> inleidende artikelen

>

inleidende artikelen

193

kostenbeleid 2005 Drs. R.L.J.M. Scheerder, redacteur van Zorg & Financiering1 Het jaar 2005 wordt een druk jaar. De hervormingsagenda van het kabinet-Balkenende II dient dan zijn beslag te krijgen met als apotheose de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. Het kostenbeleid wordt in belangrijke mate beïnvloed door deze hervormingsagenda. Het gaat immers om de invoering van belangrijke wijzigingen in de wetgeving die de prijzen en investeringen reguleren of liever gezegd dereguleren. Daarnaast worden nieuwe bekostigingssystemen ingevoerd voor belangrijke sectoren zoals de ziekenhuizen en onderdelen van de AWBZ. Verder speelt ook de kostenbeheersing via het Budgettair Kader Zorg (BKZ) nog steeds een grote rol in het financieel-economische beleid van het Ministerie van VWS zoals ook blijkt uit de aanpak via convenanten in de verschillende sectoren van de zorg. Ten slotte is 2005 ook het jaar waarin de voorbereidingen worden getroffen voor nieuwe wetgeving als de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO) voor de integratie van het gemeentelijke welzijnsbeleid en delen van de AWBZ, en de Wet marktordening gezondheidszorg voor de instelling van een nieuwe regulator, de Zorgautoriteit. De belangrijkste aspecten van het kostenbeleid passeren hieronder kort de revue. Daarbij wordt bij de wetgeving kortheidshalve verwezen naar de reeds in dit tijdschrift opgenomen artikelen terzake. 1 De Zorgnota 20052 Naast een aantal financieel-economische paramaters voor het jaar 2005, legt de Zorgnota de nadruk op een tweetal aspecten: enerzijds de toch als blijvend erkende noodzaak van beheersing van de kosten van de gezondheidszorg als economische parameter van onze nationale economie, anderzijds de in de Zorgnota genoemde opmaat voor de hervormingsagenda die vooral in 2005/2006 zijn beslag zal moeten gaan krijgen. Laten we met het eerste beginnen. 1.1 Ontwikkeling uitgaven en financiering van de zorg De introductie van het beginsel van boter bij de vis in de laatste twee jaren van het Paarse Kabinet heeft geleid tot een zeer aanzienlijke groei van de zorguitgaven. De jaarlijkse groei midden jaren negentig van circa 3,6 procent werd in de jaren 2000-2003 nagenoeg verdubbeld tot circa 6,3 procent. De deur in het bestaande systeem werd als het ware opengegooid, de remmen van het budgettaire kader werden losgelaten. De wachtlijsten werden weliswaar verminderd, maar algemeen is de indruk dat deze aanpak de doelmatigheid van de zorg niet heeft vergroot. Het wegwerken van de wachtlijsten heeft relatief erg veel geld gekost. Het kabinet-Balkenende II heeft er geen misverstanden over laten bestaan dat de 1. Rob Scheerder is voorzitter van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ of Bouwcollege). Hij schrijft dit artikel op persoonlijke titel. 2. Zorgnota, Rijksbegroting 2005, Hoofdstuk XVI, nr. 1, Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005; zie ook Prinsjesdag 2004. Regeringsplannen 2005 voor zorg en welzijn (special bij Zorg & Financiering, september/oktober 2004).

8

2-2005 > zorg & financiering


beheersing van de uitgaven nog steeds een doel is met als middel het Budgettair Kader Zorg, het BKZ. In het regeerakkoord staat deze beheersing voorop. Voor het jaar 2005 heeft het kabinet binnen de grenzen van het BKZ ruimte gevonden voor extra geld om de groei, voornamelijk als gevolg van de demografie, op te vangen. De uitgaven in 2004, zo bleek uit een rapportage van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in december 2004, al weer wat mee te vallen.3 De ZFW-sector bleek niet meer dan een procent gegroeid te zijn. Dat komt overigens grotendeel door het aanbrengen van bezuinigingen in het pakket. Het betekent geen vermindering van de groei van de kosten voor de verzekerde. De AWBZ daarentegen bleek nog steeds met een fors percentage (circa 6 in 2004) gegroeid te zijn.4 Daarbij moet worden aangetekend dat we het hier hebben over groei ten opzichte van het niveau na de explosieve kostenstijging in de jaren van ‘boter bij de vis’. Het gaat hier dus om een hoog niveau van uitgaven, dat in 2005 wordt geraamd op circa 46 miljard euro. 1.2 De convenanten Het kabinet neemt een aantal maatregelen, waaronder interventies in het pakket, maar de voornaamste beheersing moeten worden gevonden in een nieuw beheersingsinstrument: het convenant. In 2004 zijn er drie convenanten gesloten tussen het kabinet enerzijds en de partijen in het veld anderzijds. Dit op geleide van een eerder succes op het terrein van de geneesmiddelen. Daartoe was eerder in 2003 een convenant gesloten waarbij de betrokken partijen, in het bijzonder de fabrikanten van generieke geneesmiddelen en de apothekers, een bedrag van ruim vijfhonderd miljoen euro overeenkwamen, dat via verlaging van de prijzen van generieke geneesmiddelen en via vermindering van bonussen en kortingen bij de apothekers gerealiseerd zou worden. Met een dreigende wettelijke maatregel (de zgn. claw back) op de achtergrond, werkte dit convenant wonderwel. Op grond van deze ervaring werd er in 2004 een drietal convenanten afgesloten. Ten eerste een verlenging van het convenant geneesmiddelen met een nog hoger bedrag ten behoeve van 2005. Ten tweede sloot de Minister een convenant met de ziekenhuizen, waarin deze beloofden een efficiencyslag van 1,25 procent per jaar te maken tot 2007. Ten derde sloot de Staatssecretaris, in navolging van de Minister, een convenant af met de AWBZ-sector, waarin partijen, vooral de instellingen, de overheid beloofden om 1,25 procent meer patiënten per jaar te behandelen. Pikant in dezen is dat de verzekeraars het convenant niet hebben ondertekend. Zij vonden de doelstelling te laag en beschouwden het convenant in strijd met de beloofde vrijheid van onderhandelen. Ook dit convenant loopt tot 2007. Beide convenanten kwamen tot stand op geleide van een eventuele dreigende budgetkorting via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG).5 Het een en ander laat zien dat de overheid de kostenbeheersing nog wel hoog in het vaandel heeft staan, maar toch, omwille van de tijdgeest, een directe ingreep in de budgetten via de wettelijke tariefregulering probeert te vermijden. Daarnaast kan de overheid ook interventies plegen via de verhoging van eigen bijdragen en via de verkleining van het pakket om de uitgaven te beheersen dan wel te reduceren. Een mooi voorbeeld van deze interventiemogelijk3. Rapport CVZ, Financiële positie ZFW kas, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, 2005/35, nr. 1, p. 64-65. 4. Rapport CVZ, Financiële positie AWBZ fonds, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, 2005/35, nr. 1, p. 64-65. 5. De convenanten over de ziekenhuiszorg en de AWBZ zijn inmiddels geformaliseerd via beleidsregels van het CTG/ZAio.

zorg & financiering > 2-2005

9


heden is de invoering van de no-claimregeling in 2005. Deze no claim, die enerzijds leidt tot een premieverhoging maar anderzijds leidt tot aanzienlijke eigen betalingen om wat terug te verdienen van de no claim, levert een aanzienlijke besparing van collectieve lasten op. Overigens is het van belang op te merken dat dergelijke ‘besparingen’ in de collectieve lasten wel de probleemstelling van het EMU-saldo (EMU = Economische en Monetaire Unie) accommoderen, maar helemaal niet leiden tot een vermindering van de uitgaven die de verzekerden hebben. Ten slotte kan nog worden opgemerkt dat de convenanten in feite niet sporen met de algemene beleidslijn van meer verantwoordelijkheden voor de verzekeraars en liberalisering van het onderhandelingsbeleid. In feite timmert de overheid de zaak weer dicht. De grote vraag is natuurlijk wat er van deze convenanten terechtkomt en wat er gaat gebeuren als de doelstellingen niet worden bereikt. Het lijkt erop dat de overheid rust en vrede zoekt op het front van de uitgaven tot het einde van de kabinetsperiode. Dit geeft de overheid de gelegenheid om ten volle te werken aan het tweede deel van het programma: de hervormingsagenda. 2 De hervormingsagenda6 Het jaar 2005 wordt de opmaat voor een groot aantal hervormingen in de zorg. Een deel van deze agenda is al in 2004 aan de orde gesteld. In dit tijdschrift is uitvoerig aandacht besteed aan de invoering van nieuwe bekostigingssystemen zoals de DBC-operatie voor de ziekenhuizen en de functionele bekostiging in de AWBZ. Daarover straks meer. Bij de hervorming gaat het primair om het bereiken van een aantal doelstellingen via de vernieuwing van wetgeving in de zorg. De doelstelling is alle partijen in de zorg meer verantwoordelijkheid te geven voor een gezond zorgstelsel. De burger moet gezonder leven, een gepast gebruik van de zorg maken en kritisch kijken en kiezen als het gaat om verzekeringen en aanbieders. De zorgverzekeraars moeten impulsen krijgen om beter en doelmatiger in te kopen via het concurrentiemodel. De aanbieders moeten meer prikkels krijgen om klantgericht te werken en sneller en beter de zorg aan te bieden. Ten slotte moet de overheid ervoor zorg dragen dat iedere partij zich ook zo gaat gedragen. De overheid moet dus de spelregels vaststellen, bewaken en toezien op het proces en eventueel interventies plegen. De NMa en de nieuwe Zorgautoriteit (een verbouwd CTG) krijgen een belangrijke taak bij dat toezicht. 2.1 Het pakket wetgeving voor het aanbod Op de agenda staat een omvangrijk pakket wetgeving. Een deel daarvan vertoont grote samenhang en beoogt de hierboven vermelde rolverdeling van de actoren in het veld te bewerkstelligen. Een aantal wetsvoorstellen is in 2004 al behandeld en is ook in dit tijdschrift al uitvoerig aan de orde geweest. Zo verwijs ik naar mijn bijdrage over de WTG ExPres7 en over de WTZi.8 Een ander belangrijk wetsvoorstel dat eind 2004 is afgehandeld, betreft de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg, de zogenaamde HOZ.9 Deze wet 6. Zie de Beleidsagenda, Den Haag, september 2004, Ministerie van VWS; zie ook zie ook Prinsjesdag 2004. Regeringsplannen 2005 voor zorg en welzijn (special bij Zorg & Financiering, september/oktober 2004). 7. Zie Zorg & Financiering, 2004/1148, nr. 8, p. 12-32. 8. Zie Zorg & Financiering, 2004/563, nr. 5, p. 9-21. 9. Kamerstukken, vergaderjaren 2003-2004-2005 onder nr. 28 994; zie ook Zorg & Financiering, 2005/2, nr. 1, p. 11-23.

10



beoogt onder meer het landelijke overeenkomstenmodel af te schaffen, de zogenaamde uvo’s ofwel de uitkomsten van overleg, en biedt de Minister de mogelijkheid om bij lagere regelgeving, instellingen dan wel categorieën van instellingen te vrijwaren van de contracteerplicht. Zoals bekend, was er al geen contracteerplicht tussen verzekeraars en beroepsbeoefenaren. De opheffing van de contracteerplicht was ook nodig voor de invoering van de DBC-operatie, in het bijzonder voor het B-segment waarin de prijzen vrij zijn gelaten. In een dergelijke benadering past natuurlijk geen (omgekeerde) contracteerplicht. 2.2 De Zorgverzekeringswet10 Het jaar 2005 zal voor de inkopende partij in de zorgsector, de verzekeraars, geheel in het teken staan van de voorbereiding op de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet (ZVW). Een volgend nummer van dit tijdschrift zal voor een belangrijk deel gewijd zijn aan dit belangrijke wetsvoorstel. Ik beperk mij hier dan ook tot de hoofdlijnen van het wetsvoorstel en de impact van het een en ander op het kostenbeleid en in het bijzonder op de verhouding verzekeraars nieuwe stijl en de aanbieders. De nieuwe Zorgverzekeringswet is vlak voor Kerstmis 2004, samen met de Wet op de zorgtoeslag aanvaard door de Tweede Kamer. De ZVW regelt een basisverzekering voor de curatieve zorg voor alle Nederlanders. Deze verzekering komt in de plaats van de huidige Ziekenfondswet (ZFW) en de particuliere ziektekostenverzekeringen en de publiekrechtelijke regeling voor ambtenaren. Daarmee zal het verschil in particuliere en ziekenfondsverzekering verdwijnen. Men verwacht dat hierdoor de concurrentie tussen de verzekeraars zal toenemen. In ieder geval is er dan wel sprake van een duidelijk gelijk speelveld tussen beide verzekeringsvormen. Bij de bestaande verdeling van de segmenten was het toch wel zo dat de ziekenfondsen van oudsher zich meer bemoeiden met de prijsstelling, kwaliteit en inhoud van de zorg dan de particuliere verzekeraars. Dat kwam natuurlijk ook door het systeem van de naturaverzekering van de ziekenfondsen, waarbij alle zorg gecontracteerd moest worden. Daarnaast hadden ziekenfondsen van oorsprong een meer maatschappelijke oriëntatie die tevens de zorg voor de kostenbeheersing omvatte. De particuliere verzekeraars echter bemoeiden zich minder met de inhoud en de prijsstelling van de zorg. Zij poogden hun schadelast te beheersen via onder meer een selectiebeleid op het punt van de gezondheidsrisico’s. Dit deden ze via gedifferentieerde premies, waarbij onderscheid werd gemaakt op basis van risico en leeftijd. Voorts werd er vaak, al of niet via een back-officebeleid, risicoselectie gehanteerd om zoveel mogelijk slechte risico’s te vermijden, dan wel te zorgen dat deze bij een concurrent kwamen. De particuliere verzekeraars waren wel betrokken bij de prijsonderhandelingen die de marktleider in een regio (vaak een ziekenfonds of een gemengd concern) voerde en hadden zelfs een officiële vertegenwoordiging in de zogenaamde regiovertegenwoordiger die namens alle andere partijen optrad, maar een sterke invloed hebben zij nooit gehad en ook nooit willen hebben. Daarbij was het restitutiesysteem van de particuliere verzekeraars ook geen prikkel om dat te doen. Het ging immers om de vergoeding van de schade en niet om de contractering van de zorg in natura. In de laatste tien jaar is overigens het verschil tussen de echte particulieren en de ziekenfondsen vervaagd door de steeds toene10. Kamerstuk, vergaderjaren 2003-2004-2005, nr. 29 763; zie ook Zorg & Financiering 2005, nr. 1, p. 25-27.


11


mende convergentie tussen de twee takken van verzekeringen die plaatsvond door de concernvorming waarbij grote spelers op beide segmenten tot stand kwamen. Zorgverzekering en aanbod Terug naar de verhouding aanbieders en verzekeraars. Het hele systeem gaat uit van het principe van de concurrerende verzekeraar. Zij kunnen immers concurreren op de hoogte van de nominale premie. Welnu, deze concurrentie zal moeten leiden tot meer incentives voor doelmatigheid en scherpte bij het inkopen en onderhandelen. Onder andere gevoed door de mogelijkheden van verzekerden om te stemmen met de voeten via het veranderen van verzekeraar. Door de invoering van de ZVW ontstaat er één markt voor zorgverzekeraars. De gunst van verzekerden zal centraal komen te staan. Burgers kunnen vrijelijk kiezen voor de beste polis tegen de gunstigste prijs. Klanten zullen door de nominale premie kritischer worden en zich meer gaan bezighouden met de kosten van de zorg. Zorgverzekeraars mogen geen risicoselectie plegen en moeten zich dus gaan onderscheiden door inkoop, kwaliteit en prijs. Dat zal leiden tot een scherpere inkoop van zorg. En dat verschijnsel moet dan weer leiden tot een beheerste ontwikkeling van de kosten van de zorg. Want dat blijft in de zorg een eindverantwoordelijkheid van de overheid. De ZVW is een van de instrumenten om een systeem van gereguleerde marktwerking tot stand te brengen. In dat systeem zal de overheid weliswaar verantwoordelijk blijven voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg, maar zal de verdere invulling binnen die kaders moeten plaatsvinden door een meer marktgericht gedrag van alle partijen, burgers, aanbieders van zorg en verzekeraars. 2.3 Wet op de zorgtoeslag11 Tegelijk met de ZVW werd ook de Wet op de zorgtoeslag behandeld. Deze wet voorziet in een toeslag aan huishoudens die volgens bepaalde maatstaven te veel zouden achteruitgaan in inkomen als gevolg van de afschaffing van de inkomensafhankelijke premie van het ziekenfonds en de invoering van een inkomensonafhankelijke nominale premie. Het systeem werkt ongeveer hetzelfde als de individuele huursubsidie waarbij er drie parameters in het geding zijn: het inkomen, de premiehoogte en de toeslag. Het zou hier te ver voeren om uitvoerig in te gaan op de exacte werking van het systeem. Wel is het belangrijk op te merken dat via deze toeslag, die in feite dus weer inkomensgebonden is, er toch weer sprake zal zijn van een inkomensbeleid in de gezondheidszorg. Nu niet via de voordeur, maar via de achterdeur. Omdat deze toeslag betaald wordt uit de algemene belastingmiddelen, krijgt ook de overheid weer extra belang bij een beheerste ontwikkeling van de kosten van de zorg. Immers,bij een hoge stijging van de kosten van de zorg, zullen de uitgaven die gemoeid zijn met de zorgtoeslag ook stijgen. Bij het huurbeleid zien we dan ook dat de overheid via de huursubsidie gedwongen is om zich bezig te houden met het huurbeleid. Zo zal diezelfde overheid via de zorgtoeslag zich weer druk gaan maken over de gemiddelde premiestijging in de ziektekostenverzekeringen. Eenzelfde impuls zal trouwens ook komen van de finan11. Kamerstukken, vergaderjaren 2003-2004-2005, nr. 29 762.

12



ciering van de kinderpremies uit belastingmiddelen. Ten slotte zullen ook de werkgevers zich druk gaan maken over de premies in de zorg en bij de overheid aandringen op interventies. Met andere woorden, de overheid zal nooit echt los kunnen komen van een kostenbeleid in de zorgsector. Als het niet via de voordeur is dan wel via de achterdeur. Zolang de zorg gebonden is aan inkomenssolidariteit zal de overheid zich niet kunnen onttrekken aan haar verantwoordelijkheid. Dat betekent dat de mate van marktwerking in het systeem van gereguleerde marktwerking sterk onder druk zal blijven staan van de overheid. Het gevaar is dan inderdaad groot dat de Raad van State gelijk gaat krijgen als hij waarschuwt voor een ‘bureaucratisch georganiseerde simulatie van marktwerking in de zorg’ in haar advies over de nieuwe ZVW. 2.4 Het jaar 2005 Het jaar 2005 zal in het teken staan van de voorbereiding van alle partijen, maar in het bijzonder van de ziektekostenverzekeraars, op de invoering van de nieuwe zorgverzekering. Dat betekent inderdaad heel veel werk. De verzekeraars hebben al de eis gesteld dat alle uitvoeringsregelingen medio 2005 klaar moeten zijn om zich adequaat voor te bereiden op de invoering per 2006. Dat betekent dat ook de Eerste Kamer onder druk staat om deze wetgeving snel te behandelen. Bij de invoering moet men denken aan zaken als administratie, organisatie en automatisering, de vernieuwing van het polisbeleid, de calculatie van allerlei actuariële risico’s en premies, de omvorming van de particuliere verzekeraars naar het ziekenfondsachtige model, de invoering van natura- en restitutiesystemen en last but not least de voorlichting aan de verzekerden. Dat betekent dat de aandacht van de verzekeraars in het jaar 2005 grotendeels zal uitgaan naar deze slag en veel minder naar de scherpe inkoop van de DBC-producten in de ziekenhuizen. Dat betekent ook dat er op het front van de DBC’s nog weinig echte dynamiek valt te verwachten. Dat kan echter ook negatieve gevolgen hebben voor de prijsstelling en de kostengevolgen van de DBC’s. Inclusief de gevolgen op de hoogten van de nominale premies per 2006. In ieder geval lijkt het toch nog een redelijk rustig jaar te worden voor de ziekenhuizen. Althans voor zover het de onderhandelingen betreft, niet voor zover het de eigen administratie en organisatie betreft. Daar is het door de invoering van de DBC-operatie drukker dan ooit. Van de wetgeving voor de curatieve zorg ga ik nu naar de grote operaties in de curatieve zorg, in het bijzonder de liberalisering van de ziekenhuiszorg. Een tweetal aspecten zal ik in dit kader behandelen. Ten eerste het voorgenomen beleid betreffende de liberalisering van de ziekenhuiszorg. Ten tweede de stand van zaken bij de invoering van de DBC-operatie in 2005. 3 Liberalisering van de electieve zorg12 In het najaar van 2004 heeft de Minister een brief naar de Tweede Kamer gestuurd over de liberalisering van de zogenaamde electieve zorg in het ziekenhuis. In tegenstelling tot de 12. Brief Liberalisering electieve zorg, van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer, 20 oktober 2004, kenmerk CZ/IZ/2526374.


13


acute zorg kent de electieve zorg geen spoedeisend karakter en is deze zorg goed planbaar. Daardoor heeft deze zorg in de ogen van de Minister ook potenties voor marktwerking, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. In de brief worden verschillende deelmarkten in de electieve zorg onderscheiden: – poliklinische zorg; – dagbehandeling; – klinische basiszorg; – gespecialiseerde klinische zorg; – complexe klinische zorg. Over deze verschillende segmenten zijn gegevens beschikbaar over volume en kosten per onderdeel. Zo worden binnen de electieve zorg de meeste zorgproducten poliklinisch afgeleverd, 67 procent. Daarnaast bestaat 29 procent van de electieve zorg uit dagbehandeling en klinische basiszorg. De resterende vier procent zorg wordt geleverd via gespecialiseerde en complexe zorg. Het kostenplaatje ziet er uiteraard anders uit. Het vier procent volume aan gespecialiseerde en complexe zorg neemt wel twintig procent van de kosten in beslag. De overige zorgsegmenten nemen dan tachtig procent van de kosten voor hun rekening. Op gelijksoortige wijze deelt de Minister de electieve zorg van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in. Dit is eveneens van belang met het oog op de overheveling van de kortdurende GGZ naar de Zorgverzekering per 2006. Dat betekent dat de GGZ dan ook onder het regime komt van de concurrerende verzekeraars. Ook voor de GGZ hanteert de Minister een indeling van de electieve zorg langs dezelfde lijnen, te weten: de poliklinische zorg, de dagbehandeling, de klinische basiszorg en de complexe klinische zorg. Er zijn eveneens gegevens over deze segmenten. Binnen de electieve zorg wordt circa 42 procent van het volume poliklinisch dan wel ambulant geleverd. Liefst 55 procent van de electieve zorg in de GGZ bestaat daarnaast uit dagbehandeling en basiszorg. De resterende drie procent bestaat uit complexe zorg. Het kostenplaatje is als volgt. De complexe zorg beslaat circa zeven procent, de rest, eventueel geleidelijk geschikt voor liberalisering beslaat 93 procent. Voor zowel de curatieve als de GGZ-zorg volgt de Minister ongeveer dezelfde beleidslijnen zoals die hieronder nader worden toegelicht. Gegeven de prikkels voor de marktwerking en de daarbij beoogde dynamiek, wil de Minister per segment bekijken in hoeverre hij deze segmenten verdergaand wil liberaliseren. Dat is mede afhankelijk van het opheffen van schaarste, de substitutiemogelijkheden en de toetredingsfaciliteiten. De Minister ziet daarbij de volgende criteria als toetsingsmomenten voor de bepaling van de (de)regulering: – een evenwichtige verdeling van marktmacht tussen aanbieders en verzekeraars; – beschikbaarheid van voldoende informatie voor alle partijen; – voldoende toetredingsmogelijkheden; – beschikbaarheid van homogene producten. Op basis van nader onderzoek komt de Minister tot de conclusie dat de segmenten poliklinische zorg, dagbehandeling en klinische basiszorg geschikt zijn om geleidelijk geliberaliseerd te worden. Deze segmenten kenmerken zich door hoge volumes, ze komen in vrijwel

14



alle instellingen voor, ze zijn relatief eenvoudig en ze kennen vrijwel geen medische complicaties. Voor deze markten verwacht de Minister dat er snel nieuwe toetreders komen, waardoor er meer concurrentie kan komen. De productensegmenten van gespecialiseerde en complexe zorg blijven voorlopig onder de regulering van de overheid. Zij worden niet door soortgelijke kenmerken gekarakteriseerd en zijn ook minder geschikt om die redenen om aan de vrije markt te worden overgelaten. De Minister ziet drie mogelijkheden om de vrijheden in deze drie onderste segmenten van de electieve zorg te vergroten: – de vrije prijsvorming, te beginnen bij het B-segment van de DBC’s, met een geleidelijke uitbreiding na 2006 van DBC’s op het terrein van de hierboven genoemde electieve zorgsegmenten. Daarbij worden onder meer de volgende criteria gehanteerd zoals eenvoudige substitutie binnen de tweede lijn, geen substitutie met de eerste lijn, ook leverbaar door zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), een relatief lage prijsstelling, beperkte budgettaire risico’s en zo mogelijk gerelateerd aan alle specialismen en aan wachtlijstgevoeligheid; – het opheffen van toetredingsbelemmeringen voor andere aanbieders dan de ziekenhuizen. Dat betekent dat ZBC’s niet alleen poliklinisch en in dagbehandeling mogen werken, maar dat zij ook toestemming krijgen voor klinische basiszorg, met andere woorden ook voor klinische DBC’s uit het B-segment inclusief de uitbreidingen na 2006; – het toestaan van uitkeerbare winst kan ook een welkome impuls geven aan de klantgerichtheid, efficiency en de innovatie in de sector en kan mede een bijdrage leveren aan de vergroting van de marktwerking. Hierdoor kunnen immers incentives ontstaan voor nieuwe initiatieven om tot de markt van de eenvoudige electieve zorg toe te treden. Daarnaast kan het aantrekken van risicodragend kapitaal bestaande instellingen in staat stellen de nodige investeringen te doen. Ten slotte stelt de Minister wel vast dat er mogelijk risico’s kunnen ontstaan voor de borging van de acute zorg, de complexe zorg en de opleidingscomponent in de ziekenhuizen. De Minister kondigt in die brief aan dat hij de nodige maatregelen zal nemen om deze componenten te borgen in het kader van onder meer de WTZi. Elders in dit tijdschrift is al beschreven op welke wijze hij dat wil doen.13 In ieder geval is het duidelijk dat alle stakeholders verantwoordelijk worden voor een goede organisatie van een keten voor acute zorg per regio, op initiatief van het traumacentrum in die betreffende regio’s. De Minister vindt voorts op grond van economische overwegingen dat de complexe klinische zorg nog niet geschikt is voor deregulering. Daarnaast zal hij de instrumenten blijven gebruiken die de Wet op de bijzondere medische verrichtingen hem bieden, naast de academische component voor de topklinische en topreferente zorg in de academische ziekenhuizen. De borging van de opleidingscomponent zal waarschijnlijk plaatsvinden via een aparte geldstroom naar de instellingen voor de opleidingen. Op deze manier worden de opleidingen gewaarborgd en worden zij geen onderdeel van een spel van vrije prijzen. De Minister overweegt een apart opleidingsfonds in te stellen. 13. Zie voetnoot onder 8.


15


4 De DBC-operatie14 Over de DBC-operatie voor de ziekenhuizen is in dit tijdschrift reeds veel geschreven.15 En terecht omdat het hier gaat om een grootscheepse operatie van ruim twaalf miljard euro. Het betreft een geheel nieuw, ingewikkeld en ambitieus bekostigingssysteem voor het belangrijkste segment in de curatieve zorg, de geïntegreerde medisch-specialistische zorg. Dit artikel zal slechts de stand van zaken behandelen en de werkzaamheden die in 2005 op de agenda staan. Zoals bekend zou de invoering van de DBC-bekostiging per 1 januari 2005 ingaan. Dit betrof zowel het B-segment met de vrije prijzen als het A-segment met de wettelijke WTGmaximumtarieven. De late behandeling en invoering van de WTG ExPres en van de Wet HOZ gaf een kink in de kabel. Door de tot 2005 nog geldende Tijdelijke Referendumwet betreffende het correctieve referendum, konden beide wetten niet per 1 januari 2005 worden ingevoerd. Immers, dit referendumwetje vereist een periode van zes weken van verheffing tot wet alvorens een wet kan worden ingevoerd. Het een en ander betekende dat in ieder geval de invoering van het B-segment niet per 1 januari doorgang kon vinden. In overleg met alle partijen is besloten het A-segment wel in te voeren en het B-segment te voorzien van wettelijke tarieven tot 1 februari 2005. De wettelijke tarieven voor het B-segment waren gauw gevonden, want het CTG/ZAio had ten behoeve van de schoning van het FBbudget (functiegericht budgetteringssysteem) voor het B-segment zogenaamde schoningsprijzen voor de DBC’s uit het B-segment vastgesteld. Het een en ander betekent dat de ziekenhuisbudgetten en de lumpsums voor medisch specialisten tot 1 februari ongewijzigd blijven en dat alle productie via vaste DBC-tarieven moet worden gedeclareerd. Per 1 februari zal dan de schoning plaatsvinden voor het B-segment. Er is in tweede helft van 2004 veel werk verricht om alsnog het DBC-systeem verantwoord in werking te laten treden. Er zijn nieuwe berekeningen gemaakt, de validatie en rondrekeningen zijn geschied voor de zoveelste ronde en alle beleidsregels rond invoering zijn door het CTG/ZAio vastgesteld inclusief alle regels rond de declaratie, de administratieve organisatie, de interne controle, enzovoort. Er was nog wat rumoer over de liquiditeitsproblemen van de ziekenhuizen als gevolg van de vertraagde declaratie van de DBC’s, die immers pas na beëindiging dan wel na een bepaalde periode bij chronische DBC’s mogen worden gedeclareerd. Treasury-adviesbureaus hadden uitgerekend dat dit een verdubbeling van de omvang van uitstaande debiteuren zou veroorzaken, wat op zijn beurt de rentelasten aanzienlijk zouden doen oplopen: extra kosten die niet waren voorzien in de DBC-operatie, noch in de bestaande budgetten. Daarvoor is in alle haast ook weer een beleidsregel gemaakt, waarbij wordt uitgegaan van een ordentelijk voorschotgedrag van de verzekeraars. Indien dat ontbreekt, kunnen extra rentelasten als gevolg daarvan onder de nacalculatie van de kapitaalslasten worden gebracht.

14. Zie Kamerstukken vergaderjaar 2003-2004-2005, nr. 29 248. 15. Zie subrubiek ‘Diagnosebehandelingcombinaties’ in met name jaargang 2004 van Zorg & Financiering.

16



Er is blijkens een voortgangsrapportage nog steeds sprake van een aantal ziekenhuizen waar men nog niet klaar is. In overleg tussen het Ministerie van VWS en het CTG/ZAio zijn afspraken gemaakt over gerichte monitoring en ondersteuning van deze groep. Daarnaast is men bezig met de ontwikkeling van een voorstel tot monitoring ten behoeve van de Tweede Kamer in 2005 en met een evaluatiekader op grond van een daartoe strekkende motie van de Tweede Kamer. In het late najaar heeft de Kamer een algemeen overleg gehad over de DBC-operatie. De Kamer is wel akkoord gegaan met de invoering, maar heeft vraagtekens gezet bij de ingewikkeldheid van het systeem en de mogelijke gevolgen voor de kostenontwikkeling en bij de onzekerheid over de mate waarin de sector gereed was voor de invoering. Uiteraard was bij die beslissing van belang dat de hele operatie nog voor negentig procent wordt geneutraliseerd door het bestaande budget en lumpsumsysteem te handhaven en te gebruiken als kader voor de nacalculatie. Een dergelijke gedragslijn beperkt de risico’s van de invoering aanzienlijk. Het levert overigens wel veel werk op voor de financiële administratie. Er moeten nu vier systemen worden onderhouden: het FBsysteem met alle registratie van de vigerende parameters; de lumpsum voor de specialisten, inclusief de huidige onderliggende verrichtingen; het A-segment van de DBC’s en het Bsegment met de vrije onderhandelbare prijzen. Ten slotte moet er nog een prijslijst worden gemaakt voor alle B-segment DBC’s die gaan gelden indien er geen onderhandelingen plaatsvinden dan wel zorg die geleverd wordt zonder contractering. 4.1 Onderhoud DBC’s Van groot belang is het onderhoud en de actualisatie van de DBC’s onder meer aan de hand van nieuwe ontwikkelingen, de technologie en de stand van de wetenschap. Er is sprake van een gelaagde onderhoudsorganisatie. Ten eerste is er een privaat onderhoudsorgaan, dat werkt onder de verantwoordelijkheid van de private partijen zoals de brancheorganisaties. Ten tweede is er een publiek onderhoudsorgaan dat bestaat uit een samenwerkingsverband tussen het CTG/ZAio en het CVZ. De formele verantwoordelijkheid is ingebed in de WTG en dat geeft het CTG/ZAio een formele eindverantwoordelijkheid. Het CVZ bekijkt en toetst de ontwikkelingen van de DBC’s aan het bestaande verstrekkingenbeleid en aan de criteria rond de ontwikkelingen in de geneeskunst enerzijds en de toelating tot het pakket anderzijds. Het CVZ is verantwoordelijk voor de goede werking van het systeem binnen de ziekenfondsverzekering, respectievelijk de toekomstige zorgverzekering. 4.2 De DBC-operatie in 2005 De voornaamste aandacht zal gericht zijn op de feitelijke werking van het systeem. Er zullen zich nog veel kinderziekten voordoen. Daarom is de aandacht sterk gericht op de monitorfunctie, inclusief de ondersteuning en evaluatie van zich voordoende problemen en oplossingen. Vooral de adequate werking binnen de hele administratieve organisatie van de ziekenhuizen zal het grote probleem zijn. Daarnaast mag ook de verzekeraar niet vergeten worden. Ook deze heeft zich moeten voorbereiden op een totaal nieuw systeem van registratie, declaratie en controle. Daarnaast levert het DBC-systeem een geheel andere verdeling van de schadelast op. De vroeger zo dominante factor van het verpleegdagtarief, die grotendeels de rekening van een ziekenhuisopname domineerde, is verdwenen. De reke-


17


ning omvat nu declaratieonderdelen van feitelijke verrichtingen en daarmede verband houdende kosten, zonder het containertarief van de verpleegdag. Het een en ander leidt onherroepelijk tot een andere verdeling van de schadelast over de verzekeraars. Op die gronden hebben veel verzekeraars ook hun premies aanzienlijk naar boven aangepast aan de prognoses rond de nieuwe te verwachten schadelast in het jaar 2005.16 Daarnaast zullen beide partijen zich moeten bekwamen in het onderhandelen over de vrije prijzen van het B-segment. Zoals het er in het begin van 2005 naar uitziet zullen er nog niet veel verschuivingen plaatsvinden in de contracten tussen de verzekeraars en ziekenhuizen. De meeste partijen kunnen niet buiten elkaar en ook de verzekeraars zullen rekening moeten houden met de wensen van hun verzekerden in hun regio. Wat de prijzen van de DBC’s in het vrije segment betreft, is er nog weinig zicht op de hoogte daarvan. Een aantal contracten is weliswaar gesloten, maar er is nog weinig bekend. Wel is duidelijk dat de standaardprijslijsten zich op een hoger niveau bewegen. Vergelijkingen zijn uiteraard moeilijk omdat er geen DBC’s uit 2004 als basis zijn. Men moet dus volstaan met berekeningen op basis van de WTG-tarieven uit 2004, en juist over de feitelijke kostprijzen per ziekenhuizen zijn de grootste onduidelijkheden. Vandaar dat de ziekenhuizen hoog inzetten om risico’s zoveel mogelijk te vermijden. 4.3 De specialisten en het uurtarief in 2005 Een ander aspect is de DBC-invoering en de positie van de specialisten. In het jaar 2004 is de impasse rond de berekeningen van het uurtarief doorbroken door de formele vaststelling van het voorlopige uurtarief van 140 euro. Voor het A-segment is er sprake van een opslag op de DBC-prijs die na afloop zal worden verrekend met de lumpsum. Voor negentig procent is er dus sprake van nacalculatie op basis van het bestaande systeem. Voor het B-segment is ook sprake van het uurtarief. De kostencomponent van de medisch specialist in de vrije DBC-prijzen wordt gevormd door het uurtarief maal de normtijd van de DBC. De grote vraag is natuurlijk in hoeverre er sprake is van adequate normtijden en of ermee gemanipuleerd kan worden. Voorts is de hele invoering van de DBC-operatie cruciaal voor de gezagsverhoudingen tussen de medische staf en de directie. Immers, door de DBC-operatie wordt het inzicht in de productie aanzienlijk vergroot. Dat werkt voor beide kanten. In hoeverre heeft een directie het gezag om in te grijpen en zo nodig hogere producties af te dwingen teneinde de kosten te beteugelen en de doelmatigheid te vergroten? Voorts zal ook de druk toenemen om bepaalde DBC-producten uit het B-segment in ZBC-verband te gaan doen, al of niet in de bedding van het ziekenhuis. Ten slotte ziet het ernaar uit dat er sprake is van een relatief grote verlegging van de productie naar ZBC’s. Ook zal er meer druk komen op vormen van uitbesteden van verrichtingen om de kosten te drukken. Zo gaat de ontwikkeling van ketens op het terrein van eenvoudige behandelingen en diagnostiek buiten het ziekenhuis gestaag door.

16. Kamerstuk 2004-2005, 29 248, nr. 11, brief inzake gevolgen invoering DBC’s voor verzekeraars.

18



4.4 Werkzaamheden aan het DBC-systeem in 200517 Nieuw bekostigingsmodel voor het A-segment Door het CTG/ZAio wordt in 2005 gewerkt aan een nieuw bekostigingsmodel voor het A-segment. Het nieuwe systeem zal zijn gebaseerd op de DBC’s en zal op enig moment het FB-systeem vervangen. Dit nieuwe systeem voor het A-segment zal dan meer prestatie- en doelmatigheidsprikkels bevatten dan het huidige model van een dubbele boekhouding met een nacalculatie naar het budgetmodel. Er zal meer nadruk komen te liggen op de output en de productie. Dat zal ook betekenen dat voor het A-segment de nacalculatie geleidelijk zal verdwijnen en dat voor dit segment er sprake zal kunnen zijn van aanzienlijke herallocaties tussen de aanbieders. De ontwikkeling van het onderhoud Daarnaast moet verder gewerkt worden aan de uitbouw van het onderhoudssysteem. De voorbereidende werkzaamheden hebben vooral betrekking op de vaststelling van de te onderhouden producten ten aanzien van de DBC’s zelf, het systeem, de implementatie en de organisatie daarvan, inclusief een onderhoudsprogrammering in samenwerking met het private onderhoudsorgaan. De probleemstelling van de kapitaalslasten Voorts zullen de kapitaalslasten prominent op de agenda staan. Deze lasten worden in 2005 nog volledig nagecalculeerd naar de aanvaarde kapitaallasten in het FB-systeem. Dit is ook het geval voor het B-segment. Zowel in het A- als in het B-segment is er sprake van een normatieve opslag die later verrekend wordt met de FB-systematiek. Hier lopen de ziekenhuizen in 2005 nog geen enkel risico. Dit is uiteraard wel het geval voor nieuwe toetreders die geen budgetsysteem hebben, zoals de ZBC’s en andere organisaties. Dit betekent dat de DBC-prijzen niet vergelijkbaar zijn en dat er sprake is van een belemmering in de toetreding. Er is immers op dat front geen level playing field. Hiervoor is een herziening nodig van de wijze van bekostiging van de infrastructuur. Het een en ander vindt plaats in een samenwerking tussen onder meer het Ministerie van VWS, het Bouwcollege en het CTG/ZAio. De Minister komt met een nota inzake de kapitaalslasten in februari 2005. 5 De AWBZ algemeen De totale uitgaven van de twee grote ziektekostenverzekeringen zijn de afgelopen vijf jaar met circa vijftig procent gestegen: van 24,5 naar 37,0 miljard euro. De AWBZ neemt een groot aandeel van deze groei voor zijn rekening. Ook het jaar 2004 maakt geen uitzondering daarop, hoewel de groei gematigd is ten opzichte van de vier voorafgaande jaren. Toen was er sprake van een gemiddelde groei van circa negen procent per jaar. Het jaar 2004 eindigt met een groei van circa zes procent tot 21,4 miljard euro.18 Er is dan ook in zekere zin sprake van een trendbreuk. De belangrijkste maatregel is de herinvoering van een uitgavenplafond voor de gehele AWBZ-sector. Dit gebeurde naar aanleiding van de eerste productie17. Zie onder meer het werkprogramma CTG/ZAio 2005, vastgesteld 25 oktober 2004. 18. Rapport CVZ, Financiële positie AWBZ fonds, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, 2005/35, nr. 1, p. 64-65.


19


afspraken in het voorjaar van 2004. Deze bleken al toen de totale groei te hebben opgesoupeerd. De grootste groeier in volume is uiteraard de ouderenzorg. Echter, relatief gezien heeft de GGZ de grootste groei in 2004 met ruim acht procent. Daarnaast is er nog steeds sprake van een onstuimige groei van het persoonsgebonden budget (PGB): ruim veertien procent in 2004. Het PGB valt ook nog steeds buiten het uitgavenplafond van de AWBZ. Door deze groei is het kabinet-Balkenende gedwongen geworden zich te herbezinnen op de toekomst van de AWBZ. Immers, door de vergrijzing zal de vraag naar care alleen maar toenemen. Daarnaast spelen ook de hogere loonkosten, de organisatiekosten en de openeinderegelingen een belangrijke rol in de uitgavenexpansie. Thans betaalt de Nederlander een premie van 13,55 procent van de eerste schijf aan de AWBZ. Een vijftal jaren geleden was dat nog maar circa negen procent. Als de groei zich zo doorzet zal er een premie zijn van ruim twintig procent in 2020. Het kabinet heeft daarom in de loop van 2004 een aantal maatregelen aangekondigd.19 Dit bestaat uit de volgende hoofdelementen: – de AWBZ zal worden teruggebracht tot de kern en de oorspronkelijke bedoeling van de wet: het verzekeren van langdurige en kostbare zorg die min of meer onverzekerbaar is. Daarnaast zal een aantal zorgfuncties vergoed blijven die langdurig worden geleverd bij mensen aan huis; – er zal een onderzoek komen naar de grote kostenstijgingen in de GGZ en de gehandicaptenzorg; – er zal een interdepartementale beleidsgroep AWBZ komen die fundamenteel zal kijken naar de AWBZ en met voorstellen tot heroverwegingen zal komen; – vormen van marktwerking zullen worden gestimuleerd door de afschaffing van de contracteerplicht voor de zorgkantoren. Voor de extramurale zorg is dit reeds het geval met ingang van 1 september 2004; – er zal een onderzoek komen naar de doelmatigheid in de verpleeghuizen; – de indicatiestelling zal worden aangescherpt en worden gecentraliseerd. Dit is het geval per 1 januari 2005. De oorspronkelijke regionale indicatieorganen (RIO’s) waren ondergebracht bij de gemeenten. Deze zijn daar weggehaald. Er is nu een landelijke organisatie ingesteld met zestien regionale indicatieorganen onder leiding van het landelijke Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Deze landelijke aanpak zal ook de verscherping en protocollering van de aanspraken gaan bewerkstelligen; – voorzieningen die meer het karakter hebben van verzorging en ondersteuning en sociale begeleiding, zullen uit de AWBZ gehaald worden en ondergebracht worden bij de gemeenten. Dit zal geschieden via de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO); – de uitzuivering van de AWBZ zal langs drie wegen plaatsvinden: a. een groot deel van de verblijfsfunctie zal eruitgaan en opgaan in het algemene beleid van de volkshuisvesting, behoudens de verblijffunctie bij langdurige zware zorg; b. de huishoudelijke verzorging, ondersteunende en activerende begeleiding en AWBZvervoersvoorzieningen zullen overgaan naar de WMO; 19. Brief van de Staatssecretaris van VWS, Op weg naar een bestendig stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning, 23 april 2004, Kamerstukken, vergaderjaar 2003-2004 onder nr. 29 538, nr. 1.

20



c. de extramurale GGZ en het eerste jaar van de intramurale GGZ zal overgaan naar de nieuwe zorgverzekering per 2006. Een nog niet aangeduid deel van het pakket zal ter gelegener tijd onder de individuele verantwoordelijkheid gaan vallen. 6 De Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO)20 Zoals gezegd zal het jaar 2005 in het teken staan van voorbereidende werkzaamheden voor de implementatie van de hervormingsagenda van het kabinet per 2006. Naast de invoering van de structuurwetgeving die hierboven reeds is genoemd, betekent dit voor de AWBZ de overheveling van de GGZ en de invoering van de WMO. De contouren van de WMO zijn reeds geschetst in de brief van Staatssecretaris Ross in april 2004. In dit tijdschrift is reeds uitvoerig aandacht besteed aan de WMO. Ik beperk mij hier tot de elementen van het voorgenomen beleid die relevant zijn voor de bekostiging en financiering van de zorginhoudelijke component van de WMO. Immers, niet vergeten mag worden dat de WMO een veel bredere ambitie heeft dan alleen het accommoderen van zorgsegmenten die uit de AWBZ overgeheveld worden naar de gemeenten. Het gaat immers ook om het onder één beleidsnoemer brengen van de Wet voorzieningen voor gehandicapten (WVG) en de Welzijnswet. Het kabinet maakt vanaf 2006 een strikt onderscheid tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning. Zorg valt na invoering van de WMO onder de AWBZ en behelst alleen nog maar langdurige zorg voor chronisch zieken, gehandicapten, chronisch psychiatrische patiënten en ouderen. Maatschappelijke ondersteuning valt straks onder de WMO en omvat ondersteuning en begeleiding en eenvoudige verzorging die het mensen mogelijk moet maken om zelfstandig te blijven wonen en volwaardig aan de samenleving deel te nemen. Al deze activiteiten dienen voortaan onder de regie van de gemeenten te vallen. 6.1 Advies Raad voor de Financiële Verhoudingen De Raad voor de Financiële Verhoudingen heeft eind juni 2004 een ongevraagd advies uitgebracht over de WMO.21 In aansluiting op het standpunt van de gemeenten oordeelde de Raad positief over de uitgangspunten van de overheveling, maar ook hij zette vraagtekens bij de budgettaire vertaling. Daarnaast gaf de Raad het advies om op langere termijn uit te gaan van een integratie van de over te hevelen AWBZ-gelden in de algemene uitkering van het gemeentefonds. Dit om het karakter van de vrijheid van besteding door de gemeenten te benadrukken. Echter, voorshands bepleitte de Raad een interim-periode met een doeluitkering van het rijk naar de gemeenten. Het gaat immers om een aanzienlijk bedrag en de juiste verdeling is voorlopig niet in te schatten en zal op basis van ervaringen in de uitvoering moeten worden vastgesteld. De Raad benadrukte nog eens de omvang van de operatie: de gelden die ermee gemoeid waren bedragen totaal 5,6 miljard euro, dat is circa veertig procent van de begroting van het gemeentefonds. Het gaat hier wel om de gelden van de WVG, de WW en de over te hevelen zaken uit de AWBZ. Ten slotte vroeg de Raad aandacht voor de positie van de onroerendzaakbelasting en de eigen bijdragen. Beide zul20. Zie Kamerstukken onder voetnoot 19. 21. Advies aan de Minister van VWS, 24 juni 2004, kenmerk Rfv2004069363.


21


len van groot belang zijn bij de uitvoering van het beleid. Door deze instrumenten in te zetten kan de eventuele groei van de uitgaven worden gecompenseerd. Want ook de Raad stelde vast dat het in feite een verkapte ombuigingsmaatregel is, aangezien de groei van de AWBZ niet wordt meegegeven. 6.2 Overleg in de Tweede Kamer De voorstellen voor een WMO leverden ook veel vuurwerk op in de Tweede Kamer. In het najaar werden bijna vierhonderd vragen gesteld.22 Allemaal over dezelfde zaken waarover de verschillende partijen zich al hadden druk gemaakt. Het valt daarbij op de dat de liberalisering van de caresectoren meer verzet lijkt op te roepen in de Kamer dan de voorstellen op dat punt ten aanzien van de curatieve zorg, in het bijzonder de ziekenhuiszorg. Ook de Kamer wilde zekerheden hebben omtrent de financiering, de verantwoordelijkheden van de gemeenten, de positie van het PGB in dat kader en de zorgvuldigheid waarmee de overheveling zou moeten plaatsvinden. In december 2004 heeft een afsluitend overleg plaatsgevonden in de Kamer. Daarbij is een aantal zaken als volgt besloten. – De overheveling van bepaalde AWBZ-zorgvormen zal getemporiseerd worden. Voor 2006 zal alleen de enkelvoudige huishoudelijke zorg worden overgeheveld. Ten aanzien van de ondersteunende en activerende begeleiding is besloten deze eerst in pilots bij de gemeenten te laten proefdraaien in 2005 en op grond daarvan nader te beslissen. Het in eerste aanleg over te hevelen bedrag is nu nog maar zeshonderd miljoen euro. – De Staatssecretaris zal nagaan of de gemeenten een zorgplicht kan worden opgelegd. Daarmede komt zij tegemoet aan bezwaren van patiënten en Kamerleden die vrezen dat het recht op zorg komt te vervallen. Door een zorgplicht in te voeren kunnen de cliënten naar de rechter om het een en ander af te dwingen. Overigens levert dit een extra complicatie op voor de voorgenomen budgettaire vormgeving. De gemeenten worden op deze wijze met een open-einderegeling geconfronteerd en zullen dus navenante financiering eisen. – De Staatssecretaris heeft ook toegezegd naar mogelijkheden te kijken of er nadere regelgeving kan komen over het heffen van eigen bijdragen. Dit betekent dat hiermee de beleidsvrijheid van de gemeenten nog verder wordt ingeperkt. – Ten slotte stelde de Staatssecretaris dat de bekostiging van de hulpverlening een zaak van de gemeenten is, maar dat het PGB toch wel mogelijk zou moeten blijven. 6.3 Gevolgen voor de aanbieders De instellingen voor de ouderenzorg, in het bijzonder de thuiszorginstellingen, zullen zich dus gereed moeten maken voor het onderhandelingsproces met de gemeenten. In eerste aanleg lijkt de zaak beperkt te blijven tot de eenvoudige huishoudelijke zorg. Vele aanbieders hebben reeds contacten gelegd met de lokale portefeuillehouders. Het is van groot belang deze te overtuigen van het nut en de ervaring van bestaande aanbieders. Het staat immers de gemeenten vrij om ook andere aanbieders te benaderen dan wel nieuwe toetre22. Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 29 538, nr. 4 en nr. 8.

22



ders aan te trekken. De gemeenten kunnen daarbij verschillende methoden hanteren. Grosso modo zijn dat de volgende. – De gemeenten kunnen, analoog aan wat zij doen in het kader van bijvoorbeeld de reïntegratieprojecten, besluiten tot aanbesteding over te gaan. Dat is een nog vrij onbekende manier van werken in de AWBZ-zorgsector. Dat betekent het maken van offertes en het kwalificeren en kwantificeren van het te verlenen pakket, met duidelijke contracten en ongetwijfeld met een beperkte duur. Complicatie hierbij is nog de vraag of gemeenten verplicht zijn Europees aan te besteden. Dat zou de administratieve lasten nog aanzienlijk verhogen. Wat de tarieven betreft, kan worden gesteld dat alle WTG-tarieven vervallen, ook het systeem van maximumtarieven en er dus nieuwe kostprijzen in de onderhandelingen aan de orde komen, al of niet geënt op de WTG-tarieven. – De gemeenten kunnen aansluiten bij het contracteerbeleid van de huidige AWBZ-modellen en in feite gaan optreden als een zorgkantoor. Vele gemeenten hebben ook al overleg opgestart met de zorgkantoren om te weten hoe het een en ander in zijn werk gaat. Dat betekent overigens niet dat daarmee de zekerheid van de aanbieders omhoog gaat. Ook hier zijn nieuwe contractanten mogelijk en is er geen sprake meer van contracteerplicht. Wat de tarieven betreft, die zijn ook in deze variant geheel vrij onderhandelbaar. – De gemeenten kunnen ook de richting van een PGB gaan en kiezen voor een soort vouchersysteem. Dat is zeker mogelijk in geval van een eenvoudige eenduidige zorgvorm als de enkelvoudige huishoudelijke hulp. Het zwaartepunt van het gemeentelijk beleid komt dan te liggen op de indicatiestelling en de raming van een redelijke prijsstelling. De rest is dan een zaak voor de cliënten en de aanbieders die zich op de markt begeven. – Ten slotte kan de gemeente kiezen voor een soort benadering die vergelijkbaar is met bijzondere bijstand. Daarbij wordt gekeken naar het inkomen om te bepalen of er sprake moet zijn van een extra financiële bijdrage. Vervolgens kan men dan weer kiezen voor verschillende benaderingen die hierboven reeds zijn omschreven. De methode via de bijzondere bijstand legt een sterke nadruk op de eigen financiële verantwoordelijkheid. De vraag is in hoeverre nadere regels van de overheid ten aanzien van zaken als zorgplicht en eigen bijdrage dat mogelijk zal maken. – De gemeenten kunnen in een dynamisch model natuurlijk kiezen voor verschillende combinaties afhankelijk van de omvang en inhoud en zwaarte van de hulpverlening die wordt geboden. Daarnaast zullen ook combinaties mogelijk zijn met de bestaande regelingen in het kader van de vigerende WVG en de Welzijnswet. 7 Het convenant in de AWBZ Zoals hierboven reeds is vermeld is de plafonnering van de uitgaven in de AWBZ weer terug via het convenant in de AWBZ tussen het kabinet en de brancheorganisaties in de AWBZ. Het convenant beoogt de grote expansie van de uitgaven af te remmen en deze te beperken binnen het budgettaire kader zorg, het BKZ. De zorgaanbieders hebben afgesproken tot 2007 jaarlijks 1,25 procent meer cliënten te helpen op basis van de beschikbare middelen. Het convenant beoogt derhalve een efficiencyslag te maken. Dat is interessant omdat een jaar tevoren een door hetzelfde kabinet opgelegde efficiencykorting alle brancheorganisaties naar de rechter deed lopen. Daarnaast zijn er andere afspraken gemaakt onder meer over vereenvoudiging van de indicatieprocedure, over de rol van het zorgkantoor, over de


23


mogelijke herverdeling tussen zorgkantoren. Opmerkelijk is het feit dat de verzekeraars geweigerd hebben om het convenant te ondertekenen. Zij vinden deze afspraken in strijd met de regiefunctie en de hun toebemeten eigen verantwoordelijkheid. Tot 2007 wordt de zaak dichtgegooid en staan zij geheel buiten spel, aldus de verzekeraars. Daarnaast stellen zij dat de genoemde 1,25 procent te weinig is en dat de efficiencyslag groter kan zijn. 7.1 Contracteerruimte zorgkantoor23 Het bovenvermelde convenant heeft tot een stille revolutie geleid waar het gaat om de financiering van de AWBZ. Immers, op grond van het convenant hebben de zorgkantoren een soort regiobudget gekregen. Dat regiobudget is geformaliseerd op grond van de WTG. De Staatssecretaris heeft een beleidsregel vastgesteld op grond waarvan het CTG/ZAio een budget ofwel contracteerruimte per zorgkantoor moet vaststellen. In oude termen betekent dit een aanwijzing aan het CTG. Eerst wordt de totale contracteerruimte berekend en dan wordt de ruimte per zorgkantoor vastgesteld. Het een en ander gebeurt op basis van historische gegevens over de gemaakte productieafspraken, met een aantal correcties op het gebied van uitzuiveringen, opschoningen en indexeringen, alsmede de beschikbare extra groeiruimte op grond van de gerealiseerde afspraken. Dat geheel leidt tot een soort regiobudget per zorgkantoor. Het zorgkantoor dient binnen dit budget zijn zorg in te kopen en productieafspraken te maken. Daarnaast is het mogelijk dat in de loop van 2005 nog aanvullende afspraken worden gemaakt die ofwel in het budget passen ofwel mogelijk worden gemaakt door een onderlinge ruil tussen zorgkantoren. Daarbij gaat het om regio’s met een dreigende onderbesteding respectievelijk regio’s met een dreigende overbesteding. Dit is een stille revolutie omdat deze handelwijze eventuele verregaande gevolgen zou kunnen gaan krijgen voor het tarievenbeleid. Immers, nu is er nog sprake van een wettelijk tarievensysteem met maximumtarieven die onderhandelbaar zijn. In de toekomst zou het ook kunnen zijn dat de onderhandelingsvrijheid van de zorgkantoren voor het restant van de AWBZ zo groot wordt dat de tarieven afgeschaft kunnen worden omdat de kostenbeheersing plaatsvindt via de budgetten van de regio. In het verleden is daar ook wel eens sprake geweest van een dergelijke benadering, maar is toen achterwege gebleven vanwege de zorgplicht en de ‘boter bij de vis’-benadering. 8 De functionele bekostiging van de AWBZ24 In het kader van de modernisering van de AWBZ en de daarmee gepaard gaande invoering van de functionele aanspraken in 2003, is er steeds gewerkt aan de invoering van de zogenaamde functionele bekostiging. Ik beperk mij hier dan ook tot de stand van zaken van de functionele bekostiging in het jaar 2005. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de extramurale bekostiging die reeds ver gevorderd is op dit pad en de intramurale sector waarin het een en ander veel moeizamer lijkt te gaan. In beide sectoren dient de invoering van de nieuwe bekostiging plaats te vinden binnen de randvoorwaarde van de budgettaire 23. Stcr. 2004, nr. 242, p. 33 en verder. 24. Brief over functionele bekostiging in AWBZ, Kamerstuk vergaderjaar 2004-2005, 26.631, nr. 117.

24



neutraliteit. Uiteraard bekleedt de GGZ een aparte positie in deze benadering, omdat het grootste deel wordt overgeheveld naar het tweede compartiment en daarvoor een aantal DBC’s wordt ontwikkeld analoog aan de DBC-bekostiging van de ziekenhuizen. Voor het restant van de GGZ dat in de AWBZ blijft (langdurige intramurale zorg) zal de functionele bekostiging van toepassing zijn. In een brief aan de Tweede Kamer heeft de Staatssecretaris nog eens de motieven en methoden van deze nieuwe bekostiging uiteengezet.25 Ik beperk mij hier tot de methoden en technieken. In die brief wordt nog eens een toelichting gegeven op het systeem. Het gaat daarbij om de prijzen van de functies als zodanig, alsmede over de modulaire opbouw. Elke functie krijgt een prijs die is opgebouwd uit een basismodule voor reguliere zorg en één of meer opslagmodules voor bijzondere leveringsvoorwaarden (bijv. op afspraak of in de avond) of voor een bijzonder cliëntenprofiel (zorgzwaarte). Elke module heeft een maximumwaarde en het totaal aan modules is het maximumtarief. Er is dus geen sprake van vrije prijsvorming. In de onderhandelingen wordt gestart met de basismodule en moet de aanbieder de noodzaak voor opslagmodules aannemelijk maken voor het zorgkantoor. De onderhandelingen gaan dus over drie dingen: de prijs per uur voor een bepaalde functie, het aantal uren dat in een bepaalde functieklasse wordt bekostigd en de maximale hoeveelheid uren die per functie worden afgenomen. Het geheel van deze totale bekostiging moet worden verantwoord in een transparant systeem en dat systeem wordt gekoppeld aan de zogenaamde AWBZ-brede registratie. 8.1 De extramurale bekostiging in 2005 Met ingang van 2004 is de eerste stap gezet in de richting van de functionele bekostiging van de extramurale zorg door de invoering van de AWBZ-brede beleidsregel van het CTG/ZAio. In deze beleidsregel worden per functie en per sector nog verschillende maximumtarieven vastgesteld. Er was dus nog geen sprake van een systeem van AWBZ brede modulair opgebouwde functieprijzen. Daarvoor ontbrak nog een inzicht in de kostprijzen van functiebrede parameters. KPMG heeft hiertoe nader onderzoek verricht.26 Medio juli is daar een eindrapport uitgekomen. Uit dit onderzoek zijn belangrijke gegevens naar voren gekomen. Zo blijken de kostprijzen per functie-eenheid per sector en per instelling enorm te verschillen. De verschillen zitten niet zozeer in de primaire loonkosten van het direct uitvoerend personeel, maar in de overhead, die soms oploopt tot zestig procent. Voorts blijkt het voor de kosten van het uitvoerend personeel niet zo relevant welk opleidingsniveau in het geding is. Ten slotte komt uit het onderzoek naar voren dat niet helder kan worden aangegeven waardoor de verschillen in de overhead worden veroorzaakt. Uitgaande van de kosten van het uitvoerend personeel, kan er dus op basis van het KPMGrapport een begin worden gemaakt met de functionele prijzen voor de hele AWBZ. Voor de extramurale sector heeft het CTG/ZAio beleidsregels vastgesteld voor 2005 die een verdere stap op weg zijn naar AWBZ-brede modulair opgebouwde functieprijzen. In de regels voor 2005 zijn prijzen vastgesteld op grond van basismodules en opslagmodules. Op basis van 25. Zie voetnoot onder 24. 26. Rapport KPMG, Functiegerichte kostprijzen, 1 juli 2004.


25


de regels van het CTG/ZAio worden voor 2005 nog wel afzonderlijke prijs- en productieafspraken gemaakt per prestatie. In het eindmodel moet dat uitsluitend per functie gaan plaatsvinden. Daarbij zullen de gegevens van het KPMG-rapport de basis vormen voor de vaststelling van de functieprijzen.27 8.2 Intramurale AWBZ-sector In de intramurale sector gaat de invoering van de functionele bekostiging een stuk moeizamer. Al een paar jaar zijn er onderzoeken gaande naar producten, prijzen en arrangementen, inclusief de zorgzwaarte van de cliënten. Daarbij lijkt de randvoorwaarde van budgettaire neutraliteit een knelpunt te zijn. In het verleden is dat gebleken bij vingeroefeningen voor de ramingen van de functionele bekostiging in de gehandicaptenzorg. Daarbij kwamen de ramingen ver boven de kaders uit. Ook al zijn er dus wel gegevens over de kostprijzen per functie, dan nog is het niet mogelijk een dergelijk systeem voor de intramurale sector gelijk in te voeren. Dat heeft te maken met een tweetal zaken. Ten eerste beschikt het merendeel van de intramurale populatie niet over een moderne indicatiestelling, uitgaande van functies en klassen. Ten tweede hebben de instellingen geen goed beeld van wat zij aan hulp verlenen. Wederom uitgedrukt in de moderne functietermen. Voor die overgang is een instrument nodig aan de hand waarvan de intramurale zorgverlening kan worden uitgedrukt in functies en klassen. Daarvoor zijn de AWBZ-brede intramurale zorgarrangementen bedacht, de IZA’s. Deze IZA’s bestaan uit een omschreven set functies en klassen. Sinds eind 2003 wordt er gewerkt aan het ontwikkelen van deze AWBZ-brede IZA’s, met medewerking van het bureau HHM en alle betrokken veldpartijen en het CVZ en het CTG/ZAio. Het onderzoek is nog niet afgerond en dus zal in 2005 de intramurale zorg nog worden bekostigd op de klassieke manier, namelijk via het FB-budgetsysteem. Wel geeft het onderzoek aan hoe te handelen in de toekomst. Per sectorspecifiek cliëntenprofiel is het goed mogelijk de zorgverlening om te zetten in een set functies en klassen, te weten een IZA. Door de zittende cliënten te scoren kunnen de zorgarrangementen worden vastgesteld en de daarbij behorende functies en klassen. Op basis daarvan kan het CTG/ZAio een berekening maken van de kosten in totaal, per sector en per instelling. Vervolgens worden deze berekeningen teruggerekend naar het budgettaire kader. Vervolgens worden de kostprijzen berekend en zullen ongetwijfeld herallocaties moeten gaan plaatsvinden tussen de verschillende instellingen per sector. Het een en ander moet nog nader worden uitgetest, en het is derhalve nog niet zeker of dit systeem ten volle reeds kan worden ingevoerd in 2006. Extra aandacht vereist de herallocatie die zal moeten plaatsvinden tussen de te duur en de (te) goedkoop werkende instellingen. De omvang van een dergelijke herallocatie is uiteraard ook nog niet bekend. Een overgangsmaatregel kan gevonden worden door in 2006, net als nu het geval is in de extramurale zorg, nog uit te gaan van prijzen per prestaties. De IZA’s vormen dan de basis voor de prestaties. Het jaar 2005 zal beslissend zijn of en zo ja in hoe-

27. Zie uitvoeringstoets CTG-ZAio, Invoering functiegerichte bekostiging, 27 augustus 2004 aan de Staatssecretaris van VWS, kenmerk MASK/masr/A/04/093.

26



verre het verantwoord is om stappen te ondernemen voor een fundamentele wijziging van de bekostiging per 2006.28, 29 9 De Zorgautoriteit Hiervoor heb ik het CTG steeds als CTG/ZAio aangehaald. Dat is ook de situatie sinds april 2004. Met ingang van die datum functioneert het CTG tevens als Zorgautoriteit in oprichting. Het CTG wordt geacht alle voorbereidende werkzaamheden te verrichten ten behoeve van de oprichting van de Zorgautoriteit. Bij de behandeling van de WTG ExPres in september 2004 heeft de Minister toegezegd de Tweede Kamer nader te informeren over de ontwikkeling van het CTG tot Zorgautoriteit. In een brief aan de Tweede Kamer in oktober van 2004 heeft de Minister het een en ander toegelicht.30 Ondertussen kwam het CTG in het kader van zijn nieuwe taken al medio 2004 uit met een zogenaamd consultatiedocument over de marktwerking en de prijsvorming in de ziekenhuiszorg. Zo volgt het CTG/ZAio de werkwijze van een aanpalende instantie, de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Aan de verhouding tussen de NMa en de Zorgautoriteit en de verdeling van de bevoegdheden tussen die twee zal in het jaar 2005 nog wel veel aandacht worden besteed. In de eerder genoemde brief stelt de Minister dat de nieuwe aanpak van vraagsturing en gereguleerde marktwerking voor de zorg, niet alleen aanpassingen vereist in de verzekerings- en aanbodstructuur maar ook in de toezichtstructuur. Er is specifiek toezicht nodig dat de diverse markten zoals zorgverlening, zorginkoop en zorgverzekering moet stimuleren en moet bewaken. Dat gaat de Nederlandse Zorgautoriteit doen, de ZA. Deze krijgt ook de taak van toezicht op de verzekeraars als uitvoerders van de nieuwe zorgverzekering en de AWBZ. Het hele toezicht op de sector komt op deze manier in één hand te liggen. Dat betekent dan ook dat het College toezicht zorgverzekeringen, het CTZ, per 2006 zal worden opgeheven. Het toezicht op de verzekeraars als inkoper en bewaker van doelmatige zorg komt dan bij de ZA te liggen. Het technische toezicht op zaken als solvabiliteit en dergelijke komt dan terecht bij de PVK/DNB (Pensioen- en Verzekeringskamer/De Nederlandsche Bank). De Minister wil het een en ander regelen in een daartoe strekkend wetsvoorstel marktordening gezondheidszorg, dat in 2005 aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden en dat in werking moet treden per 2006. De ZA krijgt drie taken, die kortheidshalve als volgt kunnen worden omschreven: – het huidige takenpakket van het CTG betreffende de regulering van prijzen en prestaties op grond van de nieuwe WTG ExPres; – het huidige takenpakket, exclusief het financieel-technische toezicht, van het CTZ met betrekking tot het functioneren van verzekeraars en zorgkantoren op het terrein van de zorgverzekeringen; – een nieuwe taakstelling op het terrein van het markttoezicht met betrekking tot de condities voor adequate concurrentie en vrije prijsvorming binnen het concept van de geregu-

28. Zie voetnoot onder 26. 29. Zie brief VWS aan CTG-ZAio inzake tussenrapportage intramurale zorgarrangementen, 30 augustus 2004, kenmerk AWBZ/DGB 2504239 30. Brief Oprichting Zorgautoriteit, Kamerstuk vergaderjaar 2003-2004, 29324, nr. 3.


27


leerde marktwerking, vergelijkbaar met de werkzaamheden van de OPTA (Onafhankelijke Post en Telecommunicatie Autoriteit) in de telecomsector. Vooral de OPTA-achtige activiteiten zijn uiteraard de meest interessante, omdat deze nieuw zullen zijn voor de sector en ook een aantal nieuwe bevoegdheden omvat voor de toekomstige zorgautoriteit. Het betreft een heel scala van taken en verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De ZA volgt de bedrijfstak, de prijzen, kwaliteit en leveringsvoorwaarden, stimuleert marktwerking en gaat marktbederf tegen. De ZA houdt het belang van de consument in de gaten en draagt zorg voor adequate levering van transparante gegevens en informatie. Het toezicht op de verzekeraars houdt een drietal aspecten in. Het speciale markttoezicht, het toezicht op de publieke randvoorwaarden zoals acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie en het gedragstoezicht zoals het gedrag van verzekeraars richting consumenten De ZA krijgt een groot aantal bevoegdheden en bestuursmiddelen om haar beslissingen af te dwingen zoals: aanwijzing, bestuursdwang en bestuurlijke boeten. De zwaardere overtredingen in het kader van de zorgwetgeving, zoals valsheid in geschrifte, oplichting en zorgfraude blijven overigens in de sfeer van de strafrechtelijke handhaving. De positie van de ZA ten opzichte van de NMa is ook van belang. De NMa blijft de bewaker van een goede naleving van de Mededingingswet. De NMa zal eveneens een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) worden, zo is in het late najaar van 2004 besloten door het kabinet. De NMa blijft dus verantwoordelijk voor het toezicht op het kartelverbod en op misbruik van machtsposities en voor de fusiecontrole. De NMa en de ZA kunnen in elkaars vaarwater terechtkomen. Bij een samenloop van bevoegdheden zullen zij in onderling overleg moeten uitmaken wie wat doet. Daartoe zullen nog procedureafspraken moeten worden gemaakt. Ten slotte kondigt de Minister aan dat de ZA een onafhankelijke status moet hebben, zij het onder eindverantwoordelijkheid van de Minister. De ZA zal dan ook een ZBO-status krijgen. Het bestuur zal worden gevormd door een raad van bestuur, analoog aan de voorstellen voor het bestuur van de NMa. De Minister stelt verder nog dat hij de oorspronkelijke gedachte om het CTG in 2008 te laten invaren in de NMa als Zorgkamer, heeft laten varen. Vier jaar na inwerkingtreding zal de positie van de ZA worden geëvalueerd. Dan pas kan worden bezien of een dergelijke integratie zinvol is of niet. Dat betekent dus dat de ZA tot 2010 of later zelfstandig zal blijven. De kans is overigens groot dat de ZA nog heel lang die onafhankelijke status zal houden, mede in het licht van haar andere taken op het terrein van de (de)regulering van de zorg. Een mooie toekomst dus voor het eens afgeschreven CTG. Het CTG/ZAio wordt nu al het machtigste orgaan in de gezondheidszorg genoemd.<

28


> inleidende artikelen

Recommend Documents