo všetkých poistených osôb na poistnej zmluve. 2.2 V prípade zmeny poistníka na základe dohody o prevode práv a povinností medzi pôvodným poistníkom a novým poistníkom neplatí podmienka, že nástupníckou osobou musí byť osoba, ktorá sa už v poistnej zmluve nachádza. Článok 4: Poistenie Doktor+ (SMO) Odchylne od čl. 7 písm. b) Poistných podmienok pre poistenie Doktor+ poistenie dojednané deťom zanikne uplynutím dňa, kto1
rý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistené dieťa dovŕši vek 25 rokov.
1. prvý poistný rok tohto poistenia začína dňom jeho začiatku a končí uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu poistenia / poistení, ktoré bolo / boli dojednané pri uzavretí poistnej zmluvy. Každý ďalší poistný rok tohto poistenia je zhodný s poistným rokom poistenia / poistení, ktoré bolo / boli dojednané pri uzavretí poistnej zmluvy, 2. výročný deň tohto poistenia je zhodný s výročným dňom poistenia / poistení, ktoré bolo / boli dojednané pri uzavretí poistnej zmluvy.
Článok 5: Poistenie Služba Asistent (SA1) Poistenie dojednané deťom zanikne okrem dôvodov uvedených v čl. 6 Všeobecných poistných podmienok pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“) aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistené dieťa dovŕši vek 25 rokov. Článok 6: Poistenie Telefonická odborná poradňa (TOP) 1. Poistná doba poistenia je zhodná s poistnou dobou poistenia R0. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených v čl. 6 VPP aj a) dňom zániku poistenia R0, b) poklesom celkového bežného poistného za celú poistnú zmluvu v poistnom roku na nižšiu hodnotu ako 300 EUR. 3. Poistenou osobou v zmysle čl. 2 ods. 18. VPP je osoba poistená poistením R0. 4. Oprávnenou osobou v zmysle čl. 2 ods. 16. VPP je osoba, určená ako oprávnená osoba pre osobu poistenú poistením R0.
Článok 10: Poistná doba Poistná doba poistení podľa čl. 1 ods. 1. bodu 1.1 písm. b) až w) a bodu 1.2 písm. b) až l) týchto ZD nesmie byť dlhšia ako poistná doba poistenia R0. Článok 11: Zľava na poistnom 1. V prípade, ak poistník uzatvorí s poisťovateľom poistnú zmluvu s takým počtom dojednaných poistení, ktoré poisťovateľ požaduje za účelom udelenia zľavy na poistnom, poisťovateľ môže udeliť poistníkovi zľavu na poistnom, a to za podmienok uvedených v tomto článku. 2. Poisťovateľ zverejní na svojom webovom sídle www.allianzsp.sk nasledovné podmienky poskytovania zľavy na poistnom: a) zoznam poistení, ktoré sa započítavajú do počtu poistení potrebných pre udelenie zľavy na poistnom, b) výška poskytnutej zľavy na poistnom v závislosti od počtu dojednaných poistení, c) zoznam poistení, na ktoré sa poskytuje zľava na poistnom, d) zoznam poistení, na ktoré sa neposkytuje zľava na poistnom, e) informácia, či sa poskytnutie zľavy na poistnom vzťahuje na novú poistnú zmluvu a/alebo na dopoistenie (zvýšenie počtu dojednaných poistení) a/alebo na odpoistenie (zníženie počtu dojednaných poistení). 3. Ak v priebehu trvania poistenia dôjde na poistnej zmluve k zmene počtu dojednaných poistení, ktorá má vplyv na výšku poskytnutej zľavy na poistnom, výška poskytnutej zľavy na poistnom sa upraví s účinnosťou najneskôr k najbližšiemu výročnému dňu dojednaných poistení na poistnej zmluve, ktorý nasleduje po takejto zmene. Ak v dôsledku zmeny počet dojednaných poistení na poistnej zmluve klesne pod minimálny počet, ktorý poisťovateľ požaduje za účelom udelenia zľavy na poistnom, poskytnutá zľava na poistnom poistníkovi zaniká, a to s účinnosťou najneskôr k najbližšiemu výročnému dňu zostávajúcich poistení na poistnej zmluve, ktorý nasleduje po takejto zmene.
Článok 7: Poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity (OP3) 1. Poistnou sumou je súčet bežného poistného za všetky poistené osoby a poistenia v programe Šťastný Život, okrem poistení 20UP, UZ1, IN1, IN2, B1, UN1, SMO, NP1, SA1 a okrem OP3 pre ďalšie poistené osoby. 2. Ak sa poistník a poisťovateľ nedohodnú inak, uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu vzniku nároku na oslobodenie od platenia poistného v prípade invalidity, zanikajú: 2.1 Pre všetky osoby poistené v rámci programu Šťastný Život nasledovné poistenia: a) poistenie ušlého zárobku, b) poistenie chirurgického zákroku, c) poistenie nezamestnanosti a pracovného úrazu s následkom smrti, d) poistenie náhrady poistného pri dlhodobej pracovnej neschopnosti, e) poistenie Doktor+, f) poistenie Služba Asistent. 2.2 Pre osobu, u ktorej nenastala poistná udalosť v tomto poistení nasledovné poistenia: a) poistenie dočasného dôchodku v prípade invalidity, b) poistenie oslobodenia, c) poistenie jednorazovej výplaty v prípade invalidity, d) poistenie invalidity následkom úrazu. Článok 8: Poistenie náhrady poistného pri dlhodobej pracovnej neschopnosti (NP1) Poistnou sumou je súčet bežného poistného za všetky poistené osoby a poistenia v programe Šťastný Život, okrem NP1 pre ďalšie poistené osoby.
Článok 12: Záverečné ustanovenia 1. V prípade, že sú ustanovenia týchto ZD v rozpore s ustanoveniami všeobecných poistných podmienok, poistných podmienok alebo osobitných poistných podmienok, platia ustanovenia týchto ZD. 2. Od jednotlivých ustanovení týchto ZD je možné sa v poistnej zmluve odchýliť. 3. Tieto ZD boli schválené dňa 01.06.2016.
Článok 9: Poistný rok a výročný deň pri dopoisťovaných poisteniach Ak bude v rámci poistnej zmluvy po začiatku poistenia dojednané ďalšie poistenie:
2
Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb Článok 1: Úvodné ustanovenie Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“) sa vzťahujú na všetky poistenia osôb, dojednané v rámci poistnej zmluvy, ktorej sú súčasťou. Článok 2: Základné pojmy 1. Bonusový úrok: úrok, o ktorý sa poisťovateľ zaväzuje zhodnotiť rezervu životného poistenia. Bonusový úrok poskytne poisťovateľ, ak je to uvedené v príslušných Osobitných poistných podmienkach, spôsobom a za podmienok v nich uvedených. 2. Bonusové zhodnotenie rezervy: zhodnotenie rezervy životného poistenia o bonusový úrok za podmienok stanovených poisťovateľom. 3. Cestná premávka: užívanie diaľnic, ciest, miestnych komunikácií a účelových komunikácií vodičmi vozidiel a chodcami. 4. Doba nevyhnutného liečenia: doba liečenia úrazu, ktorá je stanovená poisťovateľom v Tabuľke plnenia za dobu liečenia úrazu. Táto doba musí byť adekvátne a dostatočne zdokumentovaná ošetrujúcim lekárom náležitým klinickým popisom a liečebným procesom. 5. Dopravná nehoda: udalosť v cestnej premávke, ktorá sa stane v priamej súvislosti s premávkou vozidla. 6. Dynamika: zvýšenie bežného poistného a tým i jemu zodpovedajúce zvýšenie poistnej sumy, vypočítané podľa poistnomatematických metód v závislosti od indexu navýšenia. Index navýšenia pre účely dynamiky určuje poisťovateľ. 7. Elektronická korešpondencia: zasielanie korešpondencie elektronickou formou (prostredníctvom e-mailu). 8. Finančný agent: osoba so sídlom alebo ústredím na území Slovenskej republiky, ak ide o právnickú osobu alebo osoba s trvalým pobytom alebo prechodným pobytom a miestom podnikania na území Slovenskej republiky, ak ide o fyzickú osobu, ktorá vykonáva finančné sprostredkovanie na základe písomnej zmluvy s finančnou inštitúciou alebo na základe písomnej zmluvy so samostatným finančným agentom. Finančný agent nemôže vykonávať finančné poradenstvo. 9. Choroba: lekársky preukázaná patologická odchýlka od normálneho zdravotného stavu poisteného, pričom ide o zmenu jeho fyzického a/alebo psychického zdravia. 10. Invalidita: dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav, v dôsledku ktorého nastal pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 70 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou, potvrdený v rozhodnutí príslušného orgánu alebo inštitúcie. Za deň vzniku invalidity (deň uznania poisteného invalidným) sa považuje deň uvedený v rozhodnutí príslušného orgánu alebo inštitúcie. V odôvodnených prípadoch môže vznik invalidity potvrdiť aj lekár poisťovateľa. 11. Lekár: absolvent lekárskej fakulty, ktorý nie je zároveň poisteným alebo členom jeho rodiny a ktorý je uznaný právom svojej krajiny za kvalifikovaného lekára na liečenie úrazu alebo choroby a poskytovanie preventívnej a zdravotníckej starostlivosti. 12. Nemocnica: zariadenie ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktoré je určené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobám, ktorých zdravotný stav vyžaduje nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti spojené s predpokladaným pobytom na lôžku v zdravotníckom zariadení presahujúcim 24 hodín. Za nemocnicu sa nepovažuje: a) centrum pre liečbu drogových závislostí, v ktorom sa poskytuje nepretržitá, systematická a dlhodobo progra-
13.
14.
15.
16.
17.
18. 19. 20. 21.
22.
23.
24. 25. 26. 3
movaná špecializovaná zdravotná starostlivosť osobám, ktoré sú závislé od psychoaktívnych látok, zameraná na zlepšenie ich zdravotného stavu, kvality života a na integráciu do spoločnosti, b) liečebňa, c) hospic, d) dom ošetrovateľskej starostlivosti, e) prírodné liečebné kúpele, f) kúpeľná liečebňa, g) zariadenie biomedicínskeho výskumu, h) zotavovňa, i) rehabilitačný ústav, j) sanatórium. Nemocničná lôžková starostlivosť: starostlivosť na lôžkovom oddelení nemocnice, ktoré má stály lekársky dohľad, pracuje v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej vedy a jeho prevádzkovanie je v súlade s príslušnými právnymi predpismi. Občianska vojna: ozbrojené konflikty, ku ktorým dochádza na území jedného štátu medzi jej ozbrojenými silami a disidentskými ozbrojenými silami alebo inými organizovanými ozbrojenými skupinami vykonávajúcimi pod zodpovedným velením takú kontrolu nad časťou jej územia, ktorá im umožňuje viesť trvalé a koordinované vojenské operácie. Odkupná hodnota (odbytné): suma, ktorá sa vypláca, ak je to dohodnuté v príslušných Osobitných poistných podmienkach a za podmienok v nich dohodnutých. Odkupná hodnota nezodpovedá celkovému zaplatenému poistnému. Oprávnená osoba: fyzická alebo právnická osoba uvedená v poistnej zmluve alebo určená v zmysle príslušných ustanovení Občianskeho zákonníka, ktorej poistnou udalosťou vznikne právo na poistné plnenie v prípade, že poistnou udalosťou je smrť poisteného. Pobyt v nemocnici (hospitalizácia): poskytnutie z lekárskeho hľadiska nevyhnutnej nemocničnej lôžkovej starostlivosti poistenému v dôsledku úrazu, choroby, pôrodu, tehotenstva, prerušenia tehotenstva alebo potratu. Poistený: fyzická osoba, na ktorú sa poistenie vzťahuje. Poistka: písomné potvrdenie o uzavretí poistnej zmluvy. Poistná doba: doba trvania poistenia dohodnutá v poistnej zmluve. Poistná suma: v poistnej zmluve dohodnutá suma, ktorá tvorí základ pre stanovenie výšky plnenia poisťovateľa v prípade vzniku poistnej udalosti pri súčasnom splnení dohodnutých podmienok. Poistná udalosť: náhodná udalosť, ktorá nastala počas trvania poistenia, ak v Osobitných poistných podmienkach nie je dohodnuté inak, s ktorou je spojený vznik povinnosti poisťovateľa plniť (poskytnúť poistné plnenie). Poistná zmluva: zmluva v písomnej forme uzavretá medzi poistníkom a poisťovateľom, v ktorej sa poisťovateľ zaväzuje poskytnúť v dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane poistná udalosť v zmluve bližšie označená. Poistnú zmluvu možno uzavrieť aj v prospech inej osoby (poistený). Poistné obdobie: časový úsek poistnej doby dohodnutý v poistnej zmluve (lehota platenia), vymedzujúci obdobie, za ktoré je poistník povinný platiť bežné (lehotné) poistné. Poistné plnenie: plnenie, ktoré poskytuje poisťovateľ, ak nastane poistná udalosť. Poistné: finančný záväzok poistníka voči poisťovateľovi za poistenie dohodnutý v poistnej zmluve.
27. Poistník: fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá uzavrela s poisťovateľom poistnú zmluvu a má povinnosť platiť poistné. 28. Poistný rok: obdobie, ktoré začína okamihom začiatku poistenia a končí uplynutím dňa pred najbližším nasledujúcim výročným dňom. Každý ďalší poistný rok začína výročným dňom a končí uplynutím dňa pred najbližším nasledujúcim výročným dňom. 29. Poisťovateľ: Allianz - Slovenská poisťovňa, a.s., Dostojevského rad 4, 815 74 Bratislava, Slovenská republika, IČO: 00 151 700. 30. Pracovný úraz: úraz, ktorý poistený utrpel pri plnení pracovných alebo služobných úloh, v priamej súvislosti s ním alebo pre ich plnenie. Pracovným úrazom nie je úraz, ktorý poistený utrpel na ceste do zamestnania a späť. 31. Splatený stav: stav poistenia bez povinnosti platenia poistného, ktorý môže nastať za podmienok uvedených v príslušných Osobitných poistných podmienkach. Zmenou poistenia na poistenie v splatenom stave môže dôjsť k zníženiu poistnej ochrany, prípadne k iným zmenám v poistení, ak tak stanovujú príslušné Osobitné poistné podmienky a za podmienok v nich uvedených. 32. Technická úroková miera: úroková miera, ktorú poisťovateľ používa na výpočet poistného a rezerv v životnom poistení pomocou poistno-matematických metód. Je súčasťou poistnej sadzby. Jej maximálna výška je legislatívne upravovaná. 33. Účastník dopravnej nehody: osoba, ktorá sa priamo aktívne alebo pasívne zúčastnila na dopravnej nehode. 34. Úraz: akékoľvek neúmyselné, náhle, neočakávané a neprerušované pôsobenie vonkajších síl, vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, elektrického prúdu alebo jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok), následkom ktorého bolo poistenému nezávisle od jeho vôle počas trvania poistenia spôsobené poškodenie zdravia. Za poškodenie zdravia sa v zmysle definície úrazu považuje aj stav spôsobený: a) lokálnym hnisaním po vniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany, spôsobenej úrazom, b) nákazou tetanom alebo besnotou pri úraze, alebo infekčným ochorením, zápalom mozgových blán, boreliózou, ak boli menované ochorenia prenesené uhryznutím kliešťa, c) diagnostickými, liečebnými a preventívnymi zákrokmi, kozmetickými a plastickými operáciami, vykonanými za účelom liečenia následkov úrazu. Za úraz sa považuje i stav, keď v dôsledku zvýšenej svalovej sily vyvinutej na končatinu alebo chrbticu dôjde k vyskočeniu kĺbu alebo pretrhnutiu svalov, šliach, väzov alebo jeho puzdier. Za úraz sa nepovažuje: a) vznik a zhoršenie prietrží (hernií), nádorov každého druhu a pôvodu, vznik a zhoršenie aseptických zápalov šľachových pošiev, svalových úponov, mazových vačkov a epikondylitíd, náhle platničkové chrbticové syndrómy, náhle cievne príhody a odlupovanie sietnice z chorobných príčin, b) infekčné choroby, aj keď boli prenesené zranením (vynímajúc nákazy tetanom, besnotou a infekčné ochorenie, zápal mozgových blán a borelióza, ak boli menované ochorenia prenesené uhryznutím kliešťa), c) choroby z povolania, d) zhoršenie choroby následkom úrazu, e) samovražda, pokus o samovraždu, úmyselné sebapoškodenie a zámerné privodenie telesného poškodenia,
35. 36.
37. 38.
39.
40. 41.
f) telesné poškodenie spôsobené dlhodobým preťažením organizmu, g) duševné poruchy a zmeny psychického stavu, ak neboli spôsobené úrazom, h) úrazy tých častí organizmu, ktoré boli pred dojednaním poistenia poškodené úrazom či ochorením a ktorých percentuálne poškodenie pred dojednaním poistenia bolo 70 % a viac, i) patologické zlomeniny. Vnútroštátny nepokoj: vnútorné nepokoje a napätia, ako sú vzbury, izolované a sporadické násilné činy a ostatné činy podobnej povahy, ktoré sa nepovažujú za ozbrojené konflikty. Vojnová udalosť: udalosť, ktorá má pôvod alebo súvisí s vojnou, bez ohľadu na skutočnosť, či vojna bola alebo nebola vyhlásená, napr.: invázia alebo útok ozbrojených síl, vojenská okupácia, akékoľvek pripojenie územia, bombardovanie, použitie akýchkoľvek zbraní proti územiu iného štátu, blokáda prístavov. Za vojnovú udalosť sa nepovažujú vnútorné nepokoje a napätia, ako sú vzbury, izolované a sporadické násilné činy a ostatné činy podobnej povahy, ktoré sa nepovažujú za ozbrojené konflikty. Vstupný vek: rozdiel medzi kalendárnym rokom začiatku poistenia a kalendárnym rokom narodenia poisteného. Výluka z poistenia: skutočnosť bližšie špecifikovaná v príslušných osobitných poistných podmienkach, v príslušných poistných podmienkach alebo v poistnej zmluve, s ktorou nie je spojený vznik povinnosti poisťovateľa poskytnúť poistné plnenie. Výročný deň: deň, ktorý sa číselne zhoduje s dňom a mesiacom dňa začiatku poistenia. V prípade, že takýto deň v príslušnom kalendárnom roku nie je, je výročným dňom posledný deň mesiaca, ktorý sa pomenovaním zhoduje s mesiacom začiatku poistenia. Zaplatené poistné: poistné pripísané na bankový účet poisťovateľa za splnenia podmienok stanovených poisťovateľom. Zdravotnícke zariadenie: prevádzkový útvar zriadený na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a prevádzkovaný na základe udeleného povolenia.
Článok 3: Druhy poistenia 1. Poisťovateľ môže v rámci poistenia osôb poistiť fyzickú osobu pre prípad: a) smrti, b) dožitia, c) úrazu, d) choroby, e) invalidity, f) inej skutočnosti súvisiacej s jej zdravím alebo so zmenou jej osobného postavenia. 2. Ak poistenie nie je upravené osobitnými predpismi alebo poistnou zmluvou resp. poistnými podmienkami, platia preň ustanovenia podmienok, ktoré sú mu povahou a účelom najbližšie. Článok 4: Uzavretie poistnej zmluvy, poistka 1. Návrh na uzavretie poistnej zmluvy musí mať písomnú formu. Poistná zmluva je uzavretá okamihom podpísania návrhu oboma zmluvnými stranami (poistníkom a poisťovateľom), ak nie je dohodnuté inak. 2. Poisťovateľ vydá poistníkovi poistku ako písomné potvrdenie o uzavretí poistnej zmluvy. Ak dôjde k jej strate alebo zničeniu, vydá poisťovateľ poistníkovi na jeho žiadosť a náklady druhopis poistky. 4
7.1 Poistník má v zmysle § 802a Občianskeho zákonníka právo najneskôr do 30 dní odo dňa uzavretia poistnej zmluvy od tejto poistnej zmluvy odstúpiť. Prejav vôle poistníka urobený do 30 dní odo dňa uzavretia poistnej zmluvy a smerujúci k jej zrušeniu sa považuje za odstúpenie od zmluvy podľa predchádzajúcej vety. Odstúpenie od zmluvy nadobudne účinnosť, ak bude doručené poisťovateľovi do 30 dní odo dňa uzavretia poistnej zmluvy. Odstúpenie od zmluvy musí byť urobené písomne. Z odstúpenia od zmluvy musí byť zrejmé, kto ho podáva, musí obsahovať predbežné číslo poistnej zmluvy, od ktorej sa odstupuje, prejav vôle poistníka smerujúci k zrušeniu poistnej zmluvy a musí byť podpísané a datované. Ak odstúpenie od zmluvy podáva fyzická osoba, odstúpenie od zmluvy musí obsahovať meno, priezvisko a adresu trvalého pobytu fyzickej osoby. Ak odstúpenie od zmluvy podáva právnická osoba, odstúpenie od zmluvy musí obsahovať názov alebo obchodné meno a adresu sídla právnickej osoby a meno, priezvisko a adresu trvalého pobytu fyzickej osoby, ktorá je oprávnená konať v mene právnickej osoby. Ak poistenie zanikne takýmto odstúpením poistníka od poistnej zmluvy, poisťovateľ vráti poistníkovi zaplatené poistné; pritom má právo si od zaplateného poistného odpočítať čo už plnil. Ak poskytnuté poistné plnenie presahuje výšku zaplateného poistného, vráti poistník alebo poistený poisťovateľovi výšku poistného plnenia, ktorá presahuje zaplatené poistné. 7.2 Poistník a poistený, ak je iná osoba ako poistník, sú povinní odpovedať pravdivo a úplne na všetky písomné otázky poisťovateľa týkajúce sa dojednávaného poistenia. Pri vedomom porušení týchto povinností môže poisťovateľ od poistnej zmluvy odstúpiť, ak pri pravdivom a úplnom zodpovedaní otázok by poistnú zmluvu neuzavrel. Toto právo môže poisťovateľ uplatniť do 3 mesiacov odo dňa, keď takú skutočnosť zistil. Ak poistenie zanikne takýmto odstúpením poisťovateľa od poistnej zmluvy alebo z iných zákonom ustanovených dôvodov ako podľa bodu 7.1 tohto článku, poisťovateľ vráti poistníkovi zaplatené poistné, znížené o náklady, ktoré vznikli s uzavretím a správou poistnej zmluvy, pritom má právo si od zaplateného poistného odpočítať prípadné čiastočné odkupy, pôžičku vrátane úroku, ak v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je dohodnuté inak. Osoba, ktorej bolo poskytnuté plnenie z poistnej zmluvy, od ktorej bolo odstúpené, je povinná poisťovateľovi toto plnenie vrátiť v plnej výške. 7.3 Účinným odstúpením od poistnej zmluvy sa poistná zmluva zrušuje od začiatku. 8. Odmietnutím poistného plnenia 8.1 Ak sa poisťovateľ dozvie až po poistnej udalosti, že jej príčinou je skutočnosť, ktorú pre vedome nepravdivé alebo neúplné odpovede nemohol zistiť pri dojednávaní poistenia a ktorá pre uzavretie poistnej zmluvy bola podstatná, je oprávnený plnenie z poistnej zmluvy odmietnuť; odmietnutím plnenia poistenie zanikne. 8.2 V prípade, že poistenie zanikne odmietnutím plnenia, poisťovateľ vyplatí poistníkovi odkupnú hodnotu, ak tak stanovujú príslušné Osobitné poistné podmienky. 9. Poistnou udalosťou Ak nastala poistná udalosť a dôvod ďalšieho poistenia tým odpadol, poistenie zanikne; poisťovateľovi patrí poistné do konca poistného obdobia, v ktorom poistná udalosť nastala. 10. Z iných dôvodov Poistenie zanikne aj z iných dôvodov uvedených v príslušných Osobitných poistných podmienkach, v príslušných Poistných podmienkach, v Zmluvných dojednaniach alebo v poistnej zmluve.
3. Súčasťou poistnej zmluvy sú VPP, príslušné poistné podmienky, príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania, odpovede na písomné otázky poisťovateľa, týkajúce sa dojednávaného poistenia, lekárske správy, dodatky, osvedčenia a prípadne iné dokumenty. Článok 5: Začiatok poistenia, koniec poistenia 1. Poistenie začína prvým dňom po dni uzavretia poistnej zmluvy, pokiaľ nie je dohodnuté, že začne už uzavretím poistnej zmluvy alebo neskôr. 2. Poistenie je možné dojednať na dobu neurčitú ako aj na dobu určitú. Článok 6: Zánik poistenia 1. Uplynutím poistnej doby Ak bolo poistenie dojednané na dobu určitú, zanikne uplynutím poistnej doby dohodnutej v poistnej zmluve, t.j. o 24:00 hodine posledného dňa dohodnutej poistnej doby, resp. uplynutím dňa dohodnutého v poistnej zmluve ako koniec poistenia. 2. Smrťou poisteného 2.1 Poistenie zanikne smrťou poisteného. 2.2 Ak smrť poisteného nie je poistnou udalosťou, poisťovateľ má právo na poistné do zániku poistenia. 3. Výpoveďou v dvojmesačnej lehote Poistenie môže vypovedať každá zo zmluvných strán do 2 mesiacov po uzavretí poistnej zmluvy. Výpovedná lehota je osemdenná, jej uplynutím poistenie zanikne. 4. Výpoveďou ku koncu poistného obdobia 4.1 Poistenie s bežne plateným poistným môže zaniknúť výpoveďou ku koncu poistného obdobia. Výpoveď sa musí dať aspoň šesť týždňov pred uplynutím poistného obdobia. 4.2 Poisťovateľ môže takto vypovedať len poistenia pre prípad úrazu. 4.3 Poisťovateľ vyplatí poistníkovi odkupnú hodnotu, ak tak stanovujú príslušné Osobitné poistné podmienky. 5. Dohodou zmluvných strán 5.1 Poisťovateľ a poistník sa môžu dohodnúť na ukončení poistenia dohodou. 5.2 V prípade, že poistenie zanikne dohodou zmluvných strán, poisťovateľ vyplatí poistníkovi odkupnú hodnotu, ak tak stanovujú príslušné Osobitné poistné podmienky. 6. Z dôvodu neplatenia poistného 6.1 Ak nie je poistné za prvé poistné obdobie zaplatené do troch mesiacov odo dňa jeho splatnosti, poistenie zanikne uplynutím tejto lehoty. To isté platí, ak bola zaplatená len časť poistného. 6.2 Poistenie zanikne, ak osobitné poistné podmienky neustanovujú inak, aj tak, že poistné za ďalšie poistné obdobie nebolo zaplatené do jedného mesiaca odo dňa doručenia výzvy poisťovateľa na jeho zaplatenie na adresu trvalého pobytu / sídla / miesta podnikania poistníka, ak nebolo zaplatené pred doručením tejto výzvy. Výzva poisťovateľa obsahuje upozornenie, že poistenie zanikne, ak nebude zaplatené. To isté platí, ak bola zaplatená len časť poistného. Poisťovateľ vyplatí poistníkovi odkupnú hodnotu, ak tak stanovujú príslušné Osobitné poistné podmienky. 6.3 Poisťovateľ má právo na poistné do zániku poistenia, ak v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je dohodnuté inak. 6.4 Lehoty podľa bodov 6.1 a 6.2 tohto článku možno dohodou predĺžiť. 7. Odstúpením od poistnej zmluvy 5
Článok 7: Poistné, splatnosť poistného, poistné obdobie 1. Výška poistného sa určuje podľa sadzieb pre jednotlivé druhy poistenia stanovených poisťovateľom. Môže byť stanovená v závislosti od vstupného veku, poistnej doby, vykonávanej pracovnej a športovej činnosti, spôsobu platenia a pod. 2. Poistné sa platí formou bežného poistného. Bežné poistné sa platí za poistné obdobia dojednané v poistnej zmluve ročne alebo spôsobom področného platenia, a to polročne, štvrťročne alebo mesačne. Pri področnom platení sa poistné zvýši o področnú prirážku, ak nie je dohodnuté inak. 3. Poistné za prvé poistné obdobie je splatné dňom začiatku poistenia, ak nie je dohodnuté inak. 4. Poistné za ďalšie poistné obdobie je splatné v prvý deň poistného obdobia, ak nie je dohodnuté inak. 5. Poistné platené prostredníctvom pošty alebo banky sa považuje za zaplatené dňom pripísania platby na účet poisťovateľa. 6. Poisťovateľ má právo znížiť poistné plnenie o neuhradené poistné z poistnej zmluvy splatné v čase výplaty poistného plnenia. 7. Poistné obdobie (lehota platenia bežného poistného) dohodnuté v poistnej zmluve je rovnaké pre všetky poistenia dojednané v poistnej zmluve. Poistník je povinný platiť poistné spolu za všetky poistenia dojednané v poistnej zmluve; splatnosť poistného je rovnaká pri všetkých poisteniach dojednaných v poistnej zmluve. 8. V prípade, že výška poistného presiahne limity stanovené v platnom zákone o poisťovníctve, je poisťovateľ povinný zisťovať vlastníctvo finančných prostriedkov použitých klientom. Vlastníctvo finančných prostriedkov sa zisťuje záväzným písomným vyhlásením klienta, v ktorom je klient povinný uviesť, či sú tieto prostriedky jeho vlastníctvom a či uzavretie poistnej zmluvy vykonáva na vlastný účet. Ak sú tieto prostriedky vlastníctvom inej osoby alebo ak je poistná zmluva uzavretá na účet inej osoby, vo vyhlásení je klient povinný uviesť meno, priezvisko, rodné číslo alebo dátum narodenia a trvalý pobyt fyzickej osoby alebo názov, sídlo a identifikačné číslo právnickej osoby, ak ho má pridelené, ktorej vlastníctvom sú finančné prostriedky a na účet ktorej je poistná zmluva uzavretá; v takom prípade je klient povinný odovzdať poisťovateľovi aj písomný súhlas tejto osoby na použitie jej finančných prostriedkov a na uzavretie tejto zmluvy na jej účet. Ak klient nesplní povinnosti podľa tohto odseku, poisťovateľ je povinný odmietnuť uzavretie takej poistnej zmluvy.
poisťovateľ zo zmeneného poistenia až z poistných udalostí, ktoré nastanú odo dňa účinnosti tejto zmeny. Zmena nadobudne účinnosť dňom v zmysle príslušných Osobitných poistných podmienok, resp. dňom vzájomnej dohody poistníka a poisťovateľa. 5. Ak je dohodnuté, že poistnou udalosťou je smrť poisteného, môže poistník zmeniť určenie oprávnenej osoby až do vzniku poistnej udalosti; ak je poistník iná osoba ako poistený, môže tak urobiť len so súhlasom poisteného. Zmena určenia oprávnenej osoby je účinná doručením oznámenia poisťovateľovi. 6. V prípade smrti poistníka, ktorý je iná osoba ako poistený, vstupuje na miesto poistníka poistený. To isté platí aj v prípade, ak je poistníkom právnická osoba, ktorá zanikne. Článok 9: Plnenie poisťovateľa 1. Poisťovateľ je povinný poskytnúť plnenie, ak nastane poistná udalosť. 2. Plnenie z poistnej zmluvy poskytne poisťovateľ poistenému. Ak je smrť poisteného poistnou udalosťou, poskytne poisťovateľ v prípade jeho smrti plnenie z poistnej zmluvy oprávnenej osobe určenej v poistnej zmluve, ak nie je dohodnuté inak. Oprávnená osoba, ktorej má smrťou poisteného vzniknúť právo na plnenie poisťovateľa, toto právo nenadobudne, ak spôsobila smrť poistenému úmyselným trestným činom, za ktorý bola súdom právoplatne odsúdená. Ak oprávnená osoba nie je určená, poskytne sa plnenie osobám podľa príslušných ustanovení Občianskeho zákonníka. 3. Z poistenia je poisťovateľ povinný buď poskytnúť jednorazové plnenie, vyplácať dôchodok alebo dohodnuté plnenie v pravidelných splátkach, resp. poskytnúť nepeňažné plnenie, podľa toho, čo bolo v poistnej zmluve dohodnuté. 4. Peňažné plnenie je splatné alebo nepeňažné plnenie poskytne poisťovateľ do 15 dní, len čo poisťovateľ skončil vyšetrenie potrebné na zistenie rozsahu povinností poisťovateľa plniť. Ak nemôže byť vyšetrenie ukončené do 1 mesiaca po tom, keď sa poisťovateľ dozvedel o poistnej udalosti, je poisťovateľ po doložení nevyhnutných dokladov povinný poskytnúť poistenému na požiadanie primeranú zálohu/preddavok. 5. Poistné plnenie je splatné v Slovenskej republike, a to v mene platnej na území Slovenskej republiky v čase vyplatenia poistného plnenia, ak nie je dohodnuté inak. Článok 10: Práva a povinnosti poistníka a poisteného 1. Poistník a poistený, ak je iná osoba ako poistník, sú povinní pravdivo a úplne odpovedať na všetky písomné otázky poisťovateľa, najmä na otázky týkajúce sa dojednávaného poistenia, zvýšenia poistného krytia, zdravotného stavu poisteného (otázky na súčasné a predchádzajúce choroby, zdravotné poruchy, ťažkosti a pod.), otázky súvisiace so zmenou poistenia a stanovením rozsahu poistného plnenia. 2. Vedome nepravdivé alebo neúplné odpovede súvisiace s poistením môžu mať za následok primerané zníženie plnenia z poistnej zmluvy, odstúpenie od poistnej zmluvy alebo odmietnutie plnenia z poistnej zmluvy podľa príslušných ustanovení Občianskeho zákonníka a týchto VPP. 3. Poistník je povinný počas trvania poistenia bez zbytočného odkladu oznámiť poisťovateľovi všetky zmeny týkajúce sa poistnej zmluvy (zmena kontaktnej adresy, sídla, mena atď.). 4. Poistený alebo ten, komu vzniklo právo na plnenie, je povinný, akonáhle je to objektívne možné, bez zbytočného odkladu poisťovateľovi písomne alebo telefonicky oznámiť, že k poistnej udalosti došlo, preukázať jej vznik a na žiadosť poisťovateľa bez zbytočného odkladu predložiť resp. zabezpečiť predlo-
Článok 8: Zmeny poistnej zmluvy 1. Žiadosť o zmenu poistnej zmluvy podáva poistník písomne, s výnimkou uvedenou v ods. 2. tohto článku, a to spravidla na predpísanom tlačive poisťovateľa. 2. Poistník môže požiadať o zmenu poistnej zmluvy poisťovateľa aj telefonicky na telefónnom čísle poisťovateľa v prípadoch, ktoré poisťovateľ zverejnil na svojom webovom sídle. Poisťovateľ je oprávnený identifikovať osobu a overiť identifikáciu osoby, ktorá žiada o vykonanie zmeny. Vykonanie zmien na základe žiadosti poistníka poisťovateľ potvrdí písomne. V prípade, ak poistník s vykonanou zmenou nesúhlasí, je povinný v lehote uvedenej v písomnom potvrdení poisťovateľa túto skutočnosť písomne poisťovateľovi oznámiť. 3. Vykonanie zmeny, ktorá nemá vplyv na obsah a rozsah poistenia, resp. výšku poistného a týka sa najmä opravy chýb v písaní a iných zrejmých nesprávností, oznámi poisťovateľ poistníkovi po jej uskutočnení. 4. Ak došlo k zmene rozsahu už dojednaného poistenia, plní 6
5.
6.
7.
8.
9. 10.
ženie alebo umožniť poisťovateľovi získať všetky ďalšie doklady a informácie, potrebné pre stanovenie rozsahu poistného plnenia. Poistený alebo ten, komu vzniklo právo na plnenie, je povinný uviesť pravdivé a úplné údaje k poistnej udalosti, vyplnením tlačiva k poistnej udalosti, a zabezpečiť jeho včasné doručenie poisťovateľovi. Všetky potvrdenia, informácie a dôkazový materiál budú dodané poisťovateľovi v ním požadovanej forme, podobe a jazyku. Poistený je povinný v prípade poistnej udalosti bezodkladne vyhľadať lekára, dodržiavať liečebné a režimové opatrenia doporučené lekárom a ak je to možné, prispievať k zmierneniu následkov úrazu alebo choroby. Poistený je povinný sa starať, aby znovu nadobudol pracovnú schopnosť; zvlášť sa musí riadiť doporučením lekára a vykonať všetky obvyklé postupy, resp. nezdržať sa žiadneho obvyklého, resp. lekársky doporučeného postupu prospešného pre jeho uzdravenie. Poistený je povinný dať sa vyšetriť lekárom, ktorého určí poisťovateľ a v termíne, ktorý určí poisťovateľ, resp. lekár poisťovateľa. Náklady s tým spojené, okrem náhrady ušlej mzdy poisteného, znáša poisťovateľ. V prípade neoprávnenej požiadavky poisteného na likvidáciu poistnej udalosti je poisťovateľ oprávnený odmietnuť mu uhradenie nákladov, ktoré sú spojené s lekárskymi vyšetreniami, ak bol zistený podvodný úmysel poisteného. Poistený je povinný poisťovateľovi umožniť vykonanie kontroly plnenia ustanovení poistných podmienok. Poistený má právo na slobodný výber nemocnice.
7. 8.
9.
10.
11.
12.
zmluvy. Poisťovateľ bude tieto záznamy počas doby ich uchovania chrániť pred neoprávneným prístupom tretích osôb. Poisťovateľ sa zaväzuje, že všetky získané informácie použije výlučne len pre potreby poistného vzťahu. V prípade, že má poisťovateľ podľa všeobecne záväzného právneho predpisu oznamovaciu povinnosť voči klientovi, táto oznamovacia povinnosť môže byť splnená aj tak, že daný oznam uverejní na svojom webovom sídle www.allianzsp.sk. Poisťovateľ má právo na poplatky v zmysle aktuálneho Sadzobníka poplatkov, ktorý je zverejnený na webovom sídle poisťovateľa, ako aj na všetky preukázateľné náklady súvisiace s poistnou zmluvou. Poisťovateľ je oprávnený výšku poplatkov a výšku limitov jednostranne stanoviť a meniť. Zmeny v Sadzobníku poplatkov sú platné a účinné dňom zverejnenia nového Sadzobníka poplatkov na webovom sídle poisťovateľa. Zverejnením zmeny výšky poplatkov je zmena platná aj pre už dojednané poistenia, ak nie je dohodnuté inak. Ak je poistník v omeškaní s platením poistného alebo poisťovateľ s výplatou poistného plnenia, má druhá strana nárok na úrok z omeškania podľa platných právnych predpisov a vo výške platnej k prvému dňu omeškania. Poisťovateľ je oprávnený odmietnuť generálnu plnú moc, ktorú poistník alebo poistený udelili svojmu splnomocnenému zástupcovi, a to najmä z dôvodu ochrany práv a majetku poistníka alebo poisteného. Poisťovateľ môže trvať na tom, aby plná moc bola udelená na konkrétny právny úkon, týkajúci sa poistnej zmluvy.
Článok 12: Zníženie a zamietnutie poistného plnenia 1. Poisťovateľ je oprávnený primerane znížiť poistné plnenie, ak: a) v dôsledku nesprávne uvedeného dátumu narodenia poisteného boli nesprávne stanovené technické parametre poistenia (poistné, poistná doba, poistná suma), b) poistník alebo poistený poruší povinnosti uvedené v príslušných ustanoveniach Občianskeho zákonníka, v týchto VPP, v príslušných poistných podmienkach a v príslušných osobitných poistných podmienkach. 2. Poisťovateľ je oprávnený zamietnuť poistné plnenie, ak: 2.1 udalosť bližšie označená v príslušných Osobitných poistných podmienkach alebo v príslušných poistných podmienkach nastala v dôsledku: a) liečby alebo zákrokov, ktoré neboli ordinované kvalifikovaným lekárom s platnou licenciou v danom odbore, resp. liečba sa uskutočnila v zariadení bez platnej licencie, b) liečby alebo zákrokov, ktoré majú experimentálnu povahu, c) použitia vedecky všeobecne neuznávaných diagnostických a liečebných metód a liekov. 2.2 poistník alebo poistený poruší povinnosti uvedené v príslušných ustanoveniach Občianskeho zákonníka, v týchto VPP, v poistných podmienkach a v príslušných osobitných poistných podmienkach. 3. Miera zníženia poistného plnenia alebo zamietnutie poistného plnenia závisí od závažnosti porušenia povinností poistníka a poisteného a jeho vplyvu na rozsah poisťovateľa plniť.
Článok 11: Práva a povinnosti poisťovateľa 1. Poisťovateľ je oprávnený v súvislosti s uzavretím poistnej zmluvy, zvýšením poistného krytia a poistnými udalosťami zisťovať a overovať zdravotný stav poisteného, a to na základe správ vyžiadaných od poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti, v ktorých sa poistený liečil, ako aj prehliadkou u lekára, ktorého určí poisťovateľ. 2. Poisťovateľ je oprávnený v prípade potreby požadovať od poisteného alebo oprávnenej osoby doklady vo forme úradne overených kópií. 3. Poisťovateľ je povinný vykonávať všetky potrebné vyšetrenia týkajúce sa poistnej udalosti bez zbytočného odkladu. 4. Svojím podpisom na poistnej zmluve poistený súhlasí, aby poisťovateľ podľa potreby zisťoval jeho zdravotný stav a oprávňuje každého lekára, ktorý ho doteraz ošetroval alebo ho bude ošetrovať, aby poskytol poisťovateľovi informácie o jeho zdravotnom stave. Poisťovateľ je rovnako oprávnený skúmať aj iné skutočnosti podstatné pre uzavretie poistnej zmluvy a pre stanovenie rozsahu poistného plnenia. 5. Poisťovateľ je oprávnený preverovať a archivovať podklady rozhodujúce pre stanovenie rozsahu poistného plnenia. 6. Poistník a poistený, ak je iná osoba ako poistník, svojimi podpismi na poistnej zmluve dávajú poisťovateľovi súhlas s vyhotovovaním a následným archivovaním zvukových záznamov telefonických hovorov uskutočnených medzi ním a poisťovateľom v súvislosti s poistením podľa poistnej zmluvy, a to na technických prostriedkoch umožňujúcich ich zachytenie, zachovanie a reprodukciu. Poistník a poistený uzavretím poistnej zmluvy dávajú poisťovateľovi súhlas s tým, aby poisťovateľ použil tieto záznamy a ich kópie pri uplatňovaní práv a povinností z tejto poistnej zmluvy. Poisťovateľ je oprávnený uchovať tieto záznamy až do vysporiadania všetkých práv a povinností súvisiacich s poistením podľa tejto poistnej
Článok 13: Dynamika 1. Dynamiku poistenia ponúka poisťovateľ k poisteniam s platením bežného poistného. Pri dynamike nie je potrebné nové ohodnotenie zdravotného stavu poisteného. 2. Ak je v poistnej zmluve dynamika dojednaná, platí pre všetky poistenia, ktoré možnosť dynamiky majú uvedenú v Osobitných poistných podmienkach. 7
kde bude po overení totožnosti heslo oznámené. Povinnosť zaslania korešpondencie elektronicky je splnená jej odoslaním na e-mailovú adresu poistníka, resp. poisteného. Poisťovateľ nezodpovedá za chybné zadanie jednotlivých údajov poistníkom, resp. poisteným. Zriadením služby EK nedochádza k zániku podmienok doručovania dohodnutých pre korešpondenciu doručovanú prostredníctvom pošty.
3. Účinnosť dynamiky je vždy vo výročný deň. Poisťovateľ zašle poistníkovi písomné oznámenie o dynamike pred jej účinnosťou, spoločne za celú poistnú zmluvu. 4. V prípade, že poistník dynamiku neprijme, je povinný o tejto skutočnosti poisťovateľa informovať. 5. Ak poistník neprijme ponuku dynamiky dvakrát po sebe, žiadna ďalšia mu už nebude zaslaná. Právo poistníka požiadať o dynamiku týmto nebude dotknuté za podmienky, že poisťovateľ s ďalšou dynamikou poistenia súhlasí. 6. V prípade, že v poistnej zmluve s dojednanou dynamikou bola k výročnému dňu vykonaná zmena alebo dojednané ďalšie poistenie, dynamika pre poistenie, v ktorom bola vykonaná zmena alebo k novodojednanému poisteniu, bude ponúknutá až k nasledujúcemu výročnému dňu, spoločne za celú poistnú zmluvu. 7. Ak v poistnej zmluve s dojednanou dynamikou dôjde k oslobodeniu od platenia poistného, ku ktorému došlo z dôvodu poistnej udalosti, k zrušeniu dynamiky dochádza k najbližšiemu výročnému dňu po začiatku oslobodenia od platenia poistného. Poisťovateľ bude ponuku dynamiky zasielať opäť k najbližšiemu výročnému dňu po ukončení oslobodenia od platenia poistného.
Článok 15: Osobné údaje 1. Poistník a poistený, ak je iný než poistník, sú povinní poisťovateľovi poskytnúť a umožniť získať kopírovaním, skenovaním alebo iným zaznamenávaním osobné údaje, ako aj ďalšie údaje požadované poisťovateľom (ďalej len „osobné údaje“) v zmysle platného zákona o poisťovníctve. 2. Poistník a poistený svojimi podpismi na poistnej zmluve dávajú poisťovateľovi súhlas so sprístupňovaním / poskytovaním osobných údajov v nevyhnutnom rozsahu tretím stranám a s ich spracúvaním tretími stranami v súvislosti so správou poistenia, likvidáciou poistných udalostí, vymáhaním pohľadávok, zaisťovniam za účelom zaistenia a peňažným ústavom za účelom vinkulácie; súhlas sa udeľuje na dobu do vysporiadania všetkých záväzkov vyplývajúcich z poistnej zmluvy a počas tejto doby nie je možné ho účinne odvolať. 3. Poistník je povinný nahlásiť poisťovateľovi akúkoľvek zmenu svojich osobných údajov, ako aj zmenu osobných údajov poisteného, resp. oprávnených osôb. 4. Práva dotknutej osoby pri spracúvaní osobných údajov sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Článok 14: Doručovanie písomností 1. Poisťovateľ zasiela písomnosti na poslednú známu kontaktnú adresu poistníka (ďalej len „adresát“), ak nie je v týchto VPP uvedené inak. 2. Písomnosť sa považuje za doručenú: a) dňom prevzatia písomnosti adresátom, b) dňom kedy adresát prevzatie písomnosti odoprel, c) posledným dňom odbernej lehoty v prípade, že sa písomnosť uloží na pošte kvôli nezastihnutiu adresáta s tým, že si ju adresát v príslušnej lehote nevyzdvihol na pošte, aj keď sa o jej uložení nedozvedel, d) dňom, kedy bola písomnosť vrátená poisťovateľovi ako nedoručená pre zmenu adresy, ktorú poistník alebo poistený neoznámil. 3. Elektronická korešpondencia (ďalej len „EK“): Poistník, resp. poistený si uvedením kontaktnej e-mailovej adresy v poistnej zmluve zriadia službu EK k tejto poistnej zmluve. Ak si poistník, resp. poistený zriadia službu EK, poisťovateľ im bude zasielať prostredníctvom e-mailu (elektronicky) pravidelnú korešpondenciu podľa zvoleného intervalu platby poistného a mimoriadnu korešpondenciu, s výnimkou korešpondencie, na ktorej prevzatie je potrebný potvrdzujúci podpis o jej prevzatí alebo pri ktorej z jej povahy vyplýva nevyhnutnosť doručiť ju inak ako prostredníctvom e-mailu (službou EK budú napríklad doručované: poistka, predpis na úhradu poistného, oznámenie o likvidácii poistnej udalosti). Poistník, resp. poistený sú povinní hlásiť každú zmenu e-mailovej adresy. Zasielanie korešpondencie elektronickou formou nie je spoplatnené. O zmenu a zrušenie služby EK je možné požiadať na všetkých predajných miestach poisťovateľa alebo prostredníctvom webového sídla poisťovateľa. Zriadenie, zmenu a zrušenie spôsobu zasielania korešpondencie elektronickou formou vykoná poisťovateľ bez zbytočného odkladu. O dátume účinnosti zriadenia, zmeny alebo zrušenia služby EK budú poistník, resp. poistený informovaní poštovou zásielkou alebo e-mailom. Ak bude uvedené heslo, korešpondencia zasielaná elektronicky bude skomprimovaná programom WinZip a bude ju možné otvoriť až po zadaní hesla. V prípade zabudnutia hesla je potrebné navštíviť predajné miesta poisťovateľa, alebo kontaktovať Infolinku 0800 122 222,
Článok 16: Spôsob vybavovania sťažností 1. Poisťovateľ prijíma a rieši sťažnosti, podané ústne alebo písomne, proti jeho postupu. Sťažovateľ môže ústnu a písomnú sťažnosť podať osobne na pracoviskách servisu klientom a v agentúrnych kanceláriách poisťovateľa. Ústnu sťažnosť môže sťažovateľ podať aj na telefónnom čísle 0800 122 222. Ústne podanú sťažnosť poisťovateľ zaznamená. Písomnú sťažnosť môže sťažovateľ zaslať aj e-mailom na
[email protected] alebo poštou na adresu sídla poisťovateľa. 2. Zo sťažnosti musí byť zrejmý dátum jej podania, kto ju podáva, čoho sa týka (predmet sťažnosti) a čoho sa sťažovateľ domáha. Ak je sťažovateľom fyzická osoba, sťažnosť musí obsahovať meno, priezvisko a adresu bydliska fyzickej osoby. Ak je sťažovateľom právnická osoba, sťažnosť musí obsahovať názov alebo obchodné meno a adresu sídla právnickej osoby. 3. Poisťovateľ je povinný prešetriť sťažnosť a informovať sťažovateľa o spôsobe vybavenia jeho požiadaviek či dôvodoch ich zamietnutia do 30 dní odo dňa jej doručenia. Ak si vybavenie sťažnosti vyžaduje dlhšie obdobie, je možné lehotu podľa predchádzajúcej vety predĺžiť, o čom bude sťažovateľ bezodkladne upovedomený. 4. V prípade nespokojnosti s vybavením sťažnosti sa sťažovateľ môže obrátiť na Národnú banku Slovenska, ktorá je poverená vykonávať dohľad nad poisťovateľom. Článok 17: Všeobecné informácie o daňových povinnostiach vzťahujúcich sa na danú poistnú zmluvu Daňové povinnosti vzťahujúce sa na poistnú zmluvu sú upravené všeobecne záväzným právnym predpisom platným na území Slovenskej republiky, ktorým je zákon č. 595/2003 Z.z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov. Tento zákon taktiež ustanovuje, ktoré plnenia z poistenia sú oslobodené od dane z príjmov, ako 8
2. Všetky spory vyplývajúce z poistnej zmluvy budú riešené prostredníctvom príslušných súdov Slovenskej republiky. 3. Od jednotlivých ustanovení týchto VPP je možné sa odchýliť. 4. Tieto VPP boli schválené dňa 31.07.2015.
aj odpočítateľné položky, resp. iné daňové náležitosti týkajúce sa poistenia. Článok 18: Záverečné ustanovenia 1. Na poistné zmluvy uzavreté s poisťovateľom sa vzťahujú právne predpisy platné na území Slovenskej republiky.
Poistné podmienky pre životné poistenie Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre životné poistenia dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky pre životné poistenie (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky (ďalej len „OPP“), Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
zrušenie vinkulácie len so súhlasom toho, v prospech koho bolo poistné plnenie vinkulované. Tieto zmeny sú účinné odo dňa nasledujúceho po doručení príslušných súhlasov poisťovateľovi. Článok 5: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak: a) k smrti poisteného z dôvodu samovraždy poisteného došlo pred uplynutím dvoch rokov od začiatku poistenia, ak v príslušných OPP nie je uvedené inak, b) k smrti poisteného došlo v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami alebo pri aktívnej účasti na občianskej vojne alebo vnútroštátnych nepokojoch, ak v príslušných OPP nie je uvedené inak. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak vznik poistnej udalosti nastal v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol, omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti, alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, ak v príslušných OPP nie je uvedené inak.
Článok 2: Základné pojmy 1. Vinkulácia: viazanie poistného plnenia (príkaz vyplatiť poistné plnenie) v prospech tretej osoby. 2. Rezerva poistenia: pre dané poistenie finančné prostriedky, ktorých výška je vypočítaná podľa platných kalkulačných zásad poisťovateľa, určené na splnenie budúcich záväzkov poisťovateľa voči poisteným, oprávneným osobám alebo iným osobám, ktorým vznikol nárok na poistné plnenie. Článok 3: Druhy životného poistenia 1. V rámci životného poistenia môže poisťovateľ poistiť fyzickú osobu pre prípad: a) smrti, b) dožitia, c) smrti alebo dožitia. 2. Poisťovateľ môže dojednávať aj iné druhy životného poistenia. Ak také poistenie nie je upravené osobitnými predpismi alebo poistnou zmluvou resp. poistnými podmienkami, platia pre neho tie ustanovenia týchto PP, ktoré sú mu povahou a účelom najbližšie.
Článok 6: Územná platnosť Územná platnosť poistenia nie je obmedzená, pokiaľ v príslušných OPP nie je uvedené inak. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 1.12.2015.
Článok 4: Vinkulácia 1. Poistné plnenie pre prípad smrti možno vinkulovať. 2. Vinkuláciu je možné vykonať len so súhlasom poisteného,
Osobitné poistné podmienky pre rizikové životné poistenie pre prípad smrti s fixnou poistnou sumou (R0) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na rizikové životné poistenie pre prípad smrti s fixnou poistnou sumou (R0) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre životné poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“) a príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
2. Dĺžka čakacej doby je stanovená nasledovne: a) pre poistenú osobu so vstupným vekom do 59 rokov vrátane v trvaní 6 mesiacov, b) pre poistenú osobu so vstupným vekom nad 59 rokov v trvaní 12 mesiacov. 3. Pre smrť z dôvodu úrazu sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade smrti poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť poisteného ak: a) smrť nastala počas trvania poistenia a b) neúrazová smrť nastala po uplynutí čakacej doby. 3. V prípade poistnej udalosti vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške dohodnutej poistnej sumy. Ak poistený zomrie na následky úrazu spôsobeného dopravnou nehodou, oprávnenej osobe navyše vznikne právo na poistné plnenie vo výške 4 – násobku dohodnutej poistnej sumy.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zaniká dňom, ktorý predchádza výročnému dňu začiatku poistenia v kalendárnom roku, v ktorom osoba, ktorá je ako prvá poistená v rámci poistnej zmluvy poistením R0, dovŕši, alebo by dovŕšila vek 85 rokov. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia pre osobu poistenú týmto poistením. 9
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list, podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poistené-
ho na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 1.6.2016.
Osobitné poistné podmienky pre rizikové životné poistenie (R3) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na rizikové životné poistenie (R3) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre životné poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade smrti poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť poisteného. 3. V prípade poistnej udalosti vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti.
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť päť rokov pred uplynutím poistnej doby. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list,
Osobitné poistné podmienky pre rizikové životné poistenie s klesajúcou poistnou sumou (R4) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na rizikové životné poistenie s klesajúcou poistnou sumou (R4) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre životné poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
lená matematicky na jedno desatinné miesto. Poistná suma platná pre posledný rok trvania poistenia je stanovená vo výške 20 % z poistnej sumy platnej na začiatku poistenia, resp. platnej po zmene poistenia vykonanej na žiadosť poistníka. Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list, podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 65 rokov. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade smrti poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť poisteného. 3. V prípade poistnej udalosti vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 4. Poistná suma sa automaticky lineárne znižuje k výročnému dňu, je platná pre príslušný rok trvania poistenia a je zaokrúh-
Článok 5: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016. 10
Osobitné poistné podmienky pre rizikové životné poistenie s meniacou sa poistnou sumou pri neúrazovej smrti a s konštantnou poistnou sumou pri úrazovej smrti (R5) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na rizikové životné poistenie s meniacou sa poistnou sumou pri neúrazovej smrti a s konštantnou poistnou sumou pri úrazovej smrti (R5) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre životné poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
b) od tretieho poistného roku sa vyplatí príslušné percento z poistnej sumy. Príslušné percento z poistnej sumy sa mení na začiatku každého poistného roku nasledovne: ba) v treťom poistnom roku sa rovná 100/k, bb) v každom nasledujúcom poistnom roku sa oproti predchádzajúcemu poistnému roku zvýši o 100/k, bc) v poslednom poistnom roku sa rovná 100. Hodnota "k" je počet rokov od začiatku tretieho poistného roku do konca tohto poistenia.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dovŕši vek 85 rokov.
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list, podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade smrti poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je: a) úrazová smrť poisteného, b) neúrazová smrť poisteného. 3. V prípade poistnej udalosti následkom úrazu (úrazová smrť) vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 4. V prípade poistnej udalosti inej ako v ods. 3. tohto článku (neúrazová smrť) vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie nasledovne: a) v prvých dvoch poistných rokoch tohto poistenia sa vyplatí suma, ktorá zodpovedá výške zaplateného poistného za toto poistenie,
Článok 5: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 1.6.2016.
Osobitné poistné podmienky pre rizikové životné poistenie pre prípad smrti pre dvojicu osôb (R7) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na rizikové životné poistenie pre prípad smrti pre dvojicu osôb (R7) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre životné poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
na poistné plnenie vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 4. V prípade, ak obe poistené osoby zomrú súčasne, poistná suma je vyplatená len raz, a to tak, že 50 % poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti je vyplatených oprávnenej osobe po prvej z dvojice poistených osôb a 50 % poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti oprávnenej osobe po druhej z dvojice poistených osôb. Ak má aspoň jedna z dvojice poistených osôb určených viac oprávnených osôb, poistné plnenie je príslušnej oprávnenej osobe vypočítané vo výške pre ňu stanoveného percenta z 50 % poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) smrťou ktorejkoľvek poistenej osoby z dvojice osôb poistených týmto poistením, b) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom ktorákoľvek osoba z dvojice poistených osôb dovŕši vek 85 rokov.
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list, podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti.
Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade smrti poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť ktorejkoľvek poistenej osoby z dvojice poistených osôb. 3. V prípade poistnej udalosti vznikne oprávnenej osobe právo 11
3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
2. K poslednej dynamike môže dôjsť päť rokov pred uplynutím poistnej doby. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 1.6.2016.
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu.
Poistné podmienky pre úrazové poistenie Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre úrazové poistenia dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky pre úrazové poistenie (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky (ďalej len „OPP“), Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
ho personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo balóne, h) v súvislosti s tým, že poistený sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd, i) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok. Poistná ochrana sa však poskytuje deťom do dovŕšenia 10. roku života. U týchto detí zostávajú vylúčené otravy potravinami. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane v dôsledku požitia alkoholu pri zistenom promile alkoholu v krvi do 1,5 vrátane. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, c) vznik poistnej udalosti nastane v dôsledku spolupôsobenia choroby alebo telesnej vady, pričom toto spolupôsobenie predstavuje podiel minimálne 25 %. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť v pomere k podielu spolupôsobenia tejto choroby alebo telesnej vady, d) je vznik poistnej udalosti spôsobený zjavným precenením vlastných telesných síl, schopností a znalostí, prípadne nedbanlivosťou. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti.
Článok 2: Druhy úrazového poistenia 1. V rámci úrazového poistenia poisťovateľ dojednáva: a) poistenie pre prípad smrti následkom úrazu, b) poistenie pre prípad trvalých následkov úrazu bez progresie alebo s progresiou, c) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu, d) poistenie denného odškodného počas doby nevyhnutného liečenia následkov úrazu, e) poistenie telesného poškodenia následkom úrazu, f) poistenie invalidity následkom úrazu. 2. Poisťovateľ môže dojednávať aj iné druhy úrazového poistenia. Na také poistenie sa vzťahujú tieto PP, ak tak stanovujú príslušné OPP. Článok 3: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak úraz poisteného vznikne: a) v súvislosti so samovraždou, s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, vrátane ich následkov, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne alebo vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), e) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou ich pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), f) v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy alebo poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného (s výnimkou duševnej poruchy alebo poruchy vedomia spôsobenej úrazom), g) pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom letecké-
Článok 4: Povinnosti poisteného 1. Poistený je povinný poisťovateľovi bezodkladne oznámiť všetky zmeny súvisiace so zmenou jeho povolania, zamestnania alebo športovej činnosti. 2. Poistený je povinný v prípade úrazu, na ktorý sa poistenie vzťahuje, bezodkladne vyhľadať lekára, dodržiavať liečebné a režimové opatrenia odporučené lekárom, a ak je to možné, prispievať k zmierneniu následkov úrazu. Článok 5: Zmena povolania, zamestnania alebo športovej činnosti 1. V prípade zmeny podľa článku 4 ods. 1 týchto PP, ak novému povolaniu, zamestnaniu alebo športovej činnosti poisteného podľa sadzobníka poisťovateľa platného v okamihu zmeny zodpovedá zaradenie do inej rizikovej skupiny, vykoná sa táto zmena spolu so zmenou výšky poistného k najbližšiemu dňu, ktorý sa kalendárne na dni zhoduje s dňom začiatku poistenia. Ak je tento deň dňom, ktorý v príslušnom mesiaci neexistuje, je dňom účinnosti zmeny posledný deň v mesiaci. 12
Článok 6: Územná platnosť Územná platnosť poistenia nie je obmedzená, pokiaľ v príslušných OPP nie je uvedené inak.
2. V prípade, že zmena povolania, zamestnania alebo športovej činnosti, ktorá by znamenala zaradenie poisteného do vyššej rizikovej skupiny, nebude oznámená do vzniku poistnej udalosti, potom prípadné poistné plnenie bude znížené v pomere poistného, ktoré bolo doteraz platené, a poistného, ktoré malo byť platené v dôsledku tejto zmeny.
Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 15.12.2014.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu bez progresie (12UP) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie trvalých následkov úrazu bez progresie (12UP) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
nenie za trvalé následky úrazu, ale doteraz nebolo poskytnuté poistné plnenie. 9. V prípade, že oceňovacia tabuľka stanoví percentuálne rozpätie rozsahu trvalých následkov úrazu, určí poisťovateľ výšku poistného plnenia tak, aby v rámci daného rozpätia zodpovedalo poistné plnenie povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom. 10. Ak trvalé následky úrazu nie sú uvedené v oceňovacej tabuľke, určí sa výška poistného plnenia podľa položky uvedenej v oceňovacej tabuľke, ktorá je primeraná druhu a rozsahu týchto trvalých následkov úrazu. 11. Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky.
Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade trvalých následkov úrazu poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je úraz poisteného, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz zanechal poistenému trvalé následky, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Poistným plnením je suma, ktorej výška je toľko percent z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, koľkým percentám zodpovedá rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení podľa Tabuľky trvalých následkov úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“). V prípade, že sa trvalé následky úrazu neustálili do 3 rokov odo dňa úrazu, vyplatí poisťovateľ poistenému sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu na konci tejto lehoty. 4. Poistený je oprávnený každoročne, najdlhšie však do 3 rokov po poistnej udalosti, znovu požiadať o stanovenie rozsahu trvalých následkov úrazu, ak nastalo ich podstatné zhoršenie. Ak poisťovateľ na základe takejto žiadosti prizná poistenému vyšší rozsah trvalých následkov úrazu, zvýšenú časť poistného plnenia poisťovateľ vyplatí poistenému do 15 dní od priznania vyššieho rozsahu trvalých následkov úrazu. 5. Ak sa trvalé následky úrazu týkajú časti tela alebo orgánu, ktoré boli poškodené už pred úrazom, poisťovateľ zníži poistné plnenie za trvalé následky o toľko percent, koľkým percentám zodpovedalo predchádzajúce poškodenie určené tiež podľa oceňovacej tabuľky. 6. Celkové plnenie poisťovateľa poistenému za trvalé následky jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky. 7. Ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú toho istého údu, orgánu alebo ich častí, hodnotí ich poisťovateľ ako celok, a to najviac percentom stanoveným v oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí. 8. Ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny do 3 rokov odo dňa vzniku úrazu, poisťovateľ vyplatí sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu poisteného v čase jeho smrti. Toto platí v prípade, že bol poisteným uplatnený nárok na pl-
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. 13
Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť.
2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou (13UP) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
4. Poistený je oprávnený každoročne, najdlhšie však do 3 rokov po poistnej udalosti, znovu požiadať o stanovenie rozsahu trvalých následkov úrazu, ak nastalo ich podstatné zhoršenie. Ak poisťovateľ na základe takejto žiadosti prizná poistenému vyšší rozsah trvalých následkov úrazu, zvýšenú časť poistného plnenia poisťovateľ vyplatí poistenému do 15 dní od priznania vyššieho rozsahu trvalých následkov úrazu. 5. Ak sa trvalé následky úrazu týkajú časti tela alebo orgánu, ktoré boli poškodené už pred úrazom, poisťovateľ zníži poistné plnenie za trvalé následky o toľko percent, koľkým percentám zodpovedalo predchádzajúce poškodenie určené tiež podľa oceňovacej tabuľky. 6. Celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky. 7. Ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú toho istého údu, orgánu alebo ich častí, hodnotí ich poisťovateľ ako celok, a to najviac percentom stanoveným v oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí. 8. Ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny do 3 rokov odo dňa vzniku úrazu, poisťovateľ vyplatí sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu poisteného v čase jeho smrti. Toto platí v prípade, že bol poisteným uplatnený nárok na plnenie za trvalé následky úrazu, ale doteraz nebolo poskytnuté poistné plnenie. 9. V prípade, že oceňovacia tabuľka stanoví percentuálne rozpätie rozsahu trvalých následkov úrazu, určí poisťovateľ výšku poistného plnenia tak, aby v rámci daného rozpätia zodpovedalo poistné plnenie povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom. 10. Ak trvalé následky úrazu nie sú uvedené v oceňovacej tabuľke, určí sa výška poistného plnenia podľa položky uvedenej v oceňovacej tabuľke, ktorá je primeraná druhu a rozsahu týchto trvalých následkov úrazu. 11. Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky.
Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade trvalých následkov úrazu poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je úraz poisteného, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz zanechal poistenému trvalé následky, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Poistným plnením je suma, ktorej výška je toľko percent z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, koľkým percentám zodpovedá rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení podľa Tabuľky trvalých následkov úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“). V prípade, že sa trvalé následky úrazu neustálili do 3 rokov odo dňa úrazu, vyplatí poisťovateľ poistenému sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu na konci tejto lehoty. Poistné plnenie sa bude progresívne zvyšovať podľa uvedenej tabuľky. Tabuľka progresívneho plnenia za trvalé následky úrazu % ohodnotenia trvalých následkov podľa oceňovacej tabuľky 1% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
príslušné % progresívneho plnenia 1% 5% 10% 15% 20% 25% 40% 55% 70% 85% 100% 125% 150% 175% 200% 250% 300% 350% 400% 450% 500%
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane po14
žadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
pisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ po-
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu (14UP) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu (14UP) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
7.
Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú.
8.
Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade nevyhnutného liečenia následkov úrazu poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je nevyhnutné liečenie následkov úrazu, ktoré nastalo počas trvania poistenia, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz nastal počas trvania poistenia, b) doba nevyhnutného liečenia úrazu trvá dlhšie ako 14 dní. 3. Ak nevyhnutné liečenie následkov úrazu spĺňa podmienky pre vznik poistnej udalosti, za deň vzniku poistnej udalosti sa považuje deň začiatku doby nevyhnutného liečenia úrazu, potvrdený lekárom. 4. Poistná suma zodpovedá jednému dňu nevyhnutného liečenia následkov úrazu. Pre vybrané následky úrazu uvedené v Tabuľke plnenia za dobu liečenia úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“) priznáva poisťovateľ poistnú sumu maximálne vo výške 20 EUR. 5. Poisťovateľ stanoví poistné plnenie v súlade s oceňovacou tabuľkou. Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. 6. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá počtu dní
9.
10.
nevyhnutného liečenia následkov úrazu, stanoveného podľa ods. 9. tohto článku, vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti. Poistné plnenie za dobu nevyhnutného liečenia úrazu vyplatí poisťovateľ poistenému naraz. Ak doba nevyhnutného liečenia úrazu trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov vyžiadaných poisťovateľom poskytnúť poistenému primeraný preddavok. Nevyhnutné liečenie následkov úrazu a jeho skutočná doba trvania musia byť doložené dostatočnou zdravotnou dokumentáciou so zápisom o prvotnom ošetrení, priebehu liečenia a rehabilitácie, ktorá slúži ako základný podklad pre stanovenie výšky poistného plnenia. Výška poistného plnenia sa stanovuje podľa nasledujúcich pravidiel: a) Ak je skutočná doba nevyhnutného liečenia úrazu kratšia ako doba nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce skutočnej dobe nevyhnutného liečenia úrazu. b) Ak je skutočná doba nevyhnutného liečenia úrazu dlhšia ako doba nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce dobe nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky. c) Ak telesné poškodenie, ako následok úrazu nie je uvedené v oceňovacej tabuľke, poisťovateľ určí a vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce dobe nevyhnutného liečenia úrazu, ktorá je primeraná druhu a rozsahu tohto úrazu. d) Ak jeden úraz spôsobil viacero telesných poškodení, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce najdlhšej dobe nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky. Ak pri súbežnom liečení viacerých telesných poškodení najdlhšia doba nevyhnutného liečenia telesného poškodenia prislúcha vybranému následku úrazu uvedenému v oceňovacej tabuľke, limit poistnej sumy podľa druhej vety ods. 4 tohto článku sa vzťahuje len na dobu, ktorá prekročí dobu súbežného liečenia vybraného následku úrazu uvedeného v oceňovacej tabuľke s inými telesnými poškodeniami. Poisťovateľ vyplatí poistné plnenie najdlhšie za dobu jedného roka odo dňa úrazu.
Článok 4: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Do doby nevyhnutného liečenia úrazu nie je zahrnutá: a) doba liečenia úrazu, počas ktorej sa poistený podroboval občasným zdravotným kontrolám, liečeniu alebo rehabilitácii, ktoré boli zamerané na zmiernenie subjektívnych ťažkostí, 15
b) rehabilitácia, ktorú poistený absolvoval v inom ako zdravotníckom zariadení, c) doba liečenia úrazu smerujúca k zníženiu prípadných trvalých následkov úrazu, odstráneniu opuchu, odstráneniu bolestí a iných subjektívnych príznakov, ktoré nie je možné objektívne preukázať. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, počas ktorej sa poistený do momentu ustálenia telesného poškodenia doliečoval formou ambulantnej rehabilitácie, individuálneho cvičenia a pod., pričom mohol dochádzať do svojho zamestnania, povolania, vysokej školy, univerzity alebo školského zariadenia, a toto dochádzanie nenarušilo ani nezhoršilo priebeh doliečovania. Zníženie poistného plnenia poisťovateľ stanoví podľa stupňa obmedzenia vykonávať povolanie alebo zamestnanie, resp. navštevovať vysokú školu, univerzitu alebo školské zariadenie vyjadreného v percentách v závislosti od vykonávaého druhu činnosti (povolanie, zamestnanie, štúdium) a následkov úrazu poisteného. Stupeň obmedzenia sa určuje podľa Tabuľky povolaní a zamestnaní, ktorá tvorí prílohu týchto OPP.
2. Pre posúdenie poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp.záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 3. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 4. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby.
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Úraz je potrebné poisťovateľovi oznámiť bez zbytočného odkladu po tom, ako je to objektívne možné, najneskôr však do 14 dní od jeho vzniku a to písomne alebo telefonicky, s uvedením okolností vzniku úrazu a informáciou o prvotnom ošetrení.
Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu (15UP) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu (15UP) (ďalej len „poistenie“) sa okrem týchto Osobitných poistných podmienok pre poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu (15UP) (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
odo dňa úrazu poisteného. 7. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ poistenému naraz za celú dobu pobytu poisteného v nemocnici. V prípade, že pobyt poisteného v nemocnici trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov poskytnúť poistenému primeraný preddavok. Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pobyt poisteného v nemocnici z dôvodu úrazu nie je nutné samostatne oznamovať, lebo je oznamovaný v rámci oznámenia úrazu na tlačive Hlásenie poistnej udalosti. V prípade samostatného hlásenia pobytu poisteného v nemocnici je potrebné použiť tlačivo Oznámenie pobytu v nemocnici, priložiť všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu poisteného. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá počas jeho pobytu v nemocnici z dôvodu úrazu. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je pobyt poisteného v nemocnici z dôvodu úrazu, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) poistený strávil v nemocnici aspoň jednu polnoc, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň začiatku pobytu poisteného v nemocnici. 4. Poistná suma zodpovedá jednému dňu pobytu poisteného v nemocnici. Celkový počet dní strávených v nemocnici je daný počtom polnocí tam strávených. 5. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá celkovému počtu dní pobytu poisteného v nemocnici vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti. 6. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do dňa skončenia pobytu poisteného v nemocnici, najdlhšie však do dňa uplynutia jedného roka
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. 16
Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť.
2. Tieto OPP boli schválené dňa01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie smrti následkom úrazu s dvojnásobným plnením pre účastníka dopravnej nehody (16UP) Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list a podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie smrti následkom úrazu (16UP) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve. Článok 2: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade úrazu poisteného s následkom smrti, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť poisteného následkom úrazu, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) k smrti došlo najneskôr do 3 rokov odo dňa úrazu, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Ak nastane poistná udalosť, vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 4. Ak poistná udalosť nastane pri dopravnej nehode, ktorej bol poistený účastníkom, poisťovateľ vyplatí oprávnenej osobe poistné plnenie vo výške dvojnásobku poistnej sumy.
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie invalidity následkom úrazu (20UP) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie invalidity následkom úrazu (20UP) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
3. Odchylne od čl. 2 ods. 10. VPP sa invaliditou v tomto poistení rozumie dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav, v dôsledku ktorého nastal pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou, potvrdený v rozhodnutí príslušného orgánu alebo inštitúcie. 4. Poistným plnením je poistná suma, platná v deň vzniku poistnej udalosti. 5. Poisťovateľ si vyhradzuje právo na zmenu tohto článku, ak počas trvania poistenia invalidity následkom úrazu dôjde k podstatným zmenám vo všeobecne záväzných právnych predpisoch o sociálnom poistení, týkajúcich sa podmienok priznávania invalidity.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) priznaním starobného alebo predčasného starobného dôchodku, b) prvou poistnou udalosťou.
Článok 4: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. Okrem toho je potrebné priložiť originál dokladu (príp. jeho overenú kópiu) príslušného orgánu sociálneho zabezpečenia o vzniku invalidity, kde je uvedená miera percentuálneho poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (napr. rozhodnutie ústredia Sociálnej poisťovne o vzniku invalidity; zápisnica lekárskej posudkovej komisie Sociálnej poisťovne alebo iný doklad preukazujúci vznik invalidity poisteného). V odôvodnených prípadoch sa vznik invalidity preukazuje potvrdením lekára poisťovateľa.
Článok 3: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade úrazu poisteného za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je úraz poisteného za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz poisteného nastal počas trvania poistenia, b) následkom úrazu poisteného je vznik invalidity poisteného, c) invalidita poisteného vznikla najneskôr do 3 rokov od dátumu konca poistenia. 17
Článok 5: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby.
2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie smrti dieťaťa následkom úrazu (11UM) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie smrti dieťaťa následkom úrazu (11UM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť úmrtný list a podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. 2. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú, ak nie je dohodnuté inak. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak. Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje.
Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby.
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade úrazu poisteného s následkom smrti, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je smrť poisteného následkom úrazu, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) k smrti došlo najneskôr do 3 rokov odo dňa úrazu, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Ak nastane poistná udalosť, vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške poistnej sumy.
Článok 7: Povinnosti poisteného Čl. 4 ods. 1. Poistných podmienok pre úrazové poistenie sa na toto poistenie nevzťahuje. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.10.2015.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa bez progresie (12UM) Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje.
Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa bez progresie (12UM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie (ďalej len „PP“), Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade trvalých následkov úrazu poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je úraz poisteného, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz zanechal poistenému trvalé následky, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Poistným plnením je suma, ktorej výška je toľko percent z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, resp. z ročného doživotného dôchodku, koľkým percentám zodpo-
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak. 18
4.
5.
6.
7.
8.
9.
vedá rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení podľa Tabuľky trvalých následkov úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“) nasledovne: a) z poistnej sumy, ak rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení je menej ako 75 % alebo b) z ročného doživotného dôchodku, ak rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení je najmenej 75 %. Ročný doživotný dôchodok je stanovený vo výške 10 % z poistnej sumy, vypláca sa opakovane, raz ročne, počas života poisteného. Nárok na začiatok výplaty ročného doživotného dôchodku vzniká dňom, ktorý nasleduje po dni vzniku poistnej udalosti. V prípade, že sa trvalé následky úrazu neustálili do 3 rokov odo dňa úrazu, vyplatí poisťovateľ poistenému sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu na konci tejto lehoty. V prípade rozsahu trvalých následkov úrazu najmenej 75 %, vypláca poisťovateľ ročný doživotný dôchodok podľa ods. 3. písm. b) tohto článku. Poistený je oprávnený každoročne, najdlhšie však do 3 rokov po poistnej udalosti, znovu požiadať o stanovenie rozsahu trvalých následkov úrazu, ak nastalo ich podstatné zhoršenie. Ak poisťovateľ na základe takejto žiadosti prizná poistenému vyšší rozsah trvalých následkov úrazu, zvýšenú časť poistného plnenia poisťovateľ vyplatí poistenému do 15 dní od priznania vyššieho rozsahu trvalých následkov úrazu. Ak sa trvalé následky úrazu týkajú časti tela alebo orgánu, ktoré boli poškodené už pred úrazom, poisťovateľ zníži poistné plnenie za trvalé následky o toľko percent, koľkým percentám zodpovedalo predchádzajúce poškodenie určené tiež podľa oceňovacej tabuľky. Celkové plnenie poisťovateľa poistenému za trvalé následky jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky. Uvedené sa nevzťahuje na prípady, kedy je rozsah trvalých následkov stanovený najmenej 75 %, tj. na výplatu ročného doživotného dôchodku. Ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú toho istého údu, orgánu alebo ich častí, hodnotí ich poisťovateľ ako celok, a to najviac percentom stanoveným v oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí. Ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny do 3 rokov odo dňa vzniku úrazu, poisťovateľ vyplatí osobe určenej v zmysle príslušných ustanovení Občianskeho zákonníka sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu poisteného v čase jeho smrti. V prípade, ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny do 3 rokov odo dňa úrazu a rozsah trvalých následkov bol v čase jeho smrti stanovený najmenej 75 %, nevzniká nárok na poistné plnenie. Ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny počas výplaty ročného doživotného dôchodku, výplata ročného doživotného dôchodku dátumom smrti poisteného skončí. Toto platí v prípade, že bol poisteným uplatnený nárok na plnenie za trvalé následky úrazu, ale doteraz nebolo poskytnuté poistné plnenie.
10. V prípade, že oceňovacia tabuľka stanoví percentuálne rozpätie rozsahu trvalých následkov, určí poisťovateľ výšku poistného plnenia tak, aby v rámci daného rozpätia zodpovedalo poistné plnenie povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom. 11. Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Povinnosti poisteného Čl. 4, ods.1. PP sa na toto poistenie nevzťahuje. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa s progresiou (13UM) Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak.
Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie trvalých následkov úrazu dieťaťa s progresiou (13UM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie (ďalej len „PP“), Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve. 19
Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje.
v oceňovacej tabuľke pre anatomickú alebo funkčnú stratu príslušného údu, orgánu alebo ich častí. 8. Ak poistený zomrie z akejkoľvek príčiny do 3 rokov odo dňa vzniku úrazu, poisťovateľ vyplatí osobe určenej v zmysle príslušných ustanovení Občianskeho zákonníka sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu poisteného v čase jeho smrti. Toto platí v prípade, že bol poisteným uplatnený nárok na plnenie za trvalé následky úrazu, ale doteraz nebolo poskytnuté poistné plnenie. 9. V prípade, že oceňovacia tabuľka stanoví percentuálne rozpätie rozsahu trvalých následkov, určí poisťovateľ výšku poistného plnenia tak, aby v rámci daného rozpätia zodpovedalo poistné plnenie povahe a rozsahu telesného poškodenia spôsobeného úrazom. 10. Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky.
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade trvalých následkov úrazu poisteného za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je úraz poisteného, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz zanechal poistenému trvalé následky, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Poistným plnením je suma, ktorej výška je toľko percent z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, koľkým percentám zodpovedá rozsah trvalých následkov úrazu po ich ustálení podľa Tabuľky trvalých následkov úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“). V prípade, že sa trvalé následky úrazu neustálili do 3 rokov odo dňa úrazu, vyplatí poisťovateľ poistenému sumu, ktorá zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu na konci tejto lehoty. Poistné plnenie sa bude progresívne zvyšovať podľa uvedenej tabuľky.
4.
5.
6. 7.
Tabuľka progresívneho plnenia za trvalé následky úrazu % ohodnotenia trvalých príslušné % progresívneho následkov podľa oceňovacej plnenia tabuľky 1% 1% 5% 5% 10% 10% 15% 15% 20% 20% 25% 25% 30% 40% 35% 55% 40% 70% 45% 85% 50% 100% 55% 125% 60% 150% 65% 175% 70% 200% 75% 250% 80% 300% 85% 350% 90% 400% 95% 450% 100% 500% Poistený je oprávnený každoročne, najdlhšie však do 3 rokov po poistnej udalosti, znovu požiadať o stanovenie rozsahu trvalých následkov úrazu, ak nastalo ich podstatné zhoršenie. Ak poisťovateľ na základe takejto žiadosti prizná poistenému vyšší rozsah trvalých následkov úrazu, zvýšenú časť poistného plnenia poisťovateľ vyplatí poistenému do 15 dní od priznania vyššieho rozsahu trvalých následkov úrazu. Ak sa trvalé následky úrazu týkajú časti tela alebo orgánu, ktoré boli poškodené už pred úrazom, poisťovateľ zníži poistné plnenie za trvalé následky o toľko percent, koľkým percentám zodpovedalo predchádzajúce poškodenie určené tiež podľa oceňovacej tabuľky. Celkové ohodnotenie trvalých následkov jedného úrazu zodpovedá najviac 100 % podľa oceňovacej tabuľky. Ak sa jednotlivé následky po jednom alebo viacerých úrazoch týkajú toho istého údu, orgánu alebo ich častí, hodnotí ich poisťovateľ ako celok, a to najviac percentom stanoveným
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Povinnosti poisteného Čl. 4 ods. 1 PP sa na toto poistenie nevzťahuje. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016. 20
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu dieťaťa (14UM) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu dieťaťa (14UM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie (ďalej len „PP“), Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
nia úrazu trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov vyžiadaných poisťovateľom poskytnúť poistenému primeraný preddavok. 8. Nevyhnutné liečenie následkov úrazu a jeho skutočná doba trvania musia byť doložené dostatočnou zdravotnou dokumentáciou so zápisom o prvotnom ošetrení, priebehu liečenia a rehabilitácie, ktorá slúži ako základný podklad pre stanovenie výšky poistného plnenia. 9. Výška poistného plnenia sa stanovuje podľa nasledujúcich pravidiel: a) Ak je skutočná doba nevyhnutného liečenia úrazu kratšia ako doba nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce skutočnej dobe nevyhnutného liečenia úrazu, b) Ak je skutočná doba nevyhnutného liečenia úrazu dlhšia ako doba nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce dobe nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky. c) Ak telesné poškodenie ako následok úrazu nie je uvedené v oceňovacej tabuľke, poisťovateľ určí a vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce dobe nevyhnutného liečenia úrazu, ktorá je primeraná druhu a rozsahu tohto úrazu. d) Ak jeden úraz spôsobil viacero telesných poškodení, poisťovateľ vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce najdlhšej dobe nevyhnutného liečenia úrazu podľa oceňovacej tabuľky. 10. Poisťovateľ vyplatí poistné plnenie najdlhšie za dobu jedného roka odo dňa úrazu.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak. Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade nevyhnutného liečenia následkov úrazu poisteného, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je nevyhnutné liečenie následkov úrazu poisteného, ktoré nastalo počas trvania poistenia, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz nastal počas trvania poistenia, b) doba nevyhnutného liečenia úrazu trvá dlhšie ako 10 dní. 3. Ak nevyhnutné liečenie následkov úrazu spĺňa podmienky pre vznik poistnej udalosti, za deň vzniku poistnej udalosti sa považuje deň začiatku doby nevyhnutného liečenia úrazu, potvrdený lekárom. 4. Poistná suma zodpovedá jednému dňu nevyhnutného liečenia následkov úrazu. 5. Poisťovateľ stanoví poistné plnenie v súlade s Tabuľkou plnenia za dobu liečenia úrazu (ďalej len „oceňovacia tabuľka“). Oceňovacia tabuľka tvorí prílohu týchto OPP. Poisťovateľ je oprávnený oceňovaciu tabuľku doplniť a meniť (ďalej iba „zmena oceňovacej tabuľky“), a to z dôvodu pokroku alebo zmien vo vývoji lekárskej vedy alebo lekárskej praxe. Zmena oceňovacej tabuľky podľa predchádzajúcej vety je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene oceňovacej tabuľky je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred dňom nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. Písomné oznámenie poisťovateľa obsahuje popis samotnej zmeny oceňovacej tabuľky, bližší popis dôvodu zmeny oceňovacej tabuľky, informáciu o možnosti vypovedať poistenie a dátum nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade nesúhlasu so zmenou oceňovacej tabuľky má poistník právo poistenie bezplatne vypovedať písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do dňa nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. V prípade včas doručenej výpovede poistenie zanikne ku dňu nadobudnutia účinnosti zmeny oceňovacej tabuľky. 6. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá počtu dní nevyhnutného liečenia následkov úrazu, stanoveného podľa ods. 9. tohto článku, vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti. 7. Poistné plnenie za dobu nevyhnutného liečenia úrazu vyplatí poisťovateľ poistenému naraz. Ak doba nevyhnutného lieče-
Článok 5: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Do doby nevyhnutného liečenia úrazu nie je zahrnutá: a) doba liečenia úrazu, počas ktorej sa poistený podroboval občasným zdravotným kontrolám, liečeniu alebo rehabilitácii, ktoré boli zamerané na zmiernenie subjektívnych ťažkostí, b) rehabilitácia, ktorú poistený absolvoval v inom ako zdravotníckom zariadení, c) doba liečenia úrazu smerujúca k zníženiu prípadných trvalých následkov úrazu, odstráneniu opuchu, odstráneniu bolestí a iných subjektívnych príznakov, ktoré nie je možné objektívne preukázať. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, počas ktorej sa poistený do momentu ustálenia telesného poškodenia doliečoval formou ambulantnej rehabilitácie, individuálneho cvičenia a pod., pričom mohol dochádzať do svojho zamestnania, povolania, vysokej školy, univerzity, školského alebo predškolského zariadenia, a toto dochádzanie nenarušilo ani nezhoršilo priebeh doliečovania. Zníženie poistného plnenia poisťovateľ stanoví podľa stupňa obmedzenia vykonávať povolanie alebo zamestnanie, resp. navštevovať vysokú školu, univerzitu, školské alebo predškolské zariadenie vyjadreného v percentách v závislosti od vykonávaného druhu činnosti (povolanie, zamestnanie, štúdium) a následkov úrazu poisteného. Stupeň obmedzenia sa určuje podľa Tabuľky povolaní a zamestnaní, ktorá tvorí prílohu týchto OPP. Článok 6: Hlásenie poistnej udalosti 1. Úraz je potrebné poisťovateľovi oznámiť bez zbytočného od21
4. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
kladu po tom, ako je to objektívne možné, najneskôr však do 10 dní od jeho vzniku a to písomne alebo telefonicky, s uvedením okolností vzniku úrazu a informáciou o prvotnom ošetrení. 2. Pre posúdenie poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 3. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu.
Článok 7: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 8: Povinnosti poisteného Čl. 4 ods. 1. PP sa na toto poistenie nevzťahuje. Článok 9: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu dieťaťa (15UM) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu dieťaťa (15UM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre úrazové poistenie, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
7. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ poistenému naraz za celú dobu pobytu v nemocnici. V prípade, že tento pobyt v nemocnici trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov poskytnúť poistenému primeraný preddavok. Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pobyt v nemocnici z dôvodu úrazu nie je nutné samostatne oznamovať, lebo je oznamovaný v rámci oznámenia úrazu na tlačive Hlásenie poistnej udalosti. V prípade samostatného hlásenia pobytu v nemocnici je potrebné použiť tlačivo Oznámenie pobytu v nemocnici, priložiť všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov a popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak. Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá počas jeho pobytu v nemocnici z dôvodu úrazu dieťaťa za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je pobyt v nemocnici z dôvodu úrazu dieťaťa, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) poistený strávil v nemocnici aspoň jednu polnoc, b) úraz nastal počas trvania poistenia. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň začiatku pobytu v nemocnici. 4. Poistná suma zodpovedá jednému dňu pobytu poisteného v nemocnici. Celkový počet dní strávených v nemocnici je daný počtom polnocí tam strávených. 5. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá celkovému počtu dní pobytu v nemocnici vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti. 6. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do dňa skončenia pobytu poisteného v nemocnici, najdlhšie však do dňa uplynutia jedného roka odo dňa úrazu poisteného.
Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Povinnosti poisteného Čl. 4 ods. 1. Poistných podmienok pre úrazové poistenie sa na toto poistenie nevzťahuje. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
22
Poistné podmienky pre poistenie pobytu v nemocnici Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia pobytu v nemocnici, s výnimkou poistenia denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu úrazu, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve.
j) v dôsledku liečby obezity, k) v súvislosti so zákrokmi, ktorých účel je preventívny (nie diagnostický alebo liečebný), l) v súvislosti s kozmetickými a/alebo plastickými operáciami, okrem tých, ktorých vykonanie po chorobe je nevyhnutné, m) v súvislosti s následkami neodborných zákrokov, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ako sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky, alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti, alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, c) je prekročená doba liečenia z lekárskeho hľadiska obvykle nevyhnutná. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť podľa nevyhnutnej doby liečenia stanovenej lekárom poisťovateľa.
Článok 2: Druhy poistenia V rámci poistenia pobytu v nemocnici poisťovateľ dojednáva: a) poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby, b) iné druhy poistenia pobytu v nemocnici. Článok 3: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v nasledovných prípadoch pobytu poisteného v nemocnici: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), e) v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia, f) v dôsledku vrodených vývojových chorôb, g) v dôsledku tehotenstva, ktoré vzniklo pred dojednaním poistenia, h) v priamom alebo nepriamom dôsledku s HIV pozitivitou alebo AIDS, i) v dôsledku pohlavných chorôb,
Článok 4: Územná platnosť Poistenie sa vzťahuje na pobyt poisteného v nemocnici na území Európy, pokiaľ v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je uvedené inak. Článok 5: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 15.11.2012.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15ND) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15ND) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie pobytu v nemocnici, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 2 mesiacov. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá počas jeho pobytu v nemocnici za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je pobyt poisteného v nemocnici, ku ktorému dôjde počas trvania poistenia, z dôvodu choroby, v súvislosti s tehotenstvom, prerušením tehotenstva, potratom alebo pôrodom, a za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) pobyt v nemocnici je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný vzhľadom na závažnosť choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom, alebo vzhľadom na závažnosť lekárskeho ošetrenia, ktoré nemohlo byť poskytnuté ambulantne,
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) v deň, keď poistený nebude mať trvalý pobyt ani prechodný pobyt, resp. povolenie na takýto pobyt na území Slovenskej republiky, b) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak. 23
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9.
žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov, požadovaných poisťovateľom, poskytnúť poistenému primeraný preddavok. 10. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, od účinnosti zvýšenia poistnej sumy začne plynúť doba 2 mesiacov. Ak nastane poistná udalosť pred uplynutím tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu platnú pred jej zvýšením za všetky dni trvania poistnej udalosti; zvýšenú poistnú sumu je poisťovateľ povinný plniť za poistné udalosti, ktoré vzniknú po uplynutí tejto doby. 11. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy a poistná udalosť vznikla pred dňom účinnosti zníženia poistnej sumy, poisťovateľ plní zníženú poistnú sumu za dni trvania poistnej udalosti odo dňa účinnosti zníženia poistnej sumy.
b) poistený strávil v nemocnici aspoň jednu polnoc, c) choroba alebo tehotenstvo nastali počas trvania poistenia, d) pobyt v nemocnici nastal po uplynutí čakacej doby. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň začiatku pobytu poisteného v nemocnici. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do dňa, kedy už nie je pobyt poisteného v nemocnici z lekárskeho hľadiska nevyhnutný, najdlhšie však do zániku poistenia. Poistná suma zodpovedá jednému dňu pobytu poisteného v nemocnici. Celkový počet dní strávených v nemocnici je daný počtom polnocí tam strávených. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá celkovému počtu dní trvania poistnej udalosti vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti, pričom v prípade pobytu v nemocnici z dôvodu psychiatrickej diagnózy, t. j. diagnózy F00 až F99 (duševné poruchy a poruchy správania) podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb poskytne poisťovateľ poistné plnenie najviac vo výške zodpovedajúcej dobe 14 dní pobytu poisteného v nemocnici. Za každú polnoc strávenú v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti vznikne poistenému právo na poistné plnenie vo výške dvojnásobku poistnej sumy. Ak v priebehu 6 rokov bezprostredne predchádzajúcich poistnej udalosti nebol poistenému priznaný nárok na poistné plnenie z inej poistnej udalosti z tohto poistenia, poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá počtu dní pobytu poisteného v nemocnici vynásobených 1,2-násobkom poistnej sumy, pričom za každú polnoc strávenú v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti vznikne poistenému právo na poistné plnenie vo výške 2,4-násobku poistnej sumy. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ poistenému naraz za celú dobu pobytu v nemocnici. V prípade, že pobyt v nemocnici trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Oznámenie pobytu v nemocnici, hospitalizačnú správu z nemocnice a všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k chorobe, tehotenstvu, prerušeniu tehotenstva, potratu alebo pôrodu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15NM) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie denného odškodného pri pobyte v nemocnici z dôvodu choroby (15NM) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie pobytu v nemocnici, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
b) 2 mesiace pre prípad pobytu v nemocnici v súvislosti s infekčným ochorením, t.j. diagnózy A00 až A49; A65 až A99; B00 až B19; B25 až B99 a J00 až J22 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb. Článok 5: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá počas pobytu v nemocnici za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je pobyt poisteného v nemocnici, ku ktorému dôjde počas trvania poistenia z dôvodu choroby alebo v súvislosti s tehotenstvom, prerušením tehotenstva, potratom a pôrodom, a za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) pobyt v nemocnici je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný vzhľadom na závažnosť choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom, alebo vzhľadom na závažnosť lekárskeho ošetrenia, ktoré nemohlo byť poskytnuté ambulantne, b) poistený strávil v nemocnici aspoň jednu polnoc, c) choroba alebo tehotenstvo nastali počas trvania poistenia, d) pobyt v nemocnici nastal po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj v deň, keď poistený nebude mať trvalý pobyt ani prechodný pobyt, resp. povolenie na takýto pobyt na území Slovenskej republiky. Článok 3: Poistné Pri področnom platení sa poistné o področnú prirážku nezvyšuje. Článok 4: Čakacia doba Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia a je stanovená nasledovne: a) 9 mesiacov pre prípad pobytu v nemocnici z dôvodu choroby s výnimkou infekčného ochorenia podľa písmena b) tohto článku, 24
4.
5. 6.
7. 8.
9.
10.
a) 9 mesiacov pre prípad pobytu v nemocnici z dôvodu choroby s výnimkou infekčného ochorenia podľa písmena b) tohto odseku, b) 2 mesiace pre prípad pobytu v nemocnici v súvislosti s infekčným ochorením, t.j. diagnózy A00 až A49; A65 až A99; B00 až B19; B25 až B99 a J00 až J22 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb. 11. Ak nastane poistná udalosť pred uplynutím tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu platnú pred jej zvýšením za všetky dni trvania poistnej udalosti; zvýšenú poistnú sumu je poisťovateľ povinný plniť za poistné udalosti, ktoré vzniknú po uplynutí tejto doby. 12. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy a poistná udalosť vznikla pred dňom účinnosti zníženia poistnej sumy, poisťovateľ plní zníženú poistnú sumu za dni trvania poistnej udalosti odo dňa účinnosti zníženia poistnej sumy.
pre vznik poistnej udalosti považuje deň začiatku pobytu poisteného v nemocnici. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do dňa, kedy už nie je pobyt poisteného v nemocnici z lekárskeho hľadiska nevyhnutný, najdlhšie však do zániku poistenia. Poistná suma zodpovedá jednému dňu pobytu poisteného v nemocnici. Celkový počet dní pobytu poisteného v nemocnici je daný počtom polnocí tam strávených. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá celkovému počtu dní trvania poistnej udalosti, vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti, pričom v prípade pobytu v nemocnici z dôvodu psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb poskytne poisťovateľ poistné plnenie za jednu poistnú udalosť najviac vo výške, zodpovedajúcej dobe 14 dní pobytu poisteného v nemocnici. Za každú polnoc strávenú v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti vznikne poistenému právo na poistné plnenie vo výške dvojnásobku poistnej sumy. Ak v priebehu 6 rokov bezprostredne predchádzajúcich poistnej udalosti nebol poistenému priznaný nárok na poistné plnenie z inej poistnej udalosti z tohto poistenia, poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá počtu dní pobytu poisteného v nemocnici vynásobených 1,2-násobkom poistnej sumy, pričom za každú polnoc strávenú v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti vznikne poistenému právo na poistné plnenie vo výške 2,4-násobku poistnej sumy. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ poistenému naraz za celú dobu pobytu v nemocnici. V prípade, že pobyt v nemocnici trvá dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poisteného a po doložení nevyhnutných dokladov, požadovaných poisťovateľom, poskytnúť poistenému primeraný preddavok. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, od účinnosti zvýšenia poistnej sumy začne plynúť doba:
Článok 6: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Oznámenie pobytu v nemocnici, hospitalizačnú správu z nemocnice a všetku zdravotnú dokumentáciu vzťahujúcu sa k chorobe, infekčnému ochoreniu, tehotenstvu, prerušeniu tehotenstva, potratu alebo pôrodu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 7: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie kritických chorôb Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia kritických chorôb, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve.
telesného poškodenia, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), e) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), f) v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia. 2. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak poistený nesplní povinnosť podľa čl. 4 týchto PP. 3. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním
Článok 2: Základné pojmy 1. Kritické choroby: závažné ochorenia alebo operácie, uvedené pre účely poistenia kritických chorôb v príslušných Osobitných poistných podmienkach. 2. Rezerva poistenia: pre dané poistenie finančné prostriedky, ktorých výška je vypočítaná podľa platných kalkulačných zásad poisťovateľa, určené na splnenie budúcich záväzkov poisťovateľa voči poisteným, oprávneným osobám alebo iným osobám, ktorým vznikol nárok na poistné plnenie. Článok 3: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak kritická choroba poisteného vznikla: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením 25
Článok 4: Povinnosť poisteného Ak niektoré z ochorení uvedených v príslušných Osobitných poistných podmienkach je diagnostikované alebo niektorá z operácií uvedených v príslušných Osobitných poistných podmienkach je vykonaná mimo územia Slovenskej republiky, je poistený povinný na žiadosť poisťovateľa bezodkladne doručiť potvrdenie o vzniku tohto ochorenia alebo potvrdenie o vykonaní tejto operácie, vyhotovené lekárom zdravotníckeho zariadenia na území Slovenskej republiky.
poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s vedomým požívaním alebo vedomou aplikáciou návykových látok, ktorými sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti, alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti.
Článok 5: Územná platnosť Územná platnosť poistenia nie je obmedzená, pokiaľ v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je uvedené inak. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 14.10.2011.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie kritických chorôb (1ZN) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie kritických chorôb (1ZN) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie kritických chorôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
5. Ak nastane poistná udalosť podľa čl. 5 ods. 3. týchto OPP z dôvodu zhubného nádoru hrubého čreva, konečníka, prsníka, tela maternice, krčka maternice, vaječníka, prostaty alebo semenníka (diagnózy podľa MKCH – C18, C19, C20, C21, C50, C54, C53, C55, C56, C61, C62) poisťovateľ vyplatí poistné plnenie vo výške dvojnásobku poistnej sumy, maximálne však 190 000 EUR. 6. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, poisťovateľ je povinný plniť zvýšenú poistnú sumu až po uplynutí doby 6 mesiacov. Táto doba začína plynúť odo dňa účinnosti zvýšenia poistnej sumy. Ak nastane poistná udalosť počas plynutia tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu pred jej zvýšením. 7. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy, plní poisťovateľ zníženú poistnú sumu odo dňa účinnosti zníženia. Článok 5: Kritická choroba Kritickou chorobou sa na účely tohto poistenia rozumie každá z nasledovných chorôb a operácií pri splnení všetkých podmienok uvedených v jej vymedzení: 1. Srdcový infarkt 1.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované v kardiologickom alebo internom zdravotníckom zariadení ako ischemická nekróza rôzne veľkej oblasti srdcového svalu v dôsledku zastavenia prietoku krvi v koronárnom riečišti a poistený po diagnostikovaní tohto ochorenia prežije dobu 30 dní. Pre stanovenie diagnózy je rozhodujúci súčasný výskyt nasledujúcich ukazovateľov: a) typická bolesť v oblasti hrudníka, b) nové zmeny na EKG s obrazom akútneho transmurálneho infarktu myokardu (Q IM) a c) príznačné zvýšenie enzýmov (AST, CK, CK-MB, CKP LDH). 1.2 Kritickou chorobou nie je nestabilná angina pectoris bez prítomnosti akútneho infarktu myokardu a nemý infarkt. 1.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvede-
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú, ak nie je dohodnuté inak. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím maximálnej poistnej doby 40 rokov, b) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, c) prvou poistnou udalosťou, d) prvou návštevou lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov kritickej choroby počas čakacej doby. 3. Pri zániku poistenia podľa ods. 2. písm. d) tohto článku vráti poisťovateľ poistníkovi zaplatené poistné za toto poistenie. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 6 mesiacov. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade vzniku kritickej choroby, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je vznik prvej kritickej choroby zo zoznamu kritických chorôb bližšie definovaných v čl. 5 týchto OPP za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) prvá návšteva lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov kritickej choroby sa uskutoční po uplynutí čakacej doby, b) kritická choroba vznikne počas trvania poistenia, c) kritická choroba vznikne po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň diagnostikovania kritickej choroby. 4. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá poistnej sume, platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 26
ním dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) EKG, c) hodnoty špecifických enzýmov podľa bodu 1.1 písm. c) tohto odseku. 2. Cievna mozgová príhoda (mŕtvica) 2.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak je zistené intracerebrálne alebo subarachnoidálne krvácanie alebo mozgová ischémia, ktoré sú objektívne doložené neurologickým nálezom a CT vyšetrením centrálnej nervovej sústavy a príznaky postihnutia pretrvávajú 3 mesiace odo dňa diagnostikovania centrálnej mozgovej príhody. 2.2 Kritickou chorobou nie je dočasná neurologická symptomatológia (TIA, PRINT). 2.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov neurologického vyšetrenia (CT - počítačová tomografia, angiografia alebo MR - magnetická rezonancia), c) výsledky neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch odo dňa diagnostikovania centrálnej mozgovej príhody. 3. Rakovina 3.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované poistenému a poistený prežije dobu 30 dní odo dňa diagnostikovania tohto ochorenia. Rakovinou sa rozumie histologicky overený zhubný nádor charakterizovaný neusporiadaným rastom a šírením nádorových buniek do okolitých tkanív a orgánov, sarkóm, leukémia, zhubné ochorenie lymfatického systému (napr. Hodgkinova choroba druhého stupňa) alebo nezhubný nádor mozgu, ktorý sa nedá operačne odstrániť. Diagnóza musí byť stanovená podľa medzinárodnej klasifikácie (TNM) v špecializovanom zdravotníckom zariadení. 3.2 Kritickou chorobou nie je prvé štádium Hodgkinovej choroby, nezhubné nádory, premalignity a mikroinvazívne nerozvinuté maligné zmeny, nádorové ochorenia v prítomnosti HIV nákazy, neinvazívne zhubné nádory „in situ“ odstrániteľné chirurgicky bez ďalších následkov, rakovina kože s výnimkou maligného melanómu/melanoblastómu. 3.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia histologického nálezu s číslom preparátu, c) kópia operačného protokolu, ak bola uskutočnená operácia. 4. Chronické zlyhanie obličiek 4.1 Vymedzenie kritickej choroby Chronické zlyhanie obličiek ťažkého stupňa je kritickou chorobou, ak sú lekársky stanovené trvalé zmeny na oboch obličkách s nutnosťou trvalej dialýzy a poistený sa lieči na umelej obličke aspoň tri mesiace. 4.2 Kritickou chorobou nie je zlyhanie alebo odstránenie jednej obličky alebo kompenzovaná nedostatočnosť obličiek.
5.
6.
7.
8.
27
4.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia rozhodnutia o zaradení do trvalej dialyzačnej liečby, b) lekárska správa z dialyzačného strediska po troch mesiacoch trvania liečby umelou obličkou (s dátumom začiatku liečby). Slepota 5.1 Vymedzenie kritickej choroby Nenávratná strata schopnosti vidieť na obe oči (úplná nevidomosť) v dôsledku úrazu alebo ochorenia je kritickou chorobou po troch mesiacoch nepretržitého trvania slepoty odo dňa, kedy bola lekárom špecializovaného zdravotníckeho zariadenia stanovená diagnóza. 5.2 Kritickou chorobou však nie je postihnutie jedného oka slepotou. 5.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia lekárskej správy z odborného pracoviska o priebehu straty zraku (s dátumom diagnostikovania úplnej straty zraku), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky straty zraku, c) kópie lekárskej správy od odborného lekára po troch mesiacoch trvania slepoty. Úplné ochrnutie a trvalé ochrnutie dvoch a viac končatín 6.1 Vymedzenie kritickej choroby Úplné ochrnutie a trvalé ochrnutie dvoch a viac končatín v dôsledku úrazu alebo ochorenia je kritickou chorobou po troch mesiacoch trvania ochrnutia. 6.2 Kritickou chorobou nie je ochrnutie jednej končatiny, čiastočné ochrnutie, monoplegia a prechodné ochrnutie. 6.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania úplného ochrnutia. Skleróza multiplex 7.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie jednoznačne diagnostikované odborným neurologickým pracoviskom a príznaky postihnutia nepretržite pretrvávajú 3 mesiace odo dňa diagnostikovania tohto ochorenia alebo dôjde k dvom akútnym atakom tohto ochorenia. 7.2 Kritickou chorobou nie je prvý akútny prejav tohto ochorenia a prejav nejednoznačnej neurologickej diagnózy. 7.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov neurologického vyšetrenia (CT alebo MR centrálnej nervovej sústavy), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára po troch mesiacoch nepretržitého postihnutia, alebo po druhom akútnom ataku ochorenia. Nevyhnutná transplantácia životne dôležitých orgánov 8.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí nevyhnutnej transplantácii životne dôležitých orgánov, a to srdca, pľúc,
11.2 Kritickou chorobou však nie je vykonanie zákroku bez otvorenia hrudníka (angioplastika, balónová dilatácia, laserová operácia) a pri vykonaní operácií chlopní bez použitia protézy. 11.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia komplexnej lekárskej správy z odborného pracoviska, kde bola operácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia srdcových chlopní. 12. Parkinsonova choroba 12.1 Vymedzenie kritickej choroby Degeneratívny proces postihujúci mozgové podkôrové štruktúry, ktoré sa podieľajú na centrálnom riadení hybnosti, prejavujúci sa typickým trasom, svalovou stuhlosťou a celkovo spomalenými pohybmi je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované poistenému a táto diagnóza je potvrdená najskôr po 9 mesiacoch odo dňa prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov tohto ochorenia. 12.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov tohto ochorenia, b) kópia lekárskej správy z neurologického pracoviska, ktoré jednoznačne stanovilo, či potvrdilo diagnózu Parkinsonovej choroby s dátumom, ku ktorému bola diagnóza stanovená, c) potvrdená fotokópia výsledku vyšetrenia CT (počítačová tomografia) alebo MR (magnetická rezonancia). 13. Alzheimerova choroba 13.1 Vymedzenie kritickej choroby Degeneratívny proces postihujúci mozog prejavujúci sa úbytkom mozgovej hmoty, demenciou, poruchou poznávacích funkcií a progresívnym zhoršovaním pamäte je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované poistenému a táto diagnóza je potvrdená najskôr po 9 mesiacoch odo dňa prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov tohto ochorenia. 13.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov tohto ochorenia, b) kópia lekárskej správy z neurologického alebo psychiatrického pracoviska, ktoré jednoznačne stanovilo, či potvrdilo diagnózu Alzheimerovej choroby s dátumom, ku ktorému bola diagnóza stanovená, c) kópia výsledku vyšetrenia CT (počítačová tomografia) alebo MR (magnetická rezonancia). 14. HIV infekcia – získaná počas výkonu povolania 14.1 Vymedzenie kritickej choroby HIV infekcia je kritickou chorobou, ak je získaná počas vykonávania pracovných úloh alebo v priamej súvislosti s ním (najmä u lekárov, zdravotných sestier, iných zdravotníckych pracovníkov, príslušníkov hasičských jednotiek, členov záchranných zborov, príslušníkov Policajného zboru a príslušníkov obecnej polície) poranením ihlou alebo rezom a kontaktom s preukázateľne HIV pozitívnym materiálom, test na HIV protilátky vykonaný do 7 dní po po-
pečene, obličiek, pankreasu (podžalúdkovej žľazy) a kostnej drene poisteného a poistený potom, ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. 8.2 Kritickou chorobou nie je podrobenie sa autotransplantácii kostnej drene. 8.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia komplexnej lekárskej správy z odborného pracoviska, kde bola transplantácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia srdca, pľúc, pečene, obličiek, pankreasu (podžalúdkovej žľazy) alebo kostnej drene. 9. Operácia vencovitých tepien z dôvodu ischemickej choroby srdca 9.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí tejto operácii, pri ktorej je poistenému voperovaný aspoň dvojnásobný koronárny by-pass (CABG, ACVB) s použitím transplantátu pri otvorenom hrudníku pre funkčne významné postihnutie vencovitých tepien a poistený potom, ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. 9.2 Kritickou chorobou nie je podrobenie sa operácii len jednej funkčne poškodenej tepny a vykonanie iného zákroku na liečenie ischemickej choroby srdca bez otvorenia hrudníka (koronaroplastika, katetrizačné a dilatačné metódy). 9.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia komplexnej lekárskej správy z odborného pracoviska, kde bola operácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia vencovitých tepien srdca. 10. Operácia aorty 10.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí operácii aorty z dôvodu život ohrozujúcej disekujúcej aneuryzmy aorty s použitím tepnovej protézy časti thorakálnej a abdominálnej aorty a poistený potom, ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. 10.2 Kritickou chorobou však nie je vykonanie zákroku bez otvorenia hrudníka (angioplastika, balónová dilatácia, laserová operácia) a vykonanie zákroku na vetvách aorty (napr. arteria carotis, obličková artéria). 10.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia komplexnej lekárskej správy z odborného pracoviska, kde bola operácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia aorty. 11. Operácia srdcových chlopní 11.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí operácii, pri ktorej je poistenému zavedená operačnou cestou náhrada mitrálnej, pulmonálnej alebo trikuspidálnej srdcovej chlopne a chlopne aorty na základe získanej hemodynamicky významnej srdcovej vady a poistený potom, ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. 28
vávajú 3 mesiace odo dňa upadnutia do kómy. (Stav musí byť potvrdený odborným lekárom a musí byť v lekárskom sledovaní nepretržite minimálne 3 mesiace.) 17.2 Kritickou chorobou nie je poúrazová kóma. Kritickou chorobou tiež nie je kóma, ktorá vznikla v dôsledku nadmerného požitia alkoholu, drog alebo liekov. 17.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia hospitalizačnej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska s potvrdením stavu bezvedomia trvajúceho minimálne 96 hodín, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu upadnutia do bezvedomia), b) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania kómy. 18. Strata končatín 18.1 Vymedzenie kritickej choroby Úplná amputácia 2 alebo viacerých končatín nad lakťom alebo nad kolenom medicínsky indikovaná. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom. 18.2 Kritickou chorobou nie je poúrazová strata končatín. 18.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice, kde bola operácia vykonaná, b) kópia lekárskej správy od odborného lekára, ktorý stanovil nutnosť operácie so základnou diagnózou, ktorá bola dôvodom amputácie (s uvedením dátumu, ku ktorému bola táto diagnóza stanovená), c) kópia operačného protokolu s dátumom operácie. 19. Bakteriálna alebo vírusová meningitída 19.1 Vymedzenie kritickej choroby Zápalové ochorenie blán mozgu (meningov) alebo miechy s typickým klinickým obrazom a špecifickým nálezom v likvore, na CT, a/alebo MR mozgu. Toto ochorenie trvá nepretržite aspoň 3 mesiace od jeho diagnostikovania a má za následok také postihnutie poisteného, že poistený nie je schopný vykonávať samostatne najmenej tri denné činnosti bežného života, ako je napr. neschopnosť samostatného okúpania sa alebo sprchovania; neschopnosť samostatne sa obliecť, vyzliecť, zapnúť a rozopnúť oblečenie; neschopnosť dodržania osobnej hygieny; neschopnosť sa sám napiť, nakŕmiť (neznamená neschopnosť prípravy jedla); neschopnosť ovládať moč a stolicu; alebo je trvale pripútaný na lôžko tak, že sa nezaobíde bez trvalej opatery. Tento stav musí byť v lekárskom sledovaní a trvať nepretržite minimálne 3 mesiace. 19.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice, alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia krvných testov, likvoru a neurologického vyšetrenia (CT– počítačová tomografia alebo MR – magnetická rezonancia), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania bakteriálnej meningitídy s potvrdením nutnosti trvalej opatery. 20. Kliešťová, bakteriálna alebo iná vírusová encefalitída 20.1 Vymedzenie kritickej choroby Je kritickou chorobou, ak je špecializovaným neurologic-
ranení je negatívny a tvorba protilátok zodpovedajúcich infekcii je preukázaná pozitívnym HIV-testom vykonaným najneskôr do 6 mesiacov po poranení. 14.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) oficiálne nahlásenie a uznanie úrazu podľa príslušných pracovnoprávnych predpisov, b) negatívny výsledok testu na HIV protilátky, ktorý je vykonaný do 7 dní po poranení, c) pozitívny výsledok testu na HIV protilátky, ktorý je vykonaný najneskôr do 6 mesiacov po poranení. 15. HIV infekcia - získaná transfúziou krvi alebo krvných derivátov 15.1 Vymedzenie kritickej choroby HIV infekcia je kritickou chorobou, ak je získaná transfúziou krvi alebo podaním krvných derivátov, ktoré boli kontaminované vírusom HIV a transfúzia bola vykonaná v zdravotníckom zariadení na území Európskej únie počas doby poistenia. Kritickou chorobou nie je HIV infekcia u osôb s hemofíliou. 15.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) potvrdenie zdravotníckeho zariadenia, ktoré vykonalo transfúziu, o podaní transfúzie krvi alebo krvných derivátov kontaminovaných vírusom HIV spolu s uvedením dátumu transfúzie, b) pozitívny výsledok testu na HIV protilátky, ktorý je vykonaný najneskôr do 6 mesiacov od dátumu transfúzie. 16. Konečné štádium pľúcneho ochorenia 16.1 Vymedzenie kritickej choroby Ťažké a trvalé poškodenie dýchacích funkcií chorobou potvrdené odborným lekárom, ktoré spĺňa všetky nasledujúce kritériá: a) trvalé zníženie objemu úsilného výdychu za 1s (FEV1) na menej ako 1 liter, b) trvalé zníženie parciálneho arteriálneho tlaku kyslíka (PaO2) pod 55mmHg a c) trvalá podpora kyslíkom minimálne 1 mesiac. 16.2 Kritickou chorobou nie je, ak bola poistenému pred začiatkom poistenia stanovená diagnóza astma. 16.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pneumologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu s ťažkým poškodením dýchacích funkcií (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov pľúcneho ochorenia, c) kópia výsledkov z pneumologického vyšetrenia, spirometrie, objem úsilného výdychu za 1s (FEV1), parciálny arteriálny tlak kyslíka (PaO2), d) potvrdenie od odborného lekára o nutnosti trvalej podpory kyslíkom. 17. Kóma 17.1 Vymedzenie kritickej choroby Kontinuálny stav bezvedomia bez reakcie na vonkajšie podnety alebo vnútorné potreby vyžadujúci použitie prístrojov na zaistenie podpory základných životných funkcií (systémov) trvajúci minimálne 96 hodín a majúci za následok neurologické poškodenie, ktorého príznaky pretr29
kami neurologického vyšetrenia po 1 mesiaci od diagnostikovania apalického syndrómu. 23. Primárna pľúcna hypertenzia 23.1 Vymedzenie kritickej choroby Stav, pri ktorom stredný tlak v pľúcnici prekročí hodnotu 20 mm Hg v ľahu v pokoji v dôsledku primárneho postihnutia pľúcnych arteriol. Diagnóza musí byť jednoznačne potvrdená odborným lekárom na základe katetrizačného vyšetrenia srdca s nálezom hodnoty stredného tlaku v pľúcnici ≥20 mm Hg a nálezom hypertrofie alebo dilatácie pravej komory a príznaky pravostranného zlyhávania srdca musia byť lekársky zdokumentované a trvať minimálne 3 mesiace. 23.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pneumologického a kardiologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu primárnej pľúcnej hypertenzie s nálezom hypertrofie alebo dilatácie pravej komory (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov z pneumologického a kardiologického vyšetrenia (hodnoty stredného tlaku v pľúcnici, katetrizačné vyšetrenie, echokardiografické vyšetrenie), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsledkami pneumologického a kardiologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania primárnej pľúcnej hypertenzie s nálezom hypertrofie alebo dilatácie pravej komory. 24. Anémia následkom postihnutia kostnej drene (Aplastická anémia) 24.1 Vymedzenie kritickej choroby Jednoznačne stanovená diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom na základe výsledku z biopsie kostnej drene. V krvnom obraze musí byť potvrdená makrocytová anémia, neutropénia, trombocytopénia a je potrebná liečba aspoň jednej z nasledujúcich: imunosupresívna liečba, transfúzna liečba, liečba dreň stimulujúcimi prostriedkami minimálne 3 mesiace. 24.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov biopsie kostnej drene, krvný obraz – kde musí byť potvrdená makrocytová anémia, neutropénia, trombocytopénia, c) kópia lekárskej správy od odborného lekára s potvrdením aspoň jednej z nasledujúcich: imunosupresívna liečba, transfúzna liečba, liečba dreň stimulujúcimi prostriedkami trvajúca minimálne 3 mesiace. 24.3 Kritickou chorobou nie je choroba liečená autotransplantáciou. 25. Hluchota oboch uší (strata sluchu) 25.1 Vymedzenie kritickej choroby Úplná, trvalá a nezvratná strata sluchu oboch uší spôsobená chorobou (vonkajšieho, stredného alebo vnútorného ucha) alebo úrazom je kritickou chorobou po 3 mesiacoch nepretržitého trvania hluchoty odo dňa, kedy bola odborným lekárom stanovená diagnóza (úplná hluchota – neschopnosť vnímať zvuk a rozumieť reči aj s najvýkonnejším slúchadlom). Hluchota musí byť potvrdená komplexným vyšetrením: tónovou a slovnou audiometriou,
kým zdravotníckym zariadením diagnostikovaný zápal mozgového tkaniva, prípadne aj miechy. V prípade kliešťovej encefalitídy musí byť zápal mozgového tkaniva spôsobený vírusovou infekciou prenesenou kliešťom. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom s typickým klinickým obrazom. Toto ochorenie trvá nepretržite aspoň 3 mesiace od jeho diagnostikovania a má za následok také postihnutie poisteného, že poistený nie je schopný vykonávať samostatne najmenej tri denné činnosti bežného života, ako je napr. neschopnosť samostatného okúpania sa alebo sprchovania; neschopnosť samostatne sa obliecť, vyzliecť, zapnúť a rozopnúť oblečenie; neschopnosť dodržania osobnej hygieny; neschopnosť sa sám napiť, nakŕmiť (neznamená neschopnosť prípravy jedla); neschopnosť ovládať moč a stolicu; alebo je trvale pripútaný na lôžko tak, že sa nezaobíde bez trvalej opatery. Tento stav musí byť v lekárskom sledovaní a trvať nepretržite minimálne 3 mesiace. 20.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia krvných testov a neurologického vyšetrenia, (CT– počítačová tomografia alebo MR – magnetická rezonancia), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch nepretržitého postihnutia od dátumu diagnostikovania ochorenia s potvrdením nutnosti trvalej opatery. 21. Kardiomyopatia 21.1 Vymedzenie kritickej choroby Ochorenie srdcového svalu spojené s poruchou srdcovej činnosti minimálne III. stupňa podľa klasifikácie srdcovej nedostatočnosti NYHA. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom, EKG, RTG a echokardiografickým vyšetrením a príznaky musia pretrvávať nepretržite minimálne 6 mesiacov. 21.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov echokardiografického vyšetrenia, EKG a popis RTG vyšetrenia hrudníka, c) kópia lekárskej správy od odborného lekára po 6 mesiacoch od diagnostikovania kardiomyopatie minimálne III. Stupňa. 22. Apalický syndróm 22.1 Vymedzenie kritickej choroby Celková nekróza mozgovej kôry pri zachovaných funkciách mozgového kmeňa. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom, s nálezom potvrdeným CT a/alebo MR vyšetrením mozgu. Stav musí byť v lekárskom sledovaní minimálne 1 mesiac. 22.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia CT a/alebo MR mozgu), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára s výsled30
27.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu diabetes mellitus I. typu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópie laboratórnych vyšetrení v rámci diagnostiky a liečby ochorenia, hladiny glykémie, hladina HbA1c, hladina C peptidu, markery autoimunitného procesu proti B-bunkám Langerhansových ostrovčekov, c) lekárska správa od odborného lekára po 6 mesiacoch od diagnostikovania diabetes mellitus I. typu s potvrdením nutnosti liečby inzulínom.
objektívnou audiometriou (BERA), tympanometriou a vyšetrením reflexov stredoušných svalov. 25.2 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia lekárskej správy z odborného pracoviska o priebehu straty sluchu (s dátumom diagnostikovania úplnej straty sluchu), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky straty sluchu (tónová a slovná audiometria, objektívna audiometria (BERA), tympanometria a vyšetrenie reflexov stredoušných svalov), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára po 3 mesiacoch trvania hluchoty. 26. Strata reči 26.1 Vymedzenie kritickej choroby Úplná, trvalá a nezvratná strata schopnosti hovoriť následkom ochorenia hlasiviek. Stav musí byť potvrdený odborným lekárom a jeho trvanie musí byť zdokumentované a trvať najmenej 6 mesiacov. 26.2 Kritickou chorobou nie je psychogénna strata reči. 26.3 Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia lekárskej správy z odborného pracoviska o priebehu straty reči (s dátumom diagnostikovania úplnej straty reči), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky straty reči (ORL, psychologické, príp. psychiatrické vyšetrenie), c) kópia lekárskej správy od odborného lekára po 6 mesiacoch trvania straty reči. 27. Diabetes mellitus I.typu 27.1 Vymedzenie kritickej choroby Diabetes mellitus I. typu je kritickou chorobou v prípade jednoznačného stanovenia diagnózy (prítomná hyperglykémia, vysoké hladiny HbA1c, nízka hladina C peptidu, príp. markery autoimunitného procesu proti B-bunkám Langerhansových ostrovčekov) a pri trvalej nutnosti podávania inzulínu minimálne 6 mesiacov od dátumu diagnostikovania ochorenia.
Článok 6: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti - kritická choroba, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa ku kritickej chorobe, vrátane popisov RTG, CT alebo MR snímkov, resp. záznamov, ako aj iné dokumenty, definované v čl. 5 týchto OPP. V prípade vzniku kritickej choroby následkom úrazu poisteného je nutné predložiť aj popis okolností vzniku úrazu. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 7: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť päť rokov pred uplynutím poistnej doby. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie kritických chorôb dieťaťa (ZN6) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie kritických chorôb dieťaťa (ZN6) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie kritických chorôb, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 6 mesiacov. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade vzniku kritickej choroby za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je vznik prvej kritickej choroby zo zoznamu kritických chorôb bližšie definovaných v čl. 5 týchto OPP za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) prvá návšteva lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov kritickej choroby sa uskutoční po uplynutí čakacej doby, b) kritická choroba vznikne počas trvania poistenia, c) kritická choroba vznikne po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň diagnostikovania kritickej choroby. 4. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá poistnej sume, platnej v čase vzniku poistnej udalosti.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) prvou poistnou udalosťou, c) prvou návštevou lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov kritickej choroby počas čakacej doby. 3. Pri zániku poistenia podľa ods. 2. písm. c) tohto článku vráti poisťovateľ poistníkovi zaplatené poistné za toto poistenie. 31
kára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia srdcových chlopní. 3. Chronická obštrukčná choroba pľúc 3.1. Vymedzenie kritickej choroby Chronická obštrukčná choroba pľúc je kritickou chorobou v prípade súčasného splnenia všetkých troch nasledovných kritérií trvajúcich dlhšie ako 12 mesiacov: a) trvalé klinické príznaky (ťažká a stredne ťažká perzistujúca astma/obštrukcia pľúc) či záchvat viac ako 1x týždenne (ľahká perzistujúca astma); časté nočné príznaky, b) trvalá potreba liečby bronchodilatačnými liekmi (beta-mimetiká, aminofylin) či trvalé podávanie kortikoidov, c) odchýlky v pľúcnom funkčnom vyšetrení – FEV1 <60 % náležitej hodnoty. Kritickou chorobou nie je, ak bola poistenému pred začiatkom poistenia diagnostikovaná astma, chronické ochorenie pľúc alebo priedušiek. 3.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu chronická obštrukčná choroba pľúc (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópie pneumologického / alergologického vyšetrenia, spirometrie (objem úsilného výdychu za 1 s (FEV1)), c) lekárska správa od odborného lekára po 12 mesiacoch od diagnostikovania ochorenia s potvrdením nutnosti trvalej liečby bronchodilatačnými liekmi s údajom o frekvencii záchvatov. 4. Chronické zlyhanie obličiek ťažkého stupňa 4.1. Vymedzenie kritickej choroby Chronické zlyhanie obličiek ťažkého stupňa je kritickou chorobou, ak sú lekársky stanovené trvalé zmeny na oboch obličkách s nutnosťou trvalej dialýzy a poistený sa lieči na umelej obličke aspoň 3 mesiace. Kritickou chorobou nie je zlyhanie alebo odstránenie jednej obličky alebo kompenzovaná nedostatočnosť obličiek. 4.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia rozhodnutia o zaradení do trvalej dialyzačnej liečby, b) lekárska správa z dialyzačného strediska po 3 mesiacoch trvania liečby umelou obličkou (s dátumom začiatku liečby). 5. Nevyhnutná transplantácia životne dôležitých orgánov 5.1. Vymedzenie kritickej choroby Nevyhnutná transplantácia životne dôležitých orgánov je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí nevyhnutnej transplantácii životne dôležitých orgánov, a to srdca, pľúc, pečene, obličiek, pankreasu (podžalúdkovej žľazy), kostnej drene a tenkého čreva poisteného a poistený potom, ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. Kritickou chorobou nie je podrobenie sa autotransplantácii kostnej drene. 5.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia komplexnej lekárskej správy z odborného pracoviska, kde bola transplantácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov ochorenia
5. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, poisťovateľ je povinný plniť zvýšenú poistnú sumu až po uplynutí doby 6 mesiacov. Táto doba začne plynúť dňom účinnosti zvýšenia poistnej sumy. Ak nastane poistná udalosť počas plynutia tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu pred jej zvýšením. 6. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy, plní poisťovateľ zníženú poistnú sumu odo dňa účinnosti zníženia. Článok 5: Kritická choroba Kritickou chorobou sa na účely tohto poistenia rozumie každá z nasledovných chorôb a operácií pri splnení všetkých podmienok uvedených v jej vymedzení: 1. Rakovina 1.1. Vymedzenie kritickej choroby Rakovina je kritickou chorobou, ak je toto ochorenie diagnostikované poistenému a poistený prežije dobu 30 dní odo dňa diagnostikovania tohto ochorenia. Rakovinou sa rozumie histologicky overený zhubný nádor, charakterizovaný neusporiadaným rastom a šírením nádorových buniek do okolitých tkanív a orgánov, sarkóm, leukémia, zhubné ochorenie lymfatického systému (napr. Hodgkinova choroba druhého stupňa) alebo nezhubný nádor mozgu, ktorý sa nedá operačne odstrániť. Diagnóza musí byť stanovená podľa medzinárodnej klasifikácie (TNM) v špecializovanom zdravotníckom zariadení. Kritickou chorobou nie je prvé štádium Hodgkinovej choroby, nezhubné nádory, premalignity a mikroinvazívne nerozvinuté maligné zmeny, nádorové ochorenia v prítomnosti HIV nákazy, neinvazívne zhubné nádory „in situ“ odstrániteľné chirurgicky bez ďalších následkov, rakovina kože s výnimkou malígneho melanómu / melanoblastómu. 1.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia histologického nálezu s číslom preparátu, c) kópia operačného protokolu, ak bola uskutočnená operácia. 2. Operácia srdcových chlopní 2.1. Vymedzenie kritickej choroby Operácia srdcových chlopní je kritickou chorobou, ak sa poistený podrobí operácii, pri ktorej je poistenému zavedená operačnou cestou náhrada mitrálnej, pulmonálnej alebo trikuspidálnej srdcovej chlopne a chlopne aorty na základe získanej hemodynamicky významnej srdcovej vady a poistený potom ako sa jej podrobí, prežije dobu 30 dní. Kritickou chorobu však nie je vykonanie zákroku bez otvorenia hrudníka (angioplastika, balónová dilatácia, laserová operácia) a pri vykonaní operácií chlopní bez použitia protézy. 2.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia komplexnej správy z odborného pracoviska, kde bola operácia vykonaná (s uvedením dátumu operácie), b) kópia lekárskej správy s dátumom prvej návštevy le32
6.
7.
8.
9.
parametrov (bilirubín, tzv. pečeňové testy, krvný obraz, príp. hemokoagulačné vyšetrenie), pozitívne markery potvrdzujúce vírusový pôvod ochorenia. 9.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu chronickej vírusovej hepatitídy (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky chronického vírusového ochorenia pečene s uvedením dátumu vyšetrenia: - opakované vyšetrenie laboratórnych parametrov (bilirubín, tzv. pečeňové testy, krvný obraz, príp. hemokoagulačné vyšetrenie), - pozitívne markery potvrdzujúce vírusový pôvod ochorenia, - sonografické vyšetrenie pečene, c) lekárska správa od odborného lekára po 6 mesiacoch od diagnostikovania vírusového zápalu pečene s potvrdením pretrvávajúcich známok zápalu. 10. Kliešťová, bakteriálna alebo iná vírusová encefalitída 10.1. Vymedzenie kritickej choroby Kliešťová a bakteriálna encefalitída je kritickou chorobou, ak je špecializovaným neurologickým zdravotníckym zariadením diagnostikovaný zápal mozgového tkaniva, prípadne aj miechy. V prípade kliešťovej encefalitídy musí byť zápal mozgového tkaniva spôsobený vírusovou infekciou prenesenou kliešťom. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom s typickým klinickým obrazom. Toto ochorenie trvá nepretržite aspoň 3 mesiace od jeho diagnostikovania a má za následok také postihnutie poisteného, že poistený nie je schopný vykonávať samostatne najmenej tri denné činnosti bežného života, ako je napr. neschopnosť samostatného okúpania sa alebo sprchovania; neschopnosť samostatne sa obliecť, vyzliecť, zapnúť a rozopnúť oblečenie; neschopnosť dodržania osobnej hygieny; neschopnosť sa sám napiť, nakŕmiť (neznamená neschopnosť prípravy jedla); neschopnosť ovládať moč a stolicu; alebo je trvalo pripútaný na lôžko tak, že sa nezaobíde bez trvalej opatery. Tento stav musí byť v lekárskom sledovaní a trvať nepretržite minimálne 3 mesiace. 10.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia krvných testov a neurologického vyšetrenia (CT – počítačová tomografia alebo MR – magnetická rezonancia), c) lekárska správa od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch nepretržitého postihnutia od dátumu diagnostikovania ochorenia s potvrdením nutnosti trvalej opatery. 11. Diabetes mellitus I. typu 11.1. Vymedzenie kritickej choroby Diabetes mellitus I. typu je kritickou chorobou v prípade jednoznačného stanovenia diagnózy (prítomná hyperglykémia, vysoké hladiny HbA1c, nízka hladina C peptidu, príp. markery autoimunitného procesu proti B-bunkám Langerhansových ostrovčekov) a pri trvalej nutnosti po-
srdca, pľúc, pečene, obličiek, pankreasu (podžalúdkovej žľazy), kostnej drene alebo tenkého čreva. Úplné ochrnutie a trvalé ochrnutie dvoch a viac končatín 6.1. Vymedzenie kritickej choroby Úplné ochrnutie a trvalé ochrnutie dvoch a viac končatín v dôsledku úrazu alebo ochorenia je kritickou chorobu po 3 mesiacoch trvania ochrnutia. Kritickou chorobu nie je ochrnutie jednej končatiny, čiastočné ochrnutie, monoplégia a prechodné ochrnutie. 6.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) lekárska správa od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania úplného ochrnutia. Slepota oboch očí 7.1. Vymedzenie kritickej choroby Nenávratná strata schopnosti vidieť na obe oči (úplná nevidomosť) v dôsledku úrazu alebo ochorenia je kritickou chorobou po 3 mesiacoch nepretržitého trvania slepoty odo dňa, kedy bola odborným lekárom stanovená diagnóza. Kritickou chorobou však nie je postihnutie jedného oka slepotou. 7.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia lekárskej správy z odborného pracoviska o priebehu straty zraku (s dátumom diagnostikovania úplnej straty zraku), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky straty zraku, c) lekárska správa od odborného lekára po 3 mesiacoch trvania slepoty. Hluchota oboch uší (strata sluchu) 8.1. Vymedzenie kritickej choroby Úplná, trvalá a nezvratná strata sluchu oboch uší spôsobená chorobou (vonkajšieho, stredného alebo vnútorného ucha) alebo úrazom je kritickou chorobou po 3 mesiacoch nepretržitého trvania hluchoty odo dňa, kedy bola lekárom špecializovaného zdravotníckeho zariadenia stanovená diagnóza (úplná hluchota – neschopnosť vnímať zvuk a rozumieť reči aj s najvýkonnejším slúchadlom). Hluchota musí byť potvrdená komplexným vyšetrením: tónovou a slovnou audiometriou, objektívnou audiometriou (BERA), tympanometriou a vyšetrením reflexov stredoušných svalov. 8.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledujúce dokumenty: a) kópia lekárskej správy z odborného pracoviska o priebehu straty sluchu (s dátumom diagnostikovania úplnej straty sluchu), b) kópie vyšetrení v rámci diagnostiky straty sluchu (tónová a slovná audiometria, objektívna audiometria (BERA), tympanometria a vyšetrenie reflexov stredoušných svalov), c) lekárska správa od odborného lekára po 3 mesiacoch trvania hluchoty. Chronická vírusová hepatitída 9.1. Vymedzenie kritickej choroby Chronická vírusová hepatitída je kritickou chorobou, pokiaľ je preukázaný zápal pečene trvajúci dlhšie ako 6 mesiacov. Pre preukázanie zápalu je rozhodujúce opakované stanovenie patologických hodnôt laboratórnych 33
ťom alebo nad kolenom medicínsky indikovaná. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom. Kritickou chorobou nie je poúrazová strata končatín. 14.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice, kde bola operácia vykonaná, b) lekárska správa od odborného lekára, ktorý stanovil nutnosť operácie so základnou diagnózou, ktorá bola dôvodom amputácie (s uvedením dátumu, ku ktorému bola táto diagnóza stanovená), c) kópia operačného protokolu s dátumom operácie. 15. Bakteriálna alebo vírusová meningitída 15.1. Vymedzenie kritickej choroby Zápalové ochorenie blán mozgu (meningov) alebo miechy s typickým klinickým obrazom a špecifickým nálezom na CT alebo MR mozgu, prípadne v likvore. Toto ochorenie trvá nepretržite aspoň 3 mesiace od jeho diagnostikovania a má za následok také postihnutie poisteného, že poistený nie je schopný vykonávať samostatne najmenej tri denné činnosti bežného života, ako je napr. neschopnosť samostatného okúpania sa alebo sprchovania; neschopnosť samostatne sa obliecť, vyzliecť, zapnúť a rozopnúť oblečenie; neschopnosť dodržania osobnej hygieny; neschopnosť sa sám napiť, nakŕmiť (neznamená neschopnosť prípravy jedla); neschopnosť ovládať moč a stolicu; alebo je trvale pripútaný na lôžko tak, že sa nezaobíde bez trvalej opatery. Tento stav musí byť v lekárskom sledovaní a trvať nepretržite minimálne 3 mesiace. 15.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice, alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia krvných testov príp. likvoru a neurologického vyšetrenia (CT - počítačová tomografia, angiografia alebo MR - magnetická rezonancia), c) lekárska správa od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania bakteriálnej meningitídy s potvrdením nutnosti trvalej opatery. 16. Apalický syndróm 16.1. Vymedzenie kritickej choroby Celková nekróza mozgovej kôry pri zachovaných funkciách mozgového kmeňa. Diagnóza musí byť potvrdená odborným lekárom s nálezom potvrdeným CT a/alebo MR vyšetrením mozgu. Stav musí byť v lekárskom sledovaní minimálne 1 mesiac. 16.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice, alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov vyšetrenia CT a/alebo MR mozgu), c) lekárska správa od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 1 mesiaci od diagnostikovania apalického syndrómu. 17. Anémia následkom postihnutia kostnej drene (Aplastická anémia) 17.1. Vymedzenie kritickej choroby Jednoznačne stanovená diagnóza musí byť potvrdená
dávania inzulínu minimálne 3 mesiace od dátumu diagnostikovania ochorenia. 11.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu diabetes mellitus I. typu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópie laboratórnych vyšetrení v rámci diagnostiky a liečby ochorenia hladiny glykémie, hladina HbA1c, hladina C peptidu, markery autoimunitného procesu proti B-bunkám Langerhansových ostrovčekov, c) lekárska správa od odborného lekára po 3 mesiacoch od diagnostikovania diabetes mellitus s potvrdením nutnosti liečby inzulínom. 12. Cievna mozgová príhoda (mŕtvica) 12.1.Vymedzenie kritickej choroby Cievna mozgová príhoda (mŕtvica) je kritickou chorobou, ak je zistené intracerebrálne alebo subarachnoidálne krvácanie alebo mozgová ischemia, ktoré sú objektívne doložené neurologickým nálezom a CT vyšetrením centrálnej nervovej sústavy a príznaky postihnutia pretrvávajú 3 mesiace odo dňa diagnostikovania cievnej mozgovej príhody. Kritickou chorobou nie je dočasná neurologická symptomatológia (TIA, PRINT). 12.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného neurologického pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov neurologického vyšetrenia (CT - počítačová tomografia, angiografia alebo MR - magnetická rezonancia), c) výsledky neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch odo dňa diagnostikovania cievnej mozgovej príhody. 13. Kóma 13.1. Vymedzenie kritickej choroby Kontinuálny stav bezvedomia bez reakcie na vonkajšie podnety alebo vnútorné potreby vyžadujúci použitie prístrojov na zaistenie podpory základných životných funkcií (systémov) trvajúci minimálne 96 hodín a majúci za následok neurologické poškodenie, ktorého príznaky pretrvávajú 3 mesiace odo dňa upadnutia do kómy. Stav musí byť potvrdený odborným lekárom a musí byť v lekárskom sledovaní nepretržite minimálne 3 mesiace. Kritickou chorobou nie je poúrazová kóma. Kritickou chorobou tiež nie je kóma, ktorá vznikla v dôsledku nadmerného požitia alkoholu, drog alebo liekov. 13.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia hospitalizačnej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska s potvrdením stavu bezvedomia trvajúceho minimálne 96 hodín, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu upadnutia do bezvedomia), b) lekárska správa od odborného lekára s výsledkami neurologického vyšetrenia po 3 mesiacoch od diagnostikovania kómy. 14. Strata končatiny 14.1. Vymedzenie kritickej choroby Úplná amputácia jednej alebo viacerých končatín nad lak34
Článok 6: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti - kritická choroba dieťaťa, všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa ku kritickej chorobe dieťaťa, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov, ako aj iné dokumenty, definované v čl. 5 týchto OPP. V prípade vzniku kritickej choroby dieťaťa následkom úrazu je nutné predložiť aj popis okolností vzniku úrazu. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
odborným lekárom na základe výsledku z biopsie kostnej drene. V krvnom obraze musí byť potvrdená makrocytová anémia, neutropénia, trombocytopénia a je potrebná liečba aspoň jednej z nasledujúcich: imunosupresívna liečba, transfúzna liečba, liečba dreň stimulujúcimi prostriedkami minimálne 3 mesiace. 17.2. Poisťovateľovi musia byť predložené nasledovné dokumenty: a) kópia prepúšťacej správy z nemocnice alebo odborného pracoviska, ktoré stanovilo diagnózu (s uvedením dátumu, ku ktorému bola diagnóza stanovená), b) kópia výsledkov biopsie kostnej drene, krvný obraz – kde musí byť potvrdená makrocytová anémia, neutropénia, trombocytopénia, c) lekárska správa od odborného lekára s potvrdením aspoň jednej z nasledujúcich: imunosupresívna liečba, transfúzna liečba, liečba dreň stimulujúcimi prostriedkami trvajúca minimálne 3 mesiace. Kritickou chorobou nie je choroba liečená autotransplantáciou.
Článok 7: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť päť rokov pred uplynutím poistnej doby. Článok 8: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie invalidity Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia invalidity dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky pre poistenie invalidity (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky (ďalej len „OPP“), Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
d) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), e) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou ich pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), f) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy alebo poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného, g) v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia, h) pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom leteckého personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo balóne, i) v dôsledku úrazu, ktorý vznikol v súvislosti s tým, že poistený sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd, j) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá
Článok 2: Základné pojmy Rezerva poistenia predstavuje finančné prostriedky, ktorých výška je vypočítaná podľa platných kalkulačných zásad poisťovateľa, určené na splnenie budúcich záväzkov poisťovateľa voči poisteným, oprávneným osobám alebo iným osobám, ktorým vznikol nárok na poistné plnenie. Článok 3: Druhy poistenia invalidity 1. V rámci poistenia invalidity poisťovateľ dojednáva: a) poistenie dočasného dôchodku v prípade invalidity, b) poistenie jednorazovej výplaty v prípade invalidity. 2. Poisťovateľ môže dojednávať aj iné druhy poistenia invalidity. Na také poistenie sa vzťahujú tieto PP, ak tak stanovujú príslušné OPP. Ak také poistenie nie je upravené osobitnými predpismi alebo poistnou zmluvou resp. poistnými podmienkami, platia pre neho tie ustanovenia týchto PP, ktoré sú mu povahou a účelom najbližšie. Článok 4: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak invalidita poisteného vznikla: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, vrátane ich následkov, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne alebo vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, 35
PP a príslušných OPP, ak počas trvania poistenia invalidity dôjde k podstatným zmenám vo všeobecne záväzných právnych predpisoch o sociálnom poistení týkajúcich sa podmienok priznávania invalidity. 2. Pre preukázanie vzniku poistnej udalosti a nároku na poistné plnenie sú rozhodujúce doklady, uvedené v príslušných OPP, vystavené inštitúciami a orgánmi pôsobiacimi na území Slovenskej republiky v súlade s legislatívou Slovenskej republiky.
vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ako sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky, alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, c) vznik poistnej udalosti je spôsobený zjavným precenením vlastných telesných síl, schopností alebo znalostí, prípadne nedbanlivosťou. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti.
Článok 6: Územná platnosť Poistenie sa vzťahuje na územie Slovenskej republiky, pokiaľ v príslušných OPP nie je uvedené inak. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 15.12.2014.
Článok 5: Iné dojednania 1. Poisťovateľ si vyhradzuje právo na zmenu ustanovení týchto
Osobitné poistné podmienky pre poistenie dočasného dôchodku v prípade invalidity (IN1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie dočasného dôchodku v prípade invalidity (IN1) (ďalej len „poistenie dočasného dôchodku“) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie invalidity, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je invalidita poisteného za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) invalidita poisteného nastala počas trvania poistenia, b) úraz alebo choroba nastali počas trvania poistenia, c) poistený nevykonáva žiadnu zárobkovú činnosť. V prípade invalidity poisteného z dôvodu choroby musí byť zároveň splnená aj podmienka, že invalidita poisteného nastala po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň vzniku invalidity. 4. Poistným plnením je poistná suma platná v deň vzniku poistnej udalosti. Ak poistná udalosť nastane v dôsledku úrazu poisteného pri dopravnej nehode, ktorej bol poistený účastníkom, je poistným plnením dvojnásobok poistnej sumy platnej v deň vzniku poistnej udalosti. 5. Poistná suma predstavuje dočasný (ročný) dôchodok, ktorého výplata začína odo dňa najbližšej splatnosti poistného po vzniku poistnej udalosti. Výplata dôchodku sa predlžuje vždy o jeden rok na základe skutočnosti, že: a) invalidita poisteného trvá, alebo b) invalidita poisteného trvá aj po odchode poisteného do starobného, nie však predčasného starobného dôchodku, za súčasného splnenia podmienky, že invalidita poisteného trvala minimálne 2 roky pred týmto odchodom. Tieto skutočnosti je poistený povinný na žiadosť poisťovateľa preukázať. 6. Odo dňa najbližšej splatnosti poistného po vzniku poistnej udalosti nastáva v poistných zmluvách s bežne plateným poistným prerušenie platenia bežného poistného za toto poistenie. Prerušenie platenia bežného poistného trvá jeden rok a predlžuje sa vždy o jeden rok na základe skutočnosti, že invalidita poisteného trvá. Túto skutočnosť je poistený povinný na žiadosť poisťovateľa preukázať. 7. Dočasný dôchodok sa poskytuje ročne, počas života poisteného do konca poistnej doby.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dovŕši vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) priznaním starobného, prípadne predčasného starobného dôchodku, s výnimkou uvedenou v ods. 3. tohto článku. 3. Poistenie nezaniká priznaním starobného dôchodku poistenému, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky: a) poistná udalosť nastala počas trvania poistenia pred priznaním starobného dôchodku, b) úraz nastal najskôr v deň začiatku poistenia, c) choroba nastala najskôr po začiatku poistenia a prípadná invalidita poisteného, vzhľadom na danú chorobu, nastala najskôr po dvoch rokoch od začiatku poistenia. Odchylne od čl. 2 ods. 10. VPP percento poklesu schopnosti poisteného vykonávať zárobkovú činnosť v tomto prípade stanoví lekár poisťovateľa na základe predložených lekárskych záznamov. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 2 rokov. 3. Pre invaliditu poisteného, ktorá vznikla v dôsledku úrazu, sa čakacia doba neuplatňuje.
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Vznik poistnej udalosti sa oznamuje prostredníctvom žiadosti. K nej je potrebné priložiť originál dokladu (príp. jeho overenú kópiu) príslušného orgánu sociálneho zabezpečenia o vzniku invalidity, kde je uvedená miera percentuálneho poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (t.j. rozhodnu-
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade invalidity za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 36
Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby.
tie ústredia Sociálnej poisťovne o vzniku invalidity; zápisnica lekárskej posudkovej komisie Sociálnej poisťovne, resp. iný doklad preukazujúci vznik invalidity poisteného). V odôvodnených prípadoch sa vznik invalidity preukazuje potvrdením lekára poisťovateľa. Ak je príčinou vzniku invalidity poisteného úraz poisteného, je nevyhnutné priložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie jednorazovej výplaty v prípade invalidity (IN2) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie jednorazovej výplaty v prípade invalidity následkom choroby alebo úrazu (IN2) (ďalej len „poistenie jednorazovej výplaty“) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie invalidity, príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
c) poistený nevykonáva žiadnu zárobkovú činnosť. V prípade invalidity poisteného z dôvodu choroby musí byť zároveň splnená aj podmienka, že invalidita poisteného nastala po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň vzniku invalidity. 4. Poistným plnením je jednorazovo vyplatená poistná suma platná v deň vzniku poistnej udalosti.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dovŕši vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) priznaním starobného, prípadne predčasného starobného dôchodku, c) prvou poistnou udalosťou.
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Vznik poistnej udalosti sa oznamuje prostredníctvom žiadosti. K nej je potrebné priložiť originál dokladu (príp. jeho overenú kópiu) príslušného orgánu sociálneho zabezpečenia o vzniku invalidity, kde je uvedená miera percentuálneho poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (t.j. rozhodnutie ústredia Sociálnej poisťovne o vzniku invalidity; zápisnica lekárskej posudkovej komisie Sociálnej poisťovne, resp. iný doklad preukazujúci vznik invalidity poisteného). V odôvodnených prípadoch sa vznik invalidity preukazuje potvrdením lekára poisťovateľa. Ak je príčinou vzniku invalidity poisteného úraz poisteného, je nevyhnutné priložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 2 rokov. 3. Pre invaliditu poisteného, ktorá vznikla v dôsledku úrazu, sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade invalidity za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je invalidita poisteného za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) invalidita poisteného nastala počas trvania poistenia, b) úraz alebo choroba nastali počas trvania poistenia,
Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
doby pracovnej neschopnosti nemôže poistený dočasne vykonávať a ani nevykonáva svoje zamestnanie alebo samostatnú zárobkovú činnosť alebo akúkoľvek inú aktívnu činnosť, ktorá je v rozpore s liečebným režimom stanoveným lekárom. Pracovná neschopnosť sa preukazuje dokladom o pracovnej neschopnosti, ktorý nesmie byť vystavený lekárom, ktorý je manželom, rodičom alebo dieťaťom poisteného. Doklad o pracovnej neschopnosti musí byť vystavený v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov Slovenskej republiky. 2. Začiatok pracovnej neschopnosti: prvý deň pracovnej neschopnosti stanovený lekárom v doklade o pracovnej ne-
Článok 2: Základné pojmy 1. Pracovná neschopnosť: lekárom stanovená pracovná neschopnosť poisteného z dôvodu choroby alebo úrazu. Počas 37
aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), e) v dôsledku liečenia závislostí, vrátane odvykacích kúr, f) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), g) následkom úrazu v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného (s výnimkou duševnej poruchy alebo poruchy vedomia spôsobenej úrazom), h) následkom psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania), i) v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili v období piatich rokov pred dojednaním poistenia, j) pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom leteckého personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo v balóne, k) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok, l) z dôvodu tehotenstva, ktoré vzniklo pred dojednaním poistenia, m) v dôsledku výkonu prác zakázaných ženám a mladistvým pracovnoprávnymi predpismi a predpismi s nimi súvisiacimi, n) v dôsledku úrazu, ktorý vznikol v súvislosti s tým, že poistený sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd, o) v dôsledku úrazu, ktorý poistený utrpel v súvislosti s profesionálnym vykonávaním športu, p) v dôsledku kozmetických alebo plastických operácií, okrem tých, ktoré je nevyhnutné vykonať po úraze alebo chorobe, q) v dôsledku neodborných zákrokov, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele, r) v dôsledku liečenia v sanatóriách, zotavovniach, rehabilitačných ústavoch alebo kúpeľných zariadeniach (s výnimkou vopred poisťovateľom odsúhlaseného pobytu v takomto zariadení, ktorý je lekársky indikovaný a účelný a jednoznačne prispieva k zlepšeniu zdravotného stavu objektívne preukázateľným účinkom). 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ktorými sú alkohol, omamné látky, psychotrop-
schopnosti. 3. Denná dávka: poistná suma dohodnutá v poistnej zmluve; denná dávka zodpovedá jednému dňu pracovnej neschopnosti. 4. Poistiteľná osoba pre účely tohto poistenia: 4.1 Každá fyzická osoba, u ktorej sú ku dňu dojednania tohto poistenia súčasne splnené všetky nasledovné podmienky: a) má príjem zo závislej činnosti uvedený v § 5 zákona o dani z príjmov (ak ide o zamestnanca) alebo príjem z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti uvedený v § 6 zákona o dani z príjmov (ak ide o podnikateľa), b) jej pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah sa riadi všeobecne záväzným právnym predpisom Slovenskej republiky a zamestnávateľ má sídlo na území Slovenskej republiky, c) má trvalý pobyt alebo povolenie na prechodný, trvalý alebo dlhodobý pobyt na území Slovenskej republiky, d) je poistená nemocenským poistením podľa všeobecne záväzných právnych predpisov Slovenskej republiky, e) nie je zamestnancom pracujúcim na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru, f) nedala a ani jej nebola daná výpoveď z pracovného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu, g) neskončila so zamestnávateľom pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah okamžitým skončením, h) neobdržala od zamestnávateľa a ani nezaslala zamestnávateľovi návrh na skončenie pracovného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu dohodou, i) nie je študentom, žiakom, osobou v domácnosti, nezamestnanou osobou alebo väzňom, j) nepoberá materské a ani nie je na rodičovskej dovolenke, k) nepoberá starobný dôchodok, l) nepoberá invalidný dôchodok, m) nepoberá výlučne opatrovateľský príspevok od štátu alebo obce, n) nie je vojakom, príslušníkom Vojenskej polície, príslušníkom Policajného zboru, príslušníkom Hasičského a záchranného zboru, príslušníkom Slovenskej informačnej služby, príslušníkom Národného bezpečnostného úradu, príslušníkom Zboru väzenskej a justičnej stráže, príslušníkom Železničnej polície ani colníkom. 4.2 Pravdivosť skutočností uvedených v bode 4.1 tohto článku, ku dňu dojednania tohto poistenia, potvrdzuje poistený svojím podpisom na poistnej zmluve. 4.3 V prípade, že ku dňu dojednania tohto poistenia neboli u poisteného súčasne splnené všetky podmienky uvedené v bode 4.1 tohto článku, poisťovateľ je oprávnený zamietnuť poistné plnenie z tohto poistenia, ak nie je dohodnuté inak. Článok 3: Výluky z poistenia, zníženie a zamietnutie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak k pracovnej neschopnosti poisteného došlo: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo 38
c)
d)
e)
f)
g)
h)
né látky alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, vznik poistnej udalosti nastane v dôsledku požitia alkoholu pri zistenom promile alkoholu v krvi do 1,5 vrátane. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, vznik poistnej udalosti je spôsobený zjavným precenením vlastných telesných síl, schopností alebo znalostí, prípadne nedbanlivosťou. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, poisťovateľovi nebolo oznámené dlhotrvajúce zníženie čistého príjmu o viac ako 20 %, nezapríčinené poistnou udalosťou. Za dlhotrvajúce zníženie čistých príjmov sa pre zamestnancov považuje zníženie trvajúce dlhšie ako 3 mesiace, pre podnikateľov zníženie trvajúce počas jedného zdaňovacieho obdobia. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, aký vplyv mala uvedená skutočnosť na rozsah povinnosti plniť, dĺžka pracovnej neschopnosti poisteného z dôvodu choroby alebo úrazu je neúmerne dlhšia ako priemerná doba liečenia tejto choroby alebo následkov tohto úrazu a toto predĺženie nie je v lekárskej dokumentácii dostatočne odborne zdôvodnené. V takomto prípade určí dĺžku pracovnej neschopnosti potrebnej na vyliečenie choroby alebo následkov úrazu lekár poisťovateľa, zmena podľa ods. 2. článku 4 týchto PP, ktorá by znamenala zaradenie poisteného podľa sadzobníka poisťovateľa do kategórie s vyšším poistným, nebude poisťovateľovi oznámená do vzniku poistnej udalosti. Poistné plnenie bude znížené v pomere poistného, ktoré bolo dovtedy platené a poistného, ktoré malo byť platené v dôsledku tejto zmeny, sa poistený bez súhlasu poisťovateľa vzdá práva na sumu, ktorú by bol oprávnený vymáhať od osoby zodpovednej
za škodu alebo nezabezpečí prechod tohto práva na neho. Poisťovateľ zníži poistné plnenie o uvedenú sumu. 3. Poisťovateľ je oprávnený zamietnuť nárok na poistné plnenie, ak poistený počas pracovnej neschopnosti v priebehu trvania poistenia nespĺňa všetky podmienky poistiteľnej osoby podľa čl. 2 bod 4.1 týchto PP. Článok 4: Zmena spôsobu vykonávania zárobkovej činnosti 1. Poistený môže vykonávať zárobkovú činnosť ako zamestnanec alebo podnikateľ. Zaradenie poisteného do kategórie uvedenej v sadzobníku poisťovateľa, na základe vykonávania zárobkovej činnosti, súvisí so stanovením výšky poistného. 2. Zmenu spôsobu vykonávania zárobkovej činnosti je poistený povinný bez zbytočného odkladu oznámiť poisťovateľovi. 3. V prípade, že táto zmena má vplyv na zaradenie poisteného do inej kategórie podľa sadzobníka poisťovateľa platného v okamihu zmeny, vykoná sa táto zmena dodatkom k poistnej zmluve spolu so zmenou výšky poistného k najbližšiemu dňu, ktorý sa číselne zhoduje s dňom začiatku poistenia. Ak deň, ktorý sa číselne zhoduje s dňom začiatku poistenia, v príslušnom mesiaci neexistuje, dňom účinnosti takejto zmeny je posledný deň v mesiaci. Článok 5: Územná platnosť 1. Poistenie sa vzťahuje na územie Slovenskej republiky - poistený sa počas pracovnej neschopnosti musí liečiť na území Slovenskej republiky, pokiaľ v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je uvedené inak. 2. Ak pri zahraničnom pobyte poisteného v Európe dôjde k lekársky nevyhnutnej hospitalizácii z dôvodu akútneho ochorenia alebo úrazu, vypláca sa poistenému poistná suma v dohodnutom rozsahu len v prípade, že akútne ochorenie alebo úraz poisteného podľa lekárskeho rozhodnutia vylučujú návrat poisteného na územie Slovenskej republiky. Dobu nevyhnutnej hospitalizácie určí lekár poisťovateľa. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 01.10.2015.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti (UZ1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti (UZ1) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie ušlého zárobku pri pracovnej neschopnosti (ďalej len „PP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
c) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po vzniku invalidity poisteného. Článok 3: Maximálna výška poistnej sumy 1. Pri dojednávaní poistenia nesmie dohodnutá poistná suma spolu s predpokladanými dávkami nemocenského a predpokladanou náhradou ušlého zárobku od iných poisťovní vykonávajúcich poisťovaciu činnosť v zmysle zákona o poisťovníctve prekročiť, pri prepočítaní na dni, 100 % čistého príjmu poisteného. Poisťovateľ má právo v súlade s príslušnými ustanoveniami Občianskeho zákonníka odstúpiť od poistnej zmluvy, ak sa dozvie o tom, že poistná suma pri uzavretí poistnej zmluvy nezodpovedala čistému príjmu poisteného v čase uzavretia poistnej zmluvy. 2. Pri poistnej udalosti nesmie vyplácaná výška poistnej sumy spolu s dávkami nemocenského, náhradou ušlého zárobku od iných poisťovní vykonávajúcich poisťovaciu činnosť v zmysle zákona o poisťovníctve a náhradou ušlého zárobku
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) v deň, keď poistený nebude mať trvalý pobyt ani prechodný pobyt, resp. povolenie na takýto pobyt na území Slovenskej republiky, 39
cov považuje zníženie trvajúce dlhšie ako tri mesiace, u podnikateľov zníženie trvajúce počas jedného zdaňovacieho obdobia. 2. Poisťovateľ je oprávnený, bez ohľadu na to, či už nastala poistná udalosť, znížiť poistnú sumu a poistné s účinnosťou od nasledujúceho poistného obdobia po tom, čo sa dozvedel o znížení čistého príjmu poisteného pod výšku, na základe ktorej sa dohodla poistná suma. Poisťovateľ zníži poistnú sumu a poistné tak, aby to zodpovedalo zníženému čistému príjmu poisteného. Poisťovateľ je povinný písomne oznámiť poistníkovi zníženú poistnú sumu a výšku poistného zodpovedajúceho tejto zmene. V prípade nesúhlasu so zmenou poistnej sumy a výšky poistného má poistník právo poistenie vypovedať ku koncu poistného obdobia, a to písomnou výpoveďou doručenou poisťovateľovi najneskôr do konca poistného obdobia . 3. Ak sa poistený v priebehu poistenia stal osobou, ktorá nemá žiaden čistý príjem, je poistený, a pokiaľ nie je poistený a poistník tá istá osoba, tak aj poistník, povinný túto skutočnosť ihneď oznámiť poisťovateľovi, najneskôr však do konca kalendárneho mesiaca, v ktorom táto skutočnosť nastala.
z dôvodu choroby z povolania alebo z dôvodu pracovného úrazu v zmysle zákona o sociálnom poistení prekročiť, pri prepočítaní na dni, 100 % čistého príjmu poisteného. 3. Pri poistnej udalosti zisťuje poisťovateľ maximálnu výšku poistnej sumy zo skutočného čistého príjmu poisteného za štvrťrok, ktorý predchádzal dátumu vzniku poistnej udalosti alebo za zdaňovacie obdobie, ktoré predchádzalo dátumu vzniku poistnej udalosti. Do úvahy pritom poisťovateľ berie to obdobie, ktoré je pre poisteného priaznivejšie. 4. Poisťovateľ môže počas doby trvania poistenia navrhnúť poistníkovi zmenu dohodnutej percentuálnej hranice v zmysle ods. 1. a 2. tohto článku a tomu zodpovedajúcu zmenu výšky poistného, a to formou dodatku k poistnej zmluve; návrh zmeny poistenia poisťovateľ doručí poistníkovi aspoň šesť týždňov pred navrhovaným dňom účinnosti tejto zmeny. Článok 4: Čistý príjem a spôsob jeho dokladovania 1. Čistým príjmom sa pre účely tohto poistenia rozumie: a) v prípade príjmu zo závislej činnosti (pre zamestnancov) príjem uvedený v § 5 zákona o dani z príjmov znížený o daň z príjmu a povinné poistné zdravotného a sociálneho poistenia; b) v prípade príjmu z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti (pre podnikateľov): ba) príjem uvedený v § 6 zákona o dani z príjmov znížený o: - daň z príjmu, - výdavky vynaložené na dosiahnutie, zabezpečenie a udržanie týchto príjmov, - poistné zdravotného a sociálneho poistenia, ak tieto výdavky neboli zahrnuté do výdavkov vynaložených na dosiahnutie, zabezpečenie a udržanie týchto príjmov, alebo bb) 25 % príjmov z podnikania a z inej samostatnej zárobkovej činnosti podľa § 6 zákona o dani z príjmov, ak je to pre poisteného výhodnejšie. Čistý príjem podľa písm. a) tohto odseku poistený dokladuje potvrdením platiteľa príjmu o výške príjmu za predchádzajúce zdaňovacie obdobie alebo za predchádzajúci štvrťrok. Čistý príjem podľa písm. b) tohto odseku poistený dokladuje úplným výpisom daňového priznania k dani z príjmu fyzických osôb za predchádzajúce zdaňovacie obdobie, vydaným a overeným (pečiatkou) príslušným finančným úradom. 2. V prípadoch súbehu čistých príjmov poisteného podľa ods. 1. písm. a) a b) tohto článku sa čisté príjmy sčítajú len u poistených, ktorí sú v poistnej zmluve označení ako samostatne zárobkovo činné osoby (podnikatelia). 3. Poistený je povinný na požiadanie poisťovateľa preukázať výšku čistých príjmov hore uvedeným spôsobom; za účelom preverenia alebo zistenia príjmov rozhodujúcich pre výplatu poistnej sumy je poistený povinný zbaviť mlčanlivosti inštitúcie, ktoré môžu potrebné informácie poskytnúť (zamestnávatelia, finančné úrady, iné poisťovne a pod.).
Článok 6: Poistná suma nepresahujúca dohodnutú výšku 1. Ustanovenia čl. 3 ods.1., 2. a 3., čl. 4, čl. 5 ods. 1. a 2. týchto OPP sa nevzťahujú na poistenie, v ktorom dohodnutá poistná suma nepresahuje 20 EUR; to neplatí, ak sa poisťovateľ dozvie, že čistý príjem poisteného nezodpovedá dohodnutej poistnej sume. 2. Poisťovateľ je oprávnený v súvislosti so zmenou podmienok rozhodujúcich pre stanovenie poistnej sumy navrhnúť poistníkovi úpravu hranice poistnej sumy, uvedenú v ods. 1. tohto článku, formou dodatku k poistnej zmluve. Návrh na zmenu hranice poistnej sumy poisťovateľ doručí poistníkovi aspoň šesť týždňov pred navrhovaným dňom účinnosti tejto zmeny. Článok 7: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 2 mesiacov. 3. Pre pracovnú neschopnosť z dôvodu úrazu sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 8: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade straty na zárobku poisteného z dôvodu pracovnej neschopnosti následkom úrazu alebo choroby za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Pre vznik poistnej udalosti musia byť súčasne splnené nasledovné podmienky: a) úraz alebo choroba nastali počas trvania poistenia, b) pracovná neschopnosť z dôvodu úrazu alebo choroby nastala počas trvania poistenia, c) pracovná neschopnosť z dôvodu úrazu alebo choroby má za následok stratu na zárobku poisteného, d) pracovná neschopnosť z dôvodu choroby trvá aj po uplynutí čakacej doby, e) poistená osoba spĺňa podmienky poistiteľnej osoby v zmysle čl. 2 bod 4.1 PP. Za deň vzniku poistnej udalosti sa považuje deň pracovnej neschopnosti poisteného, dohodnutý v poistnej zmluve, od ktorého poisťovateľ poskytne poistné plnenie, najskôr však prvý deň, ktorý nasleduje po uplynutí čakacej doby. 3. Poistná suma zodpovedá jednému dňu pracovnej neschopnosti poisteného.
Článok 5: Zníženie čistého príjmu počas trvania poistenia a jeho následky 1. V prípade dlhotrvajúceho zníženia čistého príjmu o viac ako 20 %, nezapríčineného pracovnou neschopnosťou poisteného hlásenou poisťovateľovi ako poistná udalosť z tohto poistenia, je poistený, a pokiaľ nie je poistený a poistník tá istá osoba, tak aj poistník, povinný túto skutočnosť oznámiť poisťovateľovi. Za dlhotrvajúce zníženie čistého príjmu sa u zamestnan40
a poistná udalosť vznikla pred dňom účinnosti zníženia poistnej sumy, poisťovateľ plní zníženú poistnú sumu za dni trvania poistnej udalosti odo dňa účinnosti zníženia poistnej sumy.
4. Poistným plnením je suma, ktorej výška zodpovedá celkovému počtu dní trvania poistnej udalosti vynásobených poistnou sumou platnou v čase vzniku poistnej udalosti v súlade s čl. 3 ods. 2 týchto OPP. 5. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do lekárom stanoveného ukončenia pracovnej neschopnosti poisteného alebo do zániku poistenia, podľa toho, ktorá z uvedených skutočností nastane skôr, najviac však za dobu 500 dní. 6. Pracovná neschopnosť, priznávaná opakovane z dôvodu tej istej choroby alebo toho istého úrazu, sa považuje za jednu poistnú udalosť. 7. Pracovná neschopnosť, priznaná súčasne z dôvodu viacerých chorôb alebo úrazov, sa považuje za jednu poistnú udalosť. 8. Pracovná neschopnosť, priznaná z dôvodu jednej choroby alebo úrazu, ktorá bez prerušenia pokračuje z dôvodu inej choroby alebo úrazu (resp. iných chorôb alebo úrazov), sa považuje za dve (resp. viac) poistných udalostí. 9. Ak poistná udalosť netrvala dlhšie ako 30 dní, poisťovateľ vyplatí poistenému poistné plnenie naraz za celú dobu trvania poistnej udalosti až po ukončení pracovnej neschopnosti. V prípade poistnej udalosti trvajúcej dlhšie ako 30 dní vypláca poisťovateľ zodpovedajúcu časť poistného plnenia poistenému po predložení nevyhnutných dokladov, požadovaných poisťovateľom, vždy za každý ukončený kalendárny mesiac. 10. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, poisťovateľ je povinný v prípade vzniku poistnej udalosti z dôvodu choroby poisteného plniť zvýšenú poistnú sumu za dni pracovnej neschopnosti poisteného, ktoré nasledujú po uplynutí doby 2 mesiacov odo dňa účinnosti zvýšenia poistnej sumy; za dni pracovnej neschopnosti poisteného do uplynutia tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu pred jej zvýšením. 11. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy
Článok 9: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti, Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti a všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu alebo chorobe, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. V prípade vzniku pracovnej neschopnosti v dôsledku úrazu je nutné doložiť aj popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Ak pracovná neschopnosť netrvala dlhšie ako mesiac od vzniku nároku na poistné plnenie, poistený zašle vyplnené tlačivo poisťovateľovi po ukončení pracovnej neschopnosti. Ak pracovná neschopnosť trvala dlhšie ako mesiac od vzniku nároku na poistné plnenie, poistený zašle poisťovateľovi potvrdenie o trvaní pracovnej neschopnosti. 4. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 10: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia chirurgického zákroku, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve.
e)
Článok 2: Základné pojmy Chirurgický zákrok: operácia, resp. iný chirurgický výkon, uvedený pre účely poistenia chirurgického zákroku v príslušných Osobitných poistných podmienkach.
f)
Článok 3: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v nasledovných prípadoch chirurgického zákroku poisteného: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo
g) h) i)
j) 41
aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného, v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia, v dôsledku vrodených vývojových chorôb, pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom leteckého personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo balóne, v dôsledku úrazu, ktorý vznikol v súvislosti s tým, že poiste-
ný sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd, k) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok, l) v dôsledku tehotenstva, ktoré vzniklo pred dojednaním poistenia, m) v priamom alebo nepriamom dôsledku s HIV pozitivitou alebo AIDS, n) v dôsledku pohlavných chorôb, o) v dôsledku liečby obezity, p) zákroky, ktorých účel je preventívny (nie diagnostický alebo liečebný), q) kozmetické a/alebo plastické operácie, okrem tých, ktorých vykonanie po úraze alebo chorobe je nevyhnutné, r) neodborné zákroky, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa
toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ktorými sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti, alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, c) vznik poistnej udalosti je spôsobený zjavným precenením vlastných telesných síl, schopností alebo znalostí, prípadne nedbanlivosťou. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti. Článok 4: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 19.01.2015.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku (B1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie chirurgického zákroku (B1) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve. Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, nasledujúcemu po dni, v ktorom poistený dovŕšil vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) výplatou maximálnej výšky poistných plnení za všetky poistné udalosti počas trvania poistenia v zmysle čl. 4 ods. 7. týchto OPP, c) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po vzniku invalidity poisteného.
3.
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 6 mesiacov. 3. Pre chirurgické zákroky z dôvodu úrazu sa čakacia doba neuplatňuje.
4.
5.
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade, že sa poistený podrobí chirurgickému zákroku za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je podrobenie sa poisteného chirurgickému zákroku, ktorý musí byť vykonaný v lokálnej alebo celkovej anestézii s incíziou (rezom alebo vpichom narušená integrita tkaniva alebo chorobného ložiska), resp. chirurgickému zákroku s incíziou bez lokálnej alebo celkovej anestézie, ak sa
6. 7.
42
táto vzhľadom na povahu chirurgického zákroku nevykonáva alebo inému chirurgickému výkonu, ktorým je diagnostické alebo terapeutické endoskopické vyšetrenie (ďalej len „chirurgický zákrok“), uvedenému v Tabuľke chirurgických zákrokov (ďalej len „tabuľka“), počas trvania poistenia, po uplynutí čakacej doby, z dôvodu úrazu, choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom, a za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) chirurgicky zákrok je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný vzhľadom na závažnosť choroby, úrazu alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom, b) úraz, choroba alebo tehotenstvo nastali počas trvania poistenia, c) chirurgický zákrok bol vykonaný kvalifikovaným lekárom s platnou licenciou v príslušnom medicínskom odbore v zdravotníckom zariadení, nachádzajúcom sa v Európe, mimo Európy len s predchádzajúcim písomným súhlasom poisťovateľa. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň podrobenia sa poisteného chirurgickému zákroku. Poistným plnením je suma, ktorej výška je stanovená ako príslušné percento z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, v závislosti od typu chirurgického zákroku podľa tabuľky. Ak je v plynulej nadväznosti bez prerušenia vykonaných viacero chirurgických zákrokov, z ktorých vznikne nárok na viac poistných plnení, celkové percentuálne ohodnotenie sa určí ako súčet percenta za chirurgický zákrok s najvyšším percentuálnym ohodnotením a polovice percent za ostatné chirurgické zákroky podľa tabuľky. Výška poistného plnenia je následne určená ako súčin celkového percentuálneho ohodnotenia a poistnej sumy, platnej v čase vzniku poistnej udalosti. Súčet percent, ktorými je vyjadrená výška poistných plnení za poistné udalosti počas trvania poistenia, nemôže presiahnuť 500 percent.
8. V prípade vzniku poistnej udalosti podľa položky „paracentéza / punkcia kĺbu“ a podľa položky „nádor – chirurgické odstránenie benígnych nádorov, jedného alebo viacerých, okrem vyššie spomenutých“ v zmysle tabuľky priznáva poisťovateľ poistné plnenie maximálne za dve poistné udalosti podľa každej položky v jednom poistnom roku. 9. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, poisťovateľ je povinný v prípade vzniku poistnej udalos-
ti z dôvodu choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom poisteného plniť zvýšenú poistnú sumu až po uplynutí doby 6 mesiacov. Táto doba začína plynúť odo dňa účinnosti zvýšenia poistnej sumy. Ak nastane poistná udalosť počas plynutia tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu pred jej zvýšením. 10. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy, plní poisťovateľ zníženú poistnú sumu odo dňa účinnosti zmeny.
Tabuľka chirurgických zákrokov Poistné plnenie vyjadrené ako percento z poistnej sumy
Popis chirurgického zákroku BRUCHO: - odstránenie slepého čreva (apendektómia) - čiastočné odstránenie hrubého čreva - úplné odstránenie hrubého čreva - odstránenie tenkého čreva - čiastočné odstránenie žalúdka - úplné odstránenie žalúdka - gastro-enterostómia - operácia - žlčník, žlčovody alebo odstránenie žlčníka (cholecystektómia) - odstránenie sleziny - operácia na podžalúdkovej žľaze - čiastočné odstránenie pečene - iná operácia v dutine brušnej, diagnostická alebo terapeutická, odstránenie orgánu, okrem zákrokov špecifikovaných v tejto tabuľke - paracentéza / punkcia dutiny brušnej - použitie endoskopu
20% 40% 60% 40% 40% 60% 50% 30% 40% 50% 40% 20% 10% 5%
ABSCES: - incízia povrchového abscesu, vredu alebo furunkula (jedného alebo viacerých) - chirurgická liečba karbunkulu (jedného alebo viacerých)
5% 10%
AMPUTÁCIE: - prstu alebo palca (za každý) - zápästie, predlaktie, horná končatina - chodidlo po členok, predkolenie, dolná končatina - stehno v bedrovom kĺbe
10% 50% 50% 70%
PRSIA: - radikálna amputácia jedného prsníka s resekciou do podpažia - radikálna amputácia obidvoch prsníkov s resekciou do podpažia - jednoduchá amputácia jedného prsníka - jednoduchá amputácia obidvoch prsníkov - plastika po amputácii jedného alebo obidvoch prsníkov zo závažných zdravotných dôvodov - zmenšenie jedného alebo obidvoch prsíkov zo závažných zdravotných dôvodov
40% 80% 30% 60% 20% 20%
HRUDNÍK: - kompletná thorakotómia (otvorenie hrudného koša) - odstránenie pľúc (pneumonektómia), alebo časti pľúc - odstránenie bronchu
50% 70% 40% 43
- endoskopická operácia hrudníka - odstránenie hnisu okrem punkcie - arteficiálny pneumothorax - bronchoskopia - paracentéza / punkcia hrudníka
30% 10% 10% 5% 5%
CHRBTICA: - paracentéza / punkcia chrbtice
5%
UCHO: - prepichnutie ušného bubienka (paracentéza) - operácie vonkajšieho ucha - operácie stredného ucha - operácie vnútorného ucha
10% 10% 20% 20%
ŠTÍTNA ŽĽAZA, TÝMUS: - čiastočné odstránenie štítnej žľazy - úplné odstránenie štítnej žľazy - čiastočné odstránenie prištítnych teliesok - úplné odstránenie prištítnych teliesok - odstránenie týmusu
20% 30% 20% 40% 30%
PAŽERÁK: - operácia pre zúženie pažeráka - použitie endoskopu
40% 10%
OKO: - šedý zákal (katarakta) - zelený zákal (glaukóm) - odstránenie očného bulbu (enukleácia) - odstránenie pterygia - odstránenie jačmenného zrna alebo chalázie - operácia škúlenia (strabizmus) do veku 18 rokov
50% 30% 50% 20% 5% 20%
ZLOMENINY: operačná liečba komplikovaných a otvorených zlomenín s použitím osteosyntetického materiálu: - kľúčna kosť, lopatka, predlaktie (jedna kosť) - kosť tarzálna alebo metatarzálna, kosť krížová, kostrč - kosť stehenná - rameno alebo predkolenie - jedna kosť - rebro, prst na ruke alebo nohe (za každý) - predlaktie - obidve kosti - panva bez nutnosti trakcie, jabĺčko - predkolenie - obidve kosti - spodná čeľusť - horná čelusť - kosť karpálna alebo metakarpálna, nos, dve a viac rebier, hrudná kosť - panva s nutnosťou trakcie - stavec, priečny výbežok stavca (za každý) - kompresívna zlomenina stavca - jeden alebo viac
15% 20% 30% 25% 5% 20% 20% 30% 20% 20% 10% 30% 5% 40%
44
- zápästie - výber osteosyntetického materiálu
15% 10%
PRUH (HERNIA): - pruh slabinový - pruh pupočný - pruh bránicový
15% 15% 30%
KĹBY A VYKĹBENIA: - incízia kĺbu pre ochorenie alebo poruchu funkcie, okrem punkcie a ďalej uvedených - artroskopická operácia kĺbu bez exízie alebo fixácie - excízia z kĺbu - fixácia pomocou operácie - artroplastika: - endoprotéza bedrového kĺbu - endoprotéza kolenného alebo ramenného kĺbu - endoprotéza iných kĺbov - paracentéza / punkcia kĺbu NOS A HRDLO: - operácia prínosných dutín (kosti aj mäkké časti) - odstránenie jedného alebo viacerých polypov - resekcia submukózy - odstránenie nosnej mušle (turbinektomia) - odstránenie oboch krčných alebo krčných a nosných mandlí - odstránenie nosnej mandle (adenotómia) - odstránenie krčnej mandle (tonzilektómia) - diagnostické vyšetrenie pomocou laryngoskopu
15% 20% 25% 40% 70% 50% 40% 5%
20% 10% 25% 10% 15% 5% 10% 5%
MOČOVÝ A POHLAVNÝ TRAKT: - odstránenie obličky - fixácia obličky - odstránenie tumoru alebo kameňov z obličiek, močovodu alebo močového mechúra: - operačne - katetrizáciou alebo endoskopicky - operačné zákroky v močovode - operačné zákroky v močovej rúre - operačné zákroky močového mechúra - úplné odstránenie prostaty operačne - čiastočné odstránenie prostaty endoskopicky - odstránenie semenníka alebo nadsemenníka - hydrokéla alebo varikokéla - odstránenie maternice a obidvoch vaječníkov s vajcovodmi - odstránenie maternice - čiastočné odstránenie maternice - odstránenie vaječníka - konizácia krčka maternice - paracentéza / punkcia plodovej vody - kyretáž - pôrod cisárskym rezom - iná operácia v močovom a pohlavnom trakte, diagnostická alebo terapeutická, odstránenie orgánu, okrem zákrokov špecifikovaných v tejto tabuľke 45
70% 50% 50% 20% 30% 20% 30% 60% 25% 25% 10% 80% 60% 40% 30% 20% 5% 15% 40% 30%
- paracentéza / punkcia močového mechúra, okrem katetrizácie - paracentéza / punkcia hydrokély
5% 5%
KONEČNÍK: - radikálna resekcia z dôvodu malignity, všetky stupne, vrátane kolostómie - kompletná excízia vonkajších hemoroidov - úplná excízia vnútornych alebo vnútornych a vonkajších hemoroidov, vrátane prolapsu rekta alebo kompletná sklerotizácia - fistula v oblasti konečníka - fisura v oblasti konečníka - iné operácie na konečníku - použitie endoskopu
100% 10% 20% 15% 5% 20% 5%
LEBKA: - chirurgický zákrok v dutine lebečnej, okrem trepanácie a punkcie - odstránenie kosti, trepanácia alebo dekompresia - plastika tváre po úraze a popáleninách II. stupňa do veku 18 rokov
100% 40% 20%
NÁDOR - CHIRURGICKÉ ODSTRÁNENIE: - malígnych nádorov - okrem nádorov na sliznici, koži, na podkožnom tkanive - malígnych nádorov na sliznici, koži a podkožnom tkanive - pilonidálnych cýst alebo cýst - benígnych nádorov semenníkov alebo prsníkov - ganglionu - benígnych nádorov, jedného alebo viacerých, okrem vyššie spomenutých
50% 20% 15% 20% 5% 10%
ŽILY: - varixy - chirurgické odstránenie na: - jednej nohe - obidvoch nohách - varixy - sklerotizácia na: - jednej nohe - obidvoch nohách
20% 30% 10% 20%
SRDCE: - vloženie srdcového stimulátora
20%
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti. V prípade vzniku poistnej udalosti v dôsledku úrazu je nutné doložiť aj popis okolností vzniku úrazu. K tlačivu je nutné priložiť: a) kópiu prepúšťacej správy zo zdravotníckeho zariadenia, kde bol poistený hospitalizovaný a kde bol chirurgický zákrok zároveň vykonaný; ak poistený nebol hospitalizovaný, predloží správu o chirurgickom zákroku s dátumom vykonania chirurgického zákroku a histologickým nálezom, ak bol histologický nález počas/po chirurgickom zákroku indikovaný, b) kópiu lekárskej správy ošetrujúceho lekára s dátumom diagnostikovania ochorenia, resp. dátumom vzniku úrazu, pre ktorý bol indikovaný chirurgický zákrok, c) všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu alebo k ochoreniu, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná
správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016. 46
Osobitné poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku dieťaťa (BM1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie chirurgického zákroku dieťaťa (BM1) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie chirurgického zákroku, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
vzhľadom na závažnosť úrazu, choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom poisteného, b) úraz, choroba alebo tehotenstvo poisteného nastali počas trvania poistenia, c) chirurgický zákrok bol vykonaný kvalifikovaným lekárom s platnou licenciou v príslušnom medicínskom odbore v zdravotníckom zariadení, nachádzajúcom sa v Európe, mimo Európy len s predchádzajúcim písomným súhlasom poisťovateľa. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň podrobenia sa poisteného chirurgickému zákroku. 4. Poistným plnením je suma, ktorej výška je stanovená ako príslušné percento z poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, v závislosti od typu chirurgického zákroku podľa tabuľky. 5. Ak je v plynulej nadväznosti bez prerušenia vykonaných viacero chirurgických zákrokov, z ktorých vznikne poistenému nárok na viac poistných plnení, celkové percentuálne ohodnotenie sa určí ako súčet percent za chirurgický zákrok s najvyšším percentuálnym ohodnotením a polovice percent za ostatné chirurgické zákroky podľa tabuľky. 6. Výška poistného plnenia je následne určená ako súčin celkového percentuálneho ohodnotenia a poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 7. Súčet percent, ktorými je vyjadrená maximálna výška poistných plnení za všetky poistné udalosti počas trvania poistenia, nemôže presiahnuť 500 percent. 8. V prípade vzniku poistnej udalosti podľa položky „paracentéza / punkcia kĺbu“ a podľa položky „nádor – chirurgické odstránenie benígnych nádorov, jedného alebo viacerých, okrem vyššie spomenutých“ v zmysle tabuľky priznáva poisťovateľ poistné plnenie maximálne za dve poistné udalosti podľa každej položky v jednom poistnom roku. 9. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, s výnimkou zvýšenia poistnej sumy v dôsledku prijatia dynamiky, poisťovateľ je povinný v prípade vzniku poistnej udalosti z dôvodu choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom poisteného plniť zvýšenú poistnú sumu až po uplynutí doby 9 mesiacov odo dňa účinnosti zvýšenia poistnej sumy. Ak nastane poistná udalosť počas plynutia tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu pred jej zvýšením. 10. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy, plní poisťovateľ zníženú poistnú sumu odo dňa účinnosti jej zníženia.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 25 rokov, ak nie je dohodnuté inak, b) výplatou maximálnej výšky poistných plnení za všetky poistné udalosti počas trvania poistenia v zmysle čl. 4 ods. 7. týchto OPP, c) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po vzniku invalidity poisteného. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 9 mesiacov. 3. Pre chirurgické zákroky z dôvodu úrazu sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poistenému poskytnutá v prípade, že sa poistený podrobí chirurgickému zákroku za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou je podrobenie sa poisteného chirurgickému zákroku, ktorý musí byť vykonaný v lokálnej alebo celkovej anestézii s incíziou (rezom alebo vpichom narušená integrita tkaniva alebo chorobného ložiska), resp. chirurgickému zákroku s incíziou bez lokálnej alebo celkovej anestézie, ak sa táto vzhľadom na povahu chirurgického zákroku nevykonáva alebo inému chirurgickému výkonu, ktorým je diagnostické alebo terapeutické endoskopické vyšetrenie (ďalej len „chirurgický zákrok“), uvedenému v Tabuľke chirurgických zákrokov (ďalej len „tabuľka“), počas trvania poistenia, po uplynutí čakacej doby, z dôvodu úrazu, choroby alebo komplikácií v súvislosti s tehotenstvom poisteného, a za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) chirurgicky zákrok je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný
Tabuľka chirurgických zákrokov Poistné plnenie vyjadrené ako percento z poistnej sumy
Popis chirurgického zákroku BRUCHO: - odstránenie slepého čreva (apendektómia) - čiastočné odstránenie hrubého čreva - úplné odstránenie hrubého čreva - odstránenie tenkého čreva - čiastočné odstránenie žalúdka - úplné odstránenie žalúdka - gastro-enterostómia
20% 40% 60% 40% 40% 60% 50% 47
- operácia - žlčník, žlčovody alebo odstránenie žlčníka (cholecystektómia) - odstránenie sleziny - operácia na podžalúdkovej žľaze - čiastočné odstránenie pečene - iná operácia v dutine brušnej, diagnostická alebo terapeutická, odstránenie orgánu, okrem zákrokov špecifikovaných v tejto tabuľke - paracentéza / punkcia dutiny brušnej - použitie endoskopu
30% 40% 50% 40% 20% 10% 5%
ABSCES: - incízia povrchového abscesu, vredu alebo furunkula (jedného alebo viacerých) - chirurgická liečba karbunkulu (jedného alebo viacerých)
5% 10%
AMPUTÁCIE: - prstu alebo palca (za každý) - zápästie, predlaktie, horná končatina - chodidlo po členok, predkolenie, dolná končatina - stehno v bedrovom kĺbe
10% 50% 50% 70%
PRSIA: - radikálna amputácia jedného prsníka s resekciou do podpažia - radikálna amputácia obidvoch prsníkov s resekciou do podpažia - jednoduchá amputácia jedného prsníka - jednoduchá amputácia obidvoch prsníkov - plastika po amputácii jedného alebo obidvoch prsníkov zo závažných zdravotných dôvodov - zmenšenie jedného alebo obidvoch prsíkov zo závažných zdravotných dôvodov
40% 80% 30% 60% 20% 20%
HRUDNÍK: - kompletná thorakotómia (otvorenie hrudného koša) - odstránenie pľúc (pneumonektómia), alebo časti pľúc - odstránenie bronchu - endoskopická operácia hrudníka - odstránenie hnisu okrem punkcie - arteficiálny pneumothorax - bronchoskopia - paracentéza / punkcia hrudníka
50% 70% 40% 30% 10% 10% 5% 5%
CHRBTICA: - paracentéza / punkcia chrbtice
5%
UCHO: - prepichnutie ušného bubienka (paracentéza) - operácie vonkajšieho ucha - operácie stredného ucha - operácie vnútorného ucha
10% 10% 20% 20%
ŠTÍTNA ŽĽAZA, TÝMUS: - čiastočné odstránenie štítnej žľazy - úplné odstránenie štítnej žľazy - čiastočné odstránenie prištítnych teliesok - úplné odstránenie prištítnych teliesok
20% 30% 20% 40% 48
- odstránenie týmusu
30%
PAŽERÁK: - operácia pre zúženie pažeráka - použitie endoskopu
40% 10%
OKO: - šedý zákal (katarakta) - zelený zákal (glaukóm) - odstránenie očného bulbu (enukleácia) - odstránenie pterygia - odstránenie jačmenného zrna alebo chalázie - operácia škúlenia (strabizmus) do veku 18 rokov
50% 30% 50% 20% 5% 20%
ZLOMENINY: operačná liečba komplikovaných a otvorených zlomenín s použitím osteosyntetického materiálu: - kľúčna kosť, lopatka, predlaktie (jedna kosť) - kosť tarzálna alebo metatarzálna, kosť krížová, kostrč - kosť stehenná - rameno alebo predkolenie - jedna kosť - rebro, prst na ruke alebo nohe (za každý) - predlaktie - obidve kosti - panva bez nutnosti trakcie, jabĺčko - predkolenie - obidve kosti - spodná čeľusť - horná čelusť - kosť karpálna alebo metakarpálna, nos, dve a viac rebier, hrudná kosť - panva s nutnosťou trakcie - stavec, priečny výbežok stavca (za každý) - kompresívna zlomenina stavca - jeden alebo viac - zápästie - výber osteosyntetického materiálu
15% 20% 30% 25% 5% 20% 20% 30% 20% 20% 10% 30% 5% 40% 15% 10%
PRUH (HERNIA): - pruh slabinový - pruh pupočný - pruh bránicový
15% 15% 30%
KĹBY A VYKĹBENIA: - incízia kĺbu pre ochorenie alebo poruchu funkcie, okrem punkcie a ďalej uvedených - artroskopická operácia kĺbu bez exízie alebo fixácie - excízia z kĺbu - fixácia pomocou operácie - artroplastika: - endoprotéza bedrového kĺbu - endoprotéza kolenného alebo ramenného kĺbu - endoprotéza iných kĺbov - paracentéza / punkcia kĺbu NOS A HRDLO: - operácia prínosných dutín (kosti aj mäkké časti)
15% 20% 25% 40% 70% 50% 40% 5%
20% 49
- odstránenie jedného alebo viacerých polypov - resekcia submukózy - odstránenie nosnej mušle (turbinektomia) - odstránenie oboch krčných alebo krčných a nosných mandlí - odstránenie nosnej mandle (adenotómia) - odstránenie krčnej mandle (tonzilektómia) - diagnostické vyšetrenie pomocou laryngoskopu
10% 25% 10% 15% 5% 10% 5%
MOČOVÝ A POHLAVNÝ TRAKT: - odstránenie obličky - fixácia obličky - odstránenie tumoru alebo kameňov z obličiek, močovodu alebo močového mechúra: - operačne - katetrizáciou alebo endoskopicky - operačné zákroky v močovode - operačné zákroky v močovej rúre - operačné zákroky močového mechúra - úplné odstránenie prostaty operačne - čiastočné odstránenie prostaty endoskopicky - odstránenie semenníka alebo nadsemenníka - hydrokéla alebo varikokéla - odstránenie maternice a obidvoch vaječníkov s vajcovodmi - odstránenie maternice - čiastočné odstránenie maternice - odstránenie vaječníka - konizácia krčka maternice - paracentéza / punkcia plodovej vody - kyretáž - pôrod cisárskym rezom - iná operácia v močovom a pohlavnom trakte, diagnostická alebo terapeutická, odstránenie orgánu, okrem zákrokov špecifikovaných v tejto tabuľke - paracentéza / punkcia močového mechúra, okrem katetrizácie - paracentéza / punkcia hydrokély KONEČNÍK: - radikálna resekcia z dôvodu malignity, všetky stupne, vrátane kolostómie - kompletná excízia vonkajších hemoroidov - úplná excízia vnútornych alebo vnútornych a vonkajších hemoroidov, vrátane prolapsu rekta alebo kompletná sklerotizácia - fistula v oblasti konečníka - fisura v oblasti konečníka - iné operácie na konečníku - použitie endoskopu
70% 50% 50% 20% 30% 20% 30% 60% 25% 25% 10% 80% 60% 40% 30% 20% 5% 15% 40% 30% 5% 5%
100% 10% 20% 15% 5% 20% 5%
LEBKA: - chirurgický zákrok v dutine lebečnej, okrem trepanácie a punkcie - odstránenie kosti, trepanácia alebo dekompresia - plastika tváre po úraze a popáleninách II. stupňa do veku 18 rokov
100% 40% 20%
NÁDOR - CHIRURGICKÉ ODSTRÁNENIE: - malígnych nádorov - okrem nádorov na sliznici, koži, na podkožnom tkanive
50%
50
- malígnych nádorov na sliznici, koži a podkožnom tkanive - pilonidálnych cýst alebo cýst - benígnych nádorov semenníkov alebo prsníkov - ganglionu - benígnych nádorov, jedného alebo viacerých, okrem vyššie spomenutých ŽILY: - varixy - chirurgické odstránenie na: - jednej nohe - obidvoch nohách - varixy - sklerotizácia na: - jednej nohe - obidvoch nohách
20% 15% 20% 5% 10%
20% 30% 10% 20%
SRDCE: - vloženie srdcového stimulátora
20%
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti. V prípade vzniku poistnej udalosti v dôsledku úrazu je nutné doložiť aj popis okolností vzniku úrazu. K tlačivu je nutné priložiť: a) kópiu prepúšťacej správy zo zdravotníckeho zariadenia, kde bol poistený hospitalizovaný a kde bol chirurgický zákrok zároveň vykonaný; ak poistený nebol hospitalizovaný, predloží správu o chirurgickom zákroku s dátumom vykonania chirurgického zákroku a histologickým nálezom, ak bol histologický nález počas/po chirurgickom zákroku indikovaný, b) kópiu lekárskej správy ošetrujúceho lekára s dátumom diagnostikovania choroby resp. dátumom vzniku úrazu, pre ktorý bol indikovaný chirurgický zákrok, c) všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu alebo k chorobe, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná
správa preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Dynamika 1. Poisťovateľ ponúka dynamiku k výročnému dňu. 2. K poslednej dynamike môže dôjsť jeden rok pred uplynutím poistnej doby. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie nezamestnanosti Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia nezamestnanosti, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky („ďalej len PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
písm. a) až c) Zákonníka práce, b) prepustením poisteného zo štátnozamestnaneckého pomeru, služobného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu, ak v dôsledku zníženia početných stavov nie je preňho iné služobné zaradenie, okrem prípadu, že poistenému vznikol nárok na dôchodok za výsluhu rokov, c) dohody o skončení pracovného pomeru z dôvodov podľa § 63 ods. 1 písm. a) až c) Zákonníka práce, d) okamžitého skončenia pracovného pomeru zo strany zamestnanca podľa § 69 Zákonníka práce. 2.2 Za stratu zamestnania sa nepovažuje: a) udalosť, kedy poistený je jediným členom štatutárneho orgánu alebo dozornej rady obchodnej spoločnosti, b) udalosť, kedy poistený je zamestnancom v obchodnej spoločnosti, kde jediným členom štatutárneho orgánu alebo dozornej rady sú jemu blízke osoby v zmysle § 116 Občianskeho zákonníka, c) udalosť, ku ktorej došlo v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami, občianskou vojnou alebo vnútroštátnymi nepokojmi.
Článok 2: Základné pojmy 1. Nezamestnaná osoba je každá fyzická osoba vedená v evidencii uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky (ďalej len „úrad práce“) v zmysle zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 2. Strata zamestnania: 2.1 Za deň straty zamestnania sa považuje deň nasledujúci po dni skončenia pracovného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu, a to v prípadoch: a) výpovede danej zamestnávateľom podľa § 63 ods. 1 51
3. Nezamestnanosť je stav nezamestnanej osoby, ktorý nastal ako dôsledok straty zamestnania. 4. Mesačná dávka je poistná suma, dohodnutá v poistnej zmluve, na základe ktorej sa stanovuje výška poistného plnenia. 5. Priemerný vymeriavací základ: 5.1 Stanovuje sa ako podiel úhrnu mesačných vymeriavacích základov poisteného na účely dávky v nezamestnanosti podľa zákona o sociálnom poistení určovaných pre príjmy zo závislej práce za prvé tri kalendárne mesiace zo štyroch kalendárnych mesiacov bezprostredne predchádzajúcich dňu straty zamestnania a číslice tri na základe písomného potvrdenia zamestnávateľa o výške vymeriavaceho základu vydávaného na účely nároku na dávku v nezamestnanosti pre Sociálnu poisťovňu (ďalej len „potvrdenie zamestnávateľa“). 5.2 Potvrdenie zamestnávateľa je poistený povinný v prípade vyžiadania predložiť poisťovateľovi pri prešetrovaní poistnej udalosti. 5.3 V závislosti od výšky priemerného mesačného vymeriavacieho základu sa stanovuje maximálna výška poistného plnenia. 6. Poistiteľná osoba pre účely tohto poistenia: 6.1 Každá fyzická osoba, u ktorej sú ku dňu dojednania tohto poistenia súčasne splnené všetky nasledovné podmienky: a) jej pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah sa riadi všeobecne záväzným právnym predpisom Slovenskej republiky a zamestnávateľ má sídlo na území Slovenskej republiky, b) má trvalý pobyt alebo povolenie na prechodný, trvalý alebo dlhodobý pobyt na území Slovenskej republiky, c) jej pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah trvá najmenej 12 bezprostredne po sebe idúcich mesiacov, je uzavretý na dobu neurčitú a takáto osoba nie je v skúšobnej dobe, d) jej týždenný pracovný čas je najmenej 30 hodín, e) nedala a ani jej nebola daná výpoveď z pracovného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu, f) neskončila so zamestnávateľom pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah okamžitým skončením, g) neobdržala od zamestnávateľa ani nezaslala zamestnávateľovi návrh na skončenie pracovného pomeru alebo obdobného pracovnoprávneho vzťahu dohodou, h) nebolo jej doručené odvolanie zo štátnozamestnaneckého pomeru alebo služobného pomeru, i) nepodala žiadosť o skončenie štátnozamestnaneckého pomeru alebo služobného pomeru, j) nemá vedomosť o tom, že patrí do okruhu osôb, s ktorými by mohol byť skončený pracovný pomer podľa § 63 ods. 1 písm. a) až c) Zákonníka práce, k) nevykonáva podnikateľskú činnosť a nie je jediným členom štatutárneho orgánu alebo dozornej rady obchodnej spoločnosti, l) nie je zamestnancom v obchodnej spoločnosti, kde jediným členom štatutárneho orgánu alebo dozornej rady sú jej blízke osoby v zmysle § 116 Občianskeho zákonníka, m) nepoberá materské a ani nie je na rodičovskej dovolenke, n) nepoberá starobný dôchodok, o) nepoberá invalidný dôchodok, p) nie je poverená výkonom verejnej funkcie. 6.2 Pravdivosť skutočností, uvedených v bode 6.1 tohto článku, ku dňu dojednania tohto poistenia potvrdzuje poistený svojím podpisom na poistnej zmluve.
6.3 V prípade, že ku dňu dojednania tohto poistenia neboli u poisteného súčasne splnené všetky podmienky uvedené v bode 6.1 tohto článku, poisťovateľ je oprávnený zamietnuť poistné plnenie z tohto poistenia, ak nie je dohodnuté inak. Článok 3: Povinnosti poisteného 1. Povinnosťou poisteného je v prípade jeho nezamestnanosti podnikať kroky na znovuzískanie zamestnania. 2. Poistený, resp. poistník je povinný bezodkladne ohlásiť poisťovateľovi zmenu adresy trvalého pobytu alebo zmenu adresy prechodného pobytu poisteného. Ak k novej adrese prislúcha iná sadzba poistného, poisťovateľ vykoná túto zmenu spolu so zmenou výšky poistného k najbližšiemu dňu, ktorý sa kalendárne na dni zhoduje s dňom začiatku poistenia. Ak je tento deň dňom, ktorý v príslušnom kalendárnom mesiaci neexistuje, je dňom účinnosti zmeny posledný deň v mesiaci. 3. Poistený je povinný poskytnúť poisťovateľovi súčinnosť v prípade, že poisťovateľ uplatní oprávnenie zisťovať a skúmať skutočnosti dôležité pre posúdenie vzniku poistnej udalosti podľa článku 4 týchto PP a stanovenie výšky poistného plnenia. 4. Poistený je povinný zbaviť mlčanlivosti inštitúcie, ktoré môžu poskytnúť potrebné informácie k vyšetreniu poistnej udalosti (zamestnávatelia, Sociálna poisťovňa, príslušný úrad práce a pod.). 5. Poistený je povinný bezodkladne informovať poisťovateľa o ukončení nezamestnanosti predložením kópie potvrdenia o vyradení z evidencie uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce. Článok 4: Práva poisťovateľa Poisťovateľ je oprávnený zisťovať a skúmať dôležité skutočnosti týkajúce sa straty zamestnania poisteného, vrátane vymeriavacích základov poisteného na účely dávky v nezamestnanosti v inštitúciách, ktoré môžu tieto informácie poskytnúť (zamestnávatelia, Sociálna poisťovňa, príslušný úrad práce a pod.). Článok 5: Zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ má právo znížiť poistné plnenie v prípade, ak mu do vzniku poistnej udalosti nebude oznámená zmena adresy trvalého pobytu alebo prechodného pobytu poisteného. Ak by táto zmena znamenala zaradenie poisteného do vyššej rizikovej skupiny, poisťovateľ je oprávnený znížiť prípadné poistné plnenie v pomere poistného, ktoré bolo doteraz platené a poistného, ktoré malo byť platené v dôsledku tejto zmeny. 2. Poisťovateľ je oprávnený primerane znížiť poistné plnenie v prípade, ak malo porušenie povinností podľa čl. 3 ods. 1., 3. a 4. týchto PP podstatný vplyv na zväčšenie rozsahu poistnej udalosti. Článok 6: Územná platnosť 1. Poistná ochrana platí pre pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah uzatvorený v zmysle platných právnych predpisov Slovenskej republiky. 2. Územná platnosť poistenia je obmedzená na Európsky hospodársky priestor a Švajčiarsko. Článok 7: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 01.10.2015.
52
Osobitné poistné podmienky pre poistenie nezamestnanosti a pracovného úrazu s následkom smrti (UN1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie nezamestnanosti a pracovného úrazu s následkom smrti (UN1) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), Poistné podmienky pre poistenie nezamestnanosti (ďalej len „PP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok dojednaných v Poistnej zmluve.
Článok 6: Prerušenie platenia poistného Poistník nie je povinný platiť poistné za toto poistenie za dobu od najbližšieho poistného obdobia nasledujúceho po vzniku poistnej udalosti podľa čl. 7a týchto OPP do konca poistného obdobia, počas ktorého dôjde k zániku nároku na poistné plnenie z takejto poistnej udalosti. Článok 7: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade, ak sa poistený stane nezamestnaným, alebo ak následkom pracovného úrazu nastane jeho smrť, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je: a) nezamestnanosť poisteného podľa článku 7a týchto OPP, b) pracovný úraz s následkom smrti podľa článku 7b týchto OPP. 3. Poistné plnenie pre prípad poistnej udalosti podľa článku 7a týchto OPP sa poskytuje poistenému. Poistné plnenie pre prípad poistnej udalosti podľa článku 7b týchto OPP sa poskytne oprávnenej osobe. 4. Súčet všetkých poistných plnení za všetky poistné udalosti z tohto poistenia v rámci jednej poistnej zmluvy môže byť najviac vo výške zodpovedajúcej 36-násobku poistnej sumy platnej v čas vzniku poistnej udalosti. Súčet všetkých poistných plnení za všetky poistné udalosti v rámci všetkých poistných zmlúv s týmto poistením, v ktorých poisteným je tá istá osoba, môže byť v úhrne najviac 72.000 EUR a zároveň najviac 36násobok poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 5. V prípade viacerých poistných zmlúv s týmto poistením, v ktorých poisteným je tá istá osoba, sa poistnou sumou rozumie súčet všetkých poistných súm zo všetkých poistných zmlúv pre toto poistenie v tom istom čase. 6. Ak počas trvania poistenia dôjde k zvýšeniu poistnej sumy, od účinnosti zvýšenia poistnej sumy začne plynúť doba 6 mesiacov. Ak nastane poistná udalosť pred uplynutím tejto doby, poisťovateľ plní poistnú sumu platnú pred jej zvýšením za všetky dni trvania poistnej udalosti; zvýšenú poistnú sumu je poisťovateľ povinný plniť za poistné udalosti, ktoré vzniknú po uplynutí tejto doby. 7. Ak počas trvania poistenia dôjde k zníženiu poistnej sumy a poistná udalosť vznikla pred dňom účinnosti zníženia poistnej sumy, poisťovateľ plní zníženú poistnú sumu za dni trvania poistnej udalosti odo dňa účinnosti zníženia poistnej sumy.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po priznaní starobného dôchodku, b) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 62 rokov, ak nie je dohodnuté inak, c) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po vzniku invalidity poisteného, d) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného potom, čo poisťovateľom poskytnuté poistné plnenie zo všetkých poistných udalostí zo všetkých poistných zmlúv tohto poistenia, v ktorých poisteným je tá istá osoba, dosiahlo celkovú výšku 72.000 EUR, e) v deň, keď poistený nebude mať trvalý pobyt ani prechodný pobyt, resp. povolenie na takýto pobyt na území Slovenskej republiky. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 6 mesiacov. 3. Na pracovný úraz s následkom smrti sa čakacia doba nevzťahuje. Článok 4: Karenčná doba 1. Karenčná doba je doba nepretržitej nezamestnanosti poisteného a začne plynúť dňom zaradenia poisteného do evidencie uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce. 2. Dĺžka karenčnej doby je stanovená v trvaní 3 mesiacov. 3. Na pracovný úraz s následkom smrti sa karenčná doba nevzťahuje. Článok 5: Poistné 1. Výška poistného dohodnutá v poistnej zmluve sa stanovuje v zmysle kalkulačných zásad poisťovateľa v závislosti od adresy trvalého pobytu alebo prechodného pobytu poisteného. 2. Poisťovateľ je oprávnený jednostranne upraviť výšku sadzby poistného, a to v závislosti od zmeny rizikovosti poistenia, najskôr však až po uplynutí jedného roka odo dňa začiatku poistenia. Poisťovateľ je oprávnený zmeniť výšku sadzby poistného jednostranne v príslušnom kalendárnom roku len jedenkrát. Účinnosť zmeny výšky poistného nastáva v najbližší výročný deň. Poistník je povinný uhrádzať na účet poisťovateľa poistné v takto poisťovateľom určenej výške. Jednostranná úprava výšky poistného je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene výšky poistného je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred výročným dňom. V prípade nesúhlasu poistníka so zmenenou výškou poistného má poistník právo poistenie vypovedať ku koncu poistného obdobia, a to výpoveďou aspoň šesť týždňov pred jeho uplynutím.
Článok 7a: Nezamestnanosť 1. Poistnou udalosťou je nezamestnanosť poisteného za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) strata zamestnania nastala počas trvania poistenia a zároveň po uplynutí čakacej doby, b) nezamestnanosť poisteného trvá nepretržite aj po uplynutí karenčnej doby, c) zaradenie poisteného do evidencie uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce nastalo počas trvania poistenia. Ak za poistnú udalosť podľa tohto článku už bolo poskytnuté poistné plnenie, musí byť súčasne splnená aj podmienka, že od ukončenia obdobia výplaty tohto poistného plnenia uplynula doba najmenej 6 mesiacov, počas ktorých bol poistený nepretržite zamestnaný. 53
75 % priemerného vymeriavacieho základu poistenia v nezamestnanosti podľa zákona o sociálnom poistení. 3. Ustanovenia ods. 1. a 2. tohto článku neplatia v prípade, že výška dojednanej poistnej sumy nepresahuje 450 EUR; to neplatí, ak sa poisťovateľ dozvie, že priemerný vymeriavací základ poisteného nezodpovedá dohodnutej poistnej sume.
2. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje prvý deň nezamestnanosti poisteného, nasledujúci po uplynutí karenčnej doby. 3. Poistnou sumou je mesačná dávka, dohodnutá v poistnej zmluve, na základe ktorej sa stanovuje výška poistného plnenia. 4. Poistným plnením je suma, ktorej výška sa určí ako pomer poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti a počtu kalendárnych dní v príslušnom ukončenom kalendárnom mesiaci vynásobený počtom kalendárnych dní nepretržitého trvania poistnej udalosti v príslušnom kalendárnom mesiaci. 5. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za obdobie odo dňa vzniku poistnej udalosti do dňa vyradenia poisteného z evidencie uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce alebo do zániku poistenia, podľa toho, ktorá z uvedených skutočností nastane skôr, najviac však do výšky 12-násobku poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti, a to aj v prípade, ak poistený nebol z evidencie uchádzačov o zamestnanie vyradený. 6. Poistné plnenie poisťovateľ vypláca raz mesačne za predchádzajúci kalendárny mesiac trvania poistnej udalosti.
Článok 9: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti podľa článku 7a týchto OPP je nevyhnutné doložiť nasledujúce doklady: a) vyplnený formulár Hlásenie poistnej udalosti, b) kópiu písomného dokumentu, na základe ktorého vznikol poistenému pracovný pomer alebo obdobný pracovnoprávny vzťah, c) kópiu dokladu, na základe ktorého nastala strata zamestnania poisteného s uvedením dôvodu jej vzniku, d) kópiu potvrdenia, že poistený je vedený v evidencii uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce, e) kópiu rozhodnutia o priznaní dávky v nezamestnanosti v prípade, že mu bola priznaná dávka v nezamestnanosti podľa zákona o sociálnom poistení, f) kópiu potvrdenia zamestnávateľa na účely nároku na dávku v nezamestnanosti podľa zákona o sociálnom poistení. 2. Každé trvanie nezamestnanosti poisteného musí byť poisťovateľovi preukázané poisteným vždy za každý ukončený kalendárny mesiac, a to zaslaním kópie úradného písomného potvrdenia, že poistený je vedený v evidencii uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce. V prípade nedoloženia tohto dokladu nevzniká nárok na poistné plnenie, iba ak by poistený dodatočne preukázal, že táto nezamestnanosť trvá alebo trvala. 3. Pri hlásení poistnej udalosti podľa článku 7b týchto OPP je nevyhnutné doložiť úmrtný list, podrobnú lekársku alebo úradnú správu o príčine smrti a popis okolností vzniku poistnej udalosti. Ak smrť poisteného vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti smrti poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade smrti poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takejto smrti. 4. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia.
Článok 7b: Pracovný úraz s následkom smrti 1. Poistnou udalosťou je smrť poisteného následkom úrazu, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) ide o pracovný úraz, b) úraz nastal počas trvania poistenia, c) smrť nastala počas trvania poistenia, d) k smrti došlo najneskôr do 1 roka odo dňa úrazu. 2. Ak nastane poistná udalosť, vznikne oprávnenej osobe právo na poistné plnenie vo výške zodpovedajúcej najviac 12-násobku poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti. 3. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ jednorazovo. 4. Ak poisťovateľ vyplatil poistenému poistné plnenie za poistnú udalosť podľa čl. 7a týchto OPP, poistná udalosť podľa čl. 7b týchto OPP môže vzniknúť až po uplynutí doby 6 mesiacov, počas ktorých bol poistený nepretržite zamestnaný a ktorá začne plynúť odo dňa ukončenia obdobia trvania poistnej udalosti podľa čl. 7a týchto OPP. Článok 8: Maximálna výška poistnej sumy 1. Dojednaná poistná suma nesmie prekročiť 75 % priemerného vymeriavacieho základu poisteného na účely dávky v nezamestnanosti podľa zákona o sociálnom poistení. Spôsob výpočtu priemerného vymeriavacieho základu poistného je upravený v čl. 2 bod 5.1 PP. 2. V prípade, že poistná suma dojednaná v poistnej zmluve presahuje limit stanovený v ods. 1. tohto článku, poisťovateľ má právo pri výplate poistného plnenia znížiť poistnú sumu tak, aby zodpovedala 75 % priemerného vymeriavacieho základu. V prípade takéhoto zníženia poistnej sumy poistníkovi nevzniká nárok na vrátenie časti poistného za poistenie, ktoré zodpovedá rozdielu medzi poistným, ktoré za toto poistenie platí a poistným, ktoré by platil, ak by poistná suma zodpovedala
Článok 10: Povinnosti poisteného Poistený je povinný bezodkladne informovať poisťovateľa o ukončení nezamestnanosti predložením kópie potvrdenia o vyradení z evidencie uchádzačov o zamestnanie príslušného úradu práce. Článok 11: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie oslobodenia od platenia poistného Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia oslobodenia od platenia poistného, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, tieto Poistné podmienky
(ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky (ďalej len „OPP“), Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve.
54
Článok 2: Druhy poistenia 1. V rámci poistenia oslobodenia od platenia poistného poisťovateľ dojednáva: a) poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity, b) poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity alebo smrti, c) poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade vzniku zdravotného hendikepu. 2. Poisťovateľ môže dojednávať aj iné druhy poistenia oslobodenia od platenia poistného. Ak také poistenie nie je upravené osobitnými predpismi alebo poistnou zmluvou, resp. poistnými podmienkami, platia pre neho tie ustanovenia týchto podmienok, ktoré sú mu povahou a účelom najbližšie.
g) následkom úrazu v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného (s výnimkou duševnej poruchy alebo poruchy vedomia spôsobenej úrazom), h) v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia, i) pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom leteckého personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo balóne, j) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok, k) v dôsledku úrazu, ktorý vznikol v súvislosti s tým, že poistený sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd.
Článok 3: Výluky z poistenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak náhodná udalosť, bližšie označená v príslušných OPP, nastane: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, b) v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, c) v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, d) následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), e) následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ktorými sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky, alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), f) v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom),
Článok 4: Iné dojednania 1. Ak dôjde v poistnej zmluve k zmene výšky bežného poistného za jednotlivé poistenia, ktoré vstupujú do výpočtu poistnej sumy pre poistenie oslobodenia od platenia poistného, bude vzhľadom na vykonané zmeny upravená poistná suma pre poistenie oslobodenia od platenia poistného a poistné za toto poistenie. 2. Poisťovateľ si vyhradzuje právo na zmenu ustanovení týchto PP a príslušných OPP, ak počas trvania poistenia oslobodenia od platenia poistného dôjde k podstatným zmenám v právnych predpisoch o sociálnom poistení týkajúcich sa podmienok priznávania invalidity. Článok 5: Územná platnosť Poistenie platí na území Slovenskej republiky, pokiaľ v príslušných OPP nie je uvedené inak. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 19.01.2015.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity (OP3) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity (OP3) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie oslobodenia od platenia poistného, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
b) priznaním starobného, prípadne predčasného starobného dôchodku poistenému, s výnimkou uvedenou v ods. 3 tohto článku. 3. Poistenie nezaniká priznaním starobného dôchodku poistenému, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky: a) poistná udalosť nastala počas trvania poistenia pred priznaním starobného dôchodku, b) úraz nastal najskôr v deň začiatku poistenia, c) choroba nastala najskôr po začiatku poistenia a prípadná invalidita poisteného, vzhľadom na danú chorobu, nastane najskôr po dvoch rokoch od začiatku poistenia. Odchylne od čl. 2 ods. 10. VPP, percento poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť v tomto prípade stanoví lekár poisťovateľa na základe predložených lekárskych záznamov.
Článok 2: Poistná doba, zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dosiahne vek 65 rokov, ak nie je dohodnuté inak, 55
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 2 rokov. 3. Pre invaliditu poisteného v dôsledku úrazu sa čakacia doba neuplatňuje.
poistenie. Prerušenie platenia bežného poistného trvá jeden rok a predlžuje sa vždy o jeden rok na základe skutočnosti, že invalidita poisteného trvá. Túto skutočnosť je poistený povinný na žiadosť poisťovateľa preukázať. 6. Poisťovateľ si vyhradzuje právo na zmenu tohto článku, ak počas trvania poistenia oslobodenia od platenia poistného dôjde k podstatným zmenám v právnych predpisoch o sociálnom poistení, týkajúcich sa podmienok priznávania invalidity.
Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana bude poskytnutá v prípade invalidity poisteného za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 2. Poistnou udalosťou v tomto poistení je invalidita poisteného, ktorá nastala počas trvania poistenia, za súčasného splnenia nasledovných podmienok: a) úraz alebo choroba nastali počas trvania poistenia, b) poistený nevykonáva žiadnu zárobkovú činnosť, c) invalidita poisteného z dôvodu choroby nastala po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň vzniku invalidity. 4. Poistným plnením je oslobodenie od platenia poistného, t.j. úhrada poistného poisťovateľom vo výške poistnej sumy platnej v čase vzniku poistnej udalosti v poistení oslobodenia od platenia poistného, odo dňa najbližšej splatnosti bežného poistného, nasledujúcej po vzniku poistnej udalosti, počas obdobia jedného roka. Oslobodenie od platenia poistného bude predĺžené na obdobie ďalšieho roka až po preukázaní, že invalidita poisteného stále trvá. 5. Dňom vzniku nároku na oslobodenie od platenia poistného nastáva prerušenie platenia bežného poistného za toto
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Vznik poistnej udalosti sa oznamuje poisťovateľovi prostredníctvom žiadosti. K nej je potrebné pripojiť originál dokladu (príp. jeho overenú kópiu) príslušného orgánu sociálneho zabezpečenia o vzniku invalidity, kde je uvedená miera percentuálneho poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (tj. Rozhodnutie ústredia Sociálnej poisťovne o vzniku invalidity; Zápisnica lekárskej posudkovej komisie Sociálnej poisťovne, resp. iný doklad preukazujúci vznik invalidity poisteného). Ak je príčinou vzniku invalidity poisteného úraz poisteného, je nevyhnutné priložiť vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti. 2. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie pracovnej neschopnosti Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenia pracovnej neschopnosti, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb, Poistné podmienky (ďalej len „PP“), príslušné Osobitné poistné podmienky, Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve.
b) c) d)
Článok 2: Základné pojmy 1. Pracovná neschopnosť: na účely tohto poistenia je lekárom stanovená pracovná neschopnosť poisteného z dôvodu choroby alebo úrazu. Počas doby pracovnej neschopnosti nemôže poistený dočasne vykonávať a ani nevykonáva svoje zamestnanie alebo samostatnú zárobkovú činnosť alebo akúkoľvek inú aktívnu činnosť, ktorá je v rozpore s liečebným režimom stanoveným lekárom. Pracovná neschopnosť sa preukazuje dokladom o pracovnej neschopnosti, ktorý nesmie byť vystavený lekárom, ktorý je manželom, rodičom alebo dieťaťom poisteného. 2. Dlhodobá pracovná neschopnosť: nepretržitá pracovná neschopnosť v trvaní minimálne 6 mesiacov. 3. Začiatok pracovnej neschopnosti: prvý deň pracovnej neschopnosti stanovený lekárom v doklade o pracovnej neschopnosti.
e)
f)
Článok 3: Výluky z poistenia a zníženie poistného plnenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak k pracovnej neschopnosti poisteného došlo: a) v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným seba-
g) h) 56
poškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia, v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s vojnovými udalosťami a pri aktívnej účasti na občianskej vojne a vnútroštátnych nepokojoch, v súvislosti s konaním poisteného pri úmyselnom trestnom čine, za ktorý bol súdom právoplatne odsúdený, následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol (pri zistenom promile alkoholu v krvi nad 1,5), omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), následkom úrazu, ktorý vznikol v dôsledku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania) alebo poruchy vedomia, mozgovej mŕtvice, epileptického záchvatu alebo iného záchvatu kŕčom, ktorý zachváti celé telo poisteného (s výnimkou duševnej poruchy alebo poruchy vedomia spôsobenej úrazom), v dôsledku choroby alebo telesného poškodenia, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia, pri leteckej doprave, pričom poistený bol členom leteckého personálu na palube havarovaného vrtuľového alebo
chiku človeka alebo jeho ovládacie schopnosti alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv). Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť primerane tomu, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, c) vznik poistnej udalosti je spôsobený zjavným precenením vlastných telesných síl, schopností alebo znalostí, prípadne nedbanlivosťou. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti.
prúdového lietadla alebo vrtuľníka, alebo pri parašutizme, paraglidingu, lietaní na bezmotorovom, či motorovom rogale, pri lietaní v klzáku alebo balóne, i) v dôsledku úrazu, ktorý vznikol v súvislosti s tým, že poistený sa ako vodič, spolujazdec alebo cestujúci motorového vozidla zúčastní pretekov alebo súťaží alebo s nimi súvisiacich tréningových jázd, j) v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok, k) z dôvodu tehotenstva, ktoré vzniklo pred dojednaním poistenia, l) počas obdobia, v ktorom je súčasne uplatňovaný nárok na poistné plnenie z poistnej udalosti ďalšej poistenej osoby, ktorá má v rámci jednej poistnej zmluvy dojednaný rovnaký druh poistenia. Výluka sa vzťahuje len na obdobie, v ktorom dôjde k súbehu poistných udalostí oboch poistených osôb, ak nie je dohodnuté inak. 2. Poisťovateľ je oprávnený znížiť poistné plnenie, ak: a) vznik poistnej udalosti nastane v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným predpisom. Poisťovateľ je v takomto prípade oprávnený poistné plnenie znížiť až do výšky 50 % podľa toho, ako uvedená skutočnosť prispela k vzniku poistnej udalosti, b) vznik poistnej udalosti nastane následkom choroby, ktorá vznikla v súvislosti s požívaním alebo aplikáciou návykových látok, ako sú alkohol, omamné látky, psychotropné látky, alebo iné látky spôsobilé nepriaznivo ovplyvniť psy-
Článok 4: Iné dojednania Ak dôjde v poistnej zmluve k zmene výšky bežného poistného za jednotlivé poistenia, ktoré vstupujú do výpočtu poistnej sumy pre poistenie pracovnej neschopnosti, bude vzhľadom na vykonané zmeny upravená poistná suma pre poistenie pracovnej neschopnosti a poistné za toto poistenie, ak nie je dohodnuté inak. Článok 5: Územná platnosť Poistenie sa vzťahuje na územie Slovenskej republiky, pokiaľ v príslušných Osobitných poistných podmienkach nie je uvedené inak. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 19.01.2015.
Osobitné poistné podmienky pre poistenie náhrady poistného pri dlhodobej pracovnej neschopnosti (NP1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Na poistenie náhrady poistného pri dlhodobej pracovnej neschopnosti (NP1) sa okrem týchto osobitných poistných podmienok (ďalej len „OPP“) vzťahujú Poistné podmienky pre poistenie pracovnej neschopnosti, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), príslušné ustanovenia Zmluvných dojednaní a podmienok, dojednaných v Poistnej zmluve.
2. Poistnou udalosťou je dlhodobá pracovná neschopnosť poisteného, ktorá nastala počas trvania poistenia: a) následkom úrazu, ktorý nastal počas trvania poistenia, b) z dôvodu choroby, ktorá bola poistenému prvýkrát diagnostikovaná alebo sa prejavili jej príznaky počas trvania poistenia a zároveň po uplynutí čakacej doby. 3. Za deň vzniku poistnej udalosti sa po splnení podmienok pre vznik poistnej udalosti považuje deň začiatku dlhodobej pracovnej neschopnosti poisteného. 4. Právo na poistné plnenie vznikne poistníkovi. 5. Ak poisťovateľ vyplatil poistné plnenie za poistnú udalosť, ďalšia poistná udalosť tej istej poistenej osoby môže vzniknúť až po uplynutí doby 2 mesiacov, ktorá začne plynúť odo dňa ukončenia obdobia trvania predchádzajúcej poistnej udalosti. 6. Poistným plnením je suma, ktorej výška sa stanoví ako násobok počtu dní dlhodobej pracovnej neschopnosti a pomeru poistnej sumy, platnej v deň vzniku poistnej udalosti, k číslu; a) 30, ak je dohodnuté mesačné poistné obdobie, b) 90, ak je dohodnuté štvrťročné poistné obdobie, c) 180, ak je dohodnuté polročné poistné obdobie, d) 360, ak je dohodnuté ročné poistné obdobie. 7. Poisťovateľ poskytne poistné plnenie za každý deň dlhodobej pracovnej neschopnosti poisteného za obdobie odo dňa začiatku poistnej udalosti do lekárom stanoveného ukončenia pracovnej neschopnosti alebo do zániku poistenia, podľa toho, ktorá z uvedených skutočností nastane skôr, najviac však za dobu 365 dní dlhodobej pracovnej neschopnosti poisteného. 8. Poistné plnenie vyplatí poisťovateľ naraz, po ukončení dlhodobej pracovnej neschopnosti. 9. Poisťovateľ môže na základe písomnej žiadosti poistníka a po doložení nevyhnutných dokladov poskytnúť poistníkovi primeraný preddavok.
Článok 2: Poistná doba, koniec poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú. 2. Poistenie zanikne okrem dôvodov uvedených vo VPP a v Zmluvných dojednaniach aj: a) priznaním starobného, prípadne predčasného starobného dôchodku poistenému v prípade, že nastal skôr ako koniec dohodnutej poistnej doby v poistení dlhodobej pracovnej neschopnosti, b) zánikom poistenia oslobodenia od platenia poistného, ak poistený v obidvoch poisteniach je jedna a tá istá osoba, c) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po vzniku invalidity poisteného. Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 6 mesiacov. 3. Pre dlhodobú pracovnú neschopnosť poisteného z dôvodu úrazu sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 4: Rozsah poistnej ochrany, poistná udalosť a poistné plnenie 1. Poistná ochrana je poskytnutá v prípade dlhodobej pracovnej neschopnosti poisteného z dôvodu choroby alebo úrazu, za súčasného splnenia podmienok pre vznik poistnej udalosti. 57
Článok 5: Hlásenie poistnej udalosti 1. Pri hlásení poistnej udalosti je nevyhnutné doložiť pravdivo a úplne vyplnené tlačivo Hlásenie poistnej udalosti a všetku zdravotnú dokumentáciu, vzťahujúcu sa k úrazu alebo chorobe, vrátane popisov RTG, CT alebo MRI snímkov, resp. záznamov. V prípade vzniku pracovnej neschopnosti v dôsledku úrazu je nutné doložiť aj popis okolností vzniku úrazu. 2. Ak udalosť vyšetroval policajný útvar, prikladá sa policajná správa, preukazujúca okolnosti vzniku úrazu poisteného (protokol o dopravnej nehode, uznesenie o výsledku vyšetrovania a pod.); ak nie je policajná správa k dispozícii, oznamovateľ
uvedie presnú identifikáciu policajného útvaru, ktorý udalosť vyšetroval (úplnú adresu a telefón). V prípade úrazu poisteného na pracovisku je potrebné predložiť zápis z vyšetrovania takéhoto úrazu. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ požadovať ďalšie potrebné doklady a sám vykonávať ďalšie potrebné vyšetrenia. Článok 6: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto OPP je možné sa odchýliť. 2. Tieto OPP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie Allianz Best Doctors Článok 1: Úvodné ustanovenie 1. Pre poistenie Allianz Best Doctors (ďalej len „poistenie“) dojednávané Allianz – Slovenskou poisťovňu, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“) a podmienky dojednané v poistnej zmluve. 2. Pre toto poistenie neplatia ustanovenia čl. 2 body 17., 21. a 22. VPP. 3. V prípade, že sú ustanovenia týchto PP v rozpore s ustanoveniami VPP, platia ustanovenia týchto PP.
vosti, organizuje všetky detaily ohľadne lekárskej liečby, vrátane prijatia do nemocnice, dojednania termínov u lekára, ubytovania v hoteli, prepravy a zákazníckeho servisu. Best Doctors ďalej poskytuje sledovanie poskytovania zdravotnej starostlivosti s cieľom dohliadať nad jej vhodnosťou. Okrem toho Best Doctors spravuje spracovávanie a platbu nárokov zdravotníckych zariadení na odmenu za poskytnuté služby, zabezpečuje, aby bola fakturácia za takéto služby primeraná, bez duplikácie, chýb a nesprávností, a zaisťuje, že všetky cenové zvýhodnenia zabezpečené prostredníctvo zmluvných dojednaní Best Doctors s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti budú skutočne poskytnuté. 12. Z lekárskeho hľadiska nevyhnutné: liečba, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré: a) sú potrebné na to, aby splnili základné potreby zdravia poisteného, b) sa poskytujú lekársky najvhodnejším spôsobom a typom zariadenia vhodným na poskytovanie zdravotníckych služieb, berúc do úvahy náklady a kvalitu starostlivosti, c) sú zhodné čo sa týka typu, frekvencie a trvania liečby s vedecky doloženými pokynmi lekárskych, výskumných organizácií alebo zdravotných poisťovní alebo štátnych výkonných orgánov, ktoré poisťovateľ akceptuje, d) sú konzistentné so zdravotným stavom alebo ochorením poisteného, e) sa požadujú z iných dôvodov ako pohodlie poisteného alebo jeho lekára a zároveň f) sú preukázané v bežnej lekárskej literatúre ako: a. bezpečné a účinné na liečbu alebo diagnostiku zdravotného stavu alebo choroby, na ktoré je ich použitie navrhnuté alebo b. bezpečné a s prísľubom účinnosti: i. na liečbu život ohrozujúceho stavu alebo choroby, ii. v klinicky kontrolovanom výskumnom prostredí (biomedicínsky výskum). 13. Vrodená vývojová choroba: patologický stav osoby, ktorý existuje pri jej narodení v dôsledku dedičných faktorov, alebo patologický stav osoby, ktorý vznikol v období počas tehotenstva do jej narodenia, ktorý sa prejaví pri narodení alebo sa zistí neskôr, kedykoľvek počas života danej osoby.
Článok 2: Základné pojmy 1. Aktuálny vek: rozdiel medzi kalendárnym rokom, pre ktorý sa vek stanovuje, a rokom narodenia osoby, ktorej vek sa stanovuje. 2. Certifikát o liečbe v zahraničí: Dokument vydávaný Best Doctors garantujúci liečbu v konkrétnom zdravotníckom zariadení mimo územia SR a USA. 3. Best Doctors: spoločnosť Best Doctors Services S.L.U., C /Almagro 36-1°, 28010 Madrid, Španielsko, tax identification number B - 86661857, ktorá poskytuje služby InterConsultation a FindBestCare. 4. Dieťa: fyzická osoba, ktorá má v deň začiatku poistenia vstupný vek maximálne 18 rokov, minimálne však 2 týždne. 5. InterConsultation: proces prípravy a vypracovania štruktúrovaného odborného lekárskeho posudku svetovo uznávaným lekárskym odborníkom určeným Best Doctors. Takýto posudok bude vypracovaný na základe hĺbkovej kontroly lekárskych informácií o poistenom a podkladového diagnostického materiálu poisteného. 6. Limit poistného plnenia: v poistnej zmluve dohodnutá suma, ktorá predstavuje najvyššiu možnú výšku poistného plnenia v prípade vzniku poistnej udalosti alebo poistných udalostí. 7. Neinvazívna rakovina alebo rakovina “in situ”: malígny nádor, ktorý je obmedzený na epitel, kde vznikol, a nenapadol podporné väzivové tkanivo alebo okolité tkanivá. Ide o preinvazívny malígny nádor diagnostikovaný v úvodnej fáze s priaznivou prognózou, ak sa úplne odstráni. 8. Lekár: osoba, ktorá je oprávnená v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov poskytovať zdravotnú starostlivosť 9. Poistiteľná osoba: fyzická osoba, u ktorej je ku dňu začiatku tohto poistenia splnená podmienka trvalého pobytu v Slovenskej republike. 10. Protéza: zariadenie, ktoré nahrádza orgán alebo jeho časť, funkciu alebo časť funkcie nefungujúcej alebo nesprávne fungujúcej časti tela. 11. FindBestCare: služba, pri ktorej Best Doctors v mene poisteného dojednáva termíny s poskytovateľmi zdravotnej starostli-
Článok 3: Predmet poistenia Predmetom poistenia sú výdavky v rozsahu uvedenom v týchto PP na z lekárskeho hľadiska nevyhnutnú liečbu, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytnutím zdravotnej starostlivosti poistenému mimo územia SR a USA, ak vzniknú v dôsledku alebo v súvislosti s lekárskym postupom liečby, na ktorý sa toto poistenie vzťahuje. 58
Článok 4: Poistná doba a zánik poistenia 1. Poistenie sa dojednáva na dobu určitú, ak nie je dohodnuté inak. 2. Poistenie zanikne, okrem prípadov uvedených v čl. 6 VPP, aj a) zánikom životného poistenia; zároveň však platí, že ak je v poistnej zmluve dojednaných viac životných poistení, toto poistenie zanikne dňom zániku posledného životného poistenia, b) zmenou investičného životného poistenia na poistenie v splatenom stave, c) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu začiatku poistenia v poslednom roku dohodnutej poistnej doby, d) uplynutím dňa, v ktorom bol dosiahnutý limit poistného plnenia celkových výdavkov stanovený na dobu, na ktorú bolo poistenie dojednané.
2. Lekárske postupy liečby diagnostikovanej choroby, na ktoré sa toto poistenie vzťahuje, sú uvedené v čl. 8 týchto PP. Článok 8: Lekárske postupy liečby diagnostikovanej choroby Toto poistenie sa v rozsahu uvedenom v týchto PP vzťahuje na nasledovné lekárske postupy liečby: 1. Lekárske postupy liečby, ak sa nimi lieči zhubný nádor, ktorý je charakterizovaný neusporiadaným rastom a šírením nádorových buniek do okolitých tkanív a orgánov a ktorý nie je zapúzdrený. Zahŕňa aj leukémiu a Hodgkinov lymfóm. 2. Bypass koronárnej artérie (revaskularizácia myokardu) - operácia pri otvorenom hrudníku s použitím bypassových transplantátov na nápravu stenózy aspoň dvoch koronárnych artérií. Poistený je v tomto prípade povinný predložiť k likvidácii poistnej udalosti aj angiografický dôkaz ochorenia. 3. Nahradenie srdcovej chlopne - celková náhrada jednej alebo viacerých srdcových chlopní za účelom liečby choroby. Poistený je v tomto prípade povinný predložiť k likvidácii poistnej udalosti aj hemodynamický a echokardiografický dôkaz ochorenia. 4. Neurochirurgický zákrok - chirurgický zásah na mozgu a/alebo v iných vnútrolebečných štruktúrach. 5. Transplantácia orgánu alebo tkaniva - transplantácia, pri ktorej poistený prijme obličku, časť pečene, pľúcny lalok, časť pankreasu alebo kostnú dreň (autológne alebo alogénne) od živého kompatibilného darcu. Vyhľadanie a zabezpečenie živého kompatibilného darcu pre poisteného nie je záväzkom poisťovateľa a ani Best Doctors. Transplantácia musí byť nevyhnutná z dôvodu nezvratnej straty funkčnosti orgánu určeného na transplantáciu.
Článok 5: Poistné a platba poistného 1. Výška poistného dohodnutá v poistnej zmluve sa stanovuje v zmysle kalkulačných zásad poisťovateľa v závislosti od aktuálneho veku poisteného. Poisťovateľ stanovuje výšku poistného osobitne pre jednotlivé vekové skupiny poistených. Poisťovateľ je oprávnený jednostranne upraviť vekové skupiny poistených ako aj výšku poistného stanovenú osobitne pre jednotlivé vekové skupiny poistených. Vekové skupiny poistených a im zodpovedajúca výška poistného sú uverejnené na webovom sídle poisťovateľa. Ak počas trvania poistenia dôjde u poisteného k zmene príslušnosti k poisťovateľom stanovenej vekovej skupine poistených, vzťahuje sa na poisteného nová výška poistného aktuálna pre toto nové zaradenie do vekovej skupiny poistených. 2. Poisťovateľ je oprávnený jednostranne upraviť dohodnutú výšku poistného, najskôr však až po uplynutí jedného roka odo dňa začiatku poistenia. Poisťovateľ je oprávnený zmeniť dohodnutú výšku poistného jednostranne v príslušnom kalendárnom roku len jedenkrát. Účinnosť zmeny výšky poistného nastáva v najbližší výročný deň. Poistník je povinný uhrádzať na účet poisťovateľa poistné v takto poisťovateľom určenej výške. 3. Jednostranná úprava výšky poistného v zmysle bodov 1. alebo 2. tohto článku je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene výšky poistného je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred výročným dňom. V prípade nesúhlasu má poistník právo poistenie vypovedať ku koncu poistného obdobia, a to výpoveďou aspoň šesť týždňov pred jeho uplynutím.
Článok 9: Poistné plnenie 1. V prípade vzniku poistnej udalosti a za splnenia podmienok uvedených v týchto PP vznikne poistenému nárok na poistné plnenie. 2. Poistným plnením, za podmienok a v rozsahu uvedenom v týchto PP, je úhrada výdavkov na z lekárskeho hľadiska nevyhnutnú liečbu, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poistenému mimo územia SR a USA, ak vzniknú v dôsledku alebo v súvislosti s lekárskym postupom liečby, na ktorý sa toto poistenie vzťahuje. Podmienkou poskytnutia poistného plnenia je rozhodnutie poisteného (v prípade dieťaťa rozhodnutie zákonného zástupcu), realizované spôsobom uvedeným v týchto PP, absolvovať liečbu v zahraničí (mimo územia SR a USA) a schválenie takejto liečby poisťovateľom. 3. Týmto poistením sú v rozsahu stanovených limitov poistného plnenia kryté: a. výdavky na služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytované zdravotníckym zariadením: i. ubytovanie, stravovanie a všeobecné ošetrovateľské služby poskytnuté počas pobytu poisteného na izbe, oddelení alebo v inej časti zdravotníckeho zariadenia alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, ii. iné služby zdravotníckeho zariadenia vrátane služieb poskytovaných ambulantným oddelením zdravotníckeho zariadenia, ako aj výdavky týkajúce sa nákladov na ďalšie lôžko alebo lôžko pre sprevádzajúcu osobu, ak zdravotnícke zariadenie poskytuje túto službu, iii. využitie operačnej sály a všetkých služieb tu zahrnutých, b. výdavky na služby poskytované lekárom, pričom kryté sú výdavky na tieto jeho služby: vyšetrenia, liečba, lekárska
Článok 6: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je 6 mesiacov. Článok 7: Poistná udalosť 1. Poistnou udalosťou je stanovenie diagnózy poistenému jeho lekárom, ak sú pri takto diagnostikovanej chorobe súčasne splnené nasledovné podmienky: a) ide o chorobu, ktorej liečba si vyžaduje lekársky postup liečby, na ktorý sa toto poistenie vzťahuje, b) prvé príznaky tejto choroby sa prvýkrát prejavili počas trvania poistenia po uplynutí čakacej doby, c) diagnostikovaná choroba bola poisťovateľovi riadne a včas oznámená, a na základe takéhoto oznámenia bola vykonaná InterConsultation, potvrdzujúca lekárske postupy liečby diagnostikovanej choroby v zmysle čl. 8 týchto PP. 59
covi, vrátane ubytovania, stravovania a všeobecných ošetrovateľských služieb poskytnutých počas pobytu darcu na izbe, oddelení alebo v inej časti zdravotníckeho zariadenia alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, pravidelných služieb poskytovaných personálom zdravotníckeho zariadenia, laboratórnych testov a využitia iného vybavenia ako zariadenia zdravotníckeho zariadenia (okrem predmetov na osobné použitie, ktoré sa nevyžadujú počas procesu odstránenia orgánu alebo tkaniva, ktoré sa má transplantovať), iii. za chirurgický zákrok a lekárske služby na odstránenie orgánu alebo tkaniva darcu, ktoré sa majú transplantovať poistenému, g. výdavky na materiály a služby na náhradu alebo transfúziu kostnej drene alebo transplantáciu tkaniva, h. výdavky na cestu tam a späť pravidelnou linkou pre poisteného a jednu sprevádzajúcu osobu a/alebo darcu, v súvislosti s liečbou prostredníctvom lekárskeho postupu, ktorý je krytý týmto poistením a vykonávaný mimo územia SR a USA, i. výdavky na ubytovanie poisteného a jednej sprevádzajúcej osoby a/alebo darcu v súvislosti s liečbou prostredníctvom lekárskeho postupu, ktorý je krytý týmto poistením a vykonávaný mimo územia SR a USA, j. výdavky na prevoz telesných pozostatkov poisteného a/alebo darcu na miesto pochovania v krajine bydliska, vrátane transportnej rakvy, balzamovania a administratívnych formalít, a to v prípade úmrtia v dôsledku lekárskeho postupu, ktorý je krytý týmto poistením.
starostlivosť, chirurgický zákrok a/alebo návštevy poisteného počas jeho pobytu v zdravotníckom zariadení, c. výdavky: i. na anestézu a podanie anestetík, ak ich vykonáva kvalifikovaný anesteziológ, ii. na laboratórnu analýzu a patológiu, röntgen na diagnostické účely, rádioterapiu, rádioaktívne izotopy, chemoterapiu, elektrokardiogramy, echokardiografiu, myelogramy, elektroencefalogramy, angiogramy, počítačovú tomografiu a iné podobné vyšetrenia a liečebné postupy potrebné na diagnostiku a liečbu chorôb a lekárskych postupov krytých týmto poistením, ak ich vykonáva lekár alebo sa vykonávajú pod jeho lekárskym dozorom, iii. na krvné transfúzie, podanie plazmy a séra, iv. na použitie kyslíka, aplikácie intravenóznych roztokov a injekcií, d. výdavky na farmaceutické produkty alebo liečivá použité na lekársky predpis, kým je poistený liečený v zdravotníckom zariadení lekárskym postupom liečby uvedeným v čl. 8 týchto PP. Výdavky na farmaceutické produkty a liečivá predpísané na pooperačnú liečbu sú kryté po dobu 30 dní ich podávania odo dňa, kedy bol poistený prepustený zo zdravotníckeho zariadenia, e. výdavky na prevoz a presun poisteného, ak je ich využitie doporučené lekárom a schválené poisťovateľom v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti, f. výdavky poskytované žijúcemu darcovi počas procesu odstránenia orgánu alebo tkaniva, ktorý sa má transplantovať poistenému, ktoré vznikajú: i. pri vyšetrovacom procese na potvrdenie potenciálneho darcu, ii. za služby zdravotníckeho zariadenia poskytnuté dar-
Článok 10: Limity poistného plnenia 1. Limity poistného plnenia sú stanovené nasledovne:
Druh výdavku
Limit poistného plnenia
Celkové výdavky pre poistenie Allianz Best Doctors vrátane cestovných 500 000 EUR na poistný rok (spolu poistený, sprevádzajúca výdavkov, výdavkov na ubytovanie a výdavkov na prepravu telesných osoba a darca), najviac ale 1 000 000 EUR na poistnú dobu pozostatkov na miesto pochovania. (spolu poistený, sprevádzajúca osoba a darca) a) Cestovné výdavky
5 000 EUR na poistný rok (spolu poistený, sprevádzajúca osoba a darca)
b) Výdavky na ubytovanie
6 000 EUR na poistný rok (spolu poistený, sprevádzajúca osoba a darca), pričom najviac 200 EUR na noc (spolu sprevádzajúca osoba, poistený a darca)
c) Preprava telesných pozostatkov na miesto pochovania
10 000 EUR (spolu poistený a darca) a. výdavky v dôsledku choroby alebo zdravotného stavu, ktorých príznaky sa prejavili pred dojednaním poistenia alebo počas čakacej doby, b. výdavky vzniknuté v dôsledku úrazu alebo v dôsledku choroby z povolania, c. výdavky vynaložené na liečbu alkoholizmu, drogovej závislosti a/alebo stavu spôsobeného užívaním opiátov a výdavky vynaložené na liečbu úrazu alebo ochorenia spôsobených užívaním alkoholu a/alebo psychoaktívnych, narkotických alebo halucinogénnych látok (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), d. výdavky v súvislosti s pokusom o samovraždu a úmyselným sebapoškodením, e. výdavky v dôsledku vrodených vývojových chorôb, f. výdavky na experimentálnu liečbu ako aj na diagnostické, terapeutické a/alebo chirurgické postupy, kto-
2. Poisťovateľ je oprávnený jednostranne upraviť výšku limitov poistného plnenia, najskôr však až po uplynutí jedného roka odo dňa začiatku poistenia. Poisťovateľ je oprávnený zmeniť výšku limitov poistného plnenia jednostranne v príslušnom kalendárnom roku len jedenkrát. Účinnosť tejto zmeny nastáva v najbližší výročný deň. Jednostranná úprava výšky limitov poistného plnenia je pre poistníka záväzná len vtedy, ak písomné oznámenie poisťovateľa o zmene výšky limitov poistného plnenia je poistníkovi doručené najmenej dva mesiace pred výročným dňom. V prípade nesúhlasu má poistník právo poistenie vypovedať ku koncu poistného obdobia, a to výpoveďou aspoň šesť týždňov pred jeho uplynutím. Článok 11: Výluky z poistenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie, ak ide o nasledujúce výdavky: a) vo všeobecných prípadoch: 60
g. h. i.
j. k.
l.
m.
n.
o.
p.
inou, v príslušnom štáte oprávnenou osobou), alebo také, ktoré sa dajú získať bez lekárskeho predpisu, q. akékoľvek výdavky v prípade senility, poškodenia mozgu alebo poruchy mozgovej činnosti, ktoré vedú k psychickým poruchám, bez ohľadu na dôvod ich vzniku, r. výdavky na tlmočníka, na telefonické služby a na predmety na osobné použitie, alebo poplatky, ktoré nie sú lekárskej povahy, alebo na služby poskytnuté príbuzným osobám alebo sprevádzajúcej osobe, s. výdavky na kúpu alebo nájom invalidných vozíčkov, špeciálnych postelí, klimatizačných prístrojov, čističiek vzduchu alebo iného podobného vybavenia, t. výdavky vzniknuté poistenému, príbuzným, sprevádzajúcej osobe alebo darcovi, okrem tých, ktoré sú výslovne kryté týmto poistením, b) pri jednotlivých lekárskych postupoch: a. výdavky v prípade liečby: i. nádoru za prítomnosti syndrómu získanej imunodeficiencie (AIDS), ii. nádoru popísaného histologicky ako predrakovinový alebo ako takého, ktorý preukazuje prvé známky malígnych zmien, iii. neinvazívnej rakoviny alebo rakoviny “in situ”, iv. rakoviny kože okrem malígnych melanómov, v. papilokarcinómu močového mechúra, b. výdavky v prípade „Bypass-u“ koronárnej artérie, ak ide o: i. koronárne ochorenie liečené pomocou iných techník ako „Bypass" koronárnych artérií, napr. angioplastika, ii. liečbu traumatických poranení aorty a/alebo vrodených zmien aorty, c. výdavky v prípade náhrady srdcovej chlopne, ak ide o: i. liečbu traumatických poranení alebo vrodených zmien srdcových chlopní, d. výdavky v prípade neurochirurgie, ak ide o: i. kraniotómiu potrebnú v dôsledku traumatického poranenia, e. výdavky v prípade transplantácie od darcu alebo transplantácie kostnej drene, ak ide o: i. transplantáciu v dôsledku alkoholickej cirhózy pečene, ii. transplantáciu vykonanú ako samotransplantácia s výnimkou transplantácie kostnej drene, iii. transplantáciu, keď je poistený darcom pre tretiu stranu, iv. transplantáciu orgánu alebo tkaniva od mŕtveho darcu, v. transplantáciu, ktorá zahŕňa liečbu kmeňovými bunkami, vi. transplantáciu umožnenú kúpou darcovských orgánov alebo tkanív. 2. Ak poistený nesplní podmienky hlásenia poistnej udalosti podľa článku 12 týchto PP, alebo nevyužije medzinárodných poskytovateľov lekárskej starostlivosti schválených a doporučených Best Doctors, alebo prijme akúkoľvek liečbu mimo územia SR pred vydaním Certifikátu o liečbe v zahraničí, poisťovateľ nemá povinnosť poskytnúť poistné plnenie. 3. Poistený a jeho príbuzní sú povinní umožniť návštevy lekárom Best Doctors a/alebo poisťovateľa v súvislosti s vyšetrovaním poistnej udalosti. Neumožnenie týchto návštev zakladá poisťovateľovi právo odmietnuť poistné plnenie.
rých bezpečnosť a spoľahlivosť neboli riadne vedecky dokázané, výdavky priamo alebo nepriamo súvisiace s HIV pozitivitou alebo AIDS a ich liečbou, vrátane choroby Kaposiho sarkóm, výdavky na alternatívnu liečbu, aj keď je predpísaná lekárom, v prípadoch, ak je transplantácia orgánu doporučená lekárom, nie sú kryté výdavky na akúkoľvek inú, z lekárskeho hľadiska nevyhnutnú liečbu, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti z dôvodu tejto choroby, výdavky na liečbu choroby, ktorá bola spôsobená transplantáciou orgánu, okrem prípadu krytého týmto poistením, výdavky vzniknuté z dôvodu liečby, služieb a produktov (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na území SR alebo v USA, a to ani v prípade, ak boli takáto liečba, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, výdavky vzniknuté z dôvodu liečby, služieb a produktov (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou poskytovanou kdekoľvek mimo územia SR vtedy, keď poistený žil mimo územia SR viac než 91 po sebe idúcich dní v období 12 mesiacov pred dátumom začatia procesu InterConsultation podľa čl.13 týchto PP, a to ani v prípade, ak boli takáto liečba, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, výdavky na liečbu, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytnuté poistenému v domácej starostlivosti, a to ani v prípade, ak boli takáto liečba, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, výdavky za liečbu, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytnuté v zotavovacom zariadení, hospici alebo domove sociálnych služieb, aj keď sa takéto služby požadujú alebo sú potrebné z dôvodu choroby alebo lekárskeho postupu krytých týmto poistením, a to ani v prípade, ak boli takáto liečba, služby a produkty (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti z lekárskeho hľadiska nevyhnutné, výdavky na protézy alebo ortopedické pomôcky, korzety, bandáže, barle, umelé končatiny alebo orgány, parochne (aj keď sa ich použitie považuje za potrebné počas chemoterapeutickej liečby), ortopedické topánky, podpery a podobné položky, okrem prsných protéz potrebných po mastektómii a protéz srdcových chlopní, výdavky na farmaceutické produkty a liečivá, ktoré neboli schválené oprávneným farmaceutom (alebo 61
Článok 12: Hlásenie poistnej udalosti 1. Vznik poistnej udalosti je potrebné nahlásiť bez zbytočného odkladu. Hláseniu poistnej udalosti nesmie predchádzať prijatie akejkoľvek liečby, služieb a produktov (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) mimo územia SR v súvislosti s liečbou diagnostikovanej choroby prostredníctvom lekárskeho postupu liečby uvedeného v čl. 8 týchto PP. Hlásenie sa realizuje výlučne telefonicky prostredníctvom linky poisťovateľa. Kontaktné údaje poisťovateľa a Best Doctors sú súčasťou poistky a zároveň sprístupnené na webovom sídle poisťovateľa (www.allianzsp.sk). 2. Po telefonickom hlásení poistnej udalosti Best Doctors za účelom začatia procesu InterConsultation kontaktuje poisteného. Až na základe zistení v rámci procesu InterConsultation môže byť poistenému ponúknutá liečba v zahraničí. Poistený je povinný za účelom vykonania procesu InterConsultation poskytnúť všetku potrebnú súčinnosť, najmä bez zbytočného odkladu vyplniť potrebné formulárové dokumenty a predložiť poisťovateľovi alebo Best Doctors všetku zdravotnú dokumentáciu súvisiacu s diagnostikovanou a hlásenou chorobou. 3. Pre vyjasnenie rozsahu povinnosti plniť môže poisťovateľ alebo Best Doctors požadovať od poisteného ďalšie potrebné doklady. Náklady na zaobstaranie ďalších dokladov, poprípade na ďalšie vyšetrenia znáša poistený v plnom rozsahu.
somne o tom informuje Best Doctors alebo poisťovateľa. Best Doctors v mene poisteného zabezpečí liečbu postupom, na ktorý sa toto poistenie vzťahuje, vo vybranom zdravotníckom zariadení. V prípade, že si poistený nevyberie žiadne zo zoznamu odporúčaných zdravotníckych zariadení, poistený nemá nárok na poistné plnenie. Podmienkou poskytnutia služby FindBestCare je tiež nevyhnutá súčinnosť zo strany poisteného, ktorá spočíva v nutnosti vyplniť a podpísať formulárové dokumenty. Ich obsahom je najmä prejav vôle poisteného, ktorým poverí Best Doctors zabezpečením liečby vo vybranom zdravotníckom zariadení, sprístupní Best Doctors potrebnú zdravotnú dokumentáciu, dá súhlas so spracúvaním osobných údajov v potrebnom rozsahu, najmä dá súhlas s cezhraničným prenosom osobných údajov, poverí Best Doctors, aby zabezpečil ďalšie potrebné plnenia nevyhnutné k realizácii liečby postupom, na ktorý sa toto poistenie vzťahuje. V prípade, že poistený potrebnú súčinnosť neposkytne, služba FindBestCare nebude poskytnutá a poistený nemá právo na ďalšie poistné plnenie. 4. Certifikát o liečbe v zahraničí Best Doctors po obdržaní písomného oznámenia poisteného o výbere zdravotníckeho zariadenia a vyplnených a podpísaných formulárových dokumentov, zašle poistenému Certifikát o liečbe v zahraničí platný iba pre dané zdravotnícke zariadenie a zorganizuje potrebné kroky pre zabezpečenie prepravy a prijatia poisteného do vybraného zdravotníckeho zariadenia. Certifikát o liečbe v zahraničí umožní poistenému prístup k z lekárskeho hľadiska nevyhnutnej liečbe, službám a produktom (liečivá, zdravotnícky materiál a lekárske predpisy) v zmysle tohto poistenia. 5. Liečba a platba Vydaním Certifikátu o liečbe v zahraničí sa poisťovateľ zaväzuje znášať výdavky kryté v zmysle týchto PP.
Článok 13: Ďalší postup pri poistnej udalosti 1. Hlásenie poistnej udalosti Je nevyhnutné, aby poistený bez zbytočného odkladu hlásil poistnú udalosť poisťovateľovi v zmysle čl. 12 týchto PP. Na základe tohto hlásenia, vyplnení potrebných formulárových dokumentov poisteným a predložení zdravotnej dokumentácie poisteného, Best Doctors vykoná proces InterConsultation, ktorého výsledkom je odborný lekársky posudok. 2. InterConsultation Po ukončení procesu InterConsultation Best Doctors odovzdá poistenému odborný lekársky posudok. Best Doctors a/alebo poisťovateľ zároveň poistenému oznámi, či sa skutočne jedná o poistnú udalosť. 3. Výber zdravotníckeho zariadenia mimo územia SR (FindBestCare) V prípade, ak Best Doctors a/alebo poisťovateľ oznámi, že sa jedná o poistnú udalosť, a poistený písomne prejaví Best Doctors alebo poisťovateľovi záujem byť liečený mimo územia SR a USA, Best Doctors zašle poistenému potrebné formulárové dokumenty a zoznam odporúčaných zdravotníckych zariadení mimo územia SR a USA, v ktorých sa môže realizovať liečba diagnostikovanej choroby poisteného. Poistený si vyberie zo zoznamu jedno konkrétne zdravotnícke zariadenie a pí-
Článok 14: Dojednanie nového poistenia Po uplynutí dohodnutej poistnej doby poistenia Allianz Best Doctors je možné dojednať nové poistenie Allianz Best Doctors. Ak začiatok nového poistenia Allianz Best Doctors je v deň, ktorý bezprostredne nasleduje po dni konca predchádzajúceho poistenia Allianz Best Doctors, a súčasne poistený po ocenení zdravotného stavu poisťovateľom bol prijatý do poistenia Allianz Best Doctors, čakacia doba v zmysle čl. 6 týchto PP sa u nového poistenia Allianz Best Doctors neuplatňuje. Článok 15: Záverečné ustanovenia 1. V poistnej zmluve sa od jednotlivých ustanovení týchto PP možno odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 01.10.2015.
Poistné podmienky pre poistenie Doktor+ 2. Blízka osoba poisteného: manžel, manželka, partner, partnerka, rodičia a deti do 18 roku života (vrátane), ktoré žijú s poisteným v spoločnej domácnosti. 3. Normostrana: štandardizovaná strana textu s dĺžkou 1 800 znakov (symbolov a medzier), čo zodpovedá tridsiatim riadkom po šesťdesiat znakov alebo približne 250 slovám bežného textu. 4. Ošetrujúci lekár poisteného: lekár, u ktorého je poistený v zdravotnej starostlivosti, ktorý stanovil poistenému diagnózu a určil spôsob liečby. 5. Poistiteľná osoba: každá fyzická osoba, u ktorej sú ku dňu začiatku tohto poistenia súčasne splnené nasledovné podmienky:
Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenie Doktor+, dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), tieto Poistné podmienky (ďalej len „PP“), Zmluvné dojednania a podmienky, dojednané v Poistnej zmluve. Článok 2: Základné pojmy 1. Akútny zdravotný stav: neočakávaná, náhla zmena zdravotného stavu poisteného, z dôvodu choroby alebo úrazu, pričom ide o diagnózu, na ktorú sa poistenie Doktor+ vzťahuje. 62
Článok 4: Poistná udalosť 1. Poistnou udalosťou v poistení Doktor+ je a) stanovenie diagnózy poistenému jeho ošetrujúcim lekárom, b) zhoršenie zdravotného stavu poisteného po jeho predchádzajúcej hospitalizácii (príčina zhoršenia zdravotného stavu nemusí súvisieť s dôvodom pre ktorý bol poistený hospitalizovaný), c) zhoršenie zdravotného stavu poisteného počas pracovnej neschopnosti alebo liečenia poisteného pre chorobu alebo úraz, pre ktorý ošetrujúci lekár poisteného stanovil domáci liečebný režim, d) úraz poisteného, následkom ktorého nie je poistený schopný samostatne chodiť. 2. V prípade poistnej udalosti podľa ods. 1. písm. a) tohto článku musia byť súčasne splnené nasledovné podmienky: a) diagnóza je uvedená v zozname diagnóz, b) prvá návšteva lekára z dôvodu prejavujúcich sa príznakov choroby označenej príslušnou diagnózou sa uskutoční počas trvania poistenia po uplynutí čakacej doby, c) diagnóza bola poistenému prvýkrát stanovená počas trvania poistenia po uplynutí čakacej doby.
a) rozdiel roku začiatku poistenia a roku jej narodenia nie je vyšší ako 64, b) nebola uznaná invalidnou, c) nie je žiadateľom o invalidný dôchodok podľa platných právnych predpisov. 6. Poistný rok: obdobie, ktoré začína okamihom začiatku poistenia a končí dňom pred najbližším nasledujúcim výročným dňom. Každý ďalší poistný rok začína výročným dňom a končí dňom pred najbližším nasledujúcim výročným dňom. 7. Poskytovateľ: zmluvný partner poisťovateľa, ktorý poskytuje alebo zabezpečuje nepretržité a kvalifikované služby, ktoré sú predmetom poistného plnenia z poistenia Doktor+ vrátane Informačných služieb. Identifikačné údaje poskytovateľa sú zverejnené na webovom sídle poisťovateľa. Poisťovateľ má právo na zmenu poskytovateľa počas trvania poistenia. Článok 3: Informačné služby 1. Za účelom zvýšenia informovanosti v oblasti ochrany zdravia poisteného, mu prostredníctvom poistenia Doktor+ budú poskytované Informačné služby. Poistený má nárok na Informačné služby opakovane a bez obmedzenia počas celej doby trvania poistenia Doktor+, 24 hodín denne, na telefónnom čísle, zverejnenom na webovom sídle poisťovateľa. Informačné služby zahŕňajú možnosť: a) telefonickej poradňe praktického lekára spočívajúcej v poskytnutí informácií z odboru všeobecného lekárstva, 1 konzultácia aktuálneho zdravotného stavu v trvaní max. 1 hodiny, vysvetlenie liečebných postupov obvyklých na území Slovenskej republiky. Nárok na poskytnutie tejto služby má aj blízka osoba poisteného, b) telefonickej konzultácie týkajúcej sa užívania liečiv dostupných v Slovenskej republike, a to najneskôr do 1 pracovného dňa od prijatia požiadavky poisteného, c) telefonickej konzultácie v oblasti príznakov choroby, resp. progresie choroby, terapie a prevencie pred chorobami, a to najneskôr do 1 pracovného dňa od prijatia požiadavky poisteného, d) telefonickej konzultácie k vypracovanému Druhému lekárskemu názoru, a to najneskôr do 1 pracovného dňa od prijatia požiadavky poisteného, pričom poistený môže o konzultáciu žiadať do 30 dní od doručenia Druhého lekárskeho názoru a zároveň môže žiadať, aby poskytovateľ za týmto účelom kontaktoval priamo ošetrujúceho lekára poisteného, e) telefonickej konzultácie k účelu a možnostiam využitia jednotlivých foriem poistného plnenia, pričom poistený má nárok požiadať, aby poskytovateľ za týmto účelom kontaktoval priamo ošetrujúceho lekára poisteného. 2. Pri Informačných službách podľa ods. 1. tohto článku poistený alebo iná volajúca osoba (ďalej aj pod spoločným názvom „žiadateľ“) oznamuje minimálne tieto údaje: a) meno a priezvisko volajúceho, b) meno a priezvisko poisteného, c) predbežné číslo poistnej zmluvy alebo číslo poistnej zmluvy, d) telefónne číslo, na ktorom je možné žiadateľa kontaktovať, aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky, e) prípadne ďalšie informácie, nevyhnutné pre poskytnutie Informačných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada. 3. Všetky informácie poskytnuté poistenému majú výlučne informatívny a odporúčací charakter.
Zoznam diagnóz Por. číslo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 63
Názov choroby alebo skupiny chorôb
Označenie diagnózy podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb
infarkt myokardu I21-I23 ischemická choroba srdca I24,25 angina pectoris I20 kardiomyopatia I42-I43 hypertenzia I10-I15 aneuryzma a disekcia aorty I71 reumatická horúčka s postihnutím srdca I01 zdĺhavé reumatické choroby srdca I05-I09 nereumatické chlopenné vady I34-I37 endokarditída I38-I39 poruchy srdcového rytmu I44-I50 subarachnoidálne krvácanie I60 intracerebrálne krvácanie I61 mozgový infarkt I63 iné cievne choroby mozgu I62,I64 - I69 prechodné mozgové ischemické ataky G45 cievne syndómy mozgu pri cerebrovask. chorobách G46 zhubné nádory C00-C97 nezhubný nádor mozgu a meningov D33,D32 nezhubný nádor srdca D15.1 karcinómy in situ D00-09 chronické zlyhanie obličiek N18 nešpecifikované zlyhanie obličiek N19 chronický nefrotický syndróm N03 chronická tubulointersticiálna nefritída N11 diabetická nefropatia (glomerulárne choroby pri iných chorobách) N08 ischémia a infarkt obličky N28.0 získané viacpočetné cysty obličiek N28.1 slepota a slabozrakosť H54 choroba zrakového nervu H46 glaukóm H40 odlúpenie a natrhnutie sietnice H33 zápal cievovky a sietnice H30
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
cievne oklúzie sietnice H34 choroby sietnice pri chorobách zatriedených inde H36 hemiplégia G81 paraplégia a tetraplégia G82 iné paralytické syndrómy G83 skleróza multiplex a iné demyelinizácie G35-G37 vírusová encefalitída prenášaná komármi A84 vírusové infekcie centrálneho nervového systému A80-A89 zápalové choroby mozgu G04,G05 zápalové choroby mozgových plien G00-G03 Parkinsonova choroba G20 sekundárny parkinsonizmus G21 Alzheimerova choroba G30 iné degeneratívne choroby mozgu G31(okremG31.2), G32 epilepsia, epileptický stav G40,G41 hydrocephalus G91 zdĺhavá obštrukčná choroba pľúc J44 astma J45 pľúcny edém J81 emfyzém pľúc J43 fibróza pľúc J84.1 granulomatóza M31.3 sarkoidóza D86 pľúcne srdce a choroby pľúcneho obehu I26 - I28 reumatická mitrálna stenóza I05.0, I05.2 nereumatická stenóza mitrálnej chlopne I34.2 primárna pľúcna hypertenzia I27.0 apalický syndróm aplastická anémia D60,D61 strata sluchu H90,H91 choroby vnútorného ucha H80-83 strata reči chronická vírusová hepatitída B18 nešpecifická vírusová hepatitída B19 diabetes mellitus závislý od inzulínu E10 diabetes mellitus nezávislý od inzulínu E11 iný diabetes mellitus bližšie neurčený, nešpecifikovaný E13,E14 akútna pankreatitída (nie alkoholická) K85 chronická pankreatitída (nie alkoholická) K86 divertikulová choroba čreva K57 Crohnova choroba K50 ulcerózna kolitída K51 vaskulárne poruchy čreva K55 žalúdkový vred K25 dvanástnikový vred - ulcus duodeni K26 peptický vred nešpecifikovanej lokalizácie K27 streptokoková sepsa A40 aktinomykóza A42 tuberkulóza A15-A19 choroby vyvolané HIV - získaná počas výkonu povolania B20-B24 zápalové polyartropatie M05-M14 systémový lupus erytematozus M32 systémová skleróza a sklerodermia M34 iné systémové postihnutia M35 choroby štítnej žľazy E00-E07 artrózy M15-M19 vnútorné poruchy kolenného kĺbu M23 poruchy medzistavcových platničiek M50, M51 poruchy hustoty a štruktúry kostí M80-M85
1. Poistným plnením v poistení Doktor+ je úhrada súvisiacich nákladov poskytovateľa uvedených v ods. 10. tohto článku a zabezpečenie: a) Druhého lekárskeho názoru, b) Sprostredkovania kontaktu na najvhodnejšieho lekára v zahraničí, c) Sprostredkovania kontaktu na najvhodnejšie zariadenie poskytujúce zdravotnú starostlivosť v zahraničí, d) Návštevy praktického lekára v domácnosti poisteného. Poistné plnenie podľa písm. a) až c) tohto odseku sa vzťahuje na poistnú udalosť v zmysle čl. 4 ods. 1. písm. a) týchto PP. Poistné plnenie podľa písm. d) tohto odseku sa vzťahuje na poistnú udalosť v zmysle čl. 4 ods. 1. písm. b) až d) týchto PP. 2. Na základe poskytnutého poistného plnenia podľa ods. 1. písm. a) tohto článku môže poistený požiadať o sprostredkovanie kontaktu na najvhodnejšieho lekára v zahraničí alebo na najvhodnejšie zariadenie poskytujúce zdravotnú starostlivosť v zahraničí. 3. Poistený má nárok každé jednotlivé plnenie podľa ods. 1. písm. a), b), c) a d) tohto článku žiadať vždy maximálne 1-krát za poistný rok. 4. Poistený má právo za dodržania podmienky ustanovenej v ods. 3. tohto článku opakovane počas trvania poistenia požadovať vypracovanie Druhého lekárskeho názoru za predpokladu, že od posledného plnenia formou Druhého lekárskeho názoru nastala u poisteného zmena jeho zdravotného stavu, súvisiaca s diagnózou, ku ktorej sa Druhý lekársky názor už poskytol. Zmena zdravotného stavu musí byť doložená zdravotnou dokumentáciou. 5. Poistné plnenie z poistenia Doktor+ nezakladá nárok na poistné plnenie z iných druhov poistení a tiež nezaväzuje poisťovateľa k prehodnoteniu nárokov z iných druhov poistení. 6. Ustanovenia čl. 9. ods. 3. až 5. VPP sa na toto poistenie nevzťahujú. 7. Popis jednotlivých foriem poistného plnenia: a) Druhý lekársky názor je dokument vypracovaný na základe doložených dokumentov zo zdravotnej dokumentácie poisteného (ďalej len „zdravotná dokumentácia“). Dokument obsahuje analýzu doloženej zdravotnej dokumentácie, názor na diagnózu a liečbu stanovenú ošetrujúcim lekárom poisteného, t.j. jej overenie, potvrdenie, prípadne určenie novej diagnózy a odporúčanie liečby. Originál dokumentu je vypracovaný v anglickom jazyku a obsahuje aj zdroje ďalších odborných informácií. Druhý lekársky názor v slovenskom jazyku obsahuje jazykový preklad sumárnej správy lekára z originálu dokumentu do slovenského jazyka. b) Sprostredkovanie kontaktu, t.j. zabezpečenie kontaktných údajov na najvhodnejšieho lekára príslušnej odbornosti v zahraničí podľa požiadaviek a potrieb poisteného. Vhodnosť lekára na základe doložených informácií od poisteného určuje poskytovateľ. c) Sprostredkovanie kontaktu, t.j. zabezpečenie kontaktných údajov ako aj informácií o vybavenosti, dostupnosti, možnosti rezervácie termínu a odhadovaných nákladoch na zdravotnú starostlivosť v najvhodnejšom zariadení poskytujúcom zdravotnú starostlivosť v zahraničí, v príslušnej oblasti podľa potrieb a požiadavky poisteného. Vhodnosť zariadenia na základe doložených informácií od poisteného určuje poskytovateľ. d) Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného, t.j. zabezpečenie návštevy praktického lekára v domácnosti poisteného.
Článok 5: Poistné plnenie a limity poistného krytia 64
8. Dokumenty a informácie, ktoré sú plnením z poistenia Doktor+, doručuje poistenému poskytovateľ, na ktorého sa primerane vzťahujú ustanovenia čl. 14 VPP. 9. Všetky informácie, poskytnuté poistenému formou poistného plnenia, majú výlučne informatívny a odporúčací charakter a pred realizáciou poskytnutého odporúčania vyplývajúceho
z Druhého lekárskeho názoru sa predpokladá, že poistený bude za účelom realizácie Druhého lekárskeho názoru odborne vyšetrený svojím ošetrujúcim lekárom. 10. Poistná suma je určená najvyššou možnou výškou poistného plnenia do výšky limitov poistného krytia, ktoré sú pre jednotlivé formy poistného plnenia nasledovné:
Forma poistného plnenia
Limity poistného krytia na 1 poistný rok
Druhý lekársky názor (do 30 pracovných dní od prijatia kompletnej dokumentácie poisteného poskytovateľom) Zaslanie zdravotnej dokumentácie poskytovateľovi Úhrada reálnych nákladov (v zmysle čl. 10 ods. 5. a čl. 9 ods. 3. týchto PP) Úhrada reálnych nákladov na preklad max. 15 normostrán, Odborný preklad zdravotnej dokumentácie do anglického jazyka nad rámec 15 normostrán sa uplatňuje čl. 10 ods. 7. týchto PP Zabezpečenie Druhého lekárskeho názoru Úhrada reálnych nákladov Úhrada reálnych nákladov za max. 5 normostrán, Odborný preklad časti originálu Druhého lekárskeho názoru minimálne však za sumárnu správu originálu dokumentu do slovenského jazyka so závermi pre poisteného Doručenie Druhého lekárskeho názoru poistenému Úhrada reálnych nákladov alebo jeho ošetrujúcemu lekárovi Sprostredkovanie kontaktu na najvhodnejšieho lekára (do 15 pracovných dní od prijatia žiadosti poisteného poskytovateľom) Identifikácia najvhodnejšieho odborného lekára v zahraničí a doručenie kontaktných údajov poistenému
Úhrada reálnych nákladov
Sprostredkovanie kontaktu na najvhodnejšie zariadenie poskytujúce zdravotnú starostlivosť (do 15 pracovných dní od prijatia žiadosti poisteného poskytovateľom) Identifikácia najvhodnejšieho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v zahraničí a doručenie informácie poistenému
Úhrada reálnych nákladov
Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného (do 4 hodín od prijatia žiadosti poisteného poskytovateľom) Zabezpečenie návštevy praktického lekára v dĺžke trvania max. 1 hodiny v domácnosti poisteného
Úhrada reálnych nákladov
11. Poistné plnenie nezahŕňa úhradu: a) iných nákladov ako nákladov uvedených v ods. 10. tohto článku, b) nákladov vynaložených poisteným bez súhlasu poskytovateľa, i keď sú v rozsahu limitov poistného krytia uvedených v ods. 10. tohto článku. 12. Poistné plnenie formou Návštevy praktického lekára v domácnosti poisteného sa pre účely limitov poistného krytia podľa ods. 10. tohto článku považuje za poskytnuté aj v prípade, ak výjazd poskytovateľa za poisteným bol začatý, avšak poistné plnenie nebolo poskytnuté v dôsledku nepresných, nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií zo strany poisteného alebo na základe dodatočného odvolania Návštevy praktického lekára v domácnosti poisteného zo strany poisteného.
Článok 8: Povinnosti poisteného Pre účely likvidácie poistnej udalosti alebo poskytnutia poistného plnenia je poistený povinný poisťovateľovi alebo poskytovateľovi na ich žiadosť predložiť alebo doplniť najmä: a) lekárske správy, vyšetrenia a závery od svojho ošetrujúceho lekára, b) lekárske snímky (napr. RTG, CT, MRI) a ich popis, c) aktuálne stanovené diagnózy a zoznam predpísaných liekov (užívaných v minulosti aj súčasnosti), d) zoznam podstúpených operácií a predchádzajúcu liečbu, e) rodinnú anamnézu, stručnú klinickú históriu, f) krvné testy, informácie o alergiách, prípadne iné výsledky už vykonaných testov v súvislosti s dotknutou chorobou, g) prípadne iné vyžiadané dokumenty. Článok 9: Práva a povinnosti poisťovateľa a poskytovateľa 1. Ak podľa čl. 10 ods. 8. alebo ods. 3. tohto článku nie je zdravotná dokumentácia doložená v požadovanom rozsahu alebo poistený odmietol znášať náklady na jazykový preklad zdravotnej dokumentácie, poskytovateľ má právo poskytnúť poistné plnenie s výhradou, t.j. len v rozsahu doloženej a preloženej dokumentácie. 2. V prípade, ak poskytnutie niektorej z foriem poistného plnenia nie je účelné vzhľadom na rozsah, obsah a kvalitu doložených informácií alebo zdravotnej dokumentácie alebo ak poistený nesplnil podmienky požadované na poskytnutie poistného plnenia, má poisťovateľ a poskytovateľ právo poistné plnenie neposkytnúť. 3. Lehotu na zabezpečenie plnenia formou Druhého lekárskeho názoru, uvedenú v čl. 5 ods. 10. týchto PP, má poskytovateľ
Článok 6: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 3 mesiacov. 3. Čakacia doba sa neuplatňuje pre Informačné služby a pre úraz, následkom ktorého poistený nie je schopný samostatne chodiť a bezprostredne po udalosti potrebuje návštevu lekára. Článok 7: Zánik poistenia Poistenie Doktor+ zanikne: a) uplynutím dňa, ktorý predchádza dňu najbližšej splatnosti poistného po uznaní poisteného invalidným, b) uplynutím dňa, ktorý predchádza výročnému dňu v kalendárnom roku, v ktorom poistený dovŕši vek 65 rokov. 65
nom rozsahu alebo rozsah zdravotnej dokumentácie presiahne 15 normostrán a poistený odmietne znášať náklady na jazykový preklad podľa ods. 7. tohto článku, bude uplatnené ustanovenie čl. 9 ods. 1. alebo 2. týchto PP. 9. Na žiadosť poisteného sú mu poisťovateľ aj poskytovateľ povinní zaslať späť originály doloženej zdravotnej dokumentácie.
právo výnimočne predĺžiť v prípade, ak žiada o doplnenie zdravotnej dokumentácie nad rámec podmienok uvedených v čl. 10 týchto PP. Lehota sa v tomto prípade predĺži o dobu danú počtom dní odo dňa požiadavky poskytovateľa na doplnenie zdravotnej dokumentácie do dňa, kým poskytovateľ neobdrží od poisteného požadované dokumenty alebo sa s poisteným dohodne na zabezpečení Druhého lekárskeho názoru s výhradou podľa ods. 1. tohto článku. 4. Poskytovateľ má právo neposkytnúť požadované Informačné služby, Sprostredkovanie kontaktu na najvhodnejšieho lekára, Sprostredkovanie kontaktu na najvhodnejšie zariadenie poskytujúce zdravotnú starostlivosť alebo Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného, pokiaľ nie je možné sa s poisteným alebo žiadateľom ani po opakovaných (počas 3 dní, minimálne 2x denne) pokusoch telefonicky spojiť v súlade s čl. 10 ods. 2. až 4. týchto PP. 5. Práva a povinnosti poisťovateľa uvedené v čl. 11 ods. 6. až 8. VPP sa primerane vzťahujú na poskytovateľa. 6. V prípade, ak dôjde k zisteniu, že bolo poskytnuté poistné plnenie formou Druhého lekárskeho názoru ako aj súvisiacich foriem poistného plnenia v zmysle čl. 5 ods. 1. písm. b), c) alebo d) týchto PP na základe nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií od poisteného, má poisťovateľ právo na úhradu nákladov, ktoré boli na tento účel vynaložené.
Článok 11: Výluky z poistenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade: a) vzniku úrazu alebo choroby v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom (napr. úmyselným konaním, hrubou nedbanlivosťou, spáchaním trestného činu alebo pokusom o trestnú činnosť, za ktoré bol poistený súdom právoplatne odsúdený), b) vzniku úrazu alebo choroby v príčinnej súvislosti s epidémiou alebo pandémiou, vojnovými udalosťami, občianskou vojnou, vnútroštátnym nepokojom, štrajkom, ozbrojeným konfliktom, terorizmom, zásahom vyššej moci alebo v súvislosti so živelnou udalosťou, c) vzniku úrazu alebo choroby v dôsledku požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol, omamná látka, psychotropná látka, alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti, alebo sociálne správanie (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), d) vzniku úrazu alebo choroby v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia vrátane ich následkov, pričom nezáleží na stave príčetnosti, e) ak je poistený v čase, keď požiadal o dokument Druhého lekárskeho názoru alebo o sprostredkovanie kontaktu, pre svoj akútny zdravotný stav hospitalizovaný, f) ak poistený požiada o poistné plnenie z poistenia Doktor+ v čase odo dňa podania žiadosti o uznanie invalidity až do doručenia právoplatného rozhodnutia príslušného orgánu alebo inštitúcie o uznaní alebo neuznaní invalidity alebo v čase odo dňa doručenia právoplatného rozhodnutia príslušného orgánu alebo inštitúcie o uznaní invalidity až do zániku poistenia Doktor+, g) vzniku úrazu alebo choroby v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), h) vzniku choroby v dôsledku otravy požitím alebo aplikáciou pevných alebo kvapalných látok. Poistná ochrana sa však poskytuje deťom do dovŕšenia 10. roku života. U týchto detí zostávajú vylúčené otravy potravinami, i) vzniku choroby v priamom alebo nepriamom dôsledku HIV pozitivity alebo AIDS, s výnimkou HIV pozitivity alebo AIDS získaných pri výkone povolania, j) vzniku psychiatrickej diagnózy, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania), k) vzniku pohlavnej choroby, l) liečby obezity, m) zákrokov, ktorých účel je preventívny (nie diagnostický alebo liečebný), n) kozmetických a / alebo plastických operácií, okrem tých, ktorých vykonanie po úraze alebo chorobe je nevyhnutné, o) neodborných, vedecky neuznávaných alebo experimentálne liečebných metód alebo zákrokov, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele.
Článok 10: Hlásenie poistnej udalosti a Informačné služby 1. Poistnú udalosť so žiadosťou o poskytnutie poistného plnenia formou Druhého lekárskeho názoru hlási poistený poisťovateľovi s doložením úplne a pravdivo vyplneného a podpísaného tlačiva Hlásenie poistnej udalosti – Doktor+ a s doložením zdravotnej dokumentácie v slovenskom, českom alebo anglickom jazyku, ktorá sa vzťahuje na diagnózu, pre ktorú poistený žiada o poskytnutie poistného plnenia formou Druhého lekárskeho názoru. 2. Poistený žiada o poskytnutie poistného plnenia formou sprostredkovania kontaktu alebo Návštevy praktického lekára v domácnosti poisteného priamo poskytovateľa na telefónnom čísle, ktoré je pre účely poistenia Doktor+ zverejnené na webovom sídle poisťovateľa. 3. Pri telefonickej požiadavke podľa ods. 2. tohto článku poistený oznamuje minimálne tieto údaje: a) meno a priezvisko poisteného, b) predbežné číslo poistnej zmluvy alebo číslo poistnej zmluvy, c) telefónne číslo, na ktorom je možné poisteného kontaktovať, aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky, d) ďalšie informácie, o ktoré poskytovateľ alebo poisťovateľ požiada. 4. Po ohlásení poistnej udalosti komunikuje s poisteným aj poskytovateľ. 5. V prípade, že na korektné vypracovanie dokumentu Druhého lekárskeho názoru je potrebné doložiť ďalšiu zdravotnú dokumentáciu, požiada poskytovateľ poisteného o doplnenie zdravotnej dokumentácie a dohodne s poisteným jej doručenie. 6. Zdravotnú dokumentáciu je možné zasielať aj v elektronickej forme, ak je v tejto podobe dostupná. 7. Ak rozsah doloženej zdravotnej dokumentácie potrebnej k vypracovaniu Druhého lekárskeho názoru aj po analýze lekárom poskytovateľa presiahne 15 normostrán, poskytovateľ dohodne s poisteným ďalší postup. Náklady na jazykový preklad zdravotnej dokumentácie nad rámec 15 normostrán hradí poistený. 8. Pokiaľ zdravotná dokumentácia nie je doložená v požadova66
2. Poistením Doktor+ poisťovateľ nezabezpečuje a nekryje úhradu nákladov na: a) dodatočné vyšetrenia potrebné pre zabezpečenie Druhého lekárskeho názoru, b) jazykový preklad zdravotnej dokumentácie nad rámec limitu poistného krytia uvedenú v čl. 5 ods. 10. týchto PP, c) jazykový preklad dokumentu Druhý lekársky názor nad rámec limitu poistného krytia uvedeného v čl. 5 ods. 10. týchto PP, d) zhodnotenie nových, dodatočne doložených alebo aktualizovaných informácií alebo zdravotnej dokumentácie k už vypracovanému dokumentu Druhého lekárskeho názoru, e) náklady súvisiace s dokumentom Druhého lekárskeho názoru, ktorý si poistený zabezpečí bez priamej spolupráce s poskytovateľom, f) náklady na dodatočné vyšetrenia, následnú liečbu alebo ošetrenie poisteného, a to ani v prípade, pokiaľ je dokument Druhého lekárskeho názoru zabezpečovaný poskytovateľom. 3. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade, ak ide o: a) náklady, ktoré sa nevzťahujú alebo sú nad rámec udalostí uvedených v čl. 5 ods. 10. týchto PP, b) náklady vynaložené poisteným bez predchádzajúceho súhlasu poskytovateľa, i keď sú v rozsahu limitov poistného krytia podľa čl. 5 ods. 10. týchto PP, c) náklady na následnú škodu, a to ani finančnú (napr. stratu na zárobku a ušlý zisk), d) návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného vyžiadaná mimo územia Slovenskej republiky. 4. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie podľa čl. 5 ods. 7 písm. d) týchto PP, ak uplynula lehota 21 dní od ukončenia hospitalizácie poisteného alebo od začatia pracovnej neschopnosti poisteného alebo od začatia domáceho liečebného režimu poisteného stanoveného ošetrujúcim lekárom alebo po úraze, následkom ktorého poistený nie je schopný samostatne chodiť.
3. Poisťovateľ ani poskytovateľ nie sú zodpovední za oneskorenie alebo neposkytnutie jednotlivých foriem poistného plnenia v prípade prekážok objektívneho charakteru, ktoré nemôžu ovplyvniť, ako napríklad povstanie, štrajk, vnútroštátne nepokoje, sabotáž, terorizmus, vojnové udalosti, občianska vojna, následky účinkov jadrovej energie, zemetrasenia alebo povodní, epidémií alebo pandémií, živelná udalosť, extrémne klimatické zmeny a ekologická katastrofa. 4. Poisťovateľ nie je zodpovedný za oneskorenie alebo neposkytnutie poistného plnenia, ak oneskorenie alebo neposkytnutie nastali nezávisle od jeho vôle a bráni mu v splnení jeho povinnosti, ak nemožno rozumne predpokladať, že by túto prekážku alebo jej následky odvrátil alebo prekonal, a ďalej, že by v čase vzniku záväzku túto prekážku predvídal. Toto ustanovenie sa primerane vzťahuje aj na zodpovednosť poskytovateľa. 5. Poisťovateľ ani poskytovateľ nie sú zodpovední za dôsledky nevhodne, nesprávne alebo oneskorene poskytnutých foriem poistného plnenia a neprispejú na úhradu nákladov, pokiaľ poistený uviedol nepravdivé alebo úmyselne skreslené informácie. 6. Poisťovateľ ani poskytovateľ neberú zodpovednosť za jazykový preklad a negarantujú správnosť výsledkov dokumentu Druhého lekárskeho názoru, ak poistený nevyužije odborné služby zmluvnej prekladateľskej agentúry, ktorú mu odporučil poskytovateľ. 7. Poistenie Doktor+ podľa týchto PP a príslušný záväzok poisťovateľa v prípade vzniku poistnej udalosti poskytnúť poistenému poistné plnenie v dohodnutej forme a rozsahu a) nemôže nahradiť a nenahrádza linku tiesňového volania 112, iné služby integrovaného záchranného systému Slovenskej republiky, lekársku službu prvej pomoci, záchrannú službu a za prípadné zásahy týchto útvarov z tohto poistenia poisťovateľ neposkytne žiadnu finančnú ani inú formu kompenzácie, b) nenahrádza zdravotnú starostlivosť poskytovanú zdravotníckymi zariadeniami. 8. Poistné plnenie a všetky poskytnuté informácie nenahrádzajú a nie sú rovnocenné stanoveniu diagnózy alebo rozhodnutiu o liečebnom postupe ošetrujúcim lekárom poisteného. 9. Poisťovateľ poskytnutím poistného plnenia neposkytuje záruku ani garanciu voči aktuálnemu alebo budúcemu zdravotnému stavu poisteného realizáciou navrhnutých odporúčaní a záverov.
Článok 12: Výluka zodpovednosti 1. Poisťovateľ ani poskytovateľ nenesú zodpovednosť za realizáciu a výsledok realizácie navrhnutých odporúčaní, rovnako nezodpovedajú za akékoľvek škody vzniknuté z dôvodu časového oneskorenia od oznámenia poistnej udalosti do poskytnutia príslušného poistného plnenia alebo informácie. 2. Poisťovateľ ani poskytovateľ nenesú zodpovednosť za stratu alebo poškodenie zásielky pri jej doručovaní spôsobené kuriérskou službou alebo poštou.
Článok 13: Záverečné ustanovenia 1. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 2. Tieto PP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie Služba Asistent (SA1) Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenie Služba Asistent (SA1) (ďalej len „poistenie“) dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), tieto Poistné podmienky pre poistenie Služba Asistent (ďalej len „PP“), Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve.
nému, ktoré sú organizované poskytovateľom, v rozsahu a za podmienok uvedených v týchto PP. 2. Bežné domáce práce: vysávanie, umytie podlahy, utretie prachu, umývanie a upratanie riadu, triedenie a likvidácia odpadu, výmena posteľnej bielizne, umytie a upratanie kúpeľne a toalety, triedenie bielizne, pranie v práčke, sušenie, žehlenie, odloženie bielizne, polievanie kvetov. 3. Blízka osoba poisteného: manžel, manželka, partner, partnerka, rodičia a deti do 18 roku života (vrátane), ktoré žijú s poisteným v spoločnej domácnosti. 4. Bydlisko: budova alebo bytová jednotka určená na bývanie,
Článok 2: Základné pojmy 1. Asistenčné služby: služby materiálnej povahy určené poiste67
5.
6.
7.
8.
9.
b) meno a priezvisko poisteného, c) predbežné číslo poistnej zmluvy alebo číslo poistnej zmluvy, d) telefónne číslo, na ktorom je možné žiadateľa kontaktovať, aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky, e) prípadne ďalšie informácie, nevyhnutné pre poskytnutie Informačných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada. 4. Všetky informácie poskytnuté poistenému alebo žiadateľovi v rámci Informačných služieb sú informácie z verejne dostupných zdrojov a majú výlučne informatívny a odporúčajúci charakter. Poisťovateľ ani poskytovateľ nezodpovedajú za správnosť a úplnosť poskytnutej informácie s ohľadom na plynutie času a ani za následky použitia poskytnutej informácie a neposkytujú záruku ani garanciu voči aktuálnemu alebo budúcemu zdravotnému stavu poisteného. 5. Informačné služby sú poistenému alebo žiadateľovi poskytnuté telefonicky alebo elektronickou poštou najneskôr do jedného pracovného dňa odo dňa prijatia požiadavky, ak nie je dohodnuté inak. Informačné služby sa telefonicky poskytujú len na telefónne číslo aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky.
na adrese ktorej má poistený v poistnej zmluve uvedené trvalé bydlisko alebo korešpondenčnú adresu. Hospitalizácia: poskytnutie neplánovanej a z lekárskeho hľadiska nevyhnutnej nemocničnej lôžkovej starostlivosti v dôsledku neočakávanej a náhlej zmeny zdravotného stavu poisteného následkom úrazu alebo choroby, pričom hospitalizácia trvala po dobu zahŕňajúcu minimálne jednu polnoc strávenú v nemocnici. Informačné služby: služby nemateriálnej povahy určené poistenému, ktoré sú poskytované poskytovateľom telefonicky alebo elektronickou poštou, najmä v oblasti ochrany zdravia, v rozsahu a za podmienok uvedených v týchto PP. Osobná hygiena: kúpanie alebo sprchovanie alebo umývanie celého tela, čistenie tvárových dutín, umývanie, sušenie a česanie vlasov, čistenie zubov vrátane zubných protéz, holenie, čistenie a ošetrenie nechtov na rukách a nohách, pomoc pri obliekaní, pomoc pri vyprázdňovaní a intímnej toalete (a pod.). Poskytovateľ: zmluvný partner poisťovateľa, ktorý poskytuje Informačné služby a zabezpečuje Asistenčné služby. Identifikačné údaje poskytovateľa sú uvedené v poistnej zmluve a sú zverejnené aj na webovom sídle poisťovateľa. Poisťovateľ má právo na zmenu poskytovateľa počas trvania poistenia. Stravovanie: príprava jedla zo surovín, ktoré sú k dispozícii u poisteného, servírovanie a podávanie jedla.
Článok 4: Poistná udalosť 1. Poistnou udalosťou v tomto poistení je a) jedna hospitalizácia poisteného za príslušný poistný rok, b) jedna pracovná neschopnosť poisteného za príslušný poistný rok, c) jeden liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom za príslušný poistný rok, d) jeden úraz poisteného za príslušný poistný rok. 2. V prípade poistnej udalosti podľa ods. 1. písm. a) tohto článku musia byť súčasne splnené nasledovné podmienky: a) hospitalizácia poisteného následkom úrazu alebo choroby nastala počas trvania poistenia, b) hospitalizácia poisteného následkom choroby nastala po uplynutí čakacej doby, c) poistený strávil v nemocnici aspoň jednu polnoc.
Článok 3: Informačné služby 1. Prostredníctvom Informačných služieb sa poskytujú informácie pre poisteného za účelom zvýšenia jeho informovanosti v oblasti ochrany zdravia alebo informácie pre pozostalých poisteného v prípade smrti poisteného. Poistený má nárok požiadať o Informačné služby opakovane a bez obmedzenia počas celej doby trvania tohto poistenia, 24 hodín denne, 365 resp. 366 dní v roku, s platnosťou pre celé územie Slovenskej republiky, a to na telefónnom čísle zverejnenom na webovom sídle poisťovateľa. 2. Informačné služby zahŕňajú: a) Telefonická poradňa praktického lekára – poskytnutie informácií z odboru všeobecného lekárstva, 1 konzultácia aktuálneho zdravotného stavu v trvaní max. 1 hodiny, vysvetlenie liečebných postupov obvyklých na území Slovenskej republiky. Nárok na poskytnutie tejto služby má aj blízka osoba poisteného. b) Informácie o preventívnej starostlivosti na území Slovenskej republiky – poskytnutie informácií o preventívnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, informácie o očkovaní a o vhodných termínoch pre očkovanie, všeobecné zdravotné informácie z oblasti cestovnej medicíny, odporučené očkovanie, informácie o prevencii proti ochoreniam. c) Informácie o liečivách dostupných na území Slovenskej republiky – poskytnutie informácií o zložení, účinnej látke, odporúčanom dávkovaní a užívaní, skladovaní, prípadných nežiaducich účinkoch a ich zastupiteľnosti inými liečivami. d) Informácie pre pozostalých – poskytnutie informácií o potrebných úkonoch a dostupných službách na území Slovenskej republiky v prípade smrti poisteného. 3. Pri Informačných službách podľa tohto článku poistený alebo iná volajúca osoba (ďalej aj pod spoločným názvom „žiadateľ“) uvedie minimálne nasledujúce údaje: a) meno a priezvisko volajúceho,
Článok 5: Poistné plnenie a limity poistného krytia 1. V prípade, že nastane poistná udalosť, poistený má nárok na zabezpečenie a úhradu Asistenčných služieb poskytovateľom špecifikovaných v ods. 2. tohto článku a v rozsahu uvedenom v ods. 6. tohto článku. Asistenčné služby sa poskytujú v rozsahu nevyhnutnom po vzniku poistnej udalosti alebo neskôr počas liečenia súvisiaceho s poistnou udalosťou. 2. Popis jednotlivých Asistenčných služieb: a) Preprava po hospitalizácii: zabezpečenie a úhrada nákladov spojených s prepravou poisteného a jednej sprevádzajúcej osoby po prepustení z nemocnice, v ktorej bol poistený hospitalizovaný, do miesta bydliska, pokiaľ nie je s poisteným dohodnuté iné miesto. Spôsob prepravy zvolí poskytovateľ na základe zhodnotenia zdravotného stavu poisteného. Táto preprava bude uskutočnená sanitným vozidlom (sanitkou), vozidlom taxislužby alebo zabezpečením náhradného vodiča. b) Preprava na kontrolné vyšetrenie alebo rehabilitáciu po hospitalizácii a / alebo späť: zabezpečenie a úhrada nákladov spojených s prepravou poisteného a jednej sprevádzajúcej osoby z miesta bydliska, pokiaľ nie je s poisteným dohodnuté iné miesto, do zdravotníckeho zariadenia, v ktorom sa na odporúčanie ošetrujúceho lekára poisteného vykoná kontrola jeho zdravotného stavu, ale68
c)
d)
e)
f)
g)
h)
3. Poistený má nárok využívať v súvislosti s jednou poistnou udalosťou podľa čl. 4 ods. 1. písm. a) týchto PP každú Asistenčnú službu uvedenú v ods. 2. písm. a) až h) tohto článku alebo ich rôzne kombinácie. Poistený má nárok využívať v súvislosti s jednou poistnou udalosťou podľa čl. 4 ods. 1. písm. b) až d) týchto PP Asistenčnú službu uvedenú v ods. 2. písm. h) tohto článku. 4. Poistné plnenie z tohto poistenia nezakladá nárok na poistné plnenie z iných druhov poistení a tiež nezaväzuje poisťovateľa k prehodnoteniu nárokov z iných druhov poistení. 5. Na toto poistenie sa nevzťahujú ustanovenia čl. 9. ods. 3. a 4. VPP. 6. Poistná suma je určená najvyššou možnou výškou poistného plnenia do výšky limitov poistného krytia, ktoré sú v súvislosti s jednou poistnou udalosťou pre jednotlivé Asistenčné služby nasledovné:
bo jeho rehabilitácia po hospitalizácii, a / alebo späť do miesta bydliska, pokiaľ nie je s poisteným dohodnuté iné miesto. Spôsob prepravy zvolí poskytovateľ na základe zhodnotenia zdravotného stavu poisteného. Táto preprava bude uskutočnená sanitným vozidlom (sanitkou), vozidlom taxislužby alebo zabezpečením náhradného vodiča. Rehabilitácia po hospitalizácii: výber vhodného rehabilitačného zariadenia, dohodnutie termínu návštevy poisteného v tomto zariadení, úhrada ďalších nákladov súvisiacich s rehabilitačnou starostlivosťou (napr. poplatok za objednanie, poplatok za výkon rehabilitácie a pod.) a nákladov na zdravotnícke pomôcky, ktoré poistenému odporučí ošetrujúci lekár v súvislosti so zlepšením jeho zdravotného stavu po hospitalizácii a o ich odporúčaní je záznam v zdravotnej dokumentácii. Kontrola domácnosti počas hospitalizácie: zabezpečenie a úhrada nákladov na vykonanie činností, vopred odsúhlasených medzi poisteným a poskytovateľom, spojených s kontrolou neobývaného bydliska poisteného počas doby, kedy je poistený hospitalizovaný. Takáto kontrola zahŕňa obhliadku miesta bydliska, vetranie domácnosti, kontrolu poštovej schránky, zalievanie kvetov prípadne iné činnosti podľa dohody s poisteným. Asistencia v domácnosti po hospitalizácii: zabezpečenie a úhrada nákladov na poskytnutie pomoci poistenému v domácnosti po jeho návrate z hospitalizácie pri stravovaní, osobnej hygiene a bežných domácich prácach. Zabezpečenie nákupu po hospitalizácii: zabezpečenie a úhrada nákladov na obstaranie nákupu potravín, liekov a hygienických potrieb pre poisteného po jeho návrate z hospitalizácie. Nákup je zabezpečený na základe písomného zoznamu požadovaných položiek. Súčasťou služby je tiež uloženie nákupu na k tomu určené miesta v domácnosti poisteného. Náklady na nákup (t.j. hodnotu samotného nákupu) hradí sám poistený na základe predložených dokladov. Dovoz liekov po hospitalizácii: zabezpečenie a úhrada nákladov na dovoz liekov pre poisteného, a to liekov na lekársky predpis, ako aj voľne predajných liekov, po jeho návrate z hospitalizácie. Ak je liek na lekársky predpis, poskytovateľ si najskôr lekársky predpis vyzdvihne u poisteného a následne doručí poistenému vyzdvihnuté lieky. Náklady na lieky (t.j. hodnotu samotných liekov), vrátane prípadných doplatkov, hradí sám poistený. Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného: zabezpečenie a úhrada nákladov spojených s návštevou praktického lekára v dĺžke trvania max. 1 hodiny v domácnosti poisteného. Praktický lekár je zmluvným partnerom poskytovateľa. Podmienkou pre poskytnutie tejto Asistenčnej služby je: - zhoršenie zdravotného stavu poisteného po predchádzajúcej hospitalizácii (príčina zhoršenia zdravotného stavu nemusí súvisieť s dôvodom, pre ktorý bol poistený hospitalizovaný), alebo - zhoršenie zdravotného stavu poisteného počas pracovnej neschopnosti alebo liečenia poisteného pre chorobu alebo úraz, pre ktoré ošetrujúci lekár poisteného stanovil domáci liečebný režim, alebo - úraz poisteného, následkom ktorého nie je poistený schopný samostatne chodiť. Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného bude zrealizovaná do 4 hodín od prijatia požiadavky poskytovateľom.
Asistenčné služby Preprava po hospitalizácii Preprava na kontrolné vyšetrenie alebo rehabilitáciu po hospitalizácii a/alebo späť Rehabilitácia po hospitalizácii
Limity poistného krytia na 1 poistný rok 1 cesta do vzdialenosti najviac 100 km 2 kontroly / rehabilitácie, t.j. spolu 4 cesty, 1 cesta do vzdialenosti najviac 100 km limit 30 EUR na úhradu rehabilit. starostlivosti a zdravotníckych pomôcok
Kontrola domácnosti počas hospitalizácie
2 kontrolné návštevy
Asistencia v domácnosti po hospitalizácii
max. 3 dni, max. 10 hodín denne, počas liečenia súvisiaceho s poistnou udalosťou
Zabezpečenie nákupu po hospi1x týždenne, max. 2 nákupy talizácii Dovoz liekov po hospitalizácii
1x týždenne, max. 2 dovozy
Návšteva praktického lekára v domácnosti poisteného
1 návšteva v trvaní max. 1 hodiny
7. Asistenčná služba sa pre účely limitov poistného krytia podľa ods. 6 tohto článku považuje za vykonanú aj v prípade, ak výjazd poskytovateľa za poisteným bol začatý, avšak Asistenčná služba nebola poskytnutá v dôsledku nepresných, nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií zo strany poisteného alebo na základe dodatočného odvolania zorganizovania Asistenčnej služby zo strany poisteného. 8. Všetky náklady, ktoré prevyšujú limit poistného krytia stanovený v ods. 6. tohto článku, hradí sám poistený. V prípade, ak vykonaním Asistenčnej služby bude prekročený limit poistného krytia stanovený v ods. 6. tohto článku, je poskytovateľ povinný pred vykonaním takejto Asistenčnej služby upozorniť poisteného na túto skutočnosť a na jeho povinnosť podľa predchádzajúcej vety. 9. Úhrada nákladov na Asistenčné služby môže byť realizovaná aj formou preplatenia nákladov vynaložených priamo poisteným v rozsahu podľa týchto PP. Preplatenie nákladov, ktoré uhradil priamo poistený, je možné, len ak sa tak stalo na základe dohody medzi poskytovateľom a poisteným.
69
Článok 11: Výluky z poistenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade, ak ide o: a) náklady, ktoré sa nevzťahujú alebo sú nad rámec udalostí uvedených v čl. 5 ods. 6. týchto PP, b) náklady na Asistenčné služby vynaložené poisteným bez predchádzajúceho súhlasu poskytovateľa, i keď sú v rozsahu limitov poistného krytia podľa čl. 5 ods. 6. týchto PP, c) náklady na následnú škodu, a to ani finančnú (napr. stratu na zárobku a ušlý zisk), d) Asistenčné služby vyžiadané mimo územia Slovenskej republiky. 2. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie ani v prípade, ak ide o: a) úraz alebo chorobu spôsobené v súvislosti s konaním poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom (napr. úmyselným konaním, hrubou nedbanlivosťou, úmyselným spáchaním trestného činu alebo pokusom o trestnú činnosť, za ktoré bol poistený súdom právoplatne odsúdený), b) úraz alebo chorobu, ktoré nastali v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s epidémiou alebo pandémiou, vojnovými udalosťami, občianskou vojnou, vnútroštátnym nepokojom, štrajkom, ozbrojeným konfliktom, terorizmom, zásahom vyššej moci alebo v súvislosti so živelnou udalosťou, c) úraz alebo chorobu následkom požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol, omamná látka, psychotropná látka alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), d) úraz alebo chorobu spôsobené v súvislosti s pokusom o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia vrátane ich následkov, pričom nezáleží na stave príčetnosti, e) úraz alebo chorobu, ktoré vznikli následkom priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), f) chorobu, ktorá vznikla v priamom alebo nepriamom dôsledku HIV pozitivity alebo AIDS s výnimkou HIV pozitivity alebo AIDS získaných pri výkone povolania, g) psychiatrickú diagnózu, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania), h) pohlavné choroby, i) liečbu obezity, j) zákroky, ktorých účel je preventívny (nie diagnostický alebo liečebný), k) kozmetické a/alebo plastické operácie, okrem tých, ktorých vykonanie po úraze alebo chorobe je nevyhnutné, l) neodborné, vedecky neuznávané alebo experimentálne liečebné metódy alebo zákroky, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele. 3. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie podľa čl. 5 ods. 2. písm. f) až h) týchto PP, ak uplynula lehota 21 dní od ukončenia hospitalizácie poisteného alebo od začatia pracovnej neschopnosti poisteného alebo od začatia domáceho liečebného režimu poisteného stanoveného ošetrujúcim lekárom alebo po úraze, následkom ktorého poistený nie je schopný samostatne chodiť.
Článok 6: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 3 mesiacov. 3. Pre Informačné služby, hospitalizáciu poisteného následkom úrazu a pre úraz, následkom ktorého poistený nie je schopný samostatne chodiť a bezprostredne po udalosti potrebuje návštevu lekára, sa čakacia doba neuplatňuje. Článok 7: Poistná doba Poistenie sa dojednáva na dobu určitú, ak nie je dohodnuté inak. Článok 8: Povinnosti poisteného Pre účely poskytnutia Informačných služieb, zorganizovania Asistenčných služieb a likvidácie poistnej udalosti je poistený povinný poskytovateľovi na jeho žiadosť predložiť alebo doplniť požadované informácie a dokumenty (napr. lekárske správy s číslom diagnózy, pre ktorú je poistený hospitalizovaný, potvrdenie (doklad) o hospitalizácii / prepúšťacia správa). Článok 9: Práva a povinnosti poisťovateľa a poskytovateľa 1. V prípade, ak poskytnutie niektorej z Asistenčných služieb nie je účelné vzhľadom na rozsah, obsah a kvalitu poskytnutých informácií alebo doloženej dokumentácie podľa čl. 8 týchto PP, má poskytovateľ právo Asistenčnú službu neposkytnúť. 2. Poskytovateľ má rovnako právo neposkytnúť požadované Informačné služby a Asistenčné služby, pokiaľ nie je možné sa s poisteným alebo žiadateľom ani po opakovaných (počas 3 dní, minimálne 2x denne) pokusoch telefonicky spojiť. 3. Práva a povinnosti poisťovateľa uvedené v čl. 11 ods. 6. až 8. VPP sa v tomto poistení primerane vzťahujú na poskytovateľa. 4. V prípade, ak dôjde k zisteniu, že bolo poskytnuté neoprávnené poistné plnenie na základe nepresných, nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií od poisteného, má poisťovateľ právo na úhradu nákladov, ktoré boli na tento účel vynaložené. Článok 10: Hlásenie poistnej udalosti 1. Poistený alebo žiadateľ žiada o poskytnutie poistného plnenia priamo poskytovateľa na telefónnom čísle, ktoré je pre účely tohto poistenia zverejnené na webovom sídle poisťovateľa. 2. Pri telefonickej požiadavke podľa ods. 1. tohto článku poistený alebo žiadateľ uvedie minimálne tieto údaje: a) meno a priezvisko volajúceho, b) meno a priezvisko poisteného, c) dátum narodenia poisteného, d) adresa trvalého bydliska poisteného, e) predbežné číslo poistnej zmluvy alebo číslo poistnej zmluvy, f) telefónne číslo, na ktorom je možné žiadateľa kontaktovať, aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky, g) dokumenty a ich obsah, nevyhnutné pre zabezpečenie Asistenčných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada, h) prípadne ďalšie informácie, nevyhnutné pre zabezpečenie Asistenčných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada. 3. Poskytovateľ je oprávnený požadovať od poisteného doloženie požadovaných informácií alebo dokumentácie aj v listinnej podobe, a to aj v origináli dokumentu alebo jeho úradne overenej kópii. 4. Asistenčné služby sú poistenému poskytnuté najneskôr do 1 pracovného dňa odo dňa prijatia požiadavky poskytovateľom, ak nie je s poisteným dohodnuté inak. 70
Článok 12: Výluka zodpovednosti 1. Poisťovateľ nie je zodpovedný za oneskorenie alebo neposkytnutie poistného plnenia v prípade prekážok objektívneho charakteru, ktoré nemôže ovplyvniť, ako napríklad povstanie, štrajk, vnútroštátne nepokoje, sabotáž, terorizmus, vojnové udalosti, občianska vojna, následky účinkov jadrovej energie, zemetrasenia alebo povodní, epidémií alebo pandémií, živelná udalosť, extrémne klimatické zmeny a ekologická katastrofa. Toto ustanovenie sa primerane vzťahuje aj na zodpovednosť poskytovateľa. 2. Poisťovateľ nie je zodpovedný za oneskorenie alebo neposkytnutie poistného plnenia, ak oneskorenie alebo neposkytnutie nastali nezávisle od jeho vôle a bráni mu v splnení jeho povinnosti, ak nemožno rozumne predpokladať, že by túto prekážku alebo jej následky odvrátil alebo prekonal, a ďalej, že by v čase vzniku záväzku túto prekážku predvídal. Toto ustanovenie sa primerane vzťahuje aj na zodpovednosť poskytovateľa. 3. Poskytovateľ nie je zodpovedný za dôsledky nesprávne alebo oneskorene poskytnutých Informačných služieb a Asistenčných služieb a Poisťovateľ neprispeje na úhradu nákladov na takéto služby, pokiaľ poistený uviedol nepresné, nepravdivé alebo úmyselne skreslené informácie. 4. Poskytovateľ nie je zodpovedný za akékoľvek škody vzniknuté z dôvodu plynutia času medzi požiadavkou na Informačné služby a poskytnutím Informačnej služby alebo hlásením poistnej udalosti a zorganizovaním Asistenčnej služby. 5. Poistenie Služba Asistent podľa týchto PP a) nemôže nahradiť a ani nenahrádza linku tiesňového vola-
nia 112, iné služby integrovaného záchranného systému Slovenskej republiky, lekársku službu prvej pomoci, záchrannú službu a za prípadné zásahy týchto útvarov z tohto poistenia poisťovateľ neposkytne žiadnu finančnú ani inú formu kompenzácie, b) nemôže nahradiť a ani nenahrádza zdravotnú starostlivosť poskytovanú zdravotníckymi zariadeniami. Článok 13: Zmena poistného Poisťovateľ je oprávnený jednostranne upraviť výšku sadzby poistného, a to v závislosti od zmeny rizikovosti poistenia, najskôr však až po uplynutí jedného roka odo dňa začiatku poistenia. Poisťovateľ je oprávnený zmeniť výšku sadzby poistného jednostranne v príslušnom kalendárnom roku len jedenkrát. Účinnosť zmeny výšky poistného nastáva v najbližší výročný deň. Poistník je povinný uhrádzať na účet poisťovateľa poistné v takto poisťovateľom určenej výške. Jednostranná úprava výšky poistného je pre poistníka záväzná len vtedy, ak sa o nej dozvie na základe písomného oznámenia poisťovateľa najmenej dva mesiace pred výročným dňom. Článok 14: Územná platnosť Poistenie je platné na území Slovenskej republiky. Článok 15: Záverečné ustanovenia 1. Odchylne od čl. 13 VPP nie je možné pre toto poistenie dojednať dynamiku. 2. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 3. Tieto PP boli schválené dňa 01.06.2016.
Poistné podmienky pre poistenie Telefonická odborná poradňa (TOP) Článok 4: Poistná udalosť Poistnou udalosťou v tomto poistení je a) úraz, choroba alebo tehotenstvo poisteného, b) smrť poisteného, c) úraz alebo choroba blízkej osoby poisteného, d) stav poisteného alebo udalosť vyžadujúca psychologické poradenstvo pre poisteného, e) stav poisteného alebo udalosť vyžadujúca právne poradenstvo pre poisteného v prípade nárokov zo sociálneho a zdravotného poistenia alebo v prípade vzniku škody pri poistnej udalosti v zmysle písm. a) tohto článku.
Článok 1: Úvodné ustanovenie Pre poistenie Telefonická odborná poradňa (TOP) (ďalej len „poistenie“) dojednávané Allianz - Slovenskou poisťovňou, a.s. (ďalej len „poisťovateľ“) platia príslušné ustanovenia Občianskeho zákonníka, Všeobecné poistné podmienky pre poistenie osôb (ďalej len „VPP“), tieto Poistné podmienky pre poistenie Telefonická odborná poradňa (ďalej len „PP“), Zmluvné dojednania a podmienky dojednané v Poistnej zmluve. Článok 2: Základné pojmy 1. Asistenčné služby: služby poskytovateľa, materiálnej alebo nemateriálnej povahy, určené poistenému, ktoré spočívajú v poskytnutí informácií, organizovaní stretnutia a / alebo úhrade nákladov za konzultácie, v rozsahu a za podmienok uvedených v týchto PP. Poistený môže požiadať o Asistenčné služby 24 hodín denne, 365 resp. 366 dní v roku počas trvania poistenia. 2. Blízka osoba poisteného: manžel, manželka, partner, partnerka, rodičia a deti do 18 roku života (vrátane), ktoré žijú s poisteným v spoločnej domácnosti. 3. Poskytovateľ: zmluvný partner poisťovateľa, ktorý zabezpečuje Asistenčné služby. Identifikačné údaje poskytovateľa sú uvedené v poistnej zmluve a sú zverejnené aj na webovom sídle poisťovateľa. Poisťovateľ má právo na zmenu poskytovateľa počas trvania poistenia.
Článok 5: Poistné plnenie a limity poistného krytia 1. V prípade, že nastane poistná udalosť podľa čl. 4 písm. a), d) a e) týchto PP, poistený má nárok na zabezpečenie a úhradu Asistenčných služieb poskytovateľom špecifikovaných v ods. 2. písm. a) až f) tohto článku a v rozsahu uvedenom v ods. 6. tohto článku. V prípade, že nastane poistná udalosť podľa čl. 4 písm. b) týchto PP, oprávnená osoba po poistenom má nárok na zabezpečenie a úhradu Asistenčných služieb poskytovateľom špecifikovaných v ods. 2. písm. g) tohto článku a v rozsahu uvedenom v ods. 6. tohto článku. V prípade, že nastane poistná udalosť podľa čl. 4 písm. c) týchto PP, blízka osoba poisteného má nárok na zabezpečenie a úhradu Asistenčných služieb poskytovateľom špecifikovaných v ods. 2. písm. b) tohto článku a v rozsahu uvedenom v ods. 6. tohto článku. Asistenčné služby sa poskytujú v rozsahu nevyhnutnom po vzniku poistnej udalosti. 2. Popis jednotlivých Asistenčných služieb: a) Vyhľadanie vhodného zdravotníckeho zariadenia: poskyt-
Článok 3: Čakacia doba 1. Čakacia doba začne plynúť dňom začiatku poistenia. 2. Dĺžka čakacej doby je stanovená v trvaní 3 mesiacov. 3. Čakacia doba sa neuplatňuje pre poskytnutie informácií v rámci Asistenčných služieb, pre úraz poisteného a pre úraz blízkej osoby poisteného. 71
3. 4.
5. 6.
nutie informácií o adresách, kontaktoch a prevádzkových hodinách zdravotníckych zariadení. b) Telefonická poradňa praktického lekára: poskytnutie informácií z odboru všeobecného lekárstva, konzultácia aktuálneho zdravotného stavu, vysvetlenie liečebných postupov obvyklých na území Slovenskej republiky. Nárok na poskytnutie tejto služby má aj blízka osoba poisteného. c) Psychologické poradenstvo: organizácia stretnutia s psychológom. d) Právne poradenstvo v prípade nárokov zo sociálneho a zdravotného poistenia: organizácia telefonickej konzultácie s právnym poradcom, ak poistenému podľa platných právnych predpisov Slovenskej republiky vznikli nároky zo sociálneho a / alebo zdravotného poistenia. e) Právne poradenstvo v prípade vzniku škody pri poistnej udalosti: organizácia telefonickej konzultácie s právnym poradcom, ak poistenému podľa platných právnych predpisov Slovenskej republiky vznikli nároky v prípade vzniku škody pri poistnej udalosti. f) Poradenstvo v tehotenstve: poskytnutie informácií o službách a kontaktoch užitočných v období tehotenstva a súvisiacich s pôrodom (napr. pôrodné asistentky, cvičenie pre tehotné a pod.), organizácia telefonickej konzultácie s pôrodnou asistentkou. g) Poradenstvo v prípade smrti poisteného: poskytnutie informácií o potrebných úkonoch a dostupných službách na území Slovenskej republiky v prípade smrti poisteného, vyhľadanie služieb a kontaktov užitočných v súvislosti s úmrtím poisteného, organizácia pohrebných služieb a telefonickej konzultácie s právnym poradcom. Nárok na poskytnutie tejto služby má oprávnená osoba po poistenom. Poistený má nárok využívať Asistenčné služby spočívajúce v poskytnutí informácií a / alebo organizovaní stretnutia opakovane a bez obmedzenia počas poistného roku. Poistený má nárok využiť Asistenčné služby spočívajúce v úhrade nákladov za konzultácie maximálne jedenkrát v poistnom roku. Výnimku predstavuje Asistenčná služba podľa ods. 2. písm. b) tohto článku, ktorú môže poistený alebo blízka osoba poisteného využiť neobmedzene v poistnom roku. Na toto poistenie sa nevzťahujú ustanovenia čl. 9 ods. 3. a 4. VPP. Poistná suma je určená najvyššou možnou výškou poistného plnenia do výšky limitov poistného krytia, ktoré sú pre jednotlivé Asistenčné služby nasledovné:
Právne poradenstvo v prípade vzniku škody pri poistnej udalosti
- Organizácia a úhrada nákladov: 1 konzultácia v trvaní max. 1 hodiny, max. limit 50 EUR
- Poskytnutie informácií – bez obmedzenia Poradenstvo v tehotenstve - Organizácia a úhrada nákladov: 1 konzultácia v trvaní max. 1 hodiny, max. limit 50 EUR
Poradenstvo v prípade smrti poisteného
- Poskytnutie informácií – bez obmedzenia - Organizácia a úhrada nákladov: Pohrebné služby, max. limit 50 EUR 1 konzultácia v trvaní max. 1 hodiny, max. limit 50 EUR
7. Asistenčná služba sa pre účely limitov poistného krytia podľa ods. 6. tohto článku považuje za vykonanú aj v prípade, ak konzultácia bola zorganizovaná, avšak Asistenčná služba nebola poskytnutá v dôsledku nepresných, nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií zo strany poisteného alebo na základe dodatočného odvolania zorganizovania Asistenčnej služby zo strany poisteného. 8. Všetky náklady, ktoré prevyšujú limit poistného krytia stanovený v ods. 6. tohto článku, hradí sám poistený. V prípade, ak vykonaním Asistenčnej služby bude prekročený limit poistného krytia stanovený v ods. 6. tohto článku, je poskytovateľ povinný pred vykonaním takejto Asistenčnej služby upozorniť poisteného na túto skutočnosť a na jeho povinnosť podľa predchádzajúcej vety. 9. Úhrada nákladov na Asistenčné služby môže byť realizovaná aj formou preplatenia nákladov vynaložených priamo poisteným v rozsahu podľa týchto PP. Preplatenie nákladov, ktoré uhradil priamo poistený, je možné, len ak sa tak stalo na základe dohody medzi poskytovateľom a poisteným. Článok 6: Povinnosti poisteného Pre účely poskytnutia poistného plnenia a likvidácie poistnej udalosti je poistený povinný poskytovateľovi na jeho žiadosť predložiť alebo doplniť požadované informácie a dokumenty (napr. lekárske správy, vyšetrenia a závery od svojho ošetrujúceho lekára, lekárske snímky (napr. RTG, CT, MRI) a ich popis, aktuálne stanovené diagnózy a zoznam predpísaných liekov (užívaných v minulosti aj v súčasnosti). Článok 7: Práva a povinnosti poisťovateľa a poskytovateľa 1. V prípade, ak poskytnutie niektorej z Asistenčných služieb nie je účelné vzhľadom na rozsah, obsah a kvalitu poskytnutých informácií alebo doloženej dokumentácie podľa čl. 6 týchto PP, má poisťovateľ a poskytovateľ právo Asistenčnú službu neposkytnúť. 2. Poskytovateľ má rovnako právo neposkytnúť požadované Asistenčné služby, pokiaľ nie je možné sa s poisteným alebo žiadateľom ani po opakovaných (počas 3 dní, minimálne 2x denne) pokusoch telefonicky spojiť. 3. Práva a povinnosti poisťovateľa uvedené v čl. 11 ods. 6. až 8. VPP sa v tomto poistení primerane vzťahujú na poskytovateľa. 4. V prípade, ak dôjde k zisteniu, že bolo poskytnuté neoprávnené poistné plnenie na základe nepresných, nepravdivých alebo úmyselne skreslených informácií od poisteného, má poisťovateľ a poskytovateľ právo na úhradu nákladov, ktoré boli na tento účel vynaložené.
Limity poistného krytia na 1 poistný rok Vyhľadanie vhodného - Poskytnutie informácií – bez zdravotníckeho zariadenia obmedzenia - Poskytnutie informácií – bez Telefonická poradňa obmedzenia praktického lekára 1 konzultácia v trvaní max. 1 hodiny - Organizácia a úhrada nákladov: Psychologické poraden1 konzultácia v trvaní max. stvo 1 hodiny, max. limit 50 EUR Právne poradenstvo - Organizácia a úhrada nákladov: v prípade nárokov zo 1 konzultácia v trvaní max. sociálneho a zdravotného 1 hodiny, max. limit 50 EUR poistenia Asistenčné služby
72
Článok 8: Hlásenie poistnej udalosti 1. Poistený alebo iná volajúca osoba (ďalej aj pod spoločným názvom „žiadateľ“) žiada o poskytnutie poistného plnenia priamo poskytovateľa na telefónnom čísle, ktoré je pre účely tohto poistenia zverejnené na webovom sídle poisťovateľa. 2. Pri telefonickej požiadavke podľa ods. 1. tohto článku poistený alebo žiadateľ uvedie minimálne tieto údaje: a) meno a priezvisko volajúceho, b) meno a priezvisko poisteného, c) dátum narodenia poisteného, d) adresa trvalého bydliska poisteného, e) predbežné číslo poistnej zmluvy alebo číslo poistnej zmluvy, f) telefónne číslo, na ktorom je možné žiadateľa kontaktovať, aktívne v pevnej alebo mobilnej sieti na území Slovenskej republiky, g) dokumenty a ich obsah, nevyhnutné pre zabezpečenie Asistenčných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada, h) prípadne ďalšie informácie, nevyhnutné pre zabezpečenie Asistenčných služieb, o ktoré poskytovateľ požiada. 3. Poskytovateľ je oprávnený požadovať od poisteného doloženie požadovaných informácií alebo dokumentácie aj v listinnej podobe, a to aj v origináli dokumentu alebo jeho úradne overenej kópii. 4. Asistenčné služby sú poistenému poskytnuté najneskôr do 1 pracovného dňa odo dňa prijatia požiadavky poskytovateľom, ak nie je s poisteným dohodnuté inak.
e)
f) g) h) i) j) k) l)
o samovraždu, s úmyselným sebapoškodením alebo v súvislosti so zámerným privodením telesného poškodenia vrátane ich následkov, pričom nezáleží na stave príčetnosti, úraz alebo chorobu, ktoré vznikli následkom priameho alebo nepriameho pôsobenia ionizačného žiarenia alebo účinkov jadrovej energie (s výnimkou pôsobenia v rámci liečebného procesu pod lekárskym dohľadom), chorobu, ktorá vznikla v priamom alebo nepriamom dôsledku HIV pozitivity alebo AIDS, s výnimkou HIV pozitivity alebo AIDS získaných pri výkone povolania, psychiatrickú diagnózu, t.j. diagnózy F00 až F99 podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (duševné poruchy a poruchy správania), pohlavné choroby, liečbu obezity, zákroky, ktorých účel je preventívny (nie diagnostický alebo liečebný), kozmetické a / alebo plastické operácie, okrem tých, ktorých vykonanie po úraze alebo chorobe je nevyhnutné, neodborné, vedecky neuznávané alebo experimentálne liečebné metódy alebo zákroky, ktoré si poistený vykoná alebo nechá vykonať na svojom tele.
Článok 10: Výluka zodpovednosti 1. Poisťovateľ nie je zodpovedný za oneskorenie alebo neposkytnutie poistného plnenia v prípade prekážok objektívneho charakteru, ktoré nemôže ovplyvniť, ako napríklad povstanie, štrajk, vnútroštátne nepokoje, sabotáž, terorizmus, vojnové udalosti, občianska vojna, následky účinkov jadrovej energie, zemetrasenia alebo povodní, epidémií alebo pandémií, živelná udalosť, extrémne klimatické zmeny a ekologická katastrofa. Toto ustanovenie sa primerane vzťahuje aj na zodpovednosť poskytovateľa. 2. Poisťovateľ nie je zodpovedný za oneskorenie alebo neposkytnutie poistného plnenia, ak oneskorenie alebo neposkytnutie nastali nezávisle od jeho vôle a bráni mu v splnení jeho povinnosti, ak nemožno rozumne predpokladať, že by túto prekážku alebo jej následky odvrátil alebo prekonal, a ďalej, že by v čase vzniku záväzku túto prekážku predvídal. Toto ustanovenie sa primerane vzťahuje aj na zodpovednosť poskytovateľa. 3. Poskytovateľ nie je zodpovedný za dôsledky nesprávne alebo oneskorene poskytnutých Asistenčných služieb a Poisťovateľ neprispeje na úhradu nákladov na takéto služby, pokiaľ poistený uviedol nepresné, nepravdivé alebo úmyselne skreslené informácie. 4. Poskytovateľ nie je zodpovedný za akékoľvek škody vzniknuté z dôvodu plynutia času medzi požiadavkou na Asistenčné služby alebo hlásením poistnej udalosti a zorganizovaním Asistenčnej služby. 5. Poistenie TOP podľa týchto PP a) nemôže nahradiť a ani nenahrádza linku tiesňového volania 112, iné služby integrovaného záchranného systému Slovenskej republiky, lekársku službu prvej pomoci, záchrannú službu a za prípadné zásahy týchto útvarov z tohto poistenia poisťovateľ neposkytne žiadnu finančnú ani inú formu kompenzácie, b) nemôže nahradiť a ani nenahrádza zdravotnú starostlivosť poskytovanú zdravotníckymi zariadeniami. Článok 11: Územná platnosť Poistenie je platné na území Slovenskej republiky.
Článok 9: Výluky z poistenia 1. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade, ak ide o: a) náklady, ktoré sa nevzťahujú alebo sú nad rámec udalostí uvedených v čl. 5 ods. 6. týchto PP, b) náklady na Asistenčné služby vynaložené poisteným bez predchádzajúceho súhlasu poskytovateľa, i keď sú v rozsahu limitov poistného krytia podľa čl. 5 ods. 6. týchto PP, c) náklady na následnú škodu, a to ani finančnú (napr. stratu na zárobku a ušlý zisk), d) Asistenčné služby vyžiadané mimo územia Slovenskej republiky. 2. Poisťovateľ nie je povinný poskytnúť poistné plnenie v prípade, ak ide o: a) úraz alebo chorobu spôsobené v súvislosti s konaním poisteného alebo blízkej osoby poisteného, ktoré bolo v rozpore so všeobecne záväzným právnym predpisom (napr. úmyselným konaním, hrubou nedbanlivosťou, úmyselným spáchaním trestného činu alebo pokusom o trestnú činnosť, za ktoré bol poistený alebo blízka osoba poisteného súdom právoplatne odsúdený), b) úraz alebo chorobu, ktoré nastali v bezprostrednej alebo následnej súvislosti s epidémiou alebo pandémiou, vojnovými udalosťami, občianskou vojnou, vnútroštátnym nepokojom, štrajkom, ozbrojeným konfliktom, terorizmom, zásahom vyššej moci alebo v súvislosti so živelnou udalosťou, c) úraz alebo chorobu následkom požitia alebo aplikácie návykovej látky, ktorou je alkohol, omamná látka, psychotropná látka alebo iná látka spôsobilá nepriaznivo ovplyvniť psychiku človeka alebo jeho ovládacie alebo rozpoznávacie schopnosti (s výnimkou užívania lekárom predpísaných liečiv), d) úraz alebo chorobu spôsobené v súvislosti s pokusom 73
Článok 12: Záverečné ustanovenia 1. Odchylne od čl. 13 VPP nie je možné pre toto poistenie dojednať dynamiku.
2. Od jednotlivých ustanovení týchto PP je možné sa odchýliť. 3. Tieto PP boli schválené dňa 01.06.2016.
74
Príloha - Tabuľka trvalých následkov úrazu - platná od 1.7.2009 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038
ÚRAZY HLAVY Úplný defekt v lebečnej klenbe v rozsahu do 1 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 1 cm2 do 2 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 2 cm2 do 4 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 4 cm2 do 8 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 8 cm2 do 10 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 10 cm2 do 15 cm2 Úplný defekt v lebečnej klenbe nad 15 cm2 Ľahké objektívne príznaky alebo lekárskym pozorovaním u psychiatra, resp. neurológa, zistené subjektívne ťažkosti po zraneniach hlavy alebo iných častí tela Vážne mozgové poruchy a duševné poruchy po ťažkom poranení hlavy, s dokázateľnými štrukturálnymi zmenami mozgu, ľahkého stupňa Vážne mozgové poruchy a duševné poruchy po ťažkom poranení hlavy, s dokázateľnými štrukturálnymi zmenami mozgu, stredného stupňa Vážne mozgové poruchy a duševné poruchy po ťažkom poranení hlavy, s dokázateľnými štrukturálnymi zmenami mozgu, ťažkého stupňa Traumatická porucha hornej vetvy tvárového nervu, ľahkého stupňa Traumatická porucha hornej vetvy tvárového nervu, ťažkého stupňa Traumatická porucha dolnej vetvy tvárového nervu, ľahkého stupňa Traumatická porucha dolnej vetvy tvárového nervu, ťažkého stupňa Traumatické poškodenie trojklanového nervu, hornej vetvy Traumatické poškodenie trojklanového nervu, strednej vetvy Traumatické poškodenie trojklanového nervu, dolnej vetvy Poškodenie tváre vo forme jaziev vzbudzujúcich súcit alebo odpor, bez funkčných porúch - podľa pomocnej tabuľky č. 4 Poškodenie tváre alebo krku sprevádzané funkčnými poruchami, alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť, ľahkého stupňa Poškodenie tváre alebo krku sprevádzané funkčnými poruchami, alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť, stredného stupňa Poškodenie tváre alebo krku sprevádzané funkčnými poruchami, alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť, ťažkého stupňa Anatomická strata polovice tváre Moková fistula po poranení lebečnej spodiny (likvorea) POŠKODENIE NOSA ALEBO ČUCHU Strata hrotu nosa Strata celého nosa, bez zúženia, bez poruchy dýchania Strata celého nosa, so zúžením, s poruchou dýchania Deformácia nosa, s funkčne významnou poruchou dýchania, jednostranná Deformácia nosa, s funkčne významnou poruchou dýchania, obojstranná Chronický atrofický zápal nosovej sliznice, po poleptaní alebo popálení, jednostranný Chronický atrofický zápal nosovej sliznice, po poleptaní alebo popálení, obojstranný Perforácia nosovej priehradky Chronický hnisavý poúrazový zápal prinosových dutín, jednostranný Chronický hnisavý poúrazový zápal prinosových dutín, obojstranný Porucha čuchu Strata čuchu, úplná Porucha chuti Strata chuti, úplná
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 1
% 2,5 4 7 11 15 20 25 5 25 50 80 10 15 5 10 5 10 10
10 20 35 80 25 10 20 25 5 10 5 10 5 5 10 5 10 5 10
15. 7. 2015 13:12:55
039
040 041 042 043 044
045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063
064 065 066 067 068 069 070 071 072 073
POŠKODENIE OKA ALEBO ZRAKU Následky očných zranení, ktoré mali za následok zníženie zrakovej ostrosti - podľa pomocnej tabuľky č. 1. Pri úplnej strate zraku nemôže hodnotenie celkových trvalých následkov robiť na jednom oku viac než 25%, na druhom oku viac než 75% a na oboch viac než 100%. Trvalé poškodenie uvedené v bodoch 040, 048 až 051, 053, 062 a 063 sa však hodnotia i nad túto hranicu. Za anatomickú stratu alebo atrofiu oka sa pripočítava k zistenej hodnote trvalej zrakovej menejcennosti Strata šošovky na jednom oku, vrátane poruchy akomodácie (pri znášanlivosti kontaktnej šošovky aspoň 4 hodiny denne), bež ďalšieho hodnotenia vízu Strata šošovky na jednom oku, vrátane poruchy akomodácie (pri znášanlivosti kontaktnej šošovky menej než 4 hodiny denne), bez ďalšieho hodnotenia vízu Strata šošovky na jednom oku, vrátane poruchy akomodácie (pri úplnej neznášanlivosti kontaktnej šošovky alebo vnútroočnej šošovky) Strata šošovky oboch očí (vrátane poruchy akomodácie), ak nie je zraková ostrosť s kontaktnou šošovkou horšia než 6/12. Ak je horšia, určí sa percento podľa pomocnej tabuľky č. 1 a pripočítava sa 10% na ťažkosti z nosenia (znášanlivosti) afakickej korekcie. Artefakiu hodnotiť podľa bodu 039, s možnosťou pripočítania prípadnej poruchy akomodácie - od 058 do 061 Traumatická porucha okohybných nervov alebo porucha rovnováhy okohybných svalov Koncentrické obmedzenie zorného poľa - podľa pomocnej tabuľky č. 2. Ostatné obmedzenia zorného poľa - podľa pomocnej tabuľky č. 3. Porušenie priechodnosti slzných ciest, na jednom oku Porušenie priechodnosti slzných ciest, na oboch očiach Chybné postavenie mihalnice, operačne nekorigovateľné, na jednom oku Chybné postavenie mihalnice, operačne nekorigovateľné, na oboch očiach Rozšírenie a ochrnutie zrenice (vidiaceho oka), nezávisle od poruchy vízu Deformácia vonkajšieho segmentu a jeho okolia, vzbudzujúca súcit alebo odpor, tiež ptóza horného viečka, pokiaľ nekryje zrenicu, i poúrazový glaukóm (nezávisle od poruchy vízu), pre každé oko Ptóza horného viečka (vidiaceho oka, operačne nekorigovateľná, pokiaľ kryje zrenicu), jednostranná Ptóza horného viečka (vidiaceho oka, operačne nekorigovateľná, pokiaľ kryje zrenicu), obojstranná Trvalé makroskopicky viditeľné skalenie rohovky mimo centra (nez￡visle od poruchy v￭zu), jedn￩ho oka Trvalé makroskopicky viditeľné skalenie rohovky mimo centra (nezávisle od poruchy vízu), oboch očí Traumatická porucha akomodácie, jednostranná, do 45 rokov Traumatická porucha akomodácie, obojstranná, do 45 rokov Traumatická porucha akomodácie, jednostranná, po 45 rokoch Traumatická porucha akomodácie, obojstranná, po 45 rokov Lagoftalmus posttraumatický, operačne nekorigovateľný, jednostranný Lagoftalmus posttraumatický, operačne nekorigovateľný, obojstranný Pri hodnotení podľa bodov 062 a 063 nemožno súčasne hodnotiť podľa bodu 053 POŠKODENIE UCHA ALEBO SLUCHU Strata časti ušnice alebo jej deformita Strata jednej ušnice Strata oboch ušníc Trvalá poúrazová perforácia bubienka, bez zjavnej sekundárnej infekcie Chronický hnisavý zápal stredného ucha, preukázaný ako následok úrazu Nedoslýchavosť jednostranná, ľahkého stupňa Nedoslýchavosť jednostranná, stredného stupňa Nedoslýchavosť jednostranná, ťažkého stupňa Nedoslýchavosť obojstranná, ľahkého stupňa Nedoslýchavosť obojstranná, stredného stupňa
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 2
5 15 18 25 15
25
5 10 5 10 3 5 20 40 1 2 8 5 5 3 8 12
5 10 15 5 10 0 5 8 7 10
15. 7. 2015 13:12:55
074 075 076 077 078 079 080 081 082 083
084 085 086 087 088 089 090 091 092 093 094
095 096 097 098 099 100 101 102
103 104 105 106 107 108 109 110
Nedoslýchavosť obojstranná, ťažkého stupňa Strata sluchu jedného ucha Strata sluchu druhého ucha (pričom pred úrazom bolo prvé ucho poškodené hluchotou) Hluchota obojstranná ako následok jediného úrazu Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, jednostranná, ľahkého stupňa Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, jednostranná, stredného stupňa Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, jednostranná, ťažkého stupňa Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, obojstranná, ľahkého stupňa Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, obojstranná, stredného stupňa Porucha rovnovážnej a sluchovej funkcie labyrintu, obojstranná, ťažkého stupňa POŠKODENIE CHRUPU Strata zubov alebo ich časti, len ak nastala pôsobením vonkajšieho násilia. Strata časti zuba (frontálneho), bez straty vitality zuba - za každý zub Strata časti zuba (frontálneho), so stratou vitality zuba - za každý zub Strata frontálneho zuba - za každý zub Strata časti zuba (iného ako frontálneho), bez straty vitality zuba Strata časti zuba (iného ako frontálneho), so stratou vitality zuba - za každý zub Strata zuba (iného ako frontálneho) - za každý zub Deformácia frontálnych dočasných (mliečnych) zubov, lôžka, následkom preukázaného úrazu - za každý zub Replantácia zuba - za každý zub Strata, odlomenie a poškodenie umelých zubných náhrad a dočasných (mliečnych) zubov POŠKODENIE JAZYKA Stavy po poranení jazyka s defektom tkaniva alebo jazvovitými deformáciami, bez fixácie jazyka Stavy po poranení jazyka s defektom tkaniva alebo jazvovitými deformáciami, s fixáciou jazyka Pri hodnotení podľa bodov 093 a 094 nemožno súčasne oceňovať podľa bodov 098 až 101 ÚRAZY KRKU Zúženie hrtana alebo priedušnice, ľahkého stupňa Zúženie hrtana alebo priedušnice, stredného stupňa Zúženie hrtana alebo priedušnice, ťažkého stupňa Pri hodnotení podľa bodu 096 nemožno súčasne oceňovať podľa bodov 097 až 101 Čiastočná strata hlasu Strata hlasu (afónia) Strata reči, následkom poškodenia rečových ústrojov Sťaženie reči, následkom poškodenia rečových ústrojov Pri hodnotení podľa bodov 097 až 100 nemožno súčasne oceňovať podľa bodov 096 alebo 101 Stav po tracheotómii s trvalo zavedenou kanylou Pri hodnotení podľa bodu 101 nemožno súčasne oceňovať podľa bodu 096 alebo podľa bodov 097 až 100 Strata hrtana ÚRAZY HRUDNÍKA, PĽÚC, SRDCA ALEBO PAŽERÁKA Následky poranenia hrudníka a pľúc, overené funkčným vyšetrením, ľahký stupeň porušenia funkcie Následky poranenia hrudníka a pľúc, overené funkčným vyšetrením, stredný stupeň porušenia funkcie Následky poranenia hrudníka a pľúc, overené funkčným vyšetrením, ťažký stupeň porušenia funkcie Poúrazové poškodenie prsných žliaz u žien - jednostranné odstránenie prsníka do 45 rokov (vrátane) Poúrazové poškodenie prsných žliaz u žien - obojstranné odstránenie prsníkov do 45 rokov (vrátane) Poúrazové poškodenie prsných žliaz u žien - jednostranné odstránenie prsníka nad 45 rokov Poúrazové poškodenie prsných žliaz u žien - obojstranné odstránenie prsníkov nad 45 rokov
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 3
15 15 25 40 10 15 20 20 30 40
0,5 1 2 0 0,5 1 1 0,5 0 10 20
10 20 40 15 25 30 15 50
80 15 40 70 30 50 15 30
15. 7. 2015 13:12:55
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147
148
Poruchy srdcové a cievne (len po priamom poranení), klinicky overené, ľahký stupeň porušenia funkcie Poruchy srdcové a cievne (len po priamom poranení), klinicky overené, stredný stupeň porušenia funkcie Poruchy srdcové a cievne (len po priamom poranení), klinicky overené, ťažký stupeň porušenia funkcie Následky po náhrade pažeráka, bez sťaženého prehltania Následky po náhrade pažeráka, so sťaženým prehltaním Poúrazové zúženie pažeráka, ľahkého stupňa Poúrazové zúženie pažeráka, stredného stupňa Poúrazové zúženie pažeráka, ťažkého stupňa ÚRAZY BRUCHA A TRÁVIACICH ORGÁNOV Poškodenie brušnej steny, sprevádzané porušením brušného lisu, bez hernie Poškodenie brušnej steny, sprevádzané porušením brušného lisu, s herniou Porušenie funkcie tráviacich orgánov, ľahký stupeň poruchy výživy Porušenie funkcie tráviacich orgánov, stredný stupeň poruchy výživy Porušenie funkcie tráviacich orgánov, ťažký stupeň poruchy výživy Strata časti sleziny Strata sleziny, do 18 roku veku Strata sleziny, po 18 roku veku Sterkorálna fistula (suchá bez zápalu okolia) Sterkorálna fistula (mokvajúca so zápalom okolia) Nedovieravosť análnych zvieračov, čiastočná Nedovieravosť análnych zvieračov, úplná Poúrazové zúženie konečníka alebo análneho kanála, ľahkého stupňa Poúrazové zúženie konečníka alebo análneho kanála, stredného stupňa Poúrazové zúženie konečníka alebo análneho kanála, ťažkého stupňa ÚRAZY MOČOVÝCH A POHLAVNÝCH ORGÁNOV Strata jednej obličky Strata oboch obličiek Poúrazové následky poranenia obličiek a močových ciest, vrátane druhotnej infekcie, ľahkého stupňa Poúrazové následky poranenia obličiek a močových ciest, vrátane druhotnej infekcie, stredného stupňa Poúrazové následky poranenia obličiek a močových ciest, vrátane druhotnej infekcie, ťažkého stupňa Fistula močového mechúra alebo močovej rúry Fistulu nemožno súčasne hodnotiť podľa bodov 136 až 138 Poúrazová hydrokéla Strata jedného semenníka (pri cryptorchizme hodnotiť ako stratu oboch semenníkov) Strata oboch semenníkov alebo strata potencie do 50 rokov (vrátane) Strata oboch semenníkov alebo strata potencie od 50 do 60 rokov (vrátane) Strata oboch semenníkov alebo strata potencie nad 60 rokov Strata mužského pohlavného údu alebo závažné deformity (znemožňujúce pohlavný styk) do 50 rokov (vrátane) Strata mužského pohlavného údu alebo závažné deformity (znemožňujúce pohlavný styk) od 51 do 60 rokov (vrátane) Strata mužského pohlavného údu alebo závažné deformity (znemožňujúce pohlavný styk) od 61 rokov a viac Ak sa hodnotí podľa bodov 145 až 147, nemožno súčasne hodnotiť stratu potencie podľa bodov 142 až 144 Poúrazové deformácie ženských pohlavných ústrojov , resp. poúrazové odstránenie maternice alebo oboch vaječníkov do 45 rokov (vrátane)
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 4
20 60 100 30 55 10 30 60 10 18 20 55 80 10 25 15 25 50 20 60 10 20 45 25 80 10 20 50 50 5 10 40 30 15 40 25 10
40
15. 7. 2015 13:12:55
149
150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160
161 162 163
164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
Poúrazové deformácie ženských pohlavných ústrojov , resp. poúrazové odstránenie maternice alebo oboch vaječníkov nad 45 rokov ÚRAZY CHRBTICE A MIECHY Obmedzenie pohyblivosti krčnej chrbtice, ľahkého stupňa Obmedzenie pohyblivosti krčnej chrbtice, stredného stupňa Obmedzenie pohyblivosti krčnej chrbtice, ťažkého stupňa Obmedzenie pohyblivosti hrudno-bedernej, ľahkého stupňa Obmedzenie pohyblivosti hrudno-bedernej, stredného stupňa Obmedzenie pohyblivosti hrudno-bedernej, ťažkého stupňa Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ľahkého stupňa Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, stredného stupňa Poúrazové poškodenie chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, s trvalými objektívnymi príznakmi porušenej funkcie, ťažkého stupňa Paraplégia Kvadruplégia Hodnotenie tých druhov trvalých následkov, ktoré vznikli v príčinnej súvislosti s poškodením chrbtice, miechy, miechových plien a koreňov, sa hodnotí len podľa bodov 156 až 160 ÚRAZY PANVY Porušenie súvislosti panvového pletenca, s poruchou statiky chrbtice, vrátane poruchy funkcie dolných končatín, u žien do 45 rokov Porušenie súvislosti panvového pletenca, s poruchou statiky chrbtice, vrátane poruchy funkcie dolných končatín, u žien nad 45 rokov Porušenie súvislosti panvového pletenca, s poruchou statiky chrbtice, vrátane poruchy funkcie dolných končatín, u mužov ÚRAZY HORNÝCH KONČATÍN Uvedené hodnoty sa vzťahujú na pravákov. Pre ľavákov platí hodnotenie opačné. Poškodenie v oblasti ramenného kĺbu Strata hornej končatiny v ramennom kĺbe - nefunkčný pahýľ, vpravo Strata hornej končatiny v ramennom kĺbe - nefunkčný pahýľ, vľavo Strata hornej končatiny v ramennom kĺbe alebo v oblasti medzi lakťovým a ramenným kĺbom - funkčný pahýľ, vpravo Strata hornej končatiny v ramennom kĺbe alebo v oblasti medzi lakťovým a ramenným kĺbom - funkčný pahýľ, vľavo Úplná meravosť ramenného kĺbu, v nepriaznivom postavení, vpravo Úplná meravosť ramenného kĺbu, v nepriaznivom postavení, vľavo Úplná meravosť ramenného kĺbu, v priaznivom postavení, vpravo Úplná meravosť ramenného kĺbu, v priaznivom postavení, vľavo Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu (vzpaženie predpažením od 160 do 180 stupňov) Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, ľahkého stupňa (vzpaženie predpažením od 140 do 160 stupňov), vpravo Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, ľahkého stupňa (vzpaženie predpažením od 140 do 160 stupňov), vľavo Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, stredného stupňa (vzpaženie predpažením od 90 do 140 stupňov), vpravo Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, stredného stupňa (vzpaženie predpažením od 90 do 140 stupňov), vľavo Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, ťažkého stupňa (vzpaženie predpažením do 90 stupňov), vpravo
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 5
20
7 15 30 7 15 30 20 40 70 70 100
50 40 30
60 50 55 45 35 30 30 25 3 5 4 10 8 18
15. 7. 2015 13:12:55
178
180 181 182 183 184 185 186 187
188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210
Obmedzenie pohyblivosti ramenného kĺbu, ťažkého stupňa (vzpaženie predpažením do 90 stupňov), vľavo Pri obmedzení pohyblivosti ramenného kĺbu ľahkého, stredného alebo ťažkého stupňa, sa pri súčasnom obmedzení rotačných pohybov, hodnotenie podľa bodov 172 až 178 zvyšuje o jednu tretinu Poúrazové deformity ramennej kosti (zlomeniny zahojené s osovou alebo rotačnou úchylkou) po suprakondylických zlomeninách, za každých 5 stupňov Endoprotéza ramenného kĺbu (okrem príp. poruchy funkcie) Pakĺb ramennej kosti, vpravo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb ramennej kosti, vľavo (vrátane obmedzenej hybnosti) Chronický zápal kostnej drene, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch nutných na liečenie následkov úrazu, vpravo Chronický zápal kostnej drene, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch nutných na liečenie následkov úrazu, vľavo Habituálne vykĺbenie ramena (reluxované rameno), vpravo Habituálne vykĺbenie ramena (reluxované rameno), vľavo Plnenie podľa bodov 186 a 187 vylučuje nároky na plnenie za čas nevyhnutného liečenia ďalších vytknutí podľa tabuľky A body 221 a 224 Nenapravené sternoklavikulárne vykĺbenie, okrem prípadnej poruchy funkcie, vpravo Nenapravené sternoklavikulárne vykĺbenie, okrem prípadnej poruchy funkcie, vľavo Nenapravené akromioklavikulárne vykĺbenie (bez poruchy funkcie ramenného kĺbu), vpravo Nenapravené akromioklavikulárne vykĺbenie (bez poruchy funkcie ramenného kĺbu), vľavo Následky po zle zhojených zlomeninách kľúčnej kosti, vpravo Následky po zle zhojených zlomeninách kľúčnej kosti, vľavo Trvalé následky po pretrhnutí nadhrebeňového svalu sa hodnotia podľa straty funkcie ramenného kĺbu Trvalé následky po pretrhnutí dlhej hlavy dvojhlavého svalu, pri neporušenej funkcii ramenného a lakťového kĺbu, vpravo Trvalé následky po pretrhnutí dlhej hlavy dvojhlavého svalu pri neporušenej funkcii ramenného a lakťového kĺbu, vľavo Poúrazové obehové a trofické zmeny na jednej hornej končatine, bez porušenia funkcie, preukázané ako následok úrazu Poúrazové obehové a trofické zmeny na oboch horných končatinách, bez porušenia funkcie, preukázané ako následok úrazu Poúrazové atrofie svalstva, na pravej hornej končatine Poúrazové atrofie svalstva, na ľavej hornej končatine Poškodenie v oblasti lakťového kĺbu a predlaktia Úplná meravosť lakťového kĺbu, v nepriaznivom postavení (úplné vystretie alebo úplné ohnutie a postavenia im blízke), vpravo Úplná meravosť lakťového kĺbu, v nepriaznivom postavení (úplné vystretie alebo úplné ohnutie a postavenia im blízke), vľavo Úplná meravosť lakťového kĺbu, v priaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (ohnutie v uhle 90 až 95 stupňov), vpravo Úplná meravosť lakťového kĺbu, v priaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (ohnutie v uhle 90 až 95 stupňov), vľavo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu (ohnutie od 120 do 140 stupňov), vpravo alebo vľavo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, ľahkého stupňa (ohnutie od 100 do 120 stupňov), vpravo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, ľahkého stupňa (ohnutie od 100 do 120 stupňov), vľavo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, stredného stupňa (ohnutie od 70 do 100 stupňov), vpravo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, stredného stupňa (ohnutie od 70 do 100 stupňov), vľavo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, ťažkého stupňa (ohnutie do 70 stupňov), vpravo Obmedzenie pohyblivosti lakťového kĺbu, ťažkého stupňa (ohnutie do 70 stupňov), vľavo
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 6
15
3 10 30 25 30 25 20 16
3 2,5 6 5 5 4 3 2,5 8 16 5 3 0 30 25 20 16 3 6 5 12 10 18 15
15. 7. 2015 13:12:55
211
212
213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236
237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247
Úplná meravosť rádioulnárnych kĺbov (s nemožnosťou privrátenia alebo odvrátenia predlaktia), v nepriaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (v maximálnej pronácii alebo supinácii - v krajnom odvrátení alebo privrátení), vpravo Úplná meravosť rádioulnárnych kĺbov (s nemožnosťou privrátenia alebo odvrátenia predlaktia), v nepriaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (v maximálnej pronácii alebo supinácii - v krajnom odvrátení alebo privrátení), vľavo Úplná meravosť rádioulnárnych kĺbov, v priaznivom postavení (stredné postavenie alebo ľahká pronácia), vpravo Úplná meravosť rádioulnárnych kĺbov, v priaznivom postavení (stredné postavenie alebo ľahká pronácia), vľavo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, ľahkého stupňa, vpravo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, ľahkého stupňa, vľavo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, stredného stupňa, vpravo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, stredného stupňa, vľavo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, ťažkého stupňa, vpravo Obmedzenie privrátenia a odvrátenia predlaktia, ťažkého stupňa, vľavo Endoprotéza lakťového kĺbu (okrem prípadnej poruchy funkcie) Pakĺb oboch kostí predlaktia, vpravo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb oboch kostí predlaktia, vľavo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb vretennej kosti, vpravo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb vretennej kosti, vľavo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb lakťovej kosti, vpravo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb lakťovej kosti, vľavo (vrátane obmedzenej hybnosti) Chronický zápal kostnej drene kostí predlaktia, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch, nutných na liečenie následkov úrazu, vpravo Chronický zápal kostnej drene kostí predlaktia, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch, nutných na liečenie následkov úrazu, vľavo Kývavý lakťový kĺb, ak nie je nutný ortopedický podporný prístroj, vpravo Kývavý lakťový kĺb, ak nie je nutný ortopedický podporný prístroj, vľavo Kývavý lakťový kĺb, ak je nutný ortopedický podporný prístroj, vpravo Kývavý lakťový kĺb, ak je nutný ortopedický podporný prístroj, vľavo Strata predlaktia, pri zachovanom lakťovom kĺbe, vpravo Strata predlaktia, pri zachovanom lakťovom kĺbe, vľavo Poúrazové deformity v predlaktí, vzniknuté zhojením zlomeniny v osovej alebo rotačnej úchylke - preukázané Rtg., za každých 5° (okrem prípadnej poruchy funkcie) Strata alebo poškodenie ruky Strata ruky v zápästí, vpravo Strata ruky v zápästí, vľavo Strata všetkých prstov ruky, prípadne vrátane záprstných kostí, vpravo Strata všetkých prstov ruky, prípadne vrátane záprstných kostí, vľavo Strata prstov ruky okrem palca, prípadne vrátane záprstných kostí, vpravo Strata prstov ruky okrem palca, prípadne vrátane záprstných kostí, vľavo Úplná meravosť zápästia, v nepriaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (úplné spakručné alebo dlaňové ohnutie ruky), vpravo Úplná meravosť zápästia, v nepriaznivom postavení alebo v postaveniach jemu blízkych (úplné spakručné alebo dlaňové ohnutie ruky), vľavo Úplná meravosť zápästia, v priaznivom postavení (spakručné ohnutie 20° až 40°), vpravo Úplná meravosť zápästia, v priaznivom postavení (spakručné ohnutie 20° až 40°), vľavo Endoprotéza zápästia (okrem prípadnej poruchy funkcie)
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 7
20
16
20 16 5 4 8 6 15 12 10 40 35 30 25 20 15 28 23 15 12 20 15 55 45 2 0 50 42 50 42 45 37 30 25 20 17 10
15. 7. 2015 13:12:55
248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261
Pakĺb člnkovitej kosti, vpravo (vrátane obmedzenej hybnosti) Pakĺb člnkovitej kosti, vľavo (vrátane obmedzenej hybnosti) Obmedzenie pohyblivosti zápästia, ľahkého stupňa, vpravo Obmedzenie pohyblivosti zápästia, ľahkého stupňa, vľavo Obmedzenie pohyblivosti zápästia, stredného stupňa, vpravo Obmedzenie pohyblivosti zápästia, stredného stupňa, vľavo Obmedzenie pohyblivosti zápästia, ťažkého stupňa, vpravo Obmedzenie pohyblivosti zápästia, ťažkého stupňa, vľavo Kývavosť zápästia, ľahkého stupňa, vpravo Kývavosť zápästia, ľahkého stupňa, vľavo Kývavosť zápästia, stredného stupňa, vpravo Kývavosť zápästia, stredného stupňa, vľavo Kývavosť zápästia, ťažkého stupňa, vpravo Kývavosť zápästia, ťažkého stupňa, vľavo Poškodenie palca 262 Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti alebo poúrazovými deformáciami, vpravo 263 Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti alebo poúrazovými deformáciami, vľavo 264 Strata časti kosti koncového článku palca, vpravo 265 Strata časti kosti koncového článku palca, vľavo 266 Strata koncového článku palca, vpravo 267 Strata koncového článku palca, vľavo 268 Strata oboch článkov palca, vpravo 269 Strata oboch článkov palca, vľavo 270 Strata palca so záprstnou kosťou, vpravo 271 Strata palca so záprstnou kosťou, vľavo 272 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (krajné ohnutie), vpravo 273 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (krajné ohnutie), vľavo 274 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (v hyperextenzii), vpravo 275 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (v hyperextenzii), vľavo 276 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v priaznivom postavení (ľahké poohnutie), vpravo 277 Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca, v priaznivom postavení (ľahké poohnutie), vľavo 278 Úplná meravosť základného kĺbu palca, vpravo 279 Úplná meravosť základného kĺbu palca, vľavo 280 Úplná meravosť karpometakarpálneho kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (úplná abdukcia alebo abdukcia), vpravo 281 Úplná meravosť karpometakarpálneho kĺbu palca, v nepriaznivom postavení (úplná abdukcia alebo abdukcia), vľavo 282 Úplná meravosť karpometakarpálneho kĺbu palca, v priaznivom postavení (ľahká opozícia), vpravo 283 Úplná meravosť karpometakarpálneho kĺbu palca, v priaznivom postavení (ľahká opozícia), vľavo 284 Trvalé následky po zle zahojenej Benettovej zlomenine, s trvajúcou subluxáciou (okrem plnenia za poruchu funkcie), vpravo 285 Trvalé následky po zle zahojenej Benettovej zlomenine, s trvajúcou subluxáciou (okrem plnenia za poruchu funkcie), vľavo 286 Úplná meravosť všetkých kĺbov palca, v nepriaznivom postavení, vpravo 287 Úplná meravosť všetkých kĺbov palca, v nepriaznivom postavení, vľavo 288 Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, ľahkého stupňa, vpravo
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 8
15 13 6 5 10 8 18 15 5 4 8 7 12 10 0 4 3 7 5 9 7 18 15 25 21 8 7 7 6 6 5 6 5 9 8 6 5 3 2,5 25 21 2
15. 7. 2015 13:12:55
289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324
Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, ľahkého stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, stredného stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, stredného stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, ťažkého stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti medzičlánkového kĺbu, ťažkého stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, ľahkého stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, ľahkého stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, stredného stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, stredného stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, ťažkého stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti základného kĺbu, ťažkého stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, ľahkého stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, ľahkého stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, stredného stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, stredného stupňa, vľavo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, ťažkého stupňa, vpravo Porucha uchopovacej funkcie palca, pri obmedzení pohyblivosti karpometakarpálneho kĺbu, ťažkého stupňa, vľavo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkového kĺbu palca, pri neporušenej úchopovej funkcii, vpravo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkového kĺbu palca, pri neporušenej úchopovej funkcii, vľavo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu palca, pri neporušenej úchopovej funkcii, vpravo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu palca, pri neporušenej úchopovej funkcii, vľavo Poškodenie ukazováka Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti alebo poúrazovými deformáciami, vpravo Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti alebo poúrazovými deformáciami, vľavo Strata časti kosti koncového článku ukazováka, vpravo Strata časti kosti koncového článku ukazováka, vľavo Strata koncového článku ukazováka, vpravo Strata koncového článku ukazováka, vľavo Strata dvoch článkov ukazováka, bez meravosti základného kĺbu, vpravo Strata dvoch článkov ukazováka, bez meravosti základného kĺbu, vľavo Strata dvoch článkov ukazováka, s meravosťou základného kĺbu, vpravo Strata dvoch článkov ukazováka, s meravosťou základného kĺbu, vľavo Strata všetkých troch článkov ukazováka, vpravo Strata všetkých troch článkov ukazováka, vľavo Strata ukazováka so záprstnou kosťou, vpravo Strata ukazováka so záprstnou kosťou, vľavo Úplná meravosť všetkých troch kĺbov ukazováka v krajnom vystretí, vpravo
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 9
1,5 4 3 6 5 2 1,5 4 3 6 5 3 2,5 6 5 9 7,5 5 2,5 3 2 3 2 4 3 5 4 8 6 10 8 12 10 15 13 12
15. 7. 2015 13:12:55
325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363
Úplná meravosť všetkých troch kĺbov ukazováka v krajnom vystretí, vľavo Úplná meravosť všetkých troch kĺbov ukazováka v krajnom ohnutí, vpravo Úplná meravosť všetkých troch kĺbov ukazováka v krajnom ohnutí, vľavo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú 1 až 2 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú 1 až 2 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 2 až 3 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 2 až 3 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 3 až 4 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 3 až 4 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýba viac ako 4 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie ukazováka, do úplného zovretia do dlane chýba viac ako 4 cm, vľavo Nemožnosť úplného vystretia niektorého z medzičlánkových kĺbov ukazováka, pri neporušenej uchopovacej funkcii, vpravo Nemožnosť úplného vystretia niektorého z medzičlánkových kĺbov ukazováka, pri neporušenej uchopovacej funkcii, vľavo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkových kĺbov ukazováka, pri neporušenej uchopovacej funkcii, vpravo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkových kĺbov ukazováka, pri neporušenej uchopovacej funkcii, vľavo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu ukazováka, vpravo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu ukazováka, vľavo Poškodenie prostredníka, prsteníka a malíčka Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti jedného z týchto prstov alebo porazov�mi deform￡ciami, vpravo Väčšie straty mäkkých častí, so zjazvením a poruchou citlivosti jedného z týchto prstov alebo poúrazovými deformáciami, vľavo Strata časti kosti koncového článku jedného z týchto prstov, vpravo Strata časti kosti koncového článku jedného z týchto prstov, vľavo Strata koncového článku jedného z týchto prstov, vpravo Strata koncového článku jedného z týchto prstov, vľavo Strata dvoch článkov, bez meravosti základného kĺbu jedného z týchto prstov, vpravo Strata dvoch článkov, bez meravosti základného kĺbu jedného z týchto prstov, vľavo Strata všetkých troch článkov prsta alebo dvoch článkov, s meravosťou základného kĺbu, vpravo Strata všetkých troch článkov prsta alebo dvoch článkov, s meravosťou základného kĺbu, vľavo Strata celého prsta s príslušnou záprstnou kosťou, vpravo Strata celého prsta s príslušnou záprstnou kosťou, vľavo Úplná meravosť všetkých troch kĺbov jedného z týchto prstov, v krajnom vystretí alebo ohnutí (v postavení brániacom funkcii susedných prstov), vpravo Úplná meravosť všetkých troch kĺbov jedného z týchto prstov, v krajnom vystretí alebo ohnutí (v postavení brániacom funkcii susedných prstov), vľavo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú 1 až 2 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú 1 až 2 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 2 až 3 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 2 až 3 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 3 až 4 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýbajú viac ako 3 až 4 cm, vľavo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýba viac ako 4 cm, vpravo Porucha uchopovacej funkcie prsta, do úplného zovretia do dlane chýba viac ako 4 cm, vľavo
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 10
10 15 13 3 2 5 4 8 6 11 9 1,5 1 3 2 2,5 2 1,5 1 2 1,5 3 2 4 5 8 6 9 8 9 8 1,5 1 3 2 6 5 8 6
15. 7. 2015 13:12:55
364 365 366 367 368 369
370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403
Nemožnosť úplného vystretia jedného z medzičlánkových kĺbov, pri neporušenej uchopovacej funkcii prsta, vpravo Nemožnosť úplného vystretia jedného z medzičlánkových kĺbov, pri neporušenej uchopovacej funkcii prsta, vľavo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkových kĺbov, pri neporušenej uchopovacej funkcii prsta, vpravo Nemožnosť úplného vystretia medzičlánkových kĺbov, pri neporušenej uchopovacej funkcii prsta, vľavo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu prsta, vpravo Nemožnosť úplného vystretia základného kĺbu prsta, vľavo Traumatické poruchy nervov hornej končatiny V hodnotení sú už zahrnuté prípadné poruchy vazomotorické a trofické. Najvyššie hodnotenie zodpovedá úplným parézam. Traumatická porucha axillárneho nervu, vpravo Traumatická porucha axillárneho nervu, vľavo Traumatická porucha axillárneho nervu - izolovaná senzitívna lézia Traumatická porucha kmeňa vretenného nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vpravo Traumatická porucha kmeňa vretenného nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vľavo Traumatická porucha vretenného nervu, so zachovaním funkcie trojhlavého svalu, vpravo Traumatická porucha vretenného nervu, so zachovaním funkcie trojhlavého svalu, vľavo Traumatická porucha vretenného nervu - izolovaná senzitívna lézia Obrna distálnej časti vretenného nervu, s poruchou funkcie palcových svalov, vpravo Obrna distálnej časti vretenného nervu, s poruchou funkcie palcových svalov, vľavo Traumatická porucha svalovokožného nervu, vpravo Traumatická porucha svalovokožného nervu, vľavo Traumatická porucha svalovokožného nervu - izolovaná senzitívna lézia Traumatická porucha kmeňa lakťového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vpravo Traumatická porucha kmeňa lakťového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vľavo Traumatická porucha lakťového nervu - izolovaná senzitívna lézia, vpravo Traumatická porucha lakťového nervu - izolovaná senzitívna lézia, vľavo Traumatická porucha distálnej časti lakťového nervu, so zachovaním funkcie ulnárneho ohýbača zápästia a časti hlbokého ohýbača prstov, vpravo Traumatická porucha distiálnej časti lakťového nervu, so zachovaním funkcie ulnárneho ohýbača zápästia a časti hlbokého ohýbača prstov, vľavo Traumatická porucha kmeňa stredového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vpravo Traumatická porucha kmeňa stredového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov, vľavo Traumatická porucha distiálnej časti stredového nervu, s postihnutím hlavne thenarového svalstva, vpravo Traumatická porucha distiálnej časti stredového nervu, s postihnutím hlavne thenarového svalstva, vľavo Traumatická porucha všetkých troch nervov (prípadne aj celej ramennej spleti) nefunkčný pahýľ, vpravo Traumatická porucha všetkých troch nervov (prípadne aj celej ramennej spleti) nefunkčný pahýľ, vľavo Porucha citlivosti prstov v dôsledku poškodenia nervov, za každý prst, vpravo Porucha citlivosti prstov v dôsledku poškodenia nervov, za každý prst, vľavo ÚRAZY DOLNÝCH KONČATÍN Strata jednej dolnej končatiny v bedrovom kĺbe Strata jednej dolnej končatiny v oblasti medzi bedrovým a kolenným kĺbom Pakĺb stehnovej kosti v krčku alebo nekróza hlavice Endoprotéza bedrového kĺbu (okrem prípadnej poruchy funkcie) Chronický zápal kostnej drene stehnovej kosti, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch nutných na liečenie následkov úrazu Dĺžkový rozdiel 1 cm jednej dolnej končatiny, s kompenzačnými zmenami Dĺžkový rozdiel 2 cm jednej dolnej končatiny, s kompenzačnými zmenami
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 11
1 0,5 2 1 1,5 1
20 15 5 30 20 20 15 5 12 7 20 15 5 20 15 10 8 20 15 25 20 15 10 50 40 1,5 1 55 50 40 15 25 1 2
15. 7. 2015 13:12:55
404 405 406 407
408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427
428 429 430 431 432
Dĺžkový rozdiel do 4 cm jednej dolnej končatiny, s kompenzačnými zmenami Dĺžkový rozdiel do 6 cm jednej dolnej končatiny, s kompenzačnými zmenami Dĺžkový rozdiel nad 6 cm jednej dolnej končatiny, s kompenzačnými zmenami Poúrazové deformity stehnovej kosti (zlomeniny zahojené s osovou alebo rotačnou úchylkou, preukázané RTG snímkou), za každých 5° úchylky Úchylky nad 45° sa hodnotia ako strata končatiny. Pri hodnotení osovej úchylky nemožno súčasne započítavať relatívne skrátenie končatiny. Úplná meravosť bedrového kĺbu, v nepriaznivom postavení (úplné pritiahnutie alebo odtiahnutie, vystretie alebo ohnutie a postavenia týmto blízke) Úplná meravosť bedrového kĺbu, v priaznivom postavení (ľahké odtiahnutie a základné postavenie alebo nepatrné ohnutie) Obmedzenie pohyblivosti bedrového kĺbu, ľahkého stupňa Obmedzenie pohyblivosti bedrového kĺbu, stredného stupňa Obmedzenie pohyblivosti bedrového kĺbu, ťažkého stupňa Poškodenie kolena Úplná meravosť kolena, v nepriaznivom postavení (úplné vystretie alebo ohnutie nad uhol 20°) Úplná meravosť kolena, v nepriaznivom postavení (v ohnutí nad 30°) Úplná meravosť kolena, v priaznivom postavení Endoprotéza kolenného kĺbu (okrem prípadnej poruchy funkcie) Obmedzenie pohyblivosti kolenného kĺbu, ľahkého stupňa (okrem hodnotenia prípadnej kývavosti kolenného kĺbu) Obmedzenie pohyblivosti kolenného kĺbu, stredného stupňa (okrem hodnotenia prípadnej kývavosti kolenného kĺbu) Obmedzenie pohyblivosti kolenného kĺbu, ťažkého stupňa (okrem hodnotenia prípadnej kývavosti kolenného kĺbu) Kývavosť kolenného kĺbu, ľahkého stupňa, s poškodením postranných väzov Kývavosť kolenného kĺbu, stredného stupňa, s poškodením postranných väzov a čiastočne skríženého väzu, objektivizované odborným vyšetrením Kývavosť kolenného kĺbu, ťažkého stupňa, s kompletne poškodeným skríženým a postranným väzom, objektivizované odborným vyšetrením Kývavosť kolenného kĺbu, ak je nutný ortopedický podporný prístroj Trvalé následky po poranení mäkkých štruktúr kolenného kĺbu Trvalé následky po operačnom vyňatí menisku - parciálna menisektómia (pri úplnom rozsahu pohybov a dobrej stabilite kĺbu; inak podľa poruchy funkcie) Trvalé následky po operačnom vyňatí menisku - subtotálna alebo totálna menisektómia (pri úplnom rozsahu pohybov a dobrej stabilite kĺbu; inak podľa poruchy funkcie) Trvalé následky po operačnom vyňatí oboch meniskov (pri úplnom rozsahu pohybov a dobrej stabilite kĺbu; inak podľa poruchy funkcie) Poškodenie predkolenia Strata dolnej končatiny v predkolení, so zachovaným kolenom Strata dolnej končatiny v predkolení, s meravým kolenným kĺbom Pakĺb píšťaly alebo oboch kostí predkolenia Chronický zápal kostnej drene kostí predkolenia, len po otvorených zraneniach alebo operačných zákrokoch nutných na liečenie následkov úrazu Poúrazové deformity predkolenia, vzniknuté zahojením zlomeniny v osovej alebo rotačnej úchylke (úchylky musia byť preukázané na rtg.); za každých 5° Úchylky nad 45° sa hodnotia ako strata predkolenia. Pri hodnotení osovej úchylky nemožno súčasne započítavať relatívne skrátenie končatiny. Poškodenie v oblasti členkového kĺbu
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 12
5 10 20 5
40 30 10 20 30 0 30 45 25 15 8 15 25 8 15 25 30 5 2,5 5 10 0 45 50 40 25 5
15. 7. 2015 13:12:56
433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446
447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465
466 467 468 469 470 471 472
Strata nohy v členkovom kĺbe Úplná meravosť členkového kĺbu, v nepriaznivom postavení (dorzálna flexia alebo väčšie stupne plantárnej flexie) Úplná meravosť členkového kĺbu, v pravouhlom postavení (okrem prípadného obmedzenia resp. úplnej straty pronácie a supinácie) Úplná meravosť členkového kĺbu, v priaznivom postavení (ohnutie do stupaje okolo 5°) Obmedzenie pohyblivosti členkového kĺbu, ľahkého stupňa Obmedzenie pohyblivosti členkového kĺbu, stredného stupňa Obmedzenie pohyblivosti členkového kĺbu, ťažkého stupňa Úplná strata pronácie a supinácie nohy Obmedzenie pronácie a supinácie nohy Kývavosť členkového kĺbu, ľahkého stupňa Kývavosť členkového kĺbu, stredného stupňa Kývavosť členkového kĺbu, ťažkého stupňa Plochá, vbočená alebo vybočená noha, následkom úrazu a iné poúrazové deformity v oblasti členka a nohy Chronický zápal kostnej drene v oblasti priehlavku a predpriehlavku a pätovej kosti, len po otvorených zraneniach alebo po operačných zákrokoch nutných na liečenie následkov úrazu Poškodenie v oblasti nohy Strata chodidla v Chopartovom kĺbe, s artrodézou členka alebo s kýpťom v plantárnej flexii Strata chodidla v Lisfrancovom kĺbe alebo pod ním Strata časti chodidla v oblasti metatarzov Strata všetkých prstov nohy Strata oboch článkov palca nohy Strata oboch článkov palca nohy s priehlavkovou kosťou alebo s jej časťou Strata koncového článku palca nohy Strata iného prsta nohy (vrátane malíčka), za každý prst (hodnotenie nesmie prevýšiť plnenie za stratu všetkých prstov) Strata malíčka nohy so záprstnou kosťou alebo s jej časťou Úplná meravosť medzičlánkového kĺbu palca nohy Úplná meravosť základného kĺbu palca nohy Úplná meravosť oboch kĺbov palca nohy Obmedzenie pohyblivosti medzičlánkového kĺbu palca nohy Obmedzenie pohyblivosti základného kĺbu palca nohy Porucha funkcie ktoréhokoľvek iného prsta nohy než palca, za každý prst Poúrazové obehové a trofické poruchy, na jednej dolnej končatine, bez porušenia funkcie Poúrazové obehové a trofické poruchy, na oboch dolných končatinách, bez porušenia funkcie Poúrazové atrofie svalstva dolných končatín, pri neobmedzenom rozsahu pohybov v kĺbe, na stehne Poúrazové atrofie svalstva dolných končatín, pri neobmedzenom rozsahu pohybov v kĺbe, na predkolení V hodnotení sú už zahrnuté prípadné poruchy vazomotorické a trofické. Najvyššie hodnotenie zodpovedá úplným parézam. Traumatické poruchy nervov dolnej končatiny Traumatická porucha bederno-krížového pletenca, jednostranná Traumatická porucha bederno-krížového pletenca s poruchou inkontinencie Traumatická porucha sedacieho nervu Traumatická porucha sedacieho nervu - izolovaná senzitívna lézia Traumatická porucha stehnového nervu Traumatická porucha stehnového nervu - izolovaná senzitívna lézia Traumatická porucha kmeňa píšťalového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 13
40 30 25 20 6 10 18 15 8 5 8 13 20 15
30 25 20 15 10 15 3 2 10 3 7 10 3 7 1 10 20 5 3
30 50 20 8 15 5 25
15. 7. 2015 13:12:56
473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483
Traumatická porucha distálnej časti píšťalového nervu, s postihnutím funkcie prstov Traumatická porucha píšťalového nervu - izolovaná senzitívna lézia Traumatická porucha kmeňa ihlicového nervu, s postihnutím všetkých inervovaných svalov Traumatická porucha hlbokej vetvy ihlicového nervu Traumatická porucha povrchovej vetvy ihlicového nervu Traumatická porucha koncových vetiev senzitívnych nervov dolnej končatiny RÔZNE Keloidné jazvy do 1% telesného povrchu (okrem tváre) Rozsiahle plošné jazvy (bez prihliadnutia na poruchu funkcie kĺbov) do 1% telesného povrchu Rozsiahle plošné jazvy (bez prihliadnutia na poruchu funkcie kĺbov) nad 1% do 15 % telesného povrchu Rozsiahle plošné jazvy (bez prihliadnutia na poruchu funkcie kĺbov) nad 15% do 40 % telesného povrchu Rozsiahle plošné jazvy (bez prihliadnutia na poruchu funkcie kĺbov) nad 40 % telesného povrchu Rozsah plošných jaziev sa vypočítava podľa pomocnej tabuľky č. 5 VYSVETLIVKY pod pojmom “úplný defekt v lebečnej klenbe” sa rozumie strata celej hrúbky kosti (001 - 007) podľa bodu 008 je možné hodnotiť trvalé následky len vtedy, keď je v zdravotnej dokumentácii poisteného potvrdená liečba u psychológa, resp. neurológa, resp. psychiatra aspoň 3 x za rok podľa bodu 009 - “ľahký stupeň”je možné hodnotiť TN, ak zdravotný stav klienta si nevyžaduje invalidizáciu podľa bodu 010 - “stredný stupeň” je možné hodnotiť TN, ak zdravotný stav klienta si vyžaduje invalidizáciu s organickou duševnou poruchou podľa bodu 011 - “ťažký stupeň” je možné hodnotiť TN, ak zdravotný stav klienta si vyžaduje starostlivosť inej osoby podľa bodu 020 “ľahký stupeň” je možné hodnotiť TN, ak je funkčná porucha mäkkých a tvrdých tkanív oproti norme do 30 % (norma - úrazom nepoškodené mäkké a tvrdé tkanivá) podľa bodu 021 “stredný stupeň” je možné hodnotiť TN, ak je funkčná porucha mäkkých a tvrdých tkanív oproti norme nad 30% - do 50% podľa bodu 022 “ťažký stupeň” je možné hodnotiť TN, ak je funkčná porucha mäkkých a tvrdých tkanív oproti norme nad 50% otras mozgu ľahkého stupňa sa nepovažuje za ťažké poranenie hlavy (009 - 011) pod pojmom horná vetva tvárového nervu sa rozumie inervácia svalstva v oblasti čela a oka, dolnú vetvu tvárového nervu tvorí ostatná časť tváre (012 - 015) frontálne zuby: v čelusti a v sánke stredné a bočné rezáky, očné zuby (084, 085, 086, 090) v hodnotení zníženej sluchovej ostrosti je zohľadnené i prípadné nosenie načúvacieho prístroja
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 14
5 4 20 20 5 1 4 2 10 30 50
15. 7. 2015 13:12:56
Pomocné tabuľky TABUĽKA č. 1 Plnenie za trvalé následky úrazu, pri znížení zrakovej ostrosti, s optimálnou okuliarovou korekciou 6/6 6/9 6/12 6/15 6/18 6/24 6/30 6/36 6/60 3/60 1/60 0 6/6 0% 2% 4% 6% 9% 12% 15% 18% 21% 23% 24% 25% 6/9 2% 4% 6% 8% 11% 14% 18% 21% 23% 25% 27% 30% 6/12 4% 6% 9% 11% 14% 18% 21% 24% 27% 30% 32% 35% 6/15 6% 8% 11% 15% 18% 21% 24% 27% 31% 35% 38% 40% 6/18 9% 11% 14% 18% 21% 25% 28% 32% 38% 43% 47% 50% 6/24 12% 14% 18% 21% 25% 30% 35% 41% 47% 52% 57% 60% 6/30 15% 18% 21% 24% 28% 35% 42% 49% 56% 62% 68% 70% 6/36 18% 21% 24% 27% 32% 41% 49% 58% 66% 72% 77% 80% 6/60 21% 23% 27% 31% 38% 47% 56% 66% 75% 83% 87% 90% 3/60 23% 25% 30% 35% 43% 52% 62% 72% 83% 90% 95% 95% 1/60 24% 27% 32% 38% 47% 57% 68% 77% 87% 95% 100% 100% 0 25% 30% 35% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 95% 100% 100% Ak bola pred úrazom zraková ostrosť znížená natoľko, že zodpovedá invalidite väčšej ako 75%, a ak vznikla úrazom slepota lepšieho oka, alebo, ak bolo pred úrazom jedno oko slepé a druhé malo zrakovú ostrosť horšiu ako zodpovedá 75% invalidity, a ak vzniklo oslepnutie na toto oko, odškodňuje sa vo výške 25%. TABUĽKA č. 2 Plnenie za trvalé telesné poškodenie, pri koncentrickom zúžení zorného poľa stupeň koncentrického zúženia percentá plnenia trvalých následkov úrazu stupeň zúženia jedného oka oboch očí jedného oka, pri slepote druhého rovnako oka k 60° 0% 10% 40% k 50° 5% 25% 50% k 40° 10% 35% 60% k 30° 15% 45% 70% k 20° 20% 55% 80% k 10° 23% 75% 90% k 5° 25% 100% 100% Ak bolo pred úrazom jedno oko slepé a na druhom bolo koncentrické zúženie na 25% alebo viac, a na tomto oku nastala úplná alebo praktická slepota, alebo zúženie zorného poľa k 5°, odškodňuje sa vo výške 25%. TABUĽKA č. 3 Plnenie za trvalé následky úrazu, pri nekoncetrickom zúžení zorného poľa Hemianopsia homonymná ľavostranná 35% jednostranná temporálna pravostranná 45% jednostranná horná binasálna 10% jednostranná dolná bitemporálna 60% -70% kvantová nasálna horná horná obojstranná 10% - 15% nasálna dolná dolná obojstranná 30% -50% temporálna horná nasálna jednostranná 6% temporálna dolná Centrálny scotom jednostranný i obojstranný sa hodnotí podľa hodnoty zrakovej ostrosti.
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 15
15% - 20% 5% - 20% 10% - 20% 4% 6% 6% 12%
15. 7. 2015 13:12:56
jazva na tvári
TABUĽKA č. 4 Plnenie za trvalé následky úrazu - jazvy na tvári dĺžka jazvy 1 cm 2 cm
3 cm
4 cm
5 cm
NORMÁLNA JAZVA 0% 1% 1,5% 2% 2,5% HYPERTROFICKÁ JAZVA 0% 1,5% 2,5% 3,5% 4,5% KELOIDNÁ JAZVA 1% 2,5% 3,5% 4,5% 5,5% jazva na tvári 6 cm 7 cm 8 cm 9 cm 10 cm NORMÁLNA JAZVA 3% 3,5% 4% 4,5% 5% HYPERTROFICKÁ JAZVA 5,5% 6,5% 7,5% 8,5% 9,5% KELOIDNÁ JAZVA 6,5% 7,5% 8,5% 9,5% 10% * zaokrúhľovanie jaziev - matematicky (napríklad jazva dĺžky 2,5 cm = 3 cm) * položka 019 - jazvy na viditeľnom mieste tváre - čelo, spánková oblasť, nos, líca, horná a dolná pera, viditeľná časť brady * likvidátor každú jazvu hodnotí samostatne (pri viacerých drobných jazvách žiada vyjadrenie posudkového lekára poisťovateľa) * pri detských jazvách, kde je Správa ošetrujúceho lekára potvrdená ošetrujúcim lekárom do 3 mesiacov od dátumu úrazu, je likvidátor povinný z dĺžky jazvy odpočítať 0,5 cm * poistné plnenie za trvalé následky úrazu - jazvy na tvári u detí, likvidátor odškodňuje hneď pri poistnom plnení za denné odškodné alebo čas nevyhnutného liečenia úrazu TABUĽKA č. 5 VEK novorodenec 2 mesiace 6 mesiacov 1 rok 2 roky 3 roky 4 roky 5 rokov 6 rokov 7 rokov 8 rokov 9 rokov 10 rokov 11 rokov 12 rokov 13 rokov 14 rokov 15 rokov dospelí dospelí dospelí dospelí dospelí dospelí dospelí dospelí
Plnenie za trvalé následky úrazu - plošné jazvy na tvári alebo tele VÁHA TELA V KG POVRCH TELA V CM2 1% 5% 3,5 2300 23 115 5 2700 27 135 7,5 3500 35 175 10 4200 42 210 12,5 4900 49 245 14 5900 59 295 16,5 6900 69 345 18 7200 72 360 20 8000 80 400 23 8700 87 435 26 9300 93 465 29 10000 100 500 32 11100 111 555 36 12000 120 600 39 12700 127 635 45 14100 141 705 50 15000 150 750 55 15900 159 795 65 17300 173 865 70 18000 180 900 75 18700 187 935 80 19400 194 970 85 20100 201 1005 90 20800 208 1040 95 21500 215 1075 100 22200 222 1110
Príloha_Tabuľka trvalých následkov úrazu_platná od 010709_FINAL_orez.indd 16
15% 345 405 525 630 735 885 1035 1080 1200 1305 1395 1500 1665 1800 1905 2115 2250 2385 2595 2700 2805 2910 3015 3120 3225 3330
20% 460 540 700 840 980 1180 1380 1440 1600 1740 1860 2000 2220 2400 2540 2820 3000 3180 3460 3600 3740 3880 4020 4160 4300 4440
30% 767 810 1050 1260 1470 1770 2070 2160 2400 2610 2790 3000 3330 3600 3810 4230 4500 4770 5190 5400 5610 5820 6030 6240 6450 6660
15. 7. 2015 13:12:56
Príloha - Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu - platná od 1. 8. 2015
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042
HLAVA Skalpácia hlavy s kožným defektom, čiastočná Skalpácia hlavy s kožným defektom, úplná Pomliaždenie hlavy, bez otrasu mozgu Pomliaždenie tvárovej časti hlavy, s odreninami a podliatinami Vykĺbenie sánky (jednostranné a obojstranné) Fisúry lebečných kostí sa považujú za úplné zlomeniny. Zlomenina lebečnej spodiny, bez komplikácií Zlomenina lebečnej spodiny, s komplikáciami (chron. likvorela) Zlomenina - prasklina jednej z kostí lebečnej klenby, bez vpáčenia úlomkov Zlomeniny - praskliny zasahujúce viaceré lebečné kosti, bez vpáčenia úlomkov Zlomenina s impresiou (vpáčením úlomkov) jednej z kostí lebečnej klenby Zlomenina okraja očnice, bez posunutia úlomkov Zlomenina okraja očnice, s posunutím úlomkov Zlomenina nosových kostí alebo nosovej priehradky, bez posunutia úlomkov Zlomenina nosových kostí, s posunutím alebo s vtlačením úlomkov Zlomenina nosových kostí a nosovej priehradky, s posunutím úlomkov Zlomenina jarmovej kosti Zlomenina jarmovo - čelustného komplexu Zlomenina sánky, bez posunutia úlomkov Zlomenina sánky, s posunutím úlomkov Viacnásobná zlomenina sánky, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Viacnásobná zlomenina sánky, s posunutím úlomkov, liečená operačne Zlomenina čeľuste, bez posunutia úlomkov Zlomenina čeľuste, s posunutím úlomkov Zlomenina ložiskového výbežku čeľuste alebo sánky, bez posunutia Zlomenina ložiskového výbežku čeľuste alebo sánky, s posunutím úlomkov Združené zlomeniny - Le Fort I. Združené zlomeniny - Le Fort II. Združené zlomeniny - Le Fort III. Neúplné prerušenie otváračov alebo zatváračov sánky Úplné prerušenie otváračov alebo zatváračov sánky Prerušenie mimických svalov na tvári OKO Tržná rezná rana viečka, chirurgicky ošetrená Tržná alebo rezná rana viečka, prerušujúca slzné cesty Zápal slzníka - preukázane po zranení, liečený konzervatívne Zápal slzníka - preukázane po zranení, liečený operačne Popálenie kože viečok Poleptanie (popálenie) spojovky prvého stupňa Poleptanie (popálenie) spojovky druhého stupňa Poleptanie (popálenie) spojovky tretieho stupňa Perforujúce poranenie spojovky, s krvácaním (bez poranenia bielka) Rana spojovky, chirurgicky ošetrená Hlboká rana rohovky, bez prederavenia a bez komplikácií
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 1
%
dni
4 9 2,5 2,5 2,5
28 63 15 15 15
20 34 6 9 12 9 14 2,5 4 5 9 14 7 12 14 22 9 16 5 7 14 22 42 5 8 8
105 154 42 63 77 60 80 15 28 35 63 84 49 77 84 112 63 91 35 49 84 112 182 35 56 56
2,5 5 4 6 5 0 2,5 8 0 2,5 4
15 35 28 40 35 0 22 56 0 15 28
16. 7. 2015 14:27:39
043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 077 078 079
Hlboká rana rohovky, bez prederavenia, komplikovaná poúrazovým sivým zákalom Hlboká rana rohovky, bez prederavenia, komplikovaná vnútroočným zápalom alebo povrchovým vredom rohovky Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená konzervatívne, bez komplikácií Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená konzervatívne, komplikovaná poúrazovým sivým zákalom Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená konzervatívne, komplikovaná vnútroočným zápalom Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, bez komplikácií Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, komplikovaná vypadnutím dúhovky alebo vklinením dúhovky Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, komplikovaná poúrazovým sivým zákalom Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, komplikovaná vnútroočným zápalom Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, komplikovaná cudzím vnútroočným nemagnetickým telieskom Rana rohovky alebo bielka, s prederavením, liečená chirurgicky, komplikovaná cudzím vnútroočným magnetickým telieskom Rana prenikajúca do očnice, bez komplikácií Rana prenikajúca do očnice, komplikovaná cudzím nemagnetickým telieskom v očnici Rana prenikajúca do očnice, komplikovaná cudzím magnetickým telieskom v očnici Pomliaždenie oka, s krvácaním do prednej komory, bez komplikácií Pomliaždenie oka, s krvácaním do prednej komory, komplikované druhotným zvýšením vnútroočného tlaku, vyžadujúce chirurgické ošetrenie Pomliaždenie oka, s natrhnutím dúhovky, bez komplikácií Pomliaždenie oka, s natrhnutím dúhovky, komplikované zápalom dúhovky Pomliaždenie oka, s natrhnutím dúhovky, komplikované poúrazovým sivým zákalom Subluxácia šošovky, bez komplikácií Subluxácia šošovky, komplikovaná druhotným zvýšením vnútroočného tlaku, vyžadujúca chirurgické riešenie Luxácia šošovky, bez komplikácií Luxácia šošovky, komplikovaná druhotným zvýšením vnútroočného tlaku, vyžadujúca chirurgické ošetrenie Krvácanie do sklovca a sietnice, bez komplikácií Krvácanie do sklovca a sietnice, komplikované druhotným zvýšením vnútroočného tlaku, vyžadujúce chirurgické ošetrenie Otras sietnice Popálenie alebo poleptanie rohovkového epitelu Popálenie alebo poleptanie rohovkového parenchýmu Povrchová odrenina rohovky Povrchová odrenina rohovky, s následným zápalom Odlúpenie sietnice, vzniknuté ako priamy následok poranenia oka Úrazové postihnutie zrakového nervu a chiazmatu (jeho skríženia) Zlomenina steny vedľajšej nosovej dutiny, s podkožným emfyzémom Zlomenina nosových kostičiek, prerušujúca slzné cesty, liečená konzervatívne Zlomenina nosových kostičiek, prerušujúca slzné cesty, liečená operačne Poranenie oka, vyžadujúce bezprostredné vyňatie oka Poranenie oboch očí, vyžadujúce bezprostredné vyňatie očí
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 2
8 9
56 63
5 8
35 56
10
70
7 10
49 70
12
77
14
84
12
77
10
70
4 8 6 4 10
28 56 42 28 70
4 8 10 2,5 8
28 56 70 22 56
5 12
35 77
14 20
84 105
2,5 2,5 30 0 2,5 16 12 5 5 7 7 7
15 22 140 0 15 91 77 35 35 49 49 49
16. 7. 2015 14:27:39
080 081 082 083
084 085 086 087
088
089 090 091 092 093 094 095 096 097 098 099 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
Poranenie okohybného aparátu, s dočasným dvojitým videním (diplopiou) UCHO Rana ušnice, s druhotnou aseptickou perichondritídou Pomliaždenie ušnice, s rozsiahlym krvným výronom Prederavenie bubienka, bez zlomeniny lebečných kostí a bez druhotnej infekcie Ak po traumatickom prederavení bubienka dôjde k druhotnej infekcii (miestne hnisanie po vzniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany, alebo nákaza tetanom pri úraze), poisťovňa plní za čas nevyhnutného liečenia poranenia, vrátane hnisania rany alebo vrátane nákazy tetanom, iba ak je celkový čas dlhší, ako čas potrebný na priznanie nároku.Čas nevyhnutného liečenia poranenia vrátane hnisania rany alebo vrátane nákazy tetanom určí poisťovňa. Otras labyrintu Akutrauma, barotrauma ZUBY Strata alebo nutná extrakcia jedného až šiestich zubov, následkom pôsobenia vonkajšieho násilia (nie po zahryznutí) Strata alebo nutná extrakcia siedmich alebo viacerých zubov, následkom pôsobenia vonkajšieho násilia (nie po zahryznutí) Ako strata zuba sa hodnotí aj odlomenie korunky alebo jej časti, s ohrozením vitality drene, vyžadujúce liečenie. Strata alebo nutná extrakcia jedného alebo štyroch mliečnych zubov, s chirurgickým ošetrením zubného lôžka Za vyrazenie alebo poškodenie umelých zubov a zubov dočasných (mliečnych), poisťovňa neposkytuje plnenie. Uvoľnenie fixačného aparátu jedného alebo viacerých zubov (subluxácia, luxácia, replantácia), s nutnou fixačnou dlahou Zlomenina jedného zubného koreňa, s nevyhnutnou fixačnou dlahou Zlomenina viacerých zubných koreňov, s nevyhnutnou fixačnou dlahou KRK Pomliaždenie krku Pomliaždenie krku, s tracheotómiou Poleptanie, prederavenie alebo roztrhnutie pažeráka Perforujúce poranenie hrtana alebo priedušnice Zlomenina jazylky alebo štítnej chrupavky Poškodenie hlasiviek následkom úderu Poškodenie hlasiviek v dôsledku nadýchania sa dráždivých pár HRUDNÍK Pomliaždenie pľúc Roztrhnutie pľúc Roztrhnutie bránice Pomliaždenie hrudnej steny, ťažkého stupňa Úrazové poškodenie srdca, preukázané klinicky alebo laboratórne Zlomenina hrudnej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina hrudnej kosti, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina hrudnej kosti - neúplná, s posunutím úlomkov, liečená operačne Zlomenina jedného rebra, klinicky preukázaná Zlomeniny dvoch až piatich rebier, klinicky preukázané Zlomeniny viac než piatich rebier, klinicky preukázané Dislokovaná zlomenina dvoch až štyroch rebier Dislokovaná zlomenina viac ako štyroch rebier
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 3
10
70
4 2,5 2,5
28 15 22
5 2,5
35 15
6
42
7
49
2,5
15
5
35
6 7
42 49
2,5 4 14 22 22 2,5 2,5
15 28 84 112 112 15 22
2,5 14 22 2,5 30 5 9 8 5 8 12 8 16
15 84 112 15 140 35 63 56 35 56 77 56 91
16. 7. 2015 14:27:39
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
144 145 146 147 148 149
Dislokovaná zlomenina hrudnej kosti, liečená konzervatívne alebo operačne Poúrazový pneumothorax, uzavretý Poúrazový mediastinálny a podkožný emfyzém Poúrazový pneumothorax, otvorený alebo ventilovaný Poúrazové krvácanie do hrudníka, hemotorax, fluidotorax, liečené konzervatívne, prípadne punkciami Poúrazové krvácanie do hrudníka, hemotorax, fluidotorax, liečené operačne BRUCHO Pomliaždenie brušnej steny, ťažkého stupňa Rana prenikajúca do brušnej dutiny (bez poranenia vnútrobrušných orgánov) Rana prenikajúca do brušnej dutiny, liečená operačne, s revíziou orgánov dutiny brušnej, bez ich poranenia Poranenie pečene, liečené konzervatívne Poranenie pečene alebo žlčových ciest, liečené laparoskopicky Poranenie pečene alebo žlčových ciest, liečené operačne Roztrhnutie žlčníka, s následnou cholecystectomiou Poranenie sleziny, liečené konzervatívne Poranenie sleziny, s následnou splenectómiou Poranenie sleziny, liečené záchovnou operáciou Roztrhnutie (rozmliaždenie) podžalúdkovej žľazy Úrazové prederavenie žalúdka Úrazové prederavenie dvanástorníka Roztrhnutie alebo pretrhnutie tenkého čreva, bez resekcie Roztrhnutie alebo pretrhnutie tenkého čreva, s resekciou Roztrhnutie alebo pretrhnutie hrubého čreva, bez resekcie Roztrhnutie alebo pretrhnutie hrubého čreva, s resekciou Roztrhnutie okružia (mezentéria), bez resekcie Roztrhnutie okružia (mezentéria), s resekciou čreva MOČOVOPOHLAVNÉ ÚSTROJE Pomliaždenie obličky (s hematúriou) Poranenie obličky, vyžadujúce bezprostredne jej odstránenie Pomliaždenie vonkajších pohlavných orgánov Pomliaždenie semenníka a mieška, ťažkého stupňa Pomliaždenie semenníka a mieška, ťažkého stupňa, s poúrazovým zápalom semenníka a nadsemenníka Roztrhnutie močového mechúra Roztrhnutie močovej rúry CHRBTOVÁ KOSŤ Viď aj „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.600, pol.601) Vykĺbenie atlantookcipitálne, bez poškodenia miechy alebo jej koreňov Vykĺbenie krčnej chrbtice, bez poškodenia miechy alebo jej koreňov Vykĺbenie hrudnej chrbtice, bez poškodenia miechy alebo jej koreňov Vykĺbenie driekovej chrbtice, bez poškodenia miechy alebo jej koreňov Vykĺbenie kostrče, bez poškodenia miechy alebo jej koreňov Subluxácia krčnej chrbtice (posun stavcov preukázaný CT vyšetrením)
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 4
18 14 14 18 8
98 84 84 98 56
14
84
2,5 5 7
15 35 49
6 10 16 10 4 12 14 22 10 12 8 10 10 16 8 12
42 70 91 70 28 77 84 112 70 77 56 70 70 91 56 77
5 14 5 5 9
35 84 35 35 63
14 14
84 84
42 42 42 42 7 30
182 182 182 182 49 140
16. 7. 2015 14:27:39
150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163
164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184
Za infrakcie, fisúry, odlomenia hrán kostí a malých úlomkov s úponom väzu alebo svalu, za subperiostálne zlomeniny a odlúčenie epifýz (epifyzeolýzy) plní poisťovňa v rozsahu uvedenom pre neúplné zlomeniny, pokiaľ neúplná zlomenina nie je v tejto tabuľke uvedená, hodnotí sa ako 50 % plnenia za úplnú zlomeninu. Zlomenina tŕňovitého výbežku Zlomenina jedného bočného výbežku Zlomenina viacerých bočných výbežkov Zlomenina kĺbového výbežku Zlomenina oblúka Zlomenina zuba čapovca (dens epistrophei) Kompresívna zlomenina tela stavca krčného, hrudného alebo driekového, so znížením prednej časti tela najviac o jednu tretinu Kompresívna zlomenina tela stavca krčného, hrudného alebo driekového, so znížením prednej časti tela o viac než o jednu tretinu, liečená konzervatívne Kompresívna zlomenina tela stavca krčného, hrudného alebo driekového, so znížením prednej časti tela o viac než o jednu tretinu, liečená operačne Roztrieštené zlomeniny tiel krčných stavcov Roztrieštené zlomeniny tiel hrudn�ch stavcov Roztrieštené zlomeniny tiel driekových stavcov Úrazové poškodenie medzistavcovej platničky, pri súčasnej zlomenine tela stavca, bez komplikácií (preukázané CT vyšetrením) Úrazové poškodenie medzistavcovej platničky, pri súčasnej zlomenine tela stavca, s postihnutím miešnych koreňov (preukázané CT vyšetrením) Za zlomeninu každého ďalšieho stavca pri poraneniach podľa pol.156, 157, 158, 159, 160, 161 sa zvyšuje pevné percentuálne hodnotenie o 25 % (ČNL) a maximálny počet dní o 25 % (DO). Poranenie medzistavcovej platničky, bez súčasnej zlomeniny stavca Spondylolistéza PANVA Pomliaždenie panvy Podvrtnutie v krížovobedrovom kĺbe Vytknutie krížovobedrové Odtrhnutie predného, horného alebo dolného bedrového tŕňa Odtrhnutie hrboľa sedacej kosti Jednostranná zlomenina lonovej alebo sedacej kosti, bez posunutia Jednostranná zlomenina lonovej alebo sedacej kosti, s posunutím Zlomenina krídla bedrovej kosti, bez posunutia Zlomenina krídla bedrovej kosti, s posunutím Zlomenina krížovej kosti Zlomenina kostrče Obojstranná zlomenina lonových kostí, alebo jednostranná s rozstupom lonovej spony Zlomenina lonovej a bedrovej kosti Zlomenina lonovej kosti s krížovobedrovou luxáciou Rozstup lonovej spony Rozstup lonovej spony, s posunutím, liečené operačne Zlomenina acetabula, konzervatívne liečená Zlomenina acetabula, operačne liečená (jednoduchá zlomenina napr. zadná hrana acetabula) Trieštivá zlomenina dna acetabula, s centrálnou luxáciou stehnovej kosti, prípadne so subluxáciou, liečená repozíciou, extenziou alebo operačne HORNÁ KONČATINA
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 5
5 7 9 8 14 42 20
35 49 63 56 84 182 105
40
175
50
210
80 60 70 30
315 245 280 140
42
182
0 0
0 0
2,5 5 38 7 7 9 16 9 16 9 7 42 42 42 24 30 16 30 32
15 35 168 49 49 63 91 63 91 63 49 182 182 182 119 140 91 140 147
16. 7. 2015 14:27:40
185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216
Pomliaždenie ťažšieho stupňa Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.602 - pol.607) Poranenie svalov a šliach Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.608 - pol.627) Podvrtnutie Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.628 - pol.635) Vykĺbenie Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.636 - pol.651) Zlomeniny Za infrakcie, fisúry, odlomenia hrán kostí a malých úlomkov s úponom väzu alebo svalu, za subperiostálne zlomeniny a odlúčenie epifýz (epifyzeolýzy) plní poisťovňa v rozsahu uvedenom pre neúplné zlomeniny, pokiaľ neúplná zlomenina nie je v tejto tabuľke uvedená, hodnotí sa ako 50 % plnenia za úplnú zlomeninu. Zlomenina tela lopatky Zlomenina krčka lopatky Zlomenina nadplecka lopatky Zlomenina zobáka lopatky Zlomenina kľúčnej kosti, úplná alebo neúplná Zlomenina kľúčnej kosti, úplná s posunutím úlomkov Zlomenina kľúčnej kosti, operovaná Zlomenina horného konca ramennej kosti - väčšieho hrbčeka, bez posunutia Zlomenina horného konca ramennej kosti - väčšieho hrbčeka, s posunutím Zlomenina hlavy horného konca ramennej kosti Zlomenina horného konca ramennej kosti - roztrieštená zlomenina hlavy Zlomenina horného konca ramennej kosti - krčka, bez posunutia Zlomenina horného konca ramennej kosti - krčka, zaklinená Zlomenina horného konca ramennej kosti - krčka, s posunutím úlomkov Zlomenina horného konca ramennej kosti - krčka, luxačná alebo operovaná Zlomenina krčka ramennej kosti - epiphyseolýza Zlomenina tela ramennej kosti, neúplná Zlomenina tela ramennej kosti, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina tela ramennej kosti, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina tela ramennej kosti, otvorená alebo operovaná Zlomenina ramennej kosti nad kondylmi, neúplná Zlomenina ramennej kosti nad kondylmi, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina ramennej kosti nad kondylmi, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina ramennej kosti nad kondylmi, otvorená alebo operovaná Vnútrokĺbová zlomenina dolného konca ramennej kosti (zlomenina transkondylická, interkondylická, zlomenina hlavičky alebo kladky ramennej kosti), bez posunutia úlomkov Vnútrokĺbová zlomenina dolného konca ramennej kosti (zlomenina transkondylická a interkondylická, zlomenina hlavičky alebo kladky ramennej kosti), s posunutím úlomkov Vnútrokĺbová zlomenina dolného konca ramennej kosti (zlomenina transkondylická a interkondylická, zlomenina hlavičky alebo kladky ramennej kosti), otvorená alebo operovaná Zlomenina mediálneho epikondylu ramennej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina mediálneho epikondylu ramennej kosti, s posunutím úlomkov do výšky kĺbovej štrbiny Zlomenina mediálneho epikondylu ramennej kosti, s posunutím úlomkov do kĺbu Zlomenina laterálneho epikondylu ramennej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina laterálneho epikondylu ramennej kosti, s posunutím úlomkov
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 6
7 8 7 6 5 7 8 5 7 8 14 8 8 12 18 7 7 10 16 22 8 9 10 16 10
49 56 49 42 35 49 56 35 49 56 84 56 56 77 98 49 49 70 91 112 56 63 70 91 70
14
84
22
112
6 10 16 6 14
42 70 91 42 84
16. 7. 2015 14:27:40
217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259
Zlomenina laterálneho epikondylu ramennej kosti, operovaná Zlomenina háka lakťovej kosti, liečená konzervatívne Zlomenina háka lakťovej kosti, liečená operačne Zlomenina zobáčika lakťovej kosti Zlomenina zobáčika lakťovej kosti, liečená operačne Zlomenina hlavičky alebo krčka vretennej kosti, liečená konzervatívne Zlomenina hlavičky alebo krčka vretennej kosti, liečená operačne Zlomenina tela lakťovej kosti, neúplná Zlomenina tela lakťovej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina tela lakťovej kosti úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina tela lakťovej kosti, otvorená alebo operovaná Zlomenina tela vretennej kosti, neúplná Zlomenina tela vretennej kosti, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina tela vretennej kosti, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina tela vretennej kosti, otvorená alebo operovaná Zlomenina oboch kostí predlaktia, neúplná Zlomenina oboch kostí predlaktia, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina oboch kostí predlaktia, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina oboch kostí predlaktia, otvorená alebo operovaná Monteggiova luxačná zlomenina predlaktia, liečená konzervatívne Monteggiova luxačná zlomenina predlaktia, liečená operačne Zlomenina dolného konca vretennej kosti (Collesova, Smithova, ďalej zlomenina distálnej epifýzy s odlomením násadcovitého výbežku lakťovej kosti), neúplná Zlomenina dolného konca vretennej kosti - subperiostálna s repozíciou (pri dislokácii ad axim je repozícia samozrejmá) Zlomenina dolného konca vretennej kosti (Collesova, Smithova, ďalej zlomenina distálnej epifýzy s odlomením násadcovitého výbežku lakťovej kosti), úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina dolného konca vretennej kosti (Collesova, Smithova, ďalej zlomenina distálnej epifýzy s odlomením násadcovitého výbežku lakťovej kosti), úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina dolného konca vretennej kosti (Collesova, Smithova, ďalej zlomenina distálnej epifýzy s odlomením násadcovitého výbežku lakťovej kosti), otvorená alebo operovaná Zlomenina dolného konca vretennej kosti (epifyzeolýza) Zlomenina dolného konca vretennej kosti (epifyzeolýza), s posunutím úlomkov Zlomenina alebo odlomenie násadcovitého výbežku lakťovej kosti Zlomenina alebo odlomenie násadcovitého výbežku vretennej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina násadcovitého výbežku vretennej kosti, s posunutím úlomkov Zlomenina člnkovitej kosti, neúplná Zlomenina člnkovitej kosti, úplná Zlomenina člnkovitej kosti, liečená operačne Zlomenina člnkovitej kosti, komplikovaná nekrózou Zlomenina inej zápästnej kosti, neúplná Zlomenina inej zápästnej kosti, úplná Zlomenina niekoľkých zápästných kostí Luxačná zlomenina bázy prvej záprstnej kosti (Bennettova), liečená konzervatívne Luxačná zlomenina bázy prvej záprstnej kosti (Bennettova), liečená operačne Zlomenina jednej záprstnej kosti, neúplná Zlomenina jednej záprstnej kosti, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina jednej záprstnej kosti, úplná, s posunutím úlomkov
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 7
16 6 14 8 9 8 14 8 10 14 20 8 10 14 20 8 14 26 36 30 36 6
91 42 84 56 63 56 84 56 70 84 105 56 70 84 105 56 84 126 161 126 161 42
8
56
10
70
14
84
18
98
6 14 5 8 14 10 16 26 36 4 8 10 8 10 4 5 6
42 84 35 56 84 70 91 126 161 28 56 70 56 70 28 35 42
16. 7. 2015 14:27:40
260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294
Zlomenina jednej záprstnej kosti, otvorená alebo operovaná Zlomenina viacerých záprstných kostí, neúplná Zlomenina viacerých záprstných kostí, bez posunutia úlomkov Zlomenina viacerých záprstných kostí, s posunutím úlomkov Zlomenina viacerých záprstných kostí, liečená operačne alebo otvorená Zlomenina jedného článku jedného prsta, neúplná, bez posunutia úlomkov (vrátane nechtovej drsnatiny) Zlomenina jedného článku jedného prsta, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina jedného článku jedného prsta, s posunutím úlomkov Zlomenina jedného článku jedného prsta, otvorená Zlomenina jedného článku jedného prsta, operovaná Zlomeniny viacerých článkov jedného prsta, neúplné, bez posunutia úlomkov Zlomeniny viacerých článkov jedného prsta, úplné, bez posunutia úlomkov Zlomeniny viacerých článkov jedného prsta, s posunutím úlomkov Zlomeniny viacerých článkov jedného prsta, otvorené alebo operované Zlomeniny článkov dvoch alebo viacerých prstov, neúplné, bez posunutia úlomkov Zlomeniny článkov dvoch alebo viacerých prstov, úplné, bez posunutia úlomkov Zlomeniny článkov dvoch alebo viacerých prstov, s posunutím úlomkov Zlomeniny článkov dvoch alebo viacerých prstov, otvorené alebo operované Amputácie Amputácia ramena Amputácia ramena - replantácia Amputácia obidvoch predlaktí Amputácia jedného predlaktia Amputácia predlaktia - replantácia Amputácia obidvoch rúk Amputácia ruky Amputácia ruky - replantácia Amputácia všetkých prstov a palca ruky alebo ich častí Amputácia štyroch prstov alebo ich častí Amputácia troch prstov alebo ich častí Amputácia dvoch prstov alebo ich častí Amputácia jedného prsta alebo jeho častí Amputácia palca alebo jeho častí Amputácia viac ako piatich prstov na rukách Amputácia jedného alebo dvoch prstov - replantácia Amputácia troch a viacerých prstov - replantácia DOLNÁ KONČATINA Pomliaždenie ťažšieho stupňa Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.652 - pol. 658) Poranenie svalov a šliach Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.659 - pol.667) Podvrtnutie Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.668 - pol.674) Poranenie kĺbových väzov Viď „VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU“ (pol.675 - pol.685) Vykĺbenie
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 8
9 5 7 8 10 4
63 35 49 56 70 28
6 8 9 10 7 9 10 12 8 9 10 12
42 56 63 70 49 63 70 77 56 63 70 77
40 76 40 30 76 30 22 76 22 16 14 10 8 10 24 30 38
175 301 175 140 301 140 112 301 112 91 84 70 56 70 119 140 168
16. 7. 2015 14:27:40
295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312
313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335
Nevyhnutná repozícia pri lekárskom ošetrení. Vykĺbenie stehnovej kosti (v bedrovom kĺbe), liečené konzervatívne Vykĺbenie stehnovej kosti (v bedrovom kĺbe), otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie kolenného jabĺčka, liečené konzervatívne Vykĺbenie kolenného jabĺčka, otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie predkolenia, liečené konzervatívne Vykĺbenie predkolenia, otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie členkovej kosti, liečené konzervatívne Vykĺbenie členkovej kosti, otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie pod členkovou kosťou, liečené konzervatívne Vykĺbenie pod členkovou kosťou, otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie kosti člnkovitej, kockovitej, alebo kostí klinovitých, liečené konzervatívne Vykĺbenie kosti člnkovitej, kockovitej, alebo kostí klinovitých, otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie predpriehlavkových kostí (jednej alebo viacerých), liečené konzervatívne Vykĺbenie predpriehlavkových kostí (jednej alebo viacerých), otvorené alebo liečené operačne Vykĺbenie základných kĺbov palca alebo viacerých prstov nohy Vykĺbenie základných kĺbov jedného prsta nohy, okrem palca Vykĺbenie medzičlánkových kĺbov palca alebo viacerých prstov nohy Vykĺbenie medzičlánkových kĺbov jedného prsta nohy, okrem palca Zlomeniny Za infrakcie, fisúry, odlomenia hrán kostí a malých úlomkov s úponom väzu alebo svalu, za subperiostálne zlomeniny a odlúčenie epifýz (epifyzeolýzy) plní poisťovňa v rozsahu uvedenom pre neúplné zlomeniny, pokiaľ neúplná zlomenina nie je v tejto tabuľke uvedená, hodnotí sa ako 50 % plnenia za úplnú zlomeninu. Zlomenina krčka stehnovej kosti, zaklínená Zlomenina krčka stehnovej kosti, nezaklínená, liečená konzervatívne Zlomenina krčka stehnovej kosti, nezaklinená, liečená operačne Zlomenina krčka stehnovej kosti, komplikovaná nekrózou hlavy alebo liečená endoprotézou Traumatická epifyzeolýza hlavy stehnovej kosti, s nepatrným posunutím úlomkov Traumatická epifyzeolýza hlavy stehnovej kosti, s výrazným posunutím úlomkov Traumatická epifyzeolýza hlavy stehnovej kosti, s nekrózou Zlomenina veľkého chochola Zlomenina malého chochola Zlomenina pertrochanterická, neúplná alebo úplná, bez posunutia Zlomenina pertrochanterická, úplná, s posunutím, liečená konzervatívne Zlomenina pertrochanterická, liečená operačne Zlomenina subtrochanterická, neúplná Zlomenina subtrochanterická, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina subtrochanterická, úplná, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina subtrochanterická, úplná, s posunutím úlomkov, liečená operačne Zlomenina subtrochanterická, otvorená Zlomenina tela stehnovej kosti, neúplná Zlomenina tela stehnovej kosti, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina tela stehnovej kosti, úplná, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina tela stehnovej kosti, úplná, s posunutím úlomkov, liečená operačne Zlomenina tela stehnovej kosti, otvorená Traumatické odlúčenie, zlomenina kĺbovej chrupavky v kolennom kĺbe /osteochondritis dissecans traumatica/, (potvrdená ASK)
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 9
10 18 7 10 22 26 10 14 10 14 10 14 8 10 4 2,5 4 2,5
70 98 49 70 112 126 70 84 70 84 70 84 56 70 28 15 22 15
22 62 50 100 22 42 100 14 10 22 24 42 24 42 50 42 62 24 42 50 42 62 7
112 252 210 365 112 182 365 84 70 112 119 182 119 182 210 182 252 119 182 210 182 252 49
16. 7. 2015 14:27:40
336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377
Zlomenina stehnovej kosti nad kondylmi, neúplná Zlomenina stehnovej kosti nad kondylmi, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina stehnovej kosti nad kondylmi, úplná, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina stehnovej kosti nad kondylmi, otvorená alebo liečená operačne Traumatická epifyzeolýza distálneho konca stehnovej kosti s posunutím úlomkov Odlomenie kondylu stehnovej kosti, liečené konzervatívne Odlomenie kondylu stehnovej kosti, liečené operačne Vnútrokĺbová zlomenina stehnovej kosti (zlomenina kondylu alebo interkondylická), bez posunutia úlomkov Vnútrokĺbová zlomenina stehnovej kosti (zlomenina kondylu alebo interkondylická), s posunutím, liečená konzervatívne Vnútrokĺbová zlomenina stehnovej kosti (zlomenina kondylu alebo interkondylická), otvorená, liečená operačne Zlomenina jabĺčka, bez posunutia úlomkov Zlomenina jabĺčka, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina jabĺčka, otvorená alebo liečená operačne Zlomenina medzihlavicovej vyvýšeniny píšťaly, liečená konzervatívne Zlomenina medzihlavicovej vyvýšeniny píšťaly, liečená operačne Vnútrokĺbové zlomeniny horného konca píšťaly, jedného kondylu bez posunutia úlomkov, úplné a neúplné Vnútrokĺbové zlomeniny horného konca píšťaly, jedného kondylu, s posunutím úlomkov Vnútrokĺbové zlomeniny horného konca píšťaly, obidvoch kondylov, bez posunutia úlomkov Vnútrokĺbové zlomeniny horného konca píšťaly, obidvoch kondylov, s posunutím úlomkov alebo s epifyzeolýzou Odlomenie drsnatiny píšťaly, liečené konzervatívne Odlomenie drsnatiny píšťaly, liečené operačne Zlomenina ihlice (bez postihnutia členkového kĺbu), neúplná Zlomenina ihlice (bez postihnutia členkového kĺbu), úplná Zlomenina ihlice (bez postihnutia členkového kĺbu), úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina píšťaly alebo obidvoch kostí predkolenia, neúplná Zlomenina píšťaly alebo obidvoch kostí predkolenia, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina píšťaly alebo obidvoch kostí predkolenia, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina píšťaly alebo obidvoch kostí predkolenia, otvorená alebo operovaná Zlomenina (epifyzeolýza) distálneho konca tíbie a fibuly, liečená konzervatívne Zlomenina (epifyzeolýza) distálneho konca tíbie a fibuly, liečená operačne Zlomenina vonkajšieho členka, neúplná Zlomenina vonkajšieho členka, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina vonkajšieho členka, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina vonkajšieho členka, operovaná alebo otvorená Zlomenina vonkajšieho členka so subluxáciou členkovej kosti zvonka, liečená konzervatívne Zlomenina vonkajšieho členka so subluxáciou členkovej kosti zvonka, liečená operačne Zlomenina vnútorného členka, neúplná Zlomenina vnútorného členka, úplná, bez posunutia úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina vnútorného členka, úplná, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina vnútorného členka, úplná, s posunutím úlomkov, otvorená alebo liečená operačne Zlomenina vnútorného členka so subluxáciou členkovej kosti, liečená konzervatívne Zlomenina vnútorného členka so subluxáciou členkovej kosti, liečená operačne
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 10
30 42 50 62 50 14 22 30
140 182 210 252 210 84 112 140
42
182
62
252
10 18 22 22 30 22
70 98 112 112 140 112
30 30 42
140 140 182
10 14 4 9 10 22 30 42 62 14 40 6 8 10 14 22 24 8 10 14 18 22 24
70 84 28 63 70 112 140 182 252 84 175 42 56 70 84 112 119 56 70 84 98 112 119
16. 7. 2015 14:27:40
378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420
Zlomenina vnútorného členka so súčasnou zlomeninou ihlice, neúplná Zlomenina vnútorného členka so súčasnou zlomeninou ihlice, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina vnútorného členka so súčasnou zlomeninou ihlice, úplná, s posunutím úlomkov Zlomenina obidvoch členkov, neúplná Zlomenina obidvoch členkov, úplná, bez posunutia úlomkov Zlomenina obidvoch členkov, úplná, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina obidvoch členkov, úplná, s posunutím úlomkov, otvorená alebo liečená operačne Zlomenina obidvoch členkov so subluxáciou členkovej kosti, liečená konzervatívne Zlomenina obidvoch členkov so subluxáciou členkovej kosti, liečená operačne Zlomenina jedného alebo obidvoch členkov, s odlomením hrany píšťaly, bez posunutia úlomkov Zlomenina jedného alebo obidvoch členkov, s odlomením hrany píšťaly, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Zlomenina jedného alebo obidvoch členkov, s odlomením hrany píšťaly, s posunutím úlomkov, liečená operačne Trimaleolárna zlomenina, bez posunutia úlomkov Trimaleolárna zlomenina, s posunutím úlomkov, liečená konzervatívne Trimaleolárna zlomenina, s posunutím úlomkov, otvorená alebo liečená operačne Trimaleolárna zlomenina, so subluxáciou členkovej kosti Odlomenie zadnej alebo prednej hrany píšťaly, neúplné Odlomenie zadnej alebo prednej hrany píšťaly, úplné, bez posunutia úlomkov Odlomenie zadnej alebo prednej hrany píšťaly, úplné, s posunutím úlomkov, liečené konzervatívne Odlomenie zadnej alebo prednej hrany píšťaly, úplné, s posunutím úlomkov, liečené operačne Supramaleolárna zlomenina ihlice so subluxáciou vnútorného členka, liečená konzervatívne Supramaleolárna zlomenina ihlice so subluxáciou členkovej kosti zvonka, prípadne so zlomeninou vnútorného členka, liečená operačne Supramaleolárna zlomenina ihlice so subluxáciou členkovej kosti zvonka, prípadne so zlomeninou vnútorného členka s odlomením aj zadnej hrany píšťaly, liečená konzervatívne Supramaleolárna zlomenina ihlice so subluxáciou členkovej kosti zvonka, prípadne so zlomeninou vnútorného členka s odlomením aj zadnej hrany píšťaly, liečená operačne Roztrieštená vnútrokĺbová zlomenina distálnej epifýzy píšťaly (zlomenina pylonu) Zlomenina pätovej kosti (alebo hrboľa a výbežkov pätovej kosti), bez postihnutia tela pätovej kosti Zlomenina tela pätovej kosti, bez porušenia statiky (Böhlerovho uhla) Zlomenina tela pätovej kosti, s porušením statiky (Böhlerovho uhla) Zlomenina členkovej kosti, bez posunutia úlomkov Zlomenina členkovej kosti, s posunutín úlomkov Zlomenina členkovej kosti, komplikovaná nekrózou Zlomenina zadného výbežku členkovej kosti Zlomenina kockovitej kosti, bez posunutia Zlomenina kockovitej kosti, s posunutím Zlomenina člnkovitej kosti, bez posunutia Zlomenina člnkovitej kosti, luxačná Zlomenina člnkovitej kosti, komplikovaná nekrózou Zlomenina jednej klinovitej kosti, bez posunutia Zlomenina jednej klinovitej kosti, s posunutím Zlomenina viacerých klinovitých kostí, bez posunutia Zlomenina viacerých klinovitých kostí, s posunutím Zlomenina alebo odlomenie bázy piatej predpriehlavkovej kosti Zlomenina predpriehlavkových kostí palca alebo malíčka, bez posunutia
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 11
8 10 14 10 14 22 24 22 24 18 26
56 70 84 70 84 112 119 112 119 98 126
34
154
22 26 34 34 8 10 14 18 30 36
112 126 154 154 56 70 84 98 140 161
36
161
42
182
42 8 22 42 22 42 100 5 10 14 10 30 100 10 14 14 22 10 7
182 56 112 182 112 182 365 35 70 84 70 140 365 70 84 84 112 70 49
16. 7. 2015 14:27:40
421 422 423 424 425
426 427 428 429
430 431 432 433 434
435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446
447 448 449 450 451 452 453 454 455
Zlomenina predpriehlavkových kostí palca alebo malíčka, s posunutím Zlomenina predpriehlavkových kostí iného prsta než palca alebo malíčka, úplná alebo neúplná, bez posunutia Zlomenina predpriehlavkových kostí iného prsta než palca alebo malíčka, s posunutím Zlomenina predpriehlavkových kostí viacerých prstov, bez posunutia Zlomenina predpriehlavkových kostí viacerých prstov, s posunutím Pri operovaných alebo otvorených zlomeninách uvedených pod pol.420 až 425 sa ocenenie zvyšuje o 30 %. Odlomenie časti článku palca Úplná zlomenina článku palca, bez posunutia úlomkov Úplná zlomenina článku palca, s posunutím úlomkov Roztrieštená zlomenina nechtovej drsnatiny palca Pri operovaných alebo otvorených zlomeninách uvedených pod pol.426 až 429 sa ocenenie zvyšuje o 30 %. Zlomenina jedného článku iného prsta než palca, neúplná Zlomenina jedného článku iného prsta než palca, úplná (bez posunutia alebo s posunutím úlomkov) Zlomenina jedného článku iného prsta než palca, otvorená alebo operovaná Zlomeniny článkov viacerých prstov alebo viacerých článkov jedného prsta Zlomeniny článkov viacerých prstov alebo viacerých článkov jedného prsta, otvorené alebo operované Amputácie Exartikulácia bedrového kĺbu Amputácia stehna Amputácia obidvoch predkolení Amputácia predkolenia Amputácia obidvoch nôh Amputácia nohy Amputácia palca nohy alebo jeho častí Amputácia jednotlivých prstov nohy (s výnimkou palca) alebo jeho častí Amputácia palca a jedného alebo viacerých prstov nohy PORANENIE NERVOVEJ SÚSTAVY Otras mozgu ľahkého stupňa (prvého) Otras mozgu stredného stupňa (druhého) Otras mozgu ťažkého stupňa (tretieho) Diagnóza otrasu mozgu (pol.444 až 446) a vyjadrenie stupňa, musia byť overené neurologickým alebo chirurgickým pracoviskom, kde bol zranený ošetrený alebo konziliárne vyšetrený. Pri stredných a ťažkých otrasoch mozgu je hospitalizácia podmienkou. Pomliaždenie mozgu (diagnózu musí určiť neurológ, potvrdené EEG alebo CT vyšetrením) Krvácanie do mozgu - subarachnoidálne Krvácanie do mozgu - intraparenchýmové, ľahkého stupňa (podľa CT) Krvácanie do mozgu - intraparenchýmové, mnohopočetné, ťažkého stupňa (podľa CT) Krvácanie do mozgového kmeňa Krvácanie do mozgu - vnútrokomorové Krvácanie vnútrolebečné a do chrbticového kanála - akútny subdurálny hematóm Krvácanie vnútrolebečné a do chrbticového kanála - chronický subdurálny hematóm Krvácanie vnútrolebečné a do chrbticového kanála - subdurálne subakútna alebo subchronická kolekcia
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 12
10 5
70 35
8 8 10
56 56 70
4 5 7 5
28 35 49 35
2,5 4
22 28
5 6 10
35 42 70
66 56 92 50 50 42 8 5 10
266 231 350 210 210 182 56 35 70
4 9 22
28 63 112
30 16 40 80 100 100 40 16 100
140 91 175 315 365 365 175 91 365
16. 7. 2015 14:27:40
456 457
458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468
469 470 471
472 473 474 475 476 477
478 479 480
481 482 483
Krvácanie vnútrolebečné a do chrbticového kanála - epidurálny hematóm (včasný operačný zásah 18 - vypustenie hematómu) Krvácanie vnútrolebečné a do chrbticového kanála - epidurálny hematóm (s prejavmi obojstran100 ného ochrnutia končatín, komatóznym stavom) K diagnózam podľa pol.453 až 457 musí byť doložené vyšetrenie CT, s pozitívnou lumbálnou punkciou alebo peroperačne. Otras miechy Pomliaždenie miechy Poranenie miechy s prejavmi kvadruplégie Poranenie miechy s prejavmi kvadruparézy Poranenie miechy s prejavmi paraplégie Poranenie miechy s prejavmi paraparézy Pomliaždenie periférneho nervu, s krátkodobou obrnou Poranenie periférneho nervu, s prerušením vodivých vlákien Prerušenie periférneho nervu ramenného nervového zväzku, resp. stehnového nervu Prerušenie periférneho nervu v oblasti lakťa a predlaktia, resp. v oblasti predkolenia Prerušenie periférneho nervu v oblasti zápästia OSTATNÉ DRUHY PORANENÍ Rany Rana chirurgicky ošetrená, s nevyhnutnou dobou liečenia 14 dní a menej (v zmysle platných poistných podmienok) Rana chirurgicky ošetrená s nevyhnutnou dobou liečenia v zmysle platných poistných podmienok Rana, ktorá svojim charakterom nevyžaduje chirurgické ošetrenie Chirurgickým ošetrením rany je revízia rany, excízia okrajov a stehy, prípadne iný spôsob chirurgického ošetrenia, nahradzujúci šitie rany. Plnenie sa poskytuje len za rany takto ošetrené. Výnimku možno pripustiť tam, kde charakter rany alebo dlhší čas, ktorý od poranenia uplynul, nepripúšťa primárne chirurgické ošetrenie. Ak dôjde k miestnemu hnisaniu po vniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany spôsobenej úrazom alebo k nákaze tetanom pri úraze, poisťovňa plní za čas nevyhnutného liečenia poranenia, vrátane hnisania rany alebo vrátane nákazy tetanom, iba ak je celkový čas dlhší, ako čas potrebný na priznanie nároku. Čas nevyhnutného liečenia poranenia vrátane hnisania rany alebo vrátane nákazy tetanom určí poisťovňa. Stehová fistula sa za hnisanie nepovažuje. Plošná abrázia mäkkých častí prstov, s plochou väčšou než 1 cm2 alebo strhnutie nechta Prerezanie imaginárnej tepny na končatinách v oblasti ramena, stehna (s nutným šitím) Prerezanie imaginárnej tepny na končatinách v oblasti predlaktia, predkolenia Cudzie teliesko chirurgicky odstránené Cudzie teliesko alebo telieska (napr. broky), chirurgicky neodstránené Hryzné rany s vakcináciou Celkové účinky zasiahnutia elektrickým prúdom Nevyhnutná hospitalizácia. Poranenie elektrickým prúdom podľa celkového postihnutia, ľahké Poranenie elektrickým prúdom podľa celkového postihnutia, stredné Poranenie elektrickým prúdom podľa celkového postihnutia, ťažké Úpal S výnimkou priamych účinkov slnečného žiarenia na kožu. Nevyhnutná hospitalizácia. Úpal - ľahké prípady Úpal - stredné prípady Úpal - ťažké prípady Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 13
98 365
9 36 100 92 96 50 5 20 58 30 14
63 161 365 350 357 210 35 105 238 140 84
0
0
2,5 0
15 0
2,5 20 10 2,5 2,5 2,5
15 105 70 15 15 15
2,5 5 7
15 35 49
0 2,5 4
0 15 28
16. 7. 2015 14:27:40
484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504
505 506 507
508 509 510
S výnimkou priamych účinkov slnečného žiarenia na kožu. Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - prvého stupňa Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 5 cm2 Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu od 6 cm2 do 10 cm2 Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu od 10 cm2 do 5 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 15 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 20 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 30 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 40 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 50 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu do 60 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - druhého stupňa (povrchového) v rozsahu väčšieho než 60 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu od 3 cm2 do 5 cm2 Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rosahu od 5 cm2 do 10 cm2 Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rosahu do 5 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 10 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 15 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 20 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 30 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 40 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu do 50 % povrchu tela Popáleniny, poleptanie alebo omrzliny - tretieho stupňa alebo druhého hlbokého stupňa s nutnosťou chirurgického liečenia v rozsahu väčšom ako 50 % povrchu tela Otravy plynmi a parami, celkové účinky žiarenia a chemických jedov V prípade stredne ťažkých a ťažkých prípadov - nevyhnutná hospitalizácia. Otravy plynmi a parami, celkové účinky žiarenia a chemických jedov - ľahké prípady Otravy plynmi a parami, celkové účinky žiarenia a chemických jedov - stredne ťažké Otravy plynmi a parami, celkové účinky žiarenia a chemických jedov - ťažké Za následky opakovaných pôsobení poisťovňa neposkytuje plnenie. Uštipnutie hadom a hmyzom Uštipnutie hadom Miestne hnisanie po bodnutí hmyzom Uštipnutie hmyzom, s následnou flegmónou
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 14
0 0 2,5
0 0 15
5
35
8
56
10
70
14
84
26
126
42
182
64
259
80
315
2,5
15
7
49
12
77
18
98
26
126
34
154
42
182
68
273
80
315
100
365
2,5 5 8
15 35 56
2,5 2,5 4
15 15 28
16. 7. 2015 14:27:40
511 512 513
600 601
602 603 604 605 606 607
608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627
Šok Šok - ľahký Šok - stredný Šok - ťažký VYBRANÉ NÁSLEDKY ÚRAZU CHRBTOVÁ KOSŤ Pomliaždenie ťažkého stupňa krčnej, hrudnej, driekovej alebo krížovej chrbtice a kostrče (s hematómom) Podvrtnutie krčnej, hrudnej alebo driekovej chrbtice (s priamym následkom poúrazového poškodenia kĺbového púzdra, ligamentovej sústavy alebo paravertebrálneho svalstva) HORNÁ KONČATINA Pomliaždenie ťažkého stupňa Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Pomliaždenie ťažkého stupňa - ramena (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - predlaktia (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - ruky (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - jedného alebo viacerých prstov, chirurgicky ošetrené Pomliaždenie ťažkého stupňa - kĺbu hornej končatiny (RTG alebo USG alebo MRI alebo ASK)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - ramenného kĺbu, s následnou periartritídou, ako priamym následkom úrazu *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. Poranenia svalov a šliach Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Neúplné prerušenie šliach vystieračov alebo ohýbačov v prstoch alebo v ruke, ak ide o jeden prst Neúplné prerušenie šliach vystieračov alebo ohýbačov v prstoch alebo v ruke, ak ide o niekoľko prstov Úplné prerušenie šliach ohýbačov v prstoch alebo v ruke, ak ide o jeden prst Úplné prerušenie šliach ohýbačov v prstoch alebo v ruke, ak ide o niekoľko prstov Úplné prerušenie šliach vystieračov v prstoch alebo v ruke, ak ide o jeden prst Úplné prerušenie šliach vystieračov v prstoch alebo v ruke, ak ide o niekoľko prstov Úplné prerušenie šliach vystieračov v prstoch alebo v ruke - odtrhnutie dorzálnej aponeurózy prsta Úplné prerušenie jednej alebo dvoch šliach ohýbačov alebo vystieračov prstov a ruky v zápästí Úplné prerušenie viacerých šliach ohýbačov alebo vystieračov prstov a ruky v zápästí Natrhnutie nadhrebeňového svalu Poranenie rotatorovej manžety s vylúčením mikrotráum (USG alebo MRI alebo ASK)*, liečené konzervatívne Poranenie rotatorovej manžety s vylúčením mikrotraum (USG alebo MRI alebo ASK)*, liečené operačne Úplné pretrhnutie nadhrebeňového svalu, liečené konzervatívne Úplné pretrhnutie nadhrebeňového svalu, liečené operačne Pretrhnutie (odtrhnutie) šľachy dlhej hlavy dvojhlavého svalu ramena, liečené konzervatívne Pretrhnutie (odtrhnutie) šľachy dlhej hlavy dvojhlavého svalu ramena, liečené operačne Natrhnutie iného svalu (USG)*, liečené konzervatívne Natrhnutie iného svalu alebo väzu, liečené operačne Pretrhnutie alebo preťatie iného svalu (USG)*, liečené konzervatívne Pretrhnutie alebo preťatie iného svalu, liečené operačne *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %.
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 15
0 0 0
0 0 0
2,5
17
4
22
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
15 15 15 15 15 15
4 7
25 45
10 16 9 16 10 16 16 4 6
65 90 60 90 65 90 90 25 40
8
50
8 10 6 10 5 6 8 10
50 65 40 65 30 40 50 65
16. 7. 2015 14:27:41
628 629 630 631 632 633 634 635
636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651
652 653 654 655 656 657
Podvrtnutie Nevyhnutná pevná fixácia pri lekárskom ošetrení. Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Podvrtnutie - skĺbenia medzi kľúčnou kosťou a lopatkou (RTG alebo USG)* Podvrtnutie - skĺbenia medzi kľúčnou kosťou a hrudnou kosťou (RTG alebo USG)* Podvrtnutie - ramenného kĺbu (RTG alebo USG)* Podvrtnutie - ramenného kĺbu, s následnou periartritídou, ako priamym následkom úrazu (RTG alebo USG alebo MRI)* Podvrtnutie - lakťového kĺbu (RTG alebo USG)* Podvrtnutie - zápästia (RTG alebo USG)* Podvrtnutie - základných alebo medzičlánkových kĺbov prstov ruky jedného alebo dvoch prstov (RTG)* Podvrtnutie - základných alebo medzičlánkových kĺbov prstov ruky troch alebo viacerých prstov (RTG)* *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. Vykĺbenie Nevyhnutná repozícia pri lekárskom ošetrení s výnimkou pol. 638. Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Vykĺbenie - kĺbu medzi kľúčnou kosťou a hrudnou kosťou (RTG alebo USG alebo MRI)*, liečené konzervatívne Vykĺbenie - kĺbu medzi kľúčnou kosťou a hrudnou kosťou, liečené operačne kĺbu medzi kľúčnou kosťou a lopatkou, bez repozície (RTG alebo USG alebo MRI)*, liečené konzervatívne Vykĺbenie - kĺbu medzi kľúčnou kosťou a lopatkou, liečené operačne Vykĺbenie - ramennej kosti (RTG alebo USG alebo MRI alebo ASK)*, liečené konzervatívne Vykĺbenie - ramennej kosti (ramena) , bez stabilizácie (ASK*), liečené konzervatívne Vykĺbenie - ramennej kosti (ramena), so stabilizáciou (ASK)*, liečené konzervatívne Vykĺbenie - ramennej kosti (ramena), liečené operačne Vykĺbenie - predlaktia (lakťa), liečené konzervatívne Vykĺbenie - predlaktia (lakťa), liečené operačne Vykĺbenie - zápästia (kosti mesiačikovitej a luxácia perilunárna), liečené konzervatívne Vykĺbenie - zápästia (kosti mesiačikovitej a luxácia perilunárna), liečené operačne Vykĺbenie - jednej záprstnej kosti Vykĺbenie - niekoľkých záprstných kostí Vykĺbenie - základných alebo druhých a tretích článkov prsta na jednom prste Vykĺbenie - základných alebo druhých a tretích článkov prsta na niekoľkých prstoch *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. DOLNÁ KONČATINA Pomliaždenie ťažkého stupňa Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Pomliaždenie ťažkého stupňa - bedrového kĺbu (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - kolenného kĺbu (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - členkového kĺbu (RTG alebo USG alebo MRI)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - stehna (RTG)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - predkolenia (RTG)* Pomliaždenie ťažkého stupňa - nohy (RTG)*
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 16
2,5 2,5 2,5 2,5
17 17 17 17
2,5 2,5 2,5
17 17 17
2,5
17
4
25
8 7
50 30
10 7 7 9 9 7 10 14 22 5 6 6 8
65 45 45 60 60 45 65 80 110 30 40 40 50
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
15 15 15 15 15 15
16. 7. 2015 14:27:41
658
659 660 661 662 663 664 665 666 667
668 669 670 671 672 673 674
675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685
Pomliaždenie ťažkého stupňa - jedného alebo viacerých prstov nohy, s náplasťovou imobilizáciou (RTG)* *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. Poranenie svalov a šliach Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Natrhnutie väčšieho svalu Pretrhnutie alebo preťatie väčšieho svalu alebo šľachy, liečené konzervatívne Pretrhnutie alebo preťatie väčšieho svalu alebo šľachy, liečené operačne Pretrhnutie alebo preťatie iného svalu, liečené konzervatívne Pretrhnutie alebo preťatie iného svalu, liečené operačne Natrhnutie Achillovej šlachy (USG)* Úplné pretrhnutie Achillovej šlachy (USG)*, liečené konzervatívne Úplné pretrhnutie Achillovej šlachy (USG)*, liečené operačne - miniinvazívne (perkutánna operácia) Úplné pretrhnutie Achillovej šlachy (USG)*, liečené operačne *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. Podvrtnutie Nevyhnutná pevná fixácia pri lekárskom ošetrení. Podvrtnutie - bedrového kĺbu so zachovanou stabilitou kĺbu Podvrtnutie - kolenného kĺbu Podvrtnutie - členkového kĺbu Podvrtnutie - Chopartovho kĺbu Podvrtnutie - Lisfrancovho kĺbu Podvrtnutie - základného alebo medzičlánkového kĺbu palca nohy Podvrtnutie - jedného alebo viacerých prstov nohy Poranenie kĺbových väzov Nevyhnutný klinický popis doplnený uvedenou zobrazovacou metódou.* Distenzia kĺbového väzu s fixáciou (bandáž, elastik) Distenzia kĺbového väzu s pevnou fixáciou (sádra; rigidná -neohybná, pevná; ortéza) Natrhnutie vnútorného alebo vonkajšieho pobočného kolenného väzu (RTG alebo MRI)* Natrhnutie skríženého kolenného väzu (RTG, MRI alebo ASK)* Pretrhnutie alebo úplné odtrhnutie pobočného kolenného väzu (RTG alebo MRI)* Pretrhnutie alebo úplné odtrhnutie skríženého kolenného väzu (MRI alebo ASK)* Natrhnutie vnútroného alebo vonkajšieho pobočného väzu členkového kĺbu - deltového alebo kalkaneofibulárneho (RTG - stress alebo USG alebo MRI)* Pretrhnutie vnútorného alebo vonkajšieho pobočného väzu členkového kĺbu (RTG-stress alebo USG alebo MRI)* Poranenie vonkajšieho alebo vnútorného menisku, liečené konzervatívne Poranenie vonkajšieho alebo vnútorného menisku, liečené operačne (artroskopia) Poranenie vonkajšieho alebo vnútorného menisku, liečené operačne (artrotómia) *V prípade nedoloženia uvedených požadovaných podkladov má poisťovňa v zmysle poistných podmienok právo na zníženie počtu dní skutočnej doby liečenia o 50 %. Poistenie denného odškodného: Ak je skutočný čas nevyhnutného liečenia dlhší ako čas nevyhnutného liečenia podľa tejto oceňovacej tabuľky, poisťovňa vyplatí poistné plnenie zodpovedajúce času nevyhnutného liečenia podľa tejto oceňovacej tabuľky. V prípade VYBRANÝCH NÁSLEDKOV ÚRAZU uvedených v tejto oceňovacej tabuľke vyplatí poisťovňa poistné plnenie za denné odškodné maximálne vo výške 20 € za deň nevyhnutného liečenia.
Príloha_Tabuľka plnenia za dobu liečenia úrazu _platná od 010815_orez.indd 17
2,5
15
5 8 10 2,5 5 8 10 14
30 50 65 15 30 50 65 80
16
90
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
17 17 17 17 17 17 17
2,5 5 7 9 10 16 5
17 30 45 60 65 90 30
8
50
7 10 12
45 65 70
16. 7. 2015 14:27:41
Príloha - Tabuľka pre stanovenie zníženia denného odškodného podľa povolania alebo zamestnania poisteného – platná od 1. 1. 2015 ROZDELENIE ZAMESTNANIA PODĽA POVAHY PRACOVNEJ NÁPLNE Por. č. Povolanie 1. Zákonodarcovia, vedúci a riadiaci zamestnanci 2. Vedeckí a odborní duševní zamestnanci (vedci a odborníci vo fyzikálnych a v príbuzných vedách, architekti a technickí inžinieri (tvoriví zamestnanci), vedci, odborníci v biologických, lekárskych a príbuzných odboroch, odborní pedagogickí zamestnanci, ostatní vedci a odborne duševne pracujúci) 3. Odborní zdravotnícki a veterinárni zamestnanci 4 Odborní pedagogickí zamestnanci 5. Vedci a odborne duševne pracujúci v oblasti podnikania a príbuzných odboroch, v právnej oblasti, archivári, knihovníci, odborní zamestnanci v spoločenských vedách, odborní zamestnanci cirkevných a náboženských inštitúcií 6. Umeleckí zamestnanci, novinári a redaktori 7. Technici vo fyzikálnych, technických a príbuzných odboroch, technickí zamestnanci v oblasti biológie, zdravotníctva a poľnohospodárstva 8. Sprostredkovatelia obchodných a finančných transakcií, zástupcovia, obchodní agenti, prepravní, zamestnanci úradov a zamestnanci v príbuzných odboroch 9. Administratívni zamestnanci 10. Colní zamestnanci 11. Daňoví zamestnanci 12. Sociálni pracovníci 13. Obsluhujúci zamestnanci pri doprave a cestovaní, sprievodcovia 14. Prevádzkoví zamestnanci v oblasti stravovania a zamestnanci v príbuzných odboroch 15. Opatrovníci a pomocní ošetrovatelia 16. Zamestnanci zabezpečujúci osobné služby (kaderníci, holiči, kozmetici, maskéri, manikéri a pedikéri) 17. Zamestnanci ochrany a bezpečnosti 18. Predavači, manekýni a predvádzači tovaru 19. Kvalifikovaní a pomocní robotníci v poľnohospodárstve, lesníctve a príbuzných odboroch (záhradníci a pestovatelia, chovatelia hospodárskych zvierat, hydiny, včiel, zvierat v ZOO, robotníci v lesníctve, v rybárstve a poľovníctve) 20. Robotníci pri ťažbe surovín, stavební robotníci a zamestnanci príbuzných odborov 21. Strojárenskí robotníci a robotníci pracujúci v kovovýrobe 22. Výrobcovia a opravári presných prístrojov, umeleckí remeselníci, polygrafi a zamestnanci príbuzných odborov 23. Robotníci pri spracovaní a výrobe potravinárskych výrobkov 24. Robotníci pri spracovaní dreva, truhlári 25. Robotníci pri výrobe textilných odevov a výrobkov z kože 26. Spracovatelia kože, kožušín a obuvníci 27. Obsluha strojov a zariadení 28. Poistenci nezaradení do skupiny 1 – 27, predovšetkým ženy na materskej dovolenke a v domácnosti, študenti
Tabuľka povolaní a zamestnaní_platná od 010115_FINAL_orez.indd 1
23. 7. 2015 9:38:26
MAXIMÁLNE ZNÍŽENIE DENNÉHO ODŠKODNÉHO Por. číslo povolania
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
zrak
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
sluch
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 0%
chrup
0% 50% 50% 0% 50% 0% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 0% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
Jazyk
0% 30% 0% 0% 20% 0% 30% 0% 30% 0% 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 30%
hlas
0% 10% 0% 0% 0% 0% 30% 0% 30% 30% 30% 10% 0% 30% 10% 20% 0% 0% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 30%
lebka
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
vnútorné orgány
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
chrbtica, hrudný kôš
30% 30% 0% 20% 30% 0% 0% 20% 30% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 30%
horné končatiny
50% 50% 0% 30% 50% 50% 30% 30% 0% 10% 30% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50%
dolné končatiny
50% 50% 20% 30% 50% 30% 20% 30% 50% 10% 30% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50%
nervová sústava a miecha
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Poznámka: K zníženiu denného odškodného sa môže pristúpiť len po stabilizovaní zdravotného stavu spôsobeného úrazom, v priebehu doliečovania vo forme napr. ambulantnej rehabilitácie, individuálneho cvičenia a pod. Ide teda o to poúrazové obdobie, keď by klient už mohol dochádzať do svojho zamestnania, ktoré by svojou pracovnou náplňou (viď rozdelenie zamestaní podľa povahy pracovnej náplne) nemalo narušiť ani zhoršiť priebeh doliečenia.
Tabuľka povolaní a zamestnaní_platná od 010115_FINAL_orez.indd 2
23. 7. 2015 9:38:27
