-Tenké střevo -Tlusté střevo, rektum - Apendix - Incidence zhoubných nádorů GIT
MUDr. Helena Skálová
Infekční
Malabsorpce
Idiopatické střevní záněty
Ischemie
Divertikulitida
Ztráta absorpční fce, ↑ sekrece, ↑ osmotický tlak, destrukce sliznice s exudací a hemoragií, narušená motilita, malabsorpce
Symptomy: Průjem (↑ frekvence, objem, obsah vody) (norma 200g, 65-85% voda → >250g, 70-95% voda) Např. virové enteritidy, cholera
Dysenterie (↓ objem, bolest, krev)
Např. bacilární (shigellóza), E. coli, salmonelóza, amébová
Ileus (většinou paralytický) Např. ischemická
Srůsty v dutině břišní, peritonitida Např. IBD, divertikulitida
2. nejčastější infekční onemocnění (/osoba/rok)
V rozvojových zemích 12000 dětských † / den, 50% † před 5. rokem
Kontaminovaná voda, potrava
Akutní, self-limited onemocnění
Různé patogeny dle věku, výživy, imunity, prostředí (vč. úrovně veřejného zdravotnictví, cestování)
U 50% případů se agens nepodaří izolovat
Rotavirus, calicivirus, adenovirus, astrovirus
Krátká inkubační doba (1-2 dny), krátká imunita
Děti, kolektivy
Gastritida (zvracení), kolitida
Snížené klky, lymfocytární infiltrát v LPM, ztráta kartáčového lemu enterocytů, převaha mucinózních bb, hypertrofické krypty
-
Ingesce bakteriálního toxinu: Nástup během hodin, odezní po cca 1 dni Prudký vodnatý průjem, dehydratace, bolest Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens
Infekce toxigenními mikroorganismy, které ve střevě produkují toxin: - Nástup během hodin – dní - Průjem vodnatý, méně často krvavý, dehydratace, bolest - Cestovatelské průjmy
-
Infekce enteroinvazivními mikroorganismy: Nástup během hodin – dní Destrukce epiteliálních buněk Dysenterie, horečka E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter
SHIGELOVÁ DYSENTERIE (ÚPLAVICE):
ESCHERICHIA COLI:
Shigella A-D, G- anaerob Shiga toxin (A) Antropotropní: endemicky v rozvojových zemích - nemoc špinavých rukou - vysoce infekční
Hemoragická kolitida: krev a hlen ve stolici křečovitá bolest horečka
Hlavně děti, vč. novorozenců
Připomíná shigelovou dysenterii
-
-
Střevní komensál , působící infekce při zavelčení do jiných tkání Střevní infekce vyvolaná enteropatogenními kmeny Verotoxin (Shiga toxin)
Komplikace střevních infekcí způsobených enteroinvazivními bakteriemi (90% enterotoxická E. coli, Shigella, Salmonella), jinými bakteriemi (Streptococcus pneumoniae), léky …
Hlavně děti
-
Shiga toxin poškozuje endotelie → trombotická mikroangiopatie Akutní renální selhání Hemolytická anémie (poškození erytrocytů v poškozených cévách) Trombocytopenie (spotřebování destiček mikrotromby) Poškození dalších orgánů
Mortalita 5% Možné trvalé následky (chronická renální insuficience, hypertenze)
U infekčních hemoragických průjmů sledovat urémii !!!
SALMONELÓZA
BŘIŠNÍ TYFUS
GS. enteritidis, S. typhimurium Fekální kontaminace kuřecího, hovězího masa Vodnatý průjem, self-limited
S. typhi Zdroj - akutně a chronicky nemocní, výkaly Rozvojové země
Afinita k RES, makrofágům
Průběh onemocnění: 1.týden: bakteriémie, horečka, bolest hlavy (hlavnička) 2.týden: vyrážka, bolest břicha, vyčerpání 3.týden: ulcerace Payerských plátů, krvácení do střev, šok
Komplikace: ruptura střeva, peritonitis, cholecystitis
CHOLERA
G-, Vibrio cholerae Choleratoxin Epidemie (Ganga, Haiti) Zdroj kontaminovaná voda, potraviny, nemocní
Vodnatý průjem (ochromení absorpční funkce enterocytů) Ztráty vody až 14l/den Těžká dehydratace, minerálový rozvrat Není horečka, bolest břicha, krev ani hlen ve stolici
Terapie: atb, hrazení iontů a tekutin
PSEUDOMEMBRANÓZNÍ KOLITIDA -
Clostridium difficile Přemnožení po systémové atb léčbě
Porucha příjmu a transportu živin střevní sliznicí (všeobecná, selektivní) Patologické změny způsobené nedostatkem živin
-
Příznaky: průjem, hubnutí, anémie (všeobecná malabsorpce) intolerance některých potravin (selektivní - enzymatický deficit)
Celiakie Tropická sprue Enzymatický defecit – laktáza, porucha transportu glukózy, galaktózy, fruktózy, cystinurie … Whipleova choroba Postradiační enteritida a kolitida Amyloidóza Nedostatek pankreatických enzymů (chronická pankreatitida) Idiopatické střevní záněty
Alergie na obilné protieny (gluten = lepek)
Chonický zánět, T-lymfocyty Protilátky proti tkáňové transglutamináze, endomysiu, gliadinu, retikulinu → serologie
Příznaky: průjmy, nadýmání, ztráta váhy, únava Děti: neprospívání (malá, hubená postava), neurologické poruchy Doprovodná autoimunitní onemocnění: dermatitis herpetiformis
-
Komplikace: Refrakterní celiakie, lymfom
Léčba: bezlepková dieta
Běloši, familiární (HLA-DQ2) Dg. v každém věku, hlavně děti a mladí dospělí norma
celiakie
Tropheryma whippelii (G+)
Muži, běloši, 40-50 let
Střevo, CNS, klouby
Příznaky: průjem, úbytek váhy, polyartritida, psychiatrické změny, srdeční abnormality
Trvání: roky
Léčba: atb
Chronická relabující zánětlivá onemocnění
Neadekvátní imunitní odpověď na běžnou střevní flóru u geneticky predisponovaných jedinců (T-lymfocyty)
Nejvyšší incidence: Evropa, USA
Příznaky: opakované průjmy s příměsí krve (dny až týdny), bolesti břicha, váhový úbytek, únava, teploty
Dg.: příznaky, rtg, lab, biopsie
Léčba: medikamentózní, chirurgická
Asociovaná onemocnění: primární sklerózující cholangoitida, polyartritida, iriditida, karcinom (UC) …
Segmentální postižení celého GIT, zejména tenkého a tlustého střeva, nejčastěji terminální ileum
Transmurální zánět, aftózní a fisurální vředy, píštěle, jizvení, srůsty, abscesy, stenóza
Mikro: nekaseifikující mikrogranulomy
Komplikace: stenóza, porucha pasáže, perforace, peritonitida, píštěle mezi kličkami i do jiných orgánů a na kožní povrch (perianálně), krvácení, malabsorpce, AA amyloidóza, karcinom
Jakýkoliv věk, hlavně 20-30 let, běloši
Tlusté střevo (proktitida), při pankolitidě i terminální ileum
Ploché, mapovité ulcerace ve sliznici, pseudopolypy (regenerace a hyperplazie sliznice)
Mikro: nejsou mikrogranulomy
Komplikace: toxické megakolon, krvácení, perforace, peritonitida, karcinom
Léčba: 20% kolektomie
-
-
Příčiny akutní ischemické enterokolitidy: Uzávěr t. coeliacus, a. mesenterica superior a inferior (trombóza, embolie) → transmurální nekróza Hypoperfuze (srdeční selhání, šok) – nekróza sliznice, části střevní stěny Ostatní: volvulus, striktura, herniace, amyloidóza, vaskulitidy (polyaretriitis nodosa, Henoch-Schönlein, Wegener)
Příčiny chronické enterokolitidy: Atheroskleróza Amyloidóza
RF: vyšší věk, srdeční onemocnění, adheze v břišní dutině
Symptomy: transmurální nekróza: prudká bolest, krvavá stolice, známky peritoneálního dráždění vymizení peristaltiky (paralytický ileus), nausea, zvracení šok během hodin
-
Mechanický: Okluzní (tumor, cizí těleso, žlučový kámen, paraziti) Stenóza Komprese Strangulace
-
Paralytický: Hemoragická infarzace Hnisavá peritonitida Pooperační Spastický (otrava olovem)
-
Komplikace: - nekróza a perforace dilatované části nad stenózou - peritonitida - minerálový rozvrat
Získané výchlipky střevní stěny (0,5-1cm) Tlusté střevo, hl. sigmoideum Jícen, žaludek, duodenum, appendix
Tenká nebo chybějící muscularis propria
50% pacientů nad 60 let (Evropa, USA)
Komplikace: divertikulitida, perforace, obstrukce, stenóza
Nejčastější vrozená vada GIT (3%) Reziduum ductus omphaloentericus (10 cm nad IC chlopní) Většinou délky 1-10 cm
Často obsahuje ektopickou tkáň: žaludeční sliznici (kolonizace H. pylori, zánět) - tkáň pankreatu -
Komplikace: zánět, vřed, krvácení, obstrukce střeva, nádor
Polyp = vyklenutí sliznice Stopkatý, přisedlý Hyperplastický Zánětlivý Mezenchymový nádor Adenom Kancerizovaný adenom
Polypózní léze, na stopce nebo sesilní
Tubulární, vilózní, tubulovilózní, serrated
Low grade – high grade dysplazie
Riziko karcinomu ↑ u sesilního vilózního adenomu > 4 cm
50% po 60. roce
Sporadické, familiární, FAP
Biopsie: Nenádorový polyp x adenom x karcinom Stupeň dysplazie Okraje
-
-
98% adenokarcinom, 55% rektosigmoideum
Malignizace adenomu
Karcinogeneze: APC, K-RAS, p53 …
RF: dieta, obezita, nedostatek pohybu
Příznaky: únava, slabost, anémie, okultní krvácení, dyskomfort
Metastázy: LU, játra, plíce, kosti
Prognóza závisí na stage (lokální invaze, ne/přítomnost uzlinových a vzdálených metastáz)
60-80 let, před 50 u pacientů s UC, FAP, Lynch sy
↑ USA, Australie, Nový Zéland, střední a východní Evropa ↓ Mexico, Jižní Amerika, Afrika, Japonsko
AD, zárodečná mutace APC Stovky až tisíce adenomů po celém tlustém střevu Vznik adenokarcinomu kolem 20. roku Adenomy, adenokarcinom duodena (Vaterské papily) Polypy z fundických žlazek v žaludku
-
Gardnerův syndrom: atheromy, osteomy, desmoidy Turcotův syndrom: mozkové nádory
-
AD, defektní systém oprav DNA (mutace genu mismatch repair) Nevznikají polypy, ale plošné adenomy, dysplazie Kolorektální (CRC), endometroidní, uroteliální karcinomy, karcinom žaludku, tenkého střeva … CRC- vznik před 50. rokem, v levé části colon, mohou být vícečetné IHC nebo molekulární metodou lze prokázat MSI (nestabilita mikrosatelitů) Turcotův syndrom: mozkové nádory
Každý věk, hl. adolescenti, mladí dospělí (7% populace)
Koprostáza, žlučový kámen, paraziti (oxyuriáza) → tlak na stěnu → ischemie
Katarální → ulceroflegmonózní → gangrenózní
Příznaky: bolest, nausea, zvracení, peritoneální dráždění, ↑teplota, leukocytóza
Komplikace: 2% perforace, pyeloflebitida, trombóza portálního řečiště, jaterní abscesy, bakteriemie
Dif. dg.: lymphadenitis mesenterialis, akutní salpingitida, extrauterinní gravidita …
Chronická apendicitida: sporná jednotka ! Crohnova choroba !
Neuroendokrinní tumor (NET) Neuroendokrinní karcinom (NEC) Vychází z DNES (difúzní neuroendokrinní systém)
-
Často náhodný nález při appendektomii Hrot apendixu, 1-3 cm Příznaky: akutní apendicitida karcinoidový syndrom (produkce serotoninu, metastázy v játrech): - záchvatovitý flush - astmatické záchvaty - ataky průjmů - ztluštění trikuspid. a pulmon. chlopně Nejčastější nádor apendixu a tenkého střeva, dále žaludek, pankreas, bronchy …
Jícen: Adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom
Žaludek: Intestinální a difúzní adenokarcinom
Tenké střevo a apendix: NET
Tlusté střevo a rektum: Adenom, adenokarcinom
CELOSVĚTOVĚ - DLE ČETNOSTI VÝSKYTU KARCINOMU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kolorektální Žaludku Jater Jícnu Pankreatu Dutiny ústní Žlučníku
ČR – INCIDENCE, MORTALITA Karcinom
Incidence (počet nových případů / rok)
Mortalita
Kolorektální
8100
50%
Žaludek
1600
80%
Dutina ústní
1000
60%
Jícen
450
90%
CELOSVĚTOVĚ • 1. 2. 3. • 1. 2. 3. 4.
Muži: Karcinom plic Karcinom prostaty Kolorektální karcinom Ženy: Karcinom prsu Karcinom děložního čípku Kolorektální karcinom Karcinom plic
Mortalita: 1. Kardiovaskulárni onemocnění (50%) 2. Nádory (30%)
ČR • 1. 2. 3.
Muži: Karcinom prostaty Kolorektální karcinom Karcinom plic↓
• 1. 2. 3. 4.
Ženy: Karcinom prsu Kolorektální karcinom Karcinom dělohy (tělo + čípek) Karcinom plic↑
↑ karcinom pankreatu, ovarií, žaludku Nejvyšší mortalita: karcinom plíce, prsu Nejnižší mortalita: karcinom prostaty