KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA JALAN JENDERAL A. YANI MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN 29661 TELEPON (0777) 31833 ; FAKSIMILE (0777) 21055
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PEMBANGUNAN UNIT PENGELOLA AIR BERSIH BUKIT GALANG NOMOR: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/2015 Tanggal 09 Juni 2015 Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua ribu Lima belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada Kantor Wilayah DJBC Khusus Kepulauan Riau telah menyelenggarakan pembuktian kualifikasi untuk pekerjaan Pembangunan Unit Pengelola Air Bersih Bukit Galang terhadap semua data dan informasi yang ada dalam dokumen kualifikasi, pada hari Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua ribu Lima belas pukul 08.00 WIB s/d 15.00 WIB yang dilanjutkan dengan ketentuan berikutnya sesuai dokumen pemilihan. Adapun hasil pembuktian data dan informasi tersebut adalah sebagai berikut: 1. 2.
3. 4.
5.
Dokumen penawaran yang dibuktikan terhadap semua data dan informasi pada dokumen kualifikasi CV. NOVAL PUTRA SANJAYA dan CV CITRA LESTARI; Dokumen penawaran kualifikasi yang dibuktikan merupakan hasil evaluasi kualifikasi sesuai dengan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: BAEK- 03/WBC.04/PPBJ-II/2015 tanggal 05 Juni 2015. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap calon penyedia yang lulus kualifikasi. (Daftar penelitian dokumen terlampir) Hasil penelitian terhadap dokumen penawaran kualifikasi CV. CITRA LESTARI sesuai dengan Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor: UND- 05/WBC.04/PPBJ-II/2015 tanggal 08 Juni 2015 adalah, perusahan yang bersangkutan tidak dapat menunjukan dokumen asli yaitu Kontrak untuk pengalaman sejenis. Hasil penelitian terhadap dokumen penawaran kualifikasi CV. NOVAL PUTRA SANJAYA sesuai dengan Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor: UND- 06/WBC.04/PPBJ-II/2015 tanggal 08 Juni 2015 adalah, perusahan yang bersangkutan dapat menunjukan dokumen asli dan lengkap.
Demikianlah Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Kantor Wilayah DJBC Khusus Kepulauan Riau
LAMPIRAN I Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Nomor: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/2015 Tanggal 08 April 2014
Kelengkapan Kualifikasi meliputi:
CV. CITRA LESTARI DOKUMEN No Dokumen Asli yang dibuktikan
Ada / Tidak Ada
1
SIUJK
Ada
2
SIUP
Ada
3
SITU
Ada
4
TDP
Ada
5
SBU
Ada
6
Akte pendirian dan perubahan
Ada
7
KTP Direktur
Ada
8
NPWP
Ada
9
Laporan Pajak Tahunan
Ada
10
Bukti Laporan Bulanan Pajak
Ada
12
Bukti Kepemilikan
Ada
13
Kontrak Pengalaman
Tidak Ada
14
Surat Dukungan Bank
Ada
Keterangan
DATA KANTOR No
Hal yang di buktikan
Sesuai / Tidak Sesuai
1
Alamat Kantor sesuai pada alamat yang ada di dokoumen penawaran
Sesuai
2
Papan Nama Perusahaan terpampamg pada bagian kantor bagian depan alamat kantor
Sesuai
Keterangan
DATA PERALATAN No
Peralatan yang dibuktikan
Keadaan
Posisi
1
Machire electrofision - 1 Set
Ada
Karimun
2
Peralatan Tukang - 1 Set
Ada
Karimun
3
Genset Kap. 20 KVA - 1 Unit
Ada
Karimun
4
Molen kap. 0,25 Kubik - 2 Set
Ada
Karimun
5
Pompa Air / Alcon - 1 Unit
Ada
Karimun
6
Vibrator - 1 Unit
Ada
Karimun
7
Drum Truk kap. 8 ton - 2 Unit (dilampiri STNK)
Ada
Karimun
8
Excavator kap. PC 200 - 1 Unit
Ada
Karimun
Keterangan
DATA PERSONALIA No
Personil yang dibuktikan
Ijasah Asli/legalisir
SKA / SKT Asli/legalisir
KTP Asli/FotoCopy
1
Penanggung Jawab Pelaksana
legalisir
Asli
FotoCopy
2
Pelaksana Perpipaan Air Bersih
legalisir
Asli
FotoCopy
3
Quantity Surveyor
legalisir
Asli
FotoCopy
4
Tenaga Terampil K3
legalisir
FotoCopy
5
Tenaga operator Excavator
legalisir
FotoCopy
6
Tenaga Logistik
legalisir
FotoCopy
7
Tenaga Logistik
legalisir
FotoCopy
8
Tenaga Administrasi
legalisir
FotoCopy
9
Tenaga Administrasi
legalisir
FotoCopy
Ket.
PESERTA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI CV. CITRA LESTARI
a.n. PANITIA PENGADAAN Ketua
Suripno Direktur
Fitra Fitriyanto NIP 19840701 200501 1 002
LAMPIRAN II Surat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Nomor: BAPK- 03/WBC.04/PPBJ-II/2015 Tanggal 08 April 2014
Kelengkapan Kualifikasi meliputi:
CV. NOVAL PUTRA SANJAYA DOKUMEN No Dokumen Asli yang dibuktikan
Ada / Tidak Ada
1
SIUJK
Ada
2
SIUP
Ada
3
SITU
Ada
4
TDP
Ada
5
SBU
Ada
6
Akte pendirian dan perubahan
Ada
7
KTP Direktur
Ada
8
NPWP
Ada
9
Laporan Pajak Tahunan
Ada
10
Bukti Laporan Bulanan Pajak
Ada
12
Bukti Kepemilikan
Ada
13
Kontrak Pengalaman
Ada
14
Surat Dukungan Bank
Ada
Keterangan
DATA KANTOR No
Hal yang di buktikan
Sesuai / Tidak Sesuai
1
Alamat Kantor sesuai pada alamat yang ada di dokoumen penawaran
Sesuai
2
Papan Nama Perusahaan terpampamg pada bagian kantor bagian depan alamat kantor
Sesuai
Keterangan
DATA PERALATAN No
Peralatan yang dibuktikan
Keadaan
Posisi
1
Machire electrofision - 1 Set
Ada
Karimun
2
Peralatan Tukang - 1 Set
Ada
Karimun
3
Genset Kap. 20 KVA - 1 Unit
Ada
Karimun
4
Molen kap. 0,25 Kubik - 2 Set
Ada
Karimun
5
Pompa Air / Alcon - 1 Unit
Ada
Karimun
6
Vibrator - 1 Unit
Ada
Karimun
7
Drum Truk kap. 8 ton - 2 Unit (dilampiri STNK)
Ada
Karimun
8
Excavator kap. PC 200 - 1 Unit
Ada
Karimun
Keterangan
DATA PERSONALIA No
Personil yang dibuktikan
Ijasah Asli/legalisir
SKA / SKT Asli/legalisir
KTP Asli/FotoCopy
1
Penanggung Jawab Pelaksana
Legalisir
Asli
FotoCopy
2
Pelaksana Perpipaan Air Bersih
Legalisir
Asli
FotoCopy
3
Quantity Surveyor
Legalisir
Asli
FotoCopy
4
Tenaga Terampil K3
Legalisir
FotoCopy
5
Tenaga operator Excavator
Legalisir
FotoCopy
6
Tenaga Logistik
Legalisir
FotoCopy
7
Tenaga Logistik
Legalisir
FotoCopy
8
Tenaga Administrasi
Legalisir
FotoCopy
9
Tenaga Administrasi
Legalisir
FotoCopy
Ket.
PESERTA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI CV. NOVAL PUTRA SANJAYA
a.n. PANITIA PENGADAAN Ketua
Sholeh S. Direktur
Fitra Fitriyanto NIP 19840701 200501 1 002
