50
PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENGGUNAAN INTRA UTERINE DEVICES (IUD) DI KELURAHAN KOTAKULON WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
1. Nama: …………………………………………...
2. Alamat tempat tinggal: ………………………….
3. Umur: a. < 20 tahun. b. 21-30 tahun. c. 31-40 tahun. d. 41-45 tahun. 4. Pendidikan terakhir: a. Tidak sekolah. b. Sekolah Dasar. c. Sekolah Menengah Pertama. d. Sekolah Menengah Atas. e. Perguruan Tinggi. 5. Pekerjaan: a. Pegawai Negeri. b. Pegawai Swasta. c. Wiraswasta. d. Pedagang. e. Petani. f.. Buruh. g. Ibu Rumah tangga. h. Tidak bekerja. i. Lain-lain.
51
6. Penghasilan dalam 1 bulan : .....................................
7. Banyaknya anggota keluarga dalam 1 rumah: a. 1 orang. b. 2 - 4 orang. c. 5 – 8 orang. d. > 8 orang. 8. Banyaknya Anak Di Keluarga : a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. > 4
52
PENGETAHUAN 1. Apakah ibu pernah mendengar mengenai KB : a. Pernah. b. Tidak. 2. Apakah ibu mengetahui kepanjangan dari KB : a. Ya, yaitu : ........................................ b. Tidak 3. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai KB : a. Penyuluhan. b. Surat kabar. c. Televisi. d. Radio. e. Lain-lain..................................... 4. Apakah ibu mengetahui manfaat KB : a. Ya b. Tidak 5. Apakah ibu pernah mendengar mengenai Intra Uterine Devices (IUD) / Spiral / Kotrasepsi Dalam Rahim (KDR) : a. Ya b. Tidak 6. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai IUD : a. Penyuluhan. b. Surat kabar. c. Televisi. d. Radio. e. Lain-Lain.....................................
53
7. Sudah berapa lama ibu mengetahui mengenai IUD : a. 1-3 thn b. 4-6 thn c. 7-9 thn d. 10-12 thn e. >12 thn 8. Apakah ibu mengetahui manfaat IUD : a. Ya b. Tidak 9. Apakah ibu mengetahui cara mencegah kehamilan dengan IUD : a. Ya b. Tidak 10. Apakah ibu tahu tempat untuk memasang IUD : a. Ya b. Tidak 11. Apakah ibu tahu IUD dapat mencegah kehamilan hingga 99,2 – 99,9 % : a. Ya b. Tidak 12. Apakah ibu tahu mengenai efek samping IUD ? a. Ya b. Tidak 13. Jika jawaban no 12 ya, apa saja efek samping yang ibu tahu : ................................. 14. Apakah ibu mengetahui alat kontrasepsi lain : a. Ya b. Tidak
54
15. Jika pertanyaan no 14 ya, apa saja yang ibu ketahui:(Jawaban bisa lebih dari 1) a. Pil KB b. Kondom c. Susuk d. Suntik e. Lain-lain ..........................................................
55
SIKAP
1. Apakah ibu setuju dengan diadakannya program KB : a. Ya b. Tidak 2. Apakah ibu setuju dengan alat kontrasepsi IUD : a. Ya b. Tidak 3. Apakah ibu setuju dengan rencana pemerintah mengenai anak lebih baik 2: a. Ya b. Tidak 4. Apakah suami ibu setuju dengan program KB : a. Ya b. Tidak 5. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk ikut KB : a. Ya b. Tidak 6. Apakah menurut ibu KB bertentangan dengan agama : a. Ya b. Tidak 7. Menurut ibu bagaimana jika ahli agama ikut memperkenalkan program KB : a. Setuju b. Tidak setuju 8. Apakah ibu setuju mengenai keberhasilan IUD mencegah kehamilan hingga 99,2 – 99,9 % : a. Ya b. Tidak
56
PERILAKU
1. Apakah ibu peserta KB : a. Ya b. Tidak 2. Jika jawaban no 1 ya, KB apa yang dipakai : a. Pil KB b. Kondom c. Susuk d. Suntik e. IUD / Spiral / KDR f. Lain-lain .......................................................... 3. Jika tidak memakai IUD, mengapa ibu memilih KB tersebut : a. Lebih mudah b. Tidak mahal c. Disuruh suami d. Takut efek samping e. Lain-lain............................................................ 4. Jika memakai IUD, mengapa ibu memilih IUD : a. Karena tahan lama b. Karena tidak membuat gemuk c. Karena masih ingin punya anak d. Di beri penyuluhan oleh dokter puskesmas e. Karena sangat akurat mencegah kelahiran f. Lain-lain ........................................................... 5. Dimanakah ibu memasang IUD : a. Puskesmas b. Posyandu c. Dokter swasta d. Lain-lain ............
57
6. Apakah ibu merasa sakit setelah pemasangan IUD : a. Ya, Berapa lama ........... b. Tidak 7. Jika anak lebih dari 1, apakah antara anak pertama dan kedua memakai IUD: a. Ya b. Tidak 8. Jika anak lebih dari 2, apakah antara anak kedua dan ketiga memakai IUD: a. Ya b. Tidak
58
PENYULUHAN :
1. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan mengenai KB (IUD) : a. Ya b. Tidak 2. Jika jawaban no 1 ya, dimana tempat penyuluhannya : a. Puskesmas b. Posyandu c. Rumah kader / rumah warga d. Lain-lain ....................................................... 3. Kapan penyuluhan KB (IUD) terakhir diadakan : a. 1 bulan yang lalu b. 1-3 bulan yang lalu c. 3-6 bulan yang lalu d. 1 tahun yang lalu e. Lebih dari 1 tahun yang lalu 4. Siapa yang memberi penyuluhan mengenai KB (IUD) : a. Dokter puskesmas b. Kader c. Pegawai pemerintah d. Lain-lain .......................................................... 5. Apakah ibu ingin penyuluhan mengenai KB (IUD) diadakan lagi : a. Ya b. Tidak 6. Menurut ibu dimana tempat penyuluhan sebaiknya berlangsung : a. Puskesmas b. Posyandu c. Rumah kader / rumah warga d. Lain-lain ..........................................................
