40ste week van Verpleegkundigen en Vroedvrouwen Kursaal Oostende 26/03/2014 voorstelling Masterproef Door VANDEBUERIE Stephanie Promotor: Prof. Dr. G. Lemmens Co-promotor: Dr. D. Van Den Abbeele Schooljaar 2013-2014 © 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
Titel Onderzoek naar de rapportage van neveneffecten van ECT Een vergelijkend onderzoek naar de verpleegkundige gerapporteerde observaties door visueel analoge schalen versus het gebruik van kwantitatieve meetinstrumenten en zelfrapportage.
© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent
De belangrijkste neveneffecten Hoofdpijn 21 tot 40 %
Spierpijn 2 tot 10 %
kloppende, frontale hoofdpijn
vooral na de 1ste sessie
vrij snel tijdens of kort na ECT
Oorzaak: soort of te lage spierverslapper
Misselijkheid ¼ ptn oorzaak: soort anesthesicum, nuchter zijn, secundair aan hoofdpijn
Cognitieve klachten
1) Het impliciet en semantisch geheugen 2) Anterograde amnesie 3) Retrograde amnesie
piek 2u na ECT 4) Subjectieve cognitieve klachten
Binnen de 24 uur verdwenen
Cognitieve neveneffecten Impliciet en semantisch geheugen
Anterograde amnesie
Retrograde amnesie
Subjectieve cognitieve klachten 1/3-1/2 blijvende klachten
geen effect
aantasting tijdens ECT behandeling
Kort na ECT (2u): sterke aantasting van info net voor sessie
grootste achteruitgang objectief -> grootste verbetering subjectief
MAAR + of = 2 m na ECT behandeling. !Geen wetenschappelijke argumenten voor langdurige anterograde amnesie
Effecten op lange termijn: meningen verdeeld grote impact op kwaliteit van leven
Andere neveneffecten •
Cardiovasculair: hypo – en hypertensie veroorzaakt door ECT -> verhoogde cardiale belasting -> verhoogd risico op AMI (& andere cardiovasculaire aandoeningen)
•
Neurologisch: -status epilepticus - non-convulsieve status epilepticus - tardieve insulten - postictale dyskinesieën -afasie, apraxie, agnosie geen argumenten dat ECT hersenschade veroorzaakt
•
Psychiatrisch: - Postictale agitatie of ‘PIA’ (5,4%) - postictaal delier of ‘PID’, - zelfzaam voorkomende postictale psychose - ANGST
Waarom onderzoek naar cognitieve neveneffecten? • Op lange termijn kunnen cognitieve stoornissen soms leiden tot blijvende geheugenproblemen (verband tss duur van postictale klachten en risico op retrograde amnesie). • Goede detectie van deze bijwerkingen is belangrijk voor het comfort van de patiënt, het eventueel bijsturen van de behandeling en komt de therapietrouw ten goede.
Beïnvloedende factoren: technische aspecten (1) Elektrodepositie
Behandelfrequentie
Bitemporaal: +++
2x/w < 3x/w
Bifrontaal > recht unilateraal
hoe hoger het totaal aantal sessies, hoe meer kans op cognitieve neveneffecten er is
Rechts unilateraal > links unilateraal
stimulusdosering
doses = prikkeldrempel = 2 ½ keer prikkeldrempel: lagere werkzaamheid + minder cognitieve neveneffecten hogere dosis (KT): meer neveneffecten
Beïnvloedende factoren: stimulusparameters (2) Pulsbreedte (van 0.3 tot 2 milliseconden)
Pulsfrequentie (20 tot 120 Herz)
Sinusgolfstimulatie (niet meer aanvaard)
hogere frequenties Insulten + 2 tot 3 min -> meer cognitieve neveneffecten
>
>
Korte pulsstimulatie
lagere frequenties (meer onderzoek nodig)
Stimulusduur of impulsduur (+ 15 seconden)
Pulsamplitude (500 tot 800 milliAmpère
Geen relatie tss pulsamplitude en cognitieve neveneffecten
Rol van de psychiatrisch verpleegkundige bij ECT •
Algemeen: hulp aan indicatiestelling, behandelplan, kwaliteit en continuïteit, communicatiekanaal voor andere hulpverleners en familie.
•
Voorlichting: is informatie van de arts begrepen? (effectiviteit, alternatieven en neveneffecten) + beantwoorden van vragen, opvangen van emoties (angst daalt en medewerking stijgt).
•
Voorbereiding: preoperatieve en psychische voorbereiding.
•
Uitvoering: aanwezigheid verpl verlaagt de angst.
•
Na ECT: controle vitale parameters en
•
Vorming: blijvend geïnformeerd zijn rond ECT -> betrokkenheid en positieve attitude (pt en verpleegkundige).
•
Bij cognitieve stoornissen
observatie neveneffecten
en klachten.
Rol van de psychiatrische verpleegkundige bij cognitieve stoornissen • •
eerlijke voorlichting (nocebo effect!) Alternatieven aanbieden als hulp voor cognitieve problemen: - rustige omgeving - complexe handelingen in kleine stukjes verdelen - informatie herhalen of op papier zetten, - compensatietechnieken toepassen (klok, kalender, naamkaartjes, agenda,…) gelegenheid geven frustratie en onmacht te uiten. • gelegenheid geven frustratie en onmacht te uiten.
• Klachten observeren + evalueren (minimum 1x/w)- binnen de 24u na ECT.
Onderzoeksvragen In welke mate komen hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en cognitieve stoornissen voor? + wat is de ernst van deze klachten?
Is er een verschil in rapportage van deze neveneffecten voor, tijdens en na ECT tussen verpleegkundigen, patiënten en objectieve schalen?
hypotheses 1) Depressieve klachten verbeteren na ECT. 2) Ptn rapporteren frequent hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en cognitieve klachten. 3) Verpleegkundige rapportage komt overeen met rapportage ptn (hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid). 4) Voor cognitie komt zelfrapportage ptn en verpleegkundigen overeen met de objectieve metingen van de onderzoeker. 5) Gebruikte meetinstrumenten correleren onderling.
Methodiek Onderzoeksdesign: kwantitatief, vergelijkend, longitudinaal onderzoek Setting: afdeling Angst- en Stemmingsstoornissen - UZ Gent Gegevens verzameling: 1/01/2013- 15/07/2013 Sample size: 30 patiënten Statistische verwerking: SPSS 21
Methode gegevensverzameling Premeting
Sessie 1- 11
postmeting
X
X
X
VAS verplX hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid
X
X
SSMQ ptn (cognitie) X
X
X
SSMQ verpl (cognitie)
X
X
X
MMSE oz (cognitie)
X
Na sessie 4 en 8
X
6CIT oz(cognitie)
X
X
X
IDS-SR 30 (depressie)
X
Na sessie 4 en 8
X
VAS ptn- hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid
Steekproef patiënten Inclusiefactoren
exclusiefactoren
18-75jaar
Comorbiditeit neurologische pathologie (dementie, mentale handicap)
Man/vrouw
Reeds opgestart met ECT bij aanvang onderzoek
Residentieel (AS) Indicatie ECT= katatonie, ernstig depressieve stoornis, bipolariteit Behandeling min 10sessies Akkoord met onderzoek (informatiebrief+ informed consent)
Steekproef verpleegkundigen - Werkzaam afdeling Angst- en Stemmingstoornissen – late shift (14-22u). - Voorafgaande vorming omtrent gebruik vragenlijsten. - Geïnformeerd omtrent aard en doel van studie (informatiebrief + informed consent).
Resultaten variabelen Variabelen
Onderverdeling
aantal
Geslacht
Man Vrouw
8 9
Leeftijd
18-35j 36-50j 51-75j
1 8 8
Indicatie
Majeure depressie Majeure depressie + psychotische kenmerken
8
Bifrontaal Bifrontaal afwisselend met bitemporaal Rechts-unilateraal
9
Frequentie
2x/w 3x/w
15 2
Impulsbreedte
0.3 millisec
17
Elektrodenplaatsing
9
7 1
Resultaten depressie depressieve klachten verbeteren na ECT. -> significante verbetering (t(17)= 6.86; p< 0.001) op IDS-RS 30: 46 (SD=15.25) -> 23 (SD=11.23) = van ernstig depressief -> mild/matig depressief
Resultaten hoofdpijn Patiënten
Verpleegkundigen
Significantie Besluit
Pre ECT
M=0.12 SD=0.49
M= 0.71 SD= 0.26
Nee (t(34)= 0.34; p= 0.301
Verpl > ptn
Na sessie 4
M=1.53 SD= 1.62
M=0.53 SD= 0.94
Ja (t(34)=2.20; p<0.05)
Ptn > verpl
Na sessie 8
M= 2.35 SD= 2.34
M=1.82 SD=2.01
Nee (t(34)=0.71; p=0.48)
Ptn > verpl
Post ECT
M= 1.56 SD=2.16
M=0.5 SD= 1.41
Nee t(34)=1.64; p=0.11)
Ptn > verpl
Sign stijging pre- en post ECT (t(17)= 2.49; p<0.05)
Geen stijging pre en post ECT en niet significant (t(17)=0.38; p=0.71)
Resultaten spierpijn Patiënten
Verpleegkundigen
Significantie Besluit
Pre ECT
M=0.24, SD=0.98
M= 0 SD= 0
Nee t(34)=1; p=0.325
Ptn > verpl
Na sessie 4
M=0.30 SD= 0.77
M=0 SD= 0
Nee (t(34)=1.57; p=1.126)
Ptn > verpl
Na sessie 8
M= 0.12 SD= 0.49
M=0.06 SD=0.24
Nee (t(34)=0.44; p=0.66)
Ptn > verpl
Post ECT
M= 0 SD= 0
M= 0 SD= 0
/
Ptn= verpl
Niet sign daling pre- en post ECT (t(17)= 1.0; p=0.33)
Enkel na sessie 8: lichte klachten (verwaarloosbaar)
Resultaten misselijkheid Patiënten
Verpleegkundigen
Significantie Besluit
Pre ECT
M=0.71 SD=2.11
M= 0.30 SD= 1.21
Nee (t(34)= 0.70; p=0.491)
Na sessie 4
M=0.19 SD= 0.10
M=0.12 SD= 0.18
Nee Ptn > (t(34)=0.389 verpl ; p=0.7)
Na sessie 8
M= 0.12 SD= 0.49
M=0 SD=0
Nee (t(34)=1; p=0.33)
Ptn > verpl
Post ECT
M= 0 SD= 0
M= 0 SD= 0
/
Ptn = verpl
Niet sign daling (t(17)=1.450; p=0.166)
Niet sign daling (t(17)=1; p=0.332)
Ptn > verpl
Resultaten cognitie ptn vs verpl Patiënten
Verpleegkundigen Significantie
Besluit
Pre ECT
M= -5.65 SD=12.37
M=-5.86 SD=15.48
Nee Klachten ptn < Correlatie verpl nee (r=0.462: p<0.001)
Na sessie 4
M= -4 SD=12.24
M= -3.48 SD=10.33
Nee Correlatie ja (r=0.486; p<0.001)
Klachten ptn > verpl
Na sessie 8
M= -4.81 SD=10.36
M= -3.13 SD=13.53
Nee Correlatie ja (r=0.750; p<0.001)
Klachten ptn> verpl
Post ECT
M= 1.88 SD=18.49
M= 0.24 SD=15.65
Nee Correlatie ja (r= 0.577;p< 0.001)
Verbetering ptn > verpl
Niet sign verbetering (t=0.932; p=0.366)
Niet sign verbetering (t=0.599; p=0.558)
Resultaten cognitie onderzoeker MMSE
6CIT
Significantie (correlatie)
Pre ECT
M= 29
M=-2.34 SD=6.73
Trend tot significante negatieve correlatie (r=0.462; p<0.05)
Na sessie 4
M= 28
M= 2.34 SD=3.65
Ja (r=-0.961: p=0.000)
Na sessie 8
M= 28
M= 2.00 SD=3.65
Ja (r=-0.753; p<0.001)
Post ECT
M= 28
M= 4.19 SD=7.91
Nee (r=-0.333; p=0.208)
Niet sign verschil pre en post (t= 0; p=1.0)
Niet sign verschil pre en post (t=-0.978; p=0.343)
Resultaten cognitie onderzoeker vs ptn MMSE vs SSMQ ptn
significantie
6CIT vs SSMQ ptn
significantie
Pre
positieve correlatie
Nee (r=0.305)
negatieve correlatie
Nee (r=-0.465)
Na sessie 4Post
Positieve correlatie
Nee (r=0.349)
negatieve correlatie
Nee (r=-0.278)
Na sessie 8
Negatieve correlatie
Nee (r=-0.082)
negatieve correlatie
Nee (r=-0.14)
Post
Negatieve correlatie
Ja (r=-0.672; p<001)
Negatieve correlatie
Nee (r=-0.246)
Resultaten cognitie onderzoeker vs verpl MMSE vs SSMQ verpl
significantie
6CIT vs SSMQ verpl
significantie
Pre
Positieve correlatie
Nee (r=0.442)
negatieve correlatie
Nee (r=0.423)
Na sessie 4Post
positieve correlatie
Nee (r=0.375)
negatieve correlatie
Nee (r=-0.27)
Negatieve correlatie
Nee (r=-0.012)
negatieve correlatie
Nee (r=-0.222)
Negatieve correlatie
Ja (r=-0.747; p<001)
Negatieve correlatie
Nee (r=-0.278)
Na sessie 8 Post
Conclusie adhv de verschillende hypotheses Ptn rapporteren frequent hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en cognitieve klachten. -> Bevestigd: Hoofdpijn: meeste klachten na sessie 8 (35 % =matige hoofdpijn)- gemiddelden blijven beperkt tot lichte klachten. = literatuur (21-40 %) Spierpijn: meeste klachten na sessie 4 ( 17,7 % =lichte spierpijn)- gemiddelden blijven onder 1 (geen klachten). = hoger dan literatuur (2- 10%) (htmm soort spierverslapper- succinylcholine) Misselijkheid: zeldzaam- gemiddelden blijven onder 1 (geen klachten) = lager dan literatuur ( 17,7 % vs 25%) (htmm soort anesthesicum- propolipid) Cognitie: positieve evolutie; ¼ ervaart cognitie als beter dan voor ECT.
Conclusie adhv de verschillende hypotheses Verpleegkundige rapportage komt overeen met rapportage ptn (hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid). -> deels bevestigd: Klachten minder ernstig ingeschat door verpl dan door ptn. -> Geen significant verschil tss beiden.
Conclusie adhv de verschillende hypotheses Voor cognitie komt zelfrapportage ptn en verpleegkundigen overeen met de objectieve metingen van de onderzoeker. -> niet bevestigd: Zowel ptn als verpleegkundigen rapporteren een positieve evolutie, verpl schatten de verbetering minder groot in dan ptn. ->Verschillen zijn niet significant. MAAR Objectieve maten meten geen verschil in cognitie.
Conclusie adhv de verschillende hypotheses Meetinstrumenten correleren onderling. -> deels bevestigd: Significante negatieve correlatie tussen de 2 objectieve meetinstrumenten MMSE en 6CIT. = literatuur MMSE vs SSMQ ptn en verpl: enkel significantie negatieve correlatie POST ECT tussen MMSE vs SSMQ ptn = literatuur (grootste achteruitgang objectief -> grootste vooruitgang subjectief) 6CIT vs SSMQ ptn en verpl: geen significante correlaties.
Discussie • • •
• • • • •
Hoofdpijn-spierpijn-misselijkheid-> niet sign verschillen tss ptn en verpl= beiden een goede maatstaf voor klachtendetectie? rhm… Vergelijken van 2 subjectieve metingen: welke is meest betrouwbaar ?(verder onderzoek nodig). cognitie ->Klachten gekoppeld aan ECT of aan mate van depressie? Kunnen ECT-ptn een goede inschatting maken van hun eigen cognitief functioneren uit het verleden? Meten van retrograde amnesie door MMSE / 6CIT -> voldoende sensitief? power? (depressie en psychotische depressie) Verpleegkundigen= 1 homogene groep- geen verdere specificaties. Effect van vorming werd niet nagegaan. Nocebo- effect Variabelen: geen rekening gehouden met verschillende variabelen (elektrodeplaatsing, frequentie, depressieve klachten)
Vragen?
