3 6e jaargang Oktober 2012

Pijn periodiek

3

6e jaargang Oktober 2012

Driemaandelijks tijdschrift over pijn- en pijnbestrijding voor patiënt en behandelaar

Pijnlijke voeten: een vergeten aandoening Lage rugpijn onder de loep (deel 2) * Nieuwe opleiding tot pijnconsulent * Het succes van de ‘peperpleister’ * Pain Alliance Europe: de stand van zaken * Discussieer mee over mindfulness!

Inhoud

Van de voorzitter

Op zoek naar uw mening

6

18 12 8

16

4

Nieuws & medelingen

6

Pain Alliance Europe: de stand van zaken

7

Boeken en proefschriften / Congressen en symposia

8

Pijnlijke voeten: een vergeten aandoening

12

Nieuwe opleiding tot pijnconsulent

15

Vraag & Antwoord

16

Het succes van de ‘peperpleister’

17

Pelgrimstocht dient dubbel doel

18

Lage rugpijn onder de loep (deel 2)

22

Frits Winter: ‘Te veel psychologiseren helpt niet’

23

Project Zicht Op Pijn

Het PijnPeriodiek wordt mede mogelijk gemaakt door: Astellas, Prostrakan, Bayer en DC Groep

D

e afgelopen zomer hebben we tijdens het EK voetbal, de Tour de France en de Olympische Spelen kunnen genieten van vele en prachtige sportmomenten. Gedreven sporters die zichzelf niet ontzien in hun poging om het hoogst haalbare te grijpen. Die ene beker, die ene medaille. Topsport en het ervaren van langdurige, ernstige pijn hebben veel overeenkomsten. Afzien, wilskracht en doorzettingsvermogen zijn nodig om je tegen die lastige pijn te verweren. Maar ook het samenwerken om je doel te bereiken. Misschien is dit wel het leukste van het PijnPeriodiek: samen proberen mogelijkheden in het leven van pijnpatiënten te brengen. De Nederlandse voetballers hebben ons in de Oekraïne een ‘goed voorbeeld’ gegeven: zonder overtuiging, wilskracht, doorzettingsvermogen of samenwerking krijg je te weinig punten om door te gaan. En wij willen doorgaan. Daarom zijn we vastbesloten om meer gebruik te maken van de inbreng van mensen met pijn. Gelukkig krijgen we steeds meer leuke en bruikbare suggesties om op voort te bouwen. Dus blijf ons die suggesties sturen! Het artikel van Frits Winter over mindfulness in het vorige nummer heeft veel reacties opgeleverd. Zowel positieve als negatieve, en zowel van mensen met pijn als van

PijnPeriodiek Driemaandelijks tijdschrift over pijn en pijnbestrijding voor patiënt en behandelaar. Een uitgave van de Stichting PijnPlatform Nederland. ISSN: 1572-0144 Oplage: 20.000 exemplaren. Redactieadres: Postbus 2254, 2301 CG Leiden www.pijnplatform.nl [email protected] Redactie: Drs. Th. Eldering, M. Giesberts, dr. H. Koning (hoofdredacteur), L. Voogt, H. Wieberneit-Tolman, Dr. F.A.M. Winter.

Redactieraad: Leden van de redactie en prof. dr. W.W.A. Zuurmond, drs. R. Gaymans, M. Letschert, A. Korver, E. Roetering-Van Geenhuizen, drs. J. de Wilde Coördinatie: Hilda Wieberneit-Tolman. Productie: Eldering Studios bv, Overveen / Thomas Eldering (contacten bedrijfsleven en acquisitie; 023-5259332) / Joost Leijen (artdirection/vormgeving) / Leo Polak (eindredactie). Gehele of gedeeltelijke overname van artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactie. Uitvoerder en producent van het PijnPeriodiek zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van de teksten. © Platform Pijn en Pijnbestrijding, 2012

beroepsgenoten. Het was onmogelijk om die allemaal te plaatsen, dus Frits heeft de reacties samengevat en zijn antwoord ziet u op pagina 22. Toch willen we ook hiermee verder, want we kijken uit naar de mening van mensen met pijn. Er moet met u gesproken worden en niet over u! We vragen u om deel te nemen aan een panel van mensen met pijn die hun oordeel kunnen geven over bepaalde onderwerpen en stellingen. Meld u aan en laat u horen. Rugklachten zijn de meest voorkomende oorzaak van langdurige pijn, en toch weten we er te weinig van. Lodewijk Kist probeert hier op een boeiende en leesbare wijze meer duidelijkheid over te geven. De vele positieve reacties op zijn artikel in het vorige nummer geven aan dat u dit zeer waardeert. In dit PijnPeriodiek het tweede en laatste deel van zijn betoog. Pijnlijke voeten? Een vergeten onderwerp in pijnboeken en op wetenschappelijke congressen, maar een zeer vervelende, belemmerende klacht als je er veel last van hebt. Een interessant onderwerp waar we meer van horen te weten. Gelukkig hebben Bella van Dalen en Robert Wonink hun kennis en expertise op papier gezet. Ook voor dit artikel geldt: laat ons weten wat u ervan vindt! Dr. Henk Koning, hoofdredacteur

De inbreng van mensen met pijn is zeer belangrijk voor ons, want er moet mét u gesproken worden en niet óver u!

3

Nieuws & mededelingen

Voorkeur voor privékliniek?

Verhuizing DC Pijncentrum

A

B

ls het aan de patiënt ligt, nemen privéklinieken steeds meer de rol van ziekenhuizen over. Indien de behandeling in privéklinieken vergoed zou worden, zou ruim één op de drie Nederlanders liever in een privékliniek behandeld worden dan in een ziekenhuis. Ook wil 70 procent van de Nederlanders privéklinieken graag onafhankelijk kunnen vergelijken op kwaliteit. Slecht 15 procent wil niet in een privékliniek behandeld worden. De resultaten zijn opvallend omdat minder dan één op de tien mensen weleens een privékliniek heeft bezocht, zo blijkt uit onderzoek. (Bron: www.zkn.nl/consumenten/nieuws)

4

egin september is DC Pijncentrum Almere verhuisd naar een nieuwe locatie aan de Louis Armstrongweg 28. Deze verhuizing betekent dat het pijncentrum nu over een moderne setting kan beschikken. Tevens wordt een uitbreiding van de capaciteit mogelijk. Kijk voor meer informatie op www.dcpijncentrum.com.

Oproep: ‘Omgaan met pijn bij anderen’

EFIC: L pijn is een ziekte op zich

P

ijn is de meest voorkomende reden om een zorgverlener te raadplegen. EFIC, de Europese afdeling van IASP (International Association for the Study of Pain) stelt dat acute pijn redelijkerwijs kan worden beschouwd als een teken van ziekte of verwonding. Chronische en steeds weer terugkerende pijn is echter een specifiek gezondheidsprobleem. En een ziekte op zich. Pijn, en met name chronische pijn, kan een aanzienlijke negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten.

angs deze weg trachten we deelnemers te werven voor het onderzoek ‘Omgaan met pijn bij anderen’. Dit onderzoek valt binnen een samenwerking tussen de Katholieke Universiteit Leuven en de Universiteit Maastricht. Met dit onderzoek willen we bestuderen hoe mensen met elkaar omgaan in bepaalde sociale situaties (bijvoorbeeld teamwerk). In het bijzonder gaat onze interesse uit naar het gedrag van pijnpatiënten in deze situaties. Op deze manier willen we meer inzicht verwerven in het algemene gedrag van pijnpatiënten. Uiteindelijk hopen we de resultaten van dit onderzoek te kunnen gebruiken bij de verdere ontwikkeling van pijnbehandelingen. Indien u aan het onderzoek wilt deelnemen, kunt u contact opnemen met de verantwoordelijke onderzoekers via het contactadres: [email protected] Met vriendelijke groet, Cathérine Parzysz (Katholieke Universiteit Leuven) Ken Ceulemans (Universiteit Maastricht)

Patiëntenorganisaties niet eens met richtlijn De werkgroep chronisch vermoeidheidssyndroom van richtlijnontwikkelaar CBO heeft onvoldoende geluisterd naar de patienten. De richtlijn draagt niet bij aan verbetering van de medische zorg voor patiënten. Dat is het oordeel van de steungroep ME en arbeidsongeschiktheid en de patiëntenorganisatie

ME/CVS stichting Nederland. Zij vinden dat de richtlijnwerkgroep de opdracht van ZonMW niet volgens het afgesproken plan heeft uitgevoerd. De patiëntenvertegenwoordigers willen hierover in gesprek met de opdrachtgever. (Bron: www.mevereniging.nl)

Ouders en hun kinderen gezocht voor onderzoek

O

nderzoekers van de Universiteit van Maastricht zijn op zoek naar ouders die samen met hun kinderen willen meewerken aan een onderzoek over chronische pijn. Uit diverse studies die we hebben gedaan blijkt dat van meer dan de helft van kinderen met chronische pijn ook een of beide ouders chronische pijn heeft. We willen onderzoeken of er een link is en waar deze dan zit. Ook willen we onderzoeken hoe ouders en kinderen over pijn denken. Wie zoeken wij? We zoeken ouders van wie een van hen minstens zes maanden last heeft van chronische pijnklachten. Daarnaast willen we ook een van hun kinderen onderzoeken. De ouder met chronische pijnklachten heeft een kind dat tussen twaalf en

zeventien jaar oud is. Deze jongere dient geen last te hebben van chronische pijn, heeft geen chronische ziekte en geen last van dyslexie. Hij of zij woont bij de ouder met pijn. Nederlands is de voertaal in het dagelijks leven van zowel ouder als kind. Zowel de ouder met chronische pijn als de gezonde jongere wordt in deze studie dus onderzocht. Wat zult u doen tijdens dit onderzoek? Het onderzoek duurt maximaal 35 minuten, waarbij zowel u als uw kind een aantal taken uitvoert. De mogelijkheid bestaat om deelname te laten plaatsvinden op de Universiteit van Maastricht of bij de ouders thuis. Als ouder vult u drie vragenlijsten in. Uw kind zal twee opdrachten uitvoeren en drie vragenlijsten invullen. De eerste op-

dracht is een computertaak waarbij de jongere gevraagd wordt om zo snel mogelijk de locatie van een stip (rechts of links van het scherm) te vinden. De tweede opdracht is een woordenspel waarbij zo snel mogelijk na het lezen van een woord een ander woord opgeschreven moet worden dat met het eerste woord gerelateerd is. Voor de gezamenlijke deelname ontvangt u een cadeaubon ter waarde van 10 euro. Hoe kunt u contact opnemen? Indien u geïnteresseerd bent en aan de voorwaarden voldoet, neem dan contact op via [email protected]. Wij zijn ook dagelijks telefonisch beschikbaar tussen 16:00 en 21:00 uur op het nummer (+31)6 200 39 534.

Pijpen riodiek

1

5e jaargang December 2011

Driemaande pijn- en pijnbestrijdi lijks tijdschrift over ng voor patiënt en behandelaa r

Help het PijnPeriodiek met een vrijwillige bijdrage

P

ijn en pijnbestrijding gaan ons allemaal aan. Op dit terrein is er een wereld te winnen door onder meer goede informatievoorziening. Om het PijnPeriodiek te kunnen blijven uitgeven, vragen wij u om een vrijwillige financiële bijdrage. Met deze bijdrage geeft u tevens aan dat u sympathisant bent van het PijnPlatform Nederland en haar activiteiten. Voor slechts € 10,- per jaar blijft u op de hoogte van ontwikkelingen op het gebied van pijn en pijnbestrijding. Dit onderwerp verdient in het belang van de patiënten immers ons aller aandacht. Mogen wij op u rekenen? U kunt uw bijdrage overmaken op rekeningnummer 10034 t.n.v. PijnPlatform Nederland, o.v.v. ‘gift’.

5

Aandac vo periodiek or geeft erht kenningpijn

Pijn

1

6e jaargang April 2012

over lijks tijdschrift r Driemaande en behandelaa ng voor patiënt

pijn- en pijnbestrijdi

Nieuwe behand eling voor doorbr anders voelen aakpijn * Anders * Gordelroos: sluipen denken is d gevaar * Van prikkel tot pijn

De informatie betreffende de giften wordt niet gebruikt voor correcties van het ren Pijn bij oude rkend adressenbestand. Het gaat tenslotte nog slecht he Pij n pe riodiek 2 om een vrijwillige bijdrage en wij willen de uitgave kosteloos aan iedereen ter beschikking blijven stellen. Mocht u het PijnPeriodiek niet wensen te Lage rugpij ontvangen, wilt u ons daarover dan bij diagnose n: én behandeli vaak een go ng voorkeur per e-mail (info@pijnplatform. k nl) informeren? Tevens stellen wij het riodiek Pijpen zeer op prijs om een berichtje van u te krijgen als de adresgegevens moeten worden aangepast. Bij voorbaat hartelijk dank! ew met sche pijn * Intervi Project * ef tegen chroni in medicijnland Europees offensi ering * IVM: wegwijzer nieuwe benad dr. Frits Winter en pijn: een 6e jaargang Driemaande *lijksKanker tijdschrift pijn- Op Pijn Zicht en pijnbestrijdi

ng voor patiënt

over en behandelaa r

Juli 2012

Zin en onzin van mindfulness * ‘Chron op zich’ * Verplee gkundigen krijgen ische pijn is een ziekte pijnopleiding * Wat is TENS?

3

6e jaargang Oktober 2012

over lijks tijdschrift r Driemaande en behandelaa ng voor patiënt

pijn- en pijnbestrijdi

n: een Pijnlijke voete oening vergeten aa*nd

opleiding tot (deel 2) Nieuwe * Pain Alliance onder de loep Lage rugpijn de ‘peperpleister’ * Het succes van over mindfulness! pijnconsulent Discussieer mee van zaken * Europe: de stand

Heeft u op- en aanmerkingen, aankondigingen van congressen en andere zaken met betrekking tot pijn die u zo snel mogelijk geplaatst wilt hebben op www.pijnplatform.nl, stuur dan een berichtje naar [email protected]

De PAE moet tot een Europees begrip uitgroeien Chronic pain and evoked responses in the brain

C’est une vérité comme une vache (this thesis)

Your pain is the breaking of the shell that encloses your understanding. From: The prophet by Kahlil Gibran, Lebanese poet and philosopher (1883-1931).

A

6

Stel je voor dat je een orkest in je brein hebt. Het speelt allerlei harmonieuze melodieën. Maar dan komt pijn om de hoek kijken en nemen de verschillende stemmen van het orkest af tot het nog maar een paar pijnmelodieën kan spelen.

Elke pijn is echt. En voor veel mensen is het een slopend deel van hun leven.

Dit is een geweldig boek, van het begin tot het eind! Fantastisch! Eindelijk is dit geweldige boek Het bevat de juiste boodschappen voor patiënten toegankelijk voor hulpverlenend Nederland. Met en deskundigen in de gezondheidszorg. Ik raad zeer heldere teksten en illustraties wordt sterk aan dit boek in de patiëntenbibliotheek op te nemen en het te gebruiken als een introductie praktische ondersteuning geboden bij de uitleg van pijnklachten, in al zijn verschijningsvormen. in pijnmanagement voor studenten. Niet voor niets vertaald door psychosomatisch De auteurs hebben vier doelen. Basale fysiotherapeuten. wetenschappelijk kennis overbrengen. Kennis Matthijs Rumke, Voorzitter NFP overdragen aan mensen met pijn, zodat ze begrip (Fysiotherapie volgens de psychosomatiek) en inzicht krijgen en minder angstig zijn. Mensen

> www.gradedmotorimagery.com

> www.research.noigroup.com

www.noigroup.com

Neuro Orthopaedic Institute & Noigroup Publications

19 North Street, Adelaide City West South Australia 5000 T + 61 (0)8 8211 6388 F + 61 (0)8 8211 8909 E [email protected] Twitter: @pijninfo @noigroup

Kijk voor meer informatie op www.pae-eu.eu.

met pijn helpen de goede keuzes te maken waar Het is van groot belang dat mensen met het gaat om hun behandeling. En tot slot: een samenvatting van moderne managementmodellen. chronische pijn zo lang mogelijk zelf de regie houden. Deze prachtige vertaling van het boek Ze zijn op alle vier de fronten geslaagd. John D. Loeser, MD Explain Pain kan en zal hier een belangrijke Professor in de Neurochirurgie en Anesthesie, bijdrage aan leveren. Lof, veel lof! University of Washington School of Medicine, John van der Meij, Winnaar van de Best Doctors of America Award 2002. docent ITON, partner in Trilemma

11 oktober, 8 november en 13 december 2012 Pijn, mij ’n zorg Onderwijscentrum UMCG, Groningen www.wenckebach.nl

23-24 november 2012 Multidisciplinair Pijn Congres Papendal, Arnhem www.anesthesiologie.nl/pijncongres

In contrast to hypothesis-driven science, discovery science is an exploration of the unknown. Clifford Woolf, 2007

The best reaction to a foul tackle in the field is to score a goal (Clarence Seedorf, football player).

Begrijp de pijn Lorimer Moseley & David Butler Noigroup Publications; ISBN 978-0-9872467-3-8 Negen jaar geleden publiceerden de Australische neurowetenschapper Lorimer Moseley (universiteit van Oxford, Neuroscience Research Australia) en zijn co-auteur David Butler het boek Explain pain. Prof. dr. Frank Huygen prees Explain PIJN pain tijdens de oratie die hij in februari 2011 in Rotterdam aan de Erasmus Universiteit hield bij de aanvaarding van zijn ambt als hoogleraar anesthesiologie. Hij zei daarbij onder andere: “Een initiatief voor een Nederlandse versie van Explain pain verdient sterke aanbeveling.” Die Nederlandse versie, gereviewd door Huygen en ook door hem van een voorwoord voorzien, is er nu en heet Begrijp de pijn. Hoewel het uitvoerig geïllustreerde boek er toegankelijk uitziet, is het volgens Moseley niet voor het grote publiek bedoeld. “Het komt het best tot zijn recht wanneer een arts het als hulpmiddel gebruikt om een patiënt inzicht in de problematiek te geven.” Verder zei hij eerder dit jaar tijdens een kort bezoek aan ons land: “Begrijp de pijn laat zien hoe geweldig ons lichaam in elkaar zit en hoe goed we beschermd zijn. Maar het maakt ook duidelijk dat pijn een complexe zaak is. En dat acute pijn zich kan ontwikkelen tot chronische pijn.” A R T BY S U N YATA

Dr. Lorimer Moseley is universitair hoofddocent pijnwetenschappen en als klinisch onderzoeksmedewerker verbonden aan de universiteit van Sidney en het Prince of Wales Medical Research Centre. David Butler is een internationaal werkende freelance opleider en directeur van het Neuro Orthopaedic Instititute in Adelaide, Australië.

> www.noigroup.com

22 november 2012 NHG-congres voor praktijkondersteuners Jaarbeurs, Utrecht www.nhg.artsennet.nl

|

Noigroup Publications is gegroeid uit de vraag naar bronnen om het onderwijssysteem en opkomende onderzoek te ondersteunen. Huidige NOI onderzoek richtingen zijn internet educatie, publieke gezondheidsvaardigheden educatie, graded motor imagery en neurodynamica.

> www.recognise.noigroup.com

Zorg dat je op de hoogte blijft. Met actuele, geestige, zenuwachtige pijn en brein weetjes via de NOI nieuwsbrief. Geschreven door David Butler en vrienden. Met als doel te inspireren en de discussie op gang te brengen bij clinici en mensen die pijn hebben. Beschikbaar in de Engelse taal.

Begrijp de Pijn wil mensen met pijn en medici leren om met pijn om te gaan en ze nieuwe modellen aanreiken waarmee ze kunnen analyseren wat er gebeurt bij iemand die pijn heeft. Als ze eenmaal weten welke processen meespelen, dan kunnen ze op een wetenschappelijk onderbouwde wijze de weg naar herstel inslaan.

6 oktober 2012 Landelijke Contact- en Informatiedag Nationale Vereniging Sjögren Patiënten De Reehorst, Ede www.nvsp.nl

LORIMER MOSELEY

Neuro Orthopaedic Institute (NOI) uit Australie heeft een progressieve kerfilosofie. Het stelt materiaal beschikbaar, gaat altijd uitdagingen aan met bestaande management-protocollen, stimuleert professionele doorontwikkeling en zorgt ervoor dat cursisten profiteren van het meest recente onderzoek op een leuke manier toegankelijk wordt.

Chronic pain and evoked responses in the brain: A magnetoencephalographic study in patients with Complex Regional Pain Syndrome I and II P.J. Theuvenet ISBN/EAN: 978-90-70655-76-1 Op dit proefschrift promoveerde anesthesioloog en pijnspecialist Peter Theuvenet op 25 april 2012 tot doctor aan de Universiteit Utrecht. Uit de Nederlandse samenvatting: “Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) type I stond voorheen bekend als posttraumatische dystrofie of Südeck-atrofie en CRPS type II als causalgie (brandende, continue pijn). (…) Beide CRPS typen werden in 1994 gedefinieerd door de International Association for the Study of Pain (IASP) en zijn in Nederland bekende chronische pijnsyndromen. (…) Dit proefschrift presenteert voor het eerst systematisch onderzoek naar de opgewekte activiteit in de hersenschors bij CRPS I en II patiënten na standaard stimulatie van de nervus medianus en ulnaris. Van belang is dat in dit onderzoek de uitkomsten bij patiënten werden vergeleken met een groep gezonde personen die onder identieke onderzoek omstandigheden werd gemeten.” In het volgende nummer van het PijnPeriodiek zal dr. Theuvenet in een eigen bijdrage meer over zijn onderzoek vertellen.

|

een gezond geweten door neurowetenschappenlijke kennis.

Beter begrijpen waarom dingen pijn doen, kan mensen ècht helpen om van hun pijn af te komen. Dat is een bekend feit. Recente inzichten op het gebied van onder andere neurofysiologie, beeldvormend hersenonderzoek, immunologie, psychologie en celbiologie hebben geleid tot een platform van kennis, van waaruit we ons verder in het verschijnsel pijn kunnen verdiepen. In begrijpelijke taal en gebruikmakend van eigenzinnige illustraties, bespreken de auteurs van Begrijp de Pijn hoe het brein pijnreacties produceert: hoe reacties van autonome bewegings- en immuunsystemen in het lichaam op verwonding bijdragen aan pijn, en waarom pijn kan blijven voortduren ook al hebben lichaamsweefsels voldoende tijd gehad om te herstellen.

Peter J. Theuvenet

Congressen, symposia en bijeenkomsten

D AV I D B U T L E R

Na dit voortvarende waren er nog in 2011 vervolgbijeenkomsten. Tijdens de bijeenkomst in oktober zijn de puntjes op de i gezet, keurden de aanwezigen de statuten van de nieuwe organisatie goed, werd een voorlopig bestuur gekozen en een programma voor de officiële lancering geaccepteerd. Op 29 november 2011 vond deze lancering plaats, waarbij het Ierse EP-lid Marian Harkin als gastvrouw optrad. Naast Harkin spraken ini-

titator Mary Baker, EFIC-voorzitter dr. Hans Kress en dr. Albrecht Werner van het DirectoraatGeneraal Gezondheid en Bescherming van de Europese Commissie (DG SANCO) de ongeveer veertig aanwezigen toe. Allen benadrukten het belang van een Europese koepel die als stem voor de mensen met chronisch pijn in Europa kan optreden en als zodanig ook als gesprekspartner kan deelnemen. Na dit samenzijn hielden de leden hun eerste algemene vergadering, waarin zij een bestuur kozen en de statuten officieel goedkeurden. De officiële start was gemaakt Nu moesten alle officiële handelingen worden verricht, zoals de statuten laten passeren en gepubliceerd krijgen, en het openen van een bankrekening. Voorts het opstarten van een website. Het kennismaken met de sponsoren en met andere stakeholders, zoals de EFIC en de vertegenwoordigers van DG SANCO, met commissaris John Dalli als politiek verantwoordelijke. Verder: proberen toegang te krijgen tot de EMA, het Europese medicijnbureau. Contact leggen met andere koepelorganisaties, zoals het Europees Patiënten Forum (EPF).

DAV ID B UT LER & LORIM ER MOS ELEY

De lancering

1983 - A very cold place on earth

BEGRIJP DE PIJN

nderhalf jaar geleden is de Pain Alliance Europe opgericht. De missie van deze koepelorganisatie: het verbeteren van de kwaliteit van leven van Europeanen met chronische pijn. In mei werden tijdens de PAEbijeenkomst in Kopenhagen nieuwe stappen gezet om dit streven te verwezenlijken. Op 2 mei 2011, aan de vooravond van de SIP-meeting in het Europese Parlement, kwam een vijfentwintigtal mensen in Brussel bijeen met als doel een hernieuwde poging te ondernemen om tot een samenwerkingsverband te komen. Deze mensen vertegenwoordigden diverse nationale organisaties die betrokken zijn bij chronische pijn.

Er wordt gewerkt om de naamsbekendheid van de PAE te vergroten. En er worden plannen opgesteld om de bewustwording voor de gevolgen van chronische pijn zichtbaar te maken. Tijdens de SIP-bijeenkomst op 30 en 31 mei jongstleden in Kopenhagen werd een intensieve bijdrage geleverd aan het SIP-programma (SIP staat voor Social Impact of Pain). De volgende PAE-bijeenkomst zal plaatsvinden in november 2012. Al met al is er veel werk aan de winkel om ervoor te zorgen dat de Pain Alliance Europe tot een begrip uitgroeit waar in Europa op het gebied van chronische pijn niet aan voorbijgegaan kan worden. Het PAE-bestuur heeft zich hieraan gecommitteerd, maar kan dit uiteraard niet alleen. Het heeft daarbij uw hulp nodig. Dit kan in de vorm van ideeën en ook door de eigen organisatie te ondersteunen in zijn activiteiten. Het PijnPlatform Nederland is een van deze organisaties. Vergeet daarbij niet dat geslaagde activiteiten op nationaal niveau hun invloed hebben op Europees niveau. Sterke nationale betrokkenheid is erg belangrijk om voor de chronisch pijnpatiënt veranderingen ten goede te bewerkstelligen.

A magnetoencephalographic study in patients with Complex Regional Pain syndrome I and II

Jan Diderik van der Waals

1908 - The coldest place on earth

De plannen

SIP-meeting, Brussel mei 2011

Chronic pain and evoked responses in the brain

Heike Kamerlingh Onnes

Peter J. Theuvenet

Daarnaast zijn er de interne zaken die gestructureerd moeten worden. Een huishoudelijk reglement, proberen een regeling op te stellen voor mogelijke nieuwe leden, een kortetermijn- en een langetermijnstrategie voorbereiden om te presenteren aan de algemene ledenvergadering. Het vaststellen van budgetten voor de diverse te verrichten werkzaamheden. En we praten nu alleen nog maar over de praktische zaken.

Boeken en proefschriften

Dr Lorimer Moseley PhD

David Butler M.App.Sc

Davis is een veelgevraagd internationaal spreker, directeur van het Neuro Orthopaedic Intitute, en lector op de universiteit van South Australia. Hij heeft een leidende rol in hoe pijnwetenschappen geïntegreerd worden in opleidingen en nascholingen van artsen en therapeuten. David is de co-auteur van The Graded Motor Imagery Handbook (binnenkort beschikbaar) en is de auteur van Mobilisation of the Nervous System (1991), The Sensitive Nervous System (2000) en diverse bijdragen in toonaangevende literatuur over pijn en manuele therapie. Bovendien is David de drijvende kracht achter de innovatieve ‘Neurodynamic en Neuromatrix’ conferenties. Sunyata

Sinds 1983 exposeert en werkt Sunyata in Willunga Basin, South Australia. Sinds kort in India. Sunyata bezit een brede en veelzijdige technieken waaronder beeldhouwen, keramiek, schilderen en muziek.

Lorimer heeft bijzondere interesse voor de rol van het brein bij chronische pijn. Hij is in 2004 benoemd tot Nuffield Fellow op Oxford University. Hij won in 2007 de Inaugural IASP Ulf Lindblom Award, die toekomt aan de top van klinische wetenschappers in het werkveld onder de 40. Op dit moment is hij hoogleraar klinische neurowetenschappen en voorzitter van de inaugurele commissie op de University of South Australia, Adelaide. Hij leidt de body in Mind onderzoeksgroep van het Neuroscience Research Australia, in Sydney. Daarnaast publiceert Lorimer regelmatig in wetenschappelijke tijdschriften.

Mark Langerhorst M PT

Mark heeft sinds zijn opleiding tot (psychosomatisch) fysiotherapeut bijzondere interesse voor het fenomeen ‘chronische pijn’. Sinds 2007 is hij werkzaam in Leiderdorp en richt hij zich met name op het behandelen van patiënten met pijn. Neurofysiologische educatie vormt de basis van de behandeling van chronische pijn. Met Begrijp de Pijn laat Mark iedereen op een eenvoudige manier kennis maken met de neurologische, biologische, fysiologische en psychologische processen die bij pijn een rol spelen.

Bart van Buchem M PT

Bart werkt sinds 2007 als fysiotherapeut in Haarlem en is gespecialiseerd in het behandelen en begeleiden van mensen met chronische pijn. Vanuit het specialisme psychosomatische fysiotherapie is Begrijp de Pijn een nadrukkelijk onderdeel van de behandeling geworden. Samen met de NOI group maakt hij zich sterk het biopsychosociale gedachtegoed in relatie tot (chronische) pijn in Nederland toegankelijk en begrijpelijk te maken voor patiënten en collega’s.

30 oktober en 13 november 2012 Somatisatie: signaleren en aanpakken! (voor bedrijfs- en verzekeringsartsen) Zwolle www.nspoh.nl 1-2 november 2012 Congres Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Leeuwenhorst, Noordwijkerhout www.revalidatiegeneeskunde.nl 2-3 november 2012 FysioCongres en FysioExpo MECC, Maastricht www.fysiocongres.nl 9 november 2012 Opening Week Chronisch Zieken: Samen Werken Locatie nog niet bekend. www.chronischziek.nl

Het boek Begrijp de Pijn is mede mogelijk gemaakt door LSJ Medisch Projectbureau (Leiden) en Astellas Pharma.

NEURO ORTHOPAEDIC INSTITUTE / NOIGROUP PUBLICATIONS

 

Het Neuro Orthopaedic Institute is een onafhanklijke, internationale groep fysiotherapeuten die zorg draagt voor hoge kwaliteit van  

Noigroup

onderwijs en de verspreiding van kennis.

9 november 2012 Congres Nederlands Huisartsen Genootschap World Forum, Den Haag www.nhg.artsennet.nl 20 november, 27 november en 4 december 2012 Cursus Acceptance and Commitment Therapy bij pijn Vergadercentrum Vredenburg, Utrecht www.psychfysio.nl

VOORLOPIGE AGENDA 2013 / 2014 20 april 2013 Eerste congres Dutch Pain Society www.dutchpainsociety.nl/index. php?page=congressen 23-26 mei 2013 4th Internation Congress on Neuropathic Pain Toronto (Canada) www.neupsig.org / www.kenes.com/neupsig 30 mei-1 juni 2013 1st World Congress on Pelvic Pain Beurs van Berlage, Amsterdam www.pelvicpain-meeting.com 17-20 juni 2013 9th International Symposium on Pediatric Pain Stockholm (Zweden) www.ispp2013.org 9-12 oktober 2013 EFIC Congress: Pain in Europe VIII Florence (Italië) www.efic.org 8 april 2014 V&VN Pijnverpleegkundigen De Reehorst, Ede www.pijnverpleegkundigen.nl

7

Met een ‘lekke’ voetzool is het slecht bewegen De voetzolen zijn de autobanden en de schokdempers van het menselijk lichaam. Vetkamers in de zool spelen daarbij een essentiële rol. Als deze vetkamers beschadigd raken, leidt dat tot pijn.

8

Twee deskundigen leggen uit hoe die schade ontstaat en wat er tegen de gevolgen ervan te doen valt. Door Bella van Dalen en Robert Wonink Illustraties: Sjaak Klunder

P

ijnlijke voeten komen vaak voor. Deze aandoening heeft vele verschijningsvormen en vele oorzaken. Hielpijn wordt vaak afgedaan met de diagnose fasciitis plantaris (hielspoor) en pijnlijke voorvoeten als de de ziekte van Morton of polyneuropathie. Wij denken echter dat een deel van deze klachten berust op afwijkingen van de vetkamers van de voet, oftewel slijtage van het vetkamersysteem. Over deze aandoening van de vetkamers wordt relatief weinig geschreven en mogelijk worden de klachten die ermee samenhangen niet herkend. In de loop der jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar het verband tussen de biomechanische belasting en de

architectuur van de vetkamers. De betrokken onderzoekers waren allen gefascineerd door de onderlinge relatie.

Vloeibaar vet

De functie van de vetkamerstructuur onder de hiel en de bal van de voet is primair de bescherming van de onderliggende kwetsbare structuren, en daarnaast het opvangen van schokken en het verminderen van afglijden. De vetkamers zijn opgebouwd uit vetcellen die omgeven worden door een bindweefselkapsel. Het smeltpunt van het vet in de kamers ligt onder de lichaamstemperatuur. Daardoor blijft het ‘vloeibaar’. De vetkamers zijn absoluut dicht, zodat er geen lekkage van vet kan ontstaan

als er druk op uitgeoefend wordt. Het vet in de kamers zorgt ervoor dat de voetzool zich aan kan passen aan oneffen terrein en bewerkstelligt grip. Optimale schokabsorptie vereist een correct samenspel van vering en demping. De krachten worden door de vetkamerstructuur opgevangen. Maar het systeem is wel afhankelijk van gesloten vetkamers en een intact vasculair bed. Bij schade aan een van beide loopt het energieverlies exponentieel op! De dikte van een ‘normale’ vetkamermatras onder de voet varieert van 13 tot 21 millimeter. Bij mannen is de structuur dikker dan bij vrouwen en bij mensen die vaak op blote voeten lopen is de vetkamermatras dikker dan bij mensen die meestal schoeisel dragen. De microkamers liggen meer oppervlakkig en hebben een doorsnede van 1 tot 2 millimeter; de dieper gelegen macrokamers hebben een doorsnede van 8 tot 10 millimeter. De bloedvaten in de vetkamerstructuur zijn belangrijk en lopen zijwaarts. Onder druk wordt het bloed tijdens het lopen dus weggedrukt naar de zijkanten, niet van voor naar achter. Bij iedere stap wordt bloed weggedrukt en teruggezogen, vergelijkbaar met de werking van een hydraulische pomp.

Slijtage en afbraak van het vetkamersysteem veroorzaakt pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren van patiënten stadium 1 genoemd. In stadium 2 breken de bindweefselkapsels van de vetkamers en ontstaat een verbinding tussen de vetkamers, waarbij het vet vrij uit kan stromen van kamer naar kamer. Het is niet goed bekend waarom de vetkamerwanden het begeven. In stadium 3 treedt vetkamernecrose op: op de plaats van de vroegere vetkamers ontstaat bindweefsel, omringd door littekenweefsel. Dit weefsel kan heen en weer ‘ploppen’. Bij stadium 4 is er geen ander weefsel meer tussen de huid en het bot. De hoofdfactoren bij het ontstaan van schade aan de vetkamerstructuur zijn onder andere zenuwlijden, mechanische overbelasting en vaatafwijkingen. Vetkamerwanden zijn opgebouwd uit elastisch bindweefsel en deze elastische eigenschappen gaan bijvoorbeeld bij suikerziekte verloren. Eeltvorming kan de druk op de vetkamers aanzienlijk verhogen.

9

Slijtage in vier fasen

Schade aan het vetkamersysteem veroorzaakt pijnlijke voeten en wordt vaak ten onrechte verward met diagnoses als drukneuroom van Morton of subcalcaneaal hielspoor. Slijtage en uiteindelijke afbraak van het vetkamersysteem leidt tot pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren van patiënten. De precieze oorzaak van de slijtage van de vetkamers onder de voeten is nog grotendeels onbekend. Het is een proces waarbij onder andere omgevings- en biomechanische factoren een rol spelen. De slijtage aan de vetkamers verloopt in fasen, en deze fasen zijn echografisch goed te onderscheiden. Eerst ontstaat er afbraak van de vetkamers. Deze fase wordt Slijtage en afbraak van het vetkamersysteem in de voetzool

vetkamers intact

stadium 1

stadium 2

stadium 3

stadium 4 (‘vel over been’)

Bij bevolkingsgroepen die hun hele leven op blote voeten lopen, lijkt schade aan de vetkamerstructuur niet voor te komen

Echografie is zeer geschikt om het vetkamersysteem in beeld te brengen.

10

Aderverkalking leidt tot een verminderde doorbloeding van de vetkamers. Dit brengt een keten van gevolgen op gang, met aan het eind van het proces afbraak van de vetkamers. Overbelasting van de voeten kan komen door standafwijkingen van de voeten (voorvoetspits, cavusvoeten, korte kuitspieren), maar ook door obesitas en systeemziektes, zoals reumatoïde artritis. Na een ongeval van de voeten kunnen er littekens ontstaan die schade aan de vetkamers kunnen geven. De relatie tussen vorm en functie is wederkerig. Vetkamers hebben hoog-energetische krachtsinwerking nodig. Met andere woorden: use it or lose it. De relatie tussen vorm en functie gaat verder dan de architectuur van de vetkamers en moet ook gezocht worden in de chemische samenstelling van de vetmoleculen zelf.

Echografisch onderzoek

Om klachten door afwijkingen van de vetkamers verder te onderzoeken, hebben we over een periode van twaalf maanden de vetkamers geanalyseerd van alle patiënten die de poli orthopedie bezochten met plantaire voorvoetklachten of hielpijnklachten. Dit werd gedaan door een ervaren echografist, gespecialiseerd in het scannen van voeten

met behulp van een echosysteem. Juist echografie biedt hier een voordeel omdat ultrasoundbeeld heel gevoelig is en uitstekend geschikt om het vet(kamer)systeem in beeld te brengen. Het is laagdrempelig, goedkoop en kan zowel statisch als dynamisch worden uitgevoerd. In stadium 1 van slijtage aan de vetkamer treden de eerste klachten op: onder de voorvoet klachten over een vermoeid gevoel en brandende sensaties, en onder de achtervoet klachten lijkend op die van een hielspoor. In stadium 2 treden er meer klachten op: onder de voorvoet klachten van pijn aan de bal van de voet, soms gepaard gaand met gevoelloosheid en brandende sensaties. Onder de achtervoet is er pijn aan de randen van de hiel, meestal aan de zijkanten. In stadium 3 treden er nog meer klachten op: onder de voorvoet klachten van gevoelloosheid en een knappende, pijnlijke sensatie tijdens het lopen, veroorzaakt door het verspringen van de massa van afgebroken vetkamers. Er is ook sprake van pijn aan de bal van de voet. Nachtpijn begint nu eveneens een rol te spelen. Tijdens belasting komt er pijn onder het centrum van de hiel. Ook hier speelt nachtpijn een belangrijke rol. In stadium 4 is er sprake van een kwetsbare voet (‘vel over been’). De voet is slecht belastbaar en men ervaart dag en nacht pijnlijke voeten.

27.000 zenuwuiteinden

In ons onderzoek blijkt het effect van het stadium waarin de slijtage van de vetkamers zich bevindt op de symptomen bij patiënten. De stelling is dat een uitgescheurde bindweefselwand van een vetkamer onherstelbare schade veroorzaakt aan de zenuwen en bloedvaten van de vetkamers. Door de verbindingen tussen de vetkamers stroomt het vrijgekomen vet naar de ernaast gelegen, nog intacte vetkamer. Hierbij komen zenuwvezels op rek die voor gevoel zorgen, maar ook de zenuwvezels die de bloedvaten aansturen en reguleren. Deze laatste zenuwvezels kunnen echter ook pijnsensaties versterken en langdurige pijnklachten geven. Het zijn een soort katalysatoren van pijn.

De uiteinden van de gevoelsvezels kunnen pijn waarnemen. Sommige daarvan zijn gespecialiseerd in de waarneming van mechanische invloeden, zoals druk of scherpe voorwerpen, andere in het waarnemen van een lage of hoge temperatuur (bij koude lager dan 5 graden Celsius, bij warmte hoger dan 45 graden) en chemische stoffen (zoals Spaanse peper). Ze zitten massaal in de vetkamers: de voetzolen bevatten zo’n 27.000 zenuwuiteinden! Bij weefselbeschadiging ontstaat een ontstekingsproces dat zorgt voor een verlaging van de pijndrempel. De voet wordt overgevoelig. Dit kan verklaren dat er eerst pijn optreedt, terwijl weefselversterf van de vetkamers pas later optreedt. Daarna treedt er pas een verdoofd gevoel op. Inzicht in de processen die een rol spelen in het ontstaan van schade aan het vetkamersysteem maakt het in de toekomst misschien mogelijk individuen te identificeren die schade aan de vetkamers zullen ontwikkelen. Bij deze individuen zou dan mogelijk preventieve behandeling gestart kunnen worden om zo het ontstaan van schade aan vetkamers te voorkomen. Maar tot het zover is, is de

behandeling erop gericht patiënten vanaf stadium 1 te behandelen om het ontstaan van vet(kamer)necrose (stadium 3) te voorkomen.

Blootsvoets lopen

Het lijkt van belang om van jongs af aan de voeten te gebruiken waar ze voor bedoeld zijn: lopen op de grond. Mogelijk speelt het schokbrekende en/of dempende effect van bepaalde schoenzolen een rol bij de slijtage van vetkamers, zoals we die bij veel mensen (jong én oud) zien. Wij, inwoners van de Benelux, lopen nu 55 jaar op kunststofzolen die de directe krachtsinwerking op onze vetkamerstructuur doen verminderen. Bovendien worden we met z’n allen langer, zwaarder en ouder en komen systeemziektes zoals diabetes en reuma meer voor dan ooit. Afwijkingen aan de vetkamer zijn zeker multifactorieel van oorzaak, maar bij bevolkingsgroepen die dagelijks (en hun hele leven) op blote voeten lopen, lijkt schade aan de vetkamerstructuur niet voor te komen. Een operatie die de vet(kamer)structuur herstelt is niet mogelijk. De functie van het verloren gegane vet moet overgenomen worden door de slimme inzet van drukverdelende technieken in volcontactzolen en afwikkelcompensatie met polyfasische afwikkeling. De patiënt kan daarmee voor de korte termijn weer pijnvrij lopen, maar de wederkerige relatie tussen vorm en functie is met deze techniek helemaal tenietgedaan. Je kweekt daarmee nieuwe problemen voor de lange termijn. Toekomstig onderzoek zou de vraag moeten beantwoorden in welke mate blootsvoets lopen voor een efficiënte vetkamerstructuur kan zorgen. Een literatuurlijst is op te vragen bij de redactie ([email protected]).

11

Dr. Bella van Dalen is orthopedisch chirurg, gespecialiseerd in voet- en enkelchirurgie. Robert Wonink is registerpodoloog. Beiden zijn verbonden aan de Bergmankliniek in Naarden.

Hoogwaardige pijnzorg van verantwoord niveau

Rianne van Boekel Sylvia Hoekstra

In de toekomst zal pijnbehandeling in ziekenhuizen steeds meer op de voorgrond komen te staan. Daarmee groeit ook de behoefte aan gespecialiseerd 12

en gekwalificeerd personeel. Voor de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen was dit aanleiding om een post-HBO-opleiding tot pijnconsulent te ontwikkelen. Door Sylvia Hoekstra en Rianne van Boekel / Foto’s: Anthoney Fairley

V

anuit de wettelijke kaders en normen zijn ziekenhuizen verantwoordelijk voor het bieden van hoogwaardige zorg van verantwoord niveau. Onder verantwoorde zorg wordt zorg van voldoende niveau verstaan, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is

afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (kwaliteitswet Zorginstellingen 1996). Met betrekking tot het meten, registreren en behandelen van pijn is daarvoor een landelijke set indicatoren ontwikkeld. In deze Basisset Prestatie-indicatoren is het onderdeel ‘pijn na operatie’ opgenomen. Ook in het landelijke VMS Veiligheidsprogramma, waar bijna alle Nederlandse ziekenhuizen bij zijn aangesloten, is pijn een van de tien thema’s. Dit betekent dat ziekenhuizen gegevens over pijn en pijnbehandeling dienen te overleggen aan de Inspectie voor de Volksgezondheid en dat zij zich conformeren aan de doelstellingen van de praktijkgids Pijn van het VMS Veiligheidsprogramma. Tevens zijn landelijke criteria vastgesteld waar een pijnkliniek op een bepaald niveau aan moet voldoen. Een van deze criteria is voldoende bekwaam personeel. In de afgelopen vijftien jaar heeft HAN-VDO, centrum voor opleiding, advies en coaching, als onderdeel van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) met succes een post-HBOcursus assistent pijnbehandeling ontwikkeld en verzorgd. Deze opleiding is destijds opgezet in nauwe samenwerking met professor Ben Crul van

het pijnkenniscentrum van het UMC St. Radboud in Nijmegen. De doelgroep die hiermee wordt bediend, bestaat voornamelijk uit medewerkers die zich gaan specialiseren in de pijnbestrijding, zowel klinisch als poliklinisch. Deelnemers hebben een achtergrond als doktersassistent, operatieassistent en/of anesthesiemedewerker, verpleegkundige of nurse practitioner. Sinds lange tijd was dit de enige vervolgcursus op het gebied van pijnbehandeling voor assisterenden en daarmee uniek in Nederland. Cursisten komen vanuit het hele land. De afgelopen jaren kwamen regelmatig verzoeken binnen van met name verpleegkundigen voor een langere vervolgopleiding (post-HBO) op het gebied van pijndiagnostiek, pijnbehandeling en consultatie. Gelet op de toekomstige ontwikkelingen binnen de algemene gezondheidszorg, waarbij pijnbehandeling in ziekenhuizen steeds meer op de voorgrond komt te staan en waarvoor specifieke pijncentra (met ABC-status) zijn opgezet en ingericht, zal dit specialistische terrein steeds belangrijker worden en zal de noodzaak om goed opgeleid en gekwalificeerd personeel te verkrijgen en te behouden steeds groter worden. Daarvoor is bij HAN-VDO de post-HBO-opleiding tot pijnconsulent ontwikkeld. Deze is in januari 2012 van start gegaan.

Samenwerking gewenst Om de kwaliteit van de opleiding hoog te houden, is samenwerking met verschillende deskundige partijen gewenst. Er is contact met de organisatoren van de Vlaamse opleiding tot verpleegkundig pijnspecialist. Ook wordt er nauw samengewerkt met professor Kris Vissers, hoofd van het Kenniscentrum Pijn en Palliatieve Geneeskunde in Nijmegen, de opvolger van professor Crul en een van de initiatiefnemers destijds van de Vlaamse opleiding. Met de steun van de vertegenwoordigers van diverse relevante beroepsverenigingen is een Landelijk Platform Opleiding Pijnconsulent ingericht, waar alle onderwijsinstituten die een opleiding tot pijnconsulent verzorgen zitting in kunnen nemen. Een afvaardiging van V&VN Pijnverpleegkundigen, NVAM en NVA en een aantal deskundigen op onderwijsgebied participeren ook in dit platform. Omdat het onderwijs bij verschillende onderwijsinstituten soms op een andere manier wordt ingericht, is het belangrijk om samen af te stemmen wat de eindtermen en competenties van de opleiding tot pijnconsulent zouden moeten zijn. In het platform worden deze kaders geschetst en afgesproken. Omdat de functie van pijnconsulent in den lande zo verschillend wordt neergezet door verscheidene beroepsbeoefenaars, zoals verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers, is het geen sinecure om te bepalen wat nu de taken

Pijnverpleegkundigen gaven aan dat het belangrijk was om het hele domein van de pijn in één opleiding te stoppen en verantwoordelijkheden zijn die bij deze functie passen. Er is op dit moment namelijk nog geen landelijk beroepsprofiel van de pijnconsulent. Het opstellen van dit beroepsprofiel is een uitdaging voor de beroepsverenigingen en de pijnconsulenten zelf. De onderwijsinstituten kunnen hier in mee denken.

Belangrijke overwegingen Voordat de nieuwe opleiding tot pijnconsulent zou gaan starten, heeft HAN-VDO gesproken met mensen uit het veld, zoals anesthesiologen, pijnverpleegkundigen, pijnconsulenten en verpleegkundig specialisten, en daarnaast met vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen, met een vertegenwoordiger van een anesthesieopleiding en met werkgevers in de pijnklinieken. NVAM en V&VN Pijnverpleegkundigen hebben beide een werkgroep onderwijs waarin regelmatig bepaalde vraagstukken terugkwamen. Tijdens de algemene ledenvergadering van V&VN Pijnverpleegkundigen is zelfs tijd ingeruimd om te discussiëren over wat het niveau van de opleiding tot pijnconsulent zou moeten zijn. Het niveau van de opleiding moest voldoende hoog zijn, maar het moest geen masteropleiding worden. Wel zou er naast medisch inhoudelijke zaken aandacht moeten zijn voor kwaliteitszorg en innovatie volgens evidence based practice. Ondanks dat men soms sterk op één terrein gespecialiseerd was, gaven de pijnverpleegkundigen en pijnconsulenten aan dat het toch belangrijk was het hele domein van de pijn in één opleiding te stoppen. De werkgevers gaven aan dat de opleiding ook vooral praktisch moest zijn en dat het niet wenselijk is als cursisten veel tijd van de werkvloer afwezig zijn. Ook de vertegenwoordiger van de anesthesieopleiding gaf aan dat het wenselijk zou zijn als de studenten zo veel mogelijk opleidingsvereisten op de werkplek zouden kunnen behalen. Het bovenstaande in ogenschouw genomen, en het feit dat de eindtermen zijn vastgesteld in het Landelijk Platform, heeft ertoe geleid dat de nieuwe opleiding tot pijnconsulent als

13

Sylvia Hoekstra is coördinator opleiding pijnconsulent HAN-VDO Nijmegen. Rianne van Boekel is inhoudelijk coördinator opleiding pijnconsulent.

volgt is neergezet. Daar waar het om een visie op leren gaat, volgt de opleiding pijnconsulent in grote lijnen het sociaal constructivisme. Dit is een moderne leertheorie die ervan uitgaat dat mensen zelf betekenis verlenen aan hun omgeving en dat sociale processen hierbij een prominente rol spelen. Dat betekent dat er aangesloten wordt bij bestaande kennis en praktijkervaring. Dit wordt min of meer vormgegeven in competentiegericht onderwijs. Het competentiegerichte onderwijs neemt realistische, complexe beroepstaken als uitgangspunt; leert de student om zijn eigen ontwikkeling te sturen; veronderstelt dat wordt ingespeeld op de leervragen van de student (vraaggestuurd); geeft reflectie en intervisie een belangrijke plaats; heeft de toetsing/POP/ portfolio als belangrijk stuurmechanisme

Met de stof aan de slag

14

De opleiding bestaat uit vier modulen: diagnostiek en behandeling, communicatie en samenwerking, kwaliteitszorg, professionalisering en profilering. Een module is een geheel van les- en onderwijsactiviteiten rondom een bepaald thema, waaraan vanuit verschillende invalshoeken door meerdere docenten een bijdrage geleverd wordt. Uitgangspunt voor de opzet van de modulen is het landelijk vastgestelde competentieprofiel met bijbehorende competenties die vanuit de CanMEDs geschreven zijn. Aan het behalen van deze competenties wordt tijdens de moduleopdrachten gewerkt. Deze moduleopdrachten omvatten een cluster van competenties die vereist zijn voor de uitoefening van het beroep van pijnconsulent (integrale leerlijn). De module-opdrachten zijn namelijk onderdeel van de opleiding, maar worden voor het grootste deel in de praktijk uitgevoerd en zijn daarmee van toegevoegde waarde voor de beroepspraktijk. Hierbij is een belangrijke wisselwerking tussen theorie en praktijk gewaarborgd. Omdat het leren in en van de praktijk centraal staat, worden zoveel mogelijk ervaren docenten ingezet die expertise op dit vakgebied hebben en die in de directe patiëntenzorg werken. Verder hebben alle studenten een mentor in hun eigen werksituatie die als eerste aanspreekpunt

De studenten ervaren de opleiding als zeer leerzaam, maar niet als ‘iets wat je er even bij doet’

dient voor opdrachten, stages en dergelijke. De opleiding is vormgegeven volgens de principes van blended learning. Dit betekent dat contactonderwijs en digitaal onderwijs middels de digitale leer-werkomgeving van de HAN (HANScholar) en Leerstation Zorg elkaar afwisselen. Door middel van voorbereidende opdrachten, toetsen en oefeningen wordt de student uitgenodigd zelf actief met de stof aan de slag te gaan, alleen of samen met medestudenten. In de digitale leeromgeving staan alle documenten van de opleiding, literatuur en presentaties, maar ook discussiefora ten behoeve van opdrachten, en bestaat de mogelijkheid om direct met medestudenten of docenten te communiceren. Daarnaast kunnen voorbereidende opdrachten digitaal ingeleverd worden, zodat feedback van elkaar en van de docent verkregen wordt en de docent hier voorafgaande aan de les inzicht in heeft. Er is ook ruimte om een eigen digitale portfolio bij te houden. Omdat de studenten van de opleiding pijnconsulent allen verpleegkundige of anesthesiemedewerker zijn, wordt de basiskennis omtrent anatomie, fysiologie en ziekteleer in het algemeen bij aanvang van de opleiding bekend verondersteld. Deze basiskennis zal via een digitale diagnostische toets getoetst worden, zodat studenten zelf inzicht hebben in hun kennis op dit gebied en die indien wenselijk op maat kunnen aanvullen. Daartoe krijgen ze tips en suggesties waarmee verdere verdieping gerealiseerd kan worden. Studenten worden actief betrokken bij de lessen door middel van het inbrengen van casus, vragen en discussie. Dit vindt zowel in de lessen plaats als op HAN-Scholar, waarbij studenten van en met elkaar leren.

Communicatie en innovatie In de module diagnostiek en behandeling worden voornamelijk de vakinhoudelijke aspecten met betrekking tot pijnassessment en pijnbehandeling volgens het biopsychosociale model behandeld. Casuïstiek en praktijkervaringen staan centraal. De volgende thema’s komen aan bod: anatomie en fysiologie, farmacologie, classificatie van pijn, klinisch redeneren, pijnbeoordeling en pijnbehandeling, de psychologie van pijn, acute en postoperatieve pijn, chronische pijn, pijn bij kanker en in de palliatieve fase, pijn bij ouderen, pijn bij kinderen, pijn op de IC, pijn op de SEH, pijnrevalidatie en complementaire zorg bij pijn. In de module communicatie staat de communicatieve interactie met de patiënt en de samenwerking met collega’s in een multidisciplinair team centraal. Naast het voeren van consulten, het aangaan van een therapeutische

relatie en het omgaan met complexe pijnpatiënten wordt ook het functioneren in het team besproken. Omgaan met chronische pijn, coaching en begeleiding is tevens een van de thema’s. In de module kwaliteitszorg ligt de nadruk op die onderdelen van het vakgebied van de pijnconsulent die te maken hebben met de kwaliteit van zorg en innovatie. Hierbij leren studenten met behulp van de principes van projectmanagement een zorginnovatie door te voeren. Deze zorginnovatie wordt voorbereid door middel van literatuuronderzoek volgens de regels van evidence based practice. Ook komen hier onderwijs en presentatietechnieken aan bod. In de module professionalisering en profilering wordt het professioneel handelen en de profilering van de student als pijnconsulent belicht. Ook het vak van de pijnconsulent en de instellingen waar zij werken worden onder de loep genomen middels eigen praktijkcasus. Men leert kritisch te kijken naar en te reflecteren op het eigen handelen en dat van anderen. Hiervoor wordt aandacht geschonken aan beleid en organisatie, wet- en regelgeving en ethiek en pijn. Door middel van reflectie en intervisie leren de studenten met en van elkaar. De modulen kunnen ook afzonderlijk gevolgd worden. Indien alle modulen met voldoende resultaat worden afgesloten, ontvangt men het diploma Pijnconsulent. Accreditatie voor de opleiding is aangevraagd voor 480 punten bij het kwaliteitsregister V&V en bij de NVAM.

Pittige opleiding De opleiding pijnconsulent is een pittige opleiding. De student wordt uitgedaagd om, net als in de functie van pijnconsulent, op een zelfstandige en initiatiefrijke manier aan de slag te gaan. Ondersteuning, hulp en handvatten worden vanuit de opleiding meegegeven. De studenten dienen een groot aantal onderwijsonderdelen in de eigen beroepspraktijk uit te voeren. Dit vraagt een behoorlijke studiebelasting van (afhankelijk van leerstijl en -snelheid) zo’n tien tot vijftien uur per week, naast de contactdagen van ongeveer één keer per maand. De studenten ervaren de opleiding als zeer leerzaam, maar niet als “iets wat je er even bij doet”. Om aan alle eisen vanuit de beroepspraktijk te voldoen en een opleiding voor zo’n veelzijdige beroepsgroep neer te zetten, is een enorme uitdaging. Maar samen met alle partners zijn we ervan overtuigd dat we een goed product bieden. Zie ook: www.han.nl/opleidingen/opleiding/ pijnconsulent/

&

Vraag

Antwoord

Naar aanleiding van uw oproep in het vorige PijnPeridodiek om vragen over pijn en pijnbehandeling in te sturen, zou ik graag het zwevende ribsyndroom behandeld zien. Dit is een erg pijnlijke aandoening met veel invloed op het dagelijks functioneren. Op internet is er wel het een en ander over te vinden, maar een duidelijke behandeling c.q. pijnstilling komt daar niet uit naar voren. - Een lezer van het PijnPeriodiek De reactie van de door ons geraadpleegde pijnspecialist: “Pijnklachten door een zwevende rib vallen medisch gezien onder de noemer intercostaal neuralgie. Dit betekent pijn van een zenuw die tussen de ribben loopt. Het is een veel voorkomende aandoening, waarvoor mensen pijnpoli’s bezoeken, vooral omdat hij zo lastig kan zijn. Er is vaak sprake van een scherpe pijn in de borstkast, bovenbuik of onderbuik. Deze aandoening kan komen door afwijkingen van de zenuwen (bijvoorbeeld ten gevolge van suikerziekte of vitamine B-gebrek), ziekten vanuit de buik of borstholte (bijvoorbeeld galblaaslijden, geprikkelde darmen of geïrriteerde longbladen) en pijnlijke afwijkingen van de ribben (bijvoorbeeld kneuzingen of botbreuken). Maar meestal zijn er geen duidelijke redenen te bespeuren. Dit komt vooral vooral voor bij vrouwen tussen de 20 en 65 jaar. Het is belangrijk om eerst bepaalde oorzaken uit te sluiten, zoals afwijkingen van de zenuwen, inwendige organen en ribben, alvorens te beginnen met een behandeling. Er zijn drie behandelmethodes: TENS is een aanrader voor deze aandoening. Met elektrische stroom wordt de zenuw tot rust gebracht. Bij een goed effect zien we vaak dat mensen het apparaat steeds minder nodig hebben. Medicijnen zijn ook een optie, maar dan niet de gebruikelijke pijnstillers. Speciale geneesmiddelen om de zenuw tot rust te brengen hebben een beter resultaat, met minder bijwerkingen. Zenuwbehandelingen kunnen ook een goed resultaat geven. Hierbij wordt een irritatie-remmend geneesmiddel direct bij de zenuw afgegeven. Als u deze behandeling in gang wilt zetten, kunt u het beste met uw huisarts overleggen.” Hebt u ook een vraag over pijn en pijnbehandeling? Stuur hem dan naar [email protected]. Vermeld daarbij duidelijk uw naam en adres. Bij de beantwoording van de vraag zullen we desgewenst de anonimiteit in acht nemen.

15

‘Het is geweldig om mensen hiermee echt te kunnen helpen’ Nederlandse pijnbehandelaars hebben een nieuw middel tot hun beschikking om chronische zenuwpijn aan te pakken: de ‘peperpleister’. Anke Wassens, pijnverpleegkundige van de Ziekenhuisgroep Twente in Hengelo, vertelt hoe de pleister werkt en welke fraaie resultaten ermee worden behaald. 16

H

et valt nog helemaal niet mee om het woord capsaïcine in één keer goed uit te spreken. Maar als werkzaam bestanddeel van een nieuw geneesmiddel heeft capsaïcine het leven van veel mensen al een stuk makkelijker gemaakt. Capsaïcine zit in Spaanse pepers en andere gewassen van het geslacht Capsicum. De stof geeft het ‘hete gevoel’ dat we krijgen als we gerechten eten waar bijvoorbeeld sambal in zit. Capsaïcine prikkelt namelijk de zenuwen. En niet alleen die in de mond. Wie na het snijden van een pepertje weleens per ongeluk in zijn ogen heeft gewreven, weet dat. Een buitengewoon hoge dosis capsaïcine kan hyperactieve gevoelszenuwen echter weer mooi in het gareel krijgen. Zie daar het geheim van de ‘peperpleister’.

Viltstift en schaar Anke Wassens is als pijnverpleegkundige verbonden aan de Ziekenhuisgroep Twente in Hengelo. Sinds november 2011 behandelt zij patiënten die aan chronische neuropathische pijn lijden met

‘De receptoren zijn in de war geraakt en worden door de capsaïcine als het ware gereset’

de pleister. “Huisartsen verwijzen patiënten naar onze pijnpoli. We hebben hier drie anesthesiologen. Tijdens een consult kijken ze wat er precies met een patiënt aan de hand is. Als blijkt dat iemand geschikt is voor behandeling met dit nieuwe middel, dienen we vanaf het begin al geen andere medicatie meer toe.” (De pleister mag niet worden ingezet bij patiënten met diabetische zenuwpijn. Ook mag hij niet op hoofd of nek worden toegepast.) Anders dan oraal toegediende medicatie wordt capsaïcine niet in de bloedbaan opgenomen. De stof is alleen actief op de plek waar hij zijn werk moet doen. Er zijn geen andere dan lokale bijwerkingen. Wassens legt uit hoe een behandeling verloopt: “Eerst geeft de patiënt precies aan waar de pijn zit. Die plek teken ik af met een viltstift. Vervolgens breng ik een verdovende crème aan, die een uur moet blijven zitten. Na dat uur haal je de crème eraf en plak je de pleister erop. Je kunt de pleister precies in de gewenste vorm knippen.” Bij de toepassing van de pleister moet de nodige voorzichtigheid in acht worden genomen. Op de door scheikundige Wilbur Scoville opgestelde ‘pittigheidsschaal’ haalt sambal een score die uiteenloopt van 1000 tot 10.000. Voor de peperpleister, die 179 milligram capsaïcine bevat, zou dat 1.200.000 zijn! Wassens draagt tijdens het aanbrengen van de pleister dan ook handschoe-

nen en een mondkapje. “En ik vertel de patiënten altijd nadrukkelijk dat ze van de pleister af moeten blijven.” De patiënt krijgt tijdens de behandeling paracetamol om de branderige pijn iets te verzachten. Waar weinig tegen te doen valt, is de rode plek die tevoorschijn komt als de pleister na een uur verwijderd wordt. Drie of vier dagen zal de patiënt nog enige pijn hebben. Maar ondertussen blijft de door de huid opgenomen capsaïcine actief. De stof geeft de TRPV1-receptoren zo veel te doen dat ze geen tijd meer hebben om neuropathische pijnprikkels door te geven. Als alles goed gaat, komen de zenuwen uiteindelijk weer helemaal tot rust. Of zoals Wassens het zegt: “De receptoren zijn in de war geraakt en worden door de capsaïcine als het ware gereset.” Mocht de pijn na ongeveer drie maanden terugkomen, dan kan de behandeling worden herhaald.

Persoonlijke benadering Bij de meerderheid van de patiënten die in het Hengelose ziekenhuis met het nieuwe geneesmiddel behandeld zijn, blijkt het aan te slaan. Volgens Anke Wassens komt dat onder andere door de directe benadering waar zij en haar collega’s van de pijnpoli voor hebben gekozen. Zo belt Wassens een patiënt een week na behandeling op om te vragen hoe het ermee staat. “En dan is het echt ongelooflijk welke positieve reacties je krijgt.” Het persoonlijke contact motiveert een patiënt ook om, indien nodig, de behandeling een tweede maal te ondergaan. En dat kan dan weer mensen over de streep trekken die nog nooit met de peperpleister te maken hebben gehad. “We behandelen meestal vier of vijf patiënten tegelijk. Voor iemand die hier voor het eerst komt, is het vaak een hele opluchting als een andere patiënt vol goede moed op een bed gaat liggen en zegt: oké, doe het nog maar een keer.” Anke Wassens is zeer enthousiast geworden over de pijnpleister. “In het begin dacht ik: nou, we zullen eens zien. Maar nu vind ik het geweldig dat we mensen kunnen helpen die jarenlang met zenuwpijn hebben rondgelopen. Dat iemand opeens minder pijn voelt of helemaal pijnvrij is, een normale nachtrust heeft en weer aan het werk kan. Of gewoon eindelijk weer eens een spijkerbroek kan dragen.”

Pelgrimstocht dient dubbel doel

B

egin april vertrok Ange van Ommen vanuit haar woonplaats Harderwijk voor een pelgrimstocht naar het Spaanse Santiago de Compostela. Na 131 dagen bereikte ze haar doel. “Ik heb precies 2823 kilometer afgelegd als ik om half vijf recht voor de kathedraal sta, krachtig, ontroerd en zo ontzettend voldaan. Ik kan alleen maar naar het beeld van Jacobus kijken, hoog daarboven. Jacobus, ik ben er, ik heb het gelopen, de hele weg.”

Een helende reis Ange van Ommen is sarcoïdosepatiënt. Na een lange periode met deze ziekte, waarbij in verschillende organen en weefsels van het lichaam spontaan ontstekingen ontstaan, wilde ze haar droom waarmaken. Of het haalbaar was om een dergelijke tocht te volbrengen, stond van tevoren niet vast. De uitdaging was om met beperkingen op pad te gaan. Ange maakte de tocht vooral uit dankbaarheid voor haar herstel. Gaandeweg bleek het een helende reis te zijn. “Als ik kijk hoe breekbaar ik op reis ging en hoe krachtig ik nu ben, kan ik alleen maar ontzettend blij zijn.”

Sponsorproject Ange heeft niet alleen voor zichzelf gelopen. Haar tocht is tevens een sponsorproject voor de Sarcoïdose Belangenvereniging Nederland. De opbrengst gaat naar een onderzoek dat professor Marjolein Drent in samenwerking met de Universiteit van Maastricht verricht naar fysieke training bij sarcoïdosepatiënten met vermoeidheidsklachten. Dit onderzoek sluit nauw aan bij de pelgrimstocht van Ange van Ommen. Voor haar is beweging immers Sarcoïdose-p een sleutel tot herstel. Wanneer de maakt pelgrimat iënt stocht onderzoeksresultaten positief uitvallen zou het voor veel lotgenoten een handvat kunnen zijn om door beweging en training de kwaliteit van hun leven te verhogen. Op weg naar Santiago de Comp ostela

Vragen over dit nieuwe geneesmiddel? Stuur dan een e-mail naar [email protected].

Na een periode maakt Ange van van ziek zijn met sarcoïdo se Ommen een pelgrims dankbaarheid tocht voor Belangenverenigin haar herstel én om de Sarcoïdouit g Nederland te se vertrekt zij vanuit steunen. Begin haar woonpla april ats Harderw het Spaanse Santiago ijk te voet naar de Compostela.

Vanaf half maart Volg de tocht kunt u haar tocht onderweg en de voorbere idingen volgen via www.sarcoidose. nl. Steun de pelgrims tocht en daarmee Dat kan door de SBN een bedrag over (tnv SBN te Nijkerk) te maken op rekening onder vermeld Het sponsorg ing van ‘Pelgrim 15.83.99.919 eld wordt bestemd stocht Ange’. vermoeidheid voor onderzoe bij sarcoïdose. k naar

De reisverslagen van Ange van Ommen staan op www.sarcoidose.nl/pelgrimstocht. U vindt hier ook meer informatie over het sponsorproject.

13 17

Juist het weken of maanden voortduren van de pijn kan tot gevolg hebben dat de patiënt psychisch aangeslagen raakt

Lage rugpijn anno 2012 onder de loep (2) 18

Rugpijn is een symptoom en geen diagnose In het vorige PijnPeriodiek legde de arts Lodewijk Kist uit waarom zo veel mensen met lage rugklachten nooit echt goed geholpen worden. Ditmaal gaat hij in op de vermeende rol van psychosociale factoren. Een aantal veelbelovende onderzoeken passeert de revue en hij beschrijft nieuwe ontwikkelingen die een andere richting kunnen geven aan de aanpak van lage rugklachten. Door Lodewijk Kist / Foto’s: Willemien Timmers, Eva Kist

Z

oals in het eerste deel van dit artikel te lezen is, heeft slechts 10 procent van de rugpijnklachten een aanwijsbare oorzaak. We noemen dit specifieke rugklachten. Voorbeelden zijn de hernia, kanaalvernauwing, infectie, tumoren, fracturen enzovoort. De rest, dus 90 procent van de acute rugklachten, krijgt geen diagnose en noemen we aspecifieke rugklachten. Oude studies toonden aan dat aspecifieke rugpijn snel over is: 50 procent is binnen een week beter en 90 à 95 procent binnen zes tot twaalf weken. Maar is dat wel zo? Volgens die oude studies houdt maar ongeveer 5 tot 7 procent van de patiënten met acute aspecifieke rugpijn langer dan drie maanden rugklachten. Dit worden chronische rugklachten genoemd. Lange tijd werd de afwezigheid van diagnostisch bewijs over de rugpijnbron gezien als bewijs van afwezigheid van een pijnbron. De focus kwam te liggen op psychosociale factoren die van invloed zouden zijn op het voortduren en het ontstaan van chronische rugklachten. Immers, 90 à 95 procent zou in zes tot twaalf weken wél beter zijn. Maar een pijnklacht die

langer dan twaalf weken blijft, kan ook komen doordat de aandoening gewoon niet overgaat. Bij wijze van voorbeeld: aanhoudende kniepijn door een kleine scheur in de meniscus of een pijnlijke schouderslijmbeurs die door lichte inklemming niet overgaat, krijgt ook niet het stempel van psychosociale problematiek als oorzaak van het voortduren van de klacht! Het is eerder het falen van de genezing zelf om na een acute aanval van rugpijn (volledig) te herstellen. En dat wordt ook duidelijk uit recente studies waarbij een veel grotere groep dan de veronderstelde 5 tot 7 procent klachten blijft houden. Na een jaar heeft namelijk meer dan de helft van de patienten nog steeds in meer of mindere mate last van de onderrug, zonder of ondanks therapie! Belangrijke redenen hiervoor zijn het ontbreken van een goede diagnose, gebrek aan werkelijke oorzakelijke kennis van de aandoening en het niet aanwezig zijn van een oplossende therapie (wat wél en ook wat niet te doen).

Neerwaartse spiraal Door de grote impact van de pijn zelf en de belemmering die er het gevolg van is, hebben patiënten zo hun ideeën, overtuigingen en vaak ongerustheid over de ernst en/of de duur van de pijn. Juist door het niet benoemen en duiden van de rugpijnaandoening ontstaan al twijfels en onzekerheden bij de patiënt. Verder kost het ‘verwerken’ van pijn veel energie. De patiënt slaapt slecht door zijn klachten en heeft zo weer minder weerstand tegen de pijn en de belemmering. Ook kan de patiënt veelal niet werken of normaal bewegen, raakt hij afgezonderd van het normale sociale leven en vraagt hij zich meer en meer af hoe dit allemaal zal aflopen. Zo ontstaan negatieve gedachten en mogelijk verkeerde overtuigingen bij de patiënt. Er kan sprake zijn van een neerwaartse spiraal van pijn, bewegingsangst, vermoeidheid, twijfel, slapeloosheid, depressiviteit en uitzichtloosheid. Pijn verandert zo het gevoel van identiteit, waardoor patiënten kwetsbaar worden voor verstoring op het emotionele vlak. Pijn verandert wie we zijn! Met andere woorden: het lijken dus niet de psychosociale factoren op zich die verantwoordelijk zijn voor het voortduren van de pijn, maar juist het weken of maanden

voortduren van de pijn die ertoe leidt dat de patiënt psychisch aangeslagen kan raken. Daarnaast zijn andere factoren belangrijk, zoals het omgaan met ‘tegenwind’ en de pijnbeleving op zich, die per patiënt verschilt. Natuurlijk zal bij een klein gedeelte van de patiënten het ‘ziektegedrag’ de klachten en het disfunctioneren verergeren en in stand houden. Maar om daarmee van de veel grotere groep patiënten met chronische rugpijn te stellen dat ze psychosociale problemen hebben, terwijl we over de aandoening aspecifieke rugpijn zelf te weinig weten, is wezenlijk aanvechtbaar. Uit de nieuwe literatuur blijkt dat ook: slechts voor een klein gedeelte zijn psychosociale factoren verantwoordelijk voor het beloop van lage rugpijn. Opvallend is verder de bevinding dat therapieën waarbij de focus op de psychologische problematiek ligt niet veel verbetering ten aanzien van de vermindering van pijn en belemmering brengen dan geen enkele vorm van therapie of andere ingezette therapieën. Bovendien blijkt uit recent onderzoek dat langer durende weefselbeschadiging ook kan leiden tot een verhoogde prikkelbaarheid van het pijnvoortgeleidingssysteem in het perifere en centrale zenuwstelsel: de zogenoemde sensitisatie. Oftewel: langer bestaande pijn kan op zichzelf veranderingen in het centrale zenuwstelsel veroorzaken, die op hun beurt een belangrijke rol kunnen spelen in het proces van het chronisch worden van lage rugpijn. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat wanneer de pijn wordt aangepakt, bijvoorbeeld met behulp van injectietherapie (waarbij een pijnbron precies wordt verdoofd of uitgeschakeld) of door middel van een operatie, ook de eventueel aanwezige psychische manifestaties vlug overgaan.

‘Vertel het maar niet’ Het kan dus zijn dat het merendeel van de chronische rugpijnpatiënten eigenlijk ten onrechte wordt gebrandmerkt als mensen met psychosociale problematiek. Ook in de NHGstandaard Aspecifieke Lage Rugpijn wordt gesproken over psychosociale risicofactoren waardoor inadequaat ziektegedrag kan ontstaan. Maar juist door deze heersende veronderstelling bij artsen en behandelaars, samen met de

19

De nieuwe inzichten zullen leiden tot diagnostiek en therapieën waar goed geïnformeerde patiënten vertrouwen in kunnen hebben

20

aanname ‘dat lage rugpijn wel overgaat’, krijgt de patiënt in de eerste plaats dus niet de juiste benaderingswijze. En mede daardoor wordt er structureel niet de juiste diagnostiek (met duiding en toelichting daarvan) ingezet. Zo ontstaat afhankelijk van de achtergrond van de behandelaar een veelvoud van verschillende, veelal tegenstrijdige verklaringen omtrent de oorzaak van de pijn, met een grote diversiteit aan ‘bijpassende’ therapieën. De patiënt is hiermee in het geheel niet geholpen. Het is bijvoorbeeld ook veelal gebruikelijk om de patiënt maar niet te vertellen dat er op een röntgenfoto slijtage te zien is, of dat op een MRI-scan bijvoorbeeld een uitpuilende tussenwervelschijf aanwezig is. Hierachter gaan twee overwegingen schuil. De eerste luidt: “Vertel het maar niet, want dan worden patiënten onnodig ongerust en meer gespannen.” Maar uit recent onderzoek blijkt dat de patiënt dat juist wél wil weten (zie hieronder). De tweede veelgehoorde overweging is: “De gevonden afwijkingen zien we ook bij mensen zonder klachten.” Maar ook hier blijkt uit veel jong onderzoek dat de gevonden afwijkingen op röntgenfoto’s en MRI-scans in grote groepen wel degelijk veelbetekenend samenhangen met rugklachten. Uit onderzoek naar verwachtingen van de patiënt blijkt tevens dat patiënten ontevreden zijn over de behandeling en de informatie die ze van artsen en behandelaars krijgen. Patiënten willen een duidelijke diagnose en een verklaring voor de oorzaak van de pijn. Daarnaast willen patiënten goede informatie, een goed lichamelijk onderzoek, de bevestiging dat hun klacht reëel is, en instructies die tot pijnvermindering en verbetering leiden.

Therapie op maat Gelukkig is er de laatste jaren een kentering te bespeuren in de richting van meer internationale eenstemmigheid ten aanzien van de noodzaak van onderzoek naar de anatomische pijnbron en het verdelen in subgroepen met een eigen klinische presentatie. Daarmee kan dan specifiek onderzoek worden opgezet naar bijpassende werkzame therapievormen. Zeg maar ‘therapie op maat’.

Lodewijk Kist en zijn röntgenapparatuur.

Om aspecifieke rugpijn te kunnen benoemen moeten we op zoek naar de preciese diagnose, naar de werkelijke pijnbron: om welk weefsel gaat het, waar zit de pijn precies en hoe ernstig is het? Rugpijn is een symptoom en geen diagnose! Rugpijn is een uiting van een onderliggende aandoening. Voor een adequate behandeling is in principe een juiste diagnose vereist; zoals dat in de geneeskunde gebruikelijk is en ook bij specifieke rugklachten aan de orde is. Een van de meest specifieke onderzoeksmethodes blijkt de preciesie-diagnostiek onder röntgengeleide met behulp van injecties met verdoving en/of provocatie-onderzoek. Hierbij worden weefsels die mogelijk de pijnbron kunnen zijn, selectief en precies verdoofd of gestimuleerd (provocatie). De pijnbron kan zijn: de tussenwervelschijf, het tussenwervelgewrichtje (ook wel facetgewricht genoemd), het SI-gewricht of de zenuwwortel (bijvoorbeeld bij hernia). Hierna kan eventueel therapeutische behandeling plaatsvinden met behulp van corticosteroïden of warmte. Dit is de zogenoemde invasieve pijnbestrijding. Een aantal van deze methoden wordt veel op pijnpoli’s gebruikt, maar gek genoeg vaak pas na vele maanden, en soms jaren, van klachten en pijn. Hoe je het ook wendt of keert: het merendeel van de rugpijn vindt zijn oorsprong in de tussenwervelschijf. En dan vooral door de veroudering, uitdroging en versmalling van de schijf. Als gevolg daarvan ontstaan barstjes en scheurtjes, die in beginsel ook steeds weer in meer of mindere mate genezen. Dit kan leiden tot verdere achteruitgang van de functie en drukverwerking van deze tussenwervelschijf. Bovendien kunnen door deze scheurtjes en

barstjes ontstekingsreacties in de kern van de schijf blijven voortbestaan; onder andere door ingroei van ontstekingsweefsel met daarin kleine zenuwtakjes, waardoor pijn ontstaat en kan blijven bestaan. Genezing wordt zo tegengehouden of vertraagd (zie hieronder). De versmalling van de tussenwervelschijf kan op zijn beurt weer leiden tot meer druk en slijtage van de tussenwervelgewrichtjes.

Indrukwekkende studies Er zijn de afgelopen jaren veelbelovende studies verricht die precies aantonen hoe deze degeneratie zich kan ontwikkelen tot de hierboven beschreven tussenwervelschijfpijn, ook wel discogene lage rugpijn genoemd. Met redelijk goed resultaat is er bij zorgvuldig geselecteerde patiëntengroepen ook al veel onderzoek gedaan naar het remmen van de ontstekingsreactie in de tussenwervelschijf met injectietherapie binnenin de schijf met corticosteroïden, een hormoon met een sterke ontstekingsremmende werking. Een indrukwekkende studie uit China laat zien hoe met behulp van injectietherapie met methyleenblauw (een kleurstof die kleine zenuwtakjes ‘onschadelijk’ maakt) in de tussenwervelschijf van patiënten met rugpijn zonder hernia, langer durend dan zes maanden, uitermate grote verbetering ontstaat ten aanzien van de pijnvermindering en de afname van belemmering en stijfheid. Terwijl er in de controlegroep niets is veranderd! En ook hier verdwijnen met de pijn de psychische manifestaties als sneeuw voor de zon. Momenteel wordt deze studie over de hele wereld herhaald, zodat we binnen één tot twee jaar veel meer weten over deze specifieke

aanpak van dit soort aspecifieke rugklachten. Een studie van de Erasmus Universiteit uit 2010 laat zien dat bij drieduizend patiënten waarbij op gewone röntgenfoto’s van de lage rug versmalling van de tussenwervelschijf te zien is, duidelijk een veelbetekende relatie met lage rugpijn bestaat, vooral als er twee versmalde tussenwervelschijven aanwezig zijn. Opvallend nieuws, omdat tot nu toe geen relatie tussen versmalling van de tussenwervelschijf en rugklachten werd verondersteld, aangezien deze bevinding ook voorkomt bij mensen zonder rugpijn. Overigens is dit laatste weer het veelgebruikte argument van artsen en behandelaars om het belang van de gevonden slijtage op de röntgenfoto voor de patiënt te ‘verkleinen’. Nog een beweegreden voor artsen en behandelaars om open te staan voor een nieuwe, frisse kijk op rugklachten, het bijpassende lichamelijk onderzoek en het inzetten van gepaste diagnostiek! Ook de nieuwe inzichten die door middel van upright MRI boven water komen, zijn indrukwekkend. Hierbij wordt de patiënt onder andere zittend, achterover en voorover leunend gescand. Dit levert dynamische beelden, waarbij uitpuiling van tussenwervelschijven en vernauwing van kanaaldiameter (met als mogelijk gevolg beklemming van de uittredende zenuw) onweerlegbaar en glashelder in beeld komen.

21

De pijn moet er snel uit! Misschien kijken we door al deze nieuwe feiten over vijf of tien jaar wel heel anders tegen lage rugpijn aan. Het zou zomaar kunnen dat de werkelijke ontstaanswijze van chronische rugpijn niet door psychosociale factoren op gang wordt gebracht, maar door het niet genezen van de aandoening op zich; mogelijk ook in samenhang met het gevoeliger worden voor pijnprikkels in het centrale zenuwstelsel. Het wordt dus zaak om ‘de pijn er snel uit te halen’, en wel direct na het stellen van een goede diagnose, zodat chronische rugpijn veel minder vaak hoeft voor te komen! Door al deze nieuwe inzichten, veelbelovende ontwikkelingen, onderzoeken en mogelijkheden die gaan volgen, zal in de toekomst het percentage specifieke rugklachten (dat wil zeggen: met een nauwkeurige diagnose en een bijpassende therapie op maat) fors groter worden en zijn goed geïnformeerde patiënten gewaarborgd van een beleid waarin zij vertrouwen hebben en waar zij achter kunnen staan. Een uitgebreide literatuurlijst is op te vragen bij de redactie ([email protected]).

Drs. Lodewijk Kist heeft in Oegstgeest een gespecialiseerde artsenpraktijk met röngenapparatuur voor rug- en gewrichtsklachten. Hij doet onderzoek naar de centrale lage rughernia. Meer informatie vindt u op www. praktijkkist.nl.

Te veel psychologiseren helpt niet

biobehavioral approach van Hertha Flor en Dennis Turk.

Boksmetafoor

Zijn mindfulness en ACT de juiste manieren om met pijn en depressies om te gaan? 22

Deze vraag stelde psycholoog Frits Winter in het vorige PijnPeriodiek. Het artikel leverde nogal wat reacties op, en die verdienen een serieus weerwoord. Door Frits Winter

D

at het thema mindfulness en ACT leeft, blijkt uit de vele reacties die zowel het PijnPeriodiek als ik persoonlijk heb ontvangen. De discussie is belangrijk, want pijnpatiënten maken al genoeg ellende mee en hebben recht op bewezen best practice. Vooral belangrijk is in dit verband de discussie over de term evidence-based. De universiteit van Maastricht publiceerde in 2005 een uitstekend consensusrapport. Eminente onderzoekers, behandelaars en patiëntenorganisaties waren het eens over hoe pijnrevalidatie er in Nederland uit zou moeten zien. Helaas is met die schat aan informatie te weinig gedaan. Het rapport stelt het biopsychosociale perspectief centraal en rept met geen woord over mindfulness of ACT (acceptance and commitment therapy). Dit geldt eveneens voor het onlangs verschenen standaardwerk Chronic pain: An integrated

Hoe belangrijk mindfulness en ACT in het alternatieve circuit ook mogen zijn, bescheidenheid past ten aanzien van hun plaats en rol in de wetenschap. Te veel medicaliseren en te veel psychologiseren helpt niet. Op de spirituele tour gaan is prima, maar dan net als acupunctuur: buiten de reguliere zorg. Een interessant aspect in de discussie wordt verwoord in de reactie van Marco Kleen en Ben Reitsma. Zij gaan in op de door mij gebruikte metafoor over de bokser Muhammad Ali en schrijven: “Als er één metafoor is die de werkwijze van ACT goed weergeeft, dan is het boksen. Niet voor niets geldt in het boksen: if you can feel the pain, you’re still in the game. De bokser accepteert de pijn.” Ik ben het eens met hun stelling: je bent nog in de wedstrijd als je pijn kunt voelen. Dat de bokser de pijn accepteert, klopt ook. Maar de vraag is: wat maakt dat de bokser de pijn meer dan wel minder voelt? De winnaar voelt minder pijn dan de verliezer. Dus: if you can feel the pain, dan zegt dat iets over de wedstrijd. If you can’t feel the pain, dan ben je klaarblijkelijk in de ‘winning mood’. Bij de overwinning en na een bevalling is er intense vreugde en is de pijn vergeten. De bokswedstrijd is een uitstekend voorbeeld van de stelling van de Amerikaanse deskundige Bill Fordyce: je hebt minder pijn als je iets beters te doen hebt. In de hitte van de strijd voel je niet zoveel. Conclusie: minder met jezelf bezig zijn en een goede wedstrijd spelen, dat helpt! Pijnrevalidatie leert de patiënt beter te strijden. De strijd opgeven, niet aangaan of verbieden omdat strijden niet in de boeddhistische leer past, is geen best practice en zelfs geen good practice, maar bad practice.

Nuancering

Een belangrijke nuancering kwam van Corinne de Ruiter van Verenso. Zij zegt onder andere: “Mogelijke reductie van chronische pijn is voor TENS, aanrakingstherapieën, muziektherapie, (cognitieve) gedragstherapie en mindfulness/ meditatie onderzocht. Alleen (cognitieve)

Pijnpatiënten maken al genoeg ellende mee en hebben recht op bewezen ‘best practice’ gedragstherapie en mindfulness/meditatie lijken effectief, met de kanttekening dat mindfulness/meditatie vooral de acceptatie van pijn positief beïnvloedt en de pijn niet vermindert. Cognitieve gedragstherapie is ten opzichte van de andere genoemde non-farmacologische interventies het meest effectief. Omdat de richtlijnwerkgroep niet alleen pijnvermindering maar ook -acceptatie relevant vindt, deed die dan ook de volgende aanbeveling: voor reductie* van chronische pijn kunnen (cognitieve) gedragstherapie, mindfulness/ meditatie en aanrakingstherapieën overwogen worden.” * Wellicht is de term behandeling beter dan reductie (opmerking Frits Winter). Drs. Marco Kleen is GZ-psycholoog en cognitief gedragstherapeut VGCt, werkzaam bij BrainDynamics Groningen en oprichter van de Nederlande ACT-vereniging. Dr. Ben Reitsma is klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut VGCt, eigenaar van en werkzaam bij BrainDynamics Groningen. Drs. Corinne de Ruiter is beleidsmedewerker bij Verenso. In 2011 publiceerde Verenso de multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’.

Discussieer mee! Het artikel ‘Zin en onzin van mindfulness’ van Frits Winter in het vorige nummer van het PijnPeriodiek heeft vele leuke en interessante reacties opgeleverd. Er is tussen psychologen zelfs een discussie ontstaan over welke behandeling het meest aanspreekt en het beste resultaat voor pijnpatiënten geeft. Maar de redactie van het PijnPeriodiek wil dit ook graag aan u vragen. Op die manier hopen we een discussie te krijgen waarin de pijnpatiënt zijn/haar stem kan laten horen. We hebben de desbetreffende professionals verzocht een aantal stellingen over hun behandeling te maken. Deze stellingen willen we aan pijnpatiënten voorleggen, zodat zij er hun oordeel over kunnen geven. Wilt u meedoen, laat dit ons dan weten via info@pijnplatform onder vermelding van ‘deelname aan oordeel pijnpatiënt’.

Deelnemers gevraagd voor Zicht Op Pijn Op 1 januari 2012 begon het project Zicht Op Pijn, een initiatief van vijf bij pijn betrokken organisaties: het PijnPlatform Nederland, de Stichting Pijn-Hoop, NVVR De Wervelkolom, de Sarcoïdose Belangen Vereniging en de Whiplash Stichting Nederland. De aandacht voor pijn is in de afgelopen jaren afgezwakt. Maar door meer belangstelling op nationaal en internationaal niveau begint pijn opnieuw in zicht te komen; als zelfstandige aandoening, maar ook als gevolg van allerlei andere ziekten en aandoeningen. Tot nu toe is er helaas maar weinig ruimte voor de inbreng van patiënten zelf. Dit project wil daar verandering in brengen! Vragenlijst Een belangrijk deel van het project is de ontwikkeling van een korte vragenlijst. Deze vragenlijst gaat over ervaringen van patiënten met chronische pijn. Hij kan toegevoegd worden aan de bestaande vragenlijsten, maar meet iets waar tot nu toe weinig aandacht voor was: pijnbeleving en pijnbestrijding zoals ervaren door patiënten met chronische pijn. Hierover moet meer informatie beschikbaar komen. Voor de patiënten zelf én voor zorgverleners en beleidsmakers. Deze vragenlijst wordt ontwikkeld in samenwerking met het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). De patiënt centraal Zoals gezegd staat de patiënt centraal in dit project. Daarom willen we zoveel mogelijk goede informatie krijgen van de mensen om wie het gaat. In de komende weken ontvangt u mogelijk een uitnodiging om deel te nemen aan een vragenlijst over de ervaringen van mensen met chronische pijn. We nodigen u van harte uit om hier aan mee te doen! Heeft u vragen over dit project? Neemt u dan gerust contact op met Christel van Well: [email protected] of 030-2729662 (Alle werkdagen, behalve woensdag, bereikbaar van 10.00 uur tot 14.00 uur.)

23

PijnPlatform Nederland… … beoogt de belangen van mensen met pijn te behartigen. … vormt daartoe een platform ten behoeve van aangesloten organisaties, verenigingen en stichtingen die dagelijks met deze problemen te maken hebben. … benadrukt dat uit onderzoek blijkt dat pijn één op de vijf Nederlanders treft. … vraagt aandacht voor het feit dat pijn, waarbij al dan niet een oorzaak kan worden vastgesteld, veel gevolgen heeft voor mensen met pijn en dat pijn los van dit persoonlijke lijden grote maatschappelijke en economische lasten met zich meebrengt. … doet dit in samenspraak met patiëntenorganisaties die pijn bij de aandoening gemeen hebben. … wil door samenwerking met de aangesloten partijen de vraaggerichte zorg op het gebied van pijn, pijnbehandeling en pijnbestrijding bevorderen door het verzamelen van informatie en deze op een toegankelijke manier beschikbaar te stellen. … zal per kwartaal alle aangesloten partijen actief benaderen met het verzoek om informatie en gegevens over activiteiten en zal eveneens wetenschappelijke centra en verenigingen met het verzoek om informatie benaderen. … zal informatie verzamelen uit tijdschriften en berichten uit de media en door het bijwonen van beurzen, congressen en bijeenkomsten. … zal eens per halfjaar een thema-bijeenkomst organiseren voor de aangesloten partijen en genodigden. Deze bijeenkomst dient eveneens tot het uitwisselen van informatie, kennis en ervaring. … zal periodiek de website aanpassen met en voor de aangesloten partijen. … zal bij de overheid en zorgverzekeraars pleiten voor kennis over, aandacht en begrip voor pijn en de problematiek van mensen met pijn en stelt zich ten doel politieke erkenning te realiseren door het onder de aandacht brengen van de pijnproblematiek bij politici en beleidsvoorbereiders, teneinde bij te dragen aan een betere pijnzorg. Stichting PijnPlatform Nederland Postbus 2254 2301 CG Leiden www.pijnplatform.nl [email protected]