650-034/0701
Polisvoorwaarden 2007
Aanvullende verzekering SURE
2
3
Polisvoorwaarden 2007
Aanvullende verzekering SURE
Inhoudsopgave
4
Rubriek A. Begripsomschrijvingen
5
Rubriek B. Omvang dekking
9
1.
Alternatieve consulten, behandelingen en geneesmiddelen
9
2.
Brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur
9
3.
Buitenland
9
4.
Farmaceutische hulp
5.
Huidtherapie
12
6.
Hulpmiddelen
12
7.
Medisch specialistische hulp
12
8.
Paramedische behandelingen
12
9.
Preventie
13
11
10. Psychologische zorg
14
11. Tandheelkundige hulp
14
Rubriek C. Verzekeringsvoorwaarden
15
1.
Algemeen
15
2.
Aanmelding
15
3.
Aanvang en beëindiging van de verzekering
16
4.
Verplichtingen verzekeringnemer/verzekerde
16
5.
Dekking
17
6.
Premie
17
7.
Wijziging van de premie en/of voorwaarden
18
8.
Uitsluitingen
18
9.
Dubbele dekking
19
10. Geschillen
19
11. Slotbepaling
19
Rubriek D. Waar kunt u terecht voor informatie?
19
Rubriek A. Begripsomschrijvingen
krachtens artikel 14 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) of de gevestigd huisarts, die een
Acupuncturist
gezamenlijke praktijk uitoefent met een apotheekhoudend
Een in Nederland gevestigde behandelaar met een oplei-
huisarts en in het bezit is van de associatievergunning zoals
ding op HBO-niveau in de gezondheidszorg die voldoet aan
bedoeld in artikel 6, lid 5, van de WOG.
de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor
Arts
Acupunctuur (NVA).
Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel
Anticonceptiva
3 van de Wet BIG.
Genees- en hulpmiddelen ter voorkoming van zwangerschap.
AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Antroposofisch therapeut Een antroposofisch therapeut dient te voldoen aan één van
Bestuur
onderstaande voorwaarden:
Raad van Bestuur van de Onderlinge Waarborgmaatschappij
- een in Nederland gevestigde fysiotherapeut, die als
Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.
zodanig geregistreerd staat, conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met aanvullende
Centrum voor bijzondere tandheelkunde
opleiding antroposofie;
Een door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig
- een in Nederland gevestigde diëtist, logopedist of oefen-
erkend, of voorlopig erkend, universitair of daarmede
therapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het
gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheel-
‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,
kundige hulp in bijzondere gevallen, waarbij de behande-
oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ met een
ling een benadering in teamverband en/of bijzondere
aanvullende opleiding antroposofie;
deskundigheid vereist.
- een in Nederland gevestigde verpleegkundige, die als
5
zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden,
Chiropractor
als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met een aanvul-
Een in Nederland gevestigde en als zodanig geregistreerde
lende opleiding antroposofie;
beroepsbeoefenaar in de chiropractie met een opleiding op
- een in Nederland gevestigde verloskundige, die als
academisch niveau (erkend ‘college of chiropractie’).
zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG met een aanvullende
Diëtist
opleiding antroposofie;
Een in Nederland gevestigde diëtist die voldoet aan de eisen
- een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in die de
als vermeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,
HBO-opleiding in de gezondheidszorg en kunstzinnige- of
mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podothera-
euritmietherapie opleiding heeft afgerond;
peut’.
- een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die een aanvullende opleiding op het
Drogisterijmiddel
gebied van antroposofische (psychosociale) hulpverlening
Geneesmiddel dat zonder recept verkrijgbaar is bij apotheek
heeft gevolgd.
of drogist, maar geen homeopathisch geneesmiddel is. Bepalend is de lijst van de Koninklijke Nederlandse
Apotheker
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) op het
Een ingevolge de Wet BIG geregistreerde apotheker die is
moment van levering.
ingeschreven in het register van gevestigde apothekers krachtens artikel 14 van de Wet op de Geneesmiddelen-
Eigen bijdrage
voorziening (WOG) (Stb.1958, 408).
Bijdrage in aanvulling op vergoeding vanuit de zorgverzekering, die verzekerde zelf verschuldigd is voor
Apotheekhoudend huisarts
verstrekkingen.
Een ingevolge de wet BIG geregistreerde huisarts, die als gevestigd apotheekhoudend huisarts bevoegd is tot het
Ergotherapeut
uitoefenen van de artsenijbereidkunde en is ingeschreven in
Een in Nederland werkzame ergotherapeut, verbonden aan
het register van apotheekhoudend geneeskundigen
een revalidatiecentrum, verpleeghuis, ziekenhuis of thuis-
zorgorganisatie, die voldoet aan de eisen als vermeld in het
Hospice
‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,
Een instelling die specifiek is ingericht voor tijdelijke opvang
oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
van terminale patiënten en hun naasten.
Fleboloog/proctoloog
Huidtherapeut
Een in Nederland gevestigde arts-fleboloog of arts-
Een in Nederland gevestigde en op HBO-niveau opgeleide
fleboloog-proctoloog die voldoet aan de kwaliteitscriteria
beroepsbeoefenaar die patiënten met een zieke of bescha-
zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Benelux Vereniging
digde huid behandelt en als huidtherapeut geregistreerd
voor Flebologie.
staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Fysiotherapeut Een in Nederland gevestigde fysiotherapeut, die als zodanig
Huisarts
geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in
Een in het register van erkende huisartsen van de
artikel 3 van de Wet BIG.
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) ingeschreven persoon die beroeps-
Gezin
matig huisartsgeneeskundige hulp verleent en voor eigen
Twee gehuwden dan wel twee ongehuwden al dan niet met
rekening en risico praktijk uitoefent in Nederland.
ongehuwde kinderen of een alleenstaande met één of meer ongehuwde kinderen die aantoonbaar duurzaam samen-
Hulpmiddelen
wonen en een gemeenschappelijke huishouding voeren.
De medische hulpmiddelen die door Zorg en Zekerheid in het ‘Reglement hulpmiddelen’ zijn opgenomen.
Gezinslid Persoon behorend tot het gezin als bedoeld in de voor-
Kaakchirurg
gaande begripsomschrijving.
Een in Nederland gevestigde tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in
6
Gezondheidszorgpsycholoog
artikel 3 van de Wet BIG en is ingeschreven in het specialis-
Een universitair opgeleide en in Nederland gevestigde
tenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de
gezondheidszorgpsycholoog, die als zodanig geregistreerd
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheel-
staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van
kunde (NMT).
de Wet BIG. Kind Haptotherapeut
Ongehuwd eigen, adoptief- of pleegkind tot 18 jaar.
Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar die op HBO niveau in de gezondheidszorg is opgeleid en die ook
(Klassiek) homeopaat
de aanvullende opleiding Haptotherapie heeft voltooid.
Een in Nederland gevestigde behandelaar die een opleiding
De behandelaar dient te voldoen aan de vooropleidings-
op HBO-niveau in de gezondheidzorg en een aanvullende
eisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door de
opleiding in de homeopathie heeft voltooid. De behande-
Vereniging van Haptotherapeuten (VVH).
laar dient te voldoen aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de
Herstellingsoorden
Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH).
Instellingen die kortdurende intensieve behandeling bieden aan mensen met lichamelijke en/of psychosociale problemen
Kraambureau
wiens dagelijks functioneren verstoord is en bij wie een
Een organisatie die zorgdraagt voor de levering van kraam-
ambulante behandeling niet of nog niet toereikend is.
zorg op het woonadres of de verblijfplaats van de verzekerde.
Hoofdverzekering De zorgverzekering conform de Zorgverzekeringswet zoals
Kraamcentrum
afgesloten bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij
Een instelling, bij door de wet gestelde regels als zodanig
Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a. of een andere
toegelaten, alsmede de door Zorg en Zekerheid als zodanig
zorgverzekeraar.
erkende instelling.
Kraamzorg
oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’ en waarmee
De zorg voor moeder en het pasgeboren kind ten huize van
Zorg en Zekerheid een overeenkomst heeft afgesloten.
de verzekerde, verleend door een aan het kraamcentrum verbonden kraamverzorg(st)er.
Ongeval Een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van
Manueel geneeskundige
buiten komend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt
Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregi-
toegebracht waarvan door de verzekeraar de aard en plaats
streerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel
geneeskundig vast te stellen is.
3 van de wet BIG met de aanvullende opleiding Manuele geneeskunde.
Orthodontie Een volgens medische en tandheelkundige normen alge-
Manueel therapeut
meen aanvaarde behandeling of onderzoek behorend tot
Een in Nederland gevestigde fysiotherapeut die geregi-
het specialisme waarvoor een orthodontist is ingeschreven.
streerd staat in het deelregister Manuele therapie van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Neder-
Orthodontist
lands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
Een in Nederland gevestigde tandarts ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de
Medisch adviseur
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheel-
De (tand)arts die Zorg en Zekerheid in medische aangelegen-
kunde (NMT) die als zodanig geregistreerd staat conform de
heden adviseert.
voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Medisch noodzakelijke repatriëring
Orthomoleculair geneeskundige
Het medisch noodzakelijke ziekenvervoer vanuit de verblijf-
Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregi-
plaats in het buitenland naar een ziekenhuis, revalidatie-
streerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel
instelling of verpleeghuis in Nederland, voor zover er sprake
3 van de wet BIG met de aanvullende opleiding ortho-
is van verblijf in het buitenland als bedoeld in artikel 3.3
moleculaire geneeskunde.
onder c. Osteopaat Medisch specialist
Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar die de
Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig is geregi-
aanvullende opleiding Osteopathie en een opleiding op
streerd conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3
HBO-niveau in de gezondheidszorg heeft voltooid.
van de Wet BIG en is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevor-
Overgangsconsulent(e)
dering der Geneeskunst (KNMG).
Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg opgeleid op HBO-niveau met een
Mondhygiënist
aantekening gynaecologie die voldoet aan de kwaliteits-
Een in Nederland vrijgevestigde mondhygiënist, die voldoet
criteria zoals neergelegd door bijvoorbeeld de vereniging
aan de eisen als vermeld in het ‘Besluit diëtist, ergo-
Care for Women.
therapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Partner De persoon waarmee de verzekerde duurzaam samenwoont
Natuurgeneeskundige
of gehuwd is en met wie de verzekerde een gemeenschap-
Een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregist-
pelijke huishouding voert.
reerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG met de aanvullende opleiding Natuur-
Persoonsregistratie
geneeskunde.
Een samenhangende verzameling van op verschillende personen betrekking hebbende persoonsgegevens, die langs
Oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar
geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op
Een in Nederland gevestigde oefentherapeut Cesar/
een doeltreffende raadpleging van die gegevens systema-
Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het
tisch is aangelegd.
‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,
7
Podotherapeut
Standaard kraampakket
Een in Nederland gevestigde podotherapeut die voldoet aan
Een kraampakket waarin alle noodzakelijke hulpmiddelen
de eisen als vermeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut,
voor de bevalling en de kraamtijd zijn opgenomen.
logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Tandarts Een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig
Podoposturale therapeut
geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in
Een in Nederland gevestigde behandelaar met een oplei-
artikel 3 van de Wet BIG.
ding op MBO/HBO-niveau in de gezondheidszorg die voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria
Tandprotheticus
zoals gehanteerd door bijvoorbeeld het Omni Podo Genoot-
Een in Nederland gevestigd tandprotheticus die voldoet aan
schap.
de eisen zoals vermeld in het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’ volgens de Wet BIG.
Podoloog Een in Nederland gevestigde behandelaar in de gezond-
Tandtechnicus
heidszorg met een opleiding op MBO/HBO-niveau die
Een in Nederland gevestigd tandtechnicus die bij een
voldoet aan de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria
tandtechnisch laboratorium tandtechnische werkstukken
zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Stichting LOOP.
vervaardigt.
Psychotherapeut
U/de verzekerde
Een universitair opgeleide en in Nederland gevestigde
Diegene voor wie de verzekeringsovereenkomst is aange-
psychotherapeut die als zodanig geregistreerd staat
gaan en die als zodanig als verzekerde bij Zorg en Zekerheid
conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de
is ingeschreven.
Wet BIG. Uitgebreid kraampakket 8
Regeling Farmaceutische Zorg
Een kraampakket waarin, naast alle noodzakelijke hulp-
De regeling zoals deze is afgesproken en vastgelegd bij
middelen voor de bevalling en de kraamtijd, ook een aantal
Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Deze regeling is op te
nuttige verrassingen zit.
vragen bij Zorg en Zekerheid en te vinden op www.zorgenzekerheid.nl.
Verloskundige Een in Nederland gevestigde verloskundige die als zodanig
Schoonheidsspecialist
geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in
Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar in de
artikel 3 van de Wet BIG.
gezondheidszorg met een opleiding op HBO-niveau die de aanvullende opleidingen van bijvoorbeeld de Algemene
Verzekering
Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging
De door de verzekeringsovereenkomst geregelde rechts-
(ANBOS) heeft voltooid.
verhouding.
Shiatsu-therapeut
Verzekeringnemer
Een in Nederland gevestigde beroepsbeoefenaar opgeleid
Degene die de verzekeringsovereenkomst met Zorg en
op HBO-niveau in de gezondheidszorg en die voldoet aan
Zekerheid is aangegaan.
de vooropleidingseisen en kwaliteitscriteria zoals gehanteerd door bijvoorbeeld de Vereniging voor IOKAI Shiatsu
Verzekeringsjaar
(VIS).
De op het polisblad omschreven periode en verlenging van de verzekering en elke daaropvolgende aaneengesloten
Specialistische hulp
periode van 12 maanden.
Hulp of onderzoek dat volgens de algemeen aanvaarde medische normen tot het specialisme behoort waarvoor de
Verzekeringsovereenkomst
medisch specialist is ingeschreven en dat als gebruikelijke
De overeenkomst van verzekering gesloten tussen een
behandeling kan worden aangemerkt.
verzekeringnemer/verzekerde en de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.
Wet BIG
- manuele geneeskunde;
Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
- shiatsu (medisch); - natuurgeneeskunde;
Wij/ons/Zorg en Zekerheid
- orthomoleculaire geneeskunde;
De Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid
- osteopathie.
Verzekeringen u.a. Voor vergoeding gelden de volgende voorwaarden: Zelfzorgmiddel Zie Drogisterijmiddel.
- behandeling dient voor wat betreft manuele geneeskunde, orthomoleculaire geneeskunde en natuurgeneeskunde te worden gegeven door een arts, die niet uw eigen huisarts
Ziekenhuis
is. Voor de overige genoemde alternatieve geneeswijzen
Een in Nederland gevestigde inrichting voor verpleging,
geldt dat de behandeling door een arts of therapeut dient
onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis
te worden gegeven (per behandelaar is hiervoor een
conform de bij Wet toelating zorginstellingen (WTZi)
begripsomschrijving opgenomen, zie het hoofdstuk
gestelde regels is toegelaten.
begripsomschrijving); - de geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een
Zorghotel Een instelling voor verpleging van zieken, direct aansluitend op opneming of behandeling in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum.
behandelend arts; - de middelen moeten worden afgeleverd door een apotheek of apotheekhoudend huisarts in Nederland; - de geneesmiddelen moeten door de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening als homeopathische en/of antro-
Zorgverzekering
posofische geneesmiddelen worden aangemerkt.
Zie: Hoofdverzekering. 2. Brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur
Rubriek B. Omvang dekking
Wij vergoeden de kosten van brillenglazen, contactlenzen en brilmontuur, per verzekerde, per 24 maanden volledig
In deze rubriek vindt u de verstrekkingen en/of de vergoe-
tot een maximum van € 40,00.
dingen waar u, als verzekerde, recht op heeft. De rubriek geldt met ingang van 1 januari 2007. De vergoedingen voor
Voorwaarden voor vergoeding:
de medische kosten van de AV-SURE zijn gebaseerd op het
- de 24-maanden termijn gaat in op de dag van de eerste
door of namens ons met de zorgverlener overeengekomen tarief. Als er geen tarief is overeengekomen, vergoeden wij de medische kosten conform het WMG tarief. De Ledenraad heeft hiertoe besloten op 6 september 2006. De verzekeringsvoorwaarden en deze rubriek tezamen vormen
verstrekking; - er moet een sterkte vanaf 2.25 dioptrieën gelden, ook als er alleen een montuur wordt gedeclareerd; - de maximale vergoeding geldt voor de kosten van glazen, lenzen en brilmontuur tezamen.
de Algemene Voorwaarden van uw aanvullende verzekering bij Zorg en Zekerheid.
Tevens ontvangt u bij Pearle Opticiens en EyeWish Groeneveld de volgende kortingen:
1. Alternatieve consulten, behandelingen en genees-
- € 50,- korting op een bril met enkelvoudige glazen;
middelen
- € 100,- korting op een bril met multi-focale glazen;
Wij vergoeden de kosten van consulten, behandelingen en
- 15% korting op contactlenspakketten;
geneesmiddelen per verzekerde, per kalenderjaar voor 50%
- 15% korting op zonnebrillen.
tot een maximum van € 250,00. 3. Buitenland Deze vergoeding geldt voor de kosten van de volgende alternatieve behandelwijzen en homeopathische/antro-
3.1 Tabletten/injectie(s)/consulten wegens voorgenomen
posofische geneesmiddelen tezamen:
verblijf in het buitenland
- acupunctuur;
75% tot een maximum van € 100,00.
- antroposofie; - chiropractie;
Wij vergoeden, conform de geldende GGD-lijst, de kosten
- haptotherapie;
van tabletten/injectie(s)/consulten en het vaccinatieboekje
- (klassieke) homeopathie;
wegens een voorgenomen verblijf of tijdens verblijf in het
9
buitenland voor:
WMG tarief in Nederland of, indien een dergelijk tarief
- hepatitis A en B;
ontbreekt, het in Nederland marktconforme tarief voor een
- DTP;
vergelijkbare behandeling.
- gele koorts;
a. Geneeskundige kosten
- tyfus;
Wij vergoeden de kosten van:
- cholera;
- geneeskundige hulp door een arts of een medisch
- malaria.
specialist; - ziekenhuisverpleging in de laagste klasse;
U heeft geen recht op vergoeding van de kosten voor:
- (plaatselijk) medisch noodzakelijk ambulancevervoer van
- muggencrème en -olie;
de verblijfplaats in het buitenland naar het dichtst-
- laboratoriumonderzoeken.
bijzijnde ziekenhuis, arts of specialist en weer terug naar de reguliere verblijfplaats in het buitenland;
3.2 Algemene voorwaarden voor vergoeding van de kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het
baar vervoer. Maakt u gebruik van eigen vervoer, dan
buitenland
vergoedt Zorg en Zekerheid € 0,25 per kilometer.
De kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke
De vergoeding bedraagt in alle gevallen maximaal
geneeskundige hulp en/of tandheelkundige hulp en/of
€ 115,00 per vakantie en/of zakenreis;
kosten voor hulpverlening in het buitenland worden slechts vergoed indien: - bij het vertrek naar het buitenland niet kon worden voorzien dat de geneeskundige en/of tandheelkundige hulp nodig zou zijn;
10
- medisch noodzakelijk vervoer per taxi, eigen- en open-
- genees- en verbandmiddelen op voorschrift van een arts of medisch specialist in het buitenland; - een vooraf gemachtigde en getarifeerde nierdialyse. b. Tandheelkundige kosten Wij vergoeden de kosten van tandheelkundige
- het verkrijgen van geneeskundige en/of tandheelkundige
noodhulp op basis van kostprijs tot een maximum van
hulp niet uitsluitend of mede het doel van het verblijf in
€ 345,00 per vakantie en/of zakenreis, per verzekerde.
het buitenland is;
De kosten van kronen en brugwerk worden niet vergoed.
- uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is; - bij een ziekenhuisopneming, in geval van een langdurige medische behandeling, bij meer dan tweemaal poli-
c. Medisch noodzakelijke repatriëring naar Nederland en toezending geneesmiddelen Wij vergoeden de kosten van: - medisch noodzakelijke repatriëring naar Nederland van
klinische behandeling zonder uitstel contact opgenomen is
de zieke of gewonde verzekerde, respectievelijk over-
met de ANWB Alarmcentrale. Dit kan bij voorkeur per
brenging van het stoffelijk overschot van de verzekerde
telefoon (0031 71 58 25 444) of eventueel per telegram,
naar Nederland;
e-mail (
[email protected]) of fax (0031 70 314 70 40); - bij de declaratie van genees- en verbandmiddelen een afschrift van het recept of een bewijs van consult bij een huisarts/medisch specialist meegestuurd wordt;
- medisch noodzakelijke begeleiding bij de hiervoor vermelde repatriëring; - de toezending van geneesmiddelen voor zover de douanebepalingen dit toelaten. De geneesmiddelen
- de vakantie- of zakenreis samen en aaneengesloten niet
moeten dringend noodzakelijk zijn, niet verkrijgbaar
langer dan drie maanden duurt. Onder vakantiereizen
zijn in het land van verblijf en op voorschrift van een
worden ook dag- en weekendtrips gerekend;
arts worden verstrekt.
- de stage- of studieperiode samen en aaneengesloten niet langer dan zes maanden duurt en er, na overlegging van
Voorwaarde voor vergoeding:
een stage- of studieverklaring en een IBG-verklaring, door
- de repatriëring, de begeleiding en de toezending van
Zorg en Zekerheid toestemming is verleend.
geneesmiddelen worden, na vooraf verleende goedkeuring, door of in opdracht van de ANWB Alarmcentrale
3.3 Spoedeisende medisch noodzakelijke zorg tijdens verblijf
uitgevoerd.
in het buitenland Wij vergoeden de onderstaande kosten van spoedeisende,
Uitsluiting:
medisch noodzakelijke zorg gedurende vakantie-, of
- kosten van repatriëring op sociale (niet-medische) gronden
zakenreis, (inclusief ski- en langlaufsport) stage- of studie-
worden niet vergoed.
periode in Europa op basis van kostprijs. De vergoeding van de onderstaande kosten in de overige landen van de wereld is beperkt tot maximaal 200% van de kosten conform het
d. De kosten van hulpverlening door de ANWB Alarmcentrale Verzekerd zijn de kosten van organisatie en bemid-
deling door de ANWB Alarmcentrale in verband met de
3.6 Indienen en vergoeding van nota’s uit het buitenland
volgende gebeurtenissen:
a. Bij declaraties uit het buitenland moet naast de originele
- ziekte, ongeval en overlijden;
nota ook een declaratieformulier worden ingediend.
- opname in een ziekenhuis;
Dit formulier is verkrijgbaar bij Zorg en Zekerheid.
- langdurige medische behandeling en meer dan
De originele nota tezamen met het declaratieformulier
tweemaal poliklinische behandeling door een arts of
kunt u opsturen naar: Zorg en Zekerheid, t.a.v. Team
specialist;
Buitenland, postbus 400, 2300 AK te Leiden;
- medisch noodzakelijke repatriëring van de verzekerde naar Nederland; - toezending van geneesmiddelen.
b. De originele nota’s moeten uiterlijk voor 31 december van het jaar volgend op het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij Zorg en Zekerheid zijn ingediend; c. De originele nota’s moeten zodanig zijn gespecificeerd
3.4 Overwinteraars
dat Zorg en Zekerheid er zonder navraag uit kan
Wij vergoeden spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg
opmaken tot welke vergoeding zij is gehouden.
als u in de winter in het buitenland verblijft.
Computernota’s moeten door de zorgverlener gewaarmerkt zijn;
Voorwaarden voor vergoeding: a. U overwintert in Frankrijk, Portugal, Griekenland, Italië, Spanje of Turkije; b. U verblijft daar langer dan 3 maanden in de periode van 1 oktober tot en met 31 maart; c. Uw zorgverzekering loopt door tijdens dat verblijf; d. De overige bepalingen uit artikel 3.2, 3.3 en 3.5 blijven onverminderd van kracht.
d. Nota’s dienen bij voorkeur in het Frans, Duits of Engels te worden opgesteld. Originele anderstalige nota’s moeten op een zodanige wijze zijn opgemaakt en/of vertaald dat zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding Zorg en Zekerheid is gehouden; e. Indien Zorg en Zekerheid het noodzakelijk acht dat de ingediende nota(‘s) vertaald moet(en) worden, dan kan Zorg en Zekerheid de verzekerde verzoeken om de nota(‘s) te laten vertalen door een beëdigd vertaler;
3.5 Uitsluitingen Er bestaat geen recht op vergoeding van geneeskundige en/ of tandheelkundige kosten en/of kosten voor hulpverlening
f. Vertaalkosten, als bedoeld in het voorgaande lid, komen niet voor een vergoeding in aanmerking; g. De vergoeding van de gemaakte kosten vindt plaats in
in het buitenland in het geval er sprake is van:
Nederland in euro’s. Dit met inachtneming van de
a. Verblijf in een land waarvoor een negatief reisadvies
omrekenkoers conform de richtlijnen van het College
geldt van het Ministerie van Buitenlandse Zaken of de
voor zorgverzekeringen (CVZ). Mocht deze koers
ANVR;
ontbreken, wordt de omrekenkoers gehanteerd van de
b. Kosten die voortvloeien uit skispringen, ski-vliegen, ski-
dag van behandeling, tenzij er sprake is van een duide-
jöring, ski-alpinisme, tourskiën, gletscherskiën, gletscher-
lijke afwijking van de parallelkoers of van het ontbreken
tochten, bobsleeën, wedstrijdrodelen, skeleton, ijshockey,
van een notering.
para-skiën, heli-skiën, het onderdeel figuurspringen van freestyle-skiën en de voorbereiding tot en deelname aan
4. Farmaceutische hulp
wintersportwedstrijden (behalve Gästerennen). Indien u een sport gaat beoefenen die hier niet vermeld staat,
4.1 Anticonceptiva
verzoeken wij u contact op te nemen met Team Buiten-
Wij vergoeden voor vrouwelijke verzekerden vanaf 21 jaar
land (071) 5 825 266 of
[email protected];
de kosten van anticonceptiva voor 100%.
c. Kosten die voortvloeien uit risicovolle sporten, zoals deltavliegen, parachutespringen, zeilvliegen en dergelijke,
Voorwaarden voor vergoeding:
vechtsporten, wielerwedstrijden, rugby, wildwatervaren,
- het door de overheid vastgestelde Geneesmiddelvergoe-
paardenrenwedstrijden, zeezeilen in wedstrijdverband en
dingssysteem (GVS) is van toepassing. Dit betekent dat
bergtochten anders dan op begaanbare wegen en paden,
voor een aantal middelen een limiet aan de vergoeding is
sportduiken (zonder brevet of zonder professionele
vastgesteld. Middelen waarvoor (nog) geen limiet aan de
begeleiding). Indien u een sport gaat beoefenen die hier
vergoeding is vastgesteld, vallen in beginsel buiten de
niet vermeld staat, verzoeken wij u contact op te nemen
vergoeding, tenzij de ‘Regeling Farmaceutische Zorg’ of
met het Team Buitenland (071) 5 825 266 of buitenland@
Zorg en Zekerheid anders bepaalt. Indien de prijs van het
zorgenzekerheid.nl;
middel hoger is dan de vastgestelde vergoedingslimiet,
d. Kosten die verband houden met zwangerschap of bevalling na de 31ste week.
blijven de meerkosten voor rekening van de verzekeringnemer/verzekerde (de GVS eigen bijdrage);
11
- de anticonceptiva/farmaceutische hulp moet zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist en moet worden geleverd onder de verantwoordelijkheid van een
Voorwaarde voor vergoeding: - het hulpmiddel dient door uw behandelend arts te zijn voorgeschreven.
apotheker of apotheekhoudend huisarts; - de aanspraak op vergoeding voor anticonceptiva/farma-
7. Medisch Specialistische hulp
ceutische hulp ten behoeve van anti-conceptionele doeleinden door verzekerden vanaf 21 jaar is beperkt tot de
7.1 Besnijdenis met medische indicatie bij mannen
middelen die conform de zorgverzekering voor vergoeding
Wij vergoeden éénmalig de kosten van besnijdenis met een
in aanmerking komen voor verzekerden tot 21 jaar.
medische indicatie uitgevoerd door een (huis)arts of besnijdeniskliniek of gecontracteerde instelling in Neder-
5. Huidtherapie
land bij een mannelijke verzekerde voor 50% tot een maximum van € 230,00.
5.1 Camouflagetherapie Wij vergoeden voor camouflagetherapie de kosten van de
Voorwaarden voor vergoeding:
behandeling, de instructielessen alsmede de cosmetische
- de uitvoerend (huis)arts dient op de rekening te vermelden
producten per verzekerde, per kalenderjaar voor 50% tot
dat het hier een medische noodzakelijke ingreep betreft;
een maximum van € 115,00.
- de verwijzing dient met de rekening te worden meegezonden.
Voorwaarden voor vergoeding: - de behandeling dient uitgevoerd te worden door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut; - er dient een verwijzing van een huisarts of medisch specialist te zijn; - de huidafwijking bevindt zich in gezicht of hals.
7.2 Korting op niet-verzekerde medische specialistische zorg uit de zorgverzekering Speciaal voor haar aanvullend verzekerden heeft Zorg en Zekerheid bij een aantal medisch-specialistische centra (zelfstandige behandelcentra en ziekenhuizen) kortingen bedongen voor niet-verzekerde medische specialistische
12
5.2 Epilatie en/of laserontharing
zorg. Het gaat om korting op:
Voor de vrouwelijke verzekerde vergoeden wij éénmalig
- refractiechirurgie oftewel ooglaserbehandeling;
voor de gehele duur van de verzekering de kosten van
- ooglidcorrecties;
epilatie of laserontharing voor 50% tot een maximum van
- flapoorcorrecties;
€ 550,00.
- buikwandcorrecties. Als u wilt weten om welke medisch-specialistische centra het
Voorwaarden voor vergoeding:
gaat en wat voor kortingsafspraken wij met deze centra
- u dient vooraf toestemming van Zorg en Zekerheid te
hebben, kunt u www.zorgenzekerheid.nl raadplegen.
hebben;
Bellen naar ons Contact Center kan ook: (071) 5 825 825.
- de beharing moet zich bevinden op plaatsen in het gelaat waar dat naar algemene opvattingen ongebruikelijk is;
8. Paramedische behandelingen
- uw aanvraag voor een bijdrage in de kosten moet bij Zorg en Zekerheid ontvangen zijn voor aanvang van de behan-
8.1 Fysiotherapie
deling inclusief een schriftelijke toelichting en/of moti-
Algemene voorwaarden voor vergoeding:
vering van uw behandelend arts;
- de behandeling moet worden uitgevoerd door een
- de behandeling dient uitgevoerd te worden door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut.
fysiotherapeut; - de therapie moet medisch noodzakelijk zijn en bij een chronische indicatie door uw behandelend arts of medisch
6. Hulpmiddelen
specialist zijn voorgeschreven; - een chronische indicatie moet onder de Zorgverzekerings-
6.1 Hulpmiddelen voor anti-conceptionele doeleinden
wet en de toepasselijke ministeriële regeling vallen. Voor
Wij vergoeden de kosten van pessaria en koperhoudende
een aantal indicaties in deze regeling is er sprake van
spiraaltjes ten behoeve van anti-conceptionele doeleinden
vergoeding van het medisch noodzakelijke aantal behan-
inclusief de (huis)arts behandeling voor verzekerden vanaf
delingen gedurende een bepaalde periode, zoals weer-
21 jaar voor 100%.
gegeven in Bijlage 1 van de ministeriële regeling;
- het maximaal aantal behandelingen zoals is aangegeven per aanvullend pakket geldt voor fysiotherapie als bedoeld
indien sprake is van aandoeningen aan het lymfatisch of veneuze-stelsel.
in 8.1.1 en 8.1.2 tezamen. Voorwaarden voor vergoeding: 8.1.1 Fysiotherapie door gecontracteerde fysiotherapeut
- de behandeling moet worden uitgevoerd door een
Wij vergoeden voor fysiotherapie, voor zowel chronische-
fysiotherapeut geregistreerd in het deelregister Oedeem-
als niet-chronische indicaties, voor zover er geen recht op
therapie van het Centraal Kwaliteitsregister; of door een
vergoeding vanuit de zorgverzekering bestaat, maximaal 9
door Zorg en Zekerheid gecontracteerde huidtherapeut;
behandelingen per verzekerde, per kalenderjaar.
- er is sprake van een gerichte verwijzing voor oedeemtherapie door een behandelend arts.
Voorwaarden voor vergoeding: - de behandeling moet worden uitgevoerd door een
8.2 Oefentherapie Mensendieck/Oefentherapie Cesar
fysiotherapeut waarmee Zorg en Zekerheid een over-
Wij vergoeden voor Oefentherapie Mensendieck/Oefen-
eenkomst heeft afgesloten voor vergoeding van fysio-
therapie Cesar in totaal, voor zowel chronische- als niet-
therapie vanuit de aanvullende verzekering.
chronische indicaties, voor zover er geen recht op vergoe-
Op www.zorgenzekerheid.nl vindt u welke fysiothera-
ding vanuit de zorgverzekering bestaat, maximaal
peuten een dergelijke overeenkomst hebben afgesloten
9 behandelingen per verzekerde, per kalenderjaar.
met Zorg en Zekerheid. Ook kunt u contact opnemen met Zorg en Zekerheid via het telefoonnummer: (071) 5 825
Voorwaarden voor vergoeding:
825 of een bezoek brengen aan één van onze verzekerings-
De kosten van de hiervoor genoemde behandelingen
winkels.
worden vergoed conform het officiële WMG-tarief en met inachtneming van het volgende:
Onderdeel van de hierboven beschreven aanspraken vormen
a. De behandeling moet worden uitgevoerd door een
de behandelingen manuele therapie, kinderfysiotherapie,
oefentherapeut Mensendieck respectievelijk een oefen-
bekkentherapie en oedeemtherapie.
therapeut Cesar; b. De therapie moet medisch noodzakelijk zijn en door uw
8.1.2 Fysiotherapie door niet-gecontracteerde
behandelend arts of medisch specialist zijn voor-
fysiotherapeut
geschreven;
Wij vergoeden voor fysiotherapie, voor zowel chronische-
c. Vergoeding is uitsluitend mogelijk indien de behandeling
als niet-chronische indicaties, voor zover er geen recht op
wordt uitgevoerd door een therapeut waarmee Zorg en
vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet bestaat de
Zekerheid een overeenkomst heeft gesloten;
kosten voor maximaal 9 fysiotherapeutische behandelingen
d. Een chronische indicatie moet onder de Zorgverzekerings-
met een maximum van € 22,00 per behandeling, per
wet en de Regeling zorgverzekering vallen. Voor een
verzekerde, per kalenderjaar:
aantal indicaties in deze regeling is er sprake van vergoeding van het medisch noodzakelijke aantal behande-
Manuele therapie:
lingen gedurende een bepaalde periode zoals weer-
Als onderdeel van de onder 8.1.2 beschreven aanspraken,
gegeven in Bijlage 1 van de ministeriële regeling;
kunnen maximaal 9 behandelingen manuele therapie worden vergoed tegen een tarief van maximaal € 33,00 per
e. Bij een chronische indicatie dient vooraf toestemming te zijn verleend door Zorg en Zekerheid.
behandeling. 9. Preventie Voorwaarden voor vergoeding:
Algemene voorwaarden voor vergoedingen:
- de behandeling moet worden uitgevoerd door een
- bij de declaratie dient u een nota op te sturen waaruit is af
fysiotherapeut geregistreerd in het deelregister Manuele
te leiden op welke data de onderzoeken, cursussen,
therapie van het Centraal Kwaliteitsregister;
voorlichting of het advies hebben plaatsgevonden;
- er dient sprake te zijn van een gerichte verwijzing voor manuele therapie door een behandelend arts.
- de organisatie die de preventieve cursussen, de voorlichting of het advies organiseert, dient hiervoor toestemming te hebben van Zorg en Zekerheid.
Oedeemtherapie door een fysiotherapeut of gecontracteerde huidtherapeut:
9.1 Preventieve onderzoeken
De behandelingen lymfe-oedeem worden alleen vergoed
Wij vergoeden de kosten van de volgende onderzoeken:
tegen een tarief van maximaal € 33,00 per behandeling
- hart-bloedvaten onderzoek (Doppler onderzoek);
13
- allergietest;
Deze vergoeding geldt voor de kosten van de psycholo-
- gehoortest;
gische zorg uit artikel 10.1 en 10.2 tezamen.
- diabetesonderzoek; - cholesterolonderzoek.
10.2 Overige psychologische hulp Wij vergoeden de kosten van behandelingen door het Helen
Voorwaarde voor vergoeding:
Downing Instituut, een Simonton therapeut, Kanjer-
- het onderzoek moet worden uitgevoerd door uw huisarts
trainingen of de training Herstel en Balans per verzekerde,
of artsenlaboratorium.
per kalenderjaar.
GeZZondcheck
Zie voor vergoeding van de kosten artikel 10.1 psycho-
Wij vergoeden de kosten van de GeZZondcheck eenmaal per
logische zorg.
kalenderjaar per verzekerde.
Deze bovenstaande vergoeding geldt voor de kosten van de psychologische zorg uit artikel 10.1 en 10.2 tezamen.
Voorwaarde voor vergoeding: De GeZZondcheck dient uitgevoerd te worden door een
Voorwaarde voor vergoeding:
door Zorg en Zekerheid gecontracteerde Gezondheid
- er dient een verwijzing te zijn van een behandelend arts.
Service Organisatie . 11. Tandheelkundige hulp 9.2 Preventieve cursussen
Algemeen:
Wij vergoeden de kosten van het volgen van één of meer-
U maakt geen aanspraak op een vergoeding voor de kosten
dere preventieve cursussen per verzekerde, per kalenderjaar
van een tandheelkundige behandeling als die naar het
voor 50% tot een maximum van € 115,00.
oordeel van Zorg en Zekerheid niet doelmatig, niet gebruikelijk, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is.
De vergoeding geldt voor één of meer van de onderstaande 14
cursussen tezamen:
11.1 Tandheelkundige hulp
- afvallen bij overgewicht;
Wij vergoeden de gemaakte kosten per verzekerde per
- stoppen met roken;
kalenderjaar van:
- leren omgaan met ...;
- benodigde tandheelkundige hulp;
- alcoholtraining;
- orthodontistische behandelingen;
- EHBO bij kinderen.
- de eigen bijdrage in de kosten van een volledige gebitsprothese voor boven- en/of onderkaak, indien vanuit de
9.3 Sport Medisch Advies (SMA)
zorgverzekering recht op vergoeding van deze volledige
Wij vergoeden de kosten van consulten en/of keuringen
gebitsprothese bestaat;
gegeven c.q. verricht door een geregistreerd sportarts in
- de eigen bijdrage van € 90,00 per kaak in de kosten van
sportgeneeskundig gespecialiseerde centra (SMA’s, SGA’s)
een volledige gebitsprothese op implantaten voor boven-
per verzekerde, per kalenderjaar voor 75% tot een maxi-
en/of onderkaak, indien vanuit de zorgverzekering recht
mum van € 120,00.
op vergoeding van deze volledige gebitsprothese bestaat.
10. Psychologische zorg
Met inachtneming van onderstaand maximum: 75% tot een maximum van € 150,00.
10.1 Psychologische zorg Wij vergoeden de kosten van psychologische zorg per
Indien u voor behandeling gebruik maakt van de diensten
verzekerde per kalenderjaar voor 75% tot een maximum
van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
van € 200,00.
(ACTA) en de behandeling wordt uitgevoerd door een student Tandheelkunde, dan wordt het vergoedings-
Voorwaarde voor vergoeding
percentage voor tandheelkundige hulp verhoogd tot 100%
- er dient een verwijzing te zijn van een behandelend arts;
tot het maximum van de bovengenoemde bedragen.
- de behandeling dient verricht te zijn door een gezondheidspsycholoog of psychotherapeut. De gezondheids-
Voorwaarde voor vergoeding:
psycholoog of psychotherapeut dienen BIG geregistreerd
De behandeling dient te worden uitgevoerd door:
te zijn.
- een tandarts, orthodontist, het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) of een centrum voor
bijzondere tandheelkunde. Parodontologische, preventie-
van deze verzekeringsvoorwaarden deel uit te maken nadat
en mondhygiënebehandelingen mogen ook worden
deze aan de verzekerden zijn medegedeeld.
uitgevoerd door een vrijgevestigde mondhygiënist. 2 Aanmelding Uitsluitingen: Er bestaat geen aanspraak op vergoeding voor de kosten
2.1 Aanvraag
van:
De aanvraag voor de verzekering dient schriftelijk, op een
- het tweede en volgende periodiek preventief onderzoek in
door het Bestuur vast te stellen wijze, te geschieden. De
hetzelfde kalenderjaar (code C12); - röntgendiagnostiek (codes beginnend met een X) tenzij het de eerste 2 zijn; - implantologie en implantaten en de daarbij behorende
aanvrager verleent alle medewerking aan Zorg en Zekerheid bij het verkrijgen van inlichtingen of bij onderzoeken die Zorg en Zekerheid noodzakelijk acht voor de beoordeling van de aanvraag.
onderdelen; - vervanging of reparatie van apparatuur ten gevolge van onzorgvuldig gebruik;
2.2 Voorwaarden inschrijving Als verzekerden voor de Aanvullende Verzekering kunnen
- tandheelkundige gezondheidsverklaringen;
worden ingeschreven:
- niet tijdig afgemelde afspraken;
a. Personen woonachtig in Nederland die als verzekerde zijn
- parodontale chirurgie door een kaakchirurg;
ingeschreven bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij
- het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat door
Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a., gevestigd te
een kaakchirurg, tenzij in deze polisvoorwaarden anders is bepaald;
Leiden; b. Verzekerden woonachtig in Nederland die beschikken
- verrichtingen of behandelingen door een tandtechnicus;
over een zorgverzekering bij een zorgverzekeraar voor
- bleken van elementen.
zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert; c. Degenen die daartoe bij besluit van het bestuur van Zorg
11.2 Ongevalsdekking tandheelkunde Wij vergoeden de kosten van tandheelkundige hulp,
en Zekerheid zijn toegelaten. d. In de gevallen zoals bedoeld onder a tot en met c geldt
ontstaan ten gevolge van een ongeval tijdens de looptijd
dat alleen personen in de leeftijd tot 26 jaar kunnen
van de verzekering tot maximaal € 1.500,00 per
worden ingeschreven voor de AV-SURE .
gebeurtenis. 2.3 Weigering van aanvraag Voor vergoeding gelden de volgende voorwaarden:
Zorg en Zekerheid kan de aanvraag weigeren indien er
- het tandheelkundig letsel is ontstaan door een ongeval
eerder sprake is geweest van een verzekering die is
tijdens de looptijd van de verzekering; - het ongeval moet binnen 30 dagen bij Zorg en Zekerheid worden gemeld; - de kosten vloeien direct voort uit het ongeval;
beëindigd omdat de verschuldigde premie niet is voldaan. Tevens kan Zorg en Zekerheid de aanvraag weigeren indien de verzekering eerder is beëindigd in verband met hetgeen is bepaald in 3.3. b bij het eerste streepje onder 1, 2 en 3.
- de dekking van de kosten is beperkt tot twee kalenderjaren na het ongeval; - de behandeling vindt plaats door een tandarts, kaakchirurg of orthodontist.
2.4 Aanvaarding van de aanvullende verzekering Door aanvaarding van de aanvullende verzekering neemt verzekeringnemer de volledige verantwoordelijkheid op zich en staat deze in voor de juistheid en volledigheid van
Rubriek C. Verzekeringsvoorwaarden
de aan Zorg en Zekerheid verstrekte mededelingen. 2.5 Verzwijging
Van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zeker-
Zorg en Zekerheid is geen vergoeding van kosten ver-
heid Verzekeringen u.a.
schuldigd en is bevoegd de verzekering, zonder inachtneming van een opzegtermijn, op een door haar te bepalen
1. Algemeen
tijdstip te beëindigen indien de gegevens op het aanvraag-
Regelingen met betrekking tot de in deze verzekerings-
formulier of gegevens die op andere (schriftelijke) wijze aan
voorwaarden genoemde onderwerpen welke door Zorg en
Zorg en Zekerheid zijn verstrekt onvolledig of in strijd met
Zekerheid afzonderlijk worden voorgesteld, worden geacht
de waarheid zijn. Dit geldt tevens indien omstandigheden verzwegen worden welke van dien aard zijn dat de
15
verzekeringsovereenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou zijn gesloten wanneer Zorg en Zekerheid daarvan kennis had genomen. Dit laat onverkort het recht
de premie, zoals bedoeld in 7.1 en wel op de wijze als in 7.3 is bepaald; - per 1 januari van het kalenderjaar volgend op het
van Zorg en Zekerheid een beroep te doen op nietigheid
kalenderjaar waarin de verzekerde de leeftijd van 26
van de verzekering conform de toepasselijke bepalingen in
jaar heeft bereikt.
Titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek. Indien Zorg en
b. De verzekering kan door Zorg en Zekerheid worden
Zekerheid voor de vaststelling van verzwijging onderzoeks-
beëindigd:
kosten maakt, worden deze kosten op de verzekeringnemer
- door middel van schriftelijke opzegging en met ingang
verhaald.
van een door Zorg en Zekerheid te bepalen tijdstip in geval van:
2.6 Persoonsregistratie
1. onjuiste opgave of verzwijging als bedoeld in 2.5;
a. De bij de aanvraag, wijziging of beëindiging van de
2. schorsing als bedoeld in 6.1. f onder 1;
verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel
3. (poging tot) oplichting, bedrog, het opzettelijk doen
nader te overleggen persoonsgegevens worden opge-
van onjuiste mededeling(en) en/of andere ernstige
nomen in de door Zorg en Zekerheid gevoerde persoons-
misdragingen door de verzekeringnemer/ verzekerde;
registratie. Op deze registratie is de Wet Bescherming Persoonsgegevens van toepassing; b. Zorg en Zekerheid kan uw gegevens, met uitzondering
- indien niet meer wordt voldaan aan de voorwaarden voor inschrijving als bedoeld in 2.2; - door opzegging van dan wel ontzetting uit het lidmaat-
van medische gegevens, verstrekken aan Zorg en Zeker-
schap door het Bestuur van Zorg en Zekerheid en wel op
heid Assurantiebemiddeling B.V. om u te informeren over
de dag dat het lidmaatschap deswege eindigt.
andere activiteiten. Als u geen prijs stelt op informatie over andere activiteiten dan kunt u dit schriftelijk melden
3.4 Fraudevervalbeding
bij Zorg en Zekerheid.
a. Er bestaat geen recht op vergoeding van de kosten indien de verzekeringnemer/verzekerde bij het aanspraak maken
3. Aanvang en beëindiging van de verzekering 16
op vergoedingen en/of verstrekkingen, voor de beoordeling van de aanspraak van belang zijnde feiten en
3.1 Ingang verzekering
omstandigheden heeft verzwegen en/of valse opgaven
De verzekering gaat in op de eerste van de maand volgend
heeft verstrekt met opzet Zorg en Zekerheid te misleiden;
op die waarin het verzoek tot aanvraag voor de verzekering bij Zorg en Zekerheid is binnengekomen.
b. Indien sprake is van fraude, als bedoeld onder a, heeft het verval van recht op vergoeding van de kosten betrekking op de volledig ingediende aanspraak voor vergoe-
3.2 Termijn
dingen en/of verstrekkingen en daarmee ook voor de
a. De verzekering gaat in op de datum die op het polisblad/
onderdelen van de ingediende aanspraak waarbij geen
bewijs van inschrijving als ingangsdatum is vermeld; b. Indien de verzekering ingaat op een andere datum dan 1 januari, wordt de verzekering afgesloten voor het lopend jaar; c. Na afloop van de op het polisblad omschreven periode
feiten en omstandigheden zijn verzwegen of geen onware opgaven zijn gedaan; c. Indien Zorg en Zekerheid voor de vaststelling van fraude, als bedoeld onder lid a, onderzoekskosten maakt, worden deze kosten op de verzekeringnemer verhaald.
wordt de verzekering stilzwijgend met 1 kalenderjaar verlengd.
4. Verplichtingen verzekeringnemer/verzekerde
3.3 Beëindiging
4.1 Verplichtingen
a. De verzekering eindigt:
a. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht ervoor te
- na afloop van de overeengekomen termijn indien de
zorgen dat iedere wijziging die invloed kan hebben op de
verzekeringnemer 2 maanden voor het einde van de
rechten en plichten die uit de verzekeringsovereenkomst
lopende termijn de verzekeringsovereenkomst schrif-
voortvloeien zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen
telijk heeft opgezegd;
30 dagen na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft
- op het tijdstip waarop de verzekerde niet langer zijn vaste woonplaats heeft in Nederland;
voorgedaan, schriftelijk aan Zorg en Zekerheid worden meegedeeld;
- bij overlijden van verzekeringnemer of verzekerde;
Dergelijke wijzigingen zijn onder meer:
- bij opzegging door de verzekerde wegens wijziging van
- adreswijziging;
de verzekeringsvoorwaarden, verzekeringspakket en/of
- huwelijk, aangaan van een samenlevingsverband;
- geboorte en overlijden;
looptijd van de verzekeringsovereenkomst. De datum van
- wijziging bank- of gironummer.
de behandeling of levering zijn bepalend voor de vast-
b. De verzekeringnemer/verzekerde moet erop toezien dat
stelling van het recht op vergoeding. Een en ander met
op het polisblad de noodzakelijke wijzigingen zijn
inachtneming van hetgeen is bepaald in de artikelen 2.5,
aangebracht;
6.1g onder 1;
c. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht Zorg en Zekerheid te informeren omtrent feiten die met zich mee kunnen brengen dat kosten verhaald kunnen worden op
b. De dekking is beperkt tot de bedragen als aangegeven in de polisvoorwaarden; c. De inhoud, omvang, duur en wijze van verkrijging van
(mogelijke) aansprakelijke derden en verstrekt Zorg en
verstrekking en/of vergoedingen worden door het Bestuur
Zekerheid kosteloos in dat verband alle benodigde
vastgesteld, gehoord de Ledenraad. De verstrekkingen en/
inlichtingen en/of medewerking;
of vergoedingen worden via de polisvoorwaarden
d. Het is de verzekeringnemer/verzekerde niet toegestaan om, zonder schriftelijke akkoordverklaring van Zorg en
bekendgemaakt aan de verzekeringnemer/verzekerde op een door het Bestuur te bepalen wijze.
Zekerheid, een regeling te (laten) treffen met de aansprakelijke derde of diens verzekeraar met betrekking
5.2 Pakketkeuze
tot de kosten die door Zorg en Zekerheid zijn of worden
a. De verzekeringnemer/verzekerden kunnen kiezen voor
vergoed; e. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s bij Zorg en Zekerheid in te dienen voor 31 december van het jaar volgend op
verschillende aanvullende verzekeringen. Het is niet mogelijk om gelijktijdig voor meer dan één pakket verzekerd te zijn; b. Kinderen die beschikken over een verzekering van de
het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden.
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid
Alleen originele nota’s, of computernota’s die gewaar-
Verzekeringen u.a. volgen het meest uitgebreide pakket
merkt zijn door de zorgverlener, worden in behandeling
van de ouders indien en zover deze beschikken over een
genomen. Er dient gebruik te worden gemaakt van een
verzekering van de Onderlinge Waarborgmaatschappij
door Zorg en Zekerheid te verstrekken, volledig inge-
Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a.. Dit met inacht-
vulde, sticker en/of volledig ingevuld declaratieformulier
neming van hetgeen bepaald is in artikel 2.2. onder d en
buitenland;
artikel 6.1 onder b.
f. Alle gevolgen voortvloeiend uit het niet of niet tijdig
c. Indien de verzekeringnemer/verzekerde wil overgaan naar
nakomen van de genoemde verplichtingen zijn voor risico
een pakket met een beperktere dekking dan moet de
van de verzekeringnemer/verzekerde;
verzekeringnemer/verzekerde dit voor 1 december van
g. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht zich te
enig jaar schriftelijk aan Zorg en Zekerheid kenbaar
onthouden van handelingen waardoor Zorg en Zekerheid
maken. De verzekering wijzigt op 1 januari daarop-
in haar belangen kan worden geschaad. Wanneer de
volgend;
belangen van Zorg en Zekerheid worden geschaad door
d. Indien de verzekeringnemer/verzekerde wil overgaan
het niet nakomen van de hiervoor vermelde verplichtingen
naar een pakket met een uitgebreidere dekking moet de
behoeft Zorg en Zekerheid geen kosten te vergoeden.
verzekeringnemer/verzekerde dit kenbaar maken aan
Wanneer er reeds tot vergoeding is overgegaan kan Zorg
Zorg en Zekerheid. De verzekering wijzigt op 1 januari
en Zekerheid deze vergoedingen terug vorderen. Kennis-
daaropvolgend.
gevingen van Zorg en Zekerheid aan de verzekeringnemer, gericht aan diens laatst bekende adres, worden
6. Premie
geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 6.1 Premiebetaling 4.2 Vrije keuze
a. Premie is verschuldigd voor elke verzekerde. Het bedrag
De verzekerde is vrij in de keuze van zorgverlener/zorg-
wordt vastgesteld door het Bestuur, gehoord de Leden-
verlenende inrichting of instantie, tenzij anders bepaald in
raad;
de voorwaarden.
b. Verzekerden jonger dan 18 jaar zijn geen premie verschuldigd indien één van de ouders ook een aanvul-
5. Dekking
lende verzekering heeft afgesloten bij Zorg en Zekerheid. Indien geen van de ouders een aanvullende verzekering
5.1 Dekking gedurende de looptijd
heeft afgesloten dan is het de verzekerde jonger dan
a. Er bestaat uitsluitend recht op verstrekkingen c.q.
18 jaar premieplichtig conform artikel 6.1. onder a;
vergoeding van kosten die zijn gemaakt gedurende de
c. De premie is, per door het Bestuur te bepalen tijdvak, bij
17
vooruitbetaling verschuldigd en moet op een door het
bloc dan wel groepsgewijs te wijzigen. De wijzigingen
Bestuur te bepalen wijze worden betaald;
worden op een door Zorg en Zekerheid vast te stellen
d. Het is de verzekeringnemer/verzekerde niet toegestaan de premie te verrekenen met de door Zorg en Zekerheid
datum doorgevoerd. Zorg en Zekerheid maakt, eventueel op premienota’s, de wijzigingen bekend.
te verlenen uitkeringen; e. De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht tot tijdige
7.2 Kennisgeving wijziging
premiebetaling en kan zich, onder meer bij ingebreke-
Zorg en Zekerheid zal, voor de datum van ingang van de
stelling wegens het niet betalen van de premie op de
wijziging van de voorwaarden en/of premie, deze wijzi-
vervaldag, nimmer beroepen op het feit dat de premie
gingen bekend maken aan verzekeringnemer/verzekerde
niet tijdig is geïnd;
tenzij het wijzigingen van ondergeschikte aard betreft die
f. De verplichting tot premiebetaling gaat in op de ingangsdatum en eindigt op de datum van beëindiging van de
een vermeerdering van de rechten van de verzekerde inhouden.
verzekering. Bij ingang of beëindiging van de verzekering op een andere dag dan de eerste dag van de maand
7.3 Recht van opzegging
wordt de premie berekend alsof de verzekering was
De verzekeringnemer/verzekerde die zich met de gewijzigde
ingegaan of beëindigd op de eerste dag van de maand
voorwaarden en/of premie niet kan verenigen, kan door
volgend op de dag van ingang of einde van de verzeke-
opzegging de verzekering beëindigen. De verzekering-
ring;
nemer/verzekerde moet dit verzoek tot beëindiging van de
g. 1. Indien de verzekeringnemer/verzekerde niet tijdig
verzekering binnen 30 dagen nadat de wijziging door Zorg
voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie
en Zekerheid bekend is gemaakt schriftelijk en aangetekend
kan Zorg en Zekerheid schriftelijk aanmanen tot een
bij Zorg en Zekerheid indienen. Zorg en Zekerheid beëindigt
betaling binnen 30 dagen. Bij het niet voldoen binnen
de verzekering met ingang van de datum van de wijziging
deze termijn wordt de dekking geschorst vanaf de
met restitutie van de reeds voldane premie.
vervaldag van de premie. De verzekeringnemer/ 18
verzekerde blijft verplicht de premie te voldoen. Zorg
7.4 Voortzetting verzekering
en Zekerheid kan de verzekering beëindigen en/of de
Heeft Zorg en Zekerheid voor de 31ste dag na de bekend-
premieschuld verrekenen met de door Zorg en Zeker-
making van de wijziging geen schriftelijk verzoek tot
heid te verlenen uitkeringen ten laste van deze
beëindiging van de verzekering van de verzekeringnemer/
verzekering;
verzekerde ontvangen, dan wordt de verzekering geconti-
2. Aanspraken op vergoedingen en/of verstrekkingen herleven weer op de dag volgend op die waarop het
nueerd op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie.
verschuldigde bedrag inclusief de kosten door Zorg en Zekerheid is ontvangen. Voor de kosten waartoe de
7.5 Geen recht van opzegging
noodzaak of de verwachting om deze te maken zich
De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering is niet
heeft geopenbaard in de tijd dat de dekking van de
van toepassing:
verzekering was geschorst in verband met premie-
a. Bij een herziening van de voorwaarden en/of premie, die
achterstand, is Zorg en Zekerheid geen vergoeding
voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen,
verschuldigd.
daaronder begrepen een wijziging van de omvang van de
h. Als Zorg en Zekerheid maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen de daaruit voortvloeiende kosten zowel in als buiten rechte, voor rekening van degene die de premie verschuldigd is. De buitengerechtelijke kosten
zorg waarop krachtens de Zorgverzekeringswet of AWBZ aanspraak bestaat; b. Bij een verlaging van de premie en/of vermeerdering van de dekking;
worden ten minste gesteld op een minimum bedrag van
c. Bij een herziening die onmiddellijk voortvloeit uit het
€ 15,00. De buitengerechtelijke kosten zijn verschuldigd
bereiken van een leeftijdsgrens van een verzekerde.
vanaf het moment waarop degene die de premie is verschuldigd in gebreke is.
8. Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van de kosten:
7. Wijziging van de premie en/of voorwaarden
a. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met opzet of grove schuld van de verzekerde of als zij het
7.1 Wijziging
gevolg zijn van of verband houden met enig misdrijf
Zorg en Zekerheid heeft het recht de voorwaarden en/of
waaraan de verzekerde opzettelijk heeft deelgenomen;
premie van de bij Zorg en Zekerheid lopende verzekering en
b. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met
een gewapend conflict, actieve deelname aan burger-
10. Geschillen
oorlogen, onlusten in binnen- en/of buitenland, oproer,
Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing.
opstand, rellen en opstoten, muiterij;
Wanneer u het niet eens bent met een beslissing met
c. Indien deze een gevolg zijn van of verband houden met
betrekking tot de uitvoering van deze verzekering kunt u
terrorisme voor zover niet anders is bepaald in het
schriftelijk, binnen 12 weken nadat de beslissing aan u is
Clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse
meegedeeld, een klacht indienen bij:
Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV. Het clausuleblad is op 6 januari 2005 gedeponeerd bij de
Zorg en Zekerheid
Rechtbank Amsterdam onder nummer 6/2005 en op
t.a.v. de Klachtencommissie
17 januari 2005 onder nummer 27178761 bij de Kamer van
Postbus 400
Koophandel Amsterdam. Het clausuleblad is te raadple-
2300 AK Leiden
gen op www.terrorismeverzekerd.nl en www.zorgenzekerheid.nl. Ook kunt u voor deze infor-
Indien u het niet eens bent met de beslissing die Zorg en
matie contact opnemen met Zorg en Zekerheid via het
Zekerheid heeft genomen over uw klacht of u heeft binnen
telefoonnummer (071) 5 825 825 of een bezoek brengen
1 maand na het indienen van de klacht geen reactie
aan onze winkels;
ontvangen, heeft u de mogelijkheid zich te wenden tot:
d. 1. Indien de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit een atoomkernreactie, onverschillig
Ombudsman Zorgverzekeringen
hoe deze is ontstaan;
Postbus 291
2. De uitsluiting in 8d.1 geldt niet met betrekking tot
3700 AG Zeist
schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten de kerninstallatie bevinden en gebruikt worden
11. Slotbepaling
of bestemd zijn om gebruikt te worden voor indus-
In gevallen die niet in deze verzekeringsvoorwaarden
triële, commerciële, landbouwkundige, medische,
geregeld zijn, beslist het bestuur. Aldus door de Ledenraad
wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden mits er
vastgesteld op 6 september 2006 met ingang van 1 januari
een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van
2007.
kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin
Rubriek D. Waar kunt u terecht voor informatie?
van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979225); 3. Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse
Heeft u vragen dan kunt u onze medewerkers van het Contact Center bellen. Zij zijn op werkdagen bereikbaar van
wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is,
08.00 tot 18.00 uur op telefoonnummer: (071) 5 825 825.
vindt hetgeen is bepaald in 8d.2 geen toepassing;
Ook kunt u een bezoek brengen aan één van onze winkels
f. Indien en voor zover u daarop aanspraken heeft ingevolge de Zorgverzekeringswet of AWBZ;
of kijken op onze website www.zorgenzekerheid.nl voor meer informatie.
g. Indien de kosten gemaakt zijn buiten Nederland met uitzondering van de kosten zoals bedoeld in Rubriek B 3.
Hoe krijgt u uw nota vergoed? - bewaar alle originele nota’s zorgvuldig;
9. Dubbele dekking a. U kunt geen aanspraak maken op vergoeding of verstrek-
- plak een sticker op uw originele nota en vul uw gegevens hierop in. Bewaar een kopie voor uw eigen administratie;
kingen indien de kosten zijn ontstaan door ziekten en/of
- dien uw originele nota in bij Zorg en Zekerheid;
ongevallen en de verzekerde krachtens een wettelijk
- de inzendtermijn voor nota’s loopt tot 31 december van
geregelde verzekering, een regeling van overheidswege,
het kalenderjaar ná het jaar waarin de behandeling heeft
enigerlei subsidieregeling of - ware de onderhavige
plaatsgevonden;
verzekeringsovereenkomst niet gesloten - een andere dan
- originele nota’s blijven in bezit van Zorg en Zekerheid.
deze overeenkomst voor de daaruit voortvloeiende
Voor een aantal medische behandelingen dient u vóóraf
kosten aanspraken kan doen gelden;
toestemming aan te vragen. Lees dit boekje met de polis-
b. Deze verzekering geldt slechts als excedent boven de
voorwaarden dus zorgvuldig door.
dekking die onder de lid a. genoemde verzekeringen en regelingen is verleend of zou zijn verleend, indien de
Uitbetaling vindt plaats op het rekeningnummer dat staat
onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan.
op het polisblad.
19
U kunt uw nota’s sturen naar: Zorg en Zekerheid Team Betaling aan Verzekerden Postbus 400 2300 AK Leiden Declareren van nota’s buitenland Bij de declaraties uit het buitenland moet u naast de originele nota ook een declaratieformulier indienen. Dit formulier is verkrijgbaar bij Zorg en Zekerheid. De originele nota tezamen met het declaratieformulier kunt u toesturen naar: Zorg en Zekerheid Team Buitenland Postbus 400 2300 AK Leiden
20
