III./11.1. A vese elsődleges daganatai Szendrői Attila, Romics Imre A fejezet célja, hogy megismerje a hallgató az elsődleges vesedaganatok jellegzetes tüneteit, a diagnosztikus lépéseket, a kezelési lehetőségeket és a betegség várható kimenetelét. A fejezet elsajátítását követően képes lesz a hallgató arra, hogy a betegséget felismerje, és meghatározza a szükséges diagnosztikus és terápiás lépéseket.
Bevezetés A veséből kiinduló daganat az összes rosszindulatú daganat 3%-át teszik ki, hazánkban évente hozzávetőlegesen 1000-1500 új esetet ismernek fel. Ezen tünetszegény daganatok több mint fele véletlenül, egyéb okból végzett képalkotó vizsgálat során kerül felismerésre. Ezt követően a hasonló képet adó térfoglaló folyamatoktól való elkülönítés és a betegség stádiumának pontos meghatározása kell, hogy következzék, hiszen a kezelés menetét alapvetően ezek határozzák meg. Az alábbiakban egy esetünkön keresztül mutatjuk be a betegség kivizsgálásának menetét, a kezelési lehetőségeket és a betegség várható kimenetelét. Kulcsszavak: vesesejtes daganat, kezelés, diagnosztika, túlélés, kivizsgálás, tirozin kináz gátlók, sunitinib, sorafenib, mTOR gátlók
A fejezet felépítése A.) Tünetek, panaszok B.) Anamnézis C.) Kivizsgálás D.) Stádium meghatározása E.) A kezelés menetének meghatározása F.) Sebészi kezelés G.) Gyógyszeres kezelés H.) A betegség várható kimenetele I.) Összefoglalás
A.) Tünetek, panaszok A 63 éves beteget magas vérnyomás értékek miatt kezdték el kivizsgálni. A háziorvosa által javasolt hasi ultrahang vizsgálat a jobb vese középső harmadának térfoglaló folyamatát írta le Az esetek több, mint felében egyéb irányú
kivizsgálás során kerül felismerésre!
Mint azt a bevezetésben is említettük, a vese daganatait általában egyéb irányú kivizsgálás során ismerik fel. Ennek oka, hogy a retroperitonealisan elhelyezkedő daganat sokáig tünetmentesen növekszik. A jelenleg alkalmazott hasi képalkotó vizsgálatok széles körű elterjedése előtt a vesedaganatokra gyakran az áttétek, vagy a paraneoplasticus tünetek hívták fel a figyelmet.
B.) Anamnézis
Ön mire kérdezne rá mindenképpen vesedaganat gyanúja esetén?
50 éves kor után jelentkező varicocele, egyoldali alsó végtagi duzzanat esetén a vesedaganat, vagy egyéb retroperitonealis térfoglalás lehetősége fel kell, hogy merüljön!
A betegség kórismézésében elsősorban a képalkotó vizsgálatokra támaszkodunk, azonban a beteg kikérdezésekor a további kivizsgálást és a kezelést is meghatározó fontos információkhoz juthatunk. A beteg anamnézisének felvétele során ki kell térnünk a vesedaganatokra jellemző lokális és szisztémás, valamint az áttétek által okozott jellemző tünetekre, amelyeknek a beteg esetleg nem tulajdonított jelentőséget, de a betegségre utalhatnak.
Bár a betegség túlnyomó részt sporadikus, az eddig vizsgált környezeti tényezők közül csak az elhízással, a magas vérnyomással és egyes gyógyszerek (pl. vízhajtók, fájdalomcsillapítók) szedésével mutat igen enyhe összefüggést a daganat előfordulása. A vesedaganatok néhány százalékában családi halmozódást figyeltek meg. Ekkor általában a hármas kromoszóma rövid karján található tumor szupresszor gén örökletes hibájával állunk szemben. Az örökletes vesedaganatok jellemző példája a von Hippel Lindau betegség, amely autoszomális domináns öröklésmenetet mutat, és a vesedaganat mellett a központi idegrendszer, főleg a kisagy és a retina haemangioblastomája, valamint a májban, pancreasban kialakuló cystosus elváltozások jellemzik. A von Hippel Lindau betegséghez kapcsolódó veserák gyakran kétoldali, fiatalabb korban jelentkezik, több gócú, és eltávolítása után kiújul. A fentiek alapján nagyon fontos, hogy az anamnézis felvételekor
tisztázzuk a következő momentumokat.
Esetünkben a vesedaganattal összefüggésbe hozható tünetekről, a családban előforduló daganatos megbetegedésről a beteg nem számolt be, magas vérnyomására enalapril meleatot szed, korábban tonsillectomiája, appendectomiája történt. Ön hogy határozná meg a kivizsgálás további menetét, amennyiben az UH vizsgálat vesedaganat gyanúját vetette fel?
C.) Kivizsgálás A kivizsgálás, mint minden más betegség esetén, a fizikális vizsgálattal kell, hogy kezdődjön. Megjegyzendő azonban, hogy a vesedaganatokat a vese anatómiai helyzeténél fogva csak előrehaladott esetben, illetve igen sovány beteg esetén lehet mély belégzés mellett tapintani. Az áttétek közül bőr, mozgásszervi és nyirokcsomóáttétek tapinthatóak. A fizikális vizsgálat során külön oda kell figyelni az esetleges későbbi műtéttel kapcsolatos eltérésekre (deformitások, műtéti hegek, stb.) Esetünkben a jó általános állapotú betegnél fizikális eltérés nem volt tapasztalható. A vesedaganatra specifikus megbízható laboratóriumi paraméter nincsen. Az alábbi eltérések esetén paraneoplasticus szindróma lehetősége merül fel (azonban ezek semmiképpen sem tekinthetőek specifikusnak, értékük kiterjedt daganat esetében is lehet fiziológiás, diagnosztikus értékük csekély): erythrocytosis, anaemia, hypercalcaemia, thrombocytosis, gyorsult süllyedés, stb. Esetünkben a laborértékek közül csak a süllyedés (We:28mm/h) és a kreatinin mutattak enyhe eltérést (124µmol/l). A daganat kivizsgálásában meghatározó szerepet a képalkotó vizsgálatok töltenek be. Ultrahanggal (UH) megállapítható a vese helyzete, annak formája, nagysága és a környező szervek viszonya a veséhez. A vesedaganat az esetek többségében echoszegény, a vese parenchymájához viszonyítva a képernyőn sötétebb (1. ábra). A vese color-Doppler-vizsgálata megerősítheti gyanúnkat, normális parenchymához viszonyítva a gyanús területen nagyobb a véráramlás. Megállapítható májhoz, léphez való viszonya, illetve a májban lévő esetleges metastasisok is. Ugyancsak fontos megállapítani mellékveséhez való viszonyát, esetleges mellékvese-involvációt is. Ábrázolható a vena cava-ban vagy a vena renalis-ban lévő tumor thrombus, illetve perihilárisan, paraaortikusan, a nagy erek mentén, illetve a közte elhelyezkedő nyirokcsomók is. Suprahepaticus vena cava thrombus esetén intraoesophagialis ultrahangvizsgálattal kell kiegészíteni vese és
környékének ultrahangvizsgálatát. Intraoperatív ultrahangvizsgálat vese resectio esetén ajánlott, elősegíti az épben való resectiot, bár a végleges eredményt csak a szövettani vizsgálat mondja ki. Multiplex vesedaganat veseszövet kímélő resectios műtétje esetén az intraoperatív ultrahang a pontos lokalizációt elősegíti. Esetünkben az UH vizsgálat leírása, amely a tünetmentes daganatot felfedezte, az alábbi ábrán olvasható (4. ábra)
A pontos diagnózis meghatározásához, a stádium megállapításához és a kezelés megtervezéséhez általában szükséges és elégséges a mellkas-has-kismedencei CT vizsgálat!
Szükségesnek tart-e további vizsgálatokat a kezelés megtervezéséhez?
Az UH vizsgálat azonban a diagnózis pontos megállapításához, a betegség stádiumának meghatározásához és a kezelés megtervezéséhez nem elegendő, lehetőség szerint kontrasztanyagos, 3 fázisú has-kismedencei számítógépes rétegfelvételt (computer tomographia=CT) kell ezt követően készíteni. A CT előnye az ultrahanggal szemben, hogy az egyes fázisokban mért kontrasztanyag halmozásból a betegség természetére lehet következtetni (pl.: komplex ciszta cisztózus vesedaganattól való elkülönítése, stb.). Segít továbbá a daganat környező szervekhez való viszonyának, az esetleges vena renalis tumorthrombust hosszának és a retroperitonealis nyirokcsomó státusznak a még pontosabb meghatározásában.
Spirál CT-vel részletes, igen jó minőségű, a vese háromdimenzionális rekonstrukciója és angiographiája is megvalósítható, amelyekkel mind a vese vérellátása, mind a szomszéd szervekhez való viszonya kiválóan ábrázolható. Ezen utóbbi különösen fontos lehet a későbbi műtét során, mert igen gyakori a vese érellátásának rendellenessége, adott esetben több artéria is láthatja el a vesét, illetve az egy artéria renalis a korai oszlások miatt tűnhet több artériának, amely nehézséget okozhat a műtét során. Továbbá, amennyiben szervkímélő sebészetet tervezünk, a CT angiographia annak megállapításában, hogy a tervezett resectios vonalon kívül fut-e az artéria renalis. A kontrasztanyaggal végzett CT vizsgálat ezenkívűl információt ad a másik oldali vese működéséről is, amely a műtét tervezésekor kiemelt jelentőségű.
Esetünkben a mellkas-has-kismedencei CT vizsgálat leírása a következő ábrán olvasható (6. ábra).
A fenti CT lelet alapján milyen egyéb betegség gyanúja merül fel Önben?
Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI): Általában ritkán van rá szükség, a CT vizsgálathoz képest nem szolgáltat többlet információt. Jelentősége különösen a vena cava tumor thrombus jelenléte esetén a thrombus pontos kiterjedésének és a vena cava falának daganatos érintettségének megítélésében van. Amennyiben a kontrasztanyagos CT vizsgálat nem végezhető el kontrasztanyag allergia vagy beszűkült vesefunkció esetén, szintén sikeresen alkalmazható. A korábban alkalmazott angiographia, kiválasztásos urographia (ivp) elvégzése nem szolgáltat további hasznos információt kötelezően elvégzendő kontrasztanyagos CT vizsgálathoz képest. Mellkas röntgenfelvétel (mRTG) elvégzése kötelező a stádium meghatározásához, de amennyiben erre lehetőség nyílik, a has-kismedencei CT vizsgálat során mellkasi CT elvégzése még pontosabb információt ad a mellkasi státuszról. Csontizotóp vizsgálatot illetve koponya CT-t csak csont- illetve agyi áttét gyanúja, erre utaló tünetek esetén kell végezni. Differenciáldiagnózis: a fenti képalkotó vizsgálatokkal elsősorban a vesedaganatot a következőktől kell elkülöníteni. Vesecysta: A cysta általában kerek, ultrahangvizsgálattal echomentes képet ad. Ha a cystában több septum, esetleg bevérzés van, akkor nehéz lehet a cystosus tumoroktól, illetve a cysták falában kialakult daganatoktól elkülöníteni, ekkor hasznos a kontrasztanyagos CT vizsgálat. Púpos vese: a bal oldali vese külső kontúrja a lép „benyomata” következtében kissé csúcsos, ez tumort utánozhat, elkülönítésében segít a CT. Focalis pyelonephritis: intraparenchymális térfoglaló elváltozás, daganattól való elkülönítésében a CT, a klinikai tünetek (láz, leucocytosis, stb.) hasznosak. Antibiotikum kezelés mellett képe napok alatt változhat. Angiomiolipoma: jóindulatú, zsírt és ereket tartalmazó daganat. Az UH vizsgálattal magas zsírtartalmánál fogva világos, hyperechogen képet mutat. Oncocytoma: jóindulatú vesedaganat, amely CT vizsgálattal kerek, körülhatárolt képet ad, amelyben gyakran centralis heg látható.
Amennyiben a képalkotó vizsgálatokkal egy daganat malignitása nem zárható ki egyértelműen, műtéti feltárás javasolt!
Vesebiopszia: Amennyiben a képalkotó vizsgálatok segítségével sem dönthető el a vesében leírt térfoglalás mibenléte, a veséből szövettani mintavétel céljából tűbiopszia, vagy cytológiai vizsgálat céljából finomtű aspiratios cytológiai vizsgálat végezhető. Indikációs területe a helyi szokásoknak megfelelően igen különböző. Előnye, hogy amennyiben pontos diagnózist ad (pl.: oncocytoma), úgy az esetleges műtét, és annak szövődményei elkerülhetőek. Hátránya, hogy szövődményekkel járhat (pl.: vérzés), gyakran eredménye nem értékelhető, és negatív biopszia esetén sem zárható ki a rosszindulatú daganat teljes biztonsággal. Az Európai Urológus Társaság (EAU) irányelvei alapján amennyiben a képalkotó vizsgálatokkal egy daganat malignitása nem zárható ki egyértelműen, műtéti feltárás javasolt. Esetünkben a CT vizsgálat alapján a rosszindulatú vesedaganat alapos gyanúja merült fel, biopsziát nem végeztünk.
D.) Stádium meghatározása Az Európai Urológus Társaság (EAU) irányelvei alapján a vesetumorok beosztása a következő:
Ön szerint milyen stádiumú (TNM rendszer alapján) a fenti daganat?
A fentiek alapján betegünk a T1bN0M0 besorolás alá esik.
E.) A kezelés menetének meghatározása
A vesedaganatok kezeléséről általánosságban kijelenthető, hogy egyéb kuratív szisztémás kezelés hiányában elsősorban a műtéti kezelés javasolt.
A vesedaganatok kezeléséről általánosságban kijelenthető, hogy egyéb kuratív szisztémás kezelés hiányában elsősorban a műtéti kezelés javasolt. Amennyiben a stádium meghatározásakor áttétekre derül fény, és a beteg általános állapota ezt megengedi, a palliatív gyógyszeres kezelés előtt célszerű a daganatos vesét eltávolítani. Ha csak egy távoli áttét kerül felismerésre, annak sebészi kezelését is meg kell kísérelni. Megjegyzendő azonban, hogy az egyszeres áttét sikeres eltávolítása után az esetek többségében a későbbiekben ismételt áttétek jelentkezése várható. Azonban mind a primer vesedaganat, mind az áttétek sebészi kezelésével a várható élettartam hosszabbodása és az életminőség javulása várható. Az Európai Urológus Társaság (EAU) ajánlása a vesedaganatos betegek sebészi kezelésére a következő:
Mivel a vesedaganat nem sugárérzékeny, - áttétes, műtéttel nem kezelhető esetben - palliatív kezelésként gyógyszeres kezelés javasolt.
A fentiek alapján Ön milyen kezelést javasolna?
Az aneszteziológiai szakvélemény alapján a beteg a tervezett műtétre alkalmas, a beteg a felajánlott beavatkozást elfogadta (annak kitételével, hogy a műtét kapcsán a vese teljes eltávolítása is szükségessé válhat).
F.) Sebészi kezelés A vesesejtes daganatos betegek gyógyulást csak a sebészi kezeléstől remélhetnek. Ennek alapjait Robson fektette le, javasolta a transperitonealis behatolást, az elsődleges hílus ellátást, a zsíros tokkal történő együttes eltávolítást és a nyirokcsomó dissectiot. Célja ezzel, egyéb hatásos kezelési módszer hiányában, a lehető legteljesebb sebészi radikalitás volt. Bár a vesesejtes rák kezelése a mai napig a daganat maradéktalan sebészi eltávolításán alapul, alapelveit prospektív, randomizált nagy elemszámú vizsgálatok eredményei alapján többször módosították. A választandó műtéti módszert jelenleg elsősorban a daganat mérete, vesén belüli elhelyezkedése, stádiuma, a beteg testalkata, kísérőbetegségei, korábbi műtétei, a másik oldali vese működése, a sebész jártassága és tárgyi feltételek határozzák meg. Medialis lokalizációjú, nagy méretű daganatok, véna cava inferior propagáció esetén nyílt műtét, transperitonealis behatolás a választandó. Amennyiben a tumor a környező szerveket infiltrálta (bél, máj, lép, stb.), akkor amennyiben a beteg általános állapota engedi, és sebésztechnikailag kivihető, a daganat kimetszése során a környező szervek reszekcióját is el kell végezni.
Hazánkban minden egyes rosszindulatú daganatos beteg kezelésének menetét multidiszciplináris csapat, az úgynevezett „onkoteam” ajánlása alapján határozzák meg.
Ha a daganat a véna cava inferiorba terjed (4-6%), az technikailag megnehezíti a daganat eltávolítását, növeli a szövődményrátát és a műtéti mortalitást (8-25%). A sikeres műtétet követően azonban a beteg túlélése nem különbözik az azonos méretű, de cavaba nem törő daganatétól. A mellékvese eltávolítása javasolt, ha a daganat mérete a 10 cm-t meghaladja, a felső póluson helyezkedik el, a mellékvesére ráterjedt, esetleg a CT vagy az intraoperatív kép alapján felmerül a mellékveseáttét gyanúja. A regionális nyirokcsomók kimetszése csak akkor javasolt, ha a CT vagy az intraoperatív kép alapján felmerül azok daganatos érintettsége, méretük eléri a 2 cm-t. Nagy elemszámú, nemzetközi EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancers) vizsgálat igazolta, hogy a nyirokcsomók eltávolítása nem befolyásolja a betegek túlélését, ekkor már
disszeminált betegséggel állunk szemben. Az artéria renalis embolizáció hasznos lehet nagy, fájdalmat és vérzést okozó daganatoknál, amennyiben a tumoros vese nem távolítható el. Az embolizáció rutinszerű alkalmazása azonban a nephrectomiák előtt nem javasolt. A szervkímélő sebészet (nephron sparing surgery: NSS) előnye, hogy kevesebb ép veseszövet kerül eltávolításra. Amennyiben a daganat mérete a 4 cm-t nem haladja meg, sebésztechnikailag eltávolítható (nem centrális helyzetű), nincsenek kimutatható áttétek, és a beteg általános állapota ezt lehetővé teszi, vesereszekcióra kell törekedni. A betegnél esetünkben sikeresen megtörtént laparoscoppal a daganat veséből történő kimetszése. A szövettani vizsgálat pT1b stádiumú, Fuhrman G2-es konvencionális világossejtes veserákot igazolt. Ön szerint van-e a sikeres műtétet követően további kezelésre szükség?
Az onkoteam tekintettel arra, hogy a betegnek jelenleg kimutatható daganata nincsen, szoros observatio mellett döntött. Zavartalan postoperatív szakot követően 3 havonta laboratóriumi, és félévente mellkas-has-kismedencei CT vizsgálattal ellenőrizzük állapotát.
G.) Gyógyszeres kezelés A vesedaganatok gyógyszeres kezelésében az elmúlt évtizedek szerény eredményeket hoztak, és ebben a citokin kezelés sikeresebbnek bizonyult, mint a kemoterápia. A kemoterápia csak a Bellini karcinóma kezelésében tudott csekély eredményt felmutatni, míg az 1980-as években elterjedt citokin terápia (interferon alfa 2 (IFNα2) és interleukin 2 (IL2) és az immunokemoterápia (IL2 + IFNα2 + 5-florouracil (5-FU) vagy IFNα2+vinblastin (VBL)) volt mostanáig a standard kezelés. Ennek alapját az képezte, hogy megfigyelték a vesesejtes rák áttéteinek ritkán jelentkező spontán remisszióját. Ez az immunfolyamatok esetleges terápiás felhasználása és az interleukin felhasználása felé terelték a kutatásokat. Az interleukin az 1-es típusú T lymphocyták által termelt anyag, amely a lymphocyták aktivációjának és proliferációjának elősegítése révén a tumorellenes immunválaszban fontos szerepet betöltő lymphocyta aktivált killer sejtek kialakulását segíti elő. Ezen terápia azonban nemcsak, hogy kis hatásfokúnak bizonyult (a részleges válaszadók aránya hozzávetőlegesen 20%), de súlyos mellékhatásai miatt a betegek életminőségét rontotta, és gyakran a kezelés felfüggesztése illetve dóziscsökkentés vált szükségessé.
Ön szerint milyen túlélési esélyekkel számolhat a beteg a beavatkozást követően?
Ugyanakkor a molekuláris genetika fejlődésével az elmúlt években kisebb fajta áttörés történt. Olyan célzott kezelési módok kerülhettek kifejlesztésre, amelyek hatékonyságukban az eddigi vizsgálatok eredményei alapján messze felülmúlják a korábban alkalmazott kezeléseket, és mellékhatás spektrumuk is kedvezőbb. A vesesejtes rákos esetek jelentős részében a von Hippel Lindau (VHL) tumor szupresszor gén működési zavarát feltételezik. Ez a hypoxia inducible factor 1 α (HIF1α) túlműködéséhez, és több növekedési faktor fokozott expressziójához vezet. A fenti folyamat kulcsszerepet játszik egy állandó, kontrollálatlan növekedési stimulus gyakorlása és fokozott vascularizáció kialakulása révén a daganat létrejöttében és növekedésében. A célzott terápia során a fenti növekedési faktorok jelátviteli mechanizmusát gátoljuk. Az ezen kezelésekkel kapcsolatos kezdeti tapasztalatok bíztatóak, de kiemelendő, hogy hosszú távú eredmények még nem állnak rendelkezésre. A beteg veséjéből a daganat laparoscopos úton került eltávolításra, a beavatkozás alatt, illetve azt követően szövődményt nem tapasztaltunk.
H.) A betegség várható kimenetele
A rendszeres, élethosszig tartó utánkövetés elengedhetetlen annak érdekében, hogy az esetlegesen kialakuló távoli áttét időben felismerésre, és kezelésre kerülhessen.
A vesedaganatos betegek várható életkilátásait elsősorban a sikeres sebészi kezelés, a daganat lokális kiterjedése és az áttétek jelenléte határozzák meg. Tekintettel arra, hogy betegünk szervre lokalizált betegsége maradéktalanul eltávolításra került, és a rendelkezésre álló képalkotó vizsgálatokkal áttét nem volt kimutatható, az 5 éves túlélés esélyei a 90%-ot meghaladják. Azonban a rendszeres, élethosszig tartó utánkövetés elengedhetetlen annak érdekében, hogy az esetlegesen kialakuló távoli áttét időben felismerésre, és kezelésre kerülhessen.
I.) Összefoglalás A fentiekben egy vesedaganatos beteg kórtörténete alapján ismerhették meg a betegség kivizsgálásának és kezelésének menetét, a betegség természetét. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a vesedaganat általában tünetmentes betegség, illetve csak előrehaladott stádiumban okoz panaszokat a primer daganat, ezért gyakran egyéb okból végzett képalkotó vizsgálat során kerül felismerésre, vagy az áttétek által okozott tünetek hívják fel a figyelmet a betegségre. A diagnózis megállapítása és a stádium meghatározása során a mellkashas-kismedencei kontrasztanyagos CT vizsgálat eredményére támaszkodunk elsősorban, ezt ritkán szükséges egyéb vizsgálatokkal kiegészíteni. A kezelés egyéb kuratív szisztémás kezelés hiányában sebészi. Amennyiben ez sebészileg megoldható, célszerű szervmegtartó kezelésre törekedni. Egyszeres, sebészileg eltávolítható áttétek esetén azok sebészi eltávolításától hosszabb túlélés és jobb életminőség várható. Távoli áttétek esetén célzott kezelés, tirozin kináz gátló gyógyszerek adása szükséges palliatív célból, amelyekkel a kezdeti eredmények bíztatóak, mellékhatásaik tolerálhatóak.
Hivatkozások:
- http://drinfo.hu/betegsegek/betegseg-abc/daganatok /vesedaganat - http://www.weborvos.hu/cikk.php?id=92&cid=63977 - http://www.rakliga.hu/index.php?Itemid=1&id=341&o ption=com_content&task=view - http://www.50plusz.hu/services/betegseglexikon /view/Veserak?id=416
