2016 TANGGAL : 18 JULI 2016

LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 FORMAT SURAT PERNYATAAN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK (FORMULIR SURAT PERNYATAAN) PETUNJUK UMUM Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, hal-hal yang perlu diperhatikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut: 1.

Pengampunan Pajak adalah penghapusan pajak yang seharusnya terutang, tidak dikenai sanksi administrasi perpajakan dan sanksi pidana di bidang perpajakan, dengan cara mengungkap Harta dan membayar Uang Tebusan, sebagaimana ditetapkan dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak;

2.

Pengampunan Pajak diberikan kepada Wajib Pajak melalui pengungkapan Harta yang dimilikinya baik yang berada di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia maupun di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak (selanjutnya disebut Surat Pernyataan);

3.

Surat Pernyataan disampaikan secara langsung ke Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Wajib Pajak terdaftar atau tempat lain yang ditentukan oleh Menteri Keuangan;

4.

Surat Pernyataan disampaikan dalam bentuk formulir kertas (hardcopy) disertai dengan lampiran berupa Daftar Rincian Harta dan Utang yang disampaikan dalam bentuk salinan digital (soficopy) dan formulir kertas (hardcopy) dengan format yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak;

5.

Surat Pernyataan ditandatangani sendiri oleh Wajib Pajak Orang Pribadi atau dalam hal Wajib Pajak Badan diwakili oleh Pemimpin Tertinggi atau Kuasa sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak;

6.

Surat Pernyataan dianggap tidak disampaikan apabila tidak ditandatangani;

7.

Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir Surat Pernyataan ke Kantor Pelayanan Pajak (KPP) atau dengan cara mengunduh (download) melalui website www.pajak.go.id;

8.

Wajib Pajak harus melunasi seluruh Tunggakan Pajak, membayar Uang Tebusan sebelum menyampaikan Surat Pernyataan, dan pajak yang tidak atau kurang dibayar atau melunasi pajak yang seharusnya tidak dikembalikan bagi Wajib Pajak yang sedang dilakukan pemeriksaan bukti permulaan dan/atau penyidikan.

9.

Pembayaran Uang Tebusan menggunakan Surat Setoran Pajak dan/atau sarana administrasi lain yang disamakan dengan surat setoran pajak yang berfungsi sebagai bukti pembayaran Uang Tebusan dengan menggunakan Kode Akun Pajak 411129 dan Kode Jenis Setoran 512;

10.

Wajib Pajak wajib membayar atau menyetor seluruh Tunggakan Pajak dan Uang Tebusan melalui bank yang ditunjuk oleh Menteri Keuangan untuk menerima pembayaran pajak (Bank Persepsi);

11.

Wajib Pajak dapat menyampaikan Surat Pernyataan paling banyak 3 (tiga) kali dalam periode Pengampunan Pajak. Surat Pernyataan kedua atau Surat Pernyataan ketiga dapat disampaikan oleh Wajib Pajak sebelum atau setelah Surat Pernyataan pertama atau Surat Pernyataan kedua memperoleh Surat Keterangan.

PETUNJUK PENGISIAN Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian Surat Pernyataan adalah sebagai berikut: 1.

Ukuran kertas yang digunakan F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram;

2.

Kertas tidak boleh dilipat atau kusut;

3.

Kolom Identitas: Wajib Pajak dapat mengisi dengan menggunakan komputer/tulis tangan/mesin ketik. Untuk isian yang tidak terstruktur (seperti: Nama Wajib Pajak, Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Luar Negeri, Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Indonesia, Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas, dan email) maupun untuk isian yang terstruktur (seperti: NPWP, NIK/SIUP/Akta Pendirian, Nomor Telepon/Faksimili, Nomor HP, dan KLU) kotak-kotak dapat diabaikan sepanjang tidak melewati batas samping kanan. Contoh Pengisian untuk Orang Pribadi :

Catatan: Kolom Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Luar Negeri diisi dengan alamat korespondensi Wajib Pajak di Luar Negeri dalam hal Wajib Pajak bertempat tinggal di Luar Negeri, jika Wajib Pajak tidak memiliki tempat tinggal di Luar Negeri kolom ini dapat dikosongkan. Kolom Alamat Tempat Tinggal/Kedudukan di Indonesia diisi dengan alamat korespondensi Wajib Pajak di Indonesia yang akan digunakan sebagai alamat surat menyurat untuk keperluan proses Pengampunan Pajak. Kolom Nomor Telepon, Nomor HP, dan email wajib diisi dengan Nomor Telepon, Nomor HP, dan email Wajib Pajak yang digunakan secara aktif. 5.

Dalam mengisi kolom-kolom yang berisi nilai Rupiah, harus tanpa nilai desimal. Contoh: a. dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00); b. dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50).

6.

Surat a. b. c. d. e. f. g. h.

7.

BAGIAN AWAL Pada Bagian Awal Surat Pernyataan terdapat hal yang perlu dilakukan isian oleh Wajib Pajak yaitu pernyataan.

Pernyataan dibagi dalam 8 bagian yaitu: BAGIAN AWAL IDENTITAS SPT TAHUNAN TAMBAHAN HARTA BERSIH YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN UANG TEBUSAN LAMPIRAN PERNYATAAN

PERNYATAAN Pada bagian pernyataan, Wajib Pajak diharuskan memberikan tanda centang (√) pada salah satu kotak pilihan, PERTAMA, KEDUA, atau KETIGA sesuai dengan keadaan sebenarnya. 8.

IDENTITAS Pada bagian identitas Surat Pernyataan, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut: a. NPWP Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan b. NAMA WAJIB PAJAK Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan c. NIK/SIUP/AKTA PENDIRIAN  Untuk Wajib Pajak orang pribadi tidak berstatus sebagai pengusaha: Diisi dengan NIK (Nomor Induk Kependudukan) dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan, dengan contoh pengisian sebagai berikut: 1234567890123456



d.

e.

f.

g. h. i.

j.

k.

l.

m.

n.

9.

Untuk Wajib Pajak orang pribadi berstatus sebagai pengusaha: Diisi dengan NIK dan SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, dengan contoh pengisian sebagai berikut: 1234567890123456 / 500/SIUP/2016  Untuk Wajib Pajak badan: Diisi dengan SIUP atau Akta Pendirian dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan, dengan contoh pengisian sebagai berikut: 500/SIUP/2016 / AHU-12345.AH.01.04.Tahun 2013 NOMOR PASPOR Diisi dengan nomor paspor dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan untuk Wajib Pajak Orang Pribadi. (wajib diisi oleh Wajib Pajak memiliki alamat tempat tinggal/kedudukan di luar negeri dan oleh Wajib Pajak yang telah memiliki paspor. Jika Wajib Pajak tidak memiliki paspor, isian ini dapat dikosongkan), dengan contoh pengisian sebagai berikut: A 1234567 ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA Diisi dengan alamat tempat tinggal/kedudukan sebenarnya di Indonesia dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan yang akan digunakan sebagai alamat korespondensi surat menyurat dalam proses penyelesaian Pengampunan Pajak ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI Diisi dengan alamat tempat tinggal/kedudukan sebenarnya di luar negeri dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan (diisi hanya jika Wajib Pajak memiliki alamat tempat tinggal/kedudukan di luar negeri) JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS Diisi dengan jenis usaha/pekerjaan bebas yang dilakukan oleh Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan, contoh: Pegawai Swasta, Pegawai Negeri Sipil, pedagang emas, dan lain-lain. NOMOR TELEPON/FAKSIMILI Diisi dengan nomor telepon/faksimili yang dimiliki, secara aktif digunakan, dan secara nyata dapat dihubungi dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan NOMOR HP Diisi dengan nomor telepon selular (handphone) yang dimiliki, secara aktif digunakan, dan secara nyata dapat dihubungi dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan. Nomor telepon selular (handphone) ini akan menjadi nomor yang akan dihubungi dalam proses penyelesaian Pengampunan Pajak. EMAIL Diisi dengan alamat surat elektronik (e-mail) yang dimiliki dan secara aktif digunakan oleh Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan. Alamat e-mail ini akan menjadi alamat e-mail yang akan dihubungi dalam proses penyelesaian Pengampunan Pajak. UMKM Pada bagian UMKM, Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan diharuskan untuk memberikan tanda centang (√) pada:  bagian YA jika Wajib Pajak menyampaikan surat pernyataan mengenai besaran peredaran usaha atau SPT Tahunan PPh Terakhir, yang menyatakan bahwa besaran peredaran usahanya sampai dengan Rp4.800.000.000; atau  bagian TIDAK jika Wajib Pajak TIDAK menyampaikan surat pernyataan mengenai besaran peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000 atau menyampaikan SPT Tahunan PPh Terakhir yang menyatakan bahwa besaran peredaran usahanya lebih dari Rp4.800.000.000. PEMBUKUAN Pada bagian pembukuan, Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan diharuskan untuk memberikan tanda centang (√) pada:  bagian YA jika Wajib Pajak melaksanakan pembukuan; atau Wajib Pajak diharuskan menuliskan periode tahun pajak awal dimana Wajib Pajak mulai melaksanakan pembukuan. Untuk Wajib Pajak yang melaksanakan pembukuan, Wajib Pajak memberikan tanda centang (√) pada bagian DIAUDIT dalam hal pembukuan Wajib Pajak diaudit oleh Kantor Akuntan Publik atau memberikan tanda centang (√) pada bagian TIDAK DIAUDIT dalam hal pembukuan Wajib Pajak tidak diaudit oleh Kantor Akuntan Publik.  bagian TIDAK jika Wajib Pajak tidak melaksanakan pembukuan. MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK Pada bagian menggunakan jasa konsultan pajak yang bertindak sebagai penerima kuasa, Wajib Pajak badan yang menyampaikan Surat Pernyataan diharuskan untuk memberikan tanda centang (√) pada:  bagian YA jika Wajib Pajak badan menggunakan jasa konsultan pajak untuk membuat dan menandatangani Surat Pernyataan; atau  bagian TIDAK jika Wajib Pajak badan TIDAK menggunakan jasa konsultan pajak untuk membuat dan menandatangani Surat Pernyataan. NAMA KONSULTAN PAJAK Jika Wajib Pajak memberikan tanda centang (√) YA pada bagian MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK, Wajib Pajak juga diharuskan menuliskan nama konsultan pajak yang membantu Wajib Pajak dalam urusan perpajakannya. Jika Wajib Pajak memberikan tanda centang (√) TIDAK pada bagian MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK, bagian ini diisi dengan tanda " -" (tanda strip)

SPT TAHUNAN ANGKA 1 - HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR Harta adalah akumulasi tambahan kemampuan ekonomis berupa seluruh kekayaan, baik berwujud maupun tidak berwujud, baik bergerak maupun tidak bergerak, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, yang berada di dalam dan/atau di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Utang adalah jumlah pokok utang yang belum dibayar yang berkaitan langsung dengan perolehan Harta. Harta bersih merupakan selisih antara nilai Harta dikurangi nilai Utang. Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir.

Angka 1 diisi dengan nilai total Bagian A dari Daftar Rincian Harta dan Utang. 10.

HARTA BERSIH YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT a. ANGKA 2 - HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dimiliki oleh Wajib Pajak yang berada di dalam negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir. Angka 2 diisi dengan nilai total Bagian B dari Daftar Rincian Harta dan Utang. b. ANGKA 3 - HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dimiliki oleh Wajib Pajak yang berada di luar negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir dan harta bersih tersebut dialihkan oleh Wajib Pajak ke dalam negeri (repatriasi). Angka 3 diisi dengan nilai total Bagian C dari Daftar Rincian Harta dan Utang. c. ANGKA 4 - HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI) Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dimiliki oleh Wajib Pajak yang berada di luar negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir dan harta bersih tersebut tidak dialihkan ke dalam negeri (tidak direpatriasi). Angka 4 diisi dengan nilai total Bagian D dari Daftar Rincian Harta dan Utang.

11.

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN Pada bagian ini diuraikan mengenai penghitungan dasar pengenaan uang tebusan (DPUT). a. ANGKA 5 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN Bagian ini diisi dengan jumlah seluruh harta bersih yang telah dimiliki oleh Wajib Pajak yang berada di dalam negeri dan/atau di luar negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan oleh Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir. 1) ANGKA 5.a - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 5.a diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri dan harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan (direpatriasi) ke dalam negeri (angka 2 Surat Pernyataan ditambah angka 3 Surat Pernyataan). 2) ANGKA 5.b - DPUT HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 5.a diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan (tidak direpatriasi) ke dalam negeri (angka 4 Surat Pernyataan). b. ANGKA 6 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERMOHONAN SEBELUMNYA Kolom ini hanya diisi untuk penyampaian Surat Pernyataan kedua atau Surat Pernyataan ketiga. 1) ANGKA 6.a - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Bagian ini diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri, dan harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang tercantum dalam Surat Pernyataan sebelumnya dengan ketentuan sebagai berikut: Untuk Surat Pernyataan pertama, angka 6.a diisi dengan nilai dengan angka 0 (nol). Untuk Surat Pernyataan kedua, angka 6.a diisi dengan nilai DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri, dan harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.a Surat Pernyataan pertama atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan pertama. Untuk Surat Pernyataan ketiga, angka 6.a diisi dengan nilai DPUT harta bersih yang berada di dalam negeri, dan harta bersih yang berada di luar negeri serta dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.a Surat Pernyataan kedua atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan kedua. 2) ANGKA 6.b - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Bagian ini diisi dengan DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan ke dalam negeri yang tercantum dalam Surat Pernyataan sebelumnya dengan ketentuan sebagai berikut: Untuk Surat Pernyataan pertama, angka 6.b diisi dengan nilai dengan angka 0 (nol). Untuk Surat Pernyataan kedua, angka 6.b diisi dengan nilai DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.b Surat Pernyataan pertama atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan pertama. Untuk Surat Pernyataan ketiga, angka 6.b diisi dengan nilai DPUT harta bersih yang berada di luar negeri dan tidak dialihkan ke dalam negeri yang diisikan pada angka 5.b Surat Pernyataan kedua atau pada Surat Keterangan atas Surat Pernyataan kedua. c. ANGKA 7 - DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI Diisi dengan selisih nilai dasar pengenaan uang tebusan sebagaimana tercantum pada angka 5 Surat Pernyataan dengan dasar pengenaan uang tebusan pada Surat Pernyataan sebelumnya sebagaimana tercantum pada angka 6 Surat Pernyataan. 1) ANGKA 7.a - DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 7.a diisi dengan selisih DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.a Surat Pernyataan dengan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.a Surat Pernyataan. Dalam hal DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.a Surat Pernyataan lebih kecil dari DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.a Surat Pernyataan yang mengakibatkan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 7.a menghasilkan nilai negatif/minus, hasil pengurangan ditulis menggunakan tanda dalam kurung “( )”

Contoh: Besarnya DPUT harta bersih di dalam negeri dan harta bersih di luar negeri yang direpatriasi pada Surat Pernyataan ini

2)

DPUT pada angka 5.a Surat Pernyataan

= Rp 7,000,000,000.00


= Rp10,000,000,000.00


= (Rp 3,000,000,000.00)

-

ANGKA 7.b - DPUT HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 7.b diisi dengan selisih DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.b Surat Pernyataan dengan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.b Surat Pernyataan. Dalam hal DPUT sebagaimana tercantum pada angka 5.b Surat Pernyataan lebih kecil dari DPUT sebagaimana tercantum pada angka 6.b Surat Pernyataan yang mengakibatkan DPUT sebagaimana tercantum pada angka 7.b menghasilkan nilai negatif/minus, hasil pengurangan ditulis menggunakan tanda dalam kurung “( )” Contoh: Besarnya DPUT harta bersih di luar negeri yang tidak direpatriasi pada Surat Pernyataan ini

12.

DPUT pada angka 5.b Surat Pernyataan

= Rp 7,000,000,000.00


= Rp10,000,000,000.00


= (Rp3,000,000,000.00)

-

UANG TEBUSAN Pada bagian ini diuraikan mengenai penghitungan Uang Tebusan. a. ANGKA 8 - PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN) Bagian ini diisi dengan nilai uang tebusan untuk harta bersih yang dilaporkan dalam Surat Pernyataan yaitu hasil perkalian antara DPUT pada angka 7 Surat Pernyataan dengan tarif Pengampunan Pajak sesuai dengan Undang-Undang Pengampunan Pajak. 1) ANGKA 8.a - UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 8.a diisi dengan hasil perkalian antara DPUT pada angka 7.a Surat Pernyataan dengan tarif Pengampunan Pajak sesuai dengan Undang-Undang Pengampunan Pajak. Adapun tarif Pengampunan Pajak adalah sebagai berikut: Tarif untuk Wajib Pajak dengan Peredaran Usaha sampai dengan Tarif untuk Wajib Pajak Rp4.800.000.000 dan tidak menerima yang mengungkapkan penghasilan dari pekerjaan dalam Periode harta bersih di dalam No hubungan kerja dan/atau pekerjaan Penyampaian negeri dan harta bersih bebas di luar negeri yang direpatriasi Harta sampai dengan Harta lebih dari Rp10.000.000.000 Rp10.000.000.000 1

Pertama (1 Juli 2016 s.d. 30 September 2016)

2%

0,5%

2%

2

Kedua (1 Oktober 2016 s.d. 31 Desember 2016)

3%

0,5%

2%

3

Ketiga (1 Januari 2017 s.d. 31 Maret 2017)

5%

0,5%

2%

2)

No

b.

ANGKA 8.b - UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI Angka 8.b diisi dengan hasil perkalian antara DPUT pada angka 7.b Surat Pernyataan dengan tarif Pengampunan Pajak sesuai dengan Undang-Undang Pengampunan Pajak. Adapun tarif Pengampunan Pajak adalah sebagai berikut: Tarif untuk Wajib Pajak dengan Peredaran Usaha sampai dengan Tarif untuk Wajib Pajak Rp4.800.000.000 dan tidak menerima yang mengungkapkan penghasilan dari pekerjaan dalam Periode harta bersih di luar hubungan kerja dan/atau pekerjaan Penyampaian negeri yang tidak bebas direpatriasi Harta sampai dengan Harta lebih dari Rp10.000.000.000 Rp10.000.000.000

1

Pertama (1 Juli 2016 s.d. 30 September 2016)

4%

0,5%

2%

2

Kedua (1 Oktober 2016 s.d. 31 Desember 2016)

6%

0,5%

2%

3

Ketiga (1 Januari 2017 s.d. 31 Maret 2017)

10%

0,5%

2%

ANGKA 8.c - JUMLAH UANG TEBUSAN (8.a + 8.b) Diisi dengan jumlah seluruh Uang Tebusan yang masih harus dibayar/yang lebih dibayar oleh Wajib Pajak. Angka 8.c diisi dengan penjumlahan antara Uang Tebusan untuk harta bersih di dalam negeri dan harta bersih di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri (angka 8.a Surat Pernyataan) dengan

c.

Uang Tebusan untuk harta bersih di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (angka 8.b Surat Pernyataan) (8.a + 8.b). Dalam hal nilai yang diperoleh merupakan nilai negatif/minus, diisi dengan menggunakan tanda kurung “( )”. ANGKA 9 - UANG TEBUSAN Angka 9 diisi dengan nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan. Jika nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan merupakan nilai positif, Wajib Pajak mengisi tanda centang (√) pada bagian YANG MASIH HARUS DIBAYAR dan mengisi TANGGAL PEMBAYARAN dengan tanggal dilakukannya pembayaran Uang Tebusan dengan format HHBBTT. Contoh: Wajib Pajak melakukan pembayaran Uang Tebusan pada tanggal 18 Juli 2016, Wajib Pajak mengisi pada bagian TANGGAL PEMBAYARAN dengan angka 180716. Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembayaran Uang Tebusan sebanyak 2 (dua) kali pada tanggal 18 Juli 2016 dan tanggal 20 Juli 2016, Wajib Pajak mengisi pada bagian TANGGAL PEMBAYARAN dengan angka 200716. Jika nilai yang diperoleh pada angka 8.c Surat Pernyataan merupakan nilai negatif/minus, Wajib Pajak mengisi tanda centang (√) pada bagian YANG LEBIH DIBAYAR dan mengisi tanda centang (√) pada:  bagian DIKEMBALIKAN jika menginginkan kelebihan pembayaran Uang Tebusan untuk dikembalikan; atau  bagian DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA jika menginginkan kelebihan pembayaran Uang Tebusan diperhitungkan dalam Surat Pernyataan berikutnya atau diperhitungkan dalam Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan sebagai kredit pajak.

13.

LAMPIRAN Pada bagian lampiran, Wajib Pajak diharuskan memberikan isian tanda centang (√) pada kotak pilihan dokumen-dokumen yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Pengampunan Pajak, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Wajib membubuhkan tanda centang (√) pada kotak pilihan sebagai berikut: i. DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG beserta dokumen pendukung untuk Utang ii. BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN iii. FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR b. Membubuhkan tanda centang (√) jika memiliki dokumen pendukung pada kotak pilihan sebagai berikut: i. BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK, dalam hal Wajib Pajak memiliki tunggakan pajak yang masih harus dilunasi ii. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN, dalam hal Wajib Pajak sedang dalam proses pemeriksaan bukti permulaan atau penyidikan iii. SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM), dalam hal Wajib Pajak mempunyai Peredaran Usaha sampai dengan Rp4.800.000.000 dan tidak menerima penghasilan dari pekerjaan dalam hubungan kerja dan/atau pekerjaan bebas serta tidak belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan iv. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, dalam hal Wajib Pajak mengungkapkan tambahan harta bersih yang belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir yang berada dan/atau ditempatkan di dalam negeri v. SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI, dalam hal Wajib Pajak melakukan repatriasi terhadap tambahan Harta Bersih yang berada di luar negeri vi. SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK), dalam hal Wajib Pajak menyampaikan permohonan atau pengajuan sesuai Pasal 8 ayat (3) huruf f Undang-Undang tentang Pengampunan Pajak vii. SURAT KUASA KHUSUS berupa surat kuasa sebagaimana Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, dalam hal Wajib Pajak memberikan kuasa dalam rangka pembuatan dan penandatanganan Surat Pernyataan viii. SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA, dalam hal Wajib Pajak memiliki harta atas nama orang lain ix. SURAT PENGAKUAN NOMINEE merupakan surat pengakuan dari pihak yang diatasnamakan dalam harta berupa saham, tanah, dan/atau bangunan yang tercantum dalam SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

14.

PERNYATAAN a. Bagian tanggal diisi dengan tanggal penyampaian Surat Pernyataan. b. Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi, tanda centang (√) dibubuhkan pada bagian WAJIB PAJAK dan pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan NPWP diisi dengan Nama dan NPWP Wajib Pajak sendiri; Untuk Wajib Pajak Badan:  tanda centang (√) dibubuhkan pada bagian PEMIMPIN TERTINGGI dan pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan NPWP diisi dengan Nama dan NPWP dari pemimpin tertinggi Wajib Pajak Badan; atau  tanda centang (√) dibubuhkan pada bagian KUASA dan pada bagian NAMA WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA dan NPWP diisi dengan Nama dan NPWP dari kuasa yang ditunjuk pemimpin tertinggi Wajib Pajak Badan dalam hal pemimpin tertinggi Wajib Pajak Badan berhalangan. c. Bagian Tanda Tangan - Cap Perusahaan diisi dengan:  Tanda Tangan Wajib Pajak di atas meterai Rp6.000 untuk Wajib Pajak orang pribadi;



Tanda Tangan Pemimpin Tertinggi/Kuasa di atas meterai Rp6.000 disertai dengan cap perusahaan untuk Wajib Pajak badan.

LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TAMBAHAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : ................................................................................ NPWP : ................................................................................ Alamat : ................................................................................ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : ................................................................................ NPWP : ................................................................................ Alamat : ................................................................................ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. 2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ................. dengan rincian harta sebagai berikut: No.

Kode Harta

Nama Harta

Nilai (Dalam Mata Uang Asing)

Nilai (Rp)

1. 2. 3. TOTAL paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017. 3.

Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk: a. surat berharga Negara Republik Indonesia; b. obligasi Badan Usaha Milik Negara; c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah; d. investasi keuangan pada Bank Persepsi; e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan; f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha; g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.

Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama. ............., .................. Ttd. Wajib Pajak/Wakil Stempel Meterai Rp. 6000 .................................

PETUNJUK PENGISIAN CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA 1.

IDENTITAS Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut: a.

b.

c.

2.

Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta. Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. NPWP Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta. Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. Alamat Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta. Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

TABEL RINCIAN HARTA a. Kode Harta Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai berikut: Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang 021 : 022 : 023 : 029 :

dan Persediaan: piutang piutang afiliasi Persediaan Usaha piutang lainnya

Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : surat utang lainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya: 051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya) 052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya) 053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik, lukisan, guci, dan lain-lain) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain Harta Tidak Bergerak: 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan sejenisnya) 069 : Harta tidak bergerak lainnya Harta Tidak Berwujud: 071 : Paten 072 : Royalti

073 079

: :

Merek Dagang Harta tidak berwujud lainnya

b.

Nama Harta Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan kode Harta di atas.

c.

Nilai (dalam Mata Uang Asing) Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang asing.

d.

Nilai (Rp) Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.

e.

TOTAL Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan mata uang Rupiah.

3.

BENTUK INVESTASI Bentuk investasi yang dapat ditempatkan dari Harta yang direpatriasi adalah sebagai berikut: a. surat berharga Negara Republik Indonesia; b. obligasi Badan Usaha Milik Negara; c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah; d. investasi keuangan pada Bank Persepsi; e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan; f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dengan badan usaha; g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Penghitungan jangka waktu 3 (tiga) tahun dihitung sejak Wajib Pajak menempatkan Harta tambahannya di cabang bank persepsi penerima dana repatriasi baik yang berada di dalam negeri maupun berada di luar negeri.

4.

BUKTI PENGALIHAN HARTA Terkait dengan pengalihan Harta dan/atau bukti investasi, laporan disampaikan secara berkala setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan tanpa disertai bukti pendukung pengalihan Harta/bukti investasi.

5.

TANDA TANGAN Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta Tambahan ditandatangani. Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda tangan.

LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : ................................................................................ NPWP : ................................................................................ Alamat : ................................................................................ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : ................................................................................ NPWP : ................................................................................ Alamat : ................................................................................ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. 2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp .................. dengan rincian sebagai berikut: No.

Kode Harta

Nama Harta

Nilai (Dalam Mata Uang Asing)

Nilai (Rp)

TOTAL 3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.

............., tgl ............... Wajib Pajak/Wakil Stempel Meterai Rp. 6000 (Nama Jelas) .................................

PETUNJUK PENGISIAN CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA 1.

2.

IDENTITAS Pada bagian identitas, hal-hal yang harus diisikan oleh Wajib Pajak adalah sebagai berikut: a.

Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, nama dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan nama wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

b.

NPWP Diisi dengan NPWP dari Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, NPWP dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan NPWP wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

c.

Alamat Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang menyampaikan Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Dalam hal Wajib Pajak badan, alamat dari Wajib Pajak pada kolom identitas berikutnya diisi dengan alamat wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa.

TABEL RINCIAN HARTA a. Kode Harta Diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak sebagai berikut: Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang 021 : 022 : 023 : 029 :

dan Persediaan: piutang piutang afiliasi Persediaan Usaha piutang lainnya

Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : surat utang lainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya: 051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya) 052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya) 053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik, lukisan, guci, dan lain-lain) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain Harta Tidak Bergerak: 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan

069

:

sejenisnya) Harta tidak bergerak lainnya

Harta Tidak Berwujud: 071 : Paten 072 : Royalti 073 : Merek Dagang 079 : Harta tidak berwujud lainnya

3.

b.

Nama Harta Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan kode Harta di atas.

c.

Nilai (dalam Mata Uang Asing) Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang asing.

d.

Nilai (Rp) Diisi dengan nilai Harta yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang Rupiah. Dalam hal Harta tersebut dinilai dalam mata uang asing, nilai Harta tersebut dikonversikan dalam mata uang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015.

e.

TOTAL Diisi dengan total nilai Harta tambahan yang tidak dialihkan ke luar negeri dalam satuan mata uang Rupiah.

TANDA TANGAN Pada bagian di atas kolom tanda tangan, diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan yang Telah Berada di Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ke Luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ditandatangani. Pada kolom tanda tangan, diisi dengan tanda tangan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa. Pada bagian di bawah kolom tanda tangan, diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak yang merupakan pemimpin tertinggi/penerima kuasa yang bertanda tangan.

LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG NAMA WAJIB PAJAK NPWP A. A.1.

NO (1)

: :

HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

KODE HARTA (2)

SUBTOTAL (A.1)

NAMA HARTA (3)

TAHUN PEROLEHAN (4)

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM LOKASI HARTA SPT PPh TERAKHIR (5.A) NEGARA*) ALAMAT (6) (7)

(26)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA ATAS NAMA (8)

NPWP (9)

JENIS DOKUMEN (10)

NOMOR DOKUMEN (11)

JUMLAH/ KUANTITAS (12)

SATUAN (13)

KETERANGAN (14)

A.2

NO (1)

NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

KODE UTANG (15)

JENIS UTANG (16)

TAHUN PEMINJAMAN (17)

SUBTOTAL (A.2) TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

NILAI YANG LOKASI PEMBERI DILAPORKAN DALAM UTANG SPT PPh TERAKHIR NEGARA*) ALAMAT (5.A) (18) (19)

(27) (28)

INFORMASI UTANG NAMA PEMBERI UTANG (20)

NPWP (21)

DOKUMEN PENDUKUNG (22)

TERKAIT PEROLEHAN HARTA (23)

BENTUK AGUNAN YANG DIBERIKAN (24)

KETERANGAN (25)

B.

HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

B.1.

NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NO (1)

KODE HARTA (2)

SUBTOTAL (B.1)

NAMA HARTA (3)

TAHUN PEROLEHAN (4)

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR (5.B)

(29)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA LOKASI HARTA NEGARA (6)

ALAMAT (7)

ATAS NAMA (8)

NPWP (9)

JENIS DOKUMEN (10)

NOMOR DOKUMEN (11)


SATUAN (13)

KETERANGAN (14)

B.2.

NO (1)

NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

KODE UTANG (15)

JENIS UTANG (16)


SUBTOTAL (B.2) TOTAL A = SUBTOTAL (B.1-B.2)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan harta untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk WP Orang Pribadi) (5.C)

(30) (31)

INFORMASI UTANG LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA*) (18)

ALAMAT (19)

NAMA PEMBERI UTANG (20)

NPWP (21)




KETERANGAN (25)

C.

HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

C.1.


NO (1)

KODE HARTA (2)

SUBTOTAL (C.1)

NAMA HARTA (3)

TAHUN PEROLEHAN (4)

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR (5.B)

(32)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA LOKASI HARTA NEGARA*) (6)

ALAMAT (7)

ATAS NAMA (8)

NPWP (9)

JENIS DOKUMEN (10)

NOMOR DOKUMEN (11)


SATUAN (13)

KETERANGAN (14)

C.2.


NO (1)

NILAI YANG DAPAT LOKASI PEMBERI DIPERHITUNGKAN SEBAGAI UTANG PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar TAHUN masing-masing perolehan Harta PEMINJAMAN untuk WP Badan atau Max 50% (17) NEGARA*) ALAMAT dari nilai nominal/nilai wajar (18) (19) masing-masing perolehan Harta untuk WP Orang Pribadi) (5.C)

KODE UTANG (15)

JENIS UTANG (16)

SUBTOTAL (C.2) TOTAL A = SUBTOTAL (C.1 - C.2)

(33) (34)

INFORMASI UTANG


NPWP (21)




KETERANGAN (25)

D.

HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

D.1.


NO (1)

KODE HARTA (2)

SUBTOTAL (D.1)

NAMA HARTA (3)

TAHUN PEROLEHAN (4)

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR (5.B)

(35)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA LOKASI HARTA NEGARA*) (6)

ALAMAT (7)

ATAS NAMA (8)

NPWP (9)

JENIS DOKUMEN (10)

NOMOR DOKUMEN (11)


SATUAN (13)

KETERANGAN (14)

D.2.

NO (1)


KODE UTANG (15)

JENIS UTANG (16)


SUBTOTAL (D.2) TOTAL A = SUBTOTAL (D.1 - D.2) E.

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk WP Badan ALAMAT atau Max 50% dari nilai NEGARA*) (18) (19) nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk WP Orang Pribadi) (5.C)

INFORMASI UTANG


NPWP (21)




KETERANGAN (25)

(36) (37)

NILAI HARTA BERSIH TOTAL

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)

(38)

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D

(39)

Catatan*) : Diisi dengan kode Negara sesuai tabel di bawah ini:

No

Nama Negara

Kode

1 Afghanistan

AFG

2 Aland Islands

ALA

3 Albania

ALB

4 Algeria

DZA

5 American Samoa

ASM

6 Andorra

AND

7 Angola

AGO

8 Anguilla

AIA

9 Antarctica

ATA

10 Antigua and Barbuda

ATG

11 Argentina

ARG

12 Armenia

ARM

13 Aruba

ABW

14 Australia

AUS

15 Austria

AUT

16 Azerbaijan

AZE

17 Bahamas (the)

BHS

18 Bahrain

BHR

19 Bangladesh

BGD

20 Barbados

BRB

21 Belarus

BLR

22 Belgium

BEL

23 Belize

BLZ

24 Benin

BEN

25 Bermuda

BMU

26 Bhutan

BTN

27 Bolivia (Plurinational State of)

BOL

28 Bonaire, Sint Eustatius and Saba

BES

29 Bosnia and Herzegovina

BIH

30 Botswana

BWA

31 Bouvet Island

BVT

32 Brazil

BRA

33 British Indian Ocean Territory (the)

IOT

34 Brunei Darussalam

BRN

35 Bulgaria

BGR

36 Burkina Faso

BFA

37 Burundi

BDI

38 Cabo Verde

CPV

39 Cambodia

KHM

40 Cameroon

CMR

41 Canada

CAN

42 Cayman Islands (the)

CYM

43 Central African Republic (the)

CAF

44 Chad

TCD

45 Chile

CHL

46 China

CHN

47 Christmas Island

CXR

48 Cocos (Keeling) Islands (the)

CCK

49 Colombia

COL

50 Comoros (the)

COM

51 Congo (the Democratic Republic of the)

COD

52 Congo (the)

COG

53 Cook Islands (the)

COK

54 Korea (the Republic of)

KOR

55 Korea (the Democratic People's Republic of)

PRK

56 Costa Rica

CRI

57 Cote d'Ivoire

CIV

58 Croatia

HRV

59 Cuba

CUB

60 Curacao

CUW

61 Denmark

DNK

62 Djibouti

DJI

63 Dominican Republic (the)

DOM

64 Dominica

DMA

65 Egypt

EGY

66 El Salvador

SLV

67 United Arab Emirates (the)

ARE

68 Ecuador

ECU

69 Eritrea

ERI

70 Spain

ESP

71 Estonia

EST

72 United States of America (the)

USA

73 Ethiopia

ETH

74 Falkland Islands (the) [Malvinas]

FLK

75 Faroe Islands (the)

FRO

76 France

FRA

77 French Guiana

GUF

78 French Polynesia

PYF

79 French Southern Territories (the)

ATF

80 Gabon

GAB

81 Gambia (the)

GMB

82 Georgia

GEO

83 Germany

DEU

84 Ghana

GHA

85 Gibraltar

GIB

86 Greece

GRC

87 Greenland

GRL

88 Grenada

GRD

89 Guadeloupe

GLP

90 Guam

GUM

91 Guatemala

GTM

92 Guernsey

GGY

93 Guinea

GIN

94 Guinea-Bissau

GNB

95 Guyana

GUY

96 Haiti

HTI

97 Heard Island and McDonald Islands

HMD

98 Holy See (the)

VAT

99 Honduras

HND

100 Hong Kong

HKG

101 Hungary

HUN

102 Iceland

ISL

103 India

IND

104 Indonesia

IDN

105 Iran (Islamic Republic of)

IRN

106 Iraq

IRQ

107 Ireland

IRL

108 Israel

ISR

109 Italy

ITA

110 Cote d'Ivoire

CIV

111 Jamaica

JAM

112 Japan

JPN

113 Kazakhstan

KAZ

114 Jordan

JOR

115 Kenya

KEN

116 Korea (the Democratic People's Republic of)

PRK

117 Korea (the Republic of)

KOR

118 Kuwait

KWT

119 Kyrgyzstan

KGZ

120 Lao People's Democratic Republic (the)

LAO

121 Lebanon

LBN

122 Lesotho

LSO

123 Latvia

LVA

124 Liberia

LBR

125 Libya

LBY

126 Liechtenstein

LIE

127 Lithuania

LTU

128 Luxembourg

LUX

129 Macao

MAC

130 Madagascar

MDG

131 Malawi

MWI

132 Malaysia

MYS

133 Maldives

MDV

134 Mali

MLI

135 Malta

MLT

136 Martinique

MTQ

137 Mauritania

MRT

138 Mauritius

MUS

139 Mexico

MEX

140 Monaco

MCO

141 Mongolia

MNG

142 Moldova (the Republic of)

MDA

143 Montenegro

MNE

144 Montserrat

MSR

145 Morocco

MAR

146 Mozambique

MOZ

147 Oman

OMN

148 Namibia

NAM

149 Nauru

NRU

150 Nepal

NPL

151 Netherlands (the)

NLD

152 Curacao

CUW

153 Aruba

ABW

154 Sint Maarten (Dutch part)

SXM

155 Bonaire, Sint Eustatius and Saba

BES

156 New Caledonia

NCL

157 Vanuatu

VUT

158 New Zealand

NZL

159 Nicaragua

NIC

160 Niger (the)

NER

161 Nigeria

NGA

162 Niue

NIU

163 Norfolk Island

NFK

164 Norway

NOR

165 Northern Mariana Islands (the)

MNP

166 United States Minor Outlying Islands (the)

UMI

167 Micronesia (Federated States of)

FSM

168 Marshall Islands (the)

MHL

169 Palau

PLW

170 Pakistan

PAK

171 Panama

PAN

172 Papua New Guinea

PNG

173 Paraguay

PRY

174 Peru

PER

175 Philippines (the)

PHL

176 Pitcairn

PCN

177 Poland

POL

178 Portugal

PRT

179 Guinea-Bissau

GNB

180 Timor-Leste

TLS

181 Puerto Rico

PRI

182 Qatar

QAT

183 Réunion

REU

184 Romania

ROU

185 Russian Federation (the)

RUS

186 Rwanda

RWA

187 Saint Barthélemy

BLM

188 Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha

SHN

189 Saint Kitts and Nevis

KNA

190 Anguilla

AIA

191 Saint Lucia

LCA

192 Saint Martin (French part)

MAF

193 Saint Pierre and Miquelon

SPM

194 Saint Vincent and the Grenadines

VCT

195 San Marino

SMR

196 Sao Tome and Principe

STP

197 Saudi Arabia

SAU

198 Senegal

SEN

199 Serbia

SRB

200 Seychelles

SYC

201 Sierra Leone

SLE

202 Singapore

SGP

203 Slovakia

SVK

204 Viet Nam

VNM

205 Slovenia

SVN

206 Somalia

SOM

207 South Africa

ZAF

208 Zimbabwe

ZWE

209 Spain

ESP

210 South Sudan

SSD

211 Sudan (the)

SDN

212 Western Sahara*

ESH

213 Suriname

SUR

214 Svalbard and Jan Mayen

SJM

215 Swaziland

SWZ

216 Sweden

SWE

217 Switzerland

CHE

218 Syrian Arab Republic

SYR

219 Tajikistan

TJK

220 Thailand

THA

221 Togo

TGO

222 Tokelau

TKL

223 Tonga

TON

224 Trinidad and Tobago

TTO


ARE

226 Trinidad and Tobago

TTO

227 Tunisia

TUN

228 Turkey

TUR

229 Turkmenistan

TKM

230 Turks and Caicos Islands (the)

TCA

231 Tuvalu

TUV

232 Uganda

UGA

233 Ukraine

UKR


ARE

235 United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (the)

GBR

236 United States Minor Outlying Islands (the)

UMI

237 United States of America (the)

USA

238 Uruguay

URY

239 Uzbekistan

UZB

240 Vanuatu

VUT

241 Venezuela (Bolivarian Republic of)

VEN

242 Viet Nam

VNM

243 Virgin Islands (British)

VGB

244 Virgin Islands (U.S.) 245 Wallis and Futuna

VR WLF

246 Western Sahara*

ESH

247 Yemen

YEM

248 Zambia

ZMB

249 Zimbabwe

ZWE

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG 1.

Daftar Rincian Harta dan Utang dibagi menjadi 4 (empat) bagian yaitu: -

Bagian A - HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari: 1) Bagian A.1 - NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Wajib Pajak: a. telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak sebelum tahun 2016 dan belum melaporkan SPT PPh Terakhir setelah berlakunya Undang-Undang Pengampunan Pajak, berlaku ketentuan bahwa Harta yang diisikan dalam bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan sebelum SPT PPh Terakhir yang disampaikan sebelum Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku ditambah Harta yang bersumber dari penghasilan pada Tahun Pajak Terakhir yang tercantum pada SPT PPh Terakhir. b. merupakan Wajib Pajak yang terdaftar setelah 31 Desember 2015 atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT PPh Terakhir, bagian ini dikosongkan (tidak diisi). c. melakukan pembetulan SPT PPh Terakhir berlaku ketentuan sebagai berikut:  Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan sebelum Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku, Harta yang diisikan dalam bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT PPh Terakhir.  Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan setelah Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku, Harta yang diisikan dalam bagian ini adalah Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir sebelum pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan. 2)

-

Bagian B - HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari: 1) Bagian B.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di dalam negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Termasuk Harta yang dilaporkan dalam bagian ini adalah Harta tambahan yang dimiliki oleh Wajib Pajak yang berupa Special Purpose Vehicle (SPV) dan Harta yang dimiliki SPV tersebut. 2)

-

Bagian B.2 - NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan yang berada di dalam negeri namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir, Utang tersebut tidak boleh diperhitungkan sebagai pengurang nilai Harta tambahan dalam Surat Pernyataan.

Bagian C - HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR, yang terdiri dari: 1) Bagian C.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri (repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. 2)

-

Bagian A.2 - NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar setelah 31 Desember 2015 atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT PPh Terakhir, bagian ini dikosongkan (tidak diisi). Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT PPh Terakhir berlaku ketentuan sebagai berikut:  Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan sebelum Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku, Utang yang diisikan dalam bagian ini adalah Utang yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT PPh Terakhir.  Apabila pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan setelah Undang-Undang Pengampunan Pajak berlaku, Utang yang diisikan dalam bagian ini adalah Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir sebelum pembetulan SPT PPh Terakhir dilakukan.

Bagian C.2 - NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri (repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir, Utang tersebut tidak boleh diperhitungkan sebagai pengurang nilai Harta tambahan dalam Surat Pernyataan.

Bagian D - HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR, yang terdiri dari: 1) Bagian D.1 - NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Harta tambahan yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Termasuk Harta yang dilaporkan dalam bagian ini adalah Harta tambahan yang dimiliki oleh Wajib Pajak yang berupa Special Purpose Vehicle (SPV) dan Harta yang dimiliki SPV tersebut. 2)

Bagian D.2 - NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM PERNAH DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR Bagian ini diisi dengan seluruh Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) namun belum pernah atau belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Utang yang terkait dengan perolehan Harta tambahan telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir, Utang tersebut tidak boleh diperhitungkan sebagai pengurang nilai Harta tambahan dalam Surat Pernyataan.

2.

NAMA WAJIB PAJAK Diisi dengan Nama Wajib Pajak

3.

NPWP Diisi dengan NPWP

4.

NOMOR-Kolom (1) Cukup jelas.

5.

KODE HARTA - Kolom (2) Kolom ini diisi dengan kode Harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak. Daftar kode Harta: Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang 021 : 022 : 023 : 029 :

dan Persediaan: Piutang Piutang afiliasi Persediaan Usaha Piutang lainnya

Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : surat Utang lainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya: 051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya) 052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya) 053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik, lukisan, guci, dan lain-lain) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : Harta bergerak lainnya seperti kuda, hewan ternak, dan lain-lain Harta Tidak Bergerak 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan sejenisnya) 069 : Harta tidak bergerak lainnya Harta Tidak Berwujud

071 072 073 079

: : : :

Paten Royalti Merek Dagang Harta tidak berwujud lainnya

6.

NAMA HARTA - Kolom (3) Kolom ini diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan kode Harta di atas.

7.

TAHUN PEROLEHAN - Kolom (4) Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing Harta yang dimiliki.

8.

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK TERAKHIR (RUPIAH) - Kolom (5.A) Kolom ini diisi dengan harga perolehan untuk Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir atau dengan dengan sisa pokok Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Tahun Terakhir. Dalam hal Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT Tahunan PPh sebelum menyampaikan Surat Pernyataan, maka nilai Harta/Utang yang diisikan dalam bagian ini adalah nilai Harta/Utang yang telah dilaporkan dalam pembetulan SPT Tahunan PPh, sedangkan apabila Wajib Pajak melakukan pembetulan SPT Tahunan PPh setelah menyampaikan Surat Pernyataan, maka nilai Harta/Utang yang diisikan dalam bagian ini adalah nilai Harta/Utang yang telah dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh sebelum pembetulan SPT Tahunan PPh dilakukan.

9.

NILAI NOMINAL/WAJAR (RUPIAH) - Kolom (5.B) Kolom ini diisi dengan nilai Harta tambahan yang belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh atas nilai Harta yang berada di dalam negeri dan/atau berada di luar negeri berdasarkan nilai nominal untuk Harta berupa kas dan menggunakan nilai wajar untuk Harta selain kas dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.

10.

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta untuk WP Orang Pribadi) - Kolom (5.C) Kolom ini diisi dengan nilai pokok Utang yang terkait dengan perolehan Harta dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang Harta dengan ketentuan sebagai berikut:  Untuk Wajib Pajak badan, maksimal 75% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta  Untuk Wajib Pajak orang pribadi, maksimal 50% dari nilai nominal/nilai wajar masing-masing perolehan Harta

11.

NEGARA - Kolom (6) Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat Harta berada menggunakan singkatan negara sesuai dengan daftar kode negara.

12.

ALAMAT - Kolom (7) Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat Harta berada.  Untuk tabungan, giro, deposito, dan Harta yang ditempatkan pada Safe Deposit Box Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank  Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek tempat investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan tertutup diisi dengan alamat perusahaan.  Untuk Harta tidak bergerak diisi dengan alamat Harta tersebut berada.  Untuk Harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.

13.

ATAS NAMA - Kolom (8) Kolom ini diisi dengan nama orang pribadi/badan yang didaftarkan sebagai pemilik Harta.

14.

NPWP - Kolom (9) Kolom ini diisi dengan NPWP dari orang pribadi/badan yang didaftarkan sebagai pemilik Harta.

15.

JENIS DOKUMEN - Kolom (10) Kolom ini diisi dengan jenis dokumen pendukung bukti kepemilikan Harta, seperti:  Tabungan : diisi dengan rekening  Giro : diisi dengan rekening giro  Deposito : diisi dengan bilyet deposito  Saham : diisi dengan sertifikat saham  Obligasi Perusahaan: diisi dengan warkat atau konfirmasi kepemilikan  Obligasi Pemerintah Indonesia: diisi dengan warkat atau konfirmasi kepemilikan  Reksadana : diisi dengan laporan rekening bulanan  Right, Warran, Kontrak Berjangka, Opsi : diisi dengan bukti  Kendaraan bermotor, mobil, sepeda motor : diisi dengan nomor BPKB dan Nomor Polisi atau dokumen lain yang sejenis di luar negeri  logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya)/ batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)/ barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik): diisi dengan nomor sertifikat kepemilikan  Kapal/Kapal Pesiar : diisi dengan Grosse Akte  Pesawat Terbang/Helikopter : diisi dengan sertifikat pendaftaran (certificate of registration/C of R) dan/atau sertifikat kelaikan udara (C of A)  Tanah dan/atau Bangunan : diisi dengan sertifikat hak milik atau akta jual beli  Apartemen : diisi dengan strata title

 Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan sertifikat Atau dalam hal tidak terdapat bukti dokumen pendukung dapat diganti dengan surat pengakuan kepemilikan Harta. 16.

NOMOR DOKUMEN - Kolom (11) Kolom ini diisi dengan nomor dokumen pendukung bukti kepemilikan Harta

17.

JUMLAH/KUANTITAS - Kolom (12) Kolom ini diisi dengan jumlah/kuantitas Harta

18.

SATUAN - Kolom (13) Kolom ini diisi dengan satuan pengukur Harta seperti:  Uang : diisi dengan nilai nominal (baik rupiah maupun mata uang asing)  Saham : diisi dengan lembar  Emas : diisi dengan gram  Tanah dan/atau Bangunan : diisi dengan m2  Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan sertifikat

19.

KETERANGAN - Kolom (14) Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan berupa nilai asli Harta dalam mata uang asing sebelum dikonversi ke dalam kurs Menteri Keuangan per tanggal 31 Desember 2015 atau yang berlaku pada akhir tahun buku 2015 dan keterangan tambahan lain yang diperlukan seperti:  Tabungan, Giro, Deposito: diisi dengan nama bank dari setiap jenis dan besaran imbalan bunga yang diperoleh dari Harta tersebut  Saham, obligasi, reksadana, instrument derivatif : diisi dengan nama penerbit dan persentase kepemilikan dari total.  Piutang : diisi dengan identitas pihak yang menerima dan imbalan bunga yang diterima.  Kendaraan bermotor, mobil, sepeda motor : diisi dengan merek dan tahun pembuatan  Kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olah raga khusus, dan sejenisnya: diisi dengan merek/jenis dan tahun pembuatan  Bangunan : diisi dengan jenis bangunan seperti apartemen, ruko, dan lain-lain  Paten, Royalti, Merek Dagang, Lisensi, Goodwill : diisi dengan nama lengkap Harta tidak berwujud

20.

KODE UTANG - Kolom (15) Kolom ini diisi dengan kode Utang yang dimiliki. Daftar Kode Utang: 101 : Utang Bank/Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing Kendaraan Bermotor, dan sejenisnya 102 : Kartu Kredit 103 : Utang Afiliasi (Pinjaman dari pihak yang memiliki hubungan istimewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) Undang-Undang PPh) 109 : Utang Lainnya

21.

JENIS UTANG - Kolom (16) Kolom ini diisi dengan nama jenis yang dimiliki pada akhir Tahun Pajak sesuai dengan kode Utang di atas atau dapat diisi dengan nama Utang yang lebih lengkap misalnya:  Utang di Bank Mandiri  Utang kartu kredit  Dan seterusnya

22.

TAHUN PEMINJAMAN - Kolom (17) Kolom ini diisi dengan tahun diperolehnya Utang.

23.

NEGARA - Kolom (18) Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat pemberi Utang berada menggunakan singkatan negara sesuai dengan daftar terlampir.

24.

ALAMAT - Kolom (19) Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat pemberi Utang berada.

25.

NAMA PEMBERI UTANG - Kolom (20) Kolom ini diisi nama pemberi Utang.

26.

NPWP - Kolom (21) Kolom ini diisi NPWP pemberi Utang.

27.

DOKUMEN PENDUKUNG - Kolom (22) Kolom ini diisi dengan nomor register notaris terkait surat perjanjian Utang yang dibuat atau bukti pendukung Utang lainnya disertai dengan nama notaris yang mengeluarkan nomor register atau nomor Surat Pernyataan Utang.

28.

TERKAIT PEROLEHAN HARTA - Kolom (23) Kolom ini diisi dengan kode petunjuk Harta yang diperoleh menggunakan Utang dimaksud. Contoh untuk jika Utang dimaksud digunakan untuk memperoleh Harta tambahan di dalam negeri (bagian B) nomor urut 2 maka pada kolom ini dituliskan B.2.

29.

BENTUK AGUNAN YANG DIBERIKAN - Kolom (24) Kolom ini diisi dengan bentuk agunan yang diberikan untuk perolehan Utang jika ada.

30.

KETERANGAN - Kolom (25) Kolom ini diisi dengan keterangan lain yang diperlukan.

31.

SUBTOTAL (A.1) - Angka (26) Angka ini diisi dengan nilai Harta yang dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir (rupiah) pada bagian A.1 yang merupakan jumlah dari nilai Harta yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar pada tahun 2016 atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT Tahunan PPh Tahun Pajak 2015, angka ini diisi dengan 0 (nol).

32.

SUBTOTAL (A.2) - Angka (27) Angka ini diisi dengan nilai Utang yang dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir (rupiah) pada bagian A.2 yang merupakan jumlah dari nilai Utang yang telah dilaporkan dalam SPT PPh Terakhir. Dalam hal Wajib Pajak merupakan Wajib Pajak yang baru terdaftar pada tahun 2016 atau Wajib Pajak yang belum memiliki kewajiban untuk menyampaikan SPT Tahunan PPh Tahun Pajak 2015, angka ini diisi dengan 0 (nol).

33.

TOTAL (A) - Angka (28) Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari nilai pada angka (26) dengan nilai pada angka (27) pada bagian A yang merupakan jumlah seluruh Harta bersih yang dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT PPh Terakhir. Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 1 dalam Surat Pernyataan.

34.

SUBTOTAL (B. 1) - Angka (29) Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai nominal/nilai wajar (rupiah) pada bagian B.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di dalam negeri yang telah diperoleh pada akhir periode penyampaian SPT PPh Terakhir atau sebelumnya namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.

35.

SUBTOTAL (B.2) - Angka (30) Angka ini diisi dengan jumlah dari seluruh nilai Utang yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang Harta pada bagian B.2.

36.

TOTAL (B) - Angka (31) Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL (B.1) (angka 29) dengan SUBTOTAL (B.1) (angka 30) pada bagian B yang merupakan jumlah seluruh Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di dalam negeri namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 2 dalam Surat Pernyataan.

37.

SUBTOTAL (C.1) - Angka (32) Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai nominal/nilai wajar (rupiah) pada bagian C.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri (repatriasi) yang telah diperoleh pada akhir periode penyampaian SPT PPh Terakhir atau sebelumnya namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.

38.

SUBTOTAL (C.2) - Angka (33) Angka ini diisi dengan jumlah dari seluruh nilai Utang yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang Harta pada bagian C.2.

39.

TOTAL (C) - Angka (34) Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL (C.1) (angka 32) dengan SUBTOTAL (C.2) (angka 33) pada bagian C yang merupakan jumlah seluruh Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri (repatriasi) namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 3 dalam Surat Pernyataan.

40.

SUBTOTAL (D.1) - Angka (35) Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai nominal/nilai wajar (rupiah) pada bagian D.1 yang merupakan jumlah seluruh Harta yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) yang telah diperoleh pada akhir periode penyampaian SPT PPh Terakhir atau sebelumnya namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan dalam SPT Tahunan PPh.

41.

SUBTOTAL (D.2) - Angka (36) Angka ini diisi dengan jumlah dari seluruh nilai Utang yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang Harta pada bagian D.2.

42.

TOTAL (D) - Angka (37) Angka ini diisi dengan nilai hasil pengurangan dari SUBTOTAL D.1 (angka 35) dengan SUBTOTAL D.2 (angka 36) pada bagian D yang merupakan jumlah seluruh Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri (non repatriasi) namun belum pernah/belum sepenuhnya dilaporkan Wajib Pajak dalam SPT Tahunan PPh. Angka ini digunakan untuk mengisi Angka 4 dalam Surat Pernyataan.

BAGIAN E - NILAI HARTA BERSIH 43.

TOTAL HARTA - Angka (38) Angka ini diisi dengan nilai penjumlahan dari SUBTOTAL (A.1) (angka 26) dengan SUBTOTAL (B.1) (angka 29), SUBTOTAL (C.1) (angka 32) dan SUBTOTAL (D.1) (angka 35) yang merupakan jumlah nilai seluruh Harta yang dimiliki Wajib Pajak.

44.

TOTAL HARTA BERSIH - Angka (39) Angka ini diisi dengan nilai penjumlahan dari TOTAL A (angka 28) dengan TOTAL B (angka 31), TOTAL C (angka 34) dan TOTAL D (angka 37) yang merupakan jumlah nilai seluruh Harta bersih yang dimiliki Wajib Pajak.

LAMPIRAN V PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : ................................................................................................... (1) NPWP : ................................................................................................... (2) Alamat : ................................................................................................... (3) Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : ................................................................................................... (4) NPWP : ................................................................................................... (5) Alamat : ................................................................................................... (6) sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan: pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas: SPT ... masa/tahun pajak .........; (7) pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas: SKP nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (8) STP nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (9) pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas: SKP nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (10) STP nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (11) keberatan atas: SKP nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (12) Bukti Potong nomor ....... dengan nomor BPS.......; (13) pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas: ..... nomor ........... dengan nomor BPS ...........; (14) banding atas: SK Keberatan nomor.... (15) dan/atau gugatan atas: ........; (16) dan/atau peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor ........ (17) Yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

............., tgl................. (18) Meterai Rp. 6000

................................. (19)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN

Nomor (1)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan Pengampunan Pajak dan menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (2)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan Pengampunan Pajak dan menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (3)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa yang mengajukan Pengampunan Pajak dan menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (4)

:

Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan yang menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (5)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan yang menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (6)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan yang menyatakan untuk mencabut permohonan sebagaimana dimaksud dalam Surat Pernyataan ini

Nomor (7)

:

Diisi dengan Jenis SPT dan masa/tahun pengembalian kelebihan pembayaran pajak

Nomor (8)

:

Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (9)

:

Diisi dengan nomor STP yang diajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (10) :

Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (11) :

Diisi dengan nomor STP yang diajukan permohonan pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (12) :

Diisi dengan nomor SKP yang diajukan permohonan keberatan dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (13) :

Diisi dengan nomor bukti potong yang diajukan permohonan keberatan dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (14) :

Diisi dengan jenis dan nomor objek pembetulan Pasal 16 UU KUP yang diajukan permohonan pembetulan dan nomor BPS pencabutan permohonannya

Nomor (15) :

Diisi dengan nomor SK Keberatan yang diajukan permohonan banding dan diajukan pencabutan permohonan bandingnya

Nomor (16) :

Diisi dengan nomor objek gugatan yang diajukan pencabutan permohonannya

Nomor (17) :

Diisi dengan nomor objek Peninjauan Kembali yang diajukan pencabutan permohonannya

Nomor (18) :

Diisi dengan nama Kota dan tanggal Surat Pernyataan Kesanggupan Mengalihkan Harta Luar Negeri ke Dalam Negeri ditandatangani

Nomor (19) :

Diisi dengan Nama Lengkap Wajib Pajak/wakil/kuasa

pajak

yang

diajukan pencabutan

permohonan

LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak : ................................................................................................... (1) NPWP : ................................................................................................... (2) Alamat : ................................................................................................... (3) Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : ................................................................................................... (4) NPWP : ................................................................................................... (5) Alamat : ................................................................................................... (6) Dengan ini menyatakan bahwa: 1. adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak. 2. adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp4.800.000.000,00 pada tahun terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut: No.

Bulan

Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1.

Januari

(7)

2.

Februari

(7)

3.

Maret

(7)

4.

April

(7)

5.

Mei

(7)

6.

Juni

(7)

7.

Juli

(7)

8.

Agustus

(7)

9.

September

(7)

10.

Oktober

(7)

11.

November

(7)

12.

Desember

(7)

TOTAL

(8)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. ............., tgl................. (9) Wajib Pajak/ Meterai Rp. 6000

(Nama Jelas) ................................. (10)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Nomor (1)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (2)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (3)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa

Nomor (4)

:

Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (5)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (6)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00

Nomor (7)

:

Diisi dengan peredaran usaha pada bulan bersangkutan

Nomor (8)

:

Diisi dengan total peredaran usaha

Nomor (9)

:

Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan ditandatangani

Nomor (10) :

Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa

LAMPIRAN VII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN [KOP BADAN] Untuk Wajib Pajak Badan

Nomor Hal

: :

..........................................(2) Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan

............................ (1)

Yth Direktur Jenderal Pajak u.p. .................................. (3) ........................................ (4) Dengan hormat, Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat Pekerjaan/ Jabatan

: : : :

........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

(5) (5) (5) (5)

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak: Nama NPWP Alamat

: : :

........................................................................ (6) ........................................................................ (6) ........................................................................ (6)

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan atas .................................... (7)berdasarkan .......................... (8) Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

............................ (9)

............................ (10)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN (UNTUK WAJIB PAJAK BADAN)

Nomor 1

:

Diisi dengan kota dan tanggal surat.

Nomor 2

:

Diisi dengan nomor surat.

Nomor 3

:

Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak -

Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan oleh Kantor Wilayah maka surat ditujukan kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak. Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan oleh Kantor Pusat maka surat ditujukan kepada Direktur Penegakan Hukum.

Nomor 4

:

Diisi dengan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

Nomor 5

:

Diisi dengan Nama, NPWP, Alamat, Pekerjaan/Jabatan dari wakil/kuasa dari Wajib Pajak.

Nomor 6

:

Diisi dengan Nama, NPWP, dan Alamat Wajib Pajak yang sedang dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan.

Nomor 7

:

Diisi dengan “Pemeriksaan Bukti Permulaan” atau “Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Perpajakan.”

Nomor 8

:

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan.

Nomor 9

:

Diisi dengan jabatan wakil/kuasa Wajib Pajak.

Nomor 10

:

Diisi dengan nama dan tanda tangan wakil/kuasa Wajib Pajak.

CONTOH SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN Untuk Wajib Pajak Orang Pribadi Yth Direktur Jenderal Pajak u.p. .................................. (2) ........................................ (3)

Hal:

.......................... (1)

Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat Pekerjaan/ Jabatan

: : : :

........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

(4) (4) (4) (4)

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau yang tidak seharusnya dikembalikan atas ................................... (5) berdasarkan ...............................(6). Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

............................ (7)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN INFORMASI TERTULIS MENGENAI JUMLAH PAJAK YANG TIDAK ATAU KURANG DIBAYAR ATAU TIDAK SEHARUSNYA DIKEMBALIKAN (UNTUK WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI) Nomor 1

:

Diisi dengan kota dan tanggal surat.

Nomor 2

:

Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak - Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan yang dilaksanakan oleh Kantor Wilayah maka surat ditujukan kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak. - Untuk Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan yang dilaksanakan oleh Kantor Pusat maka surat ditujukan kepada Direktur Penegakan Hukum.

Nomor 3

:

Diisi dengan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Bukti Permulaan/Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

Nomor 4

:

Diisi dengan Nama, NPWP, dan Alamat Wajib Pajak yang sedang dilakukan Pemeriksaan Bukti Permulaan/Penyidikan.

Nomor 5

:

Diisi dengan “Pemeriksaan Bukti Permulaan” atau “Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Perpajakan.”

Nomor 6

:

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Bukti Permulaan atau Surat Perintah Penyidikan.

Nomor 7

:

Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak.

LAMPIRAN VIII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN UPAYA HUKUM Nomor (2) Lampiran Hal

:

........................ (1)

.........................

: :

........................ (3) Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya Hukum

Yth Direktur Jenderal Pajak u.p. Kepala KPP................. ...................................... (4) Yang bertandatangan Nama NPWP Jabatan Alamat Nomor Telepon Bertindak selaku

di : : : : : :

bawah ini: ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Wajib Pajak Wakil dari Wajib Pajak Nama : NPWP : Alamat :

(5) (6) (7) (8) (9)

Kuasa

.................................................................... (10) .................................................................... (11) .................................................................... (12)

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan: a. Nomor dan tanggal BPS : .................................................................................. Perihal : .................................................................................. b. Nomor dan tanggal BPS : .................................................................................. Perihal : .................................................................................. c. dan seterusnya.

(13) (14) (13) (14)

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)

......................... (15) Tembusan: 1. Direktur Jenderal Pajak; 2. Kepala Kanwil DJP .....(16) Keterangan: 1. Beri tanda X pada yang sesuai 2. *) : Diisi salah satu yang sesuai. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus dilampiri Surat Kuasa Khusus

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENGAJUAN KEBERATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK

Nomor (1)

:

Diisi dengan nomor surat permohonan pencabutan sesuai administrasi Wajib Pajak.

Nomor (2)

:

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat dibuat.

Nomor (3)

:

Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat permohonan pencabutan.

Nomor (4)

:

Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.

Nomor (5)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan.

Nomor (6)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan.

Nomor (7)

:

Diisi dengan jabatan Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan dan dalam hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (7) ini tidak perlu diisi.

Nomor (8)

:

Diisi dengan pencabutan.

Nomor (9)

:

Diisi dengan nomor telepon Wajib Pajak/wakil/kuasa yang menandatangani surat permohonan pencabutan.

Nomor (10) :

Diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang menandatangani surat permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (10) ini tidak perlu diisi.

Nomor (11) :

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari Wajib Pajak apabila yang menandatangani surat permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (11) ini tidak perlu diisi.

Nomor (12) :

Diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang menandatangani surat permohonan pencabutan adalah wakil/kuasa dari Wajib Pajak dan dalam hal permohonan pencabutan diajukan oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Nomor (12) ini tidak perlu diisi.

Nomor (13) :

Diisi dengan nomor dan tanggal Bukti Penerimaan Surat atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum.

Nomor (14) :

Diisi dengan perihal permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum yang diajukan permohonan pencabutan, meliputi:     

alamat

Wajib

Pajak/wakil/kuasa

yang

menandatangani

surat

permohonan

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam surat ketetapan pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak; pengurangan atau pembatalan surat ketetapan pajak yang tidak benar; pengurangan atau pembatalan Surat Tagihan Pajak yang tidak benar; keberatan; dan/atau pembetulan atas Surat Tagihan Pajak, surat ketetapan pajak dan/atau surat keputusan.

Nomor (15) :

Diisi dengan tanda tangan dan nama pemohon.

Nomor (16) :

Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak yang membawahi Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.

LAMPIRAN IX PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nomor : KET-XXX/PP/WPJ.XXX/XXXX (1) Dengan ini Menteri Keuangan Republik Indonesia menerangkan bahwa: Nama NPWP Alamat

: : :

.................... (2) .................... (3) .................... (4)

telah menyampaikan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak yang diterima tanggal .... (5) oleh Kantor Pelayanan Pajak...... (6) atau... (tempat lain yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan) (7) dengan tanda terima nomor.... (8) Terhadap Wajib Pajak berlaku ketentuan Pengampunan Pajak sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Dengan ringkasan informasi harta sebagai berikut:

No 1

Uraian Nilai Harta Terakhir

Bersih

per

akhir

Tahun

Dalam Negeri (Rupiah)

Luar Negeri yang Dialihkan Ke Dalam Negeri (Rupiah)

Luar Negeri yang Tidak Dialihkan Ke Dalam Negeri (Rupiah)

(9)

(10)

(11)

Pajak

2

Uang Tebusan: a. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta I b. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta II)* c. Berdasarkan Surat Pernyataan III)* * Apabila Surat Pernyataan kedua dan/atau ketiga disampaikan

(12)

Rincian daftar harta yang diungkapkan adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Surat Keterangan ini.

.................., ......................... (13) an. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, KEPALA KANTOR WILAYAH DJP, Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (14)

NIP ........................................... (15) Tembusan : Kepala Kantor Pelayanan Pajak .... (15a)

LAMPIRAN I Surat Keterangan Pengampunan Pajak NOMOR : ....... (1) TANGGAL : ....... (13) DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK NO

KODE HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI HARTA*

NILAI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

KETERANGAN

*) dalam mengisi kolom NILAI HARTA dibagi menjadi dua kolom yaitu : - NILAI HARTA YANG BERADA DI DALAM NEGERI, dan - NILAI HARTA YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI, sehingga selengkapnya DAFTAR RINCIAN HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK menjadi sebagai berikut: DAFTAR RINCIAN HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK

NO

KODE HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI HARTA YANG BERADA DI DALAM NEGERI

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

NILAI HARTA YANG NILAI HARTA YANG BERADA DI LUAR BERADA DI LUAR NEGERI YANG NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN DIALIHKAN KE KE DALAM NEGERI DALAM NEGERI (21)

(22)

KETERA NGAN* (23)

*) Diisi jika ada tambahan informasi

.................., ......................... (13) an. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (14) NIP ........................................... (15)

DAFTAR HARTA YANG DIBERIKAN PEMBEBASAN PENGENAAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGALIHAN HAK tidak perlu dibuat.

PETUNJUK UMUM DAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK A.

Petunjuk Umum 1. Surat Keterangan Pengampunan Pajak dikirimkan kepada Wajib Pajak dan tembusannya dikirimkan kepada KPP untuk disatukan dalam berkas Pengampunan Pajak. Catatan : Bagaimana untuk penghapusan sanksi administrasi di cabang 2. Surat Keterangan Pengampunan Pajak dicetak pada kertas dengan ukuran 8,5 x 13”

B.

Petunjuk Pengisian

Nomor (1)

:

Diisi dengan Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (2)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (3)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (4)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (5)

:

Diisi dengan tanggal tanda terima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (6)

:

Diisi dengan nama KPP yang menerima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (7)

:

Diisi dengan nama tempat lain yang menerima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (8)

:

Diisi dengan nomor tanda terima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (9)

:

Diisi dengan nilai Harta bersih dalam negeri per akhir Tahun Pajak Terakhir

Nomor (10) :

Diisi dengan nilai Harta bersih yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri

Nomor (11) :

Diisi dengan nilai Harta bersih yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri

Nomor (12) :

Diisi dengan Jumlah Uang Tebusan untuk masing-masing Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (13) :

Diisi dengan nama kota dan tanggal Surat Keterangan diterbitkan

Nomor (14) :

Diisi dengan nama lengkap Kepala Kantor Wilayah DJP yang menerbitkan Surat Keterangan

Nomor (15) :

Diisi dengan NIP Kepala Kantor Wilayah DJP yang menerbitkan Surat Keterangan

Nomor (15a) :

Diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak menyampaikan Surat Pernyataan

Nomor (16) :

Diisi dengan nomor urut harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (17) :

Diisi dengan kode harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak (kode harta mengikuti petunjuk dalam Surat Pernyataan)

Nomor (18) :

Diisi dengan nama harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (19) :

Diisi dengan tahun perolehan harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (20) :

Diisi dengan nilai Harta yang berada di dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (21) :

Diisi dengan nilai harta yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (22) :

Diisi dengan nilai harta yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (23) :

Diisi dengan keterangan atas harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

LAMPIRAN X PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN NAMA WP: (1) NPWP: (2) LAMPIRAN : (3) PERIODE : TAHUN KE- (4) LOKASI HARTA

NO (5)

KODE HARTA (6)

NAMA HARTA (7)

TAHUN PEROLEHAN (8)

NEGARA (9)

ALAMAT (10)

1

2

3

4

5

6

SUB TOTAL

........., .............(17) TANDA TANGAN/ CAP PERUSAHAAN

........................(18)

NILAI HARTA YANG DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NEGERI (12) (RUPIAH) (11) 7 8

(16)

NILAI (13)

TANGGAL MULAI INVESTASI (14)

KETERANGAN (15)

9

10

11

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN 1.

NAMA WAJIB PAJAK - (1) Diisi dengan Nama Wajib Pajak

2.

NPWP - (2) Diisi dengan NPWP

3.

Lampiran - (3) Diisi dengan keterangan jumlah lampiran dokumen pendukung

4.

PERIODE TAHUN KE - .. (4) Diisi dengan periode tahun laporan, contoh: Semester I Tahun 2017

5.

NOMOR (5) - Kolom 1 Cukup jelas.

6.

KODE HARTA (6) - Kolom 2 Kolom ini diisi dengan kode harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak. Daftar kode harta: Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang: 021 : piutang 022 : piutang afiliasi 029 : piutang lainnya Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : surat utang lainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya: 051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya) 052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya) 053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : harta bergerak lainnya Harta Tidak Bergerak 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan sejenisnya) 069 : harta tidak gerak lainnya Harta Tidak Berwujud 071 : Paten 072 : Royalti 073 : Merek Dagang 079 : harta tidak berwujud lainnya

7.

NAMA HARTA (7) - Kolom 3 Diisi dengan nama Harta yang dimiliki atau dikuasai Wajib Pajak sesuai dengan kode Harta di atas.

8.

TAHUN PEROLEHAN (8) - Kolom 4 Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing Harta yang dimiliki.

9.

NEGARA (9) - Kolom 5 Kolom ini diisi dengan lokasi negara tempat Harta berada menggunakan singkatan negara sesuai dengan daftar kode negara.

10.

ALAMAT (10) - Kolom 6 Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat harta berada.  Untuk tabungan, giro, deposito, dan harta yang ditempatkan pada Safe Deposit Box Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank  Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek tempat investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan tertutup diisi dengan alamat perusahaan.  Untuk harta tidak bergerak diisi dengan alamat harta tersebut berada.  Untuk harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.

11.

NILAI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (RUPIAH) (11) - Kolom 7 Kolom ini diisi dengan nilai dari harta yang dilaporkan yang akan dialihkan ke dalam negeri dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.

12.

JENIS INVESTASI (12) - Kolom 8 Kolom ini diisi dengan investasi yang dilakukan dalam bentuk: a. surat berharga Negara Republik Indonesia; b. obligasi Badan Usaha Milik Negara; c. obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah; d. investasi keuangan pada Bank Persepsi; e. obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan; f. investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha; g. investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau h. bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.

13.

NILAI (13) - Kolom 9 Kolom ini diisi dengan nilai investasi.

14.

TANGGAL MULAI INVESTASI (14) - Kolom 10 Kolom ini diisi dengan tanggal mulai dilakukannya investasi.

15.

KETERANGAN (15) - Kolom 11 Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan atas posisi dan pengalihan investasi yang diaporkan.

16.

SUBTOTAL (16) - Kolom 7 Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai harta yang dialihkan ke dalam negeri (Rupiah).

17.

Nomor (17) diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian laporan.

18.

Nomor (18) diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak.

LAMPIRAN XI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA NAMA WP: (1) NPWP: (2) LAMPIRAN : (3) PERIODE : TAHUN KE- (4) NO (5)

KODE HARTA (6)

NAMA HARTA (7)

TAHUN PEROLEHAN (8)

ALAMAT (9)

NILAI HARTA (10)

KETERANGAN (11)

1

2

3

4

5

6

7

TOTAL

........., .............(13) TANDA TANGAN/ CAP PERUSAHAAN

........................(14)

(12)

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA 1.

NAMA WAJIB PAJAK - (1) Diisi dengan Nama Wajib Pajak

2.

NPWP - (2) Diisi dengan NPWP

3.

Lampiran - (3) Diisi dengan keterangan jumlah lampiran dokumen pendukung

4.

PERIODE TAHUN KE - (4) Diisi dengan periode tahun laporan, contoh: Semester I Tahun 2017

5.

NOMOR (5) - Kolom 1 Cukup jelas.

6.

KODE HARTA (6) - Kolom 2 Kolom ini diisi dengan kode harta yang dimiliki atau dikuasai oleh Wajib Pajak. Daftar kode harta: Kas dan Setara Kas: 011 : uang tunai 012 : tabungan 013 : giro 014 : deposito 019 : setara kas lainnya Piutang: 021 : piutang 022 : piutang afiliasi 029 : piutang lainnya Investasi: 031 : saham yang dibeli untuk dijual kembali 032 : saham 033 : obligasi perusahaan 034 : obligasi pemerintah Indonesia (Obligasi Ritel Indonesia atau ORI, surat berharga syariah negara, dll) 035 : surat utang lainnya 036 : reksadana 037 : Instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll) 038 : penyertaan modal dalam perusahaan lain yang tidak atas saham meliputi penyertaan modal pada CV, Firma, dan sejenisnya 039 : Investasi lainnya Alat Transportasi: 041 : sepeda 042 : sepeda motor 043 : mobil 049 : alat transportasi lainnya Harta Bergerak Lainnya: 051 : logam mulia (emas batangan, emas perhiasan, platina batangan, platina perhiasan, logam mulia lainnya) 052 : batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya) 053 : barang-barang seni dan antik (barang-barang seni, barang-barang antik) 054 : kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter, jetski, peralatan olahraga khusus 055 : peralatan elektronik, furnitur 059 : harta bergerak lainnya Harta Tidak Bergerak 061 : tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal. 062 : tanah dan/atau bangunan untuk usaha (toko, pabrik, gudang, dan sejenisnya) 063 : tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, dan sejenisnya) 069 : harta tidak gerak lainnya Harta Tidak Berwujud 071 : Paten 072 : Royalti 073 : Merek Dagang 079 : harta tidak berwujud lainnya

7.

NAMA HARTA (7) - Kolom 3 Kolom ini diisi dengan nama harta yang dimiliki atau dikuasai pada akhir Tahun Pajak sesuai dengan kode harta di atas atau dapat diisi dengan nama harta yang lebih lengkap misalnya:  Uang Tunai Rupiah

 

Uang Tunai Dollar Dan seterusnya

8.

TAHUN PEROLEHAN (8) - Kolom 4 Kolom ini diisi tahun perolehan dari masing-masing harta yang dimiliki.

9.

ALAMAT (9) - Kolom 5 Kolom ini diisi dengan alamat lengkap tempat harta berada, antara lain:  Untuk tabungan, giro, deposito, dan harta yang ditempatkan pada Safe Deposit Box Bank diisi dengan Nama Bank dan alamat Bank  Untuk investasi pada perusahaan terbuka diisi dengan alamat bursa efek tempat investasi terdaftar sedangkan untuk investasi pada perusahaan tertutup diisi dengan alamat perusahaan.  Untuk harta tidak bergerak diisi dengan alamat harta tersebut berada.  Untuk harta bergerak lainnya diisi dengan alamat pemilik.

10.

NILAI HARTA (10) - Kolom 6 Kolom ini diisi dengan nilai dari harta yang dilaporkan yang ditempatkan dan berada di dalam negeri dalam mata uang rupiah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pengampunan Pajak.

11.

KETERANGAN (11) - Kolom 7 Kolom ini diisi dengan keterangan tambahan atas posisi dan pengalihan investasi yang dilaporkan.

12.

TOTAL (12) - Kolom 6 Angka ini diisi dengan jumlah dari nilai harta yang ditempatkan dan berada di dalam negeri (Rupiah).

13.

Nomor 13 diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian laporan.

14.

Nomor 14 diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak.

LAMPIRAN XII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT PEMBETULAN ATAS SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK SURAT PEMBETULAN ATAS SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nomor : PEMB-XXX/PP/WPJ.XXX/XXXX (1) Dengan ini Menteri Keuangan Republik Indonesia menerangkan bahwa: Nama NPWP Alamat

: : :

........... (2) ........... (3) ........... (4)

telah menyampaikan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak yang diterima tanggal .... (5) oleh Kantor Pelayanan Pajak... (6) atau... (tempat lain yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan) (7) dengan tanda terima nomor ........... (8) dan telah diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor .................. (9) Tanggal ................... (10) Berdasarkan penelitian, terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (6) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 Tentang Pengampunan Pajak. Pembetulan atas kesalahan dimaksud adalah sebagaimana rincian berikut:

No.

Bagian Surat Keterangan Pengampunan Pajak (11)

Tertulis dalam Surat Keterangan Pengampunan Pajak (12)

Dibetulkan menjadi (13)

1. 2. Dst. Daftar rincian harta yang diungkapkan adalah sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Surat Pembetulan atas Surat Keterangan ini.


Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (15) NIP ........................................... (16) Tembusan: Kepala Kantor Pelayanan Pajak .... (17)

Lampiran I Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak NOMOR : ............. TANGGAL : .............

Atas nama NPWP

: :

(2) (3) DAFTAR RINCIAN HARTA YANG DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK

NO

KODE HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

(18)

(19)

(20)

NILAI HARTA YANG NILAI HARTA YANG NILAI HARTA BERADA DI LUAR BERADA DI LUAR YANG BERADA NEGERI YANG TIDAK NEGERI YANG DI DALAM DIALIHKAN KE DALAM DIALIHKAN KE NEGERI NEGERI DALAM NEGERI (21)

(22)

(23)

KETERA NGAN* (24)

*) Diisi jika ada tambahan informasi


Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (15) NIP ........................................... (16)

PETUNJUK UMUM DAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBETULAN ATAS SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK A.

Petunjuk Umum 1. 2.

B.

Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak dikirimkan kepada Wajib Pajak dan tembusannya dikirimkan kepada KPP. Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak dicetak pada kertas dengan ukuran 8,5 x 13”

Petunjuk Pengisian

Nomor (1)

:

Diisi dengan Nomor Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (2)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (3)

:

Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (4)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diterbitkan Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (5)

:

Diisi dengan tanggal tanda terima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (6)

:

Diisi dengan nama KPP yang menerima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (7)

:

Diisi dengan nama tempat lain yang menerima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (8)

:

Diisi dengan nomor tanda terima Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak

Nomor (9)

:

Diisi dengan nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (10) :

Diisi dengan tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (11) :

Diisi dengan bagian yang terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung

Nomor (12) :

Diisi dengan Tertulis pada Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (13) :

Diisi dengan pembetulan atas bagian yang terdapat kesalahan tulis dan/atau kesalahan hitung

Nomor (14) :

Diisi dengan nama kota dan tanggal Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak diterbitkan

Nomor (15) :

Diisi dengan nama lengkap Kepala Kantor Wilayah DJP yang menerbitkan Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak diterbitkan

Nomor (16) :

Diisi dengan NIP Kepala Kantor Wilayah DJP yang menerbitkan Surat Pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak diterbitkan

Nomor (17) :

Diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak menyampaikan Surat Pernyataan

Nomor (18) :

Diisi dengan kode harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak (kode harta mengikuti petunjuk dalam Surat Pernyataan)

Nomor (19) :

Diisi dengan nama harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (20) :

Diisi dengan tahun perolehan harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (21) :

Diisi dengan nilai Harta yang berada di dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (22) :

Diisi dengan nilai harta yang berada di luar negeri yang tidak dialihkan ke dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (23) :

Diisi dengan nilai harta yang berada di luar negeri yang dialihkan ke dalam negeri yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

Nomor (24) :

Diisi dengan keterangan atas harta yang diberikan fasilitas pengampunan pajak

LAMPIRAN XII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN BEBAS PPh ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN DAN/ATAU SAHAM KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK Lembar Ke-1 INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar Ke-2 KANTOR WILAYAH DJP ..........(1) Lembar Ke-3 KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................ (2)

: Untuk Wajib Pajak : Untuk Notaris/PPAT/Bendaharawan : Arsip KPP

SURAT KETERANGAN BEBAS PPh ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN NOMOR : ..................... (3) TANGGAL : ...................(4) KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK, Berdasarkan Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan nomor .......... (5) tanggal .......... (6) dan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ............. (7) tanggal .............. (8) atas nama Wajib Pajak ............ (9) dengan NPWP ................. (10), pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan dengan data sebagai berikut: Jenis Harta NOP Alamat

: : :

..................................................................... (11) ..................................................................... (12) ..................................................................... (13)

dari Nama Wajib Pajak NPWP Alamat

: : :

..................................................................... (14) ..................................................................... (15) ..................................................................... (16)

dibebaskan dari pembayaran Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan karena mendapat fasilitas Pengampunan Pajak berdasarkan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Dalam hal permohonan pengalihan hak dilakukan setelah tanggal 31 Desember 2017, maka Surat Keterangan Bebas ini dinyatakan tidak berlaku.

.............., ...........................(17) Kepala Kantor, (18) ...........................................(19) NIP......................................(20)

PETUNJUK PENGISIAN

Angka 1

:

Nama Kantor Wilayah DJP tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

:

Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

:

Nomor Surat Keterangan Bebas

Angka 4

:

Tanggal Surat Keterangan Bebas

Angka 5

:

Nomor Surat Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

Angka 6

:

Tanggal Surat Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Saham

Angka 7

:

Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

:

Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 9

:

Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 10

:

NPWP yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 11

:

Jenis Harta Tanah dan/atau Bangunan

Angka 12

:

Nomor Objek Pajak atas Harta Tanah dan/atau Bangunan yang dialihkan

Angka 13

:

Alamat Harta Tanah dan/atau Bangunan yang dialihkan

Angka 14

:

Nama pemilik Harta Tanah dan/atau Bangunan yang dilakukan pengalihan

Angka 15

:

NPWP pemilik Harta Tanah dan/atau Bangunan yang dilakukan pengalihan

Angka 16

:

Alamat pemilik Harta Tanah dan/atau Bangunan yang dilakukan pengalihan

Aggka 17

:

Nama tempat dan tanggal tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

Angka 18

:

Tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) diterbitkan

Angka 19

:

Nama Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) diterbitkan

Angka 20

:

NIP Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) Diterbitkan

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK Lembar Ke-1 INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar Ke-2 KANTOR WILAYAH DJP ..........(1) Lembar Ke-3 KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................... (2)

: Untuk Wajib Pajak : Untuk Notaris/PPAT/Bendaharawan : Arsip KPP

SURAT KETERANGAN BEBAS PPh ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM NOMOR : ..................... (3) TANGGAL : ...................(4) KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK, Berdasarkan Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Saham nomor ............ (5) tanggal ........ (6) dan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ........... (7) tanggal..........(8) atas nama Wajib Pajak ................. (9) dengan NPWP .....................(10), pengalihan hak atas saham dengan data sebagai berikut: Nama Penerbit Saham : ..................................................................... (11) NPWP Penerbit Saham : ..................................................................... (12) Jumlah/Kuantitas Saham : ..................................................................... (13) dari Nama Wajib Pajak NPWP Alamat

: : :

..................................................................... (14) ..................................................................... (15) ..................................................................... (16)

dibebaskan dari pembayaran Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas saham karena mendapat fasilitas Pengampunan Pajak berdasarkan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Dalam hal perjanjian pengalihan hak dilakukan setelah tanggal 31 Desember 2017, maka Surat Keterangan Bebas ini dinyatakan tidak berlaku.

.............., ...........................(17) Kepala Kantor, (18) ...........................................(19) NIP......................................(20)

PETUNJUK PENGISIAN

Angka 1

:

Nama Kantor Wilayah DJP tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

:


Angka 3

:

Nomor Surat Keterangan Bebas

Angka 4

:

Tanggal Surat Keterangan Bebas

Angka 5

:

Nomor Surat Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Saham

Angka 6

:

Tanggal Surat Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Saham

Angka 7

:


Angka 8

:


Angka 9

:


Angka 10

:

NPWP yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 11

:

Nama Penerbit Saham yang dilakukan pengalihan

Angka 12

:

NPWP Penerbit saham yang dilakukan pengalihan

Angka 13

:

Jumlah/kuantitas Penerbit Saham yang dilakukan pengalihan

Angka 14

:

Nama pemilik saham yang dilakukan pengalihan

Angka 15

:

NPWP pemilik saham yang dilakukan pengalihan

Angka 16

:

Alamat pemilik saham yang dilakukan pengalihan

Aggka 17

:

Nama tempat dan tanggal tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Saham diterbitkan

Angka 18

:

Tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) diterbitkan

Angka 19

:

Nama Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) diterbitkan

Angka 20

:

NIP Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Surat Keterangan Bebas (SKB) diterbitkan

LAMPIRAN XIV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......... (1) ......................................................... (2) .......................................................... Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini: Nama Wajib Pajak NPWP Alamat

: : :

...................................................... (3) ...................................................... (4) ...................................................... (5)

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ................. (6) tanggal .............. (7) Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut: 1.

2.

Jenis Harta NOP Alamat Atas Nama Dst.

: : : :

...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................

(8) (9) (10) (11)

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.

fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak; fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

.............., ................. (12) Pemohon,

................................. (13)

PETUNJUK PENGISIAN

Angka 1

:


Angka 2

:

Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

:


Angka 4

:

NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 5

:

Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 6

:


Angka 7

:


Angka 8

:

Jenis harta tanah atau bangunan

Angka 9

:

NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 10

:

Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 11

:

Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 12

:

Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

Angka 13

:

Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak

CONTOH FORMAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......... (1) ......................................................... (2) .......................................................... Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini: Nama Wajib Pajak NPWP Alamat

: : :

...................................................... (3) ...................................................... (4) ...................................................... (5)

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ............ (6) tanggal ......................... (7) Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut: 1. 2.

Nama Penerbit Saham Jumlah/Kuantitas Atas Nama Dst.

: : :

...................................................... (8) ...................................................... (9) ...................................................... (10)

Untuk 1. 2. 3.

melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut: fotokopi Surat Keterangan; fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris. Demikian permohonan ini kami sampaikan. ..............., ................ (11) Pemohon,

................................. (12)

PETUNJUK PENGISIAN

Angka 1

:


Angka 2

:

Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

:


Angka 4

:

NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 5

:

Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 6

:


Angka 7

:


Angka 8

:

Nama Penerbit Saham yang dialihkan

Angka 9

:

Jumlah/Kuantitas Saham yang dialihkan

Angka 10

:

Nama Pemilik saham yang dialihkan

Angka 11

:

Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Saham

Angka 12

:

Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak

LAMPIRAN XV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBATALAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAN SURAT KETETAPAN PAJAK SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR KEP- ................. (1) TENTANG PEMBATALAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAN SURAT KETETAPAN PAJAK SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK Menimbang :

a.

b. c. d.

Mengingat

:

a. b.

Bahwa berdasarkan Pasal 28 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak diatur bahwa pembatalan Surat Tagihan Pajak dan surat ketetapan pajak diberikan setelah Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak; Bahwa Wajib Pajak telah memperoleh pengampunan pajak berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ... tanggal .... (2); Bahwa berdasarkan surat usulan dari Kepala KPP .......... (3) Nomor .......... (4)Tanggal .......... (5) yang diterima .......... (6) Tanggal .......... (7), diusulkan pembatalan Surat Tagihan Pajak dan surat ketetapan pajak sehubungan dengan pengampunan pajak; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b, dan c perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Pembatalan Surat Tagihan Pajak dan surat ketetapan pajak Secara Jabatan Sehubungan Dengan Pengampunan Pajak. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 Tentang Pengampunan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5899); Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEMBATALAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAN SURAT KETETAPAN PAJAK SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK

PERTAMA

:

Membatalkan Surat Tagihan Pajak dan surat ketetapan pajak dengan rincian sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini.

KEDUA

:

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... 4. ....................................... dst. (8) Ditetapkan di ................... (9) pada tanggal ................... (10) a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK ....................................., (11)

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) NIP ................................. (12)

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : KEP - /PJ/2016 TANGGAL : DAFTAR SURAT TAGIHAN PAJAK DAN SURAT KETETAPAN PAJAK YANG DIBATALKAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nama Wajib Pajak : NPWP : No

Jenis Produk Hukum

Nomor dan Tanggal STP/SKP

Masa/Tahun Pajak

Nilai STP/SKP

13

14

15

16

17

PETUNJUK PENGISIAN PEMBATALAN SURAT TAGIHAN PAJAK ATAU SURAT KETETAPAN PAJAK SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK

Nomor (1)

:

Diisi dengan nomor Keputusan.

Nomor (2)

:

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (3)

:

Diisi dengan sumber surat usulan yang menjadi dasar pembatalan Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak

Nomor (4)

:

Diisi dengan nomor surat usulan yang menjadi dasar pembatalan Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak

Nomor (5)

:

Diisi dengan tanggal surat usulan

Nomor (6)

:

Diisi dengan nama unit kantor yang menerima surat usulan yang menjadi dasar pembatalan Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak

Nomor (7)

:

Diisi dengan tanggal surat usulan diterima di unit kantor yang melakukan pembatalan Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak secara jabatan

Nomor (8)

:

Diisi dengan pihak yang akan diberikan salinan keputusan, termasuk untuk Wajib Pajak, Direktur Jenderal Pajak, kepala unit kantor penerbit Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak.

Nomor (9)

:

Diisi dengan nama kota tempat surat keputusan diterbitkan

Nomor (10) :

Diisi dengan tanggal surat keputusan diterbitkan

Nomor (11) :

Diisi dengan jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan

Nomor (12) :

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan

Nomor (13) :

Diisi dengan nomor urut daftar Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak yang dibatalkan sehubungan dengan pengampunan pajak

Nomor (14) :

Diisi dengan jenis produk hukum Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak yang dilakukan pembatalan secara jabatan

Nomor (15) :

Diisi dengan nomor dan tanggal hukum Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak yang dilakukan pembatalan secara jabatan

Nomor (16) :

Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak

Nomor (17) :

Diisi dengan Nilai Surat Tagihan Pajak atau surat ketetapan pajak

LAMPIRAN XIV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBATALAN SURAT KEPUTUSAN SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR KEP- ..................... (1) TENTANG PEMBATALAN SURAT KEPUTUSAN SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK Menimbang :

a.

b. c. d.

Mengingat

:

a. b.

Bahwa berdasarkan Pasal 28 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak diatur bahwa pembatalan surat keputusan diberikan setelah Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak; Bahwa Wajib Pajak telah memperoleh pengampunan pajak berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ... tanggal .... (2) ; Bahwa berdasarkan surat usulan dari Kepala KPP .............(3) Nomor .......... (4) Tanggal .......... (5) yang diterima .......... (6) Tanggal .......... (7), diusulkan pembatalan surat keputusan sehubungan dengan pengampunan pajak; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b, dan c perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Pembatalan Surat Keputusan Secara Jabatan Sehubungan Dengan Pengampunan Pajak. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 Tentang Pengampunan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5899); Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEMBATALAN SURAT KEPUTUSAN SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK

PERTAMA

:

Membatalkan surat keputusan dengan rincian sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini.

KEDUA

:

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... 4. ....................................... dst. (8)

Ditetapkan di ................... (9) pada tanggal ................... (10) a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK ....................................., (11)

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) NIP ................................. (12)

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : KEP - /PJ/2016 TANGGAL : DAFTAR SURAT KEPUTUSAN YANG DIBATALKAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nama Wajib Pajak : NPWP : No

Jenis Produk Hukum

Nomor dan Tanggal surat keputusan

Masa/Tahun Pajak

Nilai pada surat keputusan

13

14

15

16

17

PETUNJUK PENGISIAN PEMBATALAN SURAT KEPUTUSAN SECARA JABATAN SEHUBUNGAN DENGAN PENGAMPUNAN PAJAK

Nomor (1)

:

Diisi dengan nomor Keputusan.

Nomor (2)

:

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Nomor (3)

:

Diisi dengan sumber surat usulan yang menjadi dasar pembatalan surat keputusan

Nomor (4)

:

Diisi dengan nomor surat usulan yang menjadi dasar pembatalan surat keputusan

Nomor (5)

:

Diisi dengan tanggal surat usulan

Nomor (6)

:

Diisi dengan nama unit kantor yang menerima surat usulan yang menjadi dasar pembatalan surat ketetapan

Nomor (7)

:

Diisi dengan tanggal surat usulan diterima di unit kantor yang melakukan pembatalan surat keputusan

Nomor (8)

:

Diisi dengan pihak yang akan diberikan salinan keputusan, termasuk untuk Wajib Pajak, Direktur Jenderal Pajak, kepala unit kantor penerbit surat keputusan.

Nomor (9)

:

Diisi dengan nama kota tempat surat keputusan diterbitkan

Nomor (10) :

Diisi dengan tanggal surat keputusan diterbitkan

Nomor (11) :

Diisi dengan jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan

Nomor (12) :

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan

Nomor (13) :

Diisi dengan nomor pengampunan pajak

Nomor (14) :

Diisi dengan jenis produk hukum surat keputusan yang dilakukan pembatalan secara jabatan

Nomor (15) :

Diisi dengan nomor dan tanggal produk hukum surat keputusan yang dilakukan pembatalan secara jabatan

Nomor (16) :

Diisi dengan Masa atau Tahun Pajak

Nomor (17) :

Diisi dengan Nilai pada surat keputusan

urut

daftar

surat

keputusan

yang

dibatalkan

sehubungan

dengan

LAMPIRAN XVII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI SECARA JABATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR KEP- .................... (1) TENTANG PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI SECARA JABATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Menimbang :

a.

b. c.

Mengingat

:

a. b.

Bahwa berdasarkan penatausahaan Direktorat Jenderal Pajak, terdapat sanksi administrasi berupa bunga, denda atau kenaikan untuk kewajiban perpajakan sampai dengan akhir Tahun Pajak 2014/2015*) pada Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak ........... (2) yang diberikan fasilitas penghapusan; Bahwa dalam rangka penatausahaan piutang pajak, perlu menghapuskan sanksi administrasi berupa bunga, denda atau kenaikan sebagaimana dimaksud dalam huruf a; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, dan dalam rangka melaksanakan ketentuan dalam Pasal 11 ayat (5) huruf b Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Penghapusan Sanksi Administrasi Secara Jabatan Dalam Rangka Pengampunan Pajak; Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 Tentang Pengampunan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5899); Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI SECARA JABATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK.

PERTAMA

:

Menghapuskan sanksi administrasi berupa bunga, denda atau kenaikan, sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini.

KEDUA

:

Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, surat keputusan ini dapat diperbaiki. Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada: 1. Wajib Pajak; 2. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ...... (3); 3. Direktur Jenderal Pajak.

Ditetapkan di ................... (4) pada tanggal ................... (5) a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (6) NIP ................................. (7)

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ....... TANGGAL : PENGHAPUSAN PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI SECARA JABATAN DALAM RANGKA PENGAMPUNAN PAJAK DAFTAR RINCIAN PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI Nama Wajib Pajak : NPWP : No. Urut 1

Nomor dan Tanggal Produk Hukum

Masa/Tahun Pajak

Jenis Pajak

Nilai Sanksi (Rupiah)

Keterangan

2

3

4

5

6

1. 2. 3. 4.dst Jumlah

Ditetapkan di ................... (4) pada tanggal ................... (5) a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH DJP,

Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (6) NIP ........................................ (7)

Petunjuk Pengisian Surat Keputusan Penghapusan Sanksi Administrasi Secara Jabatan Dalam Rangka Pengampunan Pajak

(1)

:

Diisi dengan Nomor Surat Keputusan

(2)

:

Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP penerbit Surat Keputusan

(3)

:

Diisi dengan nama KPP tempat Wajib Pajak terdaftar

(4)

:

Diisi dengan tempat Surat Keputusan Diterbitkan

(5)

:

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Diterbitkan

(6)

:

Diisi dengan nama Kepala Kanwil DJP

(7)

:

Diisi dengan NIP Kepala Kanwil DJP

LAMPIRAN XVIII PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ............................................................... (1) ............................................................... (2) TELEPON ..........; FAKSIMILE ...........(3); SITUS www.pajak.go.id LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200; EMAIL [email protected] "PRO JUSTITIA" SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN Nomor SKPP- ..........DIK/TA/..................(4) Menimbang :

a.

b.

Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bahwa telah diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ................(5) Tanggal .............. (5) berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak yang telah ditindaklanjuti dengan Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor ............... (6) Tanggal ...................... (6) a.n ....................... (6); Bahwa oleh karena itu cukup alasan untuk menghentikan penyidikan atas tindak pidana di bidang perpajakan yang disangkakan terhadap tersangka tersebut dengan menerbitkan surat ketetapan ini. Pasal 6 ayat (1) huruf b dan Pasal 7 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 44 ayat (2) huruf j Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009; Pasal 11 ayat (4) dan ayat (6) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak; Surat Perintah Penyidikan Nomor .............. (7) tanggal ...................... (7); Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor ............... (8) tanggal ..................(8); Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ..................... (9) tanggal ............... (9); Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor ................... (10) tanggal ............... (10); MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

1.

Menghentikan penyidikan atas: Wajib Pajak : ............................................ (11) NPWP : ............................................ (11) Alamat : ............................................ (11) Tahun Pajak/Masa Pajak : ............................................ (11) dengan Tersangka: Nama NPWP Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat tinggal

2. 3. 4.

: : : : : : : :

............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................

(12) (12) (12) (12) (12) (12) (12) (12)

Dalam perkara tindak pidana di bidang perpajakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..................(13) karena terhadap Wajib Pajak telah diterbitkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor ........................ (14) .............. Tanggal .................... (14) Memberitahukan penghentian penyidikan kepada ................. (15) melalui ..................(16) serta pihak-pihak yang terkait. Dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan terhadap benda sitaan dikembalikan kepada pemilik barang atau dari siapa benda itu disita atau kepada pihak yang berhak. Surat Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ..................... (17) Pada tanggal : ..................... (18) Penyidik, ............................................... NIP ......................................... (19)

Tembusan: ......................................... (20)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

PETUNJUK PENGISIAN Angka 1

:

diisi dengan nama Unit Pelaksana Penyidikan Pajak,

Angka 2

:

diisi dengan alamat Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

Angka 3

:

diisi dengan nomor telepon dan nomor faksimili Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

Angka 4

:

diisi dengan nomor urut dan kode pengadministrasian Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan.

Angka 5

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak,

Angka 6

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Penghentian Penyidikan serta nama tersangka.

Angka 7

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Penyidikan,

Angka 8

:

diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan,

Angka 9

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Ketarangan Pengampunan Pajak,

Angka 10

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Penghentian Penyidikan

Angka 11

:

diisi dengan nama, NPWP, alamat Wajib Pajak dan Tahun Pajak/Masa Pajak yang disidik.

Angka 12

:

diisi dengan nama dan identitas tersangka.

Angka 13

:

diisi dengan pasal yang disangkakan sesuai dengan Undang-Undang KUP terkait dengan tindak pidana yang dilakukan Wajib Pajak. Dasar hukum Undang-Undang KUP disesuaikan dengan Tahun Pajak/Masa Pajak yang dilakukan Penyidikan. Contoh: Jika yang dilakukan Penyidikan adalah Tahun Pajak 2008 maka penulisan menjadi : “Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007.”

Angka 14

:

diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak,

Angka 15

:

diisi dengan keterangan pihak Kejaksaan setempat yang berwenang,

Angka 16

:

diisi dengan keterangan pihak Kepolisian setempat yang berwenang,

Angka 17

:

diisi dengan tempat ditetapkannya Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan

Angka 18

:

diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan

Angka 19

:

diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan Penyidik yang mengeluarkan Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan, serta cap instansi Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

Angka 20

:

diisi dengan nama tersangka atau ditambah dengan Kejaksaan melalui Penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia dalam hal Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan telah disampaikan, NIP dan tanda tangan Penyidik yang mengeluarkan Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan, serta cap instansi Unit Pelaksana Penyidikan Pajak.

LAMPIRAN XIX PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-07/PJ/2016 TANGGAL : 18 JULI 2016 CONTOH FORMAT SURAT KLARIFIKASI ATAS KESALAHAN HITUNG KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP ................................... (1) KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................. (2) LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200; EMAIL [email protected] Nomor Sifat Hal

: : :

S- .../PP/WPJ.../KP.../....(3) Sangat Segera Klarifikasi atas Kesalahan Hitung

........................ (4)

Yth. ........................... (5) NPWP ........................ (6) Jl. ............................. (7) Sehubungan dengan Surat Keterangan Pengampunan Pajak nomor ....-......... (8) tanggal .................. (9) dengan ini disampaikan bahwa: 1. Berdasarkan penelitian kami, terdapat kesalahan hitung dalam Surat Keterangan Pengampunan Pajak di atas yang mengakibatkan kekurangan pembayaran Uang Tebusan dengan perincian sebagai berikut: Uraian: (10) Uang Tebusan yang seharusnya

Rp. (11)

(DPUT x Tarif) (12) Uang Tebusan yang telah dibayar

Rp. (13)

Kekurangan pembayaran Uang Tebusan

Rp. (14)

2.

Saudara diminta untuk melunasi kekurangan pembayaran Uang Tebusan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dalam jangka waktu paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak tanggal surat ini.

3.

Dalam hal Saudara tidak memenuhi surat klarifikasi dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka 2, akan diterbitkan surat pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak yang berisi penyesuaian nilai Harta.

4.

Terhadap selisih nilai Harta yang tidak dicantumkan dalam surat pembetulan atas Surat Keterangan Pengampunan Pajak, diperlakukan sebagai tambahan penghasilan pada Tahun Pajak diterbitkannya surat klarifikasi ini, dan berlaku ketentuan Pasal 18 ayat (1) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

5.

Untuk bantuan dan informasi dalam rangka memenuhi kewajiban perpajakan, Saudara dapat menghubungi Account Representative. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

........................................... (15) NIP ...................................... (16)

PETUNJUK PENGISIAN CONTOH FORMAT SURAT KLARIFIKASI ATAS KESALAHAN HITUNG

Nomor (1)

:

Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak yang wilayah kerjanya meliputi Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memenuhi kewajiban perpajakan Pajak Penghasilan badan atau Pajak Penghasilan orang pribadi

Nomor (2)

:

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memenuhi kewajiban perpajakan Pajak Penghasilan badan atau Pajak Penghasilan orang pribadi

Nomor (3)

:

Diisi dengan nomor surat klarifikasi atas kesalahan hitung.

Nomor (4)

:

Diisi dengan tanggal penerbitan surat klarifikasi atas kesalahan hitung.

Nomor (5)

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak.

Nomor (6)

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Nomor (7)

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak.

Nomor (8)

:

Diisi dengan nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak.

Nomor (9)

:

Diisi dengan tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak.

Nomor (10) :

Diisi dengan uraian mengenai hal-hal yang mengakibatkan kekurangan pembayaran Uang Tebusan, misalnya Wajib Pajak menggunakan tarif Uang Tebusan sebesar 2% sedangkan berdasarkan ketentuan Pasal .. ayat (...) Undang-Undang tentang Pengampunan Pajak tarif yang seharusnya adalah sebesar 3%.

Nomor (11) :

Diisi dengan jumlah Uang Tebusan yang seharusnya dibayar.

Nomor (12) :

Diisi dengan nilai Dasar Pengenaan Uang Tebusan dan tarif yang seharusnya.

Nomor (13) :

Diisi dengan jumlah Uang Tebusan yang telah dibayar oleh Wajib Pajak.

Nomor (14) :

Diisi dengan jumlah Uang Tebusan yang kurang dibayar oleh Wajib Pajak.

Nomor (15) :

Diisi dengan nama Kepala Kantor Pelayanan Pajak.

Nomor (16) :

Diisi dengan Nomor Induk Pegawai Kepala Kantor Pelayanan Pajak.

2016 TANGGAL : 18 JULI 2016

Recommend Documents