KEPUTUSAN DIREKTUR RS PERMATA IBU NOMOR 26…………………/2015 TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PERMATA IBU DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA IBU Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang Undang Nomer 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit b. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh komisi Akreditasi Rumah Sakit.. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit; Mengingat : 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5072 )
2.
Undang Undang Nomer 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomer 4431 )
3.
Undang Undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer 144,tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 5063 )
4.
Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
5.
Keputusan Mentri Kesehatan Nomer 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /Menkes/SKr/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7.
Peraturan Mentri Kesehatan Nomer 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 tentang Keselamatan Paisen Rumah Sakit
8.
Peraturan Mentri Kesehatan Nomer 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
9.
Peraturan Mentri Kesehatan Nomer 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
10. Keputusan Direktur NO... tentang komite Keselamatan Pasien M E M U T U S KAN : Menetapkan :
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA IBU TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASEIN DI RUMAH SAKIT PERMATA IBU
Pertama
: Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di rumah sakit Permata Ibu bertujuan untuk memberi acuan bagi pelaksanaan dan pengembangan serta meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Permata Ibu
Kedua
:
Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di rumah sakit Permata Ibu sebagai mana tercantum dalam lampiran surat keputusan Direktur ini.
Ketiga
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini,maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Tangerang Pada tanggal ................ 2015 Direktur Rumah Sakit Permata Ibu,
Drg.Hayati Purwaningrum
Lampiran Keputusan Direktur RS Permata Ibu Nomor
:
Tanggal
:
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari ( 2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI ( KKPRS PERSI ),dan dari Joint International ( JCI ). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.sasaran menyoroti bagian bagian yang bermasalah dalam pelayanan Kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsesus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.diakui bahwa desain sistem yang baik secara instrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi,sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi solusi yang menyeluruh. Enam sasaran Keselamatan pasien adalah tercapainya hal hal sebagai berikut : SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Maksud dan tujuan sasaran I Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan.kesalahan identifikasie pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam kondisi terbius,mengalami disorientasi,tidak sadar,bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit,adanya kelainan sensori,atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukn dua kali pengecekan,yaitu : a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yng akan menerima pelayanan atau pengobatan;dan b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Identifikasi menggunakan gelang pasien,Identifikasi terdiri minimal 2 dari 3 identitas: a. Nama pasien ( e KTP ) b. Nomer Rekam Medis pasien
2. 3. 4.
5.
6. 7.
8. 9.
c. Dan tanggal lahir Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Identifikasi pasien pada gelang identitas paasien harus tercetak dengan huruf kapital Warna gelang; a. Gelang warna biru di pakai oleh pasien laki laki baik dewasa maupun anak anak b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien wanita baik anak anak maupun dewasa c. Gelang /penanda merah sebagai tanda alergi d. Gelang/penanda kuning sebagai penanda resiko jatuh e. Gelang/penanda ungu sebagai penanda Do not Resucitate Pada gelang identifikasi pasien;nama pasein harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tidak ada KTP dapat menggunakan identitas lain.bila tidak ada semua,minta pasien/keluarga untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan di Rumah Sakit dengan huruf kapital,nama tidak boleh disingkat,tak boleh salah ketik walaupun satu huruf. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.Identifikasi dengan cara verbal( menanyakan /mengkonfirmasi nama pasien ) dan visual ( melihat gelang pasien ) Semua pasien harus di identifikasi secara benarsebelum dilakukan: a. Pemberian obat b. Tranfusi darah atau produk darah c. Pengambilan sample darah,urine dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; d. Sebelum pemberian pengobatan e. Sebelum pemberian tindakan Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh rumah sakit misalnya ruang cuci darah dll Bila dalam satu ruangan terdapat nama pasien yang sama,pada cover luar status rekam medis dan semua formulir permintaan penunjang harus diberi tanda ”HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA ” dan memberikan gambar bintang berwarna merah pada ujung kanan atas rekam medis pasien.
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Maksud dan tujuan sasaran II Komunikasi efektif,yang tepat waktu,akurat,lengkap,jelas dan yang dipahami oleh pasien,akan mengurangi kesalahan,dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.komunikasi dapat berbentuk elektrolit,lisan atau tertulis.komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjaadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.komunikasi yang mudah terjadi kesalahan lainnya adalah dalam pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,seperti melaporkan hasil laboratoriuk klinis cito melalui telepon ke unit pelayanan. Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya,membaca ulang dan melakukan konfirmasi 2. Tulisan di tulis lengkap terdiri dari jam/tanggal,isi perintah,nama perintah dan tanda tangan,nama pemberi perintah dan tanda tangan ( pada kesempatan berikutnya )
3. Baca ulang dengan jelas,bila perintah mengandung obat LASA( Look alike soung alike ),maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya. 4. Diunit pelayanan harus tersedia daftar obat LASA 5. Konfirmasi lisan dan tertulis,konfirmai lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal ”ya sudah benar ”.konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya. 6. Ada kolam keterngan yang dapat dipakai mencatat hal hal yang perlu dicatat,misal pemberi perintah tak mau tanda tangan. 7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi,dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali ( read back ) SASARAN III
:PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH-ALERT )
Maksud dan tujuan sasaran III Bila obat obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan Keselamatan pasien.obat obatan yang perlu diwaspadai ( high-alert medications )adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius ( sentinel event ),obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse outcame ) seperti obat obat yang terlihat mirip/NORUM,atau Look Alike Sound Alike/LASA. OBAT OBAT YANG SERING DISEBUT DALAM ISU Keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja ( misalmya kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat,kalium fosfat,natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat= 50% atau lebih pekat.kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orintasi dengan baik di unit pelayanan pasien,atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan dulu sebelum bertugas,atau pada keadaan gawat darurat.cara paling efektif untuk mengurangi kejadian tersebut,adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pasien ke farmasi. Ketentuan penyimpanan obat high alert di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat 2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat 3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/rak tersendiri/khusus 4. Simpan obat sitostika secara terpisah dengan obat lain 5. Simpan obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,double pintu,setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat,setiap ganti shif harus tercatat dalam buku pergantian sif lengkap dengan jumlahnya dan ditandatangani. 6. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis.elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi lebel yng jelas,dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted ) 7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah ( double check )
8. Obat high alert dalam infus :cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,tempel stiker label,nama obat pada botol infus,dan diisi dengan catatan sesuai ketentuan SASARAN IV
: KEPASTIAN TEPAT- LOKASI,TEPAT-PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI
Maksud dan tujuan sasaran IV Salah lokasi,salah prosedur,pasien salah pada operasi,adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit.kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atu yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,kurang/tidak melibatkan pasien didalam penandaan lokasi ( site marking ),dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi opearsi.disamping itu,assesmen pasien yang adekuat,penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat,budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca ( illegible handwritting ) dan pemakaian singkatan adalah faktor faktor konstribusi yang sering terjadi. Rumah Sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang sfektif didalam mengelminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.digunakan juga praktek berbasis bukti,seperti yang digambarkan di Surgical safety checklist dari WHO Patient safety ( 2009 ) juga di Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site,Wrong Procedur,Wrong Person Surgery. Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Memverifikasi lokasi,prosedur,dan pasien yang benar 2. Memastikan bahwa semua dokumen,foto,hasil penunjang,diberi label dengan baik dan di pampang 3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant implant yang dibutuhkan 4. Tahap ” sebelum insisi ”(time out ) a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan b. Dilakukan di tempat,dimana tindakan akan dilakukan,tepat sebelum tindakan dimulai. c. Melibatkan seluruh tim operasi 5. Rumah sakit menggunakan surgery safety checklist ( WHO- 2009 ) tim yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur ”sebelum insisi/time out ” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Ketentuan penandaan operasi di Rumah Sakit Permata Ibu: 1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi(laterality),multiple struktur (jari tangan,jari kaki,lesi),atau multiple level(tulang belakang),kecuali sectio 2. Perlu melibatkan pasien 3. Tanda tak mudah luntur terkena air,alkohol,ataupun betadine 4. Tanda mudah dikenali 5. Digunakan secara konsisten dirumah sakit 6. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,dan harus terlihat sampai saat akan disayat. SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Maksud dan tujuan sasaran V Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam ttanan pelayanan kesehatan,dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun bagi para profesional pelayanan kesehatana.infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih,infeksi pada aliran darah,(blood stream infections) dan pneumonia ( sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis ). Pusat dari elminasi infeksi ini maupun infeksi infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum 2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut 3. Penerapan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit SASARAN VI: PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH Maksud dan tujuan sasaran VI Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani,pelayanan yang disediakan,dan fasilitasnya,rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cidera bila sampi jatuh.evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol,gaya jalan dan keseimbangan,serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Permata Ibu ; 1. Melakukan proses assesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dan lain lain. 2. Menerapkan langkah langkah untuk pencegahan /mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap berisiko jatuh 3. Memonitor hasil penerapan langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh,baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan Ketentuan langkah langkah untuk pencegahan /mengurangi risiko jatuh di rumah sakit Permata Ibu :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Anjurkan pasien meminta bantuan yng diperlukan Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat tidur pasien Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang Pastikan lorong bebas hambatan Tempatkan alas bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien Pasang bedside rel Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran 10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman,dan segera laporkan untuk perbaikan 11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi 12. Pastikan pasien yang diangkat dengan brandcard/tempat tidur,posisi bedside rel dalam keadaan terpasang 13. Informasikan dan mendidik pasien dan /atau keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh 14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan yang dibutuhkan
Direktur, Rumah Sakit Permata Ibu
Drg.Hayati Purwaningrum
