7/12/06
2:50 PM
Page 2
2006. július
6.szám_végleges
Szakmai fórum EU Eszközhigiénia Aktuális
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 1
Aktuális
Impresszum
4. évf. 2006. július Tudományos tanácsadók: Dr. Böröcz Karolina Dr. Nagy Kamilla Dr. Orosi Piroska Dr. Rauth Erika Kiadó: Dr. Weigert Hungária Kft. 1139 Budapest, Gömb u. 17/A Johnson & Johnson Kft. 2045 Törökbálint, Tó Park Miele Kft. 1022 Budapest Alsó Törökvész út 2. Kiadásért felelôs: Ferenczi Árpád Szerkesztôk: Mosberger József – Dr. Weigert
[email protected] Bozóki Zoltán – Johnson & Johnson
[email protected] Ferenczi Árpád – Miele
[email protected] rakománnyal és több mint 6500 készülékkel már bizonyított STERRAD® technológiát a Johnson & Johnson ASP részlege továbbfejlesztette. A készülék hidrogén peroxid továbbító rendszerének innovatív fejlesztése jelentôsen rövidebb ciklusidôt és kibôvült alkalmazhatóságot eredményezett. A felhasználó, beteg és környezet biztonság továbbra is alapvetô jellemzôje a száraz, alacsony hômérsékletû STERRAD® gáz plazma sterilizációs technológiának. A STERRAD® NX rendszer a csomagolt mûszerekre elérhetô legrövidebb ciklusidôt biztosítja, a sebészeti mûszerek 2830 perc alatt sterilizálhatók. A készülék ideális akár a mûtôblokkokba, a sebészet közelében való telepítésre, ahol nagy szükség van a mûszerek gyors körforgására, így a száraz alacsony hômérsékletû sterilizáció és a gyors mûszerkörforgás elônyei együtt használhatók ki. A készülék kis helyet igényel, egyszerûen telepíthetô, csak egy elek-
tromos csatlakozóra van szükség. Érintôképernyôvel mûködtethetô, rendelkezik számítógépes hálózati csatlakozási lehetôséggel, öndiagnosztikai rendszerrel a hibajavításhoz. A független monitorozó rendszerrel (IMS) biztosított a validálás követelményeinek megfelelô paraméter ellenôrzés és adatgyûjtés. A STERRAD® NX az eddigi leggyorsabb és legrugalmasabb STERRAD®. Az angol biztonsági követelmények talán a legszigorúbbak Európában és a STERRAD® NX készülék teljesíti az ISO 14937 szabványban meghatározott validálási követelményeket is. Csatlakoztatható a kórház központi számítógépes mûszer nyilvántartási és nyomonkövetési rendszeréhez is, így biztosítható, hogy a felhasználás helyén történô sterilizálás is ellenôrzött, dokumentált módon, gyorsan és biztonságosan történjen. Bozóki Zoltán
Grafika, nyomda: avocado design 2000 Bt. Példányszám: 600 db Megjelenés: négyhavonta Terjesztés: címlista alapján Utánnyomás csak a szerkesztôk elôzetes hozzájárulásával. A megjelent cikkek a szerkesztôk véleményétôl eltérhetnek. A beküldött kéziratok és fényképek megôrzésére a szerkesztôség felelôsséget nem vállal és fenntartja a jogot a terjedelem csökkentésére. A kiadványban megjelent cikkek egyéni véleményeket is tükrözhetnek és nem minôsülnek kötelezô ajánlatnak. Észrevételeit, hozzászólásait a szerkesztôk címére kérjük eljuttatni.
ISSN 1785-6477
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 2
Szerkesztôi rovat
Kedves Olvasó! Kedves Olvasó! Örömmel adjuk kézbe a Sterilinfó immár 4-ik évfolyamának elsô számát. Jelen kiadványunkban a mikroinvazív mûszerekhez kapcsolódó technológiák kaptak fôszerepet, de természetesen más újdonságok is szerepelnek. A Johnson & Johnson ASP részlege 10 éve indult el Magyarországon, így egy interjú keretében engedjék meg, hogy a szokásosnál talán bôvebben szóljunk eredményeinkrôl, céljainkról, feladatainkról. Természetesen nem fér bele minden újdonság, fertôtlenítési-sterilizálási téma egy félévente megjelenô szakmai kiadványba de a szerkesztôk szándéka, hogy a minôségi, fejlôdést szolgáló anyagokról, eszközökrôl, technológiákról szóló információkkal, követelmények, szabványok, szakmai vélemények bemutatásával aktívan részt vegyenek a terület munkájában, netán hozzájáruljanak annak fejlôdéséhez. Hírek-Információk rovatunkban rendezvényekrôl is hírt adunk és várjuk az Önök véleményét, javaslatait, kérdéseit is. Két éve már, hogy beléptünk az Európai Unióba, de azt hiszem, nem tévedek nagyot, ha úgy gondolom kevesen vannak, akik érzik, tapasztalják a kedvezô változásokat, ismerik a tagság adta lehetôségeket és esetleg élni is tudnak ezekkel a lehetôségekkel. A kesergés helyett tekintsük ezt a helyzetet úgy, mint ami eggyel több okot ad arra, hogy nyitottak, más tapasztalata iránt érdeklôdôk legyünk, hiszen az Unió éppen azt példázza, hogyan tud együttmûködni sokféle szemlélet, elképzelés, náció. Bizony nem könnyen, a különbözô országokban eltérô megoldások, prioritások, követelmények mûködnek, viszont adott a lehetôség, hogy a sikeresektôl tanuljunk. Portugália, Görögország, Írország jól használta ki a lehetôségeket és jelentôs fejlesztéseket hajtott végre a sterilizálás-fertôtlenítés területén is. 2007-tôl nálunk is elérhetôek lesznek az uniós támogatások, reméljük, hogy az e területen dolgozók is élvezhetik a fejlesztések eredményeit. Addig is kellemes olvasást kívánva,
Üdvözlettel: Bozóki Zoltán
2
H Í R E K –I N F O R M Á C I Ó K 2006. június 7.-én került sor az Infekciókontroll Egyesület X. országos konferenciájának megrendezésére, amelyen több mint 200 résztvevô jelent meg. A jelenlévôk érdekes elôadásokat hallhattak a központi sterilizálók mindennapjairól, a decentralizált mészerfertôtlenítés problémáiról, egy sterilizáló „kiszervezésének” kapcsán felmerült gondokról (BAZ Megyei Kórház), a területen dolgozók „burn out” kiégési szindrómájáról (Sátoraljaújhely), valamint a központi mûtôblokk és a központi sterilizáló együttes üzemeltetésének tanulságairól. A konferencián szó esett a terület problémáiról is: a dolgozók körében igény mutatkozik az oktatásra, a szakmásításra, a munkahigiéne javítására, de ami a legfontosabb a sterilanyag ellátás, mint tevékenység, fontosságának megfelelô megítélésére. 2006. március hónapban a SAEDE elnökségi ülést tartott, amelynek tartalmáról az alábbiakban tájékoztatjuk „tagságunkat”: A fôvárosi bíróság kérésének megfelelôen megtörtént az elnökségi tagok feladatkörének meghatározása. A feladatkörök a következôképpen alakulnak: Dr Szentirmai István-elnök: az elnökség munkájának koordinálása, szervezése,
Varjú József-alenök: üzemeltetési, gazdasági, minôségügyi kérdések, Dr Kurcz Andrea: nemzetközi kapcsolatok, oktatás, Sághegyi Márta: mûszerkörforgás gyakorlati kérdései, Kittelné Király Éva: a felhasználó és a steril anyagellátást biztosító osztály közötti kommunikáció, kapcsolatfejlesztés. Az elnökség úgy döntött, hogy megalakítja az egyesületen belül a speciális témákra szakosodott munkacsoportokat. A munkacsoportokba várjuk az adott téma iránt érdeklôdô, és a csapatmunkában aktívan részt venni kívánó tagokat. A Kecskeméten megrendezett kórházhigiénés fórumon került sor egy újabb, a területen mûködô egyesület megalakulásának bejelentésére. A Magyar Dezinfektológiai Egyesület a fertôtlenítés és sterilizálás szakterületén fejti ki tevékenységét, Dr Németh Irén fôosztályvezetô h. asszony elnökségével. A MaDez csatlakozott a Nemzetközi Kórházi Steril Anyag Ellátási Fórumhoz. Az infekciókontroll Konferencia „Johnson & Johnson kvízjáték” nyertesei: Varga Istvánné, Almási Balogh Pál Kórház, Ózd Heid Irén, Szt János Kórház, Budapest Dr. Fekete Zsuzsanna, ÁNTSZ Baranya Megyei Intézete Dr. Nagy Kamilla, SZTE A nyereményeket személyesen juttatjuk el a nyerteseknek.
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 3
Szakmai fórum
BIZTONSÁGOS STERILIZÁCIÓ „A fejlesztéseknél ez a terület a sor végére kerül” Idén lesz 10 éve, hogy Magyarországon is megkezdte mûködését a Johnson & Johnson ASP üzletága. Az évforduló alkalmat ad az áttekintésre, a Kórház lapban megjelent interjú segítségével engedjék meg, hogy képet adjunk az eredményeinkrôl, céljainkról a szakmai kihívásokról. Bozóki Zoltán 1988-ban végzett a Budapesti Mûszaki Egyetemen gépészmérnökként, mûszertechnika ágazaton. 1990-ben egészségügyi menedzseri képesítést szerzett Hollandiában, késôbb elvégezte a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem mérnök-közgazdász képzését. Elsô munkahelye az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet volt. A rendszerváltást követôen egy orvosi mûszer képviseleti cégnél, illetve egy jelentôs svéd cég magyarországi vállalatánál dolgozott. 1996 óta a Johnson & Johnson Advanced Sterilization Products (ASP) üzletágának vezetôje. Megalakulása óta képviseli cégét az Orvostechnikai Eszközök Gyártóinak Szövetségében, jelenleg a kórház szekció alelnöke. Bozóki úr, mit takar üzletágának ASP elnevezése? • Ez a betûszó az angol Advanced Sterilization Products (fejlett sterilizációs termékek – a szerk.) kifejezés rövidítése. Korszerû fertôtlenítési és sterilizálási eszközökkel, technológiákkal foglalkozunk. Mûködésünk két fô iránya a hôérzékeny mûszerek, eszközök tisztítása-, fertôtlenítése és alacsony hômérsékletû sterilizálása, valamint speciálisan a flexibilis endoszkópok manuális és gépi tisztítási-, fertôtlenítési technológiája, technológiával, vegyszerekkel és gépekkel kompletten. Mindkét területen piacvezetôk vagyunk. Kicsit egyszerûbben, a korszerû mikroinvazív mûszerek biztonságos újrafelhasználását lehetôvé tevô hatékony, biztonságos technológiák bevezetése a fô feladatunk. Jómagam 1996 végén csatlakoztam a Johnson & Johnson-hoz, amikor is a STERRAD® alacsony hômérsékletû hidrogén-peroxid plazma sterilizációs technológia magyarországi bevezetését vállaltam el. Milyen termékekkel foglalkozik még az üzletág? • A mûszer- és eszköz-fertôtlenítô szereken, a STERRAD® sterilizáló és Adaptascope endoszkóp mosó berendezéseken kívül az infekció-kontrollhoz kapcsolódó egyéb anyagokat, eszközöket is forgalmazunk. Fertôtlenítésben
és sterilizációban szinte teljes a termékskálánk. Régóta jelentôs szereplôk vagyunk a kéz- és bôrfertôtlenítésben, és a jövôben még nagyobb hangsúlyt fektetünk erre az egyszerûnek tûnô, de a gyógyítás során sok problémát okozó területre. Szeretnénk oktatóprogramjainkat bôvíteni, és természetesen bevezetünk új termékeket is a piacra. A legnagyobb változást azonban véleményem szerint a bonyolult, nagy értékû, mikroinvazív eszközök speciális igényeket támasztó újrafelhasználási folyamataiban tudjuk elérni. A technológiai igények és lehetôségek, illetve a mai magyar gyakorlat sajnos esetenként messze állnak egymástól. Milyen mûszerekre gondol? • A modern orvostechnikában és mû-
téti technikákban számtalan korszerû, nagy értékû eszközt alkalmaznak. A különbözô flexibilis és merev endoszkópok, a sebészeti ultrahangfejek, a különféle diagnosztikai, terápiás, pozícionáló és optikai eszközök közös jellemzôje, hogy nagy értéket képviselnek, kevés áll belôlük rendelkezésre, és új, a betegek szempontjából hatásosabb technikát lehet velük megvalósítani. Ráadásul ezen eszközök tervezésénél a tisztíthatóság szempontja háttérbe szorul és a felhasználóhoz gyakran nem jutnak el a szükséges ismeretek. Az
ilyen eszközök újrafelhasználásához szükség van biztonságos, hatékony fertôtlenítési és sterilizálási technológiára. Ezért fejlesztettük ki a STERRAD® rendszert a nyolcvanas évek végén az Egyesült Államokban. Mennyire fontos a finom, hôérzékeny eszközök sterilizálása? • A megfelelô technológia alkalmazása alapvetô fontosságú. A mûszerkörforgási folyamat a tisztításnál kezdôdik, nem megfelelôen megtisztított eszközt semmilyen eljárással nem lehet hatásosan sterilizálni. Ezért is helyezünk nagy hangsúlyt a folyamatszemléletre és korszerû enzimes áztatószereink megismertetésére, mert ezek alkalmazásával önmûködôen elindul a tisztítási folyamat, nem szárad rá a szennyezôdés az eszközökre, mint a tévesen alkalmazott fertôtlenítôszerek esetén. A sterilizációs technológia kapcsán mindenképpen szükség van a kockázatok és paraméterek értékelésére. A korábban használatos etilénoxidról már régóta tudjuk, hogy bizonyítottan rákkeltô, ráadásul az eszközök kiszellôzésének ideje függ az anyagminôségtôl, konstrukciótól és sok egyéb paramétertôl, így nem csoda, hogy az ilyen készülékek a fejlett országokban szinte teljesen kiszorultak a kórházakból. Ahol a hosszú ciklusidô (24-72 óra) ellenére mégis alkalmazzák, például ipari gyártósoroknál, ott a biztonsági rendszerek, állandó elszívás, monitorozás és egészségügyi ellenôrzés növeli a költségeket. Sajnos, az egri kórházban történt halálesetek, illetve megbetegedések szomorú példát adtak arra, milyen komoly vegyi kockázatnak vannak kitéve az egészségügyi dolgozók. A nálunk még használatos formaldehides technológiát szintén éppen a sterilizált rakományon lévô esetleges maradványok miatt nem javasolja az FDA az Egyesült Államokban. Új információ, hogy 2004-ben a WHO rákkutatási ügynöksége, az IARC a formaldehidet is bizonyítottan rákkeltô kategóriába sorolta, így e technológia alkalmazásakor is
3
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 4
Szakmai fórum fokozottan kell, kellene ügyelni az egészségügyi, munkahelyi kockázat kiküszöbölésére. Fontos terület tehát a sterilizálás, hiszen hatással van a sterilben és a mûtôben dolgozók egészségére, a mûtétre kerülô betegek biztonságára, a mûszerek állapotára és a mûtéti program megvalósulására. Miben nyújt mást a STERRAD®? • A STERRAD® technológia alacsony hômérsékletû hidrogén peroxid plazma alkalmazását jelenti. Hidrogén peroxid vizes oldatát (1,8 ml) fecskendezzük a kamrába, amely az alacsony nyomás és a rádiófrekvenciás gerjesztés hatására plazma állapotba kerül, majd a gerjesztés végén vízpárává és oxigénné rekombinálódik. A rakomány száraz, káros anyag maradványoktól mentes és azonnal felhasználható, illetve a sterilitást a felhasználásig megôrzô csomagolásban tárolható. A teljes ciklusidô 30 perc, így a leggyorsabb alacsony hômérsékletû eljárás. A technológia óriási elônye, hogy alacsony hômérsékleten, gyorsan, biztonságosan tud sterilizálni. E rendszer kifejlesztése és bevezetése komoly lépés, áttörés volt az alacsony hômérsékletû sterilizálás területén. A Johnson & Johnson az iparág vezetô gyártójaként mûszerekhez biztonságos újrafelhasználási technológiát is tud nyújtani. Arra nagyon büszke vagyok, hogy olyan technológiát forgalmazunk itthon, amely a világ bármely részén vezetô technológiának számít. Magyarországon mennyire kedveltek ezek a berendezése? • Az elsô készüléket 1998 januárjában helyeztük üzembe Kiskunhalason, ott a kórházigazgató, a gazdasági igazgató, az orvos igazgató és a mûszaki szakemberek teamként együtt tervezték meg a mûtô-steril blokkot, és kevés pénzbôl, rövid idô alatt világszínvonalú mûtôt hoztak létre. A kiskunhalasi kórház, azóta is referencia kórházunk. A piaci bevezetés sikeres volt, jelenleg mintegy félszáz STERRAD® berendezés található Magyarországon. Például Szolnokon a három autokláv mellett két STERRAD® szolgál a hôérzékeny eszközök sterilizálására, lehetôvé téve a feszített mûtéti program megvalósítását, és példát adva arra, hogy önállóan jól kielégíti az alacsony hômérsékletû sterilizálási igényeket. A száz kórházra
4
jutó gépek számát tekintve végül is európai színvonalon állunk, de ha úgy nézem, a kórházak több mint felében még mindig nincs ott a STERRAD®. Minek köszönhetô a megoldás iránti érdeklôdés? • A kórházvezetés a legtöbb helyen fontosnak tartja az infekció-kontroll kérdését és a sterilizáló fejlesztését. Annak ellenére van ilyen pozíciónk Európában, hogy a központi sterilfejlesztési programok 1997-ben megszûntek. Sôt, 2004-ben a céltámogatásból is kikerült a tisztítás és sterilizálás témaköre. Ez óriási problémát jelent, mert olyan területrôl van szó, amely nincsen szem elôtt, a beteg nem tud róla semmit. Néhol szörnyen elmaradott viszonyok tapasztalhatóak. Sok helyen még mindig kézzel mosogatnak, a kórházak jelentôs részében a sterilizáló berendezések átlagéletkora több mint 15 év, sok az elavult sterilizáló, a formaldehides gépek elöregedtek, a fejlesztéseknél ez a terület a sor végére kerül. A nem megfelelô technológia veszélyezteti az egészségügyi dolgozók egészségét, növeli a sebfertôzés gyakoriságát, növeli a mûszerjavítási költségeket, összességében tehát nagyobb költséget okoz, mint a korszerû technológia bevezetése. Mi a véleménye az egyszer használatos eszközök újrafelhasználásáról? • Az egyszer használatos mûszereket a tervezés, gyártás és validálás során is az egyszeri igénybevételre tervezik. Ezért az eszköz olyan vékony lumeneket, konstrukciós megoldásokat tartalmaz, amelyek tisztításával a tervezô nem törôdik. Az infekciókontroll egyik alapelve, hogy amit nem lehet tökéletesen megtisztítani, azt nem lehet sterilizálni sem. A felhasznált anyagoknál, bevonatoknál nem vizsgálják, hogy mi történik, ha fertôtlenítik és sterilizálják az eszközt. A gyártás során történô végellenôrzés és validálás is úgy történik, hogy a követelmények az egyszeri felhasználásra vonatkoznak. Ezért lehet kisebb, bonyolultabb, könnyebb, hajlékonyabb eszközt készíteni, amellyel olyan beavatkozás is megvalósítható, ami esetleg egy újrafelhasználható eszközzel nem történhet meg. Mégis miért merül fel az újrafelhasználás ötlete?
- A bonyolultabb egyszer használatos eszközök komoly költséget jelentenek az intézményeknek, és így, ugyan komoly kockázattal, de spórolni tud a kórház. Persze, az újrafelhasználásnak is többféle oka lehet. Újra sterilizálhatunk azért, mert lejárt a csomag sterilitása, azért is, mert a felbontott anyagból egy darabot felhasználtunk, más részét nem, és sterilizálhatunk a használat után is. Nyilvánvalóan eltér az egyes esetek kockázata, de errôl a gyártónak kell nyilatkoznia. A közelmúltban egy német bíróság úgy döntött, hogy a betegnek joga van tudni, eredeti csomagolású vagy újrafelhasznált eszközzel kezeltéke. Biztosítani kell az egyenlô szolgáltatási minôséget. Az amerikai FDA, mint az egyik legtekintélyesebb hatóság álláspontja szerint amennyiben újrasterilizálás történik, azt ugyanolyan követelményeket teljesítve kell végrehajtani, mint az eredeti gyártást. Tehát az újrasterilizáló cégnek is dokumentálnia és validálnia kell saját tisztítási, fertôtlenítési folyamatát, és garantálni kell, hogy az eszköz az általa adott specifikációnak megfelel. Ilyen követelményeket a kórházak nem tudnak teljesíteni. Mennyire rossz a magyarországi helyzet? • A jövôben a Magyar Infekciókontroll Egyesülettel és a Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottságával és más szakmai szervezetekkel közösen azért dolgozunk, hogy felhívjuk a döntéshozók figyelmét a terület elmaradottságára. Nincs minden vezetô tisztában azzal, hogy milyen kockázatok és költségek jelentkezhetnek. A sterilizálás fejlesztéséért kórházi vezetôk elôtt azért nehéz érvelni, mert a sterilizáló berendezések amortizációja nincs benne a HBCS-ben, nehéz korrekt költségkimutatást készíteni, és a kórházi sebfertôzésekrôl, ezek arányáról, költségérôl rendelkezésre álló információk is hiányosak Magyarországon. Segítenek a szakmai munkában is? • Minden területen az a Johnson &
Johnson elsôdleges célja, hogy a legkorszerûbb, bizonyítottan hatásos technológiákat bemutassuk és bevezessük Magyarországon. Erre jó példa, hogy a flexibilis endoszkópok tisztítására és fertôtlenítésére vonatkozó szakmai protokollt széles körûen bemutattuk,
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 5
Szakmai fórum oktatásokat szerveztünk. Miután a magyar protokoll is meg jelent az Országos Epidemiológia Központ gondozásában, ennek propagálásában is aktívan részt veszünk. Emellett a gépi folyamatokra vonatkozó szabvány, az ISO 15883-4 fordításában és megismertetésébe is munkát fektetünk. Társkiadói vagyunk a SterilInfo szakmai kiadványnak, támogattuk a Steril Anyagellátásban Dolgozók Egyesületének megalakulását. Mennyire fontos a magyar kórházaknak a vezetô technológia, a fejlett termékek? • Talán ezen a területen van a legnagyobb feladatunk. Megfelelô módon kell megismertetni az adott technológia értékét a felhasználókkal és a gazdasági vezetôkkel. Ehhez komoly szaktudás kell, hiszen mûködésünk alapelve, hogy a felhasználó igényeit megismerjük, és bemutassuk, hogy a mi fejlett technológiánk milyen elônyöket tud nyújtani. Milyen elônyöket tud nyújtani? • Nagy hangsúlyt helyezünk a beteg és a dolgozók biztonságára. Ez minden technológiánk egyik legfôbb jellemzôje, de sajnos itthon még nem számít mindenhol értéknek. Sokszor kérdezik tôlünk a kórházak vezetôi, hogy miért költsenek endoszkóp fertôtlenítô berendezésre, vagy miért fordítsanak a
hagyományos technológia beszerzési költségénél többet plazma sterilizátorra. Nemzetközi tapasztalataink alapján mi be tudjuk mutatni, hogy a betegek számára mennyivel nagyobb biztonságot jelent a technológia. Kisebb a fertôzés veszélye, elkerülhetô a sebfertôzés, csökkenthetô a kórházi ápolás során szerzett, nosocomialis fertôzés költsége, jobban kihasználható a kevés, de drága mûszer, jobban megôrizhetô állapotuk, minôségük, csökkenthetôek a javítási költségek, és garantálható a dolgozók biztonsága. Drágább-e ez a technológia? • Közvetlen beruházási költségek te-
kintetében gyakran magasabb költséget jelent a mi technológiánk, de ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy drágább. Megoldásaink éppen azért terjedtek el világszerte, mert az egyre komplexebb munkafolyamatokhoz számtalan, nem közvetlen költség kapcsolódik. Például a sebfertôzés költsége, a mûszerjavítási költség, az elmaradt mûtétek költsége, a nagyobb energia és vízfogyasztás, a dolgozók egészségkárosodásának folyamatos ellenôrzése, illetve az esetleges kártérítések. Magyarországon bôven volt példa arra, hogy egy rosszul használt, olcsó technológia milyen károkat okozott. Az általunk ajánlott technológiák összességében nem
drágábbak, de hogy ezt mindenki megértse, olyan összetett modellel kell dolgozni, amely minél pontosabban leképezi a valóságot. Ehhez komoly szakértelem kell. Megtalálható ez a szakértelem a magyar kórházakban? • Ha valaki biztonságos, korszerû technológiával foglakozik az egészségügyben, elôször meg kell teremtenie az igényt. A saját feladatunknak is tartom, hogy a szükséges szakértelmet biztosítsuk, képezzük a felhasználókat és a döntéshozókat, megismertessük ôket a korszerû elvárásokkal, irányelvekkel és technológiákkal. Én ezt társadalmilag hasznos, szép feladatnak tartom. Fontosnak tartja a társadalmi felelôséget? • Jelentôs társadalmi felelôsségünk van a magyar egészségügy fejlesztése terén. Jómagam azért dolgozom elsô diplomám megszerzése óta az egészségügyben, mert mûszakilag és emberileg is nagyon érdekes és hasznos feladatnak tartom. (A riportot Zöldi Péter lapmenedzser készítette. A Szerkesztôbizottság köszöni a „Kórház” c. folyóiratnak, hogy engedélyezte a cikk újbóli megjelentetését!)
RÁKKELTÔ HATÓANYAGOK Az alacsony hômérsékletû sterilizálási eljárások során használt különbözô hatóanyagok veszélyessége, besorolása fontos információ az eljárások értékeléséhez, a veszélyek csökkentésére irányuló tevékenységhez. Az ipari alkalmazásokra való hivatkozás félrevezetô lehet, mert a kórházakban nem használatosak azok a biztonsági megoldások (pl. automatikus csille a be és kipakolásra, többnapos automatikus szellôztetés, automatikus mérô és riasztórendszerek) melyek ipari környezetben kiépíthetôk. A különbözô határértékek és besorolások között nem könnyû eligazodni, sôt esetenként félrevezetô lehet a nem teljes információ. Toxicitás Etilénoxid és hidrogén-peroxid A megengedett határték mindkét anyagra 1 ppm. (PEL, OSHA) (Permissable Exposure Level: megengedett expozíciós határérték. Occupational Safety and Health Administration: Munka és Egészségvédelmi Hatóság, USA) Azt jelenti-e ez, hogy mindkét anyag ugyanolyan egészségügyi veszélyt jelent? Nem! Az értékeket drámaian különbözô alapon határozták meg, különösen, ha figyelembe vesszük a hatások súlyosságát. A hidrogén-peroxid határértéket az irritációs kockázat
alapján határozták meg, az irritáció és hajszôkülés minimalizálására. Az etilénoxid határérték meghatározása az alábbi kockázatok alapján történt: irritáció, reproduktív hatás, mutagén elváltozások, neurotoxicitás, szenzitizáló hatás és rák kockázata. A határérték alapja a rák kialakulásának csökkentése, a káros hatás csökkentése a tüdô, máj, vesék, endokrin rendszer, vérképzô szervek és a központi idegrendszer vonatkozásában, valamint a human kromoszóma károsodás elleni védelem. (ACGIH 6th Ed. 1998). Jól mutatja az etilénoxid egészségügyi kockázatával kapcsolatos aggodalmakat, hogy az említett határértéket 1956 óta háromszor csökkentették, míg a hidrogén peroxidra 1956 óta ugyanaz a határérték érvényes. Így, bár a határérték hasonló a két anyagra, a hidrogén peroxid potenciális hatásának súlyossága jóval kisebb, mint az etilénoxidé. Karcinogén hatás Igaz-e, hogy mindkét hatóanyag karcinogén, tumorkeltô hatású? Nem! A Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IARC), a Nemzeti Toxikológiai Program (USA) és a jelentôs munkavédelmi szervezetek az etilénoxidot a közelmúltban a potenciális karcinogén kategóriából a bizonyítottan humán karcinogén kategóriába sorolták. Egy 1997-es amerikai tanulmány szerint a kórházak-
ban a leggyakoribb véletlen veszélyes anyag kibocsátás éppen etilénoxiddal történt. Az IARC a hidrogén peroxiddal kapcsolatos adatokat is felülvizsgálta (1999) és arra a következtetésre jutott, hogy a hidrogén peroxid nem sorolható be a humán karcinogén kategóriába. A hidrogén peroxidot hosszú ideje használják gyógyszertári készítményként és az élelmiszeriparban is. Természetesen mindkét anyagot veszélyes anyagként, kellô elôvigyázatossággal kell kezelni, de a potenciális veszélyek összemosása félrevezetô lehet.. (Infection Control Today 2000 V.4 No.1 alapján)
Mi a helyzet a formaldehiddel? Az Egészségügyi Világszervezet Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (World Health Organization International Agency for Research on Cancer) a közelmúltban publikálta egy új tanulmány eredményeit, mely összefüggésbe hozza a formaldehidet humán rákos megbetegedésekkel. 10 ország 26 tudósa értékelte a formaldehid karcinogenitására vonatkozóan rendelkezésre álló bizonyítékokat. Az újabb ismeretek alapján az IARC (Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség) munkacsoportja úgy találta, hogy „elégséges bizonyíték” áll rendelkezésre a formaldehid nasopharingeális (orrüreg, garattáji) rákkeltô hatására és „erôs de nem elégséges” a bizonyíték arra, hogy leukémiát okozhat.
5
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 6
Eszközhigiénia
Intézményre szabott higiénés eljárások az eszközkörforgásban Új termékek, új eljárások a gépi mûszertisztítás-fertôtelenítés területén ®
neodisher 3Clean
A hatékonyság, biztonság, és értékmegôrzés meghatározó elemei a többször használatos mûtéti eszközök és kellékek ciklikusan ismétlôdô elôkészítésének. Amikor az egészségügy nehéz helyzetérôl, a finanszírozás problémáiról és az általános pénzhiányról beszélünk, különösen oda kell figyelnünk a ránk bízott, sok esetben nagy értéket képviselô eszközök állagának hosszútávú megôrzésére. Mi a Dr. Weigertnél mindig is arra törekedtünk, hogy fejlesztéseinkkel és szakmai hozzáértésünkkel a különbözô higiénés eljárásokat a legmagasabb szakmai színvonalon valósítsuk meg: a hatékonyság, a biztonság és az értékmegôrzés érdekében! Az orvosi mûszerek gépi tisztítása terén megszületett a legújabb neodisher®-koncepció:
Ez az egyedülálló rendszer gondoskodik a tökéletes tisztaságról bármely felületrôl vagy szennyezôdésrôl legyen is szó. A gondosan megválasztott tisztítószerek és az ezekhez kifejlesztett eljárások garantálják a tökéletes tisztaságot nemesacél, titán, vagy akár alumínium felületeken egyaránt. A neodisher® termékcsalád több évtized gyakorlati tapasztalatát nyújtja partnereinek a tökéletes eredmény érdekében. A tisztítás az elsô nagyon fontos lépés az eszközkörforgásban A tisztítás az eszközkörforgáson belül mindig az elsô helyen kell hogy álljon. A tökéletes fertôtlenítési és sterilizálási folyamatok elengedhetetlen elôfeltétele a megfelelôen elvégzett eszköztisztítás. Csak a hatékony, reprodukálható, dokumentált és validált folyamatok garantálják a megfelelô biztonságot.
A hatékony tisztítás kiemelt szerepét a Creuzfeldt-Jakob betegség variánsának megjelenése óta nem kell magyarázni. Az ezzel kapcsolatos rizikók minimalizálása valamint a prio-
6
nokkal kontaminált eszközökkel átvitt fertôzések elkerülése nagy kihívást jelent. Hatékonyság és értékmegôrzés Az orvostechnikai eszközök gépi tisztítása és fertôtlenítése során az alkalmazott folyamatok hatékonyságát, a biztonságot, valamint az értékmegôrzést összhangba kell hozni. A tisztítási eljárásokkal szemben támasztott követelményeket alapvetôen a szennyezôdés módja és foka, valamint a különféle eszközök alapanyagának eltérô érzékenysége határozza meg. Az értékmegôrzés legalább olyan fontos, mint a tisztítás hatékonysága! A neodisher® 3Clean-koncepció minden igényt kielégít: 3 termék – 3 eljárás a legmagasabb szintû rugalmasság és az egyéni megoldások megvalósíthatósága érdekében!
Univerzális tisztítószer A MediClean nevet az univerzális alkalmazhatóság, nagyfokú anyagkímélés és kiváló tisztítóhatás fémjelzi. A neodisher® MediClean forte nem véletlenül piacvezetô termék a gépi mosogatószerek között. A neodisher® MediClean forte és a neodisher® MediKlar kettôs meggyôz minden felhasználót az elônyökrôl: rövid tisztítási folyamatok, idô és energia-megtakarítás, nagymértékû anyagkímélés és értékmegôrzés. A MediClean tisztítási eljárás a termostabil orvosi mûszerek tisztítása terén eleget tesz a Robert Koch Intézet jelenlegi ajánlásainak: tenzid bázisú, lúgos kémhatású tisztítás neodisher® MediClean forte termékkel (pH 10-11), amit termikus fertôtlenítés követ. Semlegesítés általában nem szükséges. A neodisher® MediKlar speciális öblítôszer alkalmazása meggyorsítja a száradást, ami által jelentôsen lerövidül a folyamat idôtartama. Hatékony és anyagkímélô • Enyhén lúgos kémhatás (pH > 10), a készítmény alapanyaga: kálilúg és tenzidek • Kiváló tisztító hatás, amit szakértôi vélemények is igazolnak • Megakadályozza a már leoldott proteinek újbóli letapadását. • Minden géptípushoz alkalmazható (beleértve a szakaszos üzemû kosártovábbítós mûszer-mosogatógépet is) • Nemesacél, titán és alumínium mûszerek, eszközök tisztítására egyaránt alkalmas, beleértve a MIC és mikrosebészeti mûszereket is • Egyaránt alkalmazható krómozott, nikkelezett, valamint színtelen és színes eloxált felületeken. • Aneszteziológiai és intenzív ellátásban alkalmazott eszközök tisztítására is alkalmas.
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 7
Eszközhigiénia A neodisher® 3Clean-koncepció A neodisher® MediClean forte lényegi hatást gyakorolt a központi mûszerkörforgás tisztítási folyamataira: kiváló eredményeinek és anyagkímélô hatásainak köszönhetôen Európa piacvezetô termékévé lépett elô! A neodisher® MediClean fortét speciális igények esetén a neodisher® SeptoClean, és a neodisher® DuoClean termékek egészítik ki.
Kemotermikus SeptoClean-eljárás
Erôsen lúgos tisztítási folyamat neodisher® SeptoClean-el
Speciális alkalmazások A neodisher® SeptoClean erôsen lúgos kémhatású (pH > 11) készítmény, amely a neodisher® MediClean forte termék alternatívájaként alkalmazható klasszikus eljárásokhoz, ill. a kétlépcsôs SeptoClean- folyamat keretében. A második fokozat garantálja a tökéletes tisztaságot, valamint minden megtisztított felület fertôtlenítését is egyben. A hôérzékeny orvostechnikai eszközök kezelésében ez óriási elônyt jelent.
Intezív tisztítás A kétfokozatú DuoClean intenzív tisztítási folyamat a megoldás különösen nehezen tisztítható mûszerek, vagy makacs szennyezôdések esetében. Ez az eljárás feleslegessé teszi az ultrahangos elôtisztítást, valamint az olykor szükséges utótisztítást is. A kétfokozatú eljárás szükség esetén a második lépésben lehetôvé teszi oxidatív készítmények hozzáadását is.
A neodisher® 3Clean folyamatok: 3 eljárás a tökéletes tisztaság és a legmagasabb szintû higiéné érdekében! A MediClean-eljárás
A neodisher® 3Clean-koncepció A neodisher® SeptoClean egy új, egyedülállóan hatékony mikrobicid tulajdonságú, lúgos kémhatású tisztító- fertôtlenítôszer. Nem tartalmaz „klasszikus” fertôtlenítô hatóanyagokat, amelyek terhelik a szennyvizet, ezáltal pedig környezetünket. A termék alkalmazható tisztítószerként, magasabb koncentrációban pedig tisztító – fertôtlenítôszerként is. Ideális az érzékeny anyagú mûszerek lúgos közegben végzett, vegyi úton és hôvel történô standard, tisztítási folyamataihoz.
Integrált fertôtlenítés • Erôsen lúgos kémhatás (pH > 11), a készítmény alapanyaga: kálilúg és tenzidek • Hatékony baktériumokkal, gombákkal és vírusokkal szemben, beleértve a M. terrae-t is. • A neodisher® SeptoClean biztosítja az RKI irányelveknek megfelelô prion-profilaxist • A neodisher® SeptoClean-eljárás hatékonyságát független szakértôi vélemények igazolják. • Minden géptípushoz alkalmazható (beleértve a szakaszos üzemû kosártovábbítós mûszer-mosogatógépet is) • Nemesacél, titán és alumínium mûszerek, eszközök tisztítására egyaránt alkalmas, beleértve a MIC és mikro-sebészeti mûszereket is • Alkalmazható krómozott, nikkelezett, valamint színtelen és színes eloxált felületeken egyaránt. • Aneszteziológiai és intenzív ellátásban alkalmazott eszközök tisztítására- fertôtlenítésére is alkalmas.
Rendkívüli hatékonyság • Erôsen lúgos kémhatás (pH > 11), a
készítmény alapanyaga: nátronlúg és tenzidek • Szilikátmentes termék – nem képzôdik lerakódás, az oldat átvitele esetén. • Gyors hidrolízis, a beszáradt, makacs szerves szennyezôdések (pl. proteinek, zsírok) lebontása és eltávolítása. • Fehérjék megbízható eltávolítása, és prion-profilaxis az RKI-irányelveknek megfelelôen. • Minden géptípushoz alkalmazható (beleértve a szakaszos üzemû kosártovábbítós mûszer-mosogatógépet is) • Nemesacél, és titán mûszerek, eszközök tisztítására egyaránt alkalmas, beleértve a MIC és mikro-sebészeti mûszereket is
7
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 8
Eszközhigiénia • Alumínium és eloxál felületeken
A megfelelô megoldás
nem alkalmazható.
bármely igényre
A DuoClean-eljárás A neodisher® 3Clean-koncepció A neodisher® DuoClean cégünk új, szilikátmentes terméke a „problémás” esetek megoldására, amely kompletté teszi a 3Clean-programot. A termék garantálja a tökéletes tisztaságot ott is, ahol eddig a gépi tisztítással nem lehetett lepedékmentes tisztaságot elérni.
univerzális
speciális
Elôtte: Spekulumok, több mint 30 órája rászáradt szennyezôdéssel
intenzív Utána: Ragyogó spekulumok a DuoClean-eljárással történô tisztítás után, manuális elô- vagy utókezelés nélkül Enyhén lúgos tisztítás Az átlagosan szennyezett, nemesacélból, titánból, alumíniumból készült, krómozott, nikkelezett, színes, vagy színtelen eloxált felületû orvosi mûszerek, beleértve a MIC és mikro-sebészeti mûszerek, az aneszteziológiai és intenzív ellátásban alkalmazott eszközök rutinszerû, enyhén lúgos közegben (pH 10-11) végzett mosogatásához.
Lúgosabb eljárás a) Általános mosogatáshoz, lúgosabb közegben (pH > 11), erôteljesebben szennyezett eszközökhöz , termikus fertôtlenítéssel. b Hôérzékeny aneszteziológiai és az intenzív ellátásban használt eszközök, mûtôscipôk tisztítása + fertôtlenítése egyetlen termékkel.
Erôsen lúgos intenzív tisztítás Rendkívül makacs, beszáradt, esetleg ráégett szennyezôdések eltávolítására, pl. nôgyógyászati, ortopédiai, vagy traumatológiai mûszerek tisztítására. Alkalmas a több órája, vagy napok óta beszáradt szennyezôdések eltávolítására is.
Ajánlásunk: Tisztítás: Semlegesítés: Utóöblítés:
neodisher® MediClean forte általában nem szükséges neodisher® MediKlar
Rövid ciklusidô, anyagkímélô eljárás, semlegesítés nem szükséges, bármely mosogatógép típusban alkalmazható.
Ajánlásunk: Tisztítás ill. tisztítás és fertôtlenítés: neodisher® SeptoClean Semlegesítés: neodisher® N Utóöblítés: neodisher® MediKlar Otpimális tisztítóhatás, körülményes elô- és utótisztítás nélkül, vagy kétszeres tisztítás, integrált fertôtlenítéssel, a kétfokozatú SeptoCleaneljárás keretében. Minden géptípusban alkalmazható. A neodisher® SeptoClean a fehérjék lebontása révén, teljesíti a prion-profilaxissal szemben támasztott követelményeket az RKI irányelveinek megfelelôen. Ajánlásunk: Tisztítás: Semlegesítés: Utóöblítés:
neodisher® DuoClean neodisher® N2 neodisher® MediKlar
Optimális tisztító hatás, körülményes elô- és utótisztítás nélkül is. Minden géptípusban alkalmazható. A fehérjék lebontása révén, teljesíti a prion-profilaxissal szemben támasztott követelményeket az RKI irányelveinek megfelelôen.
A fentiekben ismertetett eljárások minden mosogatógépen, különbözö müszaki felszereltség mellett is biztosítják a maximális biztonságot a felhasználók számára. A neodisher® 3Clean-koncepció minden igényt kielégít: 3 termék / 3 eljárás – a legmagasabb szintû rugalmasság és az egyéni megoldások megvalósíthatósága érdekében! Mosberger József
8
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 9
Szakmai fórum
Steril Anyagellátásban Dolgozók Egészségügyi Kockázatai. „A munkahelyi környezet az egyik legveszélyesebb emberi
Nem szabad azonban elfeledni azt a tényt, hogy a kocká-
környezet, melynek egészségügyi kockázata 1–3 nagyság-
zatértékelés lényege a munkavégzés körülményeinek, a
renddel haladja meg az emberi élettér más részegységeit.”
munkakörnyezet kialakításának olyan elemzô módon történô
(WHO 1994)
áttekintése, amikor a munkáltató nem csak abból indul ki,
A steril anyag elôállítás területén ez a kitétel kiemelten
hogy a különféle jogszabályban elôírt követelmények meg-
igaz, ennek is köszönhetô, hogy a kiküldött kérdôívekre
valósultak-e vagy sem. Az elemzés egyik kiemelt célja, hogy
adott válaszokban közel 40 fô jelezte, hogy részt venne a
azonosíthatóak legyenek azok a területek, ahol megelôzô
SAEDE (Steril Anyag Ellátásban Dolgozók Egyesülete)
intézkedést kell tenni attól függetlenül, van e erre jogszabályi
munkahigiéne- munkabiztonság kérdéseivel foglalkozó
kötelezettség, vagy nincsen. (Dr Váró Gy.: Gyakorlati kocká-
tevékenységében.
zatértékelés)
Az intézményekben járva, a sterilben dolgozókkal beszél-
Néhány gondolat a kockázati tényezôkhöz kapcsolódóan:
getve megállapítható, hogy a biológiai kockázatok kezelését
A biológiai kockázatok tárgykörében kell szólni az „álbiz-
túlnyomórészt megfelelônek tartják az érintettek, (elsôsorban
tonság” fogalmáról. Lehet-e bízni a más osztályon, más kol-
a védôoltásokat, védôeszközöket emelték ki) de úgy ítélik, az
léga által elvégzett kézi fertôtlenítés hatásosságában? Adhat
egyéb csoportba tartozó veszélyek értékelése-kezelése nem
e valós biztonságot egy olyan folyamat, ahol csak feltételez-
kap megfelelô hangsúlyt.
zük, hogy teljesült-e a behatási idô, alkalmazási koncentráció,
Az egészséget nem veszélyeztetô, biztonságos munka-
az oldat cseréje valóban a szükséges gyakorisággal történt?
végzéssel kapcsolatos szabályozottság az egészségügyben
Fontos, hogy a dolgozó saját valós! biztonsága érdekében,
számos törvény és rendelet révén meghatározott, valamint
ebben az esetben se feledkezzen meg az egyéni védôeszkö-
több kötelezô és önkéntes alkalmazású nemzeti szabvány és
zök használatáról.
biztonsági szabályzat is rendelkezik az intézményekben történô munkavégzésrôl.
A munkaszervezés szerepe szintén meghatározó. Érdekes tapasztalat, hogy bár sokszor rendelkezésre áll a dolgozók
A törvényi kötelezettségnek megfelelôen a munkahelyi
számára is nagyobb biztonságot jelentô technológia,
veszélyforrások, kockázati tényezôk felmérése az intézmé-
nevezetesen a gépi eszközmosogatás lehetôsége, mégsem
nyek nagy részében megtörtént, melynek fô célkitûzése:
kerül alkalmazásra. Az elmondott okok sokfélék: régi berendezés nem megfelelô hatékonysággal, nem megfelelô kapa-
– a veszélyek elkerülése,
citás, tartozékok, de érdemes a változtatatás lehetôségét
– a nem elkerülhetô veszélyek értékelés utáni, keletkezési
megragadni azokban az esetekben, amikor csupán a rossz
helyén történô csökkentése, – a veszélyek helyettesítése veszélytelennel, vagy kevéssé veszélyessel.
beidegzôdés az ok. A fizikai veszélyforrások sorából kiemelném a természetes/mesterséges világítást, a zajt, az aeroszolok, gôzök,
9
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 10
Szakmai fórum
3. kép
gázok jelenlétét a levegôben. A területre jellemzô, hogy a
kevésbé ellenôrzött eljárások kivitelezésénél még nagyobb, a
mennyiségi értékelés ritka, kevés az olyan központi sterilizá-
káros expozíció esélye.
ló, ahol konkrét mérés történik.
A pszichikai, szervezési és szociális tényezôk esetében az
Sok esetben, ha a sterilvezetô mérést kezdeményez, anya-
egészségügyben a stressz, az alulfizetettség, túlórák jelen-
gi okokra való hivatkozással ez elutasításra kerül, illetve az
léte sajnos általános, de néhány kitétel szinte, mintha a
elutasítás indoka lehet az is, hogy nem megfelelôség esetén
központi sterilizálókra íródott volna. A „nem megfelelô feladat
sem biztos, hogy születhet jobb megoldás.
meghatározás”, „az utasítás nem a tényleges állapotra
Az anyagmozgatás kérdése is napi probléma, amely még érdekesebb annak tükrében, hogy a SAEDE felmérés adatai
vonatkozik” mintha kifejezetten a sterilvezetôk dilemmáiról szólna.
alapján a központi sterilizálókban elsôsorban 35 év feletti nôi
Az egyszer használatos eszközök újrasterilizálásának
munkaerô alkalmazása a jellemzô. Nem ritka a 10 kg-on felüli
gyakorlata elsôsorban az Ô számukra okoz lelkiismereti
„doboz” (3. kép.), amely egy ciklus során öt alkalommal kerül
kérdést, nem egy esetben az intézeten belüli konfliktust „nem
megemelésre. Gyakori tapasztalat, hogy a dobozok, tálcák
egyenlô” ellenfelekkel.
összeállítása „túlméretezett”, nem az egy beavatkozáshoz
A sterilvezetôknél tartva. Ki lehet ma sterilvezetô Magyar-
valóban szükséges mennyiségnek megfelelô. Ha a sterilek és
országon? Hiszen a sterilvezetés ma már egy összetett tevé-
mûtôk közötti kommunikáció jobb lenne, talán ebben, és az
kenység, ahol a sterilizálás feltételrendszerének biztos
ehhez szervesen kapcsolódó egyéb kérdésekben (sterilitás
ismerete egy alapvetô, de a sok közül csak egy kérdés. A
fenntartása, eszközök felesleges újra sterilizálása, kapcsoló-
munkahelyi vezetô szemlélete, példamutatása meghatározó.
dó költségek, stb.) is ésszerûbb megoldás születhetne.
Van e arra bármiféle alap, hogy bízzunk abban, a sterilizálót
A veszélyes anyagok kérdéskörében: vajon a technológiák
vezetô rendelkezik a munkahigiéne vonatkozó ismere-
közötti választásnál megjelenik e szempontként a besorolás?
tanyagával, megfelelô szemlélettel? A jelen gyakorlatban ez
Megtörténnek e az oktatások, azok a dolgozókra szabottak-
szerencse kérdése, és kórházhigiénikus fôorvos sem tudja
e, illetve a veszélyes anyagokra vonatkozó dokumentáció ott
támogatni minden intézményben ezt a területet. Fontos
áll e rendelkezésre, ahol ez valóban szükséges?
lenne, hogy a steril anyag ellátásban dolgozók képzésében
Foglalkozni kell azzal a kérdéssel is, hogy steril anyag elô-
ez az ismeretanyag is szerepeljen
állítás nem csak a központi sterilizálókban, ellenôrzött körül-
Remélem a fenti gondolatokkal sikerült a steril anyag
mények között, hanem sok esetben osztályokon, osztályos
ellátásban dolgozók munkahelyi kockázataira irányítani a
mûtôkben is mindennapos tevékenység. Gondoljunk az uro-
figyelmet, hiszen ezekkel a kérdésekkel foglalkozni kell. A
lógiai osztályokon még fellelhetô formalinszekrényes eljárás-
téma iránt érdeklôdôket várjuk a SAEDE munkacsoportban.
ra, ahol minden, a mûtôben tartózkodó személy érintett, vagy az ún. hidegsterilizálásos eljárásra. A decentralizált, és így
Almássy Nóra e-mail:
[email protected]
10
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 11
Eszközhigiénia
A Minimál Invazív Sebészek eszközei és az eszközhigiéne A minimál invazív technikák széleskörû elterjedését és használatának növekedését a különféle diagnosztikai, terápiás, sebészeti és fogászati területeken az eszközök célirányos fejlesztése tette lehetôvé. A fejlesztés fô területei közé tartozik a mechanikai rendszerek specializálódása, az elektronika (LCD-Chip) alkalmazása, az üvegszál technika, a fénytovábbítás és a képalkotás területén, NF technika integrálása és más eljárások bevonása. Az orvostechnikai fejlesztéseknek köszönhetôen folyamatosan növekszik az ily módon elvégzett mûtétek száma, melynek hatására csökkent a beavatkozások következtében létrejött mûtéti trauma és növekedett a paciensek bizalma a minimál invazív beavatkozások iránt. Mûszaki újdonságok A merev és a flexibilis optikák fejlesztése forradalmi újítást eredményezett a képalkotás területén, amely új dimenziókat nyitott elôször a diagnosztikai, majd a sebészeti mûfajokban. A „kulcslyuksebészet” kitárult, hiszen nem egy endoszkóp lencséjén át látott be a vizsgáló orvos a vizsgált területre, hanem képernyô elôtt akár az egész team követhette a vizsgálat, vagy mûtét minden mozzanatát. Az új technikák állandó fejlesztése robbanásszerûen következett be és ma már pl. az epemûtétek 90%-át ilyen technikával végzik. Egyes felfogások szerint már mûhibának számit ha a mûtét hagyományos eljárással történik. Gyakorlatilag majdnem minden mûtét végezhetô már ilyen eljárással. Vannak viszont beavatkozások ahol a mûszaki feltételek és a hosszú operációs idô ennek határt szab. A mûszaki és a tudományos fejlesztések úgy a mûtéti eljárásokra mint az eszközök fejlesztésére nagy hatással voltak. Az elektromosság „bevitele” javította a vérzéscsillapítást és lehetôvé tett automatikus mozgások beiktatását. A motoros rendszerek méretének nagyarányú csökkentése erô bevitelét tette lehetôvé akár nehezen hozzáférhetô területekre (pl. ortopédia). Más energiaformák alkalmazása, mint pl. lézertechnika még finomabb vágásokat vagy szöveteltávolítást eredményezett. A fejlesztések fô mozgatói a sebészek voltak, akik az új technikákkal kíméletesebb megoldást ígértek betegeiknek. Számukra két fô szempont volt, jó mûködôképesség és egyszerû kezelhetôség. Az eszközhigiéne nem kapott prioritást, vagy talán arra gondoltak, a sterilizálás úgyis mindent megold… Az utóbbi tíz év azonban változást hozott és olyan összetett eszközök jelentek meg, amelyek tervezésénél és kivitelezésénél a tisztítás-fertôtlenítés már fontos szempontként szerepel.
Az eszközökkel szemben támasztott követelmények és kritériumok • a célnak megfelelô mûködés (üzembiztonság, biztos tisztíthatóság) • egyszerû kezelhetôség (ergonómiai szempontok) • szétszedhetôség (moduláris felépítés, ismételt használat) • gazdaságosság (egyszer vagy többször használatos, raktárkészlet, ár) • tisztíthatóság és sterilizálhatóság • megfelelô alapanyag és összetétel • reprodukálható termékminôség Az eszközökkel szemben támasztott higiénés követelmények Az eszközök és a mûtéti technikák fejlôdésével a használhatóságot vizsgálva, egyre nagyobb hangsúlyt kapott a higiéniai ismeretek figyelembe vétele, amely már túlmutatott az eszközök „fôzésén”. Mr. Spaulding a Center for Disease Control, Atlanta USA munkatársa a hatvanas évek közepén határozott meg egy követelményt, amely szerint Ô a felhasznált eszközöket három csoportba sorolta. Nem kritikus: Azon eszközök, melyeket a testen kívül használnak és nyálkahártyával, vagy beteg bôrfelületével nem érintkeznek. Közepesen kritikus: Azon eszközök, amelyek nyálkahártyával érintkeznek, vagy meglévô testnyílásokba kerülnek bevezetésre, de nyálkahártyát vagy bôrt nem szúrnak át. Kritikus: Azon eszközök, melyek a testbe nyálkahártya vagy bôr átszúrásával hatolnak be. Mr. Spaulding a nem kritikus eszközökre csak egy alapos tisztítást, esetleg fertôtlenítést, a közepesen kritikus eszközökre tisztítást és fertôtlenítést (USA megnevezés „high-level-disinfected) míg a kritikus eszközökre tisztítást és sterilizálást határozott meg. A német Robert Koch Intézet az „Orvostechnikai termékek felkészítésének higiéniai követelményei” irányelvei kidolgozásánál a fenti besorolást vette alapul. Ezen túlmenôen figyelembe vette az utóbbi évek fejlesztését és az eszközök konstrukciós felépítését. Csoportosítás: a) eszközök letakart felület nélkül b) termo stabil eszközök letakart felülettel, pl. csuklók, belsô üregek c) termo labilis eszközök letakart felülettel, pl. csuklók, belsô üregek
11
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 12
Eszközhigiénia
revalidálást (ismételt validálást) a márkaszervizeknek el kell tudni végezni. (Ultrahangos tisztítókat nem validálnak) A tisztítóhatás valós kiértékelése általában már a felhasználóra marad. A kérdés az, a felhasználók képesek-e akár közepesen kritikus, vagy kritikus eszközöknél, hozzáférhetetlen és beláthatatlan helyekrôl értékelhetô valós eredményt kimutatni. A kiút ebbôl csak az lehet, ha a felhasználók nyomatékosan olyan, az intézmények által is egyértelmûen elvégezhetô validálási eljárást követelnek, amely minden befolyásoló tényezôt a kiértékelés folyamatában figyelembe vesz!
Kazetta szárak és fogantyúk számára Ez a csoportosítás az eszközök besorolásán túl a felhasználóktól bizonyos eszközismeretet követel meg. Ezeket az ismereteket megfelelô oktatással igazolni kell és mindez elôfeltétele az eszközök újbóli használatának. A minôségi management elôfeltétele még ezen felül, hogy igazolni kell, az eszközök felkészítésénél a gyártói utasítások maradéktalanul betartásra kerültek. Meg kell jegyezni, hogy a gyártói utasítások némely esetben komoly kívánni valót hagytak maguk után, amelynek okai az egyes országok különféle elôírásai is lehetnek. Az ISO/EN 17664 elfogadása óta, a gyártóktól, az eszközeik felkészítésére és kezelésére most már részletes validált adatok követelhetôk. Validálás. Mit takar ez a definíció? Nyelvterülettôl függôen több változat is elôfordul. „A validálás egy sikeres bevizsgálás eredménye, melyet a legnagyobb terhelés mellett tudományosan elismert tesztelési eljárással végeztek el.” Vagy, „A validálás bizonyíték arra, hogy a tisztító és fertôtlenítô berendezés a gyártó által garantált paramétereket, a felállítás helyén biztosított feltételekkel teljesíti.” Gyakran elôfordul, hogy a fenti követelményeket a validálási eljárásban csak feltételesen veszik figyelembe. A követelmények vonatkoznak az eszközök szennyezettségére, a tisztító eszköz (készülék) mûszaki állapotára, a használt tisztítószer hatásmechanizmusára, a készüléket ellátó vízminôségre, stb. A gyakorlatban ezt nagyon ritkán végzik el ilyen alapossággal. Általában egy adott meglévô programot vesznek alapul, amely az idôt, a hômérsékletet és a tisztítószer koncentrációját definiálja. A tisztító eszközök (mosogatógépek) mûködésének validálására a gyártók általában pontos protokollokat dolgoztak ki, a
12
Gépi tisztítás és fertôtlenítés Mely követelményeket kell teljesíteni? Milyen paraméterektôl függ a tisztítás eredménye, melyeket kell meghatározni? Kiinduló pontnak a Sinner féle kört vehetjük, amely a megfelelô tisztítás elérésére négy tényezô összehangolt hatásmechanizmusán alapszik, ezek az idô, a hômérséklet, a kémia és a mechanika. A Sinner kör A négy paraméterbôl az A tisztító hatás négy fô összetevôje: mechanika, kémia, idô és a hômérséklet egyhômérséklet és behatási idô szerûen mérhetô, a kémia és a mechanika már jóval összetettebb. A mechanikai és kémiai hatás ellenôrzése gyakran vizsgálati tárgyakkal történik, amelyek valamilyen komplikált eszközt szimulálnak. Ezt meghatározott mûszennyezôdéssel „fertôzik” és a tisztítás utáni maradék szennyezôdést vizsgálják. A tisztítási hatás kiértékelési alapja gyakorlatilag egy optikai ellenôrzés. Mû tárggyal és mû szennyezôdéssel csak megközelítô eredményeket lehet kimutatni, a speciális mûszerkonstrukciók problémái viszont továbbra is rejtve maradnak. A mechanikai hatást a víz közvetítésével különféle módon lehet elérni. Mosókar esetében a víz különbözô méretû fúvókán keresztül sugárzik és vízcsepp formában a felületre történô becsapódásánál energia szabadul fel, melynek nagysága a sebességétôl és a vízcsepp tömegétôl függ. A felszabaduló energia fejti ki a mechanikai, és ezáltal a tisztító hatást. Ez a módszer külsô felületek tisztítására kiválóan alkalmas, de gondot jelenthet a leárnyékolás. Ez akkor jön létre, ha a vízsugár nem közvetlenül a tisztítandó eszköz felületét éri, hanem azt pl. valami letakarja. Elsô sorban nagy felületû eszközök okozhatnak ilyen takarást. Nehezen hozzáférhetô helyeken, amelyet a vízsugár csak közvetve vagy egyáltalán nem ér el, a mechanikai hatás hiánya szintén jelentkezhet. A vízsugár hatását egyedi fúvókák alkalmazásával is ki lehet
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 13
Eszközhigiénia
• Behatási idô • Mosási nyomás • Kritikus pontok fix pozicionálása
Ezeket a követelményeket a prEN 15883 is megfogalmazza és a gép gyártók fejlesztôinek figyelembe kell(ett) venni. A kémiai tisztítási teljesítmény biztosításához következô paramétereket kell definiálni: • A vegyszer fajtája • Felhasználási terület és behatási idô • Adagolási mennyiség és hômérséklet • Habosodási hajlam • Vízminôség
Kazetta optikák számára használni. Ebben az esetben a tisztítandó eszköz a víz áramlásába fixen van elhelyezve és az így létrejövô áramlás „lesodorja” a szennyezôdést. Ebben az esetben az áramlás a fô meghatározó, amelyhez a gépeknek megfelelô mosási nyomást kell létrehozni. A mérések azt mutatják, hogy 1 bar feletti nyomással valóban nagyon jó eredményeket lehet elérni. Ezt nem minden gép produkálja! (Túl sok fúvóka esetén elveszik a nyomás!) Ezen túl még komoly befolyásoló tényezô, hogy a fúvókák (vagy fúvóka rendszerek) mennyire felelnek meg az adott eszköznek, a tisztítandó eszközök csatornái mennyire átjárhatók, a csatlakoztatások milyen pontosak, a kritikus területek hogy vannak ellátva, és még hosszan lehetne sorolni. Ami az eredményesség szempontjából meghatározó: az eszközök pontos pozicionálása a teljes ciklus alatt, a belsô és külsô tisztítás, a csatlakozások bekötése, a speciális és egyéb kiegészítôk rendeltetésszerû alkalmazása. A víz mechanikai tisztító hatása ultrahang segítségével is létrehozható. Ebben az esetben egy kádba vizet töltenek, a kád külsô falára egy rezonátort helyeznek. A rezonátor által keletkezett rezgéseket a víz átveszi, a víz az eszköznek ütközik (kavitáció) és ez hozza létre a mechanikai tisztító hatást. A kádon belül kialakult rezgô tér azonban nem homogén, a mechanikai változások ezt kiszámíthatatlan módon módosítják. Ilyen mechanikai változást hoz létre maga a berakott tisztítandó eszköz is. Ez a hullám amplitúdók összeadódását vagy kioltását eredményezheti (interferencia). Tehát egy adott ponton (összeadódott az amplitúdó) nagy, vagy túl nagy mechanikai hatás, a másik ponton pedig (kioltott az amplitúdó) kis mechanikai hatás is kialakulhat. Ezen túlmenôen a leárnyékolás problémája itt is létrejöhet. Nem szabályozott a hô-terhelés (rezgés miatti felmelegedés) és a fertôtlenítô hatás. A mechanikai tisztítási teljesítmény biztosításához a következô paramétereket kell definiálni és validálni: • Vízhômérséklet
Az utóbbi idôben a kémia területén is komoly fejlesztések történtek. A CJK megjelenésével a gépi eszközfelkészítésre magasabb pH értéket és hômérsékletet, valamint hosszabb behatási idôt javasoltak. Ez bizonyos mértékben növelte a biztonságot és javította a tisztítási hatást, de a hátránya is jelentkezett. A mûanyagoknál gyors elöregedéshez, alumínium eszközöknél felületi elváltozásokhoz vezetett. A VARIO TD program kifejlesztésével új szakasz nyílt a gépi mosogatás és fertôtlenítés területén. Ehhez alacsony hômérsékleten (fehérje kicsapódási pont alatt) ható tisztítószereket (akár pH semleges kémhatással) fejlesztettek ki, amelyek nagyfokú anyagkímélô tulajdonsággal is rendelkeznek. Ez a program tette igazán lehetôvé a Minimál Invazív Sebészeti eszközök gépi tisztítását és fertôtlenítését, mert a kímélô kémiai hatáson túl ez biztosítja az eszközökre a legkisebb hô-terhelést (optikák, mûanyagok). Az eszközfelkészítés sarkalatos pontja mindig a tisztítás eredményessége.
Biztonsággal csak a tiszta eszközök fertôtleníthetôk és sterilizálhatók !!!
Két szintes kazetta
13
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 14
Eszközhigiénia
Egyszintes kazetta
Modul rendszerû MIS kazettás kocsi
A programok fejlesztése sem állt le. A kísérleti fázison már régen túljutott az a tisztító program, amely alacsony hômérsékleten az elsô lúgos mosási fázis után egy második lúgos mosási fázist indít, hidrogén peroxid hozzáadásával. Ezzel az eljárással a felületekre rászáradt, vagy akár ráégett koagulált szennyezôdés is tökéletesen eltávolítható. A program további lépései változatlanul maradtak, tehát semlegesítés, öblítés, termikus fertôtlenítés. A termikus fertôtlenítés a prEN 15883-ban meghatározott Ao 3000 érték szerint történik. A hôvel és hôn tartási idôvel meghatározott fertôtlenítés biztonságosabb, gazdaságosabb és környezetkímélôbb, mint bármely más eljárás! A MIS eszközök gépi felkészítésénél még két nagyon fontos tényezôt kell kiemelni!
Azokon a helyeken, ahol minôségbiztosítási rendszert már alkalmaznak, vagy kívánnak bevezetni, a terület validálási problematikáját elôbb, vagy utóbb meg kell oldani. És ahol ezt komolyan veszik, ott a gépi eljárásokat nem tudják kikerülni. Megjegyzésképpen: két három MIS szett értéke, – amely egyszerre a gépbe tehetô – bôven meghaladja egy mosogatógép beruházási értékét. Ennyit ez a rohamosan fejlôdô „szakma” megérdemelne!
1. Az utolsó öblítésékhez használt víz minôsége. Az eszközök állagának, mûködôképességének és használhatóságának érdekében az utolsó öblítésekhez csak jó minôségû, 20 mikroS alatti értékkel rendelkezô víz használható. Ez biztosítja a foltmentes száradást, a finom mechanikai alkatrészek zavarmentes mûködését, az optikák állagának megôrzését, a mûanyag alkatrészek idôállóságát, a korróziómentességet, stb. Ahol ezzel a vízzel „spórolnak” ott javítási költségként a „megtakarítás” többszöröse jelenhet meg. 2. Szárítás A tisztítás és fertôtlenítés befejeztével az eszközök szárítását is el kell végezni. Ez vonatkozik az eszközök külsô és belsô szárítására. Csak az így felkészített eszköz tekinthetô biztonsággal újra használhatónak. A hazai gyakorlat azt mutatja, hogy ezen a területen a lemaradás óriási. A mûtéti endoszkópok tisztítása szinte kizárólag csak kézzel történik. Nagyon sok kérdés maradna megválaszolatlanul, ha a az esetleges következményeket kezdenénk taglalni.
14
A kidolgozott optimalizált rendszerek alkalmazása az eszközök álagának megôrzésére, azok életciklusára, a higiéniai biztonságra stb. mind pozitív hatással vannak. Ebbôl a szempontból vizsgálva tehát gazdaságossági tényezô, amit még az egészségügyben is érdemes lenne megfontolni!! Az összes mûtéti számhoz viszonyítva az egynapos mûtétek aránya Európában 30-40%, míg hazánkban ez az arány alig 3-4%. Ferenczi Árpád Miele Professional
FORRÁS: 1. aseptica November 2001 H. Henn / Aufbereitung von starren Endoskopen und Zubehör 2. aseptica September 2004 Th. W. Fengler; K. Roth / Das Werkzeug des Chirurgen und die Hygiene 3. Tájékoztató a fertôtlenítésrôl Dr. Pechó Zoltán / Dr. Milassin Márta 4. Eszközkörforgás folyamatainak helyes menete 8. Átdolgozott kiadás / Eszközfelkészítés Munkacsoport 5. 7. Internationales Forum 2006. N.Ghassemieh / Effizienzsteigerung und Qualitätsverbesserung in der Versorgung von Krankenhäusern mit Medizinprodukten
6.szám_végleges
7/12/06
2:50 PM
Page 15
Aktuális
Sterilizálás a mûtô közelében: csökken az endoszkópok károsodása A norvégiai Trondheim Egyetem végzett tanulmány (J.G.Skogas, R. Marvik) kimutatta, hogy az alacsony hômérsékletû gáz-plazma sterilizáció alkalmazásával intézményükben az endoszkópok károsodása 35%-al csökkent ( 2004 okt.). A mûszerkárosodások csökkenése pozitív hatással volt a sebészeti beavatkozások minôségére és jelentôs költségmegtakarítást is eredményezett. A tanulmányt, melyet elôször a Minimally Invasive Therapy and Allied Technology c. szaklapban publikálták, az endoszkópos sebészet elmúlt évtizedben bekövetkezett gyors fejlôdése motiválta. A minimálisan invazív sebészetben bevezetett új alkalmazások és technológiák az endoszkópos eszközök forgalmának évi 5-7%-os folyamatos növekedését eredményezték Európában. Az eszközök és alkalmazások számának növekedése a beavatkozások között gyorsabb mûszerkezelést és elôkészítést igényel és ez a mûszerkárosodás növekedését is eredményezi. A Trondheim Egyetem orvostechnikai részlege a vizsgálat hat éves idôtartama alatt (1995. januárjától 2000. decemberéig) az általános sebészetrôl, orthopédiáról, fül-orrgégészetrôl küldött merev endoszkópok hibáinak gyakoriságát és típusát rögzítette. 1997. végéig a kórházban a merev endoszkópokat gôzzel sterilizálták. 1998. januárjában az intézményben bevezették a Johnson & Johnson Advanced Sterilization Products részlege által kifejlesztett alacsony hômérsékletû hidrogén peroxid plazma sterilizációs rendszert. A STERRAD® technológia biztonságosan és gyorsan sterilizálja a mûszereket, nincs szükség a toxikus maradványok eltávolítására szolgáló hosszú kiszellôzési idôre. A folyamat a sterilitást a felhasználásig megôrzô csomagolásban „polcra tehetô” száraz, csomagolt eszközöket biztosít, így az eszközök azonnal használhatók vagy a felhasználásig tárolhatók. A tanulmány ideje alatt az endoszkóp károsodást szemrevételezéssel és optikai teszttel is vizsgálták. A károsodásokat 5 kategóriába sorolták: • hô okozta lencsekárosodás vagy törés, amely a rúd lencse
autóklávozás miatti hôtágulásából ered • mechanikai károsodás kezelésbôl eredôen
A sérülések csökkentése 1995-ben összesen 160 merev szkóp hibásodott meg. 2000ben, a vizsgálat utolsó évében ez a szám 72-re csökkent, ami 35%-os csökkenést jelent annak ellenére, hogy az endoszkópos beavatkozások száma jelentôsen növekedett. A tanulmány ideje alatt szignifikáns csökkenést figyeltek meg az optikai lencsék gyakori felmelegedés okozta töréseiben, károsodásaiban is – 90%-al kevesebb ilyen problémát regisztráltak 2000-ben mint 1997-ben. Pénzügyi mutatókban kifejezve a mûszerkárosodások csökkenése azt jelentette, hogy az átlagos javítási költség az 1997-es 51,7 euróról (kb. 13.000,- Ft) 2000-ben 29,5 euróra (kb. 7.300,- Ft) csökkent. A Trondheim Egyetem Kórháza a STERRAD® sterilizációs technológiára történô átállással a mûszerkárosodás csökkenése révén elérhetô megtakarítást évi 69.190,- euróra (kb. 17,3 Millió Ft) teszi. További elônyként a mûszerek gyorsabb körforgása több mûtét elvégzését teszi lehetôvé. Az angliai állami (NHS) Papworth Kórház nemrégiben bôvítette sterilizáló kapacitását alacsony hômérsékletû sterilizációs technológiával. Mint az Egyesült Királyság egyik vezetô szív- és tüdô transzplantációs centruma, a Papworth-i kórház olyan sterilizációs technológiát igényel amely lehetôvé teszi a specialisták drága és sérülékeny mûszereinek maximális kihasználását és biztosítja azok hosszú élettartamát. Eddig a kórház havonta akár 300 eszközt is küldött a Glasgow-ban mûködô etilén-oxidos sterilizálóba. A körforgási idô 10 nap volt ezért a mûszerekbôl jelentôs többletre volt szükség a mûtéti programhoz. Úgy döntöttek, hogy bevezetik a STERRAD® NX rendszert, amely az ASP által kifejlesztett STERRAD® technológiával mûködik.
• okulár sérülése, vagy szivárgás az okulár szigetelésénél • a szkóp disztális végének szivárgása • a mûtét során nagy energiájú eszközök pl. shaverek által
okozott sérülés
A STERRAD® NX rendszer gyors, kompakt sterilizáló berendezés, amely a STERRAD® alacsony hômérsékletû hidrogén peroxid gáz plazma technológia továbbfejlesztett új generációját képviseli. A világszerte több mint 26 millió sterilizált
15
