Učební texty z otologie pro studenty nelékařských zdravotnických oborů

Učební texty z otologie pro studenty nelékařských zdravotnických oborů

A. Pellant, J. Mejzlík, J. Škvrňáková, E. Hlaváčková, V. Blanař

2014

Zdravotnické studijní programy v inovaci Zdravotnické studijní programy v inovaci Projekt reg. číslo: CZ.1.07/2.2.00/15.03572 Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, Studentská 95, 530 09 Pardubice, IČ 00216275 kontaktní osoba Ing. Radek Budín, e-mail: radek.budin@upce.

Obsah 1.

Úvod ...................................................................................................................................... 5

2.

Anatomie sluchového a vestibulárního analyzátoru .............................................................. 6 2.1 Ucho zevní (auris externa) .................................................................................................. 6 2.2 Ucho střední (auris media) .................................................................................................. 7 2.3 Ucho vnitřní (auris interna, labyrinth) ................................................................................. 7 2.4 Sluchová a vestibulární dráha ............................................................................................. 8

3.

Fyziologie a funkce sluchového a vestibulárního analyzátoru .............................................. 9 3.1 Fyziologie a funkce sluchového analyzátoru ...................................................................... 9 3.1.1 Klasifikace nedoslýchavosti a možnosti její léčby ..................................................... 10 3.1.1.1 Nedoslýchavost dle místa postižení .................................................................... 10 3.1.1.2 Nedoslýchavost dle míry poškození sluchu ........................................................ 11 3.1.1.3 Nedoslýchavost podle doby jejího vzniku. .......................................................... 11 3.2 Fyziologie a funkce vestibulárního analyzátoru ................................................................ 12

4.

Symptomatologie nemocí ucha ........................................................................................... 13 4.1 Nedoslýchavost (hypacusis) a hluchota (surditas) ............................................................ 13 4.2 Ušní šelest ......................................................................................................................... 13 4.3 Závrať ................................................................................................................................ 13 4.4 Výtok z ucha ..................................................................................................................... 14 4.5 Bolest ucha/hlavy .............................................................................................................. 14 4.6 Teplota............................................................................................................................... 14 4.7 Periferní léze (obrna) lícního nervu................................................................................... 14 4.8 Jiné příznaky ..................................................................................................................... 15

5.

Základní vyšetřovací metody a výkony v otologii .............................................................. 16 5.1 Anamnéza .......................................................................................................................... 16 5.2 Otoskopie .......................................................................................................................... 16 5.3 Vyšetření sluchu ................................................................................................................ 19 5.3.1 Nepodmíněné akustické reflexy ................................................................................. 19 5.3.2 Sluchová zkouška ....................................................................................................... 19 5.3.2.1 Vyšetření šepotem a hlasitou řečí. ....................................................................... 19 5.3.2.2 Ladičkové zkoušky .............................................................................................. 21 5.3.3 Audiometrické vyšetření ............................................................................................ 22 5.3.3.1 Tónová audiometrie............................................................................................. 22 5.3.3.2 Objektivní audiometrie ........................................................................................ 24 5.3.4 Tympanometrické vyšetření ....................................................................................... 25 5.3.5 Vyšetření otoakustických emisí (OAE,TEOAE)........................................................ 25

2

5.4 Vestibulární vyšetření ....................................................................................................... 25 5.4.1 Anamnéza ................................................................................................................... 26 5.4.2 Otoskopické vyšetření ................................................................................................ 26 5.4.3 Vyloučení píštělového příznaku ................................................................................. 26 5.4.4 Vyhodnocení spontánních vestibulárních jevů ........................................................... 26 5.4.5 Provedení a vyhodnocení experimentálních vestibulárních jevů ............................... 27 5.4.6 Diferenciální rozvaha a odlišení periferního a centrálního vestibulárního syndromu 27 5.5 Politzerace a katetrizace (vzdušné sprchy) ........................................................................ 28 5.6 Vyšetření ucha a spánkové kosti zobrazovacími metodami .............................................. 29 5.7 Odběr kultivace ................................................................................................................. 29 5.8 Výplach ucha ..................................................................................................................... 30 5.9 Obvaz ucha ........................................................................................................................ 31 6.

Nemoci a patologické stavy ucha a spánkové kosti ............................................................ 32 6.1 Vývojové anomálie zevního ucha ..................................................................................... 32 6.2 Nemoci zevního ucha ........................................................................................................ 33 6.2.1 Záněty boltce .............................................................................................................. 33 6.2.2 Mazová zátka (cerumen obturans) ............................................................................. 34 6.2.3 Cizí těleso ve zvukovodu ........................................................................................... 35 6.2.4 Záněty zevního zvukovodu (otitis externa) ................................................................ 36 6.2.5 Nádory boltce a zevního zvukovodu .......................................................................... 37 6.2.6 Úrazy zevního ucha .................................................................................................... 38 6.2.6.1 Omrzliny boltce (congelationes auriculae).......................................................... 38 6.2.6.2 Poleptání a popálení kůže boltce a obličeje (combustiones) ............................... 39 6.2.6.3 Mechanická poranění boltce ................................................................................ 39 6.2.6.4. Othematom ......................................................................................................... 39 6.3 Nemoci středního ucha ...................................................................................................... 40 6.3.1 Nehnisavé záněty středního ucha ............................................................................... 40 6.3.2 Hnisavé záněty středního ucha ................................................................................... 42 6.3.2.1 Prudký hnisavý středoušní zánět (otitis media suppurativa acuta) ...................... 42 6.3.2.2 Chronické hnisavé středoušní záněty .................................................................. 46 6.3.3 Nádory středního ucha ............................................................................................... 49 6.3.4 Úrazy bubínku a středního ucha ................................................................................. 49 6.3.5 Otoskleróza................................................................................................................. 51 6.4 Nemoci vnitřního ucha ...................................................................................................... 51 6.4.1 Vývojové anomálie vnitřního ucha ............................................................................ 51 6.4.2 Záněty vnitřního ucha a sluchového nervu................................................................. 52

3

6.4.3 Ménièrova nemoc ....................................................................................................... 52 6.4.4 Nádory vnitřního ucha ................................................................................................ 53 6.4.5 Úrazy a poškození vnitřního ucha a spánkové kosti .................................................. 53 6.4.5.1 Poškození vnitřního ucha třeskem ....................................................................... 53 6.4.5.2 Profesionální nedoslýchavost .............................................................................. 54 6.4.5.3 Poškození vnitřního ucha ototoxickými léky ...................................................... 56 6.4.5.4 Zlomeniny spánkové kosti .................................................................................. 56 6.5 Nedoslýchavost a možnosti její léčby ............................................................................... 57 6.5.1 Léčba převodní nedoslýchavosti ................................................................................ 57 6.5.2 Léčba percepční nedoslýchavosti ............................................................................... 58 6.5.3 Prevence, protetika a jiné možnosti léčby převodní a percepční nedoslýchavosti ..... 58 7.

Ošetřovatelská péče v otologii ............................................................................................ 60 7.1 Ošetřovatelská péče o nemocného před operací ucha ....................................................... 60 7.1.1 Poučení nemocného o operaci a případných pooperačních obtížích .......................... 60 7.1.2 Příprava nemocného k operaci ................................................................................... 60 7.2 Pooperační ošetřovatelská péče ......................................................................................... 62 7.2.1 Převzetí nemocného z operačního sálu ...................................................................... 62 7.2.2 Péče o nemocného v pooperačním období ................................................................. 62 7.2.3 Vyhodnocení pooperačních komplikací ..................................................................... 63 7.3 Následná a dlouhodobá péče o nemocné po operacích ucha a spánkové kosti ................. 63 7.4 Nástrojové a přístrojové vybavení ve speciálních otologických poradnách...................... 64 7.4.1 Vyšetřovací jednotka .................................................................................................. 64 7.4.2 Nástrojové vybavení ................................................................................................... 64 7.4.3 Nejčastěji používané nástroje při ambulantním ošetřování ucha ............................... 65

8.

Ošetřovatelské diagnózy ..................................................................................................... 67

9.

Slovníček cizích názvů ........................................................................................................ 69

10. Literatura…………………………………………………………………………………..72

4

1. Úvod Ušní, nosní a krční lékařství je klinický obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění ucha a spánkové kosti, horních cest dýchacích (nos, vedlejší nosní dutiny a hrtan), horních cest polykacích (hltan, z části i jícen), nemocemi postihujícími měkké tkáně krční krajiny (slinné žlázy, štítná žláza, vývojové anomálie) a poruchami smyslových ústrojí (sluch, rovnováha, čich a chuť). Jiný užívaný název pro Ušní, nosní a krční lékařství je Otorinolaryngologie (ORL). Vznikl spojením latinských či řeckých slov oto, otos (ucho), rhis, rhinos (nos), larynx (hrtan) a logos (nauka). Předkládané texty jsou zaměřeny na teoretické i praktické základy otologie z pohledu ošetřovatelství i dalších nelékařských zdravotnických oborů. Informace zde naleznou i studenti, kteří si otologickou problematiku zvolí pro svou bakalářskou, diplomovou případně doktorskou dizertační práci nebo budou z dané oblasti řešit grantovou či jinou studii. Věřím, že učebnici ocení i úzká skupina studentů kombinované formy bakalářského studijního programu ošetřovatelství z řad všeobecných sester pracujících v lůžkových, případně ambulantních ORL zařízeních.

A. Pellant

5

2. Anatomie sluchového a vestibulárního analyzátoru Anatomicky se ucho skládá z ucha zevního, středního a vnitřního (obr. 1). Širší pojmy představují sluchový a vestibulární analyzátor (též orgán sluchu a rovnováhy), které zahrnují do jednoho celku i sluchovou nebo vestibulární dráhu. V daném případě zevní, střední a vnitřní ucho představuje periferní část sluchového nebo vestibulárního analyzátoru, sluchová či vestibulární dráha jeho část centrální.

Obr. 1: Schematický řez pravým uchem a spánkovou kostí

2.1 Ucho zevní (auris externa) Je tvořeno ušním boltcem (auricula) a zevním zvukovodem (meatus acusticus externus). Zevní zvukovod začíná zevně ušním vchodem a po přibližně horizontálním průběhu končí mediálně před bubínkem (membrana tympani (více užívaný řecký název je myrinx), který představuje hranici mezi zevním a středním uchem. Zevní zvukovod má přibližně kruhovitý průřez a skládá z části chrupavčité a kostěné. Kůže v chrupavčité části zvukovodu obsahuje drobné chloupky (tragi) a mazové žlázky, které se spolupodílí na tvorbě ušního mazu. Ten udržuje kůži zvukovodu vláčnou a za normálních anatomicko-fyziologických podmínek je posouván především pohyby čelistního kloubu při žvýkání směrem ke vchodu do zvukovodu. Kůže v kostěné části zvukovodu zmíněné chloupky a mazové žlázky neobsahuje. Přední stěna zvukovodu má ve své chrupavčité části úzký anatomický vztah k příušní žláze, kostěná část k čelistnímu kloubu. Hranici mezi zevním a středním uchem tvoří bubínek Jeho zevní plocha je potažena tenkou vrstvou epidermis, vnitřní plocha epitelem dutiny bubínkové. Mezi těmito tenkými vrstvami jsou elastická vlákna. Větší část bubínku připojená k okrajům kostěného zvukovodu prstencem chrupavky se nazývá pars tensa, menší a velmi tenká 6

část při stropu zvukovodu pars flaccida (Shrapnellova membrána). Do bubínku je vrostlá rukojeť kladívka.

2.2 Ucho střední (auris media) Základem středního ucha je středoušní dutina uložená v bohatě členěné spánkové kosti (os temporale). Její nejdůležitější část rozdělená do tří etáží (epitympanum, mezotympanum a hypotympanum) představuje dutina bubínková (cavum tympani). Obsahuje tři sluchové kůstky spojené vzájemně jemnými klouby, které umožňují pohyblivost celého řetězu. Přímo do bubínku je vrostlá rukojeť kladívka (manubrium mallei), následuje kovadlinka (incus) a třmínek (stapes), jehož ploténka tvoří dno jamky oválného okénka. V bubínkové dutině se nachází dva příčně pruhované svaly (m. tensor tympani a m. stapedius) a ústí sluchové (Eustachovy) trubice, která spojuje střední ucho s nosohltanem. Dutina bubínková je oddělena dvěma okénky od vnitřního ucha. V okénku oválném se nachází ploténka třmínku, druhé okénko (okrouhlé) je kryto pouze tenkou blankou. Na dutinu bubínkovou jsou napojeny další vzdušné prostory ve spánkové kosti. Centrální dutina v os temporale se nazývá antrum mastoideum, menší dutinky v jejím okolí (celullae mastoideae). Ty vyplňují bradavkový výčnělek (processus mastoideus), který se nachází za ušním boltcem.

2.3 Ucho vnitřní (auris interna, labyrinth) Vnitřní ucho (labyrint) je uloženo v hloubi spánkové kosti. Vnitřní ucho se skládá ze dvou anatomicky i funkčně propojených částí. Kochleární část je tvořena hlemýžděm s dvěma a půl závity. Průsvit každého závitu, který má kostěné pouzdro je rozdělen spirálně probíhajícím blanitým labyrintem na prostory nazývané scala tympani a scala vestibuli vyplněné perilymfou. V nitru blanitého labyrintu vyplněného endolymfou (ductus cochlearis) se nachází Cortiho orgán se smyslovými buňkami zakončenými vlásky (tzv. vláskové buňky). V blízkosti Cortiho orgánu se nachází buňky, které zajišťují tvorbu a resorpci nitroušních tekutin – perilymfy a endolymfy. Část vestibulární se skládá ze tří na sebe kolmých polokruhovitých chodbiček (canales semicirculares) a z centrální dutinky nazývané vestibulum. Ta obsahuje dva váčky se smyslovými buňkami. Smyslové buňky v oblasti polokruhovitých kanálků i vestibula 7

jsou tak jako smyslové buňky v hlemýždi zakončeny vlásky (v oblasti vestibula jsou na jejích koncích krystalky uhličitanu vápenatého). Jejich podráždění způsobují pohyby perilymfy vyvolané pohyby hlavy i celého těla. K anatomii zevního středního i vnitřního ucha mají úzké vztahy ve spánkové kosti probíhající lícní nerv (n. facialis), vnitřní krkavice (a. carotis interna) a esovitý splav (sinus sigmoideus).

2.4 Sluchová a vestibulární dráha Na smyslové buňky v hlemýždi i ve vestibulární části vnitřního ucha jsou napojena nervová vlákna tvořící n. cochlearis a n. vestibularis. Oba nervy se spojují v VIII. hlavový nerv (nervus statoacusticus). Po krátkém společném průběhu se jejich vlákna od sebe opět vzdalují, aby daly základ sluchové dráze zakončené v mozkové kůře a dráze vestibulární končící především v mozečku a v prodloužené míše.

8

3. Fyziologie a funkce sluchového a vestibulárního analyzátoru Při přenosu zvukových vln i při podráždění vláskových buněk se nejvíce uplatňují intenzita a frekvence zvuku. Vlastní vnímání zvuku není na rozdíl od intenzity fyzikální veličinou ale subjektivním vjemem, který označujeme jako hlasitost. Frekvenci zvuku uvádíme v Herzích (Hz). Zdravé lidské ucho u mladého jedince je schopno vnímat a rozeznat tóny ve frekvenčním rozsahu od 16 do 20 000 Hz. Frekvenční rozsah lidského hlasu se nachází přibližně mezi 125Hz – 6 000 Hz (6 kHz). Nejdůležitější frekvence pro rozumění lidského hlasu je frekvenční oblasti mezi 1-2 kHz. Intenzita zvuku se udává v decibelech (dB). Nejnižší intenzita zvukového podnětu, která je schopna vyvolat sluchový vjem, se nazývá sluchový práh. U zdravého 20letého jedince se nachází přibližně na hladině 0 dB. Zvýšení intenzity na 130-140 dB pociťujeme již spíše jako bolest a proto tuto hladinu intenzity označujeme jako práh bolestivosti. Hlasitost uvádíme ve fonech. Je dána velikostí subjektivního vjemu jedince na daný podnět. Kromě intenzity a frekvence zvuku závisí na činnosti vláskových buněk. Vzdušné a kostní vedení. Při dostatečné intenzitě zvuku (akustické energii) je možno vyvolat podráždění vláskových buněk ve vnitřním uchu dvojím způsobem. Pokud se zvukový signál dostává k vláskovým buňkám přes zevní zvukovod, bubínek, řetěz sluchových kůstek a tekutiny vnitřního ucha, hovoříme o vzdušném vedení. Pohyb tekutin vnitřního ucha je však možno způsobit i vibracemi kostí lebky, které se následně přenáší na kostěné pouzdro hlemýždě a dále ke smyslovým buňkám Cortiho orgánu. Toto šíření akustické energie označujeme jako vedení kostní.

3.1 Fyziologie a funkce sluchového analyzátoru Jednotlivé anatomické části ucha se podílí na šíření zvuku nebo na vyvolání sluchového vjemu různým způsobem. Zevní ucho má pro sluch u člověka zanedbatelný význam. Umožňuje postup zvukového vlnění zvukovodem a jeho dopad na bubínek. Střední ucho. Základní funkcí středního ucha je převádění zvuku z bubínku přes pákový mechanismus kůstek, který zesiluje tlak zvukových vln, na ploténku třmínku 9

umístěnou v jamce oválného okénka. K tomu je nutná správná funkce sluchové trubice, která se otevírá při polknutí a tím zajišťuje vzdušnou dutinu bubínkovou. Další důležitou funkci středního ucha zprostředkovávají středoušní svaly (m. tensor tympani a m. stapedius), které kontrakcí při vyšších intenzitách zvuku chrání vláskové buňky vnitřního ucha před poškozením. Hlemýžď, sluchová dráha. Pohyby ploténky třmínku vyvolávají vlnění a pohyby nitroušních tekutin (perilymfy a endolymfy), které způsobují dráždění vláskových buněk Cortiho orgánu. Tím dochází k přeměně mechanické energie na nervový vzruch, který je veden sluchovým nervem a dalšími oddíly sluchové dráhy až do temporálního laloku mozku. S přibývajícím věkem dochází k postupnému „fyziologickému“ odumírání vláskových buněk a tím k postupně narůstající nedoslýchavosti. Ta se objevuje po 50. roku života a projevuje se poruchou vnímání zvuku především ve vysokých frekvencích. Je označována jako presbyakuze (stařecká nedoslýchavost).

3.1.1 Klasifikace nedoslýchavosti a možnosti její léčby Anatomické nebo funkční změny v kterékoliv části sluchového orgánu mohou způsobit nedoslýchavost. Pokud je tato přechodná, hovoříme o poruše sluchu, při trvalém postižení sluchu o sluchové vadě. Nedoslýchavost klasifikujeme podle následujících kritérií - dle místa postižení, dle míry poškození sluchu a podle doby jejího vzniku.

3.1.1.1 Nedoslýchavost dle místa postižení Postižení v oblasti zevního, středního a vnitřního ucha a v oblasti sluchového nervu označujeme jako poruchy periferní, postižení v oblasti sluchové dráhy (od kochleárních jader po sluchová centra v mozku) jako poruchy centrální. Periferní poruchy sluchu v oblasti zevního ucha nebo středního ucha brání převodu zvukových vln a způsobují převodní nedoslýchavost. Periferní porucha v oblasti ucha vnitřního a sluchového nervu způsobují nedoslýchavost percepční. Při současném postižení zevního nebo středního ucha a ucha vnitřního vzniká nedoslýchavost smíšená (kombinovaná).

10

Centrální poruchy sluchu způsobují rovněž percepční nedoslýchavost. Z klinického hlediska má však percepční nedoslýchavost při poruchách hlemýždě, sluchového nervu a sluchové dráhy poněkud odlišné znaky. Tab. 1: Nedoslýchavost dle místa postižení sluchového analyzátoru Místo anatomického postižení A. Část periferní zevní ucho střední ucho vnitřního ucho sluchový nerv

Typ nedoslýchavosti převodní převodní percepční nitroušní percepční suprakochleární

B. Část centrální sluchová dráha

percepční centrální

3.1.1.2 Nedoslýchavost dle míry poškození sluchu Podle kritérií (WHO) rozlišujeme normální sluch, lehkou, středně těžkou a těžkou nedoslýchavost a praktickou nebo úplnou hluchotu. 3.1.1.3 Nedoslýchavost podle doby jejího vzniku. Postižení sluchu může být buď vrozené (kongenitální) nebo získané. Vrozené vady sluchu jsou způsobeny, buď geneticky (dědičně), nebo následkem poškození plodu v průběhu těhotenství (prenatálně), případně poškozením plodu při porodu (perinatálně). Od perinatálních vrozených poškození sluchu je třeba odlišit poruchy či vady získané až po porodu (postnatálně), tedy v průběhu života. Příčinou bývají záněty ucha, poškození sluchu hlukem, úrazy, ototoxické postižení atd. U těžké oboustranné nedoslýchavosti či hluchoty je pro nemocného důležité, zda k postižení došlo před rozvojem řeči (prelingválně) nebo až v pozdějším období (postlingválně), kdy si postižený jedinec pod kontrolou sluchu již řeč osvojil. Jednostranná nedoslýchavost nebo hluchota zásadním způsobem vývoj řeči ani komunikační obtíže nezpůsobují.

11

3.2 Fyziologie a funkce vestibulárního analyzátoru Při podráždění

smyslových

vláskových

buněk

umístěných

v polokruhovitých

chodbičkách i ve vestibulu vnitřního ucha, při podnětech přicházejících z orgánu zraku a z receptorů umístěných ve svalech, šlachách i kůži těla je veden do centrálních oddílů vestibulárního ústrojí neustálý proud nervových vzruchů. Ty se ve vestibulárních centrech vyhodnocují a získané údaje o poloze našeho těla a hlavy v klidu i při pohybu se zpětně vracejí k cílovým orgánům. Podráždění vestibulární části vnitřního ucha je možné i cestou kalorického nebo elektrického podráždění. Obdobně jako u části kochleární dělíme část vestibulární na periferní a centrální (tab. 2). Tab. 2: Periferní a centrální část rovnovážného ústrojí z anatomického pohledu smyslové buňky v polokruhovitých chodbičkách a vestibulu vestibulární nerv

Část periferní

vestibulární jádra na spodině IV. mozkové komory vestibulární dráhy propojené s míchou, okohybnými nervy a mozečkem

Část centrální

12

4. Symptomatologie nemocí ucha Znalost příznaků nemocí ucha má pro všeobecnou sestru zásadní význam. Usnadňuje získávání anamnestických dat, přináší více informací a dovoluje lépe zhodnotit celkový stav nemocného.

4.1 Nedoslýchavost (hypacusis) a hluchota (surditas) Nedoslýchavost je nejčastějším otologickým příznakem a může být způsobena postižením kterékoliv části sluchového orgánu. Bývá často spojená s dalšími příznaky. Trias příznaků percepční nedoslýchavost, ušní šelest a závrať je známá jako Ménièrův syndrom. Já slyším, ale nerozumím, poměrně spolehlivě ukazuje na (oboustrannou) nitroušní percepční nedoslýchavost. Na postupně vznikající oboustrannou nedoslýchavost bývá většinou nemocný upozorněn svým okolím, náhle vzniklou nedoslýchavost si uvědomí sám.

4.2 Ušní šelest Ušní šelesty jsou častým příznakem, zvláště u starších lidí. Mohou být způsobeny patologií zevního zvukovodu, středního a vnitřního ucha i sluchové dráhy. Základní dělení rozlišuje ušní šelesty subjektivní, vnímané pouze nemocným, a poměrně vzácné šelesty objektivní, které slyší i okolí nemocného. Šelesty cévní etiologie mívají zpravidla pulzatorický charakter. Šelesty o nízkých frekvencích jsou zpravidla vyvolány patologií zevního a středního ucha, šelesty vyšších frekvencí mívají příčinu v oblasti ucha vnitřního.

4.3 Závrať Bývá při dráždění či poruchách periferní i centrální části vestibulárního analyzátoru. Problematika je uvedena v kapitole o vestibulárním vyšetření (5.4).

13

4.4 Výtok z ucha Ve zvukovodu se objevuje nejčastěji hnisavá či hlenohnisavá, (méně často serózní nebo hlenovitá)sekrece, krev nebo mozkomíšní mok. Nebezpečným příznakem může být zapáchající

výtok

z ucha

u

chronického

hnisavého

středoušního

zánětu

s cholesteatomem, zvláště pokud se při výtoku z ucha objeví teplota, bolest hlavy nebo závrať. Podezření na výtok likvoru vzbuzuje nezřídka charakteristické ohraničené nažloutlé zabarvení polštáře (hallo efekt).

4.5 Bolest ucha/hlavy Bolest ucha (otalgie) nebo hlavy (cephalea) mohou mít různý charakter a lokalizaci. Bolest ucha při kousání nebo při tlaku na chrupavku přední nebo dolní stěny zvukovodu je typický pro zánět zvukovodu. Intenzivní záchvatovitá bolest v hloubi zvukovodu bývá u akutního hnisavého středoušního zánětu, bolest na povrchu spánkové kosti může s dalšími příznaky svědčit pro akutní mastoiditidu. Bolesti v uchu mohou být i přenesené při zánětu čelistního kloubu, kariézním chrupu, zánětech nebo nádorech dutiny ústní, hltanu a výjimečně i hrtanu. V těchto případech je otoskopický nález normální. Bolest je nemocnými hodnocena často obecně velmi individuálně. Orientačně je možno se o intenzitě bolesti snadno přesvědčit otázkou „Jak jste v noci spal“?

4.6 Teplota Bývá přítomna většinou u akutních hnisavých zánětů spánkové kosti a u zánětlivých otogenních komplikací.

4.7 Periferní léze (obrna) lícního nervu Protože lícní nerv (n. facialis) prochází spánkovou kostí, může být jeho funkce narušena u zánětů, nádorů nebo u zlomenin procházejících touto oblastí. Obrna může být úplná (kompletní), kdy jsou postiženy mimické svaly ve všech etážích obličeje (obr. 2) nebo částečná, pokud je aktivita vláken v některých větvích zachována. Vzácně může být porucha funkce lícního nervu iatrogenní komplikací sanačních nebo rekonstrukčních operací spánkové kosti. Ve všech uvedených případech hovoříme o postižení nervu periferního typu. Závažným stavem u periferních obrn je situace, kdy nemocný nedovírá oční štěrbinu (Bellův příznak) a hrozí nebezpečí poškození rohovky. 14

Sledování funkce lícního nervu u nemocných po operaci ucha je jednou ze základních povinností zdravotní sestry. Při úrazech ucha a po operacích ucha musí být funkce lícního nervu zkontrolována při prvním kontaktu s nemocným. Na rozdíl od periferní obrny lícního nervu, je nutno odlišit centrální postižení. To bývá při náhlých příhodách mozkových a projevuje se pouze poruchou inervace dolní větve lícního nervu. Je méně nápadné než porucha periferní a nemocným způsobuje především obtíže při pití tekutin.

Obr. 2: Kompletní levostranná periferní obrna lícního nervu. Porucha inervace je patrna ve všech třech hlavních oddílech obličeje – oční bulbus je stočen vzhůru a objevuje se bílý srpek bělma (Bellův příznak).

4.8 Jiné příznaky Jsou méně časté a nemají pro ošetřovatelství větší význam

15

5. Základní vyšetřovací metody a výkony v otologii

5.1 Anamnéza Anamnéza se opírá o vyhodnocení výpovědí nemocného a odpovědi na cílené otázky lékaře, případně sestry. Význam se zvyšuje se stoupajícími zkušenostmi a znalostmi vyšetřujících. Pamatuj:   

Při rozhovoru s nemocným je nutné získat jeho plnou důvěru. Rozhovor s pacientem je třeba vhodným způsobem usměrňovat, neboť nemocný často v dobré vůli zdůrazňuje věci nepodstatné a zapomíná uvést důležité údaje. Při odebírání anamnézy poslouchej pozorně nemocného. Z jeho odpovědí lze často s velkou pravděpodobností usuzovat na diagnózu.

5.2 Otoskopie Otoskopie patří mezí základní standardní vyšetřovací metody. Jde o velmi jednoduchou metodu. Pacient při otoskopii sedí na samostatné židli nebo křesle tak, že je od lékaře otočen v úhlu 90 stupňů. Při vyšetření je potřebná stolní lampa (nejlépe se 100W matnou žárovkou) a kulaté čelní zrcátko (reflektor) s centrálním otvorem, které je umístěno na pohyblivé pásce (čelence) před pravým okem lékaře. Světlený zdroj je zpravidla po levé straně nemocného přibližně ve výši jeho hlavy. Při vhodném směru odraženého světla ze zrcátka může lékař pozorovat oblast boltce i v hloubce uložený zvukovod a bubínek. V dnešní době je již většina pracovišť vybavena vyšetřovacími jednotkami, (které výrazným způsobem usnadňují práci lékaře i sestry) a čelními reflektory se studeným bodovým světlem. Další pokrok při otoskopii přinesla otomikroskopie, která umožňuje nejenom sledovat bubínek ve zvětšení, ale provádět i drobné výkony při diagnostickém vyšetření

pomocí

otomikroskopu.

Z tohoto

důvodu

někteří

lékaři

preferují

otomikroskopii u ležících nemocných. Konečně v některých případech je možno při otoskopii použít tenkou optiku. Při otoskopii používáme zpravidla kovové ušní zrcátko (spekulum), které má podobu trychtýře, jehož průsvit volí lékař podle šíře zvukovodu nemocného (obr. 3). Úzké zrcátko neumožňuje dobrý pohled na bubínek, nadměrně široké zrcátko nezavedeme do potřebné hloubky zvukovodu a kromě toho je vyšetření bolestivé. Při vlastním vyšetření 16

zasouváme ušní zrcátko volně šroubovitým pohybem do chrupavčité části zevního zvukovodu za současného tahu boltce směrem nahoru a vzad (obr. 4). Tímto manévrem se vyrovnává nežádoucí zakřivení zvukovodu. U dětí do jednoho roku je naopak výhodnější táhnout za lalůček boltec směrem dolů. Při konziliárním vyšetření bývá s výhodou používán otoskop, který má samostatný světelný zdroj a zpravidla i zvětšovací lupu (obr. 5). Základem otoskopie je vyšetření boltce a okolí (včetně oblasti za ušním boltcem!), zevního zvukovodu a bubínku pohledem. Vyšetření doplňujeme palpací chrupavky na přední a dolní stěně zvukovodu (bývá bolestivost při zánětech zvukovodu) a na mastoidním planu (bývá bolestivost při mastoiditidě). Konečně na otoskopii navazují další úkony (vyšetření pohyblivosti bubínku, vyšetření píštělového příznaku, vestibulární vyšetření, výplach ucha, drobné výkony ve zvukovodu, paracentéza bubínku atd.).

Obr. 3: Různé velikosti ušního zrcátka (spekula).

Obr. 4: Zavádění ušního zrcátka při otoskopii. Ušní boltec je vytahován směrem vzhůru a vzad stiskem prostředníku a ukazováku.

17

Obr. 5: Otoskop se světelným zdrojem a zvětšovací lupou.

Držení dítěte při otoskopii. Prosté základní ORL vyšetření (otoskopie, rinoskopie, faryngoskopie) nebo provedení některých malých výkonů (výplach ucha, odstranění cizího tělesa z nosu nebo z ucha atd.) vyžaduje spolupráci nemocného. Ve většině případů nedělá obtíže u dospělých, na druhé straně může být značně problematické u dětí vzhledem k jejich obavám z neznámého vyšetření a obranným reflexům. Pokud se dítě nepodaří zklidnit a přimět ke spolupráci, je nutné zabránit případnému poranění při vyšetřeních, u kterých není nutná celková anestezie, bezpečným držením. Základem je bočné posazení dítěte na klín sestry (případně matky nebo otce). Nohy dítěte zaklíní sestra mezi své a současně objímá jednu jeho paži na své hrudi rukou. Druhá paže dítěte je zasunuta a fixována podél boku hrudníku sestry. Hlavu dítěte fixuje sestra volnou dlaní. Držení dítěte může být ukončeno až po bezpečném ukončení otoskopie. Správné držení dítěte zachycuje obrázek 6.

Obr. 6: Držení dítěte při otoskopii.

Bubínek se při otoskopii jeví jako šedá blanka oválného tvaru (pars tensa), jejíž přední a dolní část je většinou kryta převisem stěny zvukovodu. Při okraji je pars tensa zasazena 18

do prstence chrupavky, pouze při horním obvodu kostěného zvukovodu je malý kostní zářez krytý tenkou vrstvou bubínku. V pars tensa je možno diferencovat do bubínku vrostlý krátký výběžek kladívka a od něj šikmo kaudálně jdoucí rukojeť kladívka vytvářející řasu (stria malleolaris), která končí zhruba ve středu bubínku. Téměř standardním nálezem při otoskopii je ventrálně a distálně jdoucí stříbřitý světelný odraz (reflex), který vzniká roztříštěním světla na hladké ploše bubínku. Normální nález na bubínku bývá zpravidla popisován jako šedý, konturovaný bubínek s reflexem (obr. 7).

Obr. 7: Normální nález na bubínku na pravé straně.

5.3 Vyšetření sluchu Vyšetření sluchu provádíme pomocí hodnocení nepodmíněných akustických reflexů, sluchové zkoušky, tónové audiometrie, objektivní audiometrie a modifikovanými nebo odvozenými audiometrickými vyšetřeními.

5.3.1 Nepodmíněné akustické reflexy K orientačnímu hodnocení stavu sluchu u novorozenců, kojenců a batolat využívají dětští lékaři některých nepodmíněných reflexů (mrknutí oka, otáčení hlavy, úleková reakce) na silnější zvukové podněty v rámci preventivních prohlídek. Vyšetření je značně nepřesné a nemusí vždy odhalit ani závažnější sluchovou vadu.

5.3.2 Sluchová zkouška

5.3.2.1 Vyšetření šepotem a hlasitou řečí. Zahrnuje vyšetření šepotem (vox sibilans, zkratka Vs) a hlasitou řečí (vox magnus, zkratka V nebo Vm). Za normu se považuje, pokud slyší nemocný hlasitou řeč i šepot 19

ze vzdálenosti 6 m a větší, i když schopnost vnímat šepot i hlasitou řeč je daleko větší (šepot můžeme slyšet za optimálních podmínek až do vzdálenosti 50 m, hlasitou řeč více 200 m). Sluchovou zkoušku však provádíme ve zdravotnických zařízeních, kde se musíme z praktických důvodů přizpůsobit prostorovým možnostem. Při sluchové zkoušce je přítomen zpravidla lékař, sestra a nemocný. Povinnosti lékaře. Při sluchové zkoušce lékař vysvětlí nemocnému podstatu zkoušky a sdělí mu, co od něho očekává. Vlastní vyšetřování se začíná na lépe slyšícím uchu, kdy lékař zřetelně a stálou intenzitou šepotem a poté i hlasitou řečí vyslovuje pokud možno dvojslabičná, v českém jazyce běžná slova, v nichž převažují nízké frekvence (samohlásky á, ou například ve slovech auto, kolo, kabát atd.) a naopak i slova, v nichž převažují frekvence vysoké (samohlásky í, é a sykavky např. ve slovech tisíc, měsíc atd.). Účelem zkoušky je zjistit nejdelší vzdálenost, ze které nemocný lékařova slova opakuje. Povinnosti sestry: Základním úkolem sestry je zabránit jednak „odezírání“ slov ze rtů lékaře, jednak „přeslýchání“ slov nevyšetřovaným, ale lépe slyšícím uchem. Tyto dva úkoly zajišťuje sestra tím, že se před zahájením zkoušky postaví před nemocného a natočí jej tak, aby byl otočen k lékaři uchem, které bude vyšetřováno. Současně přikládá svou ruku před spánek nemocného, aby neviděl na ústa lékaře. K zabránění přeslýchání při šepotu postačí vložení kousku vaty a současný pevný tlak bříška prstu ruky do vchodu zvukovodu nevyšetřovaného ucha. Při zkoušce hlasitou řečí je k zabránění přeslýchání nutná energická vibrace a tření bříška prstu o kůži zvukovodu. K bezpečnému zabránění přeslechu lze použít Barányho ohlušovač (obr. 8). Povinnosti nemocného je spolupracovat s lékařem i se sestrou.

Obr. 8: Barányho ohlušovač

20

Pamatuj:  Utěsnění zvukovodu prstem s dlouhým nehtem je pro nemocného bolestivé.  Technicky špatné provedení sluchové zkoušky vede k chybnému závěru lékaře, který je za výsledek zkoušky zodpovědný.  Sluchová zkouška a otoskopické vyšetření by měly být provedeny vždy před prvním audiometrickým vyšetřením, při audiometrickém vyšetření prováděném s delším časovým odstupem nebo při očekávané změně sluchu.

5.3.2.2 Ladičkové zkoušky Vyšetření šepotem a hlasitou řečí je prováděno zpravidla současně třemi základními ladičkovými zkouškami. Zkouška dle Webera (W). Zkouška se provádí přiložením rozezvučené ladičky na kost lebky kamkoliv do střední čáry (zpravidla doprostřed čela). Zdravý člověk nebo nemocný se symetrickou ztrátou sluchu slyší zvuk uprostřed hlavy nebo v obou uších stejně (zkoušku nelateralizuje). Při jednostranné převodní nedoslýchavosti nemocný slyší (lateralizuje) ladičku na stranu postiženou, při jednostranné vadě percepční do zdravého ucha. Zkouška dle Rinného (R). Při zkoušce se porovnává vzdušné a kostní vedení u nemocného. Normálně slyšící člověk a nemocný s percepční nedoslýchavostí slyší rozezvučenou ladičku přiloženou ke vchodu do zvukovodu delší dobu, než ladičku přitisknutou na spánkovou kost těsně za boltcem. Takovýto výsledek označujeme jako pozitivní Rinné. U nedoslýchavosti převodní slyší nemocný naopak déle ladičku přiloženou na spánkovou kost, než ladičku u vchodu do zvukovodu (negativní Rinné). Zkouška Schwabachova (Schw). Zkouška porovnává stav kostního vedení u nemocného s kostním vedením lékaře (za předpokladu, že lékař má normální sluch). U převodní nedoslýchavosti slyší nemocný zdánlivě paradoxně ladičku na mastoidním planu déle než lékař (Schwabachova zkouška je prodloužená). U percepční nedoslýchavosti je tomu obráceně - nemocný slyší ladičku přiloženou na planum mastoideum kratší dobu než lékař. Tento výsledek je označován jaký zkrácený Schwabach. Mají-li nemocný i lékař normální sluch, přestávají oba slyšet rozezvučenou ladičku na spánkové kosti přibližně ve stejnou dobu a Schwabachovu zkouška je normální. Zjištěné výsledky sluchové zkoušky u zkoušek ladičkových se zapisují do společného standardního záznamu. Jak již bylo uvedeno zkratka Vs značí šepot (vox sibilans), písmeno V hlasitou řeč (vox magnus), W Weberovu, R Rinného a Schw Schwabachovu 21

zkoušku. Šipka u Weberovy zkoušky znamená směr lateralizace, výsledek Rinného zkoušky je pozitivní (+) nebo negativní (-), Schwabachova zkouška může být normální (norm.) zkrácena (zkr.) nebo prodloužená (prodl.). Značení l.dex. a l. sin. je ve schematu zdánlivě obráceně, stranově však odpovídá uším nemocného, který je v záznamu „situován“ proti nám (schema 1) Schema 1: Sluchová zkouška u oboustranně normálního sluchu (A), u pravostranné percepční (B) a u levostranné převodní nedoslýchavosti (C).

A

B

l.dex  l.sin. 6m Vs 6m 6m V(m) 6 m W + R + norm. Schw. norm.

l.dex  l.sin. 0-1m Vs 6m 2-4m V(m) 6 m W + R + zkr. Schw. norm.

C l.dex  l.sin 6m Vs 1-2 m 6m V(m) 3-4 m W + R norm. Schw. prodl.

Vyšetření pomocí ladiček nepatří mezi povinnosti všeobecné sestry na ambulantní nebo lůžkové části. Provedení i hodnocení Weberovy zkoušky, které je velmi snadné, by však měly na pracovištích, kde se provádí operace ucha, zkušené sestry znát. Včasné upozornění lékaře na nesprávnou lateralizaci může zlepšit naději nemocného na zabránění trvalého zhoršení sluchu.

5.3.3 Audiometrické vyšetření

5.3.3.1 Tónová audiometrie představuje základní audiologické vyšetření. Provádí se v tiché komoře pomocí přístroje, který nazýváme audiometr (obr. 9a, 9b). Vyrábí tóny o různé intenzitě (zpravidla od 0 do 100 dB) a o různé frekvenci (většinou od 125 – 8 000 Hz), které jsou nemocnému přiváděny pomocí sluchátek vzdušným vedením do zvukovodu nebo vedením kostním pomocí vibrátoru přiloženého na mastoidní výčnělek. Pacient je umístěn v kabině za průhledným sklem. S vyšetřující sestrou se domlouvá pohyby rukou nebo mikrofonem a světelnými signály.

22

Obr. 9: Práce sestry při audiometrickém vyšetření.

V průběhu vyšetření sestra zaznamenává zjištěné hodnoty sluchového prahu na každé jednotlivé frekvenci do předem předtištěných souřadnic a to zvlášť pro vedení vzdušné a zvlášť pro vedení kostní. Spojením získaných záznamů dostáváme křivku pro vedení vzdušné (značená plnou čárou) a křivku pro vedení kostní (čára přerušovaná). Porovnáním jejich vzájemného průběhu (vztahu) jsou dány čtyři základní audiometrické záznamy (audiogramy) – A/ normální sluch (hladiny kostního i vzdušného vedení u zdravého jedince jsou maximálně do 20 dB ztrát), B/ převodní, C/ percepční, D/ kombinovaná nedoslýchavost (obr. 10). Ke stranovému rozlišení se zpravidla křivky (kostního i vzdušného vedení) pravého ucha označují červenou, ucha levého modrou barvou. Barevné značení stran však není standardní a nelze je použít například pro černobílý tisk. V těchto případech se označují jednotlivé dílčí body na audiogramu čtyřmi odlišnými znaky (pro vzdušné a kostní vedení a pro pravou a levou stranu).

A

B

C

Obr. 10: Čtyři základní druhy audiogramů (A, B, C, D)

23

D

A: Normální sluch vpravo. U normálně slyšícího jedince se nachází křivka pro vzdušné i kostní vedení nad hladinou 20 dB. B. Převodní nedoslýchavost vlevo. U této nedoslýchavosti je křivka pro vedení kostní (čárkovaná čára) v normě, ale vedení vzdušné (plná čára) je snížené pod hladinu 20 dB. Mezi průběhem kostního a vzdušného vedení je patrný „kostně-vzdušný rozdíl“ C. Percepční nedoslýchavost vpravo. Křivky pro vzdušné i kostní vedení (plná i čárkovaná stejné barvy) klesají pod 20 dB a jejich průběh je téměř shodný. (není přítomen tak zvaný „kostně-vzdušný rozdíl“). D. Kombinovaná nedoslýchavost vlevo. Vzdušné i kostní vedení klesá pod 20 dB. Na rozdíl od percepční nedoslýchavosti je však přítomný kostně vzdušný rozdíl. Místo čistých tónů můžeme vyšetřovat sluch i pomocí řečové audiometrie, při které se nemocnému pouští z volného pole pomocí reproduktoru předem nahraný záznam slov o známé intenzitě. Při vyšetření se hodnotí procento správně reprodukovaných slov při dané intenzitě (skore rozumění řeči). K rozlišení nitroušní (kochleární) a retrokochleární poruchy sluchu se provádí tak zvané nadprahové audiometrické testy využívající přítomnost nebo naopak nepřítomnost nadprahové

hlasitosti

(recruitment

fenomén).

Provádění

všech

uvedených

audiometrických vyšetření spadá plně do kompetence audiologické sestry, hodnocení výsledku provádí zpravidla lékař. Pamatuj:    

Klasická tónová audiometrie předpokládá spolupráci nemocného. Děti lze již vcelku spolehlivě audiometricky vyšetřit od pátého roku života. Při hodnocení audiogramu začátečník zaměňuje způsob vedení (kostní a vzdušné) za typ nedoslýchavosti (převodní, percepční, kombinovaná). Vzdušné vedení charakterizuje pouze plná čára, kostní vedení pouze čára přerušovaná. Nedoslýchavost (převodní, percepční a kombinovaná) charakterizuje hladina zjištěného sluchového prahu a vzájemný vztah vzdušného a kostního vedení (vztah plné a přerušované čáry).

5.3.3.2 Objektivní audiometrie je založena na snímání a registraci elektrických potenciálů z mozkové kůry (BERA) nebo mozkového kmene (BSERA) při opakovaných rychlých zvukových impulzech přiváděných do zvukovodu. Na záznamu, který je nezávislý na vůli nemocného, se hodnotí doba latence a velikost pěti základních vln. Indikací pro vyšetření je u malých 24

dětí nejčastěji podezření na poruchu sluchu, u dospělých rozlišení kochleárních a retrokochleárních vad, případně k průkazu agravace či simulace nedoslýchavosti. Vyšetření zpravidla provádí lékař ve spolupráci s audiologickou sestrou.

5.3.4 Tympanometrické vyšetření Umožňuje určit poddajnost bubínku a řetězu kůstek, tlak vzduchu ve středouší (za celistvým bubínkem) a vyhodnotit přítomnost či nepřítomnost stapediálního reflexu. Vyšetření je důležité při diagnostice nehnisavých středoušních zánětů.

5.3.5 Vyšetření otoakustických emisí (OAE,TEOAE) Je založeno na skutečnosti, že vláskové buňky vnitřního ucha vyzařují akustické signály do zvukovodu, které je možno registrovat. V současné době je metoda využívána především jako screeningové vyšetření sluchu u novorozenců. Metodou lze poměrně spolehlivě vytipovat již krátce po porodu děti, u nichž je podezření na sluchovou vadu. Vyšetření má vysokou výtěžnost u rizikové skupiny novorozenců (pozitivní rodinná anamnéza, nízká porodní hmotnost). Pro závažnost problematiky se ve vyspělých zemích provádí tak zvaný celoplošný screening zahrnující vyšetření sluchu otoakustickými emisemi u všech narozených dětí. Ranné odhalení sluchové vady, které je velmi obtížné při hodnocení nepodmíněných akustických reflexů, umožňuje přidělit dítěti včas sluchadlo (ideální požadavek je do jednoho roku života) nebo indikovat kochleární implantaci (do dvou let věku). Vlastní vyšetření provádějí audiologické sestry (v některých případech však i poučené směnové ORL sestry nebo sestry na neonatologickém oddělení). Za hodnocení výsledků a dispenzarizaci dětí s podezřením či prokázaným postižením sluchu je zodpovědný lékař, nejlépe foniatr.

5.4 Vestibulární vyšetření Vyšetření vestibulárního analyzátoru je poměrně náročné, neboť na provádění a hodnocení jednotlivých zkoušek a vyšetření se podílí kromě otorinolaryngologie více oborů. Při vyšetření je vhodné dodržovat určitý algoritmus, který zahrnuje: -

anamnézu 25

-

kompletní ORL vyšetření včetně vyšetření hlavových nervů

-

vyšetření sluchu, vyšetření spontánních a experimentálních vestibulárních jevů

-

vyšetření spánkové kosti zobrazovacími metodami (CT/MR)

-

vyšetření příbuznými či hraničními obory (vyšetření neurologické, oční, interní atd.)

Protože řada vyšetření již byla podrobně uvedena v rámci anatomie a fyziologie vestibulárního aparátu, omezíme se pouze na některé doplňující údaje.

5.4.1 Anamnéza Zkušení odborníci, kteří se problematikou vestibulárního vyšetření zabývají, s oblibou uvádějí, že u vestibulárních poruch nám anamnéza poskytne 90% všech údajů. Její odebírání je náročné a vyžaduje od vyšetřujícího značnou trpělivost a znalosti. 5.4.2 Otoskopické vyšetření (viz kap. 5.2)

5.4.3 Vyloučení píštělového příznaku Cholesteatom u chronického ET zánětu může způsobit píštěl na laterální polokruhovité chodbičce a přijít tak do přímého kontaktu s vnitřním uchem. U těchto stavů lze vyvolat náhlým zvýšením tlaku ve zvukovodu (při čištění ucha, při prudkém zatlačení tragu do vchodu zvukovodu atd.) prudkou závrať a nystagmus. Stav označujeme jako píštělový příznak. Jeho přítomnost ukazuje na riziko vzniku labyrintitidy.

5.4.4 Vyhodnocení spontánních vestibulárních jevů Vyšetření spontánních vestibulárních jevů představuje společně s anamnézou nejdůležitější část vestibulárního vyšetření, neboť jejich přítomnost má hodnotu patologických příznaků. Mezi základní spontánní (samovolné) vestibulární jevy počítáme přítomnost nystagmu, úchylky ve stoji Rombergově, úchylky paží při zkoušce Hautantově, poruchy chůze a další jevy. Nystagmus je zprostředkován propojením vestibulárního ústrojí s jádry okohybných nervů. Úchylky v Rombergově stoji, Hautantově zkoušce a poruchy chůze jsou způsobeny poruchou v oblouku vestibulospinálním.

26

Nystagmus představuje sdružený pohyb očních bulbů, který se skládá z rychlé a pomalé složky. Nejčastěji jej pozorujeme v horizontální rovině s náznakem rotace bulbů do stran (Nystagmus horizontálně-rotatorický). Kromě roviny hodnotíme na nystagmu směr (je určen směrem pohybu rychlého záškubu očních bulbů) a intenzitu (je uváděna ve velikosti I. - III. stupně). Pohyby očních bulbů při nystagmu lze registrovat při elektronystagmografii, kterou můžeme následně hodnotit z různých pohledů. Ve stoji Rombergově hodnotíme úchylky nebo pády těla ve stoji spatném při zavřených očích v závislosti na postavení hlavy. Při zkoušce Hautantově má ruce předpažené při zavřených očích po dobu 30 vteřin. Hodnotíme úchylku obou paží stranou od střední čáry. 5.4.5 Provedení a vyhodnocení experimentálních vestibulárních jevů Základním vyšetřením je kalorické dráždění ucha studenou vodou. Výplach zevního zvukovodu se provádí u ležícího nemocného s předkloněnou hlavou 30° zpravidla 20 ccm vody o teplotě 30o C. Při vyšetření se hodnotí doba nástupu a trvání nystagmu. Vyšetření studenou vodou je možno doplnit výplachem vodou teplou 45 °C nebo rotačním drážděním na Barányho křesle. Snazší sledování vyvolaného nystagmu lze pozorovat pomocí Bartelsových brýlí. (20 dioptrií). Přesné provedení i vyhodnocení vestibulárních jevů pak umožňuje záznam při elektronystagmografii. Vzhledem k velkému počtu odlišných postupů na různých pracovištích, odkazujeme v podrobnostech na úzce zaměřené prameny.

5.4.6 Diferenciální rozvaha a odlišení periferního a centrálního vestibulárního syndromu Základním cílem vestibulárního vyšetření je odlišit poruchy periferní části vestibulárního analyzátoru (zahrnující smyslové vláskové buňky a vestibulární nerv) od poruch centrálních (zahrnující vestibulární jádra v prodloužené míše a vestibulární dráhu). Pro poruchy periferní části vestibulárního aparátu svědčí: horizontálně rotatorický nystagmus (výjimečně může být ale i u poruch centrálních), pády ve stoji Rombergově závislé na postavení hlavy (a směru nystagmu), úchylka obou předpažených paží do stran a poruchy chůze (opět v závislosti na směru nystagmu).

27

Protože vestibulární část vnitřního ucha je velice úzce propojena s částí kochleární, bývá často u periferních vestibulárních poruch přítomna i percepční nedoslýchavost. V důsledku propojení vestibulárních drah s dalšími úseky CNS dochází u záchvatů závratí k vegetativním příznakům (nevolnost, zvracení atd.). Příznaky při postižení vnitřního ucha mají svojí zákonitost a jsou proto označovány jako periferní vestibulární harmonický syndrom. Typickým představitelem je záchvat Ménièrovy choroby. U centrálních vestibulárních poruch bývají různé druhy nystagmu, v Rombergově stoji pády nezávislé na postavení hlavy a při Hautantově zkoušce úchylky pouze jedné paže spojené s jejím poklesem (hypotonií). Příznaky jsou většinou nekoordinované a v některých případech mohou v důsledku narušené funkce mozečku napodobovat intoxikaci alkoholem. Vlastní vestibulární vyšetření je poměrně náročné a vyžaduje spolupráci sestry. Její přítomnost při některých úkonech je nutná i vzhledem k zabránění možného pádu a zranění nemocného v průběhu vyšetřování. Kromě toho základní povědomí o algoritmu vyšetřovacího postupu, informovanost o nystagmu (bývá nezřídka přítomen po operacích otosklerózy, u záchvatu Ménièrovy choroby atd.) a o spontánních vestibulárních jevech patří do znalostí erudované sestry.

5.5 Politzerace a katetrizace (vzdušné sprchy) K úpravě atmosférického tlaku v dutině bubínkové lze napomoci politzerací nebo katetrizací. Pro oba výkony je v oboru pevně vžitý název vzdušné sprchy. Název byl odvozen od záměru výkonů vehnat do středního ucha „ spršku“ vzduchu. Podstatou politzerace je zvýšení tlaku v dutině nosní a v nosohltanu při současném uzávěru hltanu na úrovní měkkého patra. Toho lze docílit insuflací vzduchu balonkem do nosní dutiny. Vlastní výkon provádíme tak, že do jednoho nosního vchodu vložíme olivku balonku (obr. 11a), druhý nosní vchod musí být stisknut. Politzeraci usnadňuje současná fonace některých slov nebo polknutí doušku tekutiny. Přitom dochází k přimknutí zadního okraje měkkého patra k zadní stěně hltanu (k velofaryngeálnímu uzávěru) a k funkčnímu oddělení nosohltanu od ústní části hltanu. Výkon se nesmí provádět při akutní rýmě pro nebezpečí zanesení infekce z nosní dutiny nebo z nosohltanu do středouší. Pomocí jednoduchého zařízení si může nemocný provádět výkon sám (obr. 11b)

28

Obr. 11a: Balonek používaný při politzeraci. Výkon je možno provést u dětí formou hry (11b).

B

A

Katetrizace představuje výkon, při kterém se vhání vzduch přes sluchovou trubici do středního ucha kovovým katetrem zavedeným přes nosní dutinu do nosohltanového ústí sluchové trubice. Výkon provádí výhradně lékař.

5.6 Vyšetření ucha a spánkové kosti zobrazovacími metodami Z prostých RTG snímků spánkové kosti má dnes již omezený význam projekce dle Schüllera. Přesnější a detailnější informace je možné získat při vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo pomocí magnetické resonance (MR). Při CT vyšetření (je lacinější, ale zatěžuje nemocného zářením) se zobrazují lépe kostní struktury. Magnetická resonance (je z ekonomického hlediska dražší, ale na rozdíl od CT není zátěž zářením) je výhodnější pro zobrazení měkkých tkání. I když indikace pro vlastní vyšetření i následné hodnocení jsou doménou lékaře (ideální je konzultace ORL lékaře s rentgenologem), orientační znalost sestry o těchto vyšetřeních je žádoucí.

5.7 Odběr kultivace Výsledek kultivace je důležitý především pro stanovení cílené antibiotické léčby u recidivujících či protrahovaných akutních zánětů a u otogenních zánětlivých komplikacích. Vlastní odběr musí být proveden tak, aby nedošlo ke kontaminaci odběrové štětičky s kůží zvukovodu. Odběr kultivace (nejlépe na tak zvané transportní medium) musí být co nejrychleji dopraven do mikrobiologické laboratoře. Pokud nelze materiál odeslat okamžitě, je nutné jej uložit při pokojové teplotě do zkumavky, která obsahuje transportní půdu a její odeslání zbytečně neoddalovat.

29

5.8 Výplach ucha Představuje po technické stránce bezpečný a technicky nenáročný úkon, který při dodržení níže uvedených zásad může provést se souhlasem a za kontroly lékaře i všeobecná sestra. Indikace. Mezi základní indikace pro výplach ucha patří obturující cerumen, hnisavá sekrece ve zvukovodu a nezaklíněné cizí těleso v zevním zvukovodu. Mezi absolutní kontraindikace patří poranění bubínku nebo spánkové kosti, mezi relativní kontraindikace přítomnost suché perforace nebo atrofické jizvy na bubínku. Potřebné nástroje a pomůcky: 100-200 ccm vody 37 stupňů teplé, Janettova stříkačka, emitní miska, buničina, vatový kuželík, ušní pinzeta, štětička, ušní zrcátko (obr. 12a). Technika provedení: nemocný si přidržuje emitní misku pod ušním boltcem, mezi okrajem misky a kůží je buničina. Konus stříkačky vložíme do vchodu zvukovodu tak, aby v žádné situaci nezmizel z našeho pohledu (obr. 12b). Následně směrujeme proud vody 37 stupňů teplé na zadní stěnu zvukovodu. Před bubínkem se proud vody obrací a podél přední stěny vytéká ze zvukovodu ven. Nedojde-li k vypláchnutí cerumina či cizího tělesa, výkon opakujeme. Po ukončeném výpachu nemocný ukloní hlavu stranou, aby mohla voda ze zvukovodu odtéci. Na závěr se zbytky vody ve zvukovodu nasají do vatového kuželíku vloženého do zvukovodu ušní pinzetou a případně se zvukovod dosuší ušní štětičkou.

A

B

Obr. 12: Potřeby pro výplach ucha (a) a vlastní provedení úkonu (b). Komplikace. Při dodržení správné techniky je výkon bezpečný. Výjimečně se však může stát, že nemocný (dítě) při úleku neočekávaně prudce pohne hlavou a tím dojde 30

k poranění kůže zvukovodu. Pouze jen ve velice vzácných případech bývá poraněn bubínek, kdy voda vniklá do středouší vyvolá zpravidla akutní středoušní zánět. Při každém poranění je nutné nemocnému vysvětlit, k jaké komplikaci došlo a dle povahy poranění provést audiometrické vyšetření sluchu a zahájit příslušnou léčbu. Zánět se zpravidla zvládne podáním antibiotik a perforace se spontánně zacelí. Do zhojení však musí být nemocný pod kontrolou ORL lékaře. Pamatuj:  Před výplachem ucha musí být provedena otoskopie. Řada nemocných se dožaduje výplachu ucha v domnění, že následně dojde ke zlepšení sluchu, zatím co příčina jejich nedoslýchavosti je způsobena vzniklou perforací bubínku.  Před výplachem by měl být nemocný o provedení výkonu poučen, aby při náhlé úlekové reakci nedošlo k poranění. U dítěte je třeba dbát na správné a pevné držení druhou osobou.  Před výplachem ucha je nutno vždy zkontrolovat teplotu vody a bezpečnost pístu stříkačky. Teplota vody by měla být 37oC. Stejná teplota platí i pro podávání ušních kapek!  Při jakémkoliv podezření na poranění zevního zvukovodu a bubínku je třeba nemocného vyšetřit pod mikroskopem.  Při poranění bubínku při výplachu ucha (je velmi vzácné) je nutno nemocného o stavu informovat a léčbu okamžitě směřovat na zvládnutí akutního středoušního zánětu.

5.9 Obvaz ucha Patří mezi základní dovednosti všeobecné sestry (obr. 13).

A

B

Obr. 13: Obvaz pravého ucha (13 a). Při obavách z uvolnění obvazu (zvláště u dětí), je možno krýt obvaz prubanem (13 b).

31

6. Nemoci a patologické stavy ucha a spánkové kosti 6.1

Vývojové anomálie zevního ucha

Na embryonálním vývoji ucha se podílí první žaberní výchlipka a první dva žaberní oblouky, které dávají základ pro vznik zvukovodu, středoušní dutiny, středoušních kůstek a sluchové trubice. Nejčastější vrozenou vadou v oblasti zevního ucha jsou odstálé ušní boltce (obr. 14a). Stav bývá s velkou úspěšností řešen chirurgicky ORL lékařem nebo plastických chirurgem. Operace se u dětí provádí v celkové anestezii (obr. 14b). Doba pro výkon je nejvhodnější těsně před nebo krátce po zahájení povinné školní docházky. U dětí do deseti roků je výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podstatně méně časté jsou kožní vyústění drobných píštělí, které při hnisání vyžadují jejich odstranění. Závažnější, ale častější anomálií, jsou mikrotie boltce (I. - III. stupně), které jsou v nejtěžších případech spojeny s nevyvinutým boltcem a s atrézií zevního zvukovodu (obr.15). Případná chirurgická léčba, která by zajistila trvalý průsvit zvukovodu, zlepšení sluchu a „suché ucho“ je technicky velmi náročná. V současné době se již neprovádí, vzhledem k dostupnosti sluchadel se speciální konstrukcí (BAHA–Bone Anchored Hearing Aids) Kosmetický hendikep je možno řešit nošením protézy (epitézy) z umělé hmoty. Konečně anomálie v oblasti zevního ucha se mohou vyskytovat ve spojitosti s dalšími vrozenými vývojovými odchylkami žaberního aparátu hlavy a krku. Některé anomálie jsou však spojeny s anatomicky velmi vzdálenými orgány. Na druhé straně se anomálie v oblasti zevního a středního ucha jen výjimečně kombinují s vadami ucha vnitřního pro odlišný vývojový základ.

Obr. 14: Odstálé ušní boltce. (a) stav před operací (b) stav po provedeném výkonu

A

B

32

Obr 15: Mikrotie ušního boltce vpravo s atrezií zevního zvukovodu.

a zakrýt oči černou čárou

6.2 Nemoci zevního ucha 6.2.1 Záněty boltce Mezi zánětlivá postižení ušního boltce patří růže (erysipel), zánět perichondria chrupavčité části boltce (perichondritis) a zánět způsobený herpetickou infekcí, která je zřejmě příbuzná s virem spalniček (herpes simplex, herpes zoster oticus). Erysipel je způsoben streptokokovou infekcí, která postihuje kůži a podkožní vazivo. Boltec je difuzně zarudlý, zánětlivé změny přechází na ušní lalůček i do okolí boltce. Současně je u většiny nemocných přítomná teplota. Léčba erysipelu se opírá o dlouhodobou léčbu penicilinem nebo azithromycinem a místní aplikace antibiotických mastí. Perichondritis ušního boltce je zánět hlubších vrstev kůže i podkoží a perichondria chrupavky boltce. Ten je překrvený, při pokročilejších stavech je vyhlazen jeho reliéf. Oproti erysipelu je bledý ušní lalůček. Léčba je obdobná jako u erysipelu. Herpes zoster oticus se projevuje mírnějším překrvením boltce, ale při pozorném vyšetření nacházíme na boltci a ve zvukovodu bledé drobné herpetické puchýřky s hemoragickými okraji (obr. 16). Herpetická infekce je rovněž velmi bolestivá a kromě toho může způsobit postižení lícního nervu, závratě, percepční nedoslýchavost nebo dokonce zánět mozkových blan. Vzhledem k nebezpečí postižení sluchu, musí být nemocný po stanovení diagnózy, v průběhu i po ukončení léčby vyšetřen audiometricky. Celkově podáváme antivirotika a případně kortikoidy, při bolesti analgetika. Místně aplikujeme masti s antibiotiky.

33

Jiné záněty boltce mohou být způsobeny při poranění nebo jako komplikace při neodborně prováděném piercingu. Mohou zanechat i následky kosmetické. Lehčí formy kožních zánětů na kůži boltce jsou způsobeny při kousnutí hmyzem.

Obr. 16: Herpes zoster oticus.

6.2.2 Mazová zátka (cerumen obturans) Ušní maz je tvořen smícháním produktů žlázek zevního zvukovodu, oloupaných epitelií a do zvukovodu zanesených nečistot

(obr.

17).

Jeho

úkolem je vytvářet na kůži zvukovodu

ochrannou

vrstvu. Ušní maz nezůstává ve

zvukovodu

stále

na

jednom místě. V důsledku

B

A

pohybů čelistního kloubu a pomalé, ale stálé migrace povrchových vrstev kůže se ušní maz postupně posouvá navenek směrem ke vchodu do zvukovodu. Pouze u jedinců se zakřiveným nebo zúženým zvukovodem dochází k jeho hromadění a posléze k uzavření zvukovodu. To se projeví převodní nedoslýchavostí a ušní šelestem. Diagnostika při otoskopickém vyšetření je snadná. Léčba spočívá ve výplachu ucha nebo v mechanickém odstranění cerumina. Při tuhém ceruminu je vhodné před výplachem po dva dny kapat do zvukovodu parafinový nebo jedlý olej, který ušní maz změkčí. Obr. 17 a, b, c: Ceruminové zátky v obou zevních zvukovodech (a, b) a po výplachu ucha (c).

C

34

Pamatuj:     

Pro cerumen svědčí často stížnost nemocného na náhle vzniklou nedoslýchavost v souvislosti se sprchováním nebo koupáním. Při nesprávném čištění ucha se zpravidla docílí pravého opaku – ušní maz se zatlačuje před bubínek. Někdy se to však nemocným, zvláště matkám, obtížně vysvětluje. Při neodborném čištění ucha dojde velmi snadno k poranění zvukovodu, vzácně i bubínku. Používání „svíček“ a podobných, komerčně „zaručených“ mechanicky působících prostředků je zcela neúčinné a může nemocného poranit. K čištění ucha a k případnému změkčení ušního mazu a jeho následnému výplachu je nejlépe používat k tomuto účelu vyráběné ušní kapky či spreje nebo v domácnosti běžně se vyskytující oleje.

6.2.3 Cizí těleso ve zvukovodu Je časté nejenom u dětí, které si rády dávají do ucha korálky či části hraček, ale i u dospělých (obr. 18). U nich nacházíme ve zvukovodu například částečky vaty používané při čištění ucha. Raritním nálezem není ani stroužek česneku, který je v lidovém podání doporučován jako „zaručený prostředek“ při bolestech ucha. Poměrně často se dostává do zvukovodu i hmyz. Nezaklíněná cizí tělesa se daří snadno odstranit výplachem ucha. Zaklíněná nebo v hloubce zvukovodu uložená cizí tělesa je vhodné, zvláště u dětí, odstranit v celkové anestezii.

Obr: 18: Cizí těleso ve zvukovodu

Pamatuj:  Odstranění cizího tělesa nemusí být vždy snadné, jak se na první pohled zdá.  Kulatá cizí tělesa se nikdy neodstraňují pinzetou!  Výplach ucha pro cizí těleso je možno provádět pouze za jistoty, že není poraněn bubínek. 35

6.2.4 Záněty zevního zvukovodu (otitis externa) Vyskytují se buď ve formě ohraničené (circumskriptní) nebo postihují kůži celého zevního zvukovodu (difuzní). Ohraničené záněty zevního zvukovodu (furunkl zevního zvukovodu, otitis externa circumscripta). Je způsoben zlatým stafylokokem, který napadá vlasový váček v chrupavčité části zvukovodu. Onemocnění je silně bolestivé především při kousání a při tlaku na tragus a spodinu chrupavčitého zvukovodu. Není výtok z ucha. Pokud se okolním zánětlivým otokem neuzavře průsvit zvukovodu, bývá normální sluch. Diagnostika při otoskopii je poměrně snadná. Léčba spočívá v kapání alkoholu na gázový proužek, v těžších případech je možno podat protistafylokoková antibiotika. Vzácně je nutné provést incizi. Důležitou součástí léčby jsou analgetika a měkká či kašovitá strava. Difuzní záněty zevního zvukovodu (otitis externa diffusa) se vyskytují nejčastěji v období pozdního či vrcholícího léta v důsledku koupání ve znečištěných rybnících nebo při špatné hygieně u lidí pracujících v prašném prostředí. Zánět může probíhat v akutní nebo v chronické formě. V některých případech pozorujeme na kůži zvukovodu podobné změny jako při ekzému. Difuzní záněty zvukovodu se projevují výtokem, často provázeným svěděním a to zvláště u mykotických zánětů. Sluch nebývá výrazněji postižen. Kultivačně nacházíme různá mikrobiální agens. Diagnostika je při otoskopickém vyšetření poměrně snadná – vyloučit je nutno chronický hnisavý zánět středního ucha, případně mastoiditidu. Základem léčby difuzních zánětů zvukovodu je léčba místní (výplachy ucha, antibiotické kapky, čištění zvukovodu), jen v těžších případech se podávají antibiotika celkově, nejlépe dle výsledku kultivace. Pamatuj:    

Záněty zvukovodu se v průběhu roku vyskytují spíše v pozdním létu, akutní hnisavé záněty středoušní v jarních a podzimních měsících. Bolest ucha při otevírání úst a při tlaku na tragus ukazuje na furunkl zvukovodu. Svědění ve zvukovodu často způsobují záněty mykotické. Při opakovaných kožních zánětlivých afekcích je nutno vyloučit diabetes mellitus.

36

6.2.5 Nádory boltce a zevního zvukovodu V oblasti zevního ucha se nachází řada benigních afekcí, avšak ne všechny jsou pravými nádory. Z didaktických důvodů však do následující skupiny řadíme i nádory nepravé (pseudotumory). Atherom. Jde o retenční cystu mazové žlázky. Z benigních nálezů v oblasti zevního ucha (kromě řady benigních kožních afekcí) jej nacházíme nejčastěji. Léčba je chirurgická. Keloidní jizvy. Bývají nepříjemným nálezem v oblasti kůže boltce a okolí, zvláště po plastických operacích boltců, perforacích ušních lalůčků, zavádění piersingu atd. Vznikají v důsledku vystupňovaných reparačních pochodů ve tkáních. Na možnost jejich vzniku lze usuzovat na podkladě jizev na kůži po úrazech nebo po operacích provedených v minulosti na jiném místě těla. Exostózy, Osteom. Exostóza (hyperostóza) vzniká reaktivním drážděním periostu nejčastěji studenou vodou, osteom je naopak pravým benigním nádorem. Svou histologickou skladbou jde však o velmi podobné útvary. Jedná se o hladká (polo)kulovitá tuhá zduření krytá intaktní kůží (obr. 19). Někdy nasedají širokou, jindy naopak úzkou stopkou na některou ze stěn kostěného zvukovodu. Mohou být solitární nebo mnohočetné. Jsou nebolestivé a pokud neuzavřou zcela lumen zvukovodu, nezpůsobují nedoslýchavost. Mohou však být zdrojem opakovaných zánětů zevního zvukovodu nebo narušovat transport cerumina, který způsobí uzávěr již osteomem či exostózou zúženého zvukovodu. Léčba je chirurgická.

Obr. 19: Malý osteom na přední stěně zevního zvukovodu

Bazaliom a spinaliom (bazocelulární a spinocelulární karcinom). Z maligních nádorů kůže je nacházíme velmi často na boltci (obr. 20) a okolí, méně často v zevním zvukovodu. Vyskytují se nejčastěji po 60. roce života. Jako rizikový faktor pro vznik maligních nádorů kůže zevního ucha je nepochybně nadměrné slunečné záření a dlouhodobá iritace kůže (tlak brýlí, zevní atmosférické vlivy atd.). 37

Léčba je většinou chirurgická s resekcí tumoru do zdravé tkáně. Odstranění menších nádorů se s velmi dobrým kosmetickým efektem provádí klínovitou excizí. Resekce tumorů postihujících většinu nebo celou část boltce je možné následně řešit epitézou. Léčba zářením se nedoporučuje pro možnost nekrózy chrupavky boltce. Při dostatečně radikální léčbě a následné dispenzarizaci je úspěšnost léčby u bazaliomů téměř v 100%, u spinaliomů jsou výsledky vzhledem k možné tvorbě metastáz o něco málo nižší.

Obr. 20: Bazaliom levého ušního boltce.

Melanom (maligní melanom, melanoblastom). Je nejzhoubnějším nádorem kůže zevního ucha pro časné vytváření spádových i vzdálených metastáz. Léčba je většinou kombinovaná (chirurgie, cytostatika, imunoterapie případně radioterapie. Navzdory široké paletě léčebných možností, je prognóza nádoru vzhledem k časným metastázám nepříznivá. Před chirurgickou léčbou musí nádor posoudit komise pro tmavé nádory vedená zpravidla dermatologem.

6.2.6 Úrazy zevního ucha 6.2.6.1 Omrzliny boltce (congelationes auriculae) Vznikají nejčastěji v důsledku působení klimatických změn (mrazu) na nechráněnou pokožku. Podle závažnosti je dělíme do tří stupňů. Při omrzlinách prvého stupně nacházíme překrvení kůže, při druhém se tvoří na kůži puchýře. Třetí stupeň je charakterizován odúmrtím kůže. První pomoc spočívá v pozvolném zvyšování okolní teploty a v případné aplikaci mastí obsahujících antibiotikum (např. Framykoin). Chybné je dříve doporučované tření sněhem nebo okamžité přemístění nemocného do místnosti s vyšší teplotou. Na kůži dlouhodobě vystavené chladu se vytváří oznobeniny (perniones). 38

6.2.6.2 Poleptání a popálení kůže boltce a obličeje (combustiones) Jde většinou o pracovní úrazy, často spojené s výbuchem a rozptylem chemické látky. Stupeň postižení je dán množstvím, koncentrací a délkou působení dráždivé látky. Kromě třech stupňů jaké známe u omrzlin, rozlišujeme ještě čtvrtý stupeň zuhelnatění. První pomoc spočívá v neutralizaci škodliviny a dle stupně a rozsahu postižení v krytí kůže na postižených místech sterilním krytím.

6.2.6.3 Mechanická poranění boltce Zpravidla se jedná o tržné nebo tržně zhmožděné rány (obr. 21), výjimkou nejsou ani rány kousnutím, či rány sečné. Ošetření těchto ran vychází ze zásad klasického chirurgického ošetření (dezinfekce, odstranění nečistot, sutura chrupavky, sutura kůže). Při ošetření je nutno provést kontrolu očkování proti tetanu dle aktuálně platných předpisů. Obdobné zásady platí i u poranění zvířetem (kontrola očkovacího průkazu zvířete, vyšetření zvířete veterinářem). I když se rány na uchu (na rozdíl od měkkých tkání nosu) poměrně dobře hojí, mohou především ztrátová poranění boltce zanechat kosmetické změny.

Obr. 21: Tržně zhmožděná rána boltce přecházející do spánkové krajiny vlevo.

6.2.6.4. Othematom Typickým poraněním ušního boltce je othematom, který vzniká při tupém tangenciálním násilí na ušní boltec. S úrazem se setkáváme u některých sportů (judo, zápas, box). Při úrazu dochází k uzavřenému výronu krve mezi chrupavku boltce a

39

perichondrium. Pokud se hematom nevypustí, opakovanými punkcemi s následnou kompresí nebo incizí, dochází k jeho organizaci. Výsledkem je trvalá deformita boltce.

6.3 Nemoci středního ucha Nejčastějšími nemocemi středního ucha jsou záněty. Jsou děleny na záněty nehnisavé a hnisavé a každá z těchto skupin na záněty akutní a chronické. Chronické hnisavé středoušní záněty dále dělíme na záněty mezotympanální a epitympanální (obr. 22). Středoušní záněty hnisavé

nehnisavé akutní

chronické

akutní

chronické mezotympanální

epitympanální

Obr. 22: Otoskopické nálezy u různých typů středoušních zánětů . 6.3.1 Nehnisavé záněty středního ucha (akutní a chronický tubotympanální katar) Při opakovaných akutních nebo chronických zánětech nosu a nosohltanu dochází často k prosáknutí sliznice sluchové trubice a dutiny bubínkové. Následná špatná funkce Eustachovy trubice vede zprvu ke vzniku podtlaku ve středouší a ke vpáčení bubínku, k nedoslýchavosti a později ke vzniku sekretu v dutině bubínkové, který neobsahuje mikroby. Je zprvu řídký, zpravidla bledé až nažloutlé barvy. Obraz středoušního nehnisavého zánětu může vzniknout i u počínajícího zánětu hnisavého (obr. 23). K tomu dochází tehdy, pokud antibiotika potlačí infekci zánětu, zabrání rozvoji hnisavé fáze, ale nezpůsobí zklidnění prosáklé sliznice středního ucha a sluchové trubice. Stav může být způsoben nízkou virulencí infekce, odolností organismu, včasným nasazením antibiotik atd. Akutní záněty se ve většině případů po odeznění rýmy upravují, někdy, zvláště u chronických zánětů, je však nutná dlouhodobá léčba. Je zprvu zaměřená na sanaci 40

horních cest dýchacích pomocí nosních kapek, obnovení činnosti sluchové trubice politzeracemi a rehabilitací nosního dýchání.

Obr. 23: Tubotympanální katar vpravo (matný, netransparentní celistvý bubínek, pravděpodobně sekret v dutině bubínkové).

Pokud v dalším průběhu nedojde k úpravě funkce sluchové trubice a ke vstřebání sekretu za bubínkem, vytváří se podmínky pro vznik chronického tubotympanálního kataru, kdy se sekret zahušťuje a stává se viskózním. Nemocní (většinou se jedná o děti) nemívají teplotu, často, ale ne vždy, pociťují tlak nebo i bolest v uchu a nedoslýchavost. Doprovodným jevem bývá rýma a známky zvětšené hltanové mandle. Audiometrické vyšetření prokazuje převodní nedoslýchavost, tympanometrické vyšetření podtlak nebo sekret v bubínkové dutině. V případě, že nedojde do tří měsíců k anatomické a funkční úpravě, indikujeme odstranění hltanové mandle (adenotomii) a zavedení tlak vyrovnávající trubičky (obr. 24). Při pokračující atrofii a vpáčení bubínku (retrakční kapse) je třeba provést vypodložení bubínku za účelem zabránění nedoslýchavosti nebo vzniku chronického zánětu.

Obr. 24: Zavedená ventilační trubička (grometa) v levém bubínku.

41

6.3.2 Hnisavé záněty středního ucha 6.3.2.1 Prudký hnisavý středoušní zánět (otitis media suppurativa acuta) je onemocněním především dětského předškolního věku (nejčastější výskyt bývá mezi 1-2 rokem života), ale zánět se nevyhýbá žádné věkové skupině. Zánětem středního ucha alespoň jedenkrát za život onemocnění 2/3 populace. Příčina onemocnění bývá většinou bakteriální, kdy více než v 50 % bývá původcem Streptococcus pneumoniae (pneumokok) a Haemophilus influenzae, méně často bývá prokázána Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes nebo jiné agens. Nezřídka však zánět vyvolává i infekce virová, která přichází často pod obrazem bulózního hemoragického zánětu zvukovodu a středouší. Infekce se do středního ucha dostává nejčastěji cestou Eustachovy trubice při zánětech horních cest dýchacích (akutní rýmy, rinofaryngitidy, zvětšená hltanová mandle apod.). Méně častým vstupem infekce je cesta perforovaným bubínkem ze zevního zvukovodu, vzácná je cesta krevní. Na vzniku akutního středoušního zánětu se mohou podílet i další faktory (prochlazení, nesprávná technika smrkání, rozštěp patra atd.) Příznaky akutního hnisavého středoušního zánětu závisí především na virulenci infekčního agens a věku nemocného. Záněty způsobené streptokoky mívají zpravidla bouřlivější a rychlý průběh, zatím co infekce pneumokoková má naopak sklon k mírnějšímu a protrahovanému průběhu. Při klasickém akutním hnisavém virulentním zánětu zjišťujeme bolest (dolor), která je velmi intenzivní, vrtavá, záchvatovitě kolísá, je pociťována v hloubce zvukovodu, nedovolí nemocnému spát, teplotu (calor), překrvení (rubor) a případně i vyklenutí („tumor“) bubínku a převodní nedoslýchavost (functio laesa). U dětí, u kterých probíhá zánět zpravidla bouřlivěji, pozorujeme často známky akutní rýmy a další celkové příznaky (nechutenství, zvracení atd.). Při otoskopii nacházíme překrvený bubínek se zaoblenou konturou kladívka, v pokročilejších stádiích vyklenutí bubínku (obr. 25).

Obr. 25: Zarudlý, vyklenutý bubínek vpravo při akutním hnisavém středoušním zánětu

42

Diagnózu akutního hnisavého středoušního zánětu stanovujeme na základě místních i celkových příznaků, otoskopie a vyšetření sluchu. Léčba v počátečním stadiu (při pouhém uzávěru sluchové trubice) spočívá v jejím uvolnění nosními kapkami. Ve stádiu počínajícího výpotku v bubínkové dutině je vhodné aplikovat do zvukovodu k utlumení bolesti analgetické ušní kapky a celkově léky, které snižují teplotu a současně mají analgetické účinky. Při rozvinutém zánětu je nutno rozhodnout o nasazení antibiotik (dále jen ATB). Pokud je ATB nasazeno, je nutno zvolit vhodný typ, vhodnou lékovou formu, dostatečné dávkování i celkovou dobu jeho podávání - obvykle je doporučováno podávání antibiotik po dobu 7-10 dní. V případě retence hnisu v dutině bubínku provádíme protětí bubínku (paracentézu, obr. 26). Vlastní výkon je velmi bolestivý a je vhodné jej provádět alespoň při místním znecitlivění analgetickými kapkami. Ideálním stavem by bylo provedení výkonu v celkové anestezii. Indikací k paracentéze je vyklenutý bubínek a jakékoliv podezření na komplikaci středoušního zánětu.

Obr. 26: Vypuštění hnisavého sekretu z bubínkové dutiny paracentézní jehlou. Výkon se provádí v zadním dolním kvadrantu bubínku (označeno šipkou).

Po provedené paracentéze nebo po spontánní perforaci bubínku dochází subjektivně k ústupu bolesti, dostavuje se však přechodně výtok z ucha, který vyžaduje čištění zvukovodu nebo i výplachy ucha. Akutní středoušní zánět bývá zpravidla vyhojen do 12 týdnů. Pro zhojení by měly být splněny dva základní předpoklady - zhojení anatomické (opět normální vzhled bubínku) i funkční (úprava sluchu k normě). Z těchto důvodů je důležité, zvláště v dětském věku, provést před ukončením léčby vyšetření otoskopické a sluchovou zkoušku, popř. tympanometrické a audiometrické vyšetření. Přetrvává-li nedoslýchavost, je nutno „pomoci sluchové trubici“ a provzdušnit středouší 43

politzerací (viz kap. 5.6). Při přetrvávání výpotku ve středouší je možno provést paracentézu a zavést do otvoru v bubínku ventilační trubičku Při opakovaných středoušních zánětech je třeba pomýšlet na zvětšenou hltanovou mandli (adenoidní vegetaci), zánět vedlejších nosních dutin nebo poruchy imunity.

Pamatuj:  

 

Léčba akutního hnisavého středoušního zánětu může být zahájena dětským či praktickým lékařem, ukončení léčby by však měl vždy posoudit ORL lékař, který by měl provést vyšetření zaměřená na kontrolu sluchu. Určitý odklad (zpravidla 1-2) dny pro podání antibiotika dle dalšího vývoje zánětu, umožňuje potlačení bolesti ucha analgetickými kapkami a podání paracetamolu nebo ibuprofenu. Při známkách retence hnisu ve středouší je nutné bez většího odkladu provést paracentézu. Je-li rozhodnuto o podání antibiotik u prvního a nekomplikovaného středoušního zánětu, nečekáme na výsledek kultivace. Po ukončení léčby akutního hnisavého středoušního zánětu by mělo dojít ke zhojení anatomickému (šedý, konturovaný bubínek s reflexem) a k plné úpravě sluchu. Avšak i plně zhojený akutní středoušní zánět se může při přetrvávání hnisavého

ložiska v horních cestách dýchacích opakovat (recidivovat). Není-li akutní středoušní zánět léčen, nebo je-li léčen nedostatečně, může dojít ke vzniku závažných komplikací. Komplikace akutního středoušního zánětu. Nejčastější komplikací akutního středoušního zánětu je akutní mastoiditis. Vzniká rozšířením zánětu z dutiny bubínkové do mastoidního antra a dutinek v jeho okolí (mastoidní sklípky, celullae mastoideae). V nich dochází k tvorbě hnisavého sekretu a postupnému rozpadu kostěných trámečků mezi jednotlivými sklípky spánkové kosti (obr. 27). Častým nálezem je překrvení kůže a tlaková bolest na mastoidním planu (obr. 28), otoskopicky překrvení bubínku a horní stěny zvukovodu, zvýšená teplota. Standardním příznakem je nedoslýchavost. Pro diagnostiku mastoiditidy je rozhodující anamnéza (několik týdnů trvající hnisavá sekrece při akutním zánětu ucha), klinický obraz, otoskopický nález, zobrazovací vyšetření spánkové kosti a výsledky laboratorního vyšetření.

44

Obr. 27: Mastoiditis acuta. Hnisavá sekrece je v mastoidním

antru a ve

sklípcích processus mastoideus, přes perforaci bubínku hnis vytéká i do zevního zvukovodu.

Obr. 28: Mastoiditis acuta. Diskrétní překrvení na mastoidním planu a odstálý boltec vlevo.

Diagnostické rozpaky mohou způsobit mastoiditidy s malou zánětlivou klinickou i laboratorní odezvou, které bývají při infekci pneumokokem, u diabetiků a u starých nemocných. Klinický průběh mastoiditidy může být rovněž maskován antibiotickou léčbou. Komplikacemi mastoiditidy (nebo i akutního hnisavého středoušního zánětu mohou být obrna lícního nervu, zánět vnitřního ucha (labyrintitis), rozšíření zánětu do měkkých tkání mastoidního plana (subperiostální absces obr. 29), vzácně nitrolební komplikace (extradurální zánět, zánět mozkových blan, trombóza esovitého splavu, mozkový absces). Při potvrzení diagnózy je nutno stav řešit. Léčba akutní mastoiditidy spočívá v provedení paracentézy, (pokud již není středouší do zvukovodu drénováno) a v operaci,

při

které

se

odstraní

zánětlivé

změny

v processus

mastoideus

(antromastoidektomie) za současného celkového podávání antibiotik (obr. 30).

45

Obr. 29: Retroaurikulární absces při akutní mastoiditidě vlevo.

Obr. 30: Antromastoidektomie vlevo.

6.3.2.2 Chronické hnisavé středoušní záněty (otitis media suppurativa chronica) Na vzniku chronických hnisavých středoušních zánětů se podílí řada známých faktorů, nedostatečně léčené či recidivující akutní záněty středního ucha, zvětšená hltanová mandle, špatná funkce sluchové trubice, rozštěpy patra) i méně známé příčiny. Chronické hnisavé středoušní záněty bývají děleny do dvou základních skupin. Ty, které probíhají v dutině bubínkové (mezotympanu) označujeme jako mezotympanální (MT), ty, které postihují především dutinu nadbubínkovou (epitympanum) jako záněty epitympanální (ET). Přesto, že oba záněty představují samostatné klinické jednotky a poměrně výrazně se od sebe liší, mají obdobnou symptomatologii, charakterizovanou čtyřmi příznaky: -

trvalá perforace bubínku vleklý nebo intermitentní výtok z ucha zpravidla převodní nedoslýchavost často utlumená pneumatizace spánkové kosti 46

Skutečnost, že oba chronické středoušní záněty mohou být i dlouhé období bez známek výtoku či šíření cholesteatomu, vedla některé autory z klinického pohledu k rozlišování aktivní a inaktivní fáze daného zánětu. Chronický hnisavý středoušní mezotympanální zánět (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) je charakterizován perforací v centrální části bubínku (v pars tensa), převodní nedoslýchavostí a nezapáchajícím výtokem z ucha (obr. 31), který se objevuje zvláště při rýmě či nachlazení. Chybí bolest i teplota. Jeho příčinou jsou špatná léčba zánětu akutního, vleklé záněty nosní sliznice a sliznice vedlejších nosních dutin, adenoidní vegetace, vzácně traumatická perforace bubínku. Protože zánět probíhá na sliznici Eustachovy trubice a středouší bez postižení kosti, nemívá komplikace. Léčba je konzervativní a spočívá v sanaci zánětu horních cest dýchacích a místním ošetřování ucha (výplachy ucha, lokální antibiotické kapky). Ke zklidnění zánětu některá pracoviště používají kyselinu boritou či jiné látky, které se aplikují do ucha pomocí jemného rozprašovače (obr. 32). Ty působí proti zánětu především změnou pH a současně vysušují přítomný sekret. Dojde-li ke zklidnění zánětu, provádí se plastika bubínku (myringoplastika). Obr. 31: Chronický hnisavý MT zánět vlevo. Centrální perforace se zachovaným anulem, pars tensa bubínku z větší části chybí. Zachovaná je rukojeť kladívka.

Obr. 32: Zaprašovač s kyselinou boritou, která má adstringentní účinky, mění pH ve zvukovodu a současně vysušuje sekret.

Chronický hnisavý středoušní epitympanální zánět (otitis media suppurativa chronica epitympanalis). Chronický epitympanální zánět je charakterizován okrajovou perforací bubínku lokalizovanou zpravidla v zadním horním čtverci bubínku. Výtok z ucha může být nenápadný, sporý, obvykle však pronikavě a charakteristicky zapáchá. 47

Bolest i teplota chybí. I když je více faktorů, které se při jeho vzniku uplatňují, základní příčinou je déle trvající podtlak ve středouší způsobující vpáčení okrajové části bubínku v podobě kapsy směrem do středoušní dutiny. Vchlípení části bubínku (retrakční kapsa) vede časem ke vzniku perforace. Vzniklý otvor umožňuje vrůstání povrchové vrstvy kůže do středouší, kde se odloupané kožní šupinky (tak zvaný cholesteatom) hromadí. Svým zvětšováním se cholesteatom chová jako benigní nádor. Drážděním sliznice vznikají v okolí perforace bubínku polypy, jeho tlak a enzymy povrchové vrstvy spolu se zánětem v jeho okolí vede k destrukci středoušních kůstek a tím ke vzniku převodní nedoslýchavosti. Cholesteatom a jeho šíření do okolí mohou způsobit intratemporální (obrnu lícního nervu, zánět vnitřního ucha) nebo intrakraniální komplikace (zánět plen mozkových, tromboflebitidu mozkových splavů, mozkový či mozečkový absces). Pro výše uvedené skutečnosti je epitympanální středoušní zánět velmi závažným stavem, který vyžaduje chirurgickou léčbu (obr. 33).

Obr. 33: Chronický hnisavý středoušní epitympanální zánět. Pars tensa bubínku je zachována, avšak těsně při okraji bubínku a ve stropu zvukovodu je nepravidelná perforace vyplněná cholestatomovými hmotami vedoucí do nadbubínkové dutiny.

Tab. 3: Základní klinické rozdíly mezi chronickým hnisavým mezotympanálním a epitympanálním zánětem. A. zánět mezotympanální perforace v centrální části bubínku výtok nepáchne komplikace velmi vzácně léčba je převážně konzervativní: a/ sanace horních cest dýchacích b/ adenotomie c/ výplachy ucha, antibiotika lokálně d/ myringoplastika

B. zánět epitympanální perforace v okrajové části bubínku!!! výtok pronikavě zapáchá!!! komplikace časté a nebezpečné!!! léčba je vždy chirurgická a zahrnuje: a/ sanaci zánětu ve spánkové kosti b/ snahu o zlepšení sluchu rekonstrukcí převodního ystému

48

Většina výkonů prováděných pro chronický ET zánět se skládá ze dvou částí, které se provádí buď současně, nebo odděleně při dvou samostatných operacích. První část označujeme jako sanační, protože sleduje odstranění (sanaci) všech zánětlivých změn v oblasti spánkové kosti. Kromě vlastního odstranění zánětlivých změn, má sanační část operace i cíl preventivní – zabránit vzniku recidivy zánětu a jeho komplikací. Druhá část operace chronického epitympanálního středoušního zánětu označovaná jako tympanoplastická (někteří autoři užívají názvu rekonstrukční) si klade za cíl uchovat sluch nebo v případě nedoslýchavosti se pokusit o zlepšení sluchu obnovením nebo náhradou cholesteatomem poškozeného řetězu sluchových kůstek a zacelením perforace bubínku.

Pamatuj: 

   

Pouhý výtok z ucha bývá častým a ve většině případů nezávažným příznakem. Varovným se stává tehdy, je-li provázen teplotou, zimnicí, třesavkou, nauzeou či zvracením a bolestmi hlavy. Při těchto příznacích, které velice často svědčí pro nastupující nitrolební komplikaci, by měl být nemocný neodkladně odeslán k ORL lékaři. Je-li komplikace potvrzena, následuje zpravidla neodkladné chirurgické ošetření. Výtok u chronického epitympanálního zánětu zapáchá i po provedeném výplachu ucha, zatímco u zánětu mezotympanálního případný zápach po výplachu mizí. Léčba chronických středoušních zánětů patří do rukou otolaryngologa. Cílem sanačních operací je nejenom odstranění zánětlivých změn ale současně i prevence recidivy zánětu nebo vzniku jeho komplikací. Tympanoplastická (rekonstrukční) operace sleduje uchování nebo snahu o zlepšení zánětem postiženého bubínku a sluchových kůstek.

6.3.3 Nádory středního ucha Nádory středního ucha jsou velmi vzácné. Nejznámějšími benigními nádory jsou chemodektomy vycházející z pletení tympanálního nebo jugulárního glomu. Karcinom nebo sarkom středního ucha jsou velmi vzácné.

6.3.4 Úrazy bubínku a středního ucha Za nejčastější úraz středního ucha lze považovat poranění bubínku. Podle mechanismu úrazového rozlišujeme poranění přímá a nepřímá

49

Přímé poranění bubínku. Přichází nejčastěji při čištění ucha nebo při poranění větvičkou stromu nebo stéblem trávy. Z pracovních úrazů to bývá vniknutí okuje do zvukovodu při sváření. Zcela výjimečně může dojít při výplachu ucha k poranění bubínku a současně k poškození řetězu kůstek nebo k luxaci třmínku. Následkem bývá kombinovaná nedoslýchavost nebo hluchota. Nepřímé poranění bubínku (barotrauma, poranění bubínku tlakovou vlnou). Dochází k němu nejčastěji při políčku, při skocích do vody, míčových hrách atd. Může však vzniknout i jako pracovní úraz při výbuchu chemické sloučeniny, montáži pneumatiky apod. V případech, že poranění bylo způsobeno úderem ruky (políčkem) vedeným přes ucho nemocného, zjišťujeme častější poranění levého bubínku. Při přímém i nepřímém poranění spojeném s perforací bubínku dochází ke vzniku krátkodobé bolesti, k převodní nedoslýchavosti a ušnímu šelestu. Diagnózu potvrdí otomikroskopické vyšetření (obr. 34). Poranění má většinou dobrou prognózu, protože bubínek má velkou regenerační schopnost a většina traumatických perforací bubínku se samovolně zahojí. V rámci první pomoci vkládáme do zvukovodu sterilní tampon a nemocného poučíme o zákazu smrkání a nutnosti chránit ucho před stykem s vodou. Při přidruženém zánětu středního ucha podáváme celkově antibiotika. Zhojení perforace urychluje její překrytí terčíkem (například z leukoporu), který podporuje tvorbu granulací při okrajích perforace. Pokud k zacelení perforace nedojde, provádí se plastika bubínku (myringoplastika).

Obr. 34: Traumatická MT perforace v přední polovině levého bubínku (označeno šipkou) s výrazným překrvením v okolí.

Pamatuj:  

Nepřímá poranění ucha způsobená úderem ruky na oblast ucha jsou častější na levém uchu, protože většina lidí jsou praváci. Při podezření na poranění bubínku je kontraindikován výplach ucha. 50

6.3.5 Otoskleróza Přesná příčina onemocnění není známá. Častější výskyt u žen (poměr žen a mužů bývá uváděn přibližně 1:2,5 a u více členů jedné rodiny svědčí pro genetický podklad. Nejasná zůstává i manifestace onemocnění, která je u žen vázána na období hormonální aktivity (gravidita, laktace). Na druhé straně imunologická vyšetření ukazují na souvislost onemocnění s virem zarděnek nebo spalniček. Při onemocnění se nachází histologické změny v kostěném pouzdru labyrintu. Je-li ložisko novotvoření kosti v blízkosti oválného okénka, dochází ke snížené pohyblivosti třmínku v důsledku fixace ploténky k okrajům okénka. To se projeví z počátku převodní, později kombinovanou nedoslýchavostí. Zajímavým příznakem u otosklerózy je paracusis Willisi – nemocný slyší náš hlas lépe v hlučném prostředí než v tichu. U 75% nemocných je přítomen ušní šelest. Diagnózu stanovujeme především na podkladě otoskopického nálezu, anamnézy a audiometrického vyšetření. Léčba je dnes především chirurgická s velkou paletou možných operačních technik, z nichž nejznámější jsou metody zavedené Schuknechtem a Housem. Spočívají v náhradě třmínku vhodnou protézou nebo pistonem z různých materiálů. Zlepšení sluchu je uváděno u 80-90% nemocných. Nedoslýchavost u neoperovaných nemocných je možno kompenzovat sluchadlem.

6.4 Nemoci vnitřního ucha

6.4.1 Vývojové anomálie vnitřního ucha Vrozené anomálie vnitřního ucha jsou poměrně vzácné. Jejich výskyt se odhaduje přibližně 1 na 1 000 narozených dětí. Zpravidla se týkají kostěného labyrintového pouzdra

nebo

membranózního

labyrintu.

Jsou

spojeny

zpravidla

s

těžkou

nedoslýchavostí nebo hluchotou. Často se nachází vrozené defekty jiných orgánů. V oblasti smyslů je nejzávažnější oboustranná hluchota nebo těžká porucha sluchu kombinovaná s oboustrannou závažnou poruchou zraku nebo slepotou. Ke zlepšení těžkých komunikačních a psychosociálních hendikepů u oboustranných vad sluchu lze z ORL hlediska přispět zavedením celoplošného screeningu sluchu u novorozenců pomocí otoakustických emisí, dlouhodobou logopedickou péčí a v indikovaných případech přidělením sluchadla nebo kochleárního implantátu. 51

6.4.2 Záněty vnitřního ucha a sluchového nervu Záněty vnitřního ucha (labyrintitis) jsou dnes velmi vzácné. Nejčastěji bývají komplikací akutního hnisavého zánětu nebo chronického epitympanálního zánětu s cholesteatomem. V prvém případě se infekce dostává do vnitřního ucha přes oblast okének v dutině bubínkové, u ET zánětu píštělí na laterální polokruhovité chodbičce. Labyrintitidy se dělí na serózní a hnisavé a každý z těchto zánětů může mít ohraničenou nebo difuzní formu. V symptomatologii dominuje závrať, šelest a percepční nedoslýchavost, které jsou provázeny nystagmem a dalšími spontánními vestibulárními jevy. Difuzní hnisavé záněty mají i bouřlivou symptomatologii klinickou (teplota, schvácenost). Léčba je dána závažností stavu. U serózních zánětů podáváme antibiotika a kortikoidy, u difuzních hnisavých zánětů je indikována pro nebezpečí vzniku meningitidy léčba chirurgická (labyrintektomie). Záněty a neuropatie sluchového nervu. Jsou zpravidla virového původu. Příznaky percepční nedoslýchavostí, závrať, případně šelest jsou různě vyjádřené. K podobným příznakům dochází však i z jiných příčin (cévní etiologie, diabetes apod.). Léčba je konzervativní (kortikoidy, antivirotika, vitaminy atd.). Často je málo úspěšná.

6.4.3 Ménièrova nemoc Onemocnění je způsobeno poruchami sekrece a resorpce nitroušních tekutin (perilymfy a endolymfy). Vyvolávající mechanismy nejsou dosud dobře známé. Pro onemocnění je typické, že přichází v záchvatech, při kterých se náhle dostavují ušní šelest, percepční nedoslýchavost a závrať (Ménièrova trias). Čtvrtým příznakem bývá pocit „plnosti“ ucha. Příznaky jsou doprovázeny spontánními vestibulární jevy charakteristickými pro postižení periferie (horizontálně-rotatorický nystagmus, úchylky paží při zkoušce Hautantově, poruchy stoje při zkoušce Rombergově v závislosti na postavení hlavy atd.) a vegetativními příznaky (nauzea, zvracení, pocení). Záchvat je typickým obrazem tak zvaného periferního vestibulárního harmonického syndromu. Na rozdíl od záchvatu epileptického, není ataka Ménièrovy nemoci spojena s bezvědomím, křečemi nebo s únikem moče či stolice. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno vyloučit i náhlou cévní příhodu mozkovou. Ataka obtíží trvá zpravidla několik hodin nebo několik málo dní), mezi nimi je nemocný bez obtíží. Pokud se záchvaty opakují, zanechávají percepční nedoslýchavost. Ve většině případů je onemocnění jednostranné.

52

Léčba je symptomatická. Podáváme léky s antivertiginozními účinky, hydrops v blanitém labyrintu se snažíme ovlivnit podáváním kortikoidů a vazoaktivních látek. Po dobu záchvatu nemocný dodržuje klid na lůžku. Chirurgická léčba Ménièrovy nemoci je málo rozšířená. Pamatuj: 

Při podezření na Ménièrovu chorobu je nutno vyloučit další stavy, které mohou vyvolat závrať (vysoký krevní tlak, insuficience v povodí a. vertebralis a a. basilaris, náhlá mozková příhoda, dietní chyba atd.). Záměna příznaků náhlé mozkové příhody za méniérský záchvat může mít fatální následky. Méniérova nemoc je krajně nepravděpodobná, pokud první záchvat závratí vznikl až ve starším věku a při jinak negativní otologické anamnéze.



6.4.4 Nádory vnitřního ucha Vestibulární schwannom (neurinom akustiku). Nádor je biologickou aktivitou nezhoubný, ale při větší velikosti může utlačovat životně důležité orgány. Z počátku se projevuje percepční retrokochleární nedoslýchavostí, která se zvětšuje. Současně se postupně přidává závrať, v pokročilých stádiích bolesti hlavy a poruchy hlavových nervů. Růst bývá v některých případech, zvláště u starších lidí, pomalý a z tohoto důvodu dovoluje s léčbou vyčkávat (taktika „wait and see“ nebo „wait and scan“), kdy se sledují případné progrese a změny ve velikosti nádoru pomocí MR. Při rychlém růstu je indikovaná chirurgická léčba, která je

v rukou otorinolaryngologa nebo

neurochirurga. U nádorů do 3 cm v průměru je možno k léčbě použít Leksellova gama nože. 6.4.5 Úrazy a poškození vnitřního ucha a spánkové kosti 6.4.5.1 Poškození vnitřního ucha třeskem (prudké akustické trauma, akutní akustické trauma). K postižení dochází při krátkodobé, nadměrné, nefyziologické intenzitě hluku například při střelbách, poslechu hlasité hudby (diskotéky), při práci s okružní pilou, pří náhlém spuštění sirény, při používání pyrotechnických hraček apod. Projevuje se náhle vzniklou (zpravidla) jednostrannou percepční nedoslýchavostí pro vysoké tóny a ušním šelestem, které jsou časově přísně vázány na úrazový děj. Nejvíce bývá postižena frekvence 4000 Hz. Diagnózu stanovíme na podkladě anamnézy, normálního nálezu při otoskopii a typické křivky při audiometrickém vyšetření (obr. 35). Prognóza poranění je nejistá. 53

Vyhlídky na zlepšení nebo úpravu sluchu zvyšuje včasné odeslání nemocného k ORL lékaři. Podávají se kortikoidy a léky zlepšující prokrvení v oblasti vnitřního ucha nejlépe formou intravenózního podávání. Nejdůležitější je však prevence, za kterou je třeba považovat povinné používání vhodných chráničů sluchu při předpokládané expozici hlukem.

Obr. 35: Akutní akustické trauma na pravém uchu, vlevo normální sluch. Vznik nedoslýchavosti byl bezprostředně vázán na náhlé zvukové trauma, maximum ztrát je na 4 kHz.

6.4.5.2 Profesionální nedoslýchavost (chronické akustické trauma, porucha sluchu vzniklá při vystavení nadměrnému hluku). K postižení sluchu dochází v důsledku vysoké a dlouhodobě působící intenzitě hluku na sluchový orgán (obr. 36) například u pracovníků kotláren, textilek, u řidičů traktorů a dalších profesí. Shodně s akutním akustickým traumatem bývá nejvíce postižena frekvence 4000 Hz. Naopak na rozdíl od akutního akustického traumatu je toto onemocnění charakterizováno postižením obou uší a nevratností sluchových ztrát. Může být přítomen ušní šelest, otoskopický nález je normální. Veškerá léčba je zaměřená na prevenci. Ta spočívá v používání chráničů sluchu u zaměstnanců pracujících v riziku hluku, v zařazování pracovních přestávek bez působení hluku a ve snižování hlučnosti používaných strojů.

54

Obr. 36: Počínající profesionální nedoslýchavost (chronické akustické trauma) u nemocného, který prokazatelně pracoval po dobu 15 roků v riziku hluku. Vada je oboustranná a symetrická, pokles je pozvolnější (již od 1 000 Hz) než u akutního kaustického traumatu, maximum ztrát je však opět na frekvenci 4 kHz. Podle Nařízení vlády č. 272/2011 Sb. „O ochraně zdraví před nepříznivými účinky hluku a vibrací“, je přípustný expoziční limit ustáleného a proměnlivého hluku 85dB. Pracoviště, kde jsou tyto limity překročeny, jsou klasifikována, jako pracoviště se zvýšenou expozicí hlukem. Na nich je nutno dodržovat zvýšená bezpečnostní opatření ve formě pravidelných pracovních přestávek a užívání osobních ochranných pomůcek, které je povinen zajistit zaměstnavatel, který současně dbá na to, aby zaměstnanci tyto ochranné pomůcky používali. Mezi základní osobní ochranné pomůcky patří rezonanční chrániče (zátky do zvukovodů), sluchátkové chrániče (jsou účinnější než chrániče resonanční) a protihlukové přilby (jsou používány na pracovištích s extrémní hladinou hluku). Zaměstnavatel je dále povinen zajistit pravidelná měření hluku pracovního prostředí a pravidelné dispenzární kontroly sluchu zaměstnanců, a to zpravidla na pracovištích ORL a pracovního lékařství. Prvotním cílem této dispenzarizace je včas vytipovat a přeřadit jedince zvýšeně citlivé na hluk na jiné pracoviště (nejlépe ještě v rámci učebního poměru). Podle nařízení 290 Sb. Nařízení vlády ze dne 15. listopadu 1995, 55

kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, lze přiznat nemoc z povolání u pracovníků v riziku hluku starších 30 roků, pokud průběžné klesání sluchového prahu při dispenzární péči dosáhlo 40 % ztrát dle Fowlera. Hranice pro přiznání nemoci z povolání u jedinců starších 50 let činí 50% ztrát dle Fowlera. Pamatuj:    

Pouhé vložení vaty do ucha je v ochraně před hlukem zcela neúčinné. Jen nepatrně chrání vata napuštěná olejem. Pracující v hlučném prostředí by měli používat chrániče sluchu. Riziko postižení hlukem snižují pracovní přestávky v průběhu pracovní doby Rozlišuj pojmy!!!: a/ poranění středního ucha tlakovou vlnou (barotrauma); b/ poranění vnitřního ucha třeskem (akutní akustické trauma); c/ poranění vnitřního ucha dlouhodobým působením hluku (chronické akustické trauma).

6.4.5.3 Poškození vnitřního ucha ototoxickými léky Poškození vnitřního ucha mohou způsobit i některé léky. Z této skupiny jsou nejznámější ototoxická antibiotika. Riziko poškození sluchu závisí na chemickém složení léku, velikosti aplikované dávky, na formě podání a na vnímavosti daného jedince. Nedoslýchavost je percepčního typu, prakticky vždy oboustranná a často nevratná. Přítomen může být i ušní šelest a závrať. Z uvedených důvodů by měl být nemocný léčený ototoxickými léky na jejich vedlejší účinky upozorněn. Málo známá je skutečnost, že u nemocných s perforovaným bubínkem nebo s otevřenou trepanační dutinou může dojít k poškození sluchu při delším podávání ušních kapek s ototoxickým účinkem. Proto by měly být každé ušní kapky podávány výhradně s vědomím lékaře. U hospitalizovaných nemocných musí být podávání kapek přesně evidováno v chorobopisu.

6.4.5.4 Zlomeniny spánkové kosti Mezi nejvážnější úrazy ucha patří zlomeniny spánkové kosti. Vznikají při větším násilí, ke kterému dochází při dopravních, pracovních a jiných úrazech. Často bývají spojeny s bezvědomím a mohou se vyskytovat bud samostatně nebo v rámci mnohočetných úrazů. Podle vztahu linie lomu k dlouhé ose pyramidy dělíme zlomeniny spánkové kosti na podélné, příčné a šikmé. Na průběhu zlomeniny závisí i příznaky. Mezi ně patří častá 56

nedoslýchavost (u podélných zlomenin bývá nedoslýchavost převodní, u zlomenin příčných nedoslýchavost percepční nebo hluchota), obrna lícního nervu, krvácení z ucha nebo výtok mozkomíšního moku (likvoru) ze zvukovodu. Krev ve středouší za celistvým bubínkem se nazývá hemotympanon. Diagnostika se opírá o anamnézu, otoskopické vyšetření (hematomy a bolest při palpaci ve spánkové krajině, krvácení nebo likvor ve zvukovodu, hemotympanon), vyšetření sluchu, hlavových nervů a o zobrazovací metody (CT, MR). V rámci první pomoci při perforaci bubínku vkládáme sterilní tampon do zvukovodu a ucho chráníme před stykem s vodou či nečistotami. Celkově podáváme antibiotika. Chirurgická léčba je pouze výjimečná v případě obrn lícního nervu. Při poškození řetězu sluchových kůstek se provádí s časovým odstupem jeho revize za účelem zlepšení sluchu. Pamatuj: 



Lékař, ale i sestra (!) musí, zvláště u nemocných s bezvědomím po úrazech hlavy a po ušních operacích, věnovat pozornost lícnímu nervu. Časový interval vzniku obrny mimických svalů obličeje může rozhodovat nejenom o prognóze, ale i způsobu léčby. Obrny vzniklé s latencí mívají větší naději na spontánní úpravu. Výtok likvoru z ucha pozná zkušený personál podle charakteristického žlutavého zabarvení na ložním prádle (tzv. „haló efekt“).

6.5 Nedoslýchavost a možnosti její léčby Každá nedoslýchavost představuje pro nemocného menší či větší zdravotní hendikep. Míra poškození, doba vzniku, skutečnost, zda se jedná o jednostranné nebo oboustranné postižení, spojení nedoslýchavosti s postižením dalších smyslů (např. poruchou zraku) či jinými nemocemi (diabetes, onemocnění ledvin) se různým způsobem odráží v oblasti psychosociální. Cílem léčby je zmíněné hendikepy odstranit, nebo alespoň zmírnit na sociálně využitelnou úroveň. Obecně lze říci, že naše možnosti jsou podstatně větší u vad převodních než u percepčních nedoslýchavostí.

6.5.1 Léčba převodní nedoslýchavosti Převodní poruchy sluchu způsobené špatnou funkcí sluchové trubice je možno často úspěšně léčit sanací horních cest dýchacích (včetně provedení adenotomie) a prováděním politzerace či katetrizace, případně zavedením tlak vyrovnávající trubičky. 57

Nedoslýchavost při patologií zevního zvukovodu, bubínku a středního ucha je způsobena celou řadou příčin. Většinu z nich lze řešit s dobrými výsledky tympanoplastickými (sluch zlepšujícími) operacemi. Některé z těchto operací jsou zaměřeny pouze na zlepšení sluchu (operace otosklerózy, poúrazové stavy, vývojové anomálie) u jiných je však nutné současně sanovat zánětlivé změny, především cholestatom. Zpravidla má sanační fáze prioritu před fází tympanoplastickou. Indikace i možnosti léčby u jednotlivých patologických stavů zevního a středního ucha provázených nedoslýchavostí jsou uvedeny v příslušných kapitolách. Při neúspěchu chirurgické léčby nebo při jejím odmítnutí, je možno převodní nedoslýchavost řešit přidělením sluchadla nebo sluchadla BAHA.

6.5.2 Léčba percepční nedoslýchavosti Farmakoterapeutická léčba, využívající především protiedematózní účinky kortikoidů a případně účinky periferních vazodilatancií mají nezřídka naději na úspěch u sluchových poruch, pokud je zahájena včas. Výsledky intravenózního podávání se většinou považují za lepší, než léků podávaných perorálně. Při závažnějších percepčních vadách lze komunikační obtíže nemocného řešit přidělením sluchadla, při hluchotě kochleární implantací.

6.5.3 Prevence, protetika a jiné možnosti léčby převodní a percepční nedoslýchavosti I když preventivní opatření nepředstavují vlastní léčbu, jsou důležitá především u akutních i chronických středoušních zánětů. V širším slova smyslu je možno do nich zařadit i metody vedoucí k časné diagnóze sluchových vad (otoakustické emise), preventivní prohlídky dětí u dětských lékařů (jsou méně spolehlivé), dispenzarizace rizikových nemocných, vyšetření atd. Protetika sluchových vad. Jestliže není chirurgická léčba nedoslýchavosti indikovaná, pokud nemocný navrhovanou tympanoplastickou operaci odmítá, nebo je-li léčba nedoslýchavosti neúspěšná, je nutno zvážit podle typu nedoslýchavosti a velikosti ztrát možnost přidělení sluchadla, implantaci kostního sluchadla BAHA, nebo u hluchoty zavedení kochleárního implantátu.

58

V současné době rozlišujeme sluchadla podle způsobu vedení (sluchadla pro vzdušné a pro kostní vedení) podle tvaru (sluchadla nitroušní a závěsná) a podle zpracování vstupního signálu (dnes již pouze sluchadla digitální). Na jiném principu je založeno sluchadlo BAHA (Bone Anchored Hearing Aid). Na rozdíl od klasického kostního sluchadla přichází zvuk do zvukového procesoru umístěného v malé krabičce zevně za boltcem. Odtud je signál veden formou vibrací do titanového šroubu, který je zakotven (implantován) chirurgickou cestou přímo do spánkové kosti. Následně jsou tyto vibrace přenášeny kostním vedením do vnitřního ucha. Při oboustranné hluchotě při zachovaném zakončení kochleárního nervu ve vnitřním uchu, je možno v indikovaných případech dosáhnout významného zlepšení sluchu a komunikace nemocného s okolím pomocí kochleárního implantátu. Indikace pro protetiku sluchových vad se neustále rozšiřuje. V případě vrozené oboustranné hluchoty je základním požadavkem, aby byla kochleární implantace provedena nejpozději do dvou roků života dítěte. Jiné možnosti léčby. Časté neúspěchy zvláště při léčbě percepční nedoslýchavostí vedly k řadě metod, které podle některých názorů mají své oprávnění (pobyt v barokomoře, oxygenoterapie, akupunktura, aplikace některých látek do oblasti oválného okénka atd.). Pamatuj:  

Zatím co vady převodního typu je možno zpravidla chirurgicky léčit, vady percepční operačně (a často ani farmakoterapeuticky) léčit nelze. Nelze-li sluchovou vadu léčit, je možno vadu kompenzovat sluchadlem nebo kochleární implantací.

59

7. 7.1

Ošetřovatelská péče v otologii Ošetřovatelská péče o nemocného před operací ucha

Pro přípravu nemocného před operací ucha platí všechny obecné zásady přípravy pacienta k operaci a její členění z hlediska časového – dlouhodobá, krátkodobá, bezprostřední a prováděných výkonů, postupů - obecná a speciální. Poskytování ošetřovatelské péče vychází z jednotlivých fází ošetřovatelského procesu za použití ošetřovatelských diagnóz. K posouzení zda pacient má či nemá ošetřovatelské problémy, je možné využít diagnostický systém NANDA - Intenational (North American Association for International Nursing Diagnosis, Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku). Přehled nejčastějších ošetřovatelských diagnóz je uveden na konci této kapitoly. Přesto považujeme za nutné některé postupy cíleně zdůraznit a uvést podrobněji. Jsou to především:

7.1.1 Poučení nemocného o operaci a případných pooperačních obtížích I když operace ucha a spánkové kosti mívají jen velmi malé procento komplikací, je nutný stvrzující podpis nemocného, že mu byl sdělen důvod (indikace) pro navrhovanou operaci, byl o operaci informován, upozorněn na možná rizika a komplikace, a že s operací souhlasí. Předávání informací je v kompetenci lékaře, výhodou je přítomnost sestry, která může případné dotazy nemocného v následné předoperační přípravě doplnit v rozsahu svých kompetencí. Ke standardu podávaných informací patří i seznámení nemocného s předpokládaným následným ambulantním ošetřováním a případnou dispenzární péčí. V rámci ošetřovatelské péče bývají dotazy nemocných směrovány na bolest v pooperačním období, kterou lze poměrně velmi dobře tlumit analgetiky. Dále pacienty zajímá předpokládaná délka pobytu ve zdravotnickém zařízení, délka pracovní neschopnosti, omezení pohybu a denních aktivit atd. 7.1.2 Příprava nemocného k operaci Neupravené vlasy nejenom vadí při vlastní operaci, zvláště pak při retroaurikulárním řezu, ale zvyšují i možnost infekce rány. Proto by mělo být požadováno u jedinců s dlouhými vlasy (častěji u žen) ostříhání vlasů nebo alespoň jejich dokonalá úprava. Zdánlivě benevolentní přístup v této otázce se často nevyplácí. Obdobně je před operací vhodné, především u starších mužů, odstranit chloupky ve zvukovodu. 60

Výplach ucha a aplikace léků. Před některými výkony je třeba provést za účelem zklidnění místního nálezu po dohodě s lékařem výplach ucha nebo aplikovat do zvukovodu některé protizánětlivě působící léky. Odebrání náušnic, piercingu apod. je pravidlem obecným. Převzaté cennosti je sestra povinna uschovat a současně zaznamenat do zdravotnické dokumentace, že byly převzaty a uloženy „předměty ze žlutého (bílého) kovu“. Záznam nemocný musí stvrdit svým podpisem. Předoperační vyšetření. Všeobecná sestra by měla vědět, že před každou sanační i rekonstrukční operací ucha by měla být především u hospitalizovaných nemocných z forenzních důvodů provedena lékařem sluchová zkouška šepotem a hlasitou řečí, vyšetření ladičkami a vyšetření audiometrické. Vyšetření nesmí být starého data, na straně druhé by neměla být prováděna na poslední chvíli, těsně před vlastní operací. Prakticky u všech sanačních a rekonstrukčních operací ucha je minimálním požadavkem provést vyšetření spánkové kosti rentgenem v Schüllerově projekci, v poslední době stále více operatérů vyžaduje vyšetření CT. Sestra by měla zajistit nejenom vlastní provedení těchto vyšetření, ale získat popis a obrazovou dokumentaci před zahájením operace. Neméně důležité je v případě revizních operací dohledání operačních nálezů a dokumentace z dřívějšího období. Vlastní seznámení s kompletní dokumentací je základní povinností lékaře i sestry. Většina rekonstrukčních a sanačních výkonů ucha se dnes provádí v celkové anestezii. Z tohoto důvodu přichází nemocní již s provedenými základními předoperačními vyšetřeními a s interním závěrem o schopnosti nemocného podstoupit operaci v celkové anestezii. Pokud tato vyšetření nejsou, zajistí sestra na doporučení lékaře odeslání nemocného na jejich provedení. Změření krevního tlaku a případná následná korekce lékařem, jsou důležité nejenom vzhledem k vedení anestezie ale i vzhledem k případnému krvácení v průběhu operace. Sestra dále zodpovídá za poučení nemocného o nutnosti dodržovat všechna doporučení před vlastní operací. Na podkladě preskripce lékaře podává premedikaci a antibiotika. U déle trvajících operací nebo u rizikových nemocných aplikuje i antitrombotické léky a provádí bandáž dolních končetin. Nemocného odesílá na operační sál s kompletním chorobopisem a s výsledky zobrazovacích vyšetření. 61

7.2

Pooperační ošetřovatelská péče

Ošetřovatelská péče po provedené rekonstrukční nebo sanační operaci spánkové kosti se řídí obecnými zásadami péče o operanta včetně dělení dle časového hlediska uvedeného v kapitole 7.1. Zde se zaměřujeme na specifika pooperační péče, která by měla zahrnovat převzetí nemocného z operačního sálu, vyloučení operačních komplikací a následné ošetřování nemocných. 7.2.1 Převzetí nemocného z operačního sálu Taktika ošetřovatelské péče je dána především skutečností, zda operace byla provedena v celkové anestezii či v místním znecitlivění a zda byla operace provedena u dítěte nebo u spolupracujícího dospělého nemocného. Dohled nad nemocným po celkové anestezii je možno považovat za standardní. 7.2.2 Péče o nemocného v pooperačním období Základní pooperační ošetřovatelská péče musí být zaměřená především na sledování fyziologických funkcí, případných pooperačních komplikací (zvracení, teplota atd.) a na monitorování a tlumení bolesti nemocného analgetiky, které podává sestra vždy na podkladě preskripce lékaře. Dále lze využít i nefarmakologické postupy ve snížení pooperační bolesti, které sestra uplatňuje u nemocných např. zvýšená poloha hlavy, při poloze na boku by měl nemocný ležet na neoperovaném uchu, odpoutání pozornosti (vhodná u dětí) atd. Kromě bolesti ucha si mohou, zvláště pak starší nemocní stěžovat i na bolest v oblasti krční páteře v důsledku nevhodné polohy hlavy na operačním sále při déle trvající operaci. Odlišná je i bolest při kousání, pokud bylo operováno i v blízkosti čelistního kloubu. Z tohoto důvodu je nutné se nemocného aktivně ptát, zda může dostatečně otvírat ústa a přijímat tuhou potravu. V případě obtíží je třeba upozornit lékaře na vhodnost změny konzistence stravy na kašovitou či tekutou. Je třeba pamatovat na skutečnost, že pro nemocného může být nepříjemný příliš utažený obvaz. Obavy může vyvolávat i nedoslýchavost způsobená tamponádou zvukovodu a obvazem ucha nebo zjištění, že je obvaz prosáklý krví. Důležitá je dostatečně dlouhá doba klidu na lůžku, upozornění nemocného na možnost úrazu při předčasném vstávání z postele a na nevhodnost shýbání se pro obuv apod. Při této činnosti by měla být sestra nemocnému samozřejmě nápomocna.

62

7.2.3 Vyhodnocení pooperačních komplikací Erudovaná sestra na lůžkovém oddělení by měla lékaře informovat neodkladně o případných pooperačních komplikacích - poruchách inervace lícního nervu, závratích a nystagmu, zhoršení sluchu a tinnitu, podezření na likvoreu (typické nažloutlé zabarvení na ložním prádle), horečce a dalších známkách zánětu, apod.

7.3 Následná a dlouhodobá péče o nemocné po operacích ucha a spánkové kosti Obecně je ošetřovatelská péče zaměřena na: - zabránění krvácení a tím snížení rizika infekce - aseptické postupy při převazech a tím snížení zánětlivých komplikací - důkladnou hygienu okolí zvukovodu, častá výměna prosáklých tampónků - zajištění vyšetření sluchu a následné vyhodnocení sluchového efektu s časovým odstupem po operaci Ošetřování nemocných po operaci na spánkové kosti je zaměřeno na pravidelnou péči o trepanační dutinu a dilataci vchodu do zvukovodu malými tampóny do plného zhojení. Cílem dlouhodobého sledování a dispenzární péče u nemocných je vyloučení nebo včasné odhalení reziduálního nebo recidivujícího cholesteatomu a sledování stavu sluchu. Pamatuj:  

 

Sestra na oddělení zodpovídá za přípravu pacienta k operaci a kompletaci dokumentace. Mezi základní povinnosti sestry v rámci pooperační péče patří sledování nemocného, na podkladě pokynů lékaře tlumení bolesti analgetiky a aplikace i nefarmakologických metod snižující bolest po operaci, sledování i dalších pooperačních obtíží – omezená hybnost v oblasti krční páteře, bolest při kousání atd. Podezření na případné pooperační komplikace je nutno bezprostředně hlásit lékaři. Cílem následné a dispenzární péče je udržení dostatečně širokého zevního zvukovodu, podpora a zkrácení hojení, pravidelné ošetřování velkých otevřených trepanačních dutin a zabránění vzniku recidivy onemocnění (cholesteatomu).

63

7.4 Nástrojové a přístrojové vybavení ve speciálních otologických poradnách

7.4.1 Vyšetřovací jednotka Pro základní otologické vyšetření je kromě sady ušních zrcátek nutná ladička (nejlépe o frekvenci 440 Hz, Barányho ohlušovač, rozprašovač s kyselinou boritou, balonek na politzeraci, emitní miska, léky pro místní aplikaci, zkumavky na odběr kultivace, obvazový materiál atd. Specializovaná otologická pracoviště jsou vybavena vyšetřovací jednotkou nazývanou (UNIT) a polohovacím křeslem (obr. 37a, b, c). Ta mívá většinou stálý ohřev pro používané nástroje, přívod studené a teplé vody, přívod studeného světla pro endoskopické optiky a mikroskop. Moderní vyšetřovací jednotky mohou mít záznamová zařízení na foto či video dokumentaci, ultrazvukové vyšetření atd. Součástí otologické poradny je vyšetřovací křeslo umožňující snadné otáčení nemocného do stran, i sklopení pacienta do horizontální polohy při nevolnosti. Pro určité výhody provádí některá pracoviště ošetřování nemocných na speciálních stolech v poloze vleže.

7.4.2 Nástrojové vybavení Nástroje používané k přímému kontaktu s tkáněmi zvukovodu, bubínku či středouší musí být sterilní, výhodou je automatický ohřev používaných nástrojů. Jejich údržba patří mezi základní pracovní povinností sestry.

A

B

C

Obr. 37a, b, c. Vyšetřovací jednotka vybavená studeným světlem a běžnými nástroji používanými při otoskopii (a). Křeslo pro vyšetřování nemocného umožňující jeho sklopení (b, c).

64

7.4.3 Nejčastěji používané nástroje při ambulantním ošetřování ucha Mezi nejčastěji používané nástroje při ambulantním ošetřování ucha patří ušní zrcátko, ušní pinseta, chapáček, zahnutý háček, kyretka, ušní štětička, odsávačka, pelota, paracentézní jehla atd. Chapáčky slouží zpravidla k uchopení a odstranění cizích těles včetně smotků či tamponády zvukovodu. Tak zvané „žabky“ (ušní, štípací) jsou používány k podobným účelům, kromě toho jsou vhodné pro odebírání vzorků tkáně na histologické vyšetření. Speciálním nástrojem sloužícím k uvolnění zatvrdlého cerumina od kůže zvukovodu bývá ušní háček. Ten lze použít i při odstraňování kulovitého cizího tělesa, kdy se lékař dostane ohnutou částí za vlastní cizí těleso a následně tahem zevně se cizí těleso vybaví. Obdobnými nástroji patřící do této skupiny jsou klasické ušní pinsety a pinseta Hartmannova (obr. 38). Typickým znakem pro většinu těchto nástrojů je bajonetový tvar, který usnadňuje manipulaci a současně dobrý pohled do zvukovodu a na bubínek.

Obr. 38: Nejčastěji používané nástroje při ambulantním ošetřování ucha: ušní kyreta, nástavec na odsávačku, ušní pinzeta, ušní zrcátko, chapáček, zahnutý háček, ušní štětička.

Obr. 39: Spotřební materiál k ošetřování zevního zvukovodu: štětičky, proužek do zvukovodu,

tamponky,

cípků, vatové kuželíky.

65

různé

velikosti

Obr. 40: Operační otomikroskop

66

8.

Ošetřovatelské diagnózy

Výše uvedené poznatky doplňujeme výčtem ošetřovatelských diagnóz u nemocných po operaci ucha. Jejich řazení je podle diagnostických domén 1. – 13. (podpora zdraví, výživa, vylučování a výměna, aktivita a odpočinek atd.), nikoliv dle jejich akutnosti při poskytovaní ošetřovatelské péče. Jednotlivé ošetřovatelské diagnózy mohou být rozpoznány v rámci předoperační

i

pooperační

(bezprostřední,

krátkodobé i

dlouhodobé) péče. Při jejich posuzování vycházíme z diagnostického algoritmu. Seznam

ošetřovatelských

diagnóz,

které

mají

nebo

mohou

mít

souvislost

s ošetřovatelskou péčí o nemocné po operaci ucha, jsou uvedeny v tab. 4 a 5. Tab. 4: Předpokládané ošetřovatelské diagnózy u nemocných po operaci ucha Doména 5 Třída 3 Ošetřovatelské diagnózy Doména 11 Třída 1 Ošetřovatelské diagnózy Třída 2 Ošetřovatelské diagnózy Doména 12 Třída 1 Ošetřovatelské diagnózy

PERCEPCE / KOGNICE Pociťování / vnímání – změna v příjmu informací přes smysly – sluch a kinestezie V současnosti nejsou schválené žádné ošetřovatelské diagnózy BEZPEČNOST / OCHRANA Infekce Riziko infekce (00004) Fyzické poškození Riziko pádu (00155) Narušená integrita kůže (00046) Narušená integrita tkáně (00044) KOMFORT Tělesný komfort Nauzea (00134) Akutní bolest (00132) Chronická bolest (00133)

Tab. 5: Příklad cílů a aktivit ošetřovatelské péče k vybraným předpokládaným ošetřovatelským diagnózám u nemocného po operaci ucha Doména 12 KOMFORT Třída 1 Tělesný komfort Ošetřovatelské diagnózy Akutní bolest (00132) Chronická bolest (00133) Cíle pacient je informován o možnostech tlumení bolesti pacient zvládá bolest, neomezuje ho v odpočinku, stravování - kousání

67

Ošetřovatelský

uvědomujte si kulturní a vývojové vlivy, určující reakci na

plán/aktivity

bolest a její vnímání akceptujte pacientovo líčení bolesti proveďte monitorování bolesti lokalizace, charakter, nástup, trvání, intenzita, zhoršující faktory zajistěte zvýšenou polohou hlavy upozorněte na omezení mluvení nabídněte analgetika dle ordinace lékaře, sledujte vliv analgetik na intenzitu bolesti poučte

pacienta

o

nevhodnosti

rychlých

pohybů

a

předklánění hlavy postarejte se o klidné prostředí a uklidňující činnost četba, sledování televize Doména 11 Třída 1 Ošetřovatelské diagnózy Cíle

BEZPEČNOST / OCHRANA Infekce Riziko infekce (00004) hojení operační rány probíhá bez komplikací nejsou známky zánětu

Ošetřovatelský

udržujte zvukovod a jeho okolí čisté

plán/aktivity

podle potřeby měňte prokrvácené tampónky ve zvukovodu při převazech postupujte přísně asepticky sledujte známky zánětu – bolestivost, teplota, hnisavá sekrece atd.

(NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice & klasifikace 2012-2014)

68

9.

Slovníček cizích názvů

adenotomie adhese adhesivní proces adstringentní akutní akutrauma analyzátor sluchu analyzátor vestibulární antromastoidektomie antrum mastoideum atheroma atticus audiogram audiologie audiometr auricula Auris- externa - interna - media Barányho křeslo Barányho ohlušovač barotrauma canales semicirculares cavum tympani celullae mastoideae cerumen cerumen obturans cochlea Cortiho orgán decibel (dB) ekranizace elektronystagmografie endolymfa epitéza epitympanum

odstranění hltanové mandle srůst, přijizvení chronické změny ve středním uchu s jizvením tkání léky usnadňující hojení a epitelizaci prudký poškození sluchu hlukem orgán sluchu orgán rovnováhy odstranění procesus mastoideus, operace prováděná při akutní mastoiditidě centrální dutina v procesus mastoideus aterom, kožní cysta vznikající ucpáním kožní mazové žlázky atikus, (též epitympanum, nadbubínková dutina) záznam audiometrického vyšetření nauka o sluchu přístroj na vyšetření sluchu ušní boltec ucho zevní vnitřní střední otáčivé křeslo používané při rotačním dráždění vnitřního ucha ohlušovač sluchu poranění tlakovou vlnou polokruhovité chodbičky dutina bubínková dutinky ve spánkové kosti ušní maz ušní maz uzavírající zvukovod kochlea, hlemýžď část vnitřního ucha se smyslovými buňkami sloužící k přeměně zvukových vln na nervové impulzy jednotka intenzity zvuku zastínění zpravidla oválného okénka metoda umožňující registraci nystagmu tekutina vyplňující blanitý labyrint (ductus cochlearis) funkční nebo kosmetická náhrada poškozených nebo chybějících částí těla nadbubínková dutina (též atikus) 69

erysipel exsudát flexibilní foniatrie grometa (TVT) hereditární herpes zoster oticus Herz (Hz) hypacusis - conductiva - mixta - perceptiva hypotympanum chemodektom cholesteatom iatrogenní incus indikace (k léčbě) katetrizace kochleární implantát kongenitální labyrinth labyrinthitis Leksellův gama nůž maleus mastoidektomie mastoiditis mastoidní planum meatus acusticus - externus - internus membrana tympani Ménièrovo trias mezotympanum microtie morbidita musculus stapedius

růže zánětlivý výpotek ohebný obor zabývající se problematikou hlasu a sluchu tlak vyrovnávající trubička, ventilační dědičný pásový opar ucha jednotka frekvence hypakuze, nedoslýchavost - převodní - smíšená“ - nitroušní nebo „centrální“ nedoslýchavost dolní část dutiny bubínkové nádor vycházející z gliové tkáně přítomnost epidermis ve středouší (nejčastěji za bubínkem při epitympanálním zánětu) poškození způsobené zdravotnickým personálem, zpravidla lékařem kovadlinka posouzení vhodnosti dané léčby zde provzdušnění středoušní dutiny kovovým katétrem kanálová protéza, kterou lze zavést do vnitřního ucha vrozený labyrint, vnitřní ucho zánět vnitřního ucha funkční zjednodušení poškozeného řetězu kůstek přístroj používaný v neurochirurgii využívající radioaktivní záření gama kladívko operace odstraňující dutinky processus mastoideus. zánět procesus mastoideus (bradavkového výběžku) povrch spánkové kosti za boltcem zevní zvukovod vnitřní zvukovod bubínek (latinsky) trojice příznaků častých při nemocech vnitřního ucha (šelest, percepční nedoslýchavost, závrať) střední část dutiny bubínkové nedostatečný vývoj ušního boltce nemocnost třmínkový sval 70

- tensor tympani myringoplastika myrinx nervus cochlearis n.facialis (VII) n statoacusticus (n. VIII) n. vestibularis normacusis okluze operace dle Armstronga operace radikální operace rekonstrukční operace sanační othematom oticus otitis externa circumscripta diffusa maligna otitis media catarrhalis suppurativa tubotympanalis otoakustické emise otogenní meningitis otomikroskopie otoskleróza otoskopie paracentesis (para\centéza) pars flaccida pars tenza perforace perichondritis perilymfa perinatální piston

napínač bubínku plastika bubínku bubínek (řecky) l. neuron n.VIII jdoucí od Cortiho orgánu lícní nerv (VII) sluchový nerv (VIII) 1. neuron n. VIII z vestibulární části vnitřního ucha normální sluch uzávěr zavedení tlak vyrovnávající trubičky zpravidla operace při ET zánětu typu canal wall down (s otevřenou trepanační dutinou) 1. Operace zlepšující sluch 2. Operace s anatomickou rekonstrukcí operované oblasti operace eliminující zánětlivé ložisko výron krve mezi chrupavku a perichondrium boltce ušní zánět zevního zvukovodu ohraničený zánět zevního zvukovodu difuzní zánět zevního zvukovodu difuzní zánět s těžkým průběhem u diabetiků zánět středního ucha nehnisavý nebo počínající akutní zánět středního ucha hnisavý zánět středního ucha zánět sliznice sluchové trubice a středního ucha metoda k vyšetřování ucha pomocí otoakustických emisí zánět mozkových blan způsobený hnisavým zánětem středního ucha vyšetření ucha mikroskopem onemocnění kostěného pouzdra vnitřního ucha vyšetření ucha Chirurgické protětí bubínku část bubínku oddělující epitympanum od zvukovodu část bubínku oddělující mesotympanum od zvukovodu otvor zánět ochrustavice tekutina vnitřního ucha ve scala vestibuli období při porodu protéza zavěšená zpravidla na kovadlince vedoucí do vnitřního ucha přes otvor v ploténce třmínku 71

píštělový příznak pneumatizace spánkové kosti Politzerace postlinguální období postnatální období prelinguálně prenatální období presbyacusis processus mastoideus profesionální nedoslýchavost recruitment fenomen reparace rigidní sacculus scala tympani vestibuli screening Schrapnellova membrána spontánní stapediální reflex stapes supurace surditas tragi transudát trepanační dutina tubotympanální katar tympanometrie tympanoplastika tympanotomie Unit utriculus vestibulum vox magnus vox sibilans

podráždění vnitřního ucha při píštěli na labyrintu vzdušné sklípky v procesus mastoideus metoda vedoucí k provzdušnění středního ucha období po osvojení řeči období po porodu, v průběhu života období před osvojením řeči období těhotenství před porodem presbyakuze, nedoslýchavost podmíněná věkem (nesprávně„ nedoslýchavost stařecká“) hrot soscovitého výčnělku spánkové kosti nedoslýchavost z nadměrného hluku nadprahové vyrovnání hlasitosti pochod sloužící k obnově tkání pevný váček ve vnitřním uchu část hlemýždě s Cortiho orgánem část hlemýždě druh výběr část bubínku oddělující zvukovod od epitympana samovolný reflex třmínkového svalu třmínek hnisání hluchota chloupky ve zvukovodu tekutina nahromaděná v tělních dutinách pooperační dutina v procesus mastoideus zánět sliznice E. trubice a středního ucha druh audiometrického vyšetření operace zlepšující sluch otevření dutiny bubínkové zde vyšetřovací jednotka váček ve vnitřním uchu vestibulární část vnitřního ucha hlasitá řeč šepot

72

10. Literatura ASTL, J.: Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku pro bakaláře - obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 138 s. ISBN 80-246-0325-X. 2. BOŘÍK, O.: Nástin ušního, nosního a krčního lékařství. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, s. 148 s. ISBN 80-7013-220-5. 3. ČERNÝ, E., BETKA. J.: Atlas chirurgie ucha. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1996, 190 s., ISBN 80-85865-24-6. 4. HYBÁŠEK, I., VOKURKA, J.: Otorinolaryngologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 426 s. ISBN 80-246-1019-1. 5. CHROBOK, V. PELLANT, A. PROFANT, M. a kol.: Cholesteatom spánkové kosti. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2008, 315 s. ISBN 978-80-7311-104-5. 6. JARKOVSKÁ, K.: Specifika ošetřovatelské péče seniorů v otorinolaryngologii, diplomová práce. Pardubice: Fakulta zdravotnických studií, 2009, 94 s. 7. JUROVČÍK M, KABELKA Z, KATRA R.: Zabrání včasná mastoidektomie rozvoji sekretorické otitidy? Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 2007, 56, 4, s. 88-92. ISSN 12107867. 8. KABÁTOVÁ, Z., PROFANT, M. a kol.: Audiológia. 1. vyd., Bratislava: Grada, 2012, 360 s. ISBN 978-80-8090-003-8. 9. KABELKA, Z., ČERNÝ, M., ZOBAN, P., GROH, D., VEJVALKA, J.: Screening sluchu u novorozenců pomocí transientně evokovaných otoakustických emisí. Česko-slovenská pediatrie, 2003, 58, 11, s. 700-704. ISSN 0069-2328. 10.KABELKA, Z., VYMLÁTILOVÁ, E., GROH, D., HOLMANOVÁ, J., MYŠKA, P.: Kochleární implantace u dětí–souhrn praktických poznatků programu kochleárních implantací u dětí v České republice. Neonatologické listy, 2013, s. 20. ISSN 1211-1600. 11.LEJSKA, M.: Základy praktické audiologie a audiometrie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, 175 s. ISBN 80-7013-178-0. 12.MACHAČ, J., HORNÍK, P., HABANEC, T.: Akutní zánět středouší v dětském věku– diagnostika, léčba, komplikace. Pediatr. Praxi, 2011, 12, 2, s. 115–118. ISSN 1803-5264. 13.MEJZLÍK, J., CHROBOK, V., PELLANT, A., ŠIMÁKOVÁ, E.: Exostózy a osteomy zevního zvukovodu, Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 2003, 52, 3, s. 139-141. ISSN 12107867. 14.MEJZLÍK, J., POKORNÝ, K., CHROBOK, V., PELLANT, A., ŠKVRŇÁKOVÁ, J.: Zevní zvukovod. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2007, 270 s. ISBN 978-80-7311-092-5. 15.NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice & klasifikace 2012-2014. Herdman, T. H. (ed.) 1. vyd., Praha: Grada, 2013, 584 s. ISBN 978-80-247-4328-8. 16.NOVÁK, A.: Stolní manuál audiologie. Návod k vyšetření a rehabilitaci sluchu. Praha: Unitisk, 2001, 146 s. ISBN 80-238-8311-9. 17.NOVÁK, A.: Základy rehabilitační audiologie pro sestry. Diagnostika, protetika a rehabilitace. Praha: Unitisk, 1998, 163 s. ISBN 80-238-3294-8. 18.NOVÁKOVÁ, I.: Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. 1. Vyd. Praha: Grada, 2011, 240 s. ISBN 978-80-247-3422-4. 19.PELLANT, A., CHROBOK, V.: Otoskleróza včera a dnes. Postgraduální medicína, 2004, 6, 4, s. 390-394. ISSN 1212-4184. 20.PELLANT, A.: K některým známým i méně známým pojmům užívaným při sanační a rekonstrukční chirurgii spánkové kosti. Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases), 2002, 2, s. 22-27. ISSN 1210-0447. 21.PLCH, J.: Otorinolaryngologie, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, 182 s. ISBN 80-7013-176-4.

1.

73

22.POKORNÝ, K., PELLANT, A., ŠKVRŇÁKOVÁ, J.: Ošetřování zevního zvukovodu. In

Medicína po promoci Supplementum 4/2010, roč. 11., Praha: Pro.Med.CS Praha a.s., 2010, s. 27-32. ISSN 1212-9445. 23.POKORNÝ, K., ŠKVRŇÁKOVÁ, J., PELLANT, A.: Péče o zvukovod a odstraňování cerumina. Florence, 2006, 2, 9, s. 35-38. ISSN 1801-464X. 24.PROFANT, M., BARTA, T., JÄGER, M., KABÁTOVÁ, Z., KROŠLÁK, M., MIHALEOVÁ, I., ŠEBOVÁ, I., ŠIMKO, Š.: Otorinolaryngologia, Bratislava: ARM 333, 2000, 229 s. ISBN 80-967945-3-1. 25.ROTTENBERG, J.: Diagnostika a terapie nedoslýchavosti. Interní Medicína, 2008, 10, 10, s. 470–473. ISBN 978-80-87327-18-0 26.SLEZÁKOVÁ, L. a kol.: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty IV: Dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2008, 213 s. ISBN 978-80-247-2506-2. 27.ŠLAPÁK I, BARTOŇKOVÁ K., FLORIÁNOVÁ L., FORSTOVÁ G., FRYČOVÁ, A., HOŠNOVÁ D., MACHAČ, J., MÁCHALOVÁ M., MALINOVÁ K., ONDROVÁ M., SOBOTKOVÁ K., URÍK, M.: Dětská otorinolaryngologie. 1.vyd. Praha: Mladá fronta, 2013, 330 s. ISBN 978-80-204-2900-1. 28.UCHYTIL, B., SMILEK, P., KOSTŘICA, R., NOVOTNÝ, M.: Vyšetřovací metody a základní diagnostika v otorinolaryngologii. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, 254 s. ISBN 807254-190-0. 29.ZEMAN. K., ŠKEŘÍK, P.: Otorinolaryngologie, s. 67 – 147. In: Kolektiv autorů: Oftalmologie, Otorinolaryngologie, Dermatovenerologie. Učebnice pro zdravotnické školy. 3. vyd. Praha: Avicenum, 1977, 270 s.

74