KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK NOMOR : 08/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENDAFTARAN, PENELITIAN DAN PENETAPAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK Menimbang
: a. bahwa berdasarkan ketentuan 66 ayat (1) huruf e, f, dan g Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008, menyatakan bahwa tugas dan wewenang KPUD dalam penyelenggaraan pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah adalah meneliti persyaratan Partai Politik atau gabungan Partai Politik yang mengusulkan calon, meneliti persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang diusulkan serta menetapkan pasangan calon yang telah memenuhi persyaratan; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (3) huruf c, huruf e dan huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum menyatakan bahwa tugas dan wewenang KPU Kabupaten/Kota dalam penyelenggaraan pemilihan Bupati/Walikota adalah menyusun dan menetapkan pedoman teknis untuk setiap tahapan penyelenggaraan pemilihan bupati/walikota berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, mengoordinasikan, menyelenggarakan, dan mengendalikan semua tahapan penyelenggaraan pemilihan bupati/walikota berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan dengan memperhatikan pedoman dari KPU dan/atau KPU Provinsi dan menetapkan calon bupati/walikota yang telah memenuhi persyaratan;
c. bahwa berdasarkan ketentuan Bab V Pendaftaran dan Penetapan Pasangan Calon Pasal 36 sampai dengan Pasal 53 dan Pasal 149 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nganjuk tentang Tata Cara Pendaftaran, Penelitian dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012. Mengingat
: 1. Undang-Undang Pembentukan
Nomor
12
Tahun
Daerah-Daerah
1950
tentang
Kabupaten
Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor
9)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Pembentukan DaerahDaerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730) 2. Undang-Undang Pemerintahan Indonesia
Nomor
Daerah
Tahun
32
Tahun
(Lembaran
2004
Nomor
2004
Negara 125,
tentang Republik
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-
Undang Nomor 12 tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Administrasi Republik Tambahan
Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Kependudukan
Indonesia Lembaran
Nomor 4674);
Tahun Negara
(Lembaran 2006
Negara
Nomor
Republik
124,
Indonesia
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4836) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5009); 5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 Perubahan atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801); 6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 Tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4480), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865); 9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008 tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 0 6 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 1 Tahun 2008 tentang Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum; 11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008. 12. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 09 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 299); 13. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 300); 14. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 687). Memperhatikan
: 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nganjuk Nomor: 01/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012; 2. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nganjuk Nomor: 02/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nganjuk, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012;
3. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Nganjuk Nomor: 06/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 tentang Persyaratan Jumlah Dukungan dan Sebaran Paling Rendah untuk Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012; 4. Surat Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Nganjuk Nomor 470/333/411.205/2012 tanggal 1 Mei 2012 perihal Jumlah Penduduk Kabupaten Nganjuk Per Tanggal 30 April 2012; 5. Rapat Pleno Komisi Pemilihan Nganjuk tanggal 7 M e i 2012.
Umum
Kabupaten
MEMUTUSKAN : Menetapkan
: TATA CARA PENDAFTARAN, PENELITIAN DAN PENETAPAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012.
PERTAMA
: Tata Cara Pendaftaran, Penelitian dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Kabupaten Bupati Nganjuk Tahun 2012 sebagaimana terdapat dalam Lampiran I dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA
: Rincian jenis dan bentuk formulir pencalonan Bupati dan Wakil Bupati dari perseorangan dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Kabupaten Bupati Nganjuk Tahun 2012 sebagaimana terdapat dalam Lampiran II dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Nganjuk Pada tanggal : 7 Mei 2012 KETUA
Drs. J U W A H I R
Lampiran I
:
KEPUTUSAN KABUPATEN Nomor : Tanggal :
KOMISI PEMILIHAN UMUM NGANJUK 08/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 7 Mei 2012
PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENDAFTARAN, PENELITIAN DAN PENETAPAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 I.
PENDAHULUAN 1. Tahapan pencalonan perseorangan pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 terdiri dari beberapa kegiatan yang wajib dilaksanakan penyelenggara dan dipenuhi oleh peserta pemilu. 2. Kegiatan tahapan pencalonan meliputi: a. Pengumuman dan penyerahan syarat dukungan pasangan calon perseorangan; b. penelitian terhadap syarat dukungan pasangan calon perseorangan; c. pengumuman pendaftaran pasangan calon; d. pendaftaran pasangan calon dan pemenuhan persyaratan pencalonan dengan menggunakan formulir yang telah ditentukan; e. penelitian terhadap surat pencalonan beserta lampirannya, meliputi penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi pencalonan, serta klarifikasi pada instansi yang berwenang; f. penetapan dan pengumuman pasangan calon yang memenuhi persyaratan pencalonan; g. pengundian dan penetapan nomor urut pasangan calon.
II.
TUJUAN Agar tahapan pencalonan pada Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 dapat berjalan lancar sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
III.
KETENTUAN UMUM 1. Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, selanjutnya disingkat Pemilu Kada adalah Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 sebagai sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat di Kabupaten Nganjuk untuk memilih pasangan Bupati dan Wakil Bupati masa jabatan 2013-2018 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk adalah pasangan calon perseorangan yang telah memenuhi persyaratan.
3. Penelitian Administratif Persyaratan Bakal Pasangan Calon Perseorangan adalah pemeriksaan terhadap bukti tertulis yang berkaitan dengan keabsahan pemenuhan persyaratan pasangan calon menjadi peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk yang bersifat formal. 4. Verifikasi adalah penelitian mengenai keabsahan surat pernyataan dukungan, fotokopi kartu tanda penduduk atau dokumen kependudukan, pembuktian tidak adanya dukungan ganda, tidak adanya pendukung yang telah meninggal dunia, tidak adanya pendukung yang sudah tidak lagi menjadi penduduk di wilayah yang bersangkutan, tidak adanya pendukung yang tidak mempunyai hak pilih, tidak ada pendukung yang mencabut dukungannya. 5. Dokumen Kependudukan adalah Kartu Keluarga, Pasport atau dokumen kependudukan lainnya berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku. 6. Pendukung Calon Perseorangan adalah penduduk Kabupaten Nganjuk yang telah memenuhi syarat sebagai pemilih, yaitu telah genap berusia 17 (tujuh belas) tahun atau lebih yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau dokuemen kependudukan lain dan/atau sudah/pernah kawin pada hari dan tanggal pemungutan suara. IV.
PERSYARATAN BAKAL CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1. Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati adalah Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; c. berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; d. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat pendaftaran; e. sehat rohani dan jasmani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari Tim Pemeriksa Kesehatan; f. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; g. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; h. mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya; i. menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia diumumkan; j. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara;
k. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; l. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau bagi yang belum mempunyai NPWP wajib mempunyai bukti pembayaran pajak; m. menyerahkan daftar riwayat hidup lengkap yang memuat antara lain riwayat pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung, suami atau isteri; n. belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam masa jabatan yang sama, di daerah yang sama atau di daerah lain. o. tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah. 2. Ketentuan berkenaan dengan syarat pendidikan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf c adalah sebagai berikut: a. Paling rendah SLTA atau sederajat, bakal pasangan calon wajib melampirkan: 1) fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau 2) fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisasi oleh sekolah yang bersangkutan; atau 3) fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTA yang dibuktikan dengan Surat Tanda Tamat Belajar yang dilegalisasi oleh Instansi yang berwenang yaitu Dinas Pendidikan Nasional dan/atau Kantor Kementerian Agama di tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota (di wilayah lembaga pendidikan itu berada); 4) fotokopi ijazah SD, SLTP atau sederajat yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang berwenang.
telah
b. Dalam hal pasangan calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas SLTA atau sederajat, pasangan calon wajib menyertakan: 1) fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang dilegalisasi oleh Dekan Fakultas atau Program Studi bersangkutan atau oleh pimpinan Perguruan Tinggi Negeri yang bersangkutan; atau 2) fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang dilegalisasi oleh pimpinan Perguruan Tinggi Swasta yang bersangkutan; 3) apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat calon berkuliah telah berganti nama, maka legalisasi dapat dilakukan pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta baru tersebut disertai surat keterangan bahwa telah terjadi perubahan nama perguruan tingginya; 4) apabila perguruan tinggi swasta tempat calon kuliah tidak beroperasi lagi, maka legalisasi dapat dilakukan oleh koordinator Perguruan Tinggi Swasta (KOPERTIS) atau Koordinator Perguruan Tinggi Agama Islam Swasta (KOPERTAIS) di wilayah perguruan tinggi swasta itu berada; 5) fotokopi ijazah SLTA, SLTP, dan SD atau sederajat yang telah dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang berwenang.
c. Dalam hal sekolah telah tidak beroperasi lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain, maka fotokopi ijazah/STTB harus dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kementerian Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. d. Dalam hal ijazah/STTB bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang, maka calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah/STTB dari sekolah bersangkutan yang dilegalisasi oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kementerian Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. e. Dalam hal ijazah/STTB bakal calon karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang, sedangkan sekolah tempat calon bersekolah tidak beroperasi lagi, maka calon dapat menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Nasional atau Kementerian Agama Provinsi/Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. f. Dalam hal ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah Indonesia di luar negeri, maka fotokopi ijazah/STTB harus dilegalisasi oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Departemen Pendidikan Nasional. g. Dalam hal ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah asing di indonesia dan sekolah internasional, maka fotokopi ijazah/STTB harus dilegalisasi oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Departemen Pendidikan Nasional. h. Apabila terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran ijazah/STTB bakal pasangan calon di semua jenjang pendidikan, kewenangan atas laporan tersebut diserahkan kepada Pengawas Pemilu dan Kepolisian, sampai dengan terbitnya putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. i. Apabila putusan pengadilan tentang ketidakbenaran ijazah/STTB sebagaimana dimaksud pada huruf h telah memperoleh kekuatan hukum tetap, keabsahan ijazah/STTB yang digunakan bakal pasangan calon pada saat pendaftaran calon dinyatakan tidak memenuhi syarat dan calon yang bersangkutan dinyatakan gugur. 3. Ketentuan berkenaan dengan syarat sehat rohani dan jasmani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari Tim Pemeriksa Kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf e adalah sebagai berikut:
a. pemeriksaan kesehatan menyeluruh hanya dilakukan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus dari dan dilakukan di rumah sakit umum pemerintah berdasarkan rekomendasi pengurus IDI setempat, yang ditunjuk oleh KPU kabupaten serta mengacu kepada panduan teknis penilaian kemampuan rohani dan jasmani sebagaimana dalam nota kesepahaman antara KPU kabupaten dengan pengurus Ikatan Dokter Indonesia setempat; b. pemeriksaan kemampuan sehat jasmani dan rohani dilakukan sebelum masa pendaftaran bakal pasangan calon dan biaya pemeriksaan dibebankan kepada bakal pasangan calon; c. hasil pemeriksaan disampaikan oleh Tim Dokter Pemeriksa Khusus kepada KPU Kabupaten Nganjuk sebagai pembuktian kebenaran kelengkapan persyaratan calon; d. hasil pemeriksaan bersifat final, yaitu tidak dimungkinkan lagi untuk dilakukan pemeriksaan yang sama di rumah sakit yang sama atau di rumah sakit lain sebagai pembanding. 4. Pemenuhan persyaratan masing-masing bakal pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan 2 dilengkapi dengan bukti: a. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon sendiri sebagai bukti pemenuhan syarat calon meliputi: 1) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintah; 3) mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya; 4) belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam masa jabatan yang sama; 5) tidak dalam status sebagai Penjabat Kepala Daerah. b. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan Sehat Jasmani dan Rohani yang ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Kesehatan yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten. c. Surat Keterangan Bertempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, dari Kepala Desa/Lurah/Petinggi atau sebutan lainnya yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal calon dan fotokopi KTP. d. Surat Tanda Terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara Negara untuk keperluan pencalonan kepala daerah dan wakil kepala daerah dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK). e. Surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara, dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.
f. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, dari Pengadilan Niaga/Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon. g. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon. h. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar. i. Daftar riwayat hidup calon dibuat dan ditandatangani oleh calon yang bersangkutan. j. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana makar berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon. k. Fotokopi KTP. l. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang. m. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri di wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon. n. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dan hitam putih masing- masing 4 (empat) lembar, sesuai dengan ciri khas yang bersangkutan. 5. Terhadap bakal calon Bupati dan/atau Wakil Bupati yang pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, ketentuan angka 4 huruf m tidak berlaku, dengan ketentuan wajib memenuhi syarat bersifat kumulatif, yaitu: a. surat keterangan dari Lembaga Permasyarakatan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalankan pidana penjara, berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dengan ketentuan waktu bakal calon yang bersangkutan selesai menjalani pidana penjara sampai dengan dimulainya jadwal waktu pendaftaran pasangan calon sebagaimana dimaksud pasal 58 huruf f Undang-Undang No 12 Tahun 2008, paling singkat 5 (lima) tahun, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala Lembaga Permasyarakatan yang bersangkutan;
b. surat keterangan dari Pimpinan surat kabar, yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah membuat pernyataan secara terbuka dan jujur sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional, yang disertai pemuatan (kliping) pernyataan tersebut; c. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulangulang dari Kepolisian paling rendah setingkat Resort. 6. Terhadap pemenuhan syarat calon belum pernah menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, dibuktikan dengan keputusan pelantikan dalam jabatan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan belum pernah menjabat secara berturut-turut atau tidak berturut-turut di daerah yang sama atau di daerah lain, dengan ketentuan: a. perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam masa jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; b. dalam jabatan yang sama sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, adalah jabatan Bupati dengan Bupati, jabatan Wakil Bupati dengan Wakil Bupati; c. ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b berlaku untuk: 1) Jabatan Bupati/Wakil Bupati yang dipilih secara langsung melalui Pemilu dan yang diangkat oleh DPRD Kabupaten; 2) Jabatan Bupati/Wakil Kabupaten. V.
Bupati
karena
perubahan
nama
PERSYARATAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1. Pasangan calon perseorangan dapat mendaftarkan diri sebagai bakal pasangan calon, apabila memenuhi syarat dukungan paling rendah 36.555 (tiga puluh enam ribu lima ratus lima puluh lima) jiwa atau 3% (tiga per seratus) dari jumlah penduduk Kabupaten Nganjuk sebesar 1.218.486 (satu juta dua ratus delapan belas ribu empat ratus delapan puluh enam) jiwa. 2. Jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, harus tersebar di lebih dari 50% (lima puluh per seratus) dari 20 (dua puluh) jumlah Kecamatan di Kabupaten Nganjuk, yakni minimal di 11 (sebelas) Kecamatan. 3. Dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 2, dibuat dalam bentuk surat dukungan yang disertai dengan fotokopi KTP dan dokumen kependudukan lainnya yang masih berlaku sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan serta dalam bentuk hardcopy dan softcopy (CD) dengan format excel.
4. Apabila pendukung menggunakan dokumen kependudukan dalam bentuk Kartu Keluarga (KK), maka setiap 1 (satu) orang pendukung harus menggunakan 1 (satu) lembar fotokopi KK dengan memberi tanda pada nama pendukung dan difotokopi. 5. Masa akhir berlakunya KTP atau dokumen kependudukan lainnya sebagaimana dimaksud angka 3, adalah sampai sebelum batas terakhir penyerahan dukungan kepada PPS. 6. Dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 disusun/dikelompokkan berdasarkan wilayah Desa/Kelurahan. 7. Penduduk yang berhak memberikan dukungan adalah penduduk Kabupaten Nganjuk yang telah memenuhi syarat sebagai pemilih, yaitu telah genap berusia 17 (tujuh belas) tahun atau lebih pada hari dan tanggal pemungutan suara dan/atau sudah/pernah kawin. 8. Anggota TNI atau POLRI, PNS, KPPS, PPS, PPK, KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan dan jajaran kesekretariatan penyelenggara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 dan Pengawas Pemilu tidak dapat memberikan dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 6. VI.
TATA CARA PENYERAHAN DOKUMEN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DUKUNGAN
BAKAL
1. KPU Kabupaten mengumumkan masa pendaftaran, penyerahan dan perbaikan dokumen dukungan bakal pasangan calon dari pasangan calon perseorangan melalui media masa dan/atau bentuk media lainnya. 2. Pengumuman pendaftaran, penyerahan dan perbaikan dokumen dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan dalam masa yang sama, yaitu 5 (lima) hari. 3. Bakal pasangan calon perseorangan menyerahkan dokumen dukungan kepada KPU Kabupaten selama masa penyerahan dokumen dukungan pada pukul 08.00. WIB sampai dengan 16.00. WIB kecuali pada hari terakhir masa penyerahan dokumen dukungan pada pukul 08.00. WIB sampai dengan 24.00. WIB. 4. Dalam pelaksanaan penyerahan dokumen dukungan calon sebagaimana dimaksud angka 3, diserahkan:
pasangan
a. rekapitulasi nama-nama pendukung; dan b.lampiran syarat dukungan calon perseorangan. 5. Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada angka 4 yaitu surat pernyataan memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon yang ditandatangani atau cap jempol oleh pendukung secara kolektif atau individu dengan menggunakan formulir Model B1- KWK.KPU PERSEORANGAN yang memuat nama, nomor KTP atau nomor dokumen kependudukan lainnya, tanggal lahir dan umur, alamat dan tanda tangan/cap jempol, dan setiap lembaran rekapitulasi diparaf atau distempel basah oleh pasangan calon.
6. Lampiran dukungan syarat calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 4 adalah fotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya, yang disusun berdasarkan urutan rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan dijilid per desa/kelurahan. 7. Pada lembar akhir rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada angka 4 ditandatangani oleh pasangan calon diatas kertas bermaterai Rp 6.000,-. 8. Bakal pasangan calon menyerahkan dokumen dukungan dalam bentuk hardcopy dan softcopy (CD) dengan format excel. 9. Dokumen dukungan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 3 dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan: a. 1 (satu) rangkap dalam bentuk asli untuk KPU Kabupaten; b. 1 (satu) rangkap dalam bentuk asli dan fotokopi KTP pendukung untuk disampaikan kepada PPS; c. 1 (satu) rangkap untuk arsip pasangan calon. 10. Dokumen dukungan pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 8 berisi: a. nama lengkap bakal pasangan calon; b. rekapitulasi dan lampiran dukungan serta jumlah dukungan untuk masing-masing Kabupaten, Kecamatan dan Desa/Kelurahan; c. nama Kabupaten atau Kecamatan yang merupakan wilayah tempat tinggal pendukung. VII.
PEMERIKSAAN BERKAS DUKUNGAN DI KPU KABUPATEN 1. KPU Kabupaten menghitung berkas dukungan pasangan sesuai dengan syarat dukungan minimal pasangan perseorangan disaksikan oleh Tim Kampanye pasangan calon.
calon calon
2. Jumlah sebagaimana dimaksud pada angka 1 harus tersebar di lebih dari 50% (lima puluh per seratus) jumlah Kecamatan di Kabupaten Nganjuk, yakni minimal di 11 (sebelas) Kecamatan. 3. KPU Kabupaten hanya memberi tanda bukti penerimaan berkas kepada bakal pasangan calon perseorangan yang memenuhi syarat dukungan minimal dalam masa penyerahan dan perbaikan berkas dukungan. 4. KPU Kabupaten menyerahkan berkas dukungan yang telah memenuhi syarat minimal sebagaimana dimaksud angka 1 dan 2 kepada pasangan calon untuk diserahkan kepada PPS untuk diverifikasi. 5. Bakal pasangan calon yang tidak memenuhi syarat dukungan minimal sebagaimana dimaksud angka 1 dan 2 dinyatakan tidak memenuhi syarat untuk mendaftar sebagai pasangan calon dan tidak diverifikasi.
VIII.
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI DUKUNGAN DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH PPS 1. KPU Kabupaten memberitahukan kepada PPS di wilayah kerjanya mengenai nama-nama pasangan calon yang akan menyerahkan dokumen dukungan. 2. Bakal pasangan calon yang telah memenuhi syarat dukungan dan sebaran dukungan minimal menyerahkan dokumen dukungan yang telah dihitung oleh KPU Kabupaten kepada PPS. 3. Verifikasi administrasi dan faktual serta penyusunan berita acara hasil verifikasi di PPS, dilakukan selama 14 (empat belas) hari, dihitung 1 (satu) hari sejak dokumen dukungan diterima. 4. Verifikasi administrasi dan faktual sebagaimana dimaksud pada angka 3, dilaksanakan masing-masing selama 3 (tiga) hari dan 9 (sembilan) hari. 5. Pada verifikasi administrasi, dukungan dinyatakan tidak sah dan dicoret/dikeluarkan dari daftar dukungan pasangan calon apabila: a. ditemukan ketidakbenaran data; b. ditemukan pendukung menarik kembali dukungan yang telah diberikan kepada pasangan calon tertentu; c. ditemukan berupa dukungan ganda; d. ditemukan nama dan tanda tangan pendukung, dan berisi lampiran identitas kependudukan yang masa berlakunya sudah berakhir sebelum batas akhir penyerahan daftar dukungan; e. ditemukan tidak pendukung; f.
terdapat
tanda
tangan
atau
cap
jempol
ditemukan berulang-ulang nama pendukung yang berbeda, tetapi menggunakan nomor Kartu Tanda Penduduk atau dokumen kependudukan yang sama;
g. ditemukan surat dukungan kolektif tanpa materai, seluruh dukungan dalam dokumen tersebut dinyatakan tidak berlaku; h. ditemukan surat dukungan kolektif yang tidak berisi tanda tangan asli pasangan calon, seluruh dukungan dalam dokumen tersebut dinyatakan tidak berlaku; i.
ditemukan surat dukungan yang tidak dilampiri kependudukan, nama pendukung tersebut dicoret;
identitas
j.
ditemukan nama pendukung dalam lembar dukungan berbeda dengan nama yang tertera fotokopi identitas kependudukan;
k. ditemukan fotokopi identitas kependudukan yang beralamat di Desa/Kelurahan yang berbeda dengan lokasi PPS yang bersangkutan; l.
ditemukan pengisian data pendukung yang tidak lengkap, yang terdiri dari nama, nomor KTP/NIK atau identitas lain, umur/tempat tanggal lahir, alamat, dan tanda tangan.
6. Verifikasi faktual dokumen dukungan, pencocokan dan penelitian mengenai kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan calon perseorangan dengan cara berkoordinasi dengan Tim Kampanye pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di tiaptiap Desa/Kelurahan di tempat dan waktu yang ditetapkan oleh PPS, atau mendatangi alamat pendukung, untuk membuktikan kebenaran dukungan terhadap bakal pasangan. 7. Apabila Tim Kampanye pasangan calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung, yang diverifikasi faktual adalah pendukung yang hadir dan pendukung yang tidak hadir, diberi kesempatan untuk datang langsung ke petugas PPS untuk membuktikan dukungannya paling lama 3 (tiga) hari sebelum batas akhir verifikasi faktual, serta apabila sampai dengan batas waktu tersebut pendukung tidak hadir, dinyatakan tidak memenuhi syarat. 8. Apabila ternyata alamat yang dicantumkan fiktif dan tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 9. Apabila dalam daftar nama pendukung terdapat nama yang menyatakan tidak memberikan dukungan kepada bakal pasangan calon, pendukung yang bersangkutan mengisi formulir Model BBBKWK.KPU PERSEORANGAN, dan namanya dicoret dari daftar dukungan serta tidak dapat diganti. 10. Apabila pendukung tidak memberikan dukungan terhadap pasangan calon tertentu, tetapi pendukung tersebut tidak bersedia mengisi formulir Model BBB-KWK.KPU PERSEORANGAN, dukungan tetap dinyatakan memenuhi syarat. 11. PPS dapat meminta kepada pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli apabila terdapat bukti fotokopi identitas yang disertakan meragukan. 12. Dalam pelaksanaan verifikasi faktual, PPS dibantu oleh petugas verifikasi dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai kebutuhan. 13. Apabila ditemukan lebih dari satu nomor KTP atau dokumen kependudukan yang sama atas nama pendukung yang sama atau tidak sama dalam satu Kelurahan, dan memberikan dukungan kepada satu pasangan calon atau pasangan calon lain, maka kedua dukungan tersebut dinyatakan batal. 14. Hasil verifikasi oleh PPS dibuat Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS paling lama 2 (dua) hari setelah batas akhir verifikasi. Berita Acara hasil verifikasi oleh PPS sebagaimana dimaksud dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan: a. 1 (satu) rangkap untuk disampaikan kepada masing-masing bakal pasangan calon; b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK untuk seluruh bakal pasangan calon, dengan dilampiri semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya; c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
IX.
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI DI TINGKAT KECAMATAN OLEH PPK 1. Setelah menerima Berita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi beserta lampirannya, PPK segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi selama 7 (tujuh) hari. 2. Verifikasi oleh PPK adalah verifikasi jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan. 3. Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, PPK membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama pendukung pada semua pasangan calon yang didukung. 4. PPK dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi dukungan yang terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPS. Apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 3 ditemukan, dilakukan pencoretan terhadap dukungan dimaksud. 5. Apabila PPK menemukan nama pendukung yang sama, namun nomor KTP/NIK atau nomor dokumen kependudukan berbeda, nama pendukung tersebut dinyatakan memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat, setelah dilakukan pembuktian di lapangan dengan bantuan PPS. 6. Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon, dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua dan paling sedikit 2 (dua) orang Anggota PPK. 7. Berita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi oleh PPK, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dengan ketentuan: a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk; b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten untuk setiap bakal pasangan calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya; c. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
X.
VERIFIKASI DAN REKAPITULASI DI TINGKAT KABUPATEN OLEH KPU KABUPATEN Verifikasi dan Rekapitulasi Dokumen Dukungan Kabupaten oleh KPU Kabupaten, dengan cara:
di
tingkat
1. Setelah menerima Berita Acara hasil verifikasi dan rekapitulasi PPK beserta lampirannya, KPU Kabupaten segera melakukan verifikasi dan rekapitulasi selama 4 (empat) hari.
2. Verifikasi oleh KPU Kabupaten adalah verifikasi jumlah dukungan bakal pasangan calon untuk menghindari adanya seseorang yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan. 3. KPU Kabupaten dapat meneliti kembali kemungkinan adanya syarat administrasi dukungan yang terlewatkan ketika dilakukan proses verifikasi oleh PPK, dan melakukan pencoretan terhadap dukungan yang tidak memenuhi syarat dimaksud. 4. Apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan/atau adanya informasi manipulasi dukungan yang disertai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, KPU Kabupaten membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama pendukung pada semua pasangan calon yang didukung. 5. Hasil verifikasi dan rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten: a. 1 (satu) rangkap untuk tiap bakal pasangan calon yang digunakan oleh bakal pasangan calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan dukungan pencalonan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk; b. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten untuk setiap bakal pasangan calon, dan dilampiri dengan semua berkas daftar dukungan beserta lampirannya; c. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten. XI.
TATA CARA PENDAFTARAN PASANGAN CALON 1.
KPU Kabupaten mengumumkan masa pendaftaran Bakal Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk melalui Media Cetak dan Elektronik selama 2 (dua) hari.
2.
Masa pendaftaran berlangsung selama 7 (tujuh) hari.
3.
Pada saat pendaftaran Bakal Pasangan Calon melampirkan namanama Tim Kampanye mulai dari tingkat kabupaten sampai dengan tingkat kecamatan/desa/kelurahan dan Rekening Khusus Dana Kampanye.
4.
Pasangan calon menyerahkan surat pencalonan yang ditandatangani oleh bakal pasangan calon perseorangan kepada KPU Kabupaten.
5.
Syarat Dukungan untuk bakal Pemilu Bupati dan Wakil Bupati:
pasangan
calon
perseorangan
a. telah memenuhi syarat dukungan paling rendah atau lebih dan tersebar di setengah atau lebih jumlah kecamatan setelah diverifikasi secara berjenjang yang dibuktikan dengan tanda terima penyerahan syarat dukungan dan salinan Berita Acara Hasil Verifikasi KPU Kabupaten;
b. belum memenuhi ketentuan paling rendah syarat dukungan akibat hasil verifikasi PPS, PPK dan KPU Kabupaten yang dibuktikan dengan tanda terima penyerahan syarat dukungan dan salinan Berita Acara Hasil Verifikasi KPU Kabupaten. 6.
Surat pencalonan perseorangan angka 4, dilampiri dengan:
sebagaimana
dimaksud
pada
a. Berita Acara Hasil Verifikasi Dukungan dari tingkat PPS, PPK dan KPU Kabupaten; b. Surat Pencalonan perseorangan beserta lampiranya dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, 1 (satu) rangkap berkas asli dan 2 (dua) rangkap berkas fotokopi yang dilegalisir dan dimasukkan ke dalam 3 (tiga) map yang masing-masing ditulis nama bakal pasangan calon perseorangan dengan huruf kapital. 7.
Surat pencalonan sebagaimana dimaksud pada angka 6 huruf b menggunakan contoh formulir pencalonan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari Perseorangan sebagaimana terlampir dalam Lampiran II Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang meliputi: a. formulir Surat Pencalonan (Model B-KWK.KPU PERSEORANGAN); b. formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B1-KWK.KPU PERSEORANGAN); c. formulir Surat P ernyataan K esediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah (Model B2-KWK.KPU PERSEORANGAN); d. formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B3-KWK.KPU PERSEORANGAN); e. formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat, dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B4KWK.KPU PERSEORANGAN); f. formulir Surat Pernyataan Pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Bawaslu, Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota (Model B5KWK.KPU PERSEORANGAN); g. formulir Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB-KWK.KPU PERSEORANGAN); h. formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1-KWK.KPU PERSEORANGAN);
i. formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal oleh Masyarakat di Daerahnya (Model BB2-KWK.KPU PERSEORANGAN); j. formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama Dua Kali Masa Jabatan D alam Jabatan Yang Sama (Model BB3- KWK.KPU PERSEORANGAN); k. formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Penjabat Kepala Daerah (Model BB4-KWK.KPU PERSEORANGAN); l. formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5-KWK.KPU PERSEORANGAN); m. surat Pernyataan Pengunduran Diri sejak pendaftaran dari Jabatan Negeri bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu surat pernyataan yang bersangkutan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui (Model BB6-KWK.KPU PERSEORANGAN); n. formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7- KWK.KPU PERSEORANGAN); o. formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8- KWK.KPU PERSEORANGAN); p. formulir Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih, Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara karena melakukan tindak pidana makar (Model BB9-KWK.KPU PERSEORANGAN); q. formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model BB10KWK.KPU PERSEORANGAN); r. formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (Model BB11-KWK.KPU PERSEORANGAN); s. formulir Tanda Terima Penyerahan Syarat Dukungan oleh KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota (Model BTT-KWK.KPU PERSEORANGAN); t. formulir Tanda Terima Penyerahan Perbaikan Syarat Dukungan oleh KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota (Model BTT1-KWK.KPU PERSEORANGAN); u. formulir Tanda Terima Penyerahan/Perbaikan Syarat Dukungan oleh PPS (Model BTT2-KWK.KPU PERSEORANGAN); v. formulir Surat Pernyataan Tidak Mendudkung Pasangan Calon Perseorangan (Model BBB-KWK.KPU PERSEORANGAN); w. formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PPS (Model BA-KWK.KPU PERSEORANGAN);
x.
formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PPK (Model BA1-KWK.KPU PERSEORANGAN);
y.
formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di KPU Kabupaten (Model BA2-KWK.KPU PERSEORANGAN);
z.
surat Pemberitahuan Kepada Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur bagi Bupati dan Wakil Bupati yang mencalonkan diri sebagai calon perseorangan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012;
aa. surat Pemberitahuan Kepada Bupati melalui Camat bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri sebagai calon perseorangan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012; bb. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar minimal mulai SD, SMP, SMA atau sederajat, Sarjana, Pasca Sarjana dan Doktor yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang sebagaimana bukti pemenuhan syarat calon; cc.
surat tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) dari Instansi yang berwenang memeriksa Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara untuk keperluan pencalonan dari Komisi Pemberantasan Korupsi;
dd. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar; ee.
fotokopi KTP yang masih berlaku;
ff.
pasfoto terbaru ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dan hitam putih masing-masing 4 (empat) lembar dan dalam bentuk softcopy;
gg. naskah Visi, Misi dan Program Pasangan Calon secara tertulis; hh. daftar Tim Kampanye mulai tingkat Kabupaten sampai tingkat Kecamatan/Desa/Kelurahan yang ditandatangani oleh bakal pasangan calon. 8.
Surat pencalonan perseorangan beserta lampirannya dimasukkan ke dalam map, dan ditulis nama bakal pasangan calon perseorangan dengan huruf kapital.
9.
KPU Kabupaten perseorangan.
memberikan
tanda
terima
kepada
calon
10. Pada saat pendaftaran, bakal pasangan calon harus hadir dan tidak dapat diwakilkan. Apabila salah seorang atau keduanya dari bakal pasangan calon tidak hadir, berkas pendaftaran yang disampaikan tidak diterima/ditolak, kecuali ketidakhadiran tersebut disebabkan halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.
11. Pada saat pendaftaran, bakal pasangan calon dapat didampingi oleh Tim Kampanye. 12. Untuk ketentuan syarat kemampuan sehat rohani dan jasmani, bakal pasangan calon harus melalui pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari Tim Dokter Pemeriksa Khusus yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten berdasarkan rekomendasi Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. 13. Pemeriksaan kesehatan Bakal Pasangan Calon dilakukan di Rumah Sakit Umum Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Kabupaten berdasarkan rekomendasi Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. XII.
TATA CARA PENELITIAN PERSEORANGAN
BERKAS
BAKAL
PASANGAN
CALON
1. Penelitian dan pemberitahuan hasil penelitian berkas pencalonan dilakukan selama 7 (tujuh) hari. 2. KPU Kabupaten mencatat berkas pencalonan yang belum lengkap atau belum memenuhi syarat. 3. KPU Kabupaten melakukan penelitian terhadap berkas pencalonan yang dilampirkan oleh bakal pasangan calon dan melakukan klarifikasi kepada instansi yang berwenang selama masa penelitian, dan memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan. Hasil penelitian dan klarifikasi dituangkan dalam Berita Acara. 4. Apabila persyaratan jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan belum memenuhi ketentuan syarat paling rendah jumlah dukungan, KPU Kabupaten memberitahukan kepada bakal pasangan calon tentang kekurangan jumlah dukungan tersebut untuk diperbaiki dan dilengkapi. XIII.
TATA CARA PERBAIKAN DAN/ATAU MELENGKAPI DUKUNGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN
JUMLAH
1. KPU Kabupaten wajib memberitahukan hasil penelitian berkas pencalonan secara tertulis termasuk kekurangan jumlah dukungan kepada bakal pasangan calon Perseorangan, mengenai jenis berkas yang belum lengkap atau tidak memenuhi syarat beserta alasannya. 2. Pemberitahuan hasil penelitian berkas pencalonan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan paling lama 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya masa penelitian berkas. 3. Jangka waktu untuk melengkapi dan memperbaiki pencalonan oleh Pasangan Calon Perseorangan dilakukan:
berkas
a. untuk berkas syarat calon paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat pemberitahuan hasil penelitian berkas dari KPU Kabupaten;
b. untuk kekurangan jumlah dukungan paling lama 14 (empat belas) hari sejak diterimanya surat pemberitahuan hasil penelitian berkas dari KPU Kabupaten 4. Pemberitahuan KPU Kabupaten sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas disertai tanda terima dengan ditandatangani oleh bakal pasangan calon atau yang dikuasakan secara resmi untuk hal itu. 5. Seseorang atau lebih yang dikuasakan sebagaimana dimaksud pada angka 4, harus orang yang terdaftar dalam Tim Kampanye Pasangan Calon dengan memegang Mandat/Surat Tugas yang ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan. 6. Berkas pencalonan yang wajib diperbaiki dan dilengkapi adalah berkas yang tidak memenuhi syarat sesuai pemberitahuan KPU Kabupaten. Sedangkan berkas yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif, tidak dapat diperbaiki/diubah/ditambahkan dengan berkas baru. 7. Untuk memperbaiki dan melengkapi kekurangan jumlah dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas dilakukan dengan ketentuan: a. dukungan yang ditambahkan pada masa perbaikan berkas maksimal 2 (dua) kali lipat jumlah kekurangan dukungan sesuai dengan batas paling rendah; b. dukungan yang ditambahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah pendukung baru yang belum pernah memberikan dukungan sebelumnya kepada pasangan calon manapun; c. pasangan calon dapat menentukan Desa/Kelurahan dan Kecamatan yang menjadi basis untuk menambah dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 7 huruf a. 8. Setelah berakhir waktu untuk melengkapi dan memperbaiki berkas pencalonan, bakal pasangan calon Perseorangan tidak dapat mengganti/menambah berkas baru. XIV.
PENELITIAN ULANG TENTANG KELENGKAPAN DAN/ATAU PERBAIKAN PERSYARATAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1. KPU Kabupaten melakukan penelitian ulang pencalonan dan verifikasi dukungan tambahan.
terhadap
berkas
2. Penelitian ulang berkas pencalonan dilakukan oleh KPU Kabupaten selama 7 (tujuh) hari. 3. Verifikasi dukungan tambahan dilakukan oleh KPU Kabupaten dibantu oleh PPK dan PPS yang bersangkutan selama 14 (empat belas) hari sejak dimulainya penelitian ulang berkas pencalonan sebagaimana dimaksud pada angka 2.
4. KPU Kabupaten tidak melakukan penelitian ulang terhadap berkas yang telah dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali memperoleh rekomendasi dari Panwaslu Kabupaten Nganjuk atau bakal calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk mendapat laporan tertulis dari masyarakat yang memuat masalah yang jelas dilampiri dengan bukti laporan dan identitas kependudukan pelapor. 5. KPU Kabupaten merekapitulasi jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi dan faktual dan dituangkan dalam berita acara hasil verifikasi. 6. Hasil rekapitulasi dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 5, ditambahkan pada jumlah dukungan yang telah memenuhi syarat pada saat pendaftaran pasangan calon, dijadikan pedoman untuk menentukan pemenuhan syarat dukungan pasangan calon. 7. KPU Kabupaten memberitahukan secara tertulis hasil penelitian ulang kepada Bakal Pasangan Calon dan disertai tanda terima. 8. Apabila hasil penelitian ulang berkas pencalonan tidak memenuhi syarat dan ditolak oleh KPU Kabupaten, calon perseorangan tidak dapat lagi mengajukan pasangan calon. XV.
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON PESERTA PEMILU 1.
Bakal Pasangan Calon yang telah memenuhi syarat ditetapkan sebagai Pasangan Calon Peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012.
2.
Penetapan Pasangan Calon Perseorangan sebagai Peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 dilakukan dalam Rapat Pleno KPU Kabupaten Nganjuk bersamaan dengan Penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk Tahun 2012 dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.
3.
Hasil rekapitulasi dukungan dan/atau hasil rekapitulasi penelitian ulang berkas pencalonan ditambahkan jumlah dukungan dan berkas pencalonan yang telah memenuhi syarat pada saat pendaftaran pasangan calon, dijadikan pedoman untuk menentukan pemenuhan syarat dukungan pasangan calon menjadi peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk.
4.
Hasil Rapat Pleno dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk dan Hasil Rapat Pleno sebagaimana dimaksud pada angka 2 diumumkan secara luas paling lama 7 (tujuh) hari sejak penetapan.
5.
Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya dilarang mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon oleh KPU Kabupaten.
6.
Pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 5, dikenai sanksi tidak dapat mencalonkan diri atau dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik sebagai calon Bupati/Wakil Bupati atau pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati untuk selamanya di seluruh wilayah Republik Indonesia.
7.
Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 5 setelah ditetapkan oleh KPU Kabupaten sebagai pasangan calon, sehingga tinggal 1 (satu) pasangan calon, pasangan calon tersebut dikenai sanksi sebagaimana dimaksud pada angka 6 dan didenda sebesar Rp. 20.000.000.000,- (dua puluh milyar rupiah).
8.
Apabila pasangan calon perseorangan atau salah seorang diantaranya mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 5, pasangan calon perseorangan dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti pasangan calon perseorangan lain.
9.
Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia sejak penetapan calon sampai pada saat dimulainya hari kampanye sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten membuka kembali pendaftaran pengajuan pasangan calon paling lama 10 (sepuluh) hari.
10. Dalam hal salah satu calon atau pasangan calon meninggal dunia pada saat dimulainya kampanye sampai hari pemungutan suara dan masih terdapat 2 (dua) pasangan calon atau lebih, tahapan pelaksanaan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk dilanjutkan dan pasangan calon yang meninggal dunia tidak dapat diganti serta dinyatakan gugur. 11. Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan berhalangan tetap pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari pemunggutan suara sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, tahapan pelaksanaan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk ditunda paling lama 60 (enam puluh) hari; 12. KPU Kabupaten membuka kembali pendaftaran pengajuan pasangan calon perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 11 paling lama 30 (tiga puluh) hari. 13. Dalam hal salah seorang atau pasangan calon perseorangan berhalangan tetap pada saat dimulainya pemungutan suara putaran kedua sehingga jumlah pasangan calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten menetapkan pasangan yang memperoleh suara terbanyak ketiga pada putaran pertama sebagai pasangan calon untuk putaran kedua. XVI. PENGUNDIAN NOMOR URUT PASANGAN CALON PESERTA PEMILU 1. Terhadap pasangan calon yang telah ditetapkan dan diumumkan, selanjutnya dilakukan undian secara terbuka untuk menetapkan nomor urut pasangan calon. 2. Pengundian nomor urut pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 1, dilaksanakan dalam rapat pleno terbuka KPU Kabupaten dihadiri oleh pasangan calon, perwakilan partai politik atau gabungan partai politik yang mengusulkan pasangan calon, panitia pengawas pemilu, media massa dan tokoh masyarakat.
3. Apabila terdapat pasangan calon yang berhalangan hadir, undian nomor urut pasangan calon yang bersangkutan dapat dilakukan oleh ketua/atau salah satu anggota KPU Kabupaten. 4. Pasangan calon yang menghadiri rapat pleno terbuka KPU Kabupaten, membubuhkan tanda tangan pada rancangan daftar calon sebagai bukti bahwa pasangan calon telah menyetujui penulisan nama dan foto yang telah diserahkan. 5. Nama pasangan calon pada daftar calon dan surat suara, adalah nama pasangan calon tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP). 6. Nomor urut dan nama-nama pasangan calon yang telah ditetapkan dalam rapat pleno terbuka KPU Kabupaten, disusun dalam daftar pasangan calon yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten Nganjuk dan dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon. 7. Berita Acara Penetapan Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 6, menjadi Lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan KPU Kabupaten tentang Penetapan Nomor Urut Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk. 8. KPU Kabupaten mengumumkan secara luas nama-nama dan nomor urut pasangan calon yang telah ditetapkan, sebagai peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk paling lama 7 (tujuh) hari setelah berakhirnya jangka waktu penelitian ulang. 9. Penetapan dan pengumuman pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 7, bersifat final dan mengikat. XVII. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Apabila sampai dengan batas akhir pendaftaran pasangan calon ternyata hanya ada 1 (satu) pasangan calon atau tidak ada sama sekali pasangan calon yang mendaftar, maka KPU Kabupaten membuka kembali pendaftaran pasangan calon berdasarkan Keputusan ini. 2. Apabila dari hasil pemeriksaan pemenuhan syarat pengajuan calon dan syarat calon, teryata tidak ada pasangan calon yang memenuhi syarat atau hanya 1 (satu) pasangan calon yang memenuhi syarat, KPU Kabupaten membuka kembali pendaftaran pasangan calon berdasarkan Keputusan ini, kecuali terhadap pasangan calon yang dinyatakan ditolak. 3. KPU Kabupaten dalam membuka kembali pandaftaran pasangan calon sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2, terlebih dahulu menyampaikan penundaan tahapan pencalonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 149 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 dengan melampirkan rancangan keputusan KPU Kabupaten tentang perubahan tahapan, program dan jadwal Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Nganjuk.
4. KPU Kabupaten menyampaikan penundaan tahapan, program dan jadwal sebagaimana dimaksud pada angka 3 kepada pemangku kepentingan. 5. Untuk mempercepat proses verifikasi administrasi dan verifikasi faktual serta untuk menjamin akurasi hasil verifikasi penetapan calon perseorangan menjadi peserta Pemilu Bupati dan Wakil Bupati, KPU Kabupaten dapat memanfaatkan jaringan dan sarana teknologi yang tersedia. XVIII. PENUTUP Pedoman Teknis ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila ada hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian.
Ditetapkan di Pada tanggal
: Nganjuk : 7 Mei 2012 Ketua
Drs. J U W A H I R
Lampiran II
:
KEPUTUSAN KABUPATEN Nomor : Tanggal :
KOMISI PEMILIHAN UMUM NGANJUK 08/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 7 Mei 2012
RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR PENCALONAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DARI PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 1.
Formulir Surat Pencalonan (Model B-KWK.KPU PERSEORANGAN);
2.
Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B1-KWK.KPU PERSEORANGAN);
3.
Formulir Surat P ernyataan K esediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah (Model B2-KWK.KPU PERSEORANGAN);
4.
Formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B3KWK.KPU PERSEORANGAN);
5.
Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat, dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B4-KWK.KPU PERSEORANGAN);
6.
Formulir Surat Pernyataan Pemberhentian sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Bawaslu, Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota (Model B5-KWK.KPU PERSEORANGAN);
7.
Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB-KWK.KPU PERSEORANGAN);
8.
Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1-KWK.KPU PERSEORANGAN);
9.
Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal Masyarakat di Daerahnya (Model BB2-KWK.KPU PERSEORANGAN);
oleh
10. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah selama Dua Kali Masa Jabatan D alam Jabatan Yang Sama (Model BB3- KWK.KPU PERSEORANGAN); 11. Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Penjabat Kepala Daerah (Model BB4-KWK.KPU PERSEORANGAN); 12. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5-KWK.KPU PERSEORANGAN);
13. Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri sejak pendaftaran dari Jabatan Negeri bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu surat pernyataan yang bersangkutan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui (Model BB6-KWK.KPU PERSEORANGAN); 14. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7KWK.KPU PERSEORANGAN); 15. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8KWK.KPU PERSEORANGAN); 16. Formulir Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih, Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara karena melakukan tindak pidana makar (Model BB9KWK.KPU PERSEORANGAN); 17. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model BB10-KWK.KPU PERSEORANGAN); 18. Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (Model BB11-KWK.KPU PERSEORANGAN); 19. Formulir Tanda Terima Penyerahan Syarat Dukungan oleh KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota (Model BTT-KWK.KPU PERSEORANGAN); 20. Formulir Tanda Terima Penyerahan Perbaikan Syarat Dukungan oleh KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota (Model BTT1-KWK.KPU PERSEORANGAN); 21. Formulir Tanda Terima Penyerahan/Perbaikan Syarat Dukungan oleh PPS (Model BTT2-KWK.KPU PERSEORANGAN); 22. Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendudkung Perseorangan (Model BBB-KWK.KPU PERSEORANGAN);
Pasangan
Calon
23. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PPS (Model BA-KWK.KPU PERSEORANGAN); 24. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PPK (Model BA1-KWK.KPU PERSEORANGAN); 25. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di KPU Kabupaten (Model BA2-KWK.KPU PERSEORANGAN). Ditetapkan di Pada tanggal
: Nganjuk : 7 Mei 2012 Ketua
Drs. J U W A H I R
