ⓛⓐⓜⓟⓘⓡⓐⓝ ①▒ FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA IAIN SYEKH NURJATI CIREBON JALUR PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Pas photo 3X4
I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2. JENIS KELAMIN
: □ 1. Laki-laki; 2. Perempuan
3. AGAMA
: □ 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu
GOL. DARAH : □ 1. A; 2. B; 3. O; 4. AB
4. TEMPAT/TGL. LAHIR : □□□□□□□□□□□□□□/□□-□□-□□□□ 5. TINGGI BADAN : □□□CM BERAT BADAN : □□KG 6. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :□
Tanggal
Bulan
Tahun
1. HEPATITIS; 2. JANTUNG; 3. DIABETES; 4. PARU-PARU; 5. TIPUS; 6. ATHMA; 6. LAINNYA …………………………………………..
7. ALAMAT
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
8. NOMOR TELEPON
□□□□□□□□□□□□□□ KODE POS : □□□□□ : □□□□-□□□□□□□□ (Kode Wil.-No.Tlp.) : □□□□□□□□□□□□
9. NOMOR HP II. ORANG TUA/WALI 1. NAMA AYAH/WALI
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2. PENDIDIKAN
:□
1. SD/MI; 2. SMP/MTs; 3. SMA/MA/SMK; 4. DIPLOMA; 5. S.1; 6. S.2; 7. S.3; 8. TIDAK TAMAT SD/MI; 9. PONDOK PESANTREN
3. PEKERJAAN
:□
1. PNS; 2. TNI/POLRI; 3. KARYAWAN SWASTA; 4. WIRAUSAHA; 5. PETANI; 6. NELAYAN; 7. BURUH; 8. ROHANIAWAN; 9. LAIN-LAIN ……………………………….
BEKERJA SEBAGAI
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4. PENGHASILAN
:□
5. NAMA IBU
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6. PENDIDIKAN
:□
1. SD/MI; 2. SMP/MTs; 3. SMA/MA/SMK; 4. DIPLOMA; 5. S.1; 6. S.2; 7. S.3; 8. TIDAK TAMAT SD/MI; 9. PONDOK PESANTREN
7. PEKERJAAN
:□
1. PNS; 2. TNI/POLRI; 3. KARYAWAN SWASTA; 4. WIRAUSAHA; 5. PETANI; 6. NELAYAN; 7. BURUH; 8. ROHANIAWAN; 9. LAIN-LAIN ……………………………….
BEKERJA SEBAGAI
1. <1 JUTA; 2. 1-2 JUTA; 3. 2-3 JUTA; 4. 3-4 JUTA; 5. 4-5 JUTA; 6. 5 JUTA>; 7. TIDAK BERPENGHASILAN; (PENGHASILAN KOTOR)
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
8. PENGHASILAN
:□
10. ALAMAT
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
9. NOMOR TELEPON
□□□□□□□□□□□□□□ KODE POS : □□□□□ : □□□□-□□□□□□□□ (Kode Wil.-No.Tlp.) : □□□□□□□□□□□□
10. NOMOR HP
1. <1 JUTA; 2. 1-2 JUTA; 3. 2-3 JUTA; 4. 3-4 JUTA; 5. 4-5 JUTA; 6. 5 JUTA>; 7. TIDAK BERPENGHASILAN; (PENGHASILAN KOTOR)
III. PENDIDIKAN A. PENDIDIKAN FORMAL 1. KODE SEKOLAH ASAL
: □□□□□□□□ Nomor Pokok Sekolah Nasional
2. NAMA SEKOLAH : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3. ALAMAT SEKOLAH: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 4. 5.
□□□□□□□□□□□□□□ KODE POS : □□□□□ NOMOR TELEPON : □□□□-□□□□□□□□ (Kode Wil.-No.Tlp.) NOMOR INDUK : □□□□□□□□□□ Nomor Induk Siswa Nasional JURUSAN : □ 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan : ………………………………….
6. 7. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 3
: □□
Rerata Raport : □□,□□
b. Semester 4
: □□
Rerata Raport : □□,□□
c. Semester 5
: □□
Rerata Raport : □□,□□
d. Semester 6 : □□ 8. PRESTASI KO/EKSTRA KURIKULER
Rerata Raport : □□,□□
a. Prestasi 1
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
b. Prestasi 2
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
c. Prestasi 2
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
9. Berapa kali Anda tidak naik kelas? □ kali saat di □ SD □ SMP/MTS □ SMA/MA/SMK Karena : □ Sakit □ Kecelakaan □ Lainnya ………….………………… 10. Minat terhadap mata pelajaran Mata Pelajaran Tingkat Minat Nilai di Raport Kurang Biasa Besar Tertinggi Terendah Al Quran – Al Hadits □ □ □ □□ □□ Fiqih – Ushul Fiqh Aqidah - Akhlak Bhs Arab (Nahwu-Sharaf) Sejarah Kebudayaan Islam
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□□ □□ □□ □□
□□ □□ □□ □□
Pernah Les Ya Tidak
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
B. NON FORMAL 1. PONDOK PESANTREN a. Apakah pernah belajar di Pondok Pesantren (PP)?
b.
□ ya □ tidak, selama □□ tahun, dari tahun □□□□ sampai □□□□ Nama PP : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Alamat PP : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□ KodePos□□□□□ Pimpinan : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Pengasuh : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Konsentrasi Keilmuan : □ 1. Tahfidz – al Quran; 2. Fiqih – Ushul Fiqh; 3. Nahwu – Sharaf; 4. Lainnya : ……………….……..…..………………………….
c. Apakah masih belajar di Pondok Pesantren (PP)?
□ ya □ tidak,
d. Prestasi yang pernah diraih selama di Pondok Pesantren Prestasi 1
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Prestasi 2
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Prestasi 3 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ e. Kemampuan bahasa asing Nama Bahasa Kemampuan Tingkat Kelahiran Aktif Pasif Sedang Cukup Baik Bahasa Arab □ □ □ □ □ Bahasa Inggris ………………………………
□ □
□ □
□ □
□ □
2. ORGANISASI EKSTRAKURIKULER yang diikuti di Pondok Pesantren Kegiatan Status Pengurus PRAMUKA/KEPANDUAN □ □
□ □ □ □ □ □
TILAWAH AL-QURAN MARAWIS/REBANA DRUM-BAND TATA BOGA/BUSANA* OLAH RAGA ……………………………………………….
3. KURSUS-KURSUS yang pernah diikuti No. Jenis Kursus
□ □ □ □ □ □
□ □
Anggota
□ □ □ □ □ □ □
Lamanya Kursus (jam/hari/minggu/bulan/tahun)
1 Komputer 2 Bahasa Inggris 3 Bimbingan Belajar 4 Bahasa Asing ……………………………………… 5 Lainnya ……………………………………………… 4. WAKTU BELAJAR Anda teratur setiap hari?
□ ya □ tidak, pada waktu □ pagi □ siang □ malam, secara □ sendiri □ kelompok 5. Pernahkah Anda memperoleh BEASISWA di SLTA/Pondok Pesantren?
□ ya □ tidak. Sebutkan sumber dan besarnya ……………………………………………………………….. Biodata ini saya buat dengan jujur, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Saya juga bersedia mentaati segala keputusan dan peraturan dari IAIN Syekh Nurjati Cirebon. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksinya.
Mengetahui Orang Tua/Wali
Cirebon, …………………………….. 2012 Pelamar/Calon Mahasiswa
Materai 6000
(……………………………………………)
(……………………………………………)
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA IAIN SYEKH NURJATI CIREBON PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) TAHUN AKADEMIK 2012/2013 ⓛⓐⓜⓟⓘⓡⓐⓝ ②▒ A. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. NAMA TADIK
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2. JENIS KELAMIN
: □ 1. Laki-laki; 2. Perempuan
3. NOMOR INDUK
: □□□□□□□□□□ Nomor Induk Siswa Nasional
4. JURUSAN
: □ 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan : ………………………………….
5. ALAMAT
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ : □□□□□□□□□□□□ KODE POS : □□□□□
6. NOMOR HP : □□□□□□□□□□□□ B. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH 1.
KODE SEKOLAH
: □□□□□□□□ Nomor Pokok Sekolah Nasional
2.
NAMA SEKOLAH
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3. ALAMAT SEKOLAH
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ : □□□□□□□□□□□□ KODE POS : □□□□□
4. KABUPATEN
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5. PROVINSI
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6. NOMOR TELEPON : □□□□-□□□□□□□□ (Kode Wil.-No.Tlp.) C. MINAT DAN KEMAMPUAN PESERTA DIDIK 1. TAHUN MASUK SMA/MA/SMK
: □□□□ Baru/Pindahan*)
2. PERNAH TIDAK NAIK KELAS : □ Pernah □ Tidak Pernah 3. NILAI MATA PELAJARAN PILIHAN (Lampirkan foto copy raport) Mata Pelajaran dan Kelas X Kelas XI Peringkat Kelas Smt. I Smt. II Smt. III Smt. IV Pendidikan Agama Islam Bahasa Arab Bahasa Inggris IPS-Ekonomi Matematika IPA-Biologi No. Peringkat di Kelas Jumlah Siswa dalam Kelas 4. PRESTASI KO/EKSTRA KURIKULER
Kelas XII Smt. V
d. Prestasi 1 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ e. Prestasi 2 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ………………………………………………. 2012 Kepala Sekolah/Madarasah ………………………………………………………..
(……………………………………………………….) NIP
PILIHAN JURUSAN/PROGRAM STUDI DI IAIN SYEKH NURJATI CIREBON PROGRAM PENELUSURAN SANTRI BERPRESTASI (PPSB) TAHUN AKADEMIK 2012/2013 ⓛⓐⓜⓟⓘⓡⓐⓝ ③▒ A. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. NAMA TADIK
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2. SEKOLAH ASAL
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3. JURUSAN
: □ 1. IPA; 2. IPS; 3. BHS; 4. AGM; 5. Kejuruan : ………………………………….
B. PILIHAN JURUSAN DI IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 1. PILIHAN JURUSAN FAKULTAS ADADIN SYARI’AH ADADIN
: □□ PRIORITAS I;
KODE JURUSAN 01 02 03 12 13 14
□□ PRIORITAS II. (Lihat Kode Jurusan) NAMA JURUSAN
STRATA
Sejarah Peradaban Islam (SPI) Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI) Al Ahwal al Syakhsyiyyah (AAS) Aqidah Filsafat (AF) Tafsir Hadits (TH) Pengembangan Masyarakat Islam (PMI)
Strata I Strata I Strata I Strata I Strata I Strata I
2. PERTIMBANGAN MEMILIH JURUSAN TERSEBUT (Boleh menandai lebih dari satu) a. Sumber informasi memilih diperoleh dari :
□ Mahasiswa/Alumni IAIN □ Guru Sekolah/Madrasah
□ Website IAIN, Brosur □ Orang Tua/Keluarga
□ Dosen/Karyawan IAIN □ Lainnya …………………....
b. Alasan memilih karena :
□ Memiliki program unggulan □ Fasilitasnya cukup memadai □ Mudah menjadi pegawai negeri Mengetahui Orang Tua/Wali
(……………………………………………)
□ Saran orang tua/keluarga/guru □ Ingin menjadi ahli agama □ Lainnya ……………………………………….……………… Cirebon, …………………………….. 2012 Pelamar/Calon Mahasiswa
(……………………………………………)
