FRP/A04 I. DATA ADMINISTRASI A. Umum
1.
Nama perusahaan
: ............................................................... : ...............................................................
2.
3.
Alamat perusahaan
: ...............................................................
Telepon
: ...............................................................
E-mail
: ...............................................................
Status perusahaan
:
4. Nama asosiasi
: .......................................
No Anggota
: .......................................
Berlaku sampai dengan
: .......................................
Pusat
Cabang
FRP/A05
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *)
1.
Akta pendirian
2.
a. Notaris
: ...............................................................
b. Nomor Akte
: ...............................................................
c. Tg/bl/th berdiri perusahaan
: ...............................................................
Akta perubahan terakhir
3.
a. di
: ...............................................................
b. Nomor
: ...............................................................
c. Tanggal
: ...............................................................
Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri Nomor / Tanggal
4.
: ...............................................................
Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor / Tanggal
5.
: ...............................................................
Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)
6.
Nomor
: ...............................................................
Tanggal
: ...............................................................
Perusahaan PMA / PMDN *) Nomor Surat Izin
: ...............................................................
Tanggal Dikeluarkan
: ...............................................................
*) Lampirkan rekaman **) Bila formulir tidak cukup, gunakan formulir isian sendiri seperti contoh ini.
FRP/A06 C.
Pengurus 1.
Komisaris / Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan
No.
Nama
No. KTP
*)
Jabatan dalam perusahaan
**)
2.
Pemilik Perusahaan
No.
Nama
No. KTP *)
*) Lampirkan KTP **) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Keterangan
II. DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilik
No.
FRP/B01
Nama Pemilik
No. KTP *
Alamat
Jumlah
saham
Persentasi
Rp
*)
* Lampirkan rekaman
2. NPWP
Nomor Pokok Wajib Pajak
FRP/B02
: .................................................................................
3. Modal Tetap
FRP/B03
1.
Bangunan kantor
: .................. m2
= Rp ........................
2.
Bangunan gudang
: .................. m2
= Rp ........................
3.
Bangunan bengkel
: .................. m2
= Rp ........................
4.
Bangunan rumah
: .................. m2
= Rp ........................
5.
Tanah
: .................. m2
= Rp ........................
6.
Kendaraan bermotor
: ............... buah
= Rp ........................
7.
Peralatan mesin kantor
: ............... buah
= Rp ........................
8.
Bangunan lainnya
: .................. m2
= Rp ........................
Jumlah
4. Modal Usaha
FRP/B04
1.
Kas
: Rp
2.
Rekening koran bank
: Rp
3.
Tagihan / angsuran
: Rp
4.
Kredit / pinjaman
: Rp
5.
Garansi / jaminan bank
: Rp
5. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampiran SPT - PBB tahun terakhir
Rp .......................
FRP/B06 4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tgl.
BULAN
20 ....
(dalam ribuan rupiah) AKTIVA I.
PASIVA
Aktiva lancar
: Rp ............
Kas
: Rp ............
Utang dagang
: Rp ............
Bank
: Rp ............
Utang pajak
: Rp ............
Piutang *)
: Rp ............
Utang lainnya
Persediaan barang
: Rp ............
Pekerjaan dalam proses
: Rp ............
Jumlah ( a )
II.
Aktiva tetap
: Rp ............ : Rp ............
Invetaris
: Rp ............
Aktiva lainnya
: Rp ............ (d)
Rp ..........
V.
Utang jangka panjang ( e )
Rp ..........
VI.
Kekayaan bersih ( a+b+c ) - (d+e)
Rp ..........
: Rp ............
Jumlah ( b ) III.
Utang jangka pendek
Jumlah Rp ..........
Peralatan dan mesin Gedung-gedung
IV.
Rp ..........
(c)
Rp ..........
Jumlah
Rp ..........
*) Piutang jangka pendek
Jumlah
: Rp ..............
Rp ..........
………........…, tanggal ……………….
(s.d. enam bulan )
PT/CV. ...................................
Piutang jangka panjang
: Rp ..............
( lebih dari enam bulan ) Jumlah : Rp ..............
Direktur Utama/Penanggung Meterai
Jawab Perusahaan,
Rp. ………. dan Cap Perusahaan Nama Jelas
FRP/C01 III. DATA PERSONALIA A.
TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA
No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
2
3
1
A *)
Pendidikan *)
Jabatan
Pengalaman
Profesi /
Sertifikat
/ No. Ijasah
dalam Perusahaan
Kerja (Tahun)
Keahlian
Pelatihan
4
5
6
7
8
Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi
B *)
Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan
Direktur Utama / Penanggung Jawab A *) sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi
Perusahaan
B *) Jumlah Tenaga Teknik / Inti / Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampirkan surat pernyataan tenaga Inti/ ahli beserta daftar riwayat hidup / daftar riwayat pekerjaan
Nama Jelas
FRP/D1
IVa. DATA PERALATAN
Luas / No Jenis/Macam/Alat Jumlah 1
2
3
Kapasitas atau output
Merk, Tipe dan
Tahun
Keadaan
Lokasi
Nomor mesin / Pembuatan (baik / rusak) Sekarang
pada saat ini
Peralatan
4
5
6
7
Harga Sekarang
Pemilikan
(dalam ribuan
(milik sendiri/
rupiah)
sewa)
9
10
8
Catatan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
FRP/D2 IVb. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Luas /
Kapasitas
No
Jenis/ Macam / Alat
Jumlah
atau output
1
2
3
Merk & Tipe
Tahun
Keadaan
Lokasi
Harga Sekarang
Pemilikan
Pembuatan
kondisi
Sekarang
(dalam ribuan
(milik sendiri/
rupiah)
sewa)
9
10
pada saat ini 4
(baik/rusak) 5
6
7
8
1 Ruang Kantor /Studio Labolatorium 2 Peralatan kantor 3 Peralatan labolatorium 4 Peralatan khusus 5 komputer 6 Kendaraan khusus
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
FRP/KT/E V. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pekerjaan 1
2
3
4
Pemberi Tugas/Pengguna jasa Nama Alamat 5
Kontrak *)
Nilai
Kontrak
BA Serah terima
7
8
9
10
6
Untuk konsultansi konstruksi dilengkapi dengan jumlah man=manth dan tenaga ahli Catatan : *) Lampirkan rekaman kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut
Tanggal Selesai menurut
No / Tanggal