Programy kvality a standardy léčebných postupů Plicní
RESP/5 Hemoptýza
RESP/5 Hemoptýza Standard léčebného plánu A.
Autor:
Identifikační údaje
MUDr. A. Tauchman, prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc., doc. MUDr. Petr Zatloukal, CSc.
Editor:
MUDr. Aleš Bourek
Oponent:
MUDr. Stanislav Kos, CSc., MUDr. Rudolf Červený
Verze provedení:
2. autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci Národní rada pro medicínské standardy ČR doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména:
NRMS MUDr. Aleš Tauchman
Kdo péči poskytuje:
Praktický lékař, pneumolog, intenzivista, lékař ORL
Odbornosti (dle číselníku VZP) :
001, 205, 708, 701
Komu je péče poskytována:
Nemocný s projevy hemoptýzy.
Poznámka:
Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a Národní rady pro medicínské standardy.
B.
Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu M: Pojmy a zkratky Použité pojmy a zkratky: ARK ATB CT DSA CHOPN ORL RDG TRN
-
anesteziologicko–resuscitační klinika antibiotika výpočetní (computerová) tomografie digitální subtrakční angiografie chronická obstrukční plicní nemoc otorynolaryngologie radiodiagnostické pracoviště tuberkulóza a respirační nemoci M: Definice
Definice onemocnění: Hemoptýza je definována jako vykašlávání krve, pocházející z dolních dýchacích cest nebo plic. Množství vykašlané krve se v širokém rozmezí pohybuje od drobné příměsi krve v hlenu až po masivní krvácení, které představuje více než 200ml (– 500ml) krve za 24 hodin. Masivní hemoptýza je v naší a německé literatuře někdy označována jako hemoptoe, je relativně vzácná, s výskytem ≤ 5% pacientů s krvácením z dolních dýchacích cest, ovšem velmi závažná, s letalitou přibližně 20%. Mortalita pacientů s hemoptýzou je způsobena asfyxií, proto lze teoreticky každou hemoptýzu s krevní ztrátou vyplňující anatomický mrtvý prostor (cca 150ml) považovat za život ohrožující. Jako pseudohemoptýzu označujeme vykašlávání krve pocházející z nosohltanu, dutiny ústní, hltanu či jícnu. Hemoptýza je nespecifickým příznakem celé řady i velmi závažných onemocnění dýchacího systému
(nádorových, zánětlivých, postihujících plicní intersticium, kardiovaskulárních
chorob, atd.) a představuje tak
důvod pro odeslání pacienta na specializované plicní
pracoviště. Přes moderní vyšetřovací metody asi 20% příčin hemoptýzy zůstává neobjasněno.
M: Klasifikace onemocnění Klasifikace onemocnění: Dle aktuálně používané MKN-10 B2.
-
R042
Epidemiologické charakteristiky onemocnění M: Výskyt onemocnění
Vzhledem k tomu, že hemoptýza není samostatnou chorobnou jednotkou, nýbrž je příznakem mnoha jiných onemocnění, epidemiologické údaje vlastní hemoptýzy nejsou k dispozici. Známé jsou naopak frekvence výskytu její vyvolávající příčiny, které uvádíme v diferenciální diagnostice. B3.
Kvalifikační předpoklady M: Instituce
Instituce: -
ambulance praktického lékaře
-
ambulance TRN
-
ambulance ORL
-
ambulance internisty
-
jednotka intenzivní péče TRN
-
radiodiagnostické pracoviště
-
pracoviště hrudní chirurgie, se zajištěním ARK M: Personál
Odborný personál: -
praktický lékař (atestace z všeobecného lékařství)
-
pneumolog (atestace z interny 1. stupně a atestace z oboru TRN)
-
specialista ORL (atestace z oboru ORL)
-
internista (atestace z interny 1. a 2. stupně)
-
odborný lékař RDG pracoviště (atestace z oboru RDG)
-
hrudní chirurg (atestace z chirurgie 1. a 2. stupně)
-
anesteziolog (atestace z oboru anestezie a resuscitace 1. a 2. stupně)
M: Technické předpoklady Technické předpoklady: Vybavení ambulancí praktického lékaře, ORL, internisty a TRN: − podléhá kritériím podmiňujícím tato zdravotnická zařízení dle platných metodických opatření Pro TRN ambulanci: − speciální vybavení: rtg skiagrafický přístroj Specializovaná pracoviště - ústavní pracoviště TRN, chirurgie, ARK − nutná bezprostřední dostupnost biochemické a hematologické laboratoře, pracoviště zobrazovacích metod vč. angiografické linky, bronchoskopie (flexibilní i rigidní), vybaveného operačního sálu pro hrudní operaci. C. C1.
Proces péče Vstupní podmínky procesu péče M: Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika: Hemoptýzu může způsobit řada klinických jednotek, naštěstí pouze několik z nich je odpovědných za naprostou většinu případů. Procentuální zastoupení nejčastějších příčin je graficky znázorněno v grafu 1 a tabulce 1.
Graf 1: Konečná diagnóza u pacientů s hemoptýzou
Bakteriální pneumonie 5% Tuberkulóza 5%
Plicní nádory 25%
Ostatní 14%
Neobjasněno 20%
Bronchiektazie 18%
Bronchitida + hypertenze 13%
Tabulka 1: Příčiny hemoptýzy A. Běžné, tj. >5% každá z nich:
C. Vzácné, tj. <1% každá z nich:
Bronchogenní karcinom
Mykotická nebo parazitární pneumonie
Bronchiektazie
Broncholithiáza
Bronchitida (akutní i chronická) + hypertenze Aspirace cizího tělesa Bakteriální pneumonie, atypická pneumonie
Sarkoidóza
Tuberkulóza
Amyloidóza
B. Méně časté, tj. 1 – 5% každá z nich:
Lymfangioleiomyomatóza
Jiné plicní nádory
Mitrální stenóza
Metastázy
Plicní arteriovenózní malformace
Mycetom
Endometrióza
Plicní absces
Aneurysma plicnice
Plicní embolizace
Bronchiolitis obliterans
Levostranné kardiální selhání
Vaskulitidy
Trauma nebo iatrogenní poškození plic
Lékově indukovaná hemoptýza
aj.
aj.
C2.
Vlastní proces péče M: Základní vyšetření
Základní vyšetření: 1. Pečlivá a podrobná anamnéza: − odlišení hemoptýzy od pseudohemoptýzy a hematemezy, (u hemoptýzy je obvyklý předchozí kašel, krev je růžová, zpěněná, s příměsí hlenu, zásadité reakce, u pseudohemoptýzy je častý údaj o předchozím hromadění krve v ústech a potřebě vyčistit hrdlo, nutná otázka na epistaxi, u hematemezy je obvykle přítomna předchozí nauzea, krev je tmavá, natrávená, kyselé reakce), − orientačně zjistit množství vykašlané krve, − otázka na kuřácký návyk, − při bizarním chování a příznacích zvážit možnost úmyslného sebepoškozování.
2. Fyzikální vyšetření: a)
Aspekce nosu, dutiny ústní a pharyngu
- k vyloučení viditelného zdroje krvácení. Pokud nemůže být spolehlivě vyloučeno krvácení z horních dýchacích cest, pak jsou indikovány rhinoskopie a laryngoskopie, nejlépe na ORL pracovišti. Pokud byla hemoptýza spolehlivě potvrzena, je nutné zahájit vyšetření její příčiny. b)
Komplexní vyšetření hrudníku (pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem)
V některých případech (např. levostranné kardiální selhávání, mitrální stenóza, traumatické nebo iatrogenní poškození plic), může pečlivé fyzikální vyšetření spolu s přesnou anamnézou poskytnout jediný klíč ke správné diagnóze. c)
Nutné je vyšetření krevního tlaku !
3. Zadopřední skiagram hrudníku (vhodně doplněný o bočnou projekci) ! Až u 60% pacientů je skiagram hrudníku „lokalizující“ („ložiskový“), tj. s nálezem poukazujícím na možnou základní příčinu hemoptýzy (tumor, pneumonie, tuberkulóza, plicní edém, apod.).
Tato 3 vyšetření představují základní triádu ve vyšetřovacím programu nemocného. Přesto umožňují stanovení definitivní diagnózy pouze v malém procentu pacientů. Nelze opomenout ani laboratorní pomocné metody, tj. alespoň vyšetření krevního obrazu a hemokoagulačních parametrů.
V naprosté většině případů hemoptýzy jsou proto indikovány další metody, prováděné již na specializovaných pracovištích: 1. Flexibilní bronchoskopie V posledních desetiletích se stala prakticky rutinní vyšetřovací metodou u pacientů s hemoptýzou nejasné příčiny, tj. i u pacientů s negativním nálezem na skiagramu hrudníku. Umožňuje nejen přesnější diagnostiku, ale i terapeutické ošetření event. zdroje krvácení. Platí, že detekce aktivního zdroje krvácení je pravděpodobnější, pokud je bronchoskopie provedena krátce po epizodě hemoptýzy. Proto není vhodné otálet s odesláním nemocného na pneumologické pracoviště. 2. Výpočetní tomografie (CT) V kontextu s ostatními vyšetřovacími metodami vysoce zvyšuje procento záchytu základního onemocnění coby příčiny hemoptýzy. 3. Bronchiální arteriografie (event. + pneumoangiografie) Anatomickým zdrojem hemoptýzy mohou být 4 různé cévní struktury: bronchiální arterie, plicní arterie, plicní žíly a plicní kapiláry. Až v 90% bývá vlastním zdrojem systémový oběh cestou bronchiálních arterií (přestože tento vysokotlaký systém přivádí do plic asi jen 5% krve), proto angiografie velmi často odhalí vlastní cévní zdroj krvácení. Dále tato metoda umožňuje léčebný zásah – arteficielní embolizaci zdrojové cévy.
Léčba: Léčba se odvíjí od závažnosti krvácení, zjištěné příčiny a celkového stavu nemocného. Proto budeme odlišně postupovat u pacienta s malou hemoptýzou než u pacienta s hemoptýzou masivní, kdy je nezbytným základním opatřením zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a kontrola krvácení. Základní léčebná opatření: 1. Ležet na postižené straně - při známé lokalizaci krvácení, zabráníme tím možné aspiraci krve kontralaterálně. 2. Chladné nápoje, chladná strava. 3. Zklidnění a event. šetrná sedace pacienta
- v případě nutnosti, např. Diazepam 5 –10mg p.o. 4. Ledování hrudníku. 5. Zajištění intravenozního přístupu. Farmakoterapie hemoptýzy: 1. Antitusika a hemostyptika - např.: Codein 15 – 30mg tbl. 3x1, Dicynone 250mg tbl. 3x2, Ascorutin tbl. obd. 3x2, Pamba 250mg tbl. 3-4x1. 2. ATB (resp. antituberkulotika) - při podezření na zánětlivou (resp. specifickou) etiologii hemoptýzy. 3. Vitamin K, koncentráty koagul. faktorů II, VII, IX, X, mražená plasma - při předávkování Warfarinem. 4. Protamin sulfát - při předávkování heparinem. Bronchoskopická terapie: 1. Bronchoskopie - flexibilní či rigidní, s lokálním ošetřením event. zdroje krvácení. - možnost tamponády Fogartyho balónkovým katetrem. 2. Laserová koagulace - Nd-YAG laser. 3. Elektrokauterizace Arteficielní embolizace: Bronchiální arteriografie (event. metodou DSA) s násl. arteficielní embolizací zdrojové tepny, buď samostatně či jako iniciální léčba před radikálním chirurgickým zákrokem. Chirurgická terapie: - v případě selhání konzervativní léčby, představuje radikální odstranění zdroje krvácení (klínovitá resekce, segmentektomie, lobektomie, event. pneumonektomie). Vhodná zejména u pacientů se scintigraficky ověřenou hypoventilací postižené části plíce.
C3.
Podmínky ukončení procesu péče M: Výstupní kritéria pacienta
Definování stavu, ve kterém by se měl pacient nacházet na výstupu: Cílem komplexní péče o nemocné s hemoptýzou je zejména zjištění příčiny krvácení, s adekvátní kauzální léčbou a úplným ústupem hemoptýzy. Méně příznivou situací je ústup hemoptýzy po symptomatické léčbě při nezjištěné příčině (představuje tak různě vysoké riziko recidivy). Obdobně nepříznivou situací je zjištění příčiny, ale nemožnost radikálně léčebně zasáhnout (např. aspergilom u polymorbidního pacienta vysokého věku s těžkou ventilační poruchou, který není únosný plicní resekci). Výstupní kriteria nemocného s hemoptýzou jsou schematicky znázorněna ve vývojovém diagramu 2. M: Prognóza Prognóza pacienta s hemoptýzou: Obecně prognóza hemoptýzy závisí na její příčině a na včasném a správně vedeném léčebném postupu. Jde-li o malou hemoptýzu (tj. cca 15-20ml/24 hod.) neobjasněné příčiny, krvácení někdy spontánně ustupuje během několika dnů, většinou nerecidivuje a jen velmi zřídka se ukáže být příznakem závažného plicního onemocnění – prognóza je příznivá. Na opačné straně spektra tíže je hemoptýza při narušení většího cévního kmene (např. při prorůstání bronchogenního karcinomu do větve plicnice), kdy bývá krvácení tak masivní, že jej nelze nikterak ovlivnit – prognóza je infaustní. Posudková kritéria: Délka pracovní neschopnosti se řídí zjištěnou základní příčinou hemoptýzy.
D.
Výsledky - kritéria a indikátory kvality péče
Kritéria a indikátory kvality péče: jsou uvedena v odstavci C3.
Část standardu
Kontrolní kriteria
Způsob kontroly
Zahájení péče
Kvalitní anamnéza, řádné fyzikální vyšetření
Záznam v dokumentaci
Vlastní proces Podmínky ukončení péče
Diagnostický a léčebný postup dle uvedeného schematu Splnění výstupních kriterií: 1. zjištění příčiny 2. ústup hemoptýzy
Záznam v dokumentaci Záznam v dokumentaci
E.
Odkazy na literaturu
1. Albert, R.K., Spiro, S.G., Jett, J.R.: Comprehensive Respiratory Medicine. Mosby, Harcourt Brace and Company Ltd., 1999. 2. Davidová, R.: Možnosti léčby masivní hemoptýzy. Zdravotnické noviny, 45, 1999, s. 10. 3. Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. 2. doplněné vydání, Galén, Karolinum, Praha, 2001. 4. Marel, M.: Akutní pneumologické stavy v ordinaci praktického lékaře. Zdravotnické noviny, 49, 2000, 42, s. 7-12. 5. Nolte a spol.: Manuale pneumologicum. Dustri – Verlag Dr. Karl Feistle, München – Deisenhofen, 1992. 6. Pekárek, Z., Bohutová, J., Charvát, F., a spol.: Intraarteriální embolizace v léčbě hemoptýzy. Stud.pneumol.phtiseol., 56, 1996, č. 4, s. 168-174. 7. Salajka, F., Olejníček, M.: Hemoptýzu vyvolává široká škála patologických stavů. Zdravotnické noviny, 45, 1999, s. 9. 8. Stein, J.H., et al.: Internal Medicine. Little, Brown and Company, 2nd Edition, Boston/Toronto, 1987. 9. Tierney, McPhee, Papadakis, Schroeder a spol.: Diagnóza a léčba. Alberta, Praha, 1995. 10. Votava, V.: Pneumologie v praxi. Galén, 1996. 11. Zatloukal, P., Fiala, P., Votruba, J., a spol.: Pneumologie. Praha, Galén a Karolinum, 2001.
Vývojový diagram 1: Algoritmus postupu při hemoptýze Z horních cest dýchacích = pseudohemoptýza
„Hemoptýza“
Vysoce pravděpodobně z dolních cest dýchacích
ORL
Hematemeza
Hemoptýza pod 200ml/den
INTERNA
KLINICKÉ PRACOVIŠTĚ TRN či HRUDNÍ CHIRURGIE
Masivní hemoptýza
Anamnéza, fyzikální vyšetření !!!
Známé plicní onemocnění
Plicní embolizace*
V.s. infekce
SKG HRUDNÍKU
● V.s. zánět
SKIAGRAM HRUDNÍKU
○
●
○
V.s. tumor
ATB, kontrola za týden
+
Kardiální onemocnění
–
V.s. tracheobronchitida → hemostyptika, antitusika, + ATB u rizikových pacientů ** či při hnisavé expektoraci
KLINICKÉ PRACOVIŠTĚ TRN
Vysvětlivky a poznámky: * … v klinice dominuje náhlá dušnost, kašel a bolest na hrudi ** … tj. pacienti s CHOPN, cukrovkou, imunosupresivní léčbou, apod. ● … „lokalizující“ (= ložiskový) nález na rtg snímku ○ … negativní nález na rtg snímku + … přetrvávající hemoptýza − … ústup hemoptýzy
Neobjasněno
SKG HRUDNÍKU
●
○
Hemostyptika, antitusika
Kontrola za týden
+
–
Kontrola za měsíc + skg hrudníku
Vývojový diagram 2: Výstupní kriteria pacienta s hemoptýzou
Hemoptýza
příčina nezjištěna
příčina zjištěna
příčina kurabilní
příčina inkurabilní
závažnost krvácení + riziko recidivy
nízké
radikální kauzální léčba
symptomatický postup
střední a vysoké
další diagnostika
