VASKULITIDY V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
VASKULITIDY – obecná charakteristika SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY – heterogenní, neinfekční, většinou imunopatologicky podmíněná onemocnění vyznačující se zánětlivým postižením a poruchou integrity cévní stěny vedoucí k následné proliferaci, zúžení/ uzávěru s poruchou perfůze orgánů a tkání. Projevy
• Celkové – systémové tj. teplota, hubnutí, snížený apetit, pocení, aj. • Ložisková ischémie tkání event. ulcerace a nekróza tkáně Charakteristika • relativně vzácné, incidence ale vzrůstá • diagnóza nesnadná, často pozdní („nemyslí se na ně“) • „chyby“ v dg. a léčbě • závažnost: - lokalizace, rozsah, kalibr a počet postižených cév - celkový stav a věk - ohrožení života
VSK – etiopatogeneze VSK:
Primární – imunopatologická reakce (ne zcela dořešena) Sekundární – provázejí jinou známou základní chorobu (infekční, paraneoplastické, polékové aj.)
PATOGENEZE PRIMÁRNÍ VSK – řada složitých mechanismů • ANCA neg.: imunokomplexy Ag/Ab depozice malých IK + C3 ve stěně cév - zánětlivá reakce: H-Sch purpura, KG – vaskulitida (HCV+), SLE (HBV+) • ANCA poz.: autoprotilátky proti lysozom. enzymům neutrofilů (pauciimunní bez IK) - stimulace Ne produkce O2 – radikálů a sekrece lysozomálních enzymů,exprese proteázy-3 nebo myeloperoxidázy → interakce s ANCA (primární role ANCA) - často primární VSK : MP, WG, CH-S sy. • Anomální T-Ly odezva anomální TH-1 funkce (INF-, IL-12, TNF) - tvorba granulomu - často prim. VSK: TA, AT, WG, CH-S sy.
• Sekundární VSK : cílený proces proti komponentám cévní stěny (infekční, toxický aj.) - protilátky proti Ag bas. membrány glomerulu/alveolu (Goodpasteureův sy.) - přímé poškození cévní stěny (infekce, HN) Imunogenetika – HLA asociace: WG – DR2 a DR3, SLE – B8 (40%), DR3 (40%), Behcetův sy. – B51
VSK – klasifikace podle kalibru cév • zařazení podle postižení tepny nejmenšího kalibru PRIMÁRNÍ VSK VSK – VELKÝCH TEPEN • A. obrovskobuněčná, temporální (Hortonova) • A. Takayasuova VSK – STŘEDNÍCH TEPEN (nepostiženy arterioly, kapiláry a venuly) • Polyarteriitis nodóza („klasická“ bez glnf) • Kawasakiho choroba (a.nekrotizující s mukokutánním a uzlinovým sy., dětský věk) VSK – MALÝCH CÉV • Mikroskopická polyangiitida (polyarteriitida) s glnf • Granulomatóza s polyangiitidou (ANCA+) (Wegenerova granulomatóza) • Eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou (Sy. Churga-Straussové) • Henoch-Schönleinova purpura (ANCA-) • Kryoglobulinemická vaskulitida (esenciální smíšená kryoglobulinémie) • Kožní leukocytoklastická vaskulitida SEKUNDÁRNÍ VSK • Infekční – přímá invaze: Go, TBC, viry, plísně … • Neinfekční - SCHP (SLE- lupusová VSK; RA- revmatoidní VSK; IK-VSK; PSS, MCTS, FR …) - maligní choroby (MH, NHL, Ca …) - polékové, drogy - jiné: postiradiační, transplantační, hypersenzitivní aj.
VSK – KLASIFIKACE (vztah ke kalibru cév)
VSK – obecné klinicko-laboratorní projevy • vyšetření zaměřeno na rozsah orgánového postižení a charakter laboratorních změn KLINICKÉ PROJEVY Celkové nespecifické projevy • horečka, snížení hmotnosti, artralgie, myalgie, únava, pocení • hypertenze u mladého jedince
Orgánové projevy • kožní – purpura, urtika, livedo reticularis, erytém, ischemické nekrózy, aj. • plicní – oboustranné infiltráty, sinusitida • arteriální uzávěry • CNS – ACMP, mononeuritis multiplex aj. • postižení sítnice
Laboratorní změny
• SE, RAF • postižení ledvin - GF, P +, hematurie • ANCA pos.: WG-cANCA; MP a CH-S - pANCA; ojed. ANCA+: H-CHP, AT, TA) - nespec. ANCA pos.: i u RA, SLE, oj., polék. VSK … • -globulinů, CIK, C3 a C4, autoprotilátky (ANF, anti- dsDNA, RF), KG, HBsAg • Definitivní dg. a dif. dg.: • HISTOLOGIE – imunohistochemie, postižený orgán (svaly, cévy, nervy, orgány) • ARTERIOGRAFIE – CT nebo, MRI – angiografie, SPECT, FDG-PET/CT • → VSK středních a velkých cév
DIAGNÓZA – KOMBINACE/MOZAIKA nálezů: • klinických – sérologických – biochemických a především HISTOLOGICKÝCH/ANGIOGRAFICKÝCH • specializovaná revmatologická a nefrologická pracoviště
VSK – obecné zásady terapie SEKUNDÁRNÍ • potlačení vyvolávající příčiny (lék, infekce, SCHP) • event. KS (kortikosteroidy) a antihistaminika PRIMÁRNÍ Vždy kortikosteroidy – protizánětlivý/imunosupresivní účinek • Prednison, Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon (kontinuálně i pulzně) Imunosupresiva: • CFA - kontinuální (1.5-2 mg/kg/d p.o.) • CFA - pulzní/intermitentní (10-15 mg/kg/à 3-4 týdny) • Ostatní - Azathioprin (2 mg/kg/d), Metotrexát, Cy-A - Mykofenolát – mofetil - INF - u HBV a/nebo HCV asociovaných VSK (HBV+ -PN, HCV+ -KGV) JINÉ: • plazmaferéza, HD-IVIG (vysoce dávkované nitrožilní imunoglobuliny) • Cotrimoxazol (WG) • okluzivní vaskulopatie – antiagregační léčba, prostacyklin Biologická terapie – u rezistentních vaskulitid (?) • anti-TNF- (Infliximab-Remicate), blokátor TNF-R -etanercept (Enbrel) • humánní anti-TNF-alemtuzumab (Humira)? • MoAb – anti CD20 (Rituximab)?
VSK – Takayasuova arteriitida TA – chronické, zánětlivé postižení aorty a jejich hlavních větví neznámé etiologie • mladé ženy 40 let, F:M – 9:1, incidence 1-3/mil./rok • etiologie – streptokoková infekce (?), CIK (?), protilátky proti Ag stěny tepen, aberace TH-1
KLINICKÝ OBRAZ Systémové projevy – únava, horečka (ev. horečka neznámého původu), pocení, pokles hmotnosti Okluzivní projevy • poruchy prokrvení HKK – pažní klaudikace, oslabení/vymizení pulzu, ischemické projevy v oblasti a. radialis a a. ulnaris • a rozdíl TK na HKK (o ≥ 30 torů) • šelesty nad Ao, krkavicemi, podklíčkovými tepnami • cephalea, posturální instabilita – závratě, synkopy (okluze a. carotis a VB povodí) • poruchy zraku – neostrost, diplopie, prchavá asymetr. amauróza - mikroaneurysmata, hemorrhagie sítnice, atrofie n. opticus • artralgie, myalgie, erytema nodosum, Ao- insuficience, koronární insuficience, renovaskulární hypertenze, plicní hypertenze, glomerulonefritida • stenóza renální arterie
VSK – Takayasuova arteriitida LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • SE a RAF, Le a ACHN (anémie chronických chorob), PIG • ZM – rozhodující -
prostý RTG snímek srdce – rozšíření aorty a srdečního stínu angiografie aorty a jejich větví - CT, MR, FDG-PET/CT (navíc aktivita) zúžení a uzávěr cév, event. vakovitá anaurysma : a. subclavia. a.carotis, a.renalis
• Histologie – smíšený infiltrát stěny a obří bb. Dif. dg - ateroskleróza, SLE, aortitida u MB, lues Prognóza – variabilní, často rychlá progrese uzávěrů, ale i spontánní remise – 10leté přežití cca 58%, příčinou smrti - IM, ACMP, MSS Dg. KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů) Dg.: nejméně 3/6 (senzitivita 90,5%, specificita 98%) 1.Věk > 40 let; 2. Klaudikace HKK; 3. Snížená pulzace a. brachialis; 4. Diference TK na HKK > 10 mm Hg; 5. Šelest nad a. subclavia/nebo aortou; 6. Abnormální arteriogram Ao oblouku LÉČBA • KS – Prednison 0.5 – 1 mg/kg/den, udržovací dávka dlouhodobě 5-10 mg/den • Immunosupresiva – Azathioprin, CFA, Mykofenolát mofetil (?) • Doplňková léčba -
léčba HN, srdeční insuficience v klidové fázi perkutánní angioplastika (často restenózy), chirurg. léčba (bypasy, resekce aneurysmat, PTCA/stenty, náhrada chlopní)
TAKAYASHUOVA ARTERIITIDA
Angiogram aortálního oblouku -
významné zúžení levé i pravé v. subclavia a odstupu levé a. vertebralis zúžení abdominální aorty a levé a. renalis včetně odstupu a. vertebralis dextra
a. vertebralis sinistra a. carotis communis dextra
a. carotis communis sinistra a. subclavia dextra
aneurysmatická dilatace a. subclavia sinistra difusní zúžení aortální oblouk katetr
VSK – Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida AT
panarteriitida kraniálních cév velkého a středního kalibru segmentálního charakteru s příznaky intenzivního systémového zánětlivého syndromu a projevy tkáňové ischémie v důsledku luminální okluze • větve a. carotis interna a externa, event. aortálního oblouku včetně a. subclavia a a. axiláris s ischémií HKK, „bezpulzová nemoc“ • >50 let, ve 2/3 ženy, často ve spojení s polymyalgia rheumatica
ETIOPATEGEZE – imunitně podmíněná choroba s aktivací CD4 T-bb. • histologie – hyperplázie intimy, infiltrace cévní stěny CD4 T-bb. a obrovskými mnohojadernými obrovskými bb., event. uzávěr profilu arterie
KLINICKÉ PROJEVY – většinou plíživý vývoj
• Systémové – slabost, únavnost, horečka (15% horečky nejasného původu), hmotnosti • Cephalea – úporná i intermitentní, citlivé oblasti, u ½ nemocných uzlovitá zarudlá zduření ve kštici s palpační bolestivostí a oslabením pulzu v oblasti a. temporalis • Čelistní klaudikace – spasmy m. masseter a polykacích svalů, necitlivost jazyka • Dysfagie – bolesti v krku a při polykání (tuhá sousta) • Amaurosis fugax a oční motorický deficit s diplopií - léze a. ophtalmica s event. trvalou uni-/ bilaterální slepotou • ~ 10% klaudikace HKK, event. Raynaudův syndrom, rozdílný TK a pulz na HKK - akrální ischemie, event. IM • Neuropatie – mono/polyneuropatie, asymetrická porucha sluchu, - ischémie CNS- VB insuficience, vertigo, tinnitus, zmatenost • ~ 15% artritida (kolena, kotníky)
VSK – Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů, 1990) Dg.: 3/5 (senzitivita-93,5%, specificita 91,2%) 1. Věk > 50 let; 2. Nová bolest hlavy; 3. Abnormalita a. temporalis; 4. SE > 50 mm/hod.; 5. Pozitivní histologie tepny (granulomatózní vsk) LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
• Vysoká SE ( 70 mm/hod.), RAF (CRP), Le a Thr, ACD, albumin a 2-globulin - aberace odezvy na TH-1 cytokiny (IFN-, IL-12, TNF), IL-6, asociace HLA-DR-3, 4 a 5 • Histologie a. temporalis (granulomatózní proces, obří mnohojaderné bb.) • Doppler. vyšetření, včetně. oční pneumo-pletysmografie ( toku a centr. retinae) • Konvenční arteriografie, event. MR angiografie, zejména ale FDG-PET/CT • Včasné oční a neurologické vyšetření
LÉČBA • Co nejdříve léčba kortikosteroidy (nebezpečí z prodlení!): - Prednison 40-60 (100?)mg/den, event. Metylprednisolon i.v. pulzně - pozvolná detrakce na udrž. dávku 10-20 mg/den dlouhodobě /2 roky • V případě rezistence na KS: - CFA, Imuran (100 mg/d), MTX (7.5-15 mg/týden), Cy-A - biologická léčba – anti - TNFα (Infliximab, Etanercept)?
TEMPORÁLNÍ (Hortonova) ARTERIITIDA
VSK - Polymyalgia rheumatica PMR – systémové zánětlivé onemocnění nejasné etiologie vyznačující se souměrnou bolestivou ztuhlostí pažních a pánevních pletenců, případně kloubů šíje u jedinců starších 50 let (obvykle ~ 70 let) • M:F – 1:2, incidence ~ 50/100 tis./rok , 10-20% koincidence s Hortonovou arteriitidou
• Etiopatogeneze - lokální vzestup IL-1, ale bez histologického průkazu zánětu cév a svalů - zánět venul nejmenšího kalibru s aktivací T- a Mo-Ma bb?
KLINICKÝ OBRAZ • Systémové/celkové projevy (> 50%) - únavnost, hubnutí, malátnost, apatie, nechutenství, subfebrilie • Lokální - náhlé „kruté“ artralgie a myalgie s šířením do oblasti krku, páteře, stehen - ranní ztuhlost, omezení aktivních pohybů, denních činností (> 1 hod./1 měsíc)
VSK - Polymyalgia rheumatica LABORATORNÍ OBRAZ – neexistence specifického testu
• SE (~ 100 mm/hod.!), RAF (CRP 2-glob., fibrinogen, -glob.) S-albuminu • KO: ACD, Thr • Normální: svalové enzymy, EMG, ANF, RF, anti-CCP, sval. biopsie(nesp.), FDG-PET/CT Dif. dg.: „senilní“ RA, SLE, PSS, VSK, paraneoplastický sy.
LÉČBA • KS – Prednison 10- 20, event. 60 mg/den, reakce rychlá (do 3 dnů), úprava SE - pozvolná detrakce na 10 mg, udržovací terapie ~ 1-2roky • Intolerance KS - imunosupresiva (MTX) • NSAID – postačují jen u „mírných“ forem - Prevence osteoporózy- preparáty Ca, vit. D Prognóza příznivá, u většiny nemocných příznaky záhy odezní
VSK - Polyarteriitis nodosa PN – polyarteriitis (periarteriitis) nodosa - multiorgánové zánětlivé postižení tepen (nekrotizující arteriitida) středního a malého kalibru zejména v oblasti kůže, ledvin, periferních nervů, svalů, střeva a CNS • Incidence 5-10/100 000/rok, M:Ž – 2:1, 45-65 let • Postih všech tří vrstev cévní stěny (aneurysma, tromby, uzávěr), infarzace tkání, chybění glnf a ANCA protilátek • Proměnlivý průběh – forma mírná/limitovaná (1 orgán) f. fulminantní, multisystémová, někdy i fatální ETIOPATOGENEZE – důsledně nedořešena • Depozice CIK a CH50 v cévách, indukce HBV (25-40%), HIV, CMV, H-A,C, parvovirus event. hypersenzitivní reakce – sérum, penicilamin, sulfonamidy
VSK - Polyarteriitis nodosa KLINICKÝ OBRAZ Systémové/nespecifické projevy - horečka (i „septická“), únava, slabost, nechutenství, hmotnosti, vyčerpání Variabilní projevy vnitřních orgánů • postižení ledvin (70%) – renální vaskulitida se vzestupem reninuhypertenze (i maligní), pokles GF - RI, glomerulární erytrocyturie a nevelká proteinurie • GIT – bolesti břicha (abdominální angina) ev. mezenteriální trombóza, enterorhagie, perforace a peritonitida, abnormální testy jaterního souboru • kůže - livedo reticularis, hmatná purpura, ulcerace, ischemické akrální gangrény např. distální falangy • pohybový aparát - episodické, asymetrické artralgie/nedeformující artritidy (50%), difuzní myalgie a svalová slabost (70%), event. sek. PMR, perif. neuropatie (60%) - bolestivé parestézie a parézy nervů HKK a DKK, event. mononeuritis multiplex • jiné - např. kardiální - „němý“ IM a NSS, plicní - málo obvyklé plicní infiltráty, oční - amoce sítnice, bolestivé napětí testes aj. Vždy vyšetření oftalmologa, neurologa, dermatologa a dalších specialistů
VSK - Polyarteriitis nodosa
Typické livedo reticularis levého předloktí u PN PN - livedo reticularis
Pokročilá akrální gangréna prstů u PN
Svalová atrofie v důsledku mononeuritis multiplex a kožní ulcerace v důsledku kožní vaskulitidy u PN.
Kožní infarkty prstů
VSK – polyarteriitis nodosa DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (ACR, 1990) -DG.: obtížná, alespoň 3/10 kritérií, klíčová: histologie a arteriografie (senzitivita 82%, specificita 87%) 1. Váha – pokles o > 4 kg; 2. Livedo reticularis; 3.Bolesti testes; 4. Myalgie; 5. Polyneuropatie; 6. Diastol. TK > 90 mm Hg; 7. S-urea > 14 mmol/l, S-kreatinin > 132umol/l; 8. VHBsAg+; 9. Typické změny na arteriografii; 10. Histologie tepny LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ – nespecifické, „aktivita“ nemoci • SE, RAF, ACHN, Thr, Eo, S-albumin, HBsAg (pos. 10-50%) CIK, CH50, GF, proteinurie, erytrocyturie, urey a kreatininu, event. patol. jaterní testy, ojediněle C-ANCA+ resp. proteináza-3 imunochemicky Pomocná vyšetření Diagnózu je vždy nutno ověřit biopsií – rozhodující kritérium • Biopsie: sval, rektum, játra, ledvina, nerv, testes, vyšetření kůže obvykle nepřínosné •
fokální fibrinoidní nekróza a infiltrace celé stěny tepny (panarteritida) Ne a Eo, trombóza a aneurysmata, event. vazivový uzávěr cév středního a malého kalibru
• Biopsie ledviny – segment a prolif. glnf, vaskulitida s depozicí IK • Arteriografie - vakovitá/vřetenovitá mikroaneurysmata (břišní orgány) - postupné zužování tepen „do špičky“, okluze cév • DIF. DIAGNOSTIKA - ostatní vaskulitidy, Goodpastuerův sy., H-Sch. purpura, sepse
POLYARTERIITIS NODOSA
PN – livedo reticularis předloktí
PN – gangréna prstů
PN – biopsie prokazuje fibrinoidní nekrózu artérie, včetně přítomnosti zánětlivých buněk
POLYARTERIITIS NODOSA
PN – arteriografie s přítomností segmentálních zúžení a aneurysmat
Biopsie ledviny – obraz nekrotizující vaskulitidy, včetně nekrózy glomerulu (fokálně segmentální glomerulonefritida)
PN – fibrinoidní nekróza a pleiomorfní zánětlivý infiltrát
fibrinoidní nekróza
VSK – polyarteriitis nodosa TERAPIE – intenzita dle závažnosti postižení vnitřních orgánů KORTIKOSTEROIDY • Prednison 40-100 mg/d, detrakce dle ústupu aktivity o 5-10 mg/2 týdny, udržovací terapie 5-10 mg dlouhodobě • Pulzní léčba Metylprednisolonem 0.5-1.0 g/den/5-7x/měsíc Závažná, rychle progredující forma, multiorgánový postih, „kortikorezistence“ • KS + CFA 400-800 mg/den à 3-4 týdny nebo CFA 1-2 mg/kg/p.o./den setrvale
Nedost. odezva – event. Azathioprin 50-100 mg/d (méně toxický než CFA) • Cy-A 2.5-5 mg/kg/den • Plazmaferéza, nebo i.v. Ig., nebo MoAb – anti CD4 nebo anti CD52 U HBsAg pozitivity HBV+, CMV+, EBV+ – základem léčby antivirotika, INF-
Doplňkově – antiagregační léčba, vazodilatancia (prostacyklin), blokátory Ca-kanálů
ANCA asociované VSK – Mikroskopická polyangiitida MPA – nekrotizující vaskulitida malých cév s fokálně segmentální nekrotizující (pauciimunní) glomerulonefritidou bez tvorby granulomů v dýchacích cestách
• Výskyt – 5/1 mil, častěji ♂, 50-60 let, častěji HLA DR2, event. indukce viry, léky? KLINICKÝ OBRAZ • v popředí postižení ledvin – RPG, hematurie, malá proteinurie, vzácně hypertenze, GF → RI s progresí do terminálního selhání ledvin • kožní purpura, myalgie, artralgie, periferní neuropatie, krvácení do GIT • postižení i starších jedinců, postižení plic je vzácné
LABORATORNÍ OBRAZ • Vysoká SE, CRP, ACD, pozitivita ANCA (častěji p-typ - v 70% proti myeloperoxidáze, ve 30% p-typ tj.- proti proteináze 3) • Dg.: histologie ledviny (segmentální, nekrotizující glnf s tvorbou srpků) + postižení dalších orgánů, ANCA+ (MPO pozitivita) • Dif. dg.: granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) event. ostatní VSK
LÉČBA • Kortikosteroidy – pulzní léčba metylprednisolonem + pulzní léčba CFA, event. opakované plazmaferézy, hemodialýza, IVIG • Udržovací terapie – nízké dávky KS + azathioprin (1,5-2 roky) Prognóza – dle stavu funkce ledvin, OS – 5 let 60-70% nemocných
ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) GPA – chronická, systémová ANCA pozitivní nekrotizující vaskulitida malých a středních tepen neznámé etiologie, vyznačující se granulomatózním postižením HDC/DDC a nekrotizující glomerulonefritidou s tvorbou srpků (pulmorenální syndrom)
• Incidence – vzácná (7/100 000/rok), M:F – 1.3:1.0, 45-60 let Etiologie – neznámá, imunogenetická asociace s alelami HLA-DRB1 a DRB13, nerovnováha proteázy 3/antiproteáza (ANCA c- pozit. typ), aktivace Le ANCA, hypersenzitivita na alergeny ( St. aureus? Parvovirus B19, křemík, léky, některé malignity?) KLINICKÝ OBRAZ Patologickoanatomická „trias“: nekr.granulomy HDD (90%), vaskulitida, glomerulonefritida • Celkové projevy: únavový syndrom, hmotnosti, teploty, artralgie a myalgie, začátek „plíživý, ale i fulminantní“ • HDC - chronická rýma s epistaxí, sinusitida (rhinorhoea), ulcerace s krustami, destrukce nosních chrupavek (sedlovitý nos), recidivující otitida • Plíce (90%) - kašel, dušnost, bolesti na hrudi, hemoptýza (granulomy průdušek a plic) • Ledviny – mikroskopická hematurie, posléze RPG s rychlou degradací GF („nekrotizující“ glnf), TK • Oční - konjuktivitida, episkleritida, korneál. vředy, granulomy orbity (jednostr. exoftalmus) • GIT - průjmy, krvácení, bolesti břicha, krvácející ulcerace s nebezpečím perforace • Periferní neuropatie (ev. mononeuritis multiplex) • Různé: artralgie (později erozivní artritida), myalgie, vácně perikarditida nebo kardiomyopatie, thyreopatie aj.
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)
ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) LABORATORNÍ OBRAZ • Aktivita nemoci: SE a CRP a ost. RAF, ACD, Le event. Thr. a Eo, -globulinů, ojed. RF, CIK, erytrocyturie a proteinurie • ANCA+ - c-podtyp vysoce specifický pro GPA (> 90%), ukazatel aktivity autoprotilátky – reagující s enzymy prim. granul Ne, proteinázou-3
• RTG plic – ložisková zastínění (granulomy), plošně motýlovité infiltráty i dutiny, alveolární hemoragie • VŽDY BIOPSIE – HDC/DDC - granulomatózní zánět s nekrózou i sekundární infekcí - biopsie ledviny: fokálně segmentální nekrotizující glnf se srpky, event. i granulomy (pauciimunní typ bez depozit IK)
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)
WG – alveolární krvácení
WG – infiltrace plic a nodulární léze v důsledku alveolární hemoragie
WG – nekrotizující absedující pneumonie s vývinem rozpadové dutiny s hydroerickým fenoménem
CT obraz masivního postižení levé orbity provázející proptózu bulbu a kompresi optického nervu
WG-CT obraz mnohočetných plicních nodulárních lézí s rozpadem
fibrotické léze
léze s rozpadem
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) Ledviny Horní část dých. traktu Plíce Revmatické projevy Celkové projevy Kůže CNS GIT Srdce a plicní řečiště
Glomerulonefritida s přítomností srpků. Segmentální nekróza glomerulů.
WG – glomerulonefritida s tvorbou srpků. Chybějící průkaz imunitních depozit v kapilárním řečišti.
WG – nekrotizující nefritida s přítomností srpků u rychle progredující gromeluronefritidy.
ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) DIAGNÓZA GPA (kritéria ACR, 1990) DG.: 2/4 kritérií (senzitivita 88%, specificita 92%) 1. Zánět nosní /ústní sliznice (ulcerace, hnisavý výtok) 2. RTG změny plic (uzly, infiltráty, dutiny) 3. Močový sediment (mikrohematurie, ery. válce) 4. Biopsie - granulomatózní proces • „limitovaná“ forma vs. „difůzní“ – postih pouze limitovaný počet orgánů (nos) • Diferenciální diagnóza: pulmorenální sy. – Goodpastureův, ostatní VSK LÉČBA • Indukční fáze: Kortikosteroidy (Prednison 1 mg/kg/den) + CFA (p.o.) • Udržovací terapie (cca 2 roky) KS + azathioprin (event. MTX, leflunomid) • Vysoce aktivní forma: pulzní léčba Metylprednisolon + CFA i.v., event. MTX • Refrakterní formy: plazmaferéza, event. Mykofenolát, IVIG - biologická léčba – MoAB anti-CD20 (Rituximab) + KS + CFA • Dlouhodobá chemoprofylaxe – cotrimoxazol (zejména limit. formy GPA v HDC)
Prognóza – původně OS ~ 5 měs., nyní žije 5 let 60% nemocných
Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) WG – postižení orgánových systému ACR - kritéria
CNS Episkleritida Proptóza Dakryocystitida
Otitida Postižení vestibulárního a sluchového nervu Subglotická stenóza
Rhinitida/sinusitida Perforace septa Sedlovitý nos Ústní a nosní ulcerace Plicní infiltrace Plicní uzly Pleurální reakce Glomerulonefritida Myalgie
WG: nejméně 2/4 kritérií 1. Zánět – nos / ústa 2. Patologická radiografie hrudníku 3. Mikrohematurie 4. Biopsie
Endobronchiální stenóza Myokarditida Perikarditida Endokarditida
SYMPTOMY
CNS vaskulitida Episkeritida / proptóza Otitida Rhinitida / sinusitida Subglotická stenóza Tracheo-bronchiální stenóza Plicní infiltráty
Gromeluronefritida
ANCA (anticytoplazmatický typ C-ANCA) Anti - PR3 → MPO
Myalgie / myositida
Artritida/artralgie Periferní neuropatie
Ložiskové léze u WG • Mozek
• Hrudník
• Ledviny
• Prostata
• Orbita
• Ovarium
• Plíce
• Příušní žlázy
Kůže • Leukocytoklastická vaskulitida • Podkožní uzly • Ulcerace • Gangrény
Artritida / artralgie C-ANCA
Senzitivita: 88% Specifita: 92%
Leukocytoklastická vaskulitida Periferní neuropatie
ANCA asociované VSK – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) AGP (Sy. CH-S) - eosinofilní granulomatózní polyangiitida je systémová nekrotizující vaskulitida s astmatem, eosinofilií, extravaskulárními nekrotizujícími granulomy a s eosinofilními infiltráty ve stěnách cév a v přilehlých tkáních • Incidence: 1-3/1milion/rok, častěji M/Ž, střední věk KLINICKÝ OBRAZ • Prodromální fáze: alergická rýma, nosní polypy, sinusitida, astma bronchiale, pylová alergická diathesa (může předcházet i několik let), posléze eozinofilie i prchavé migrující plicní infiltráty
• Systémová fáze:
horečka, pokles hmotnosti, masivní plicní infiltráty včetně intersticia, plicní výpotek s eosinofilií - periferní neuropatie, event. mononeuritis multiplex, - jiné projevy VSK: postižení srdce s MSS, erytrocyturie s vývinem RI, kůže, střevo, svaly aj.
ANCA asociované VSK – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) LABORATORNÍ NÁLEZ • eosinofilie (> 1.5 x 10/9/l), ACD, ↑ SE, pozitivita ANCA p-typu • MPO-pANCA+ • histologie – nekrotizující granulomy s eosinofilií Dg.: ACR, 1990 , pozitivita ≥ 4/6 (senzitivita 85%, specificita 99%) 1. Asthma bronchiale 2. Eozinofilie (> 10%) 3. Mono-/polyneuropatie 4. Prchavé plicní infiltráty 5. Sinusitida 6. Biopsie - extravaskulární eosinofilní infiltráty. LÉČBA: KS - Prednison 40-60 mg/den • Těžší tvary/kortikorezistence - KS + CFA, ev. pulzní léčba Metylprednisolon (0.5-1 g) -event. plasmaferéza
Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) Asthma Postižení plic Kardiovaskulární systém GIT Postižení ledvin Postižení kůže Lokomotorický systém Periferní nervový systém
Sy.CH-S: neostré plicní infiltráty Procentuální výskyt klinických projevů
Sy CH-S: výskyt projevů Vaskulitida Plic
100%
Kůže
70%
Ledvin
60%
Neuropatie
60%
Artritida
40%
Nátěr periferní krve – výrazná eosinofilie
Sy.CH-S: netrombocytopenická purpura v důsledku leukocytoklastické kapilaritidy
Imunokomplexová VSK – Henochova – Schönleinova purpura H-SP – systémová vaskulitida malých cév, resp. klinický syndrom postihující děti a mladé dospělé, vyznačující se typickým kožním exantémem, kolikovitými bolestmi břicha, artralgiemi a hematurií v návaznosti na prodělané infekční, nejčastěji streptokokové onemocnění • Incidence - 100-200/1 milion/rok, M:Ž – 2:1
KLINICKÝ OBRAZ • Primoataka/rekurence – subfebrilie nebo horečka, po 1-2 dnech kožní eflorescence • Kůže: typické urtikariální eflorescence na extenzorových plochách DKK, HKK i hýždích, do 2 dnů ohraničení, ztmavění – hmatná purpura, event. splývající v ekchymózy • Artralgie, event. periartikulární zduření – kolenní, hlezenní a mcp a mtp klouby (60-90%) • Kolikovité bolesti břicha (80%) – event. s krvácením do GIT (meléna), peritoneální iritace • Postižení ledvin - hematurie s „nefritickým“ sy., glomerulonefritida (40%- 90%) - extrarenální projevy – hypertenze, nefrotický sy., vzácně rozvoj CHRI • Neurologické projevy – kephalea, křeče, periferní neuropatie
Imunokomplexová VSK – Henochova – Schönleinova purpura
LABORATORNÍ OBRAZ
• RAF, ACD s Le, hematurie (dysmorfní ery), mírná proteinurie, ↑ IgA, RF • Biopsie (ledviny, kůže) - leukocytoklastická vaskulitida a fokálně segmentální proliferativní glnf s depozity IK typu IgA
Dg.: ACR, 1990, pozitivita ≥ 2/4 (senzitivita 87%, specificita 87%) 1. Hmatná purpura 2. Věk méně 20 let 3. GIT – krvácení 4. Biopsie: extra-/perivaskulární granulocytární infiltráty
LÉČBA • Léčba interkurentní infekce – ATB, spasmolytika, NSAID • Kortikosteroidy – Prednison ~ 40 mg p.o. několik týdnů s postupnou detrakcí • Závažný průběh – pulsní léčba Metylprednisolonem, event. CFA, azathioprin a CyA – část pacientů ARI - dialýza
HENOCHOVA – SCHÖNLEINOVA PURPURA Projevy H-Sch purpury Purpura
100%
Artritida
71%
Postižení GIT
68%
Postižení ledvin
45%
Teploty
75%
Hypertenze
13%
H-Sch purpura: typický raš DKK, artritida levého kolenního kloubu
H-Sch purpura: splývající purpura DKK
H-Sch purpura: typická distribuce vaskulárního raše
Imunokomplexová VSK – Kryoglobulinemická vaskulitida KGV – postih drobných a středních cév depozicí imunitních komplexů obsahujících Ig, který v chladu reverzibilně precipituje (KG typu II a III)
• Výskyt – 4.- 5. dekáda, častěji ženy • Cirkulující KG při infekci virem H - A/B/C, CMV, E-B, bakteriální infekci aj; - KG-III. typu - PIG a MIG typu IgM (anti Fc-fragment) KLINICKÝ OBRAZ • Kožní změny - Raynaudův fenomén, purpura a akrální ulcerace prstů DKK, nosu, uší • KG-nefropatie – proteinurie, erytrocyturie, hypertenze, event. „nefritida“ a RI • Artritida/artralgie, myalgie, svalová slabost • H-Smegalie, ojed. postih GIT a jater, periferní neuropatie, encefalopatie LABORATORNÍ OBRAZ • ACD, trombocytopenie, hypergamaglobulinémie • Typický je KG (kryokrit 2-70%), RF – IgM, pokles C1q a C3, vzestup C5-9 • Biopsie – „kryoglobulinemická“ glomerulonefritida, intrakapilární depozita KG TERAPIE • KS – p.o., ev. při RI - i.v. pulzy metylprednisonu, CFA, plazmaferéza či kryofiltrace • infekce virem H-C – ribavirin, INF- • anti CD20 – Rituximab
KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA
Esenciální smíšená kryoglobulinémie: typická precipitace kryoglobulinu ve zkumavce při těplotě 4oC. Charakteristická vaskulární purpura s postihem DK.
LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA
KG – purpura – postižení DKK, nápadněji vpravo v důsledku žilní stázy při žilní insuficienci
VSK – ostatní typy PŘEKRYVNÝ POLYANGIITICKÝ SYNDROM („overlap sy“) • nekrotizující vaskulitida, rysy ostatních VSK (PN, MPA, CH-S sy, AT, TA) • 1/3 všech vaskulitid? BEHCETOVA NEMOC BN – chronický relabující zánětlivý proces charakteru vaskulitidy drobných tepen (ev. žil), postihující řadu tkání a orgánů
• Výskyt: 20-35 let, M/Ž obdobně • rekurentní aftózní stomatitida, genitální ulcerace, kožní uzly, pustuly, erythema nodosum (80%) • iridocyklitida, retinální VSK, přední uveitida a hypopyon (50%), častá amauróza • vzácně postih ledvin, GIT, artralgie/artritida, SI-leitida, migr. flebitidy, postih CNS Dg.: • Patergní test – po vpichu do kůže vývin pustuly (24-48 hod.), hyperreaktivita kůže • SE, ACD, Thr a Le, RAF, RF, 20% KG, HLAB51+, CT a MRI mozku • Biopsie – leukocytoklastická vaskulitida TERAPIE: • ATB, KS, Cy-A, CFA, azathioprin, Infliximab a INF-alfa
Děkuji za pozornost