25. A tüdő patológiája III. Pneumonia

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia A LÉGUTAK ÉS A TÜDŐ HEVENY GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI Gyakoriak HEVENY BRONCHITIS Patogenezis • Belélegzett kórokozók fertőzik meg a hörgők nyálkahártyáját; 1-3 nap lappangási idő után izzadmányképződés jelentkezik • Gyakori ágensek: respiratory syncytial virus (RSV), influenzavirus; H. influenzae, Str. pneumoniae • Gyakran a gége és a trachea is gyulladt: acut laryngotracheobronchitis Morfológia A hörgőnyálkahártya haragosvörös, duzzadt; nyák (vírus), ill. mucopurulens izzadmány (baktérium) fedi Klinikum • Köhögés, járhat köpetképződéssel + hőemelkedés • Legsúlyosabb gyermekekben; a H. influenzae laryngitis/epiglottitis életet fenyegető lehet a gyorsan kialakuló vizenyő okozta felső légúti obstructio miatt • Jobbára nyomtalanul gyógyul HEVENY BRONCHIOLITIS • Többnyire csecsemőkben jelentkezik, RSV fertőzés okozza • Tünetek: dyspnoe és tachypnoe • Kimenetel: többségük néhány nap alatt oldódik; kis részük szövődményes: obliterativ bronchiolitis v. másodlagos bakteriáis pneumonia HEVENY BAKTERIÁLIS PNEUMONIÁK Belélegzett baktériumok hatására (fibrinoso)purulens izzadmány képződik az alveolusokban A baktériumok alveoláris megtelepedését segíti • csökkent mucociliaris clearance (pl. dohányosoknál) • kis légutakban felhalmozódó secretum (COPD, cystás fibrosis) • tüdőpangás és vizenyő (szívelégtelenség, atelectasia) Típusai: • Közösségben szerzett pneumonia • Kórházban szerzett pneumonia • Aspirációs pneumonia KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT PNEUMONIA • Kórokozók: Str. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, stb. • Sokszor heveny felső légúti virusfertőzést követően alakul ki • Gyakori - csecsemőkben, ill. időskorban - idült betegségben szenvedőknél: szívelégtelenség, COPD, diabetes - immunszupprimáltakban, splenectomia után Prototipusa  Pneumococcus pneumonia  Lobáris pneumonia, ha az izzadmányképződés a teljes tüdőlebenyt magába vonja  Bronchopneumonia, ha csak a lebeny(ek) egy-egy részletében alakul ki Morfológia Lobáris pneumonia • A gyulladásos válaszreakció 4 makroszkópos fázisa: vérbőség, vörös májasodás, szürke májasodás, oldódás. • Májasodás (hepatisatio): az alveolusokat kitöltő fibrinosopurulens izzadmány a lebenyt tömötté, légtelenné, májtapintatúvá teszi; a pleurán reaktív fibrines pleuritis • Oldódás. Az exsudatum enzimatikusan feloldódik; részben felszívódik, részben a beteg felköhögi. Antibiotikus terapia ezt a típusos lefolyást megváltoztatja. Bronchopneumonia • Az exsudatio 3-4 cm-es gócokban alakul ki, törékeny, szürkésvörös, esetleg sárgás. • A gyulladásos gócok között a tüdőparenchyma eltérés nélküli. • Pleuritis nem gyakori. Pneumonia klinikai jellegzetességei • Tünetei: rossz közérzet, hányinger, láz, köhögés, produktív köpet • Mellkas rtg felvétel: az exsudatum lebenyhatárt respektáló transzparenciacsökkenést (lobáris pneumonia), vagy foltozottságot (bronchopneumonia) okoz; fizikális vizsgálattal tompulat kopogtatható • Pleuritis esetén pleurális dörzszörej és fájdalom • A terápia kulcsa a kórokozó azonosítása és az antibiotikum érzékenység meghatározása • Rendszerint gyógyul, de okozhat halált Pneumonia szövődményei • Tüdőtályog • Empyema thoracis • Bacteriaemiás disseminatio: meningitis, arthritis, vagy infectiv endocarditis

KÓRHÁZBAN SZERZETT PNEUMONIA

1

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia • • •

Gyakori a súlyos alapbetegségben szenvedőknél, a gépi lélegeztetés különösen magas rizikót jelent. Gram-negativ baktériumok, továbbá St. aureus a leggyakoribb kórokozók Gyakran halálos

ASPIRATIÓS PNEUMONIA • Gyomortartalom aspiratiója során alakul ki (eszméletlen beteg, hányás során) • A pneumonia részben gyomorsav okozta kémiai, részben bakteriális • Gyakori a tályogképződés, vagy a necrotizáló gyulladás • A klinikai lefolyás fulmináns, gyorsan halálhoz vezet KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT ATIPUSOS PNEUMONIA Általános jellemzők • Atípusos: a gyulladás az alveoláris septumok interstitiumában zajlik; nem alakul ki alveoláris exsudatio • Kórokozó: Mycoplasma pneumoniae (leggyakoribb); influenza virus, RSV; Chlamydia pneumoniae • A kórokozók felső légúti fertőzést (közönséges nátha) okoznak; a pneumonia elsősorban csecsemőkben, idősekben, alultápláltakban, alkoholistákban, immunszupprimált betegekben jön létre Morfológia • Gócos vagy lobáris vérbőség; nem észlelhető intraalveoláris consolidatio • FM: a septumok kiszélesedtek, vizenyősek, lymphocyták, histiocyták szűrik be; az alveolusokban nem látszanak gyulladásos sejtek • Súlyos esetekben az alveolusokban keletkezhetnek hyalin membránok Klinikum • Láz, fejfájás, izomfájdalmak, köhögés minimális köpet képződéssel; egyénről egyénre változó kórlefolyás • Tompulat nem kopogtatható, a fizikai és radiológiai lelethez képest aránytalan respiratios distress • A súlyos esetek lehetnek halálosak TUBERCULOSIS (TBC; gümőkór) Általános jellemzők  A fertőzés a Mycobacterium tuberculosis baktérium belégzésével jön létre  A tbc a fejlődő országokban a fertőző betegségek okozta halálozás gyakori oka  Fejlett országokban a tbc az idősek, a csőlakók, valamint az immunszupprimált állapotúak betegsége. Elsődleges (primer) tüdőtuberculosis Jó immunválaszú csecsemő/gyermek első fertőződése a kórokozóval:  A kórokozó a subpleurális alveolusokban telepszik meg; ellenáll az alveolaris macrophagok baktériumölő hatásának; ezekben, az alveolusokban, valamint a hilusi nyirokcsomóba szállítódva szaporodni kezd.  A nyirokcsomó dendritikus sejtjei a mycobacterialis antigéneket CD4+ T-sejteknek mutatják be, a CD4 TH1 lymphocyták IFN-γ-t termelnek, macrophagokat aktiválnak.  A fertőzés után 3 héttel a mycobacterialis antigénekkel szemben túlérzékenységi reakció alakul ki  a baktériumok körül elsajtosodó (azaz necrotizáló) granulomák keletkeznek. Az alveolusok elhalása a baktériumok O2 ellátását rontja leáll a baktériumok szaporodása, a Langhans-tipusú óriássejtek a baktériumokat bekebelezik és elpusztítják.  A subpleurálisan és a hilusi nyirokcsomóban létrejött granulomatosus gyulladás (Ghon komplex) hegesedéssel és másodlagos elmeszesedéssel gyógyul.  A primer tüdőtbc necrotizáló granulomatosus válaszreakció képességét, ezáltal a fertőzés szemben ellenállóképességet eredményez; de a hegessé vált Ghon komplexben maradhatnak életképes baktériumok, melyekből később reaktivációs tüdőtbc-t alakul ki. Alultáplált gyermek fertőződésekor progresszív tüdőtbc fejlődik ki. Fejlett országokban az újszülöttek BCG-oltása kialakítja a hiperszenzitivitást, és az esetleg belélegzett kórokozókat a granulomatosus gyulladásos válaszreakció gyorsan leküzdi. Másodlagos tüdőtuberculosis (reaktivációs tbc)  Az évek során az ellenállóképesség csökken, a primér góc reaktiválódik vagy a szervezet exogén fertőzés éri: a tüdőcsúcsban egy v. mindkét oldalon elsajtosodó granulomatosus gyulladásos reakció keletkezik, szélein hegesedéssel: fibrocaseosus tbc  többnyire hegesedéssel gyógyul  Ha nem gyógyul, progresszív tüdőtbc alakul ki: az elsajtosodó (elhalt) terület egyre nagyobbá válik, majd a fertőzés a hörgők, a vérerek, a nyirokutak és a pleura révén disszeminálódik  Bronchogén terjedés Az elsajtosodás hörgőt arrodál a beteg a baktériumokat tartalmazó szövettörmeléket kiköhögi több cm-es üreg (caverna) marad vissza: fibrocaseosus-cavernosus tbc. A köhögéssel fertőződnek a bronchusok, a trachea, a gége; a bronchusokon keresztül zajló terjedés apico-caudális  Haematogen terjedés. Ha a caseatio a. pulmonalis ágat arrodál  a fertőzés a véráram révén disszeminálódik a tüdőben Ha a caseatio v. pulmonalis ágat arrodál rendszerint kis számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe  izolált szervi gümőkór alakul ki: vesetbc, a nemi szervek gümőkórja, meningitis basilaris tuberculosa, tbc-s osteomyelitis, stb. ha nagy számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe, miliaris tbc (kölesgümőkór) fejlődik ki: 2 mm-es elsajtosodó granulomák a lágyagyhártyán, a parenchymás szervekben, a csontokban • Lymphogén terjedés Tbc-s lymphadenitis a tüdőkapu nyirokcsomóiban a kórokozók bekerülnek a venás vérbe a jobb szívfélbe az a. pulmonalis ágakon keresztül a pulmonális kapillárisokba a tüdő izolált miliaris tbc-je alakul ki • Pleurális terjedés A fibrocaseous-cavernosus tbc feletti mellhártyán pleuritis tuberculosa keletkezik. A reaktivációs tbc klinikai jellegzetességei

2

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia      

Lappangó kezdet; citokinek-kiváltotta tünetek: subfebrilitás, rossz közérzet, étvágytalanság, súlyvesztés Fokozódó köpet (fertőz!!) + vérköpés Pleurális fájdalom + extrapulmonalis gümőkór tünetei Életveszélyes állapot: a meningitis basilaris tuberculosa, a kölesgümőkór Dg: a baktérium kimutatása a köpetből saválló festéssel, v. tenyésztéssel, v. PCR technikával; vagy a szövetekben Ziehl-Neelsen festéssel

IDÜLT INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGSÉGEK Közös jellemzők Patológia • Az alveolaris epithelium és az alveolaris septumok interstitiumának fibrotizáló gyulladása • Gyulladásos sejtek: lymphocyták, plasmasejtek, macrophagok interstitialis fibrosis • Előrehaladott stádium: parenchyma destructio és hegesedés  ún. lépesméz tüdő Radiológia  Diffúz infiltratum Klinikum • Chr restrictiv tüdőbetegség; spirometria: a teljes tüdőkapacitás (total lung capacity [TLC]) csökkent • Dyspnoe • Progresszió: légzési elégtelenség, pulmonalis hypertensio, idült cor pulmonale Főbb csoportjai • Fibrotizáló betegségek • Granulomatosus betegségek FIBROTIZÁLÓ BETEGSÉGEK  Idiopatiás tüdőfibrosis  Kriptogén organizálódó pneumonia  Tüdőérintettség kötőszöveti betegségekben  Pneumoconiosisok Idiopatiás tüdőfibrosis Patogenezis • Ismeretlen eredetű progresszív interstitialis fibrosis. • Feltételezés: az alveoláris hám ismétlődő aktivációja/károsodása  kóros reparatív folyamat, túlzott TGF-β kínálat  (myo)fibroblast proliferatio folyamatos kollagén és ECM lerakódás Morfológia  Közönséges interstitialis pneumonia (UIP): szövetileg két mintázat keveredik: sejtdús (cellularis) fibroblastos gócok mérsékelt gyulladással váltakoznak sejtszegény fibrotikus gócokkal  Nemspecifikus interstitialis pneumonia (NSIP): A szöveti kép vagy cellularis mintázatú, vagy fibrotizáló mintázatú; az UIP-re jellemző mindkét mintázat nem észlelhető  Az alveolaris szerkezet destrukciója lépesméz tüdő kialakulásához vezet Klinikai lefolyás • UIP: alattomosan kezdődik 40-70 évesekben, kilégzési dyspnoe, száraz köhögés jellemzi, az átlagos túlélés 3 év vagy kevesebb • NSIP: valamivel lassabb lefolyású, mint az UIP • Terápia: tüdőtranszplantáció Kriptogén organizálódó pneumonia (régebbi neve bronchiolitis obliterans-organizálódó pneumonia) • FM: laza fibrosus dugók a bronchiolusok, alveolaris ductusok és alveolusok lumenében; de nem észlelhető interstitialis fibrosis • Spontán vagy steroid kezelésre gyógyul Tüdőérintettség kötőszöveti betegségekben • Systemás lupus erythematosusban, rheumatoid arthritisben, sclerodermában gyakran keletkezik restriktív tüdőbetegség • Morfológiailag NSIP, v. UIP, v. organizálódó pneumonia, ill. a tüdőerek fibrosisa észlelhető. PNEUMOCONIOSIS Patogenezis • Szervetlen vagy szerves porok, részecskék belégzéséből eredő tüdőkárosodás. A tüdő porokkal szembeni reakciója függ a lerakódott por mennyiségétől, nagyságától és alakjától, fizikokémiai sajátosságától • Az idegen anyagot phagocytáló macrophagok toxikus szabad gyököket, fibrosist indukáló cytokineket, növekedési faktorokat termelnek. Következmény: szövetkárosodás, interstitialis fibrosis, idült cor pulmonale • A dohányzás az összes belégzett ásványi por hatását fokozza Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) • Szénpigment belélegzése okozza • Következmény: az expozíció időtartamától és mértékétől függően progresszív masszív fibrosis, pulmonalis hypertensio és idült cor pulmonale Anthracosis pulmonum • Városlakókban, dohányosokban észlelhető bonclelet: fekete szénpigmentet tartalmazó macrophagok a nyirokutak mentén • Klinikailag nem okoz tünetet

3

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia Silicosis • A leggyakoribb pneumoconiosis a világon • Foglalkozási betegség: homokfúvók, kősziklát bányászók szilikátokat (kvarcport) lélegeznek be Tuberculosisra való fogékonysággal társul Makro: kis fibroticus nodulusok és denz hegek elsősorban a felső lebenyekben FM: örvényszerű kollagenlerakódás, benne polarizált fény alatt kettősen fénytörő szilikát részecskék, gócos dystrophiás calcificatio Azbesztózis Az azbeszt a fibrózus szilikátok csoportjába tartozik. Okozott károsodások:  Pulmonális interstitialis fibrosis (azbesztózis)  Localizált pleura plaque-ok és pleuralis folyadékgyülem; ritkán diffus pleura fibrosis  Rosszindulatú daganatok: tüdőrák, dohányzás fokozza a kockázatot; malignanus mesothelioma; gégerák GRANULOMATOSUS BETEGSÉGEK Boeck sarcoidosis Általános jellemzők • Ismeretlen eredetű több szervben jelentkező betegség; az esetek 90%-ában hilusi nyirokcsomó és tüdőérintettség • Epitheloidsejtes el nem sajtosodó granulomák a szervekben • Fiatal felnőttek nőkben gyakori; amerikai feketékben 10x gyakoribb, mint fehérekben Patomechanizmus  Genetikailag fogékony egyénekben bizonyos környezeti ágensekre létrejövő immunszabályozási zavar..  A sarcoidosisban észlelt számos immunologiai rendellenesség ismeretlen antigen elleni sejtmediált válaszra utal. A folyamatot CD4+ helper T sejtek hajtják. Szövettan • Epitheloid sejtes el nem sajtosodó granulomák, valamint a lézió korától függően fibrosis Szervi érintettség • Nyirokcsomók: leggyakrabban a tüdőhilusi nycs-k • Tüdő: diffúz elszórt granulomák az interstitiumban, kis hegekkel gyógyulnak • Lép, máj • Bőr, szem, parotis valamint csontvelő Klinikai jellegzetességek A dg pillérei • Mellkas rtg: bilateralis hilaris lymphadenopathia • Nyirokcsomó vagy máj-biopszia, az el nem sajtosodó granulomák kimutatása • Tuberculosist és más granuloma képződéssel járó betegséget ki kell zárni! Kimenet • 70% gyógyul, nincs vagy minimális residuum • 20% permanens tüdőkárosodás vagy szemkárosodás • 10% halált okoz: tüdőfibrosis, idült cor pulmonale Hiperszenzitív pneumonitis Patogenezis Extrinsic antigénre adott immunológiai, III-as (immunkomplex-mediálta), máskor IV-es (késői tipusú) hiperszenzitív válaszreakció. Klinikailag heveny, ill. idült formák különíthetők el.  Farmer-tüdő: szénában lévő Actinomyces spórák  Galamb-tenyésztők tüdőbetegsége: toll, állati ürülékből származó fehérje  Légpárásító-légkondícionáló tüdő: forró víz-tartályokban lévő hőálló baktériumok Morfológia • Gócos bronchiolocentricus mononuclearis sejtes infiltratumok + el nem sajtosodó granulomák a tüdő interstitiumban • A krónikus esetek diffúz interstitialis fibrosisba progrediálnak Az expositio korai megszüntetésével a tüdőfibrosis megelőzhető! DIFFÚZ TÜDŐVÉRZÉSSEL JÁRÓ SZINDRÓMÁK • Goodpasture syndroma (ld. anti-GBM nephritis fejezet) • Vasculitishez társuló tüdővérzés (ld. ANCA-pozitiv kisérvasculitis) Granulomatosis polyangiitis-szel (GPA) Mikroszkópos polyangiitis (MPA) SLE: immunkomplex alveolitis okoz vérzést • Idiopathiás pulmonalis haemosiderosis Renopulmonalis sy  A tünetegyüttest a különböző etiológiájú glomerulonephritis és a vérzéses tüdőbetegség együtt adja  A Goodpasture sy, a GPA, az MPA, valamint a lupus nephritishez társult tüdővérzés tartoznak ide  Hirtelen nehézlégzés, vérköpés FELSŐ LÉGUTAK BETEGSÉGEI Rhinitis Heveny rhinitis („közönséges nátha") • Adeno-, echo-, és rhinovirusok okozzák • Vérbő és vizenyős orrnyálkahártya bőséges nyákos orrfolyással

4

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia • •

Továbbterjedhet, társuló pharyngotonsillitist okoz („ráhúzódott a torokra”) Bakterialis felülfertőződés mucopurulens orrfolyást eredményez

Allergiás rhinitis („szénanátha") • A lakosság 20%-ában; az orr, a melléküregek és a conjunctiva IgE-közvetítette allergiás gyulladása • FM: mucosalis vizenyő és vérbőség, eosinophilekben gazdag infiltratio • Tünetek: tüsszögés, orrfolyás, szemviszketés, torokkaparás Orrpolypok „gyulladásos pseudopolypok” • Ismétlődő rhinitiseket követően alakulnak ki • A vizenyős mucosat neutrophilek, eosinophilek, és plasmasejtek infiltrálják • Ha többszörösek és nagyok, elzárhatják a légutat és a sinus drainage-t károsítják, ami eltávolításukat teszi szükségessé Idült rhinitis • Ismétlődő heveny bakteriális vagy allergiás rhinitis következménye • Ferde orrsövény, orrpolyp elősegítő tényező • A nyálkahártya gyakran kifekélyesedett • Az idült gennyes gyulladás alkalmanként a sinusokra terjed Sinusitis • • • • •

Gyakran heveny vagy idült rhinitis előzi meg Sinusitis maxillaris kialakulhat fogfertőzés sinusra terjedése során A kórokozók a normális oralis flóra lakói Diabetesesekben súlyos gombás sinusitis alakulhat ki (mucormycosis) Kartagener syndromában (congenitalis ciliadefektus), a triász része: sinusitis, bronchiectasia, situs inversus

Nasopharynx gyulladásai Acut pharyngitis és tonsillitis • Felső légúti virus infectiók gyakori velejárói • Mucosalis vizenyővel, vérbőséggel, reaktív lymphoid hyperplasiával jár • Bakteriális felülfertőződés gyakori immundeficiens egyénekben vagy a kórokozóval szembeni immunitás nélküli gyerekekben Súlyosabb acut gyulladásos formák Álháryás nasopharyngitis Tonsillitis follicularis (tüszős mandulagyulladás): • Főként gyermekekben jelentkezik, Streptococcus β-haemolyticus okozta torokgyulladás része • Duzzadt, vörös garatmandulák pontszerű tüszőkkel vagy lepedékkel a felszínükön Klinikum • Erős torokfájás, fülbe sugározhat; duzzadt nyaki nyirokcsomók (reaktív lymphadenitis) • Nyelési nehezítettség; láz • Késői következmények: rheumás láz, poststreptococcalis GN Az orr és felső légút necrotisalo léziói 1. Terjedő gombás infectio 2. Granulomatosis polyangiitis-szel (GPA): ANCA-pozitiv vasculitis okozta orrnyálkahártya kifekélyesedés 3. Lethalis midline granuloma: angiocentricus T-sejtes non-Hodgkin lymphoma AZ ORR, A SINUSOK ÉS A NASOPHARYNX DAGANATAI Nasopharyngealis angiofibroma • Igen érdús jóindulatú daganat • Serdülő fiúkban jelentkezik • Súlyos vérzés komplikálhatja a műtéti eltávolítást Sinonasalis papilloma (Schneider papilloma) • Felnőttkorban az orrüreg légzőhámmal fedett részében, továbbá a paranasalis sinusokban keletkezik • Morfológia: megőrzött basalis membránú, csillós hengerhám-, vagy laphámproliferáció türemkedik a nyálkahártya stromájába (invertált papilloma); rosszindulatúvá válhat • Orrüregi elzáródást + epistaxist okoz; az eltávolítás nehéz, kiújulhat Olfactoros neuroblastoma • A szaglóhámból kiinduló ritka, magas malignitású tumor • Neuroendocrin sejtek építik fel Nasopharyngealis carcinomák: ld. carcinomák előadás A GÉGE DAGANATAI Hangszalag nodulus (polyp; „énekes csomó”) • Gyulladásos eredetű • Gyakran a valódi hangszalagon • Körülírt kötőszövet-szaporulat amit réteges laphám fed Papilloma laryngis • Benignus tumor

5

25. A tüdő patológiája III. Pneumonia • • • • •

Valódi hangszalagon puha málnaszerű tumor < d=1 cm Felnőttekben egy gócú; gyermekekben multiplex: juvenilis laryngealis papillomatosis, HPV 6 és 11, spontán regresszió FM: laphámpapilloma Trauma vérköpést okozhat

Gégerák • 40 éves koron túl • Férfi:nő, 7:1 • Előidéző tényezők: dohányzás, alkohol, azbeszt Lokalizáció • Hangszalagra lokalizált (75%), • Supraglotticus carcinoma (20%) • Subglotticus carcinoma (5%) Típusok • 1. Intrinsic: larynx-ra lokalizált • 2. Extrinsic: larynx-on túl ered vagy terjed Makroszkópia • Korai lézió a carcinoma in situ, később szürkés, gyűrött plakk, előemelkedés a nyálkahártyán • Progresszió során kifekélyesedés, gombaszerű növedék képződik Szövettan • 95% laphámrák, ritkán adenocarcinoma • A környező hámban lehet dysplasia vagy cc in situ A prognózis a lokalizációtól függ: • Hangszalagra lokalizált: jobb - immobilizáció - korai tünetek - nyirokérben szegény - gégén való túlterjedés ritka - felismerés korai stádiumban • Suppraglotticus: rosszabb, gazdag nyirokerekben, 1/3 a dg időpontjában regionalis cervicalis nycs metastasist ad • Subglotticus: legrosszabb, csendben alattomosan nő, előrehaladott stádiumban észlelik Klinikai jellegzetességek • Állandósult rekedtség, fájdalom, dysphagia, vérköpés • Halálok: az esetek egyharmadában infectio, metastasis, cachexia

6