Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku

Miroslav Heřman Eva Čecháková ________________

Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI LÉKAŘSKÁ FAKULTA ÚSTAV PATOLOGICKÉ FYZIOLOGIE RADIOLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FAKULTNÍ NEMOCNICE V OLOMOUCI Olomouc 2013

Název projektu: E-learningová podpora mezioborové integrace výuky tématu vědomí na Univerzitě Palackého v Olomouci Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/15.0334

Recenzenti:

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA doc. MUDr. Stanislav Buřval, Ph.D.

1. vydání © Miroslav Heřman, Eva Čecháková, 2013 © Univerzita Palackého v Olomouci, 2013 ISBN 978-80-244-3772-9

Obsah

Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku

5

Poznámka: Součástí této on-line publikace jsou i odkazy na videozáznamy a animace ve formátu avi anebo flv. Pro jejich úspěšné spuštění je nutná instalace příslušného podpůrného softwaru. Veškeré videozáznamy a animace v tomto textu odkazují na výukový portál http://pfyziol_mysl.upol.cz, kde je rovněž možno je vyhledat a zhlédnout v příslušných kapitolách, které korespondují s kapitolami e-publikace.

5

Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku

Úvod Protože je mozek uzavřen v kostěné schránce lebky, ovlivňují ho nejen procesy, které se odehrávají přímo v něm, ale i změny v jeho sousedství. Proto nás zajímá vše, co je uložené v lebce, i lebka sama. Přímé zobrazení mozku dříve nebylo možné. Po objevu rentgenových paprsků (v roce 1895) šlo posoudit stav kostěné

schránky – lebky. Ale to jen málo vypovídá o stavu jejího obsahu. Ani použití vzduchu nebo kontrastních látek, kterými se plnily prostory vyplněné mozkomíšním mokem a později angiografie, která zobrazuje cévy zásobující mozek krví, neumožňovaly zobrazit mozek přímo.

Výpočetní tomografie (CT)

Převrat znamenalo až zobrazování pomocí výpočetní tomografie („počítačové tomografie“, anglicky computed tomography – proto zkratka CT). První klinicky použitelný přístroj byl vyroben v roce 1972. Od té doby se tato metoda významně zkvalitnila, zrychlila a rozšířila své možnosti z původního zobrazování mozku na zobrazování všech částí těla. Zobrazuje mozek (nebo jiné části těla) ve vrstvách – virtuálně jej „rozřezává“ na jednotlivé vrstvy. Rentgenové záření vycházející z rentgenky je registrováno systém detektorů, přičemž během zhotovování jednotlivých vrstev rentgenka a detektory rotují kolem pacienta. Celková doba vyšetření mozku je 5–10 minut. CT vyšetření lze provést buď jen nativně, nebo nativně a po nitrožilní aplikaci kontrastní látky, nebo přímo pouze po nitrožilní aplikaci kontrastní látky. Způsob vyšetření závisí

na jeho účelu (indikaci), v případě nejasného nálezu na nativních skenech lze doplnit postkontrastní sérii. CT vyšetření se skládá z několika desítek obrazů (skenů). Jejich šířka je obvykle 2,5 – 5 mm. Čelní skeny se získávají v transverzální (frontální) rovině. To znamená, že strany na CT skenech jsou (podobně jako na MR skenech anebo rentgenových snímcích) „obráceně“, jako kdybychom se dívali na pacienta stojícího proti nám – pravá strana pacienta je po naší levé ruce, tj. na levé straně obrazu. Je to vyznačeno na obr. 1a). Ukázka několika vrstev CT vyšetření u pacienta s normálním nálezem je na obr. 1. Vyšetření se provádí buď jen nativně – tj. bez nitrožilní aplikace kontrastní látky (obr. 1a–d), nebo jako kombinace nativního a postkontrastního vyšetření (obr. 1e–h).

6 Výpočetní tomografie (CT)

Obr. 1. CT mozku – normální nález. Nativní snímky. Jednotlivé skeny na sebe navazují tak, že pokrývají celý mozek od lební báze až po vrchol mozku. Zde jsou při nativním vyšetření v řadě a-d zobrazeny pouze 4 z nich.

Obr. 1e-h. CT mozku – normální nález. Kontrastní vyšetření. Skeny ve stejné úrovni jako na obr. 1a-d po nitrožilní aplikaci kontrastní látky. U normálního nálezu se kontrastní látkou sytí jen některé struktury (např. choroidální plexy). Významné pro diagnostiku je ovšem sycení patologických procesů, z nichž některé nemusí být vůbec patrné při nativním vyšetření.

Při CT vyšetření s rychlým nitrožilním podáním kontrastní látky lze zobrazit i cévy zásobující mozek. Vyšetření se naýbá CT angiografie (CTA).

Při CTA se využívá i dalších možností zpracování CT skenů, kterým jsou rekonstrukce v jiné rovině anebo trojrozměrná rekonstrukce (obr. 2a-2h a videozáznam 2-1).

Obr. 2. CT angiografie (CTA) mozku. Normální nález. CTA se provádí tak, že se nitrožilně aplikuje bolus kontrastní látky a v okamžiku její nejvyšší koncentrace v tepnách zásobujících mozek se provede rychlá série tenkých CT skenů. Z nich se potom rekonstruují různé typy obrazů zobrazující cévy zásobující mozek. Strany na skenech jsou orientovány stejně jako na základních CT skenech. Obrazy MIP („maximum intensity projection“) 2a-d zachycují struktury určité denzity (zde cévy a skelet) ve vrstvě, jejíž šířku lze nastavit a podle potřeby měnit. a – 2D Obraz v axiální rovině, b – širší vrstva ve stejné rovině, c – silnější vrstva zachycující cévy v sousedství střední čáry v sagitální rovině, d – vrstva ve frontální (koronální) rovině zachycující větvení vnitřních krkavic (aa. carotides internae).

7 Výpočetní tomografie (CT)

Obr. 2e–h. Barevné 3D rekonstrukce typu „volume rendering“. Různé pohledy na cévy (a skelet lebky) po virtuálním odstranění částí bránících pohledu. Stranová orientace je na 3D rekonstrukcích dána místem pohledu. Další možnosti zobrazení a rekonstrukcí ukazuje videozáznam 2-1.

Indikace a kontraindikace vyšetření Indikace k CT mozku zahrnují prakticky všechny skupiny diagnóz. K nejčastějším patří akutní stavy (úrazy, cévní mozkové příhody). Dalšími jsou vyloučení nebo potvrzení

přítomnosti ložiskových lézí (tumorů, malformací...), záněty či pooperační komplikace. V mnoha případech se překrývají indikace k vyšetření CT a magnetickou rezonancí. Absolutní kontraindikace k CT vyšetření nejsou, relativní kontraindikací je těhotenství.

Magnetická rezonance (MR) Nejpřesnější zobrazení morfologie mozku umožňuje magnetická rezonance (MR). Principem metody je excitace jader atomů vodíku umístěných v silném magnetickém poli pomocí elektromagnetických pulzů. Vyšetření trvá 20 – 40 minut a jsou při něm získávány různé typy obrazů v různých rovinách. Podobně jako při CT jde o obrazy vrst

vové. Výhodou proti CT vyšetření je možnost zobrazení méně výrazných změn (např. plaky roztroušené sklerózy nejsou na CT obvykle patrné, zatímco na MR ano) a žádné nežádoucí účinky. Obrazy lze zhotovit v libovolné rovině. Ukázka několika skenů z vyšetření magnetickou rezonancí u pacienta s normálním nálezem je na obr. 3.

Obr. 3. MR mozku – normální nález. Skeny 3a–d, sekvence T2 v axiální rovině. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí se skládá z několika typů sekvencí zachycujících mozek v různých rovinách. Každá sekvence obsahuje několik (dnes nejčastěji kolem 20) obrazů ve zvolené rovině. Zde jsou v obr. 3a-3t prezentovány vždy čtyři skeny z každé sekvence. Z jejich srovnání může být nejlépe patrné, jak se na jednotlivých sekvencích vzájemně odlišuje zobrazení stejných struktur. Všechny prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) byly vybrány tak, že vždy zobrazují stejné struktury. Stranová orientace je stejná jako při CT (viz popis obr. 1).

8 Magnetická rezonance

Obr. 3e–h. MR sekvence FLAIR sagitálně.

Obr. 3i–l. MR sekvence DWI axiálně. Všechny prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) zde zobrazují stejné struktury.

Obr. 3m–p. MR sekvence T1 axiálně nativně. Všechny prezentované skeny v axiální rovině (3a-d, 3i-l, 3m-p, 3q-t) zde zobrazují stejné struktury.

Obr. 3q–t. MR sekvence T1 axiálně po nitrožilní aplikaci kontrastní látky. Aplikace kontrastní látky se téměř výhradně projeví jen na T1 sekvencích. Všechny prezentované skeny obr. 3 v axiální rovině zobrazují stejné struktury.

9 MR angiografie

MR angiografie Magnetická rezonance (MR) umožňuje nejen výše popsané zobrazení („magnetic resonance imaging“ – MRI), ale i jiné

typy vyšetření, jako např. zobrazení cév – MR angiografii (MRA) (obr. 4) a další (viz níže).

Obr. 4. MR angiografie (MRA) mozku – normální nález. Obr. 4a–d. Obrazy MIP zachycující tepny i žíly. Na rozdíl od CTA není při MRA nezbytná aplikace kontrastní látky. Lze „zobrazit pohyb“ - tok v cévách - i nativně. Takto byly získány i zde prezentované obrazy. (V některých případech však je nitrožilní aplikace kontrastní látky nutná.) Obr. 4a, tepny a žíly v axiální rovině; obr. 4b, tepny a žíly v sagitální rovině; Obr. 4a–d. obr. 4c, tepny a žíly ve frontální (koronální) rovině více frontálně – zobrazuje větvení vnitřních krkavic; obr. 4d, tepny a žíly ve frontální rovině více dorzálně – zobrazuje vertebro–bazilární povodí. Navazují obr. 4e–h, barevné rekonstrukce typu „volume rendering.“

Obr. 4e–h. Obr. 4e-g - Barevné rekonstrukce typu „volume rendering“; různé pohledy pouze na tepny. Obr. 4h (nejvíce vpravo) - Barevná rekonstrukce typu „volume rendering“; podobný pohled jako na (e), ale i se zobrazením části žilních splavů. Rekonstrukci je také možno zhlédnout na videozáznamu 4-1.

10 Funkční magnetická rezonance

Funkční magnetická rezonance (fMRI) Při fMRI se využívá poznatku, že oblasti mozku, které aktivně pracují, mají vyšší spotřebu kyslíku, a jsou proto více prokrveny než oblasti, které jsou v klidu. Toto zvýšené prokrvení lze zachytit a zobrazit. Asi nejnázornější zobrazení nabízejí snímky, kde jsou místa aktivity označena barevně na pozadí předtím zhotovených klasických vrstev MR vyšetření nebo jejich trojrozměrných rekonstrukcí (obr. 5).

fMRI vyšetření je časově náročné, trvá obvykle 30 – 60 minut. Skládá se z opakování určitých úloh a období klidu. Typy úloh mohou být různé – od mechanických, kdy vyšetřovaný pohybuje určitou částí těla, přes sluchové anebo optické, kdy jsou mu pouštěny různé zvuky či promítány obrazy, až po složité úlohy zkoumající více oblastí a jejich vzájemné vztahy.

Obr. 5. Funkční magnetická rezonance (fMRI) mozku – normální nálezy u dobrovolníků. Aktivní oblasti mozku pracující při různých úlohách lze zobrazit různými způsoby. Nejčastěji jsou zobrazeny barevně na pozadí klasických skenů nebo trojdimenzionálních rekonstrukcí. Obr. 5a, Aktivované částí mozku při pohybu prstů pravé ruky. Obr. 5b, Aktivované částí mozku při pohybu prstů obou rukou na pozadí 3D rekonstrukce povrchu mozku. Obr. 5c, Aktivované části mozku při poslechu čteného textu.

Indikace a kontraindikace MR Zobrazení mozku patří spolu vyšetřeními páteře k nejčastějším indikacím MR. Indikace k MR a CT jsou do velké míry podobné. Jde zejména o průkaz nebo vyloučení přítomnosti ložiskových lézí a stážování tumorů. MR nebývá indikována u akutních stavů zejména proto, že trvá déle než CT vyšetření. Absolutní kontraindikací MR vyšetření jsou elektronicky řízené implantáty, zejména kardiostimulátor nebo defibrilátor, ale např. i neurostimulátory, inzulínové pumpy, ko-

chleární implantáty (tato kontraindikace však neplatí u MRkompatibilních zařízení). Absolutní kontraindikací je i kovové cizí těleso v oku. Relativními kontraindikacemi jsou přítomnost feromagnetických (kovových) materiálů v těle (hrozí jejich zahřátí, případně posun, ve svém okolí způsobují artefakty) a klaustrofobie. I když nebyly prokázány vedlejší účinky radiofrekvenčních pulzů a magnetických polí v intenzitách používaných v diagnostice, nedoporučuje se provádět MR vyšetření během těhotenství. V indikovaných případech je ale prováděno MRI plodu, obvykle k potvrzení vrozených vad, včetně postižení mozku.

11 Sonografie

Sonografie Mozek lze zobrazit i pomocí ultrazvuku – sonografie. Problémem ale je, že kostěná schránka lebky je pro většinu typů vyšetření nepřekonatelnou překážkou. Přes ni lze zobrazit pouze větší tepny zásobující mozek – toto vyšetření je možné provést i u dospělých. Výhodnější je ale využití sonografie pro zobrazení mozku v době, kdy jsou mezi

lebečními kostmi otevřené prostory (tzv. fontanely). Ty se uzavírají až koncem 1. roku života. Sonografie mozku se proto provádí do této doby – tedy u dětí do 1 roku, nejčastěji u novorozenců (obr. 6). Protože jde o metodu relativně levnou, dostupnou, bez nežádoucích vedlejších účinků, lze ji provádět opakovaně, a tak sledovat vývoj nálezu.

Obr. 6. Sonografie (vyšetření ultrazvukem) mozku novorozence – normální nález. Obraz mozku zachycený přes velkou fontanelu v různých rovinách. a, Frontální rovina více frontálně; b, frontální rovina více dorzálně; c, sagitální rovina parasagitálně; d, sagitální rovina ve střední čáře.

12 Angiografie

Angiografie Při angiografii se získává rychlá série obrazů v krátkém časovém období po nástřiku kontrastní látky do příslušné tepny. Angiografie mozkových tepen- zobrazení cév zásobujících mozek po nástřiku kontrastní látky do tepny - se používá při potřebě potvrdit či vyloučit jejich postižení (obr. 7). Ke spolehlivému zobrazení všech případných změn se provádí postupný nástřik všech tepen zásobujících mozek (obou krkavic a obou vertebrálních tepen) ve dvou (případně i více) projekcích. Protože však jde o vyšetření invazivní (je třeba píchnout do arterie – nejčastěji se napichuje tepna v třísle pacienta po místním znecitlivění), předchází jí v poslední době méně invazivní CT angiografie nebo MR angiografie. Při nich se kontrastní látka aplikuje

do žíly; přitom některé MR angiografie však lze provést i bez aplikace kontrastní látky. Diagnostické angiografické vyšetření se nejčastěji provádí těsně před na ně navazujícím radiologickým intervenčním výkonem, který v mnoha případech nahrazuje klasickou operaci. K nejčastěji prováděným radiologickým intervenčním výkonům v oblasti mozku patří léčba výdutí (aneuryzmat) tepen zásobujících mozek, rekanalizace (obnovení průtoku) neprůchodných tepen u pacientů s akutními cévními mozkovými příhodami a uzavírání arterio-venózních malformací. Tyto výkony jsou minimálně invazivní, je při nich nutné získat přístup do tepen.

Obr. 7. Digitální subtrakční angiografie (DSA) tepen zásobujících mozek – normální nález. Na rozdíl od CTA nebo MRA zachycuje DSA postupné plnění cév dynamicky. Kontrastní látka je podávána katétrem zavedeným do tepenného systému, konec katétru je postupně umístěn do jednotlivých tepen zásobujících mozek a nástřik kontrastní látky je (obvykle) zobrazen ve dvou na sebe kolmých projekcích. Pro zobrazení kompletního zásobení mozku jsou zapotřebí čtyři nástřiky – z pravé a levé a. carotis communis a z pravé a levé a. vertebralis. Vyšetření však lze doplnit i např. cíleným nástřikem a. carotis interna a provést doplňkové projekce atd. Obr. 7a–d, Vybrané čtyři obrazy z nástřiku a. carotis communis vpravo v předozadní projekci. a – Časná arteriální fáze, b – pozdější arteriální fáze, c – časná parenchymová fáze, d – venózní fáze. Obr. 7e–h, Stejný nástřik v bočné projekci. Další série (7i-l, 7m-p) jsou reprezentovány vždy jen jediným snímkem.

Obr. 7e–h. Stejný nástřik jako na obr. 7a-d, zde v bočné projekci. Další série jsou reprezentovány vždy jen jediným snímkem.

13 Angiografie

Obr. 7i-l. Série reprezentované vždy jen jediným snímkem. Obr. 7i – Nástřik a. carotis communis vlevo v předozadní projekci, obr. 7j – stejný nástřik, bočná projekce, obr. 7k – nástřik a. vertebralis vpravo, předozadní projekce, obr. 7l – stejný nástřik, bočná projekce.

Obr. 7m-p. Série reprezentované vždy jen jediným snímkem. Obr. 7m – Selektivní nástřik a. carotis interna vlevo, předozadní projekce, obr. 7n – stejný nástřik, bočná projekce, obr. 7o – nástřik stejné tepny v šikmé projekci, obr. 7p – selektivní nástřik a. carotis externa vlevo.

14 Rentgenový snímek

Rentgenový snímek Rentgenový snímek (obr. 8) zobrazuje lebku a její patologické stavy, případně přítomnost kalcifikací nebo vzduchu. Protože však přítomnost změn na lebce nemu-

sí znamenat postižení mozku, je praktický význam snímku malý a není již v současné používán tak často jako dříve.

Obr. 8a,b. Rentgenový snímek lebky – normální nález. a – Předozadní, b – bočná projekce. Předozadní snímky jsou orientovány tak, jako bychom se dívali na pacienta stojícího proti nám. To znamená, že pravá strana pacienta je na snímku vlevo (písmeno R – right – na snímku označuje pravou stranu).

15 Kazuistika 1

Kazuistiky Následující kazuistiky ukazují příklady různých patologických nálezů i jejich vývoj. Pro diagnostiku se využívají všechny výše uvedené zobrazovací metody.

Kazuistika 1: Epidurální hematom

40letý pacient byl přivezen RZP po pádu na hlavu v opilosti. Byl při vědomí, komunikace byla vzhledem k opilosti omezená. Měl tržnou ránu na čele nad pravým okem. Bylo indikováno CT vyšetření (obrázky 1.1a-d).

Obr. 1.1a-d. CT vyšetření. Na CT skenech byla v kostním okně (a) patrná fisura týlní kosti vpravo. Na skenech v měkkotkáňovém okně (b, c, d) je v zadní jámě lební přítomna v sousedství skeletu uložená hyperdenzní kolekce odpovídající epidurálnímu hematomu. Drobné hyperdenzní okrsky jsou přítomny i frontálně vlevo – jde o zhmoždění mozkové tkáně s prokrvácením a drobné subarachnoidální krvácení.

16 Kazuistika 2

Kazuistika 2: Chronický subdurální hematom

53letý muž trpící dva měsíce postupně narůstajícími bolestmi hlavy. Při klinickém vyšetření sledováno neuvědomělé grimasování. Neurologicky zjištěna paleocerebelární symptomatika. K ozřejmění příčiny potíží indikováno MR vyšetření (obrázky 2.1a-d).

Obr. 2.1a-d. MR vyšetření. Při MR nalezeny podél obou mozkových hemisfér plošné tekutinové kolekce charakteru chronického subdurálního hematomu. Nález je výraznější vlevo. Nejlépe na sagitální sekvenci je patrná komprese mozkového kmene a cisteren v jeho sousedství. Mozečkové tonzily jsou zatlačeny do týlního otvoru. Sekvence a) T2 transverzálně, b) FLAIR transverzálně, c) T1 sagitálně, d) T2 koronálně.

Na základě tohoto nálezu bylo neurochirurgem provedeno odsátí chronického subdurálního hematomu na levé straně (obrázky 2.2a-d).

Obr. 2.2a-d. Kontrolní CT vyšetření po provedené operaci. Vlevo je v sousedství kalvy přítomna kolekce vzduchu, který se do subdurálního prostoru dostal při operaci (trepanační otvor je vidět ve skeletu lebky vlevo). Jde o příznivý pooperační nález (vzduch se během několika dnů vstřebá). (a, b, c - skeny v měkkotkáňovém okně, d - sken v kostním okně, stejný jako c.)

17 Kazuistika 3. Krvácení do mozkové tkáně – axonální poranění

Kazuistika 3: Krvácení do mozkové tkáně - axonální poranění

19letá žena sražená automobilem, na místě byla v bezvědomí. Po příjezdu do nemocnice zjištěna širší levá zornička. Glasgow coma scale 3. Indikováno CT mozku (obrázky 3.1a-d).

Obr. 3.1a-d. CT vyšetření. Na CT skenech nalezena vícečetná drobná prokrvácená ložiska uložená převážně na hranici šedé a bílé hmoty mozku, největší z nich frontálně vlevo. Jedno je uloženo v corpus callosum. Přítomno je i menší množství krve v mozkových komorách - hemocefalus. Jde o typický CT obraz difúzního axonálního poranění.

18 Kazuistika 4. Arteriovenózní malformace

Kazuistika 4: Hypertenzní krvácení do mozku

53letá pacientka byla přivezena do nemocnice pro náhlou slabost pravostranných končetin a poruchu řeči. Stav postupně progredoval do poruchy vědomí a pravostranné plegie. V anamnéze byl důležitý údaj o léčené hypertenzi. Jako vstupní vyšetření byla indikována MR vyšetření pro podezření na ischemickou cévní mozkovou příhodu (obrázky 4.1a-d).

Obr. 4.1a-d. MR vyšetření. a) Na difúzně-vážených obrazech (DWI) se v levé hemisféře zobrazuje nepravidelný okrsek nehomogenního signálu s hypersignálním lemem, který je dobře zřetelný na T2 (b) i FLAIR (c) zobrazení a nemá charakter ischémie. Na gradientní T2* sekvenci v koronální rovině (d) prokazujeme asignální okrsky typické pro rozpadové produkty hemoglobinu. Nález byl hodnocen jako typické hypertonické krvácení.

Klinický stav pacientky byl horší, než by odpovídalo velikosti krvácení, proto se provedlo několik kontrolních CT vyšetření (obrázky 4.2a-d).

Obr. 4.2a-d. CT vyšetření. a) CT vyšetření druhý den po příhodě. Je patrný hyperdenzní hematom v levé mozkové hemisféře s hypodenzním lemem kolaterálního edému, mírná dislokace komorového systému. b) Na CT šestý den se stává kolaterální edém postupně výraznější. Pacientka zůstávala stále komatózní. c), d) Na CT vyšetření dvanáctý den se začíná intracerebrální hematom odbarvovat, ale progredoval kolaterální edém. Patrná je komprese likvorových prostor v okolí mozkového kmene a při kompresi foramen Monroi vpravo rozšíření temporálního rohu pravé postranní komory. Nález nebyl vhodný k neurochirurgické intervenci, byl zvolen konzervativní postup a pacientka byla později po částečném zlepšení klinického stavu přeložena do spádové nemocnice.

19 Kazuistika 5. Arteriovenózní malformace

Kazuistika 5: Arteriovenózní malformace 33letá žena, náhlé vzniklá silná bolest hlavy, zvracení. Neurologické vyšetření prokázalo centrální lézi VII. a XII. hlavového nervu vlevo a centrální levostrannou hemiparézu. K objasnění příčiny indikováno CT vyšetření (obr. 5.1a-d) a poté MR vyšetření s MR angiografií (obr. 5.2a-d).

Obr. 5.1a-b. CT vyšetření a CT angiografie. Na nativním CT skenu (a) je patrný intracerebrální hematom temporálně vpravo s kolaterálním edémem, mírným stlačením pravé postranní komory a vyhlazením povrchu pravé mozkové hemisféry. b) Jeden z CT skenů, z nichž byly provedeny následující trojrozměrné rekonstrukce. Byla doplněna CT angiografie (CTA).

Obr. 5.1c-d. CT vyšetření a CT angiografie. Trojrozměrná rekonstrukce typu volume rendering se skeletem a bez skeletu. Je na nich patrná temporálně vpravo uložená změť abnormálních cévních struktur odpovídajících nidu arterio-venózní malformace (AVM) a široká odvodná žíla směřující do hlubokých mozkových žil.

Obr. 5.2a-d. MR vyšetření. MR vyšetření zobrazuje arteriovenózní malformaci lépe než CT, dobře je patrná i odvodná žíla. a), b) T2 sekvence, c) T1 sekvence - na ní je jako hypersignální dobře patrný také hematom v sousedství malformace. d) Obraz MR angiografie (MRA) - rekonstrukce "maximum intensity projection" (MIP) v transverzální rovině.

20 Kazuistika 5. Arteriovenózní malformace Na základě CT, CTA, MR a MRA bylo rozhodnuto, že prvním krokem léčby bude pokus o uzávěr (embolizaci) arteriovenózní malformace (obr. 5.3a-d).

Obr. 5.3a-d. Angiografické zobrazení arteriovenózní malformace (AVM) a terapeutického zásahu. a), b) Selektivní nástřik tepny zásobující AVM. Dobře je vidět nidus AVM tvořený změtí anomálních tepen a také široká odvodná žíla. Zavedeným katétrem byl aplikován embolizační materiál, který uzavřel část AVM. c), d) Kontrolní nástřik po provedené embolizaci dříve patrná část AVM se již neplní. K uzavření převážné části AVM bylo zapotřebí provést embolizaci několika přívodných tepen.

21 Kazuistika 6. Ischémie v povodí a. cerebri media

Kazuistika 6: Rozsáhlá ischémie v povodí a. cerebri media

79letá žena, ráno špatně probuditelná. Byla zjištěna slabost levostranných končetin a expresivní afázie (porucha vyjadřování). Indikováno CT vyšetření (obr. 6.1a-d).

Obr. 6.1a-d. CT vyšetření. Na CT byl nalezen rozsáhlý hypodenzní areál v rozsahu skoro celé pravé mozkové hemisféry s oploštěním gyrifikace a smazanou diferenciací šedé a bílé hmoty. Nález odpovídá obrazu rozvinuté ischémie v povodí zásobovaném střední mozkovou tepnou (arteria cerebri media). Kmen této tepny je výrazně hyperdenzní ("dense artery sign"), což je známkou jejího uzávěru trombem či embolem.

22 Kazuistika 7. Akutní ischémie – intraarteriální trombolýza

Kazuistika 7: Akutní ischémie mozku - intraarteriální trombolýza 76letý pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou pro před 1,5 hodinou náhle vzniklou slabost a poruchu hybnosti. Při příjezdu měl plegii levostranných končetin. Bylo vysloveno podezření na cévní mozkovou příhodu a indikováno MR vyšetření mozku (tzv. Stroke protocol), které bylo provedeno do 2 hodin od počátku potíží (obr. 7.1a-d).

Obr. 7.1a-d. MR vyšetření. Na difúzně vážených obrazech (DWI) je areál zvýšeného signálu v pravé mozkové hemisféře (a), kterému odpovídá snížení signálu na ADC mapě (b). Tento nález signalizuje ischemické postižení mozkové tkáně. Dosud nezměněný signál v této oblasti na FLAIR zobrazení (c) znamená, že jde o akutní ischémii. Na MR angiografii (d) chybí signál ve střední mozkové tepně (arteria cerebri media, ACM) vpravo - nález svědčí pro uzávěr kmene této tepny. Na základě tohoto nálezu byla indikována intraarteriální trombolýza (obr. 7.2a-d).

Obr. 7.2a-d. Angiografie a arteriální tromblolýza. Byla provedena angiografie mozku, která potvrdila uzávěr arteria cerebri media (ACM) vpravo (a). Do tepny bylo lokálně aplikováno trombolytikum (b). ACM je po zákroku zprůchodněna (c, d) s drobnými nástěnnými defekty zbytkových trombů.

Obr. 7.3a-d. Kontrolní MR. Pacient se během 24 hodin od trombolýzy klinicky zlepšil, zůstala mírná levostranná hemiparéza a obrna faciálního nervu vlevo. Na provedeném kontrolním MR druhý den je arteria cerrebri media (ACM) vpravo průchodná (a), na DWI (b) a FLAIR zobrazení (c) je výraznější oblast zvýšeného ignálu v pravé hemisféře odpovídající rozvinuté (subakutní) ischemii. Na kontrolním CT vyšetření (d) s odstupem čtyř měsíců je v této oblasti hypodenzní areál výsledných postischemických změn, jejichž rozsah je menší než na předchozím MR vyšetření.

23 Kazuistika 8. Aneuryzma v povodí a. carotis interna

Kazuistika 8: Aneuryzma v povodí a. carotis interna 12letý chlapec. V anamnéze stav po operaci aneuryzmatu (výdutě) na pažní tepně vpravo v 6 letech. Genetické vyšetření nepotvrdilo podezření na Marfanův syndrom. Pro dlouhodobé bolesti hlavy bylo indikováno MR vyšetření (obr. 8.1a-d).

Obr. 8.1a-d. Na MR se na základních sekvencích - a) T2 sekvence v transverzální rovině, b) T1 sekvence v sagitální rovině zobrazila kulovitá asignální expanze průměru 2 cm uložená vlevo od tureckého sedla. c) Jedna vrstva ze sekvence MR angiografie (MRA) i d) MRA obraz (rekonstrukce "maximum intensity projection" (MIP) v transverzální rovině) zobrazují tok v této expanzi a její uložení v těsné blízkosti tepen na bázi mozku (oblast Willisova okruhu). Jde o typický obraz velkého aneuryzmatu (výdutě) vycházejícího nejspíše z intrakraniálního průběhu levé krkavice (arteria carotis interna). K posouzení přesné lokalizace byla indikována a provedena CT angiografie (CTA) (obr. 8.2a-d).

Obr. 8.2a-d. CT angiografie. a, b, c – Trojdimenzionální rekonstrukce typu "volume rendering" ukazují pohled na aneuryzma z různých směrů, obrazy b) a c) po virtuálním odstranění skeletu. d) Rekonstrukce MIP v koronální rovině. CTA potvrdila, že aneuryzma vychází z levé krkavice, na niž široce nasedá. Tento nález a uložení aneuryzmatu uvnitř kavernózního splavu prakticky vylučují možnost operačního odstranění a omezují intervenční radiologickou léčbu pouze na možnost uzavření postižené tepny, která byla také provedena. (Tepnu zásobující mozek je možné uzavřít pouze v případě, že je vyvinut kolaterální oběh. O tom se lze přesvědčit funkčními testy prováděnými těsně před intervenčním výkonem.)

24 Kazuistika 9. Difúzní edém mozku po celkové hypoxii

Kazuistika 9: Difúzní edém mozku po celkové hypoxii 58letý pacient po transplantaci ledviny. Náhlá dušnost, edém plic, srdeční zástava, bezvědomí. Provedena úspěšná kardiopulmonální resuscitace, po které pacient zůstává v bezvědomí v kritickém stavu. S odstupem několika hodin provedeno CT vyšetření mozku (obr. 9.1a-d).

Obr. 9.1a-d. Na CT jsou patrné mapovité hypodenzní oblasti v celém mozku i mozečku, vyhlazení gyrifikace, komprese komorového systému a zánikem cisteren na bázi mozku. Jde o obraz difúzního edému mozku po celkové hypoxii (nedostatečném zásobení mozku kyslíkem). Hyperdenzní střední i přední mozečkové tepny ("dense artery sign") svědčí pro přítomnost trombů v nich a nepřímo i pro zástavu cirkulace krve mozkem. Pacient po 4 dnech umírá. Zpracoval: Prof. MUDr. Miroslav Heřman, PhD, Radiologická klinika LF UP a Fakultní nemocnice v Olomouci.

Miroslav Heřman Eva Čecháková _________________

Radiologická vyšetření cévního zásobení mozku Výkonná redaktorka prof. RNDr. Hana Kolářová, CSc. Odpovědná redaktorka Mgr. Lucie Loutocká Technická redakce Jaroslav Veselý

Vydala Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 8, 771 47 Olomouc www.vydavatelstvi.upol.cz www.e-shop.upol.cz [email protected]

Olomouc 2013 1. vydání On-line publikace, dostupná na http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki/?cat=34 ISBN 978-80-244-3772-9 Neprodejná publikace VUP 2013/643