15.9 OBSTRUKČNÍ SLEEP APNOE SYNDROM (OSAS, OSA). DIAGNOSTIKA A LÉČBA. CC
IVAN HYBÁŠEK
(viz též 2.11, 3.4.4., 6.4 , 6.6.2), ISSN 1803-280X – verze I.2014
VYSVĚTLENÍ ZKRATEK A TERMÍNŮ OSA – OPAKOVANÁ EPIZODY OBSTRUKCE HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH APNOE – STAV BEZ DECHU DELŠÍM NEŽ 10 SEKUND A SNÍŽENÍM DECHOVÉHO OBJEMU O 80 % A VÍCE HYPOPNOE – SNÍŽENÍ DECHOVÉHO OBJEMU POD 50 % S DESATURACÍ HEMOGLOBINU KYSLÍKEM NEJMÉNĚ O 3 % NA DOBU DELŠÍ NAŽ 10 SEKUND
CHOPN – CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC URS, UARS – UPPER AIRWAY RESISTENCE SYNDROME AHI – APNEA HYPOPNEA INDEX RDI – RESPIRATORY DISTURBANCE INDEX MALAMPATI – PŮVODNĚ HODNOCENÍ OBTÍŽNOSTI INTUBACE, V RÁMCI OSAS HODNOTÍ PROSTOR MEZI KOŘENEM JAZYKA A MĚKKÝM PATREM
OSTATNÍ ZKRATKY A TERMÍNY
JSOU VYSVĚTLENY V TEXTU
MALAMPATIHO KLASIFIKACE Hodnotí vzájemnou polohu měkkého patra a kořene jazyka. Průsvit může být narušen skleslým patrem a nebo vyklenutým kořenem jazyka. Hodnotí se při široce, ale přirozeně otevřených ústech s klidovou polohou jazyka. 1 – jsou vidět patrové mandle a zadní stěna hltanu 2 a 3 – mezistupně k dalšímu hodnocení: mandle a zadní stěna hltanu jsou skryty z menší či větší části jazykem 4 – Hřbet jazyka kryje uvedené struktury zcela a je vidět jen na patro. FRIEDMANNOVA KLASIFIKACE VELIKOSTI PATROVÝCH MANDLÍ Má význam zejména v dětském věku a v rané dospělosti. 1 – patrová mandle jsou skryté mezi oblouky 2 – nedosahuji okraje zadního oblouku 3 – zadní oblouk je zcela zakryt mandlí 4 - zůstává úzký prostor mezi mandlemi pod uvulou 5- mandle se ve střední čáře stýkají.
PŘÍČINY PORUCH DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU 1. Obstrukce dýchacích cest nebyla zjištěna: • Hypoventilační a hypoxemický sy • Centrální SAS - Cheyne-Stokesovo dýchání - sekundární (neurogenní, kardiogenní, nefrogenní aj. insuficience, diabetes) - intoxikace alkoholem, drogami, léky aj. - idiopatický
2. Obstrukce dýchacích cest byla prokázána: • částečná - primární chrápání - ronchopatie - UARS • úplná - obstrukční SAS = OSAS
KRITERIA ZÁVAŽNOSTI OSAS POSUZUJÍ SE:
Únavnost přes den Kardiovaskulární onemocnění AHI/RDI
Dále - predispozice: OBEZITA, muži, vyšší věk, nadměrné pití alkoholu, kouření - přidružená onemocnění, jako CHOPN, ledvinová nedostatečnost, neurologická onemocnění, diabetes Riziko obezity: snížení nadváhy o 10 % sníží AHI o 50% zvětšením průsvitu hltanu zmenšeným ukládáním tuku ve stěně hltanu, zvýšením rigidity stěn a jejich odporu proti kolapsu stěn.
DĚLENÍ OSAS PODLE STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI A = KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ B = ÚNAVNOST VE DNE
• Lehký sy = AHI 10-20/hod. bez A nebo B • Středně těžký sy = - AHI 10-20/hod. s A nebo B, nebo - AHI 20-60/hod. bez A nebo B
• Těžký sy = AHI 20-60/hod a více s A nebo B
DIAGNOSTIKA
Anamnéza: Vstupní dotazník (např. Pitsburgh Sleep Quality Index, nebo Epworth Sleeping Scale) Osobní pohovor, doplnění dotazníku, event. pohovor s partnerem, především se zaměřením na noční projevy (chrápání a sleep apnoe)
Vyšetření: ORL včetně endoskopie (Müllerův manévr, simulace spánku, event. se sedativy, farynxmanometrie, rinomanometrie, kefalometrie, pHmetrie aj. Polygrafie a nebo somnografie Kardiologické (Holter) a pneumologické (spirometrie a krevní plyny Vyšetření udržení bdělosti a pupilografický test únavnosti
KLASIFIKACE PODLE FRIEDMANA
Stadium
Malampati
Patrové tonzily
I.
1,2
3,4
II.
1,2 3,4
0,1,2 3,4
III.
3,4 cokoliv
0,1,2 cokoliv
BMI= body mass index
BMI
40 kg/m2
POLYGRAFIE
A POLYSOMNOGRAFIE
- Ambulantní polygrafie: u primární ronchopatie a mírné formy SAS (stadium I.) s podáním informací o základních léčebných opatřeních konzervativních (poloha při spánku, omezení večerního alkoholu, sedativ aj.) a operačních. - Za hospitalizace polysomnografie – u středních až těžkých forem SAS (stadium II. a III.) terapeuticky: cPAP a chirurgická léčba
SPEKTRUM VYŠETŘENÍ Polygrafie Nosní průtok vzduchu Oxymetrie ANO Puls Tělesná poloha Hrudní a břišní pohyby EEG EMG (m. mentalis) NE EOG (electrooculografie) Videozáznam Pohyby dolních končetin
Polysomnografie
ANO
ANATOMICKÉ MÍSTO OBSTRUKCE PODLE ENDOSKOPIE (% ORIENTAČNĚ)
Měkké patro měkké patro a mandle Kořen jazyka Epiglottis Kombinace předchozích a nejasné
60 % 10 % 10 % 10 % 10 %
ALGORITMUS TERAPIE OSAS Primární chrápání Vyžaduje terapii
SAS, AHI ≤ 30
SAS, AHI ≥ 30
AHI ≤ 20 AHI ≥20
BMI ≤ 35 BMI ≥ 35
Topodiagnóza
Limitovaná a cílená chirurgie
Výsledek neefektivní
CPAP
Nemocný nesnáší
Cílená chirurgie
Výsledek neefektivní
Víceúrovňová chirurgie
KONZERVATIVNÍ LÉČBA - OBECNÁ OPATŘENÍ Redukce
nadváhy Pravidelnost rytmu bdění : spánek Při poruše usínání a rytmu spánku hypnotika podle ordinace lékaře Omezení
večerního alkoholu Vyloučení kouření Vyloučení návykových látek, sedativ, hypnotik aj. Léčba souběžných nemocí, zejména metabolických a kardiopulmonálních
KONZERVATIVNÍ LÉČBA – SPECIÁLNÍ POMŮCKY Zábrany
spánku na zádech (zádové balony, vaky, speciální vesty) Neurostimulace (n. hypoglossus) Expandéry kolabujících nosních vchodů Ústní aplikátory a speciální dentální protézy (protraktory dolní čelisti)
POSITIVE AIRWAY PRESSURE THERAPY (PAP) - CPAP: (continuous PAP) řešení první volby, tlak nastavuje laboratoř. Přístroje se zdokonalují, jsou menší, méně hlučné, zvlhčují vzduch aj. - Bi-PAP (bilevel PAP)– tlak lze nastavovat na dvě hladiny: při výdechu snižovat pod CPAP, při nádechu zvyšovat nad CPAP: užívá se u centrálního SAS a při alveolární hypoventilaci. - Auto-CPAP – tlak je automaticky titrován, výchozí tlak je nižší než u CPAP, přístroj je přijatelnější pro nemocné, ale dražší, nutný odborný a technický dohled.
CHIRURGICKÁ LÉČBA Rinologické výkony: rino/septoplastika, plastika nosní valvuly, FES, mukotomie LAUP (laserová uvuloplastika) resp. RFUP (radiofrekvenční uvuloplastika) Zpevnění měkkého patra implantátem UPPP (uvulopalatopharyngoplastika) RFITI (radiofrekvenční termoterapie) kořene jazyka Hyoidothyreopexe Vytvoření arteficiálního předkusu (protraktory mandibuly) Tracheostomie
METODY (JEJICH VOLBA JE VÁZÁNA NA ANATOMICKOU ÚROVEŇ OBSTRUKCE)
- Uvulopalatopharyngoplastika (UPPP) V principu jde o zmenšení objemu patra resekcí, submukózní koagulací (laser, radiofrekvenční termoterapie /do 80 st. C/) Z hlediska redukce chrápání a AHI výsledky vysoké a trvalé, výsledky zvyšuje asi o 25 % souběžná TE - Pillar Palatal Implant Systém Zpevnění měkkého patra polyetylenovým implantátem. Dobrá účinnost proti chrápání, malá proti SAS, kombinuje se s předchozím výkonem. Snadná operace s nízkou mírou komplikací
- Hyoidothyreopexe, arteficiální předkus apod. (např. implantát magnetu do jazyka) jsou určeny pro obstrukci na úrovni kořene jazyka.
PŘÍKLAD UVULOPALATOPLASTIKY: JDE
O NEJJEDNODUŠŠÍ
VÝKON, JEHO INDIKACE, POKUD MÁ BÝT ÚSPĚŠNÝ, MUSÍ BÝT VELMI KRITICKÉ
Výkon prováděný diodovým laserem zajišťuje operační pole bez krvácení. Koagulace až escharotizace však prodlužují následné hojení.
DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY CHIRURGICKÉ LÉČBY AHI SNÍŽENÁ ≥ 50 %
(ČASNÉ JSOU LEPŠÍ, ALE ZAVÁDĚJÍCÍ)
Rinologické výkony rehabilitující dýchání nosem
% 65
(ostatní jen podpůrný význam)
TE a AT u dětí TE + UPPP u dospělých UPPP Hyoidothyreopexe Arteficielní předkus Tracheostomie
80 70 45 50 90 100
ZÁVĚR OSAS je z hlediska zdravotního rizika velmi závažný nález a je ho nutné léčebně řešit. Chrápání samostatně je příznak, znepříjemňující spánek partnera, u něhož může být navozena nespavost a averze v soužití a v tomto případě je nutné ji rovněž řešit, např. jen zvukovou izolací. Téma je atraktivní z hlediska medicínského byznysu, pro lékaře – chirurgy a firmy, vyrábějící konzervativní pomůcky, jako CPAP a pod. Pokroky vyplývají z pokroků endoskopů, různých „metrií“, ale hlavní zůstává anamnéza, interní nález a frekvence a délka trvání SAS, boj s obezitou.
Jak je zřejmé, bylo dosaženo v léčbě chrápání proti r. 1893 určitého pokroku. Tehdy byl proti chrápání používán „přístroj Milouš“, který zajišťoval zavřená ústa ve spánku.
