Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav fyzioterapie

Eva Baranová

Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Stanislav Horák

Olomouc 2013

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 18. července 2013 -------------------------------podpis

Děkuji MUDr. Stanislavu Horákovi za odborné vedení a cenné rady při zpracování bakalářské práce.

ANOTACE

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce v ČJ: Žij s protézou dolní končetiny lépe a bez bolesti. Název práce v AJ: Live with a prothesis of lower limb better and without pain. Datum zadání: 2013-01-31 Datum odevzdání: 2013-07-19 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Baranová Eva Vedoucí práce: MUDr. Stanislav Horák Oponent práce: Mgr. Jana Kolmanová Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce představuje stručný přehled zaměřený na problematiku života po amputaci dolní končetiny s následným protetickým řešením. Obecná část přibližuje problematiku amputací a možnosti protetického řešení. Součástí práce je komplexní rehabilitační přístup k pacientovi od raného období péče přes amputaci až po období soběstačnosti pacienta. Práce pojednává o podstatě problému a nastiňuje možnosti následné integrace jedince do společnosti. V práci jsou zahrnutá i praktická doporučení pro pacienty. Bakalářská práce je koncipovaná jako metodická příručka pro pacienty.

Abstrakt v AJ: This Bachelor thesis introduces a brief overview focused on the problems of a life after the amputation of a lower limb with a subsequent prosthetic solution. The general part of the thesis approaches the problem of amputations and the possibilities of a prosthetic solution. The thesis includes a complex rehabilitation approach to a patient from the early stages of care after an amputation all the way to the period of the patient’s self-sufficiency. The thesis deals with the core of the problem and outlines the possibilities of the subsequent integration of such an individual into society in addition the work includes practical recommendations to patients. The bachelor thesis is designed as a methodical guide for patients. Klíčová slova v ČJ: amputace dolní končetiny, protéza dolní končetiny, léčebná rehabilitace, bolest, škola chůze, fyzioterapie amputovaných, protetika Klíčová slova v AJ: lower limb amputation, prosthetics, medical rehabilitation, pain, amputee walking school, physiotherapy for amputees, prosthetics Rozsah: 65 stran, 1 příloha

OBSAH Úvod ......................................................................................................................... 10 1

Obecné informace k amputacím ......................................................................... 12

1.1

Amputace .................................................................................................... 12

1.1.1

Indikace k amputaci ............................................................................. 12

1.1.2

Výška amputace ................................................................................... 13

1.1.3

Komplikace amputací........................................................................... 15

1.2

Časový harmonogram .................................................................................. 17

1.2.1

Preprotetické období ............................................................................ 17

1.2.2

Interprotetické období .......................................................................... 19

1.2.3

Postprotetické období ........................................................................... 19

2

Kdo mi pomáhá?................................................................................................ 20

3

Péče o pahýl a jizvu ........................................................................................... 22

4

3.1

Polohování................................................................................................... 22

3.2

Formování pahýlu ........................................................................................ 23

3.3

Otužování pahýlu, masáže ........................................................................... 24

3.4

Tonizace svalů pahýlu ................................................................................. 24

3.5

Hygiena pahýlu ............................................................................................ 25

3.6

Péče o jizvu ................................................................................................. 25

3.7

Chůze s berlemi bez protézy ........................................................................ 26

Moje nová noha ................................................................................................. 27

4.1

Předpis protézy ............................................................................................ 27

4.1.1

Rozdělení amputovaných pacientů dle předpisů pojišťoven .................. 28

4.2

Indikace protézování .................................................................................... 28

4.3

Kontraindikace protézování ......................................................................... 29

4.4

Stavba protézy ............................................................................................. 29 7

5

4.4.1

Pahýlové lůžko ..................................................................................... 30

4.4.2

Závěsný aparát ..................................................................................... 30

4.4.3

Vmezeřená část .................................................................................... 31

4.4.4

Terminální pomůcka - protetické chodidlo ........................................... 32

Používání protézy – škola chůze ........................................................................ 33 5.1

Nácvik nasazování protézy .......................................................................... 33

5.2

Nácvik stoje s protézou ................................................................................ 33

5.3

Nácvik celkových pohybů těla s protézou .................................................... 34

5.4

Nácvik chůze s protézou .............................................................................. 35

5.5 Nácvik chůze do schodů a ze schodů, chůze přes překážku, chůze po nakloněné rovině ................................................................................................... 36

6

7

5.6

Nácvik pádu................................................................................................. 36

5.7

Péče o protézu ............................................................................................. 37

Bolest a její překonání ....................................................................................... 38 6.1

Pooperační bolest ......................................................................................... 38

6.2

Bolest při hojení .......................................................................................... 38

6.3

Fantomová bolest ......................................................................................... 39

6.4

Bolest způsobená protézou........................................................................... 39

Integrace do běžného života............................................................................... 40 7.1

Úkony běžného denního života .................................................................... 40

7.2

Možnosti následné péče ............................................................................... 41

7.3

Sport a tělovýchova ..................................................................................... 41

7.4

Psychologická péče...................................................................................... 42

7.5

Sociálně právní pomoc................................................................................. 43

7.5.1 8

Pracovní zařazení ................................................................................. 43

Diskuze ............................................................................................................. 45 8.1

Fantomová bolest ......................................................................................... 45 8

8.2

Ošetřovatelská péče ..................................................................................... 48

8.3

Protetická rehabilitace.................................................................................. 49

8.4

Nácvik chůze a rovnováhy ........................................................................... 50

8.5

Psychologická podpora ................................................................................ 53

Závěr ......................................................................................................................... 54 Referenční seznam literatury ..................................................................................... 56 Seznam zkratek ......................................................................................................... 63 Přílohy ...................................................................................................................... 64

9

ÚVOD

Dá se žít plnohodnotný život s protézou dolní končetiny? V dnešní době již není tento problém neřešitelný. Díky pružným a inovativním technologiím a zejména díky moderní medicíně lze leccos zlepšit a nahradit. Záleží na nás, jak jsme schopni těchto znalostí a dovedností využít a jak s nimi co nejefektivněji naložit. Neméně důležitá je účinná kooperace mezi lékařem, fyzioterapeutem, psychologem a dalšími speciality, pacientem a pacientovým okolím. Ovšem největší podíl na konečném výsledku má pacient sám. Tato bakalářská práce je koncipována jako metodická příručka pro pacienty s indikací amputace dolní končetiny. Teoretická část je logicky rozdělena do 7 kapitol; jejím cílem je čtenáře blíže seznámit s tím, co je v následujícím období čeká. Informace jsou určené pro širší skupinu čtenářů s užším zaměřením na amputace dolních končetin. V jednotlivých kapitolách je rozepsán obecný úvod k amputacím a protetice, pojednává se zde o tom, kdo se stará o pacienta po amputaci a o komplexní rehabilitační péči. Dále je zde zpracována kapitola o bolesti a následných možnostech reintegrace pacienta. Při tvorbě teoretické části bakalářské práce byly využity odborné knižní prameny zabývající se danou problematikou. Dalšími zdroji byly odborné elektronické zdroje a odborná periodika v českém, slovenském i anglickém jazyce. Inspirací byly i podněty samotných pacientů. K vyhledávání odborných článků a studií jsem provedla rešerši v období od března 2012 do července 2013 v odborných databázích PubMed (PM), Google Scholar (GS) a v databázi odborných článků dostupných v knihovně Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Zadaná klíčová slova pro tvorbu diskuze byla: protéza dolní končetiny/ lower limb prosthetics (PM: 6871 odkazů, 648 volně dostupných; GS: 83100 odkazů, 7840 volně dostupných); léčebná rehabilitace/ medical rehabilitation (PM: 61255 odkazů, 9907 volně dostupných; GS: 1130000 odkazů, 10355 volně dostupných); fantomová bolest/ phantom pain (PM: 2159 odkazů, 290 volně dostupných; GS: 95800 odkazů, 6812 volně dostupných); škola chůze/ amputee walking school (PM: 65 odkazů, 7 volně dostupných; GS: 13800 odkazů, 1295 volně 10

dostupných); fyzioterapie amputovaných/ physiotherapy for amputees (PM: 196 odkazů, 13 volně dostupných; GS: 4970 odkazů, 1540 volně dostupných); protetická rehabilitace/ prosthetics rehabilitation (PM: 719 odkazů, 74 volně dostupných; GS: 68400 odkazů, 4453 volně dostupných). Hlavním cílem práce je vytvoření stručné a přehledné příručku pro pacienty. V současné době je tato problematika dosti opomíjené téma a není mnoho ucelené literatury určené přímo pro pacienty.

11

1 OBECNÉ INFORMACE K AMPUTACÍM 1.1 Amputace V současné době je amputace chápána jako odnětí periferní části těla včetně přerušení skeletu a krytu měkkých tkání za účelem zajištění funkčnosti a kosmetické úpravy zbylé končetiny. Hlavním účelem je eliminace onemocnění, funkční léze, znovuobnovení lokomoce a maximálně možný návrat funkce. Exartikulace je amputace provedená v úrovni kloubní štěrbiny. Resekcí se provádí odstranění vmezeřené tkáně (Kubeš, 2005, s. 165). Etiologie a indikace amputací dolních končetin je značně variabilní. Etiologie s následující indikací k amputaci končetiny se v mnohém kryjí. Mezi nejčastější příčiny amputací končetin je odumření periferní části končetiny z důvodu ischemie způsobené chronickým obliterujícím tepenným onemocněním nebo náhlým uzávěrem tepny (diabetes mellitus, ateroskleróza). Na druhém místě jsou úrazy, dále pak nádorová onemocnění a další příčiny (Kolář, 2009, s. 533).

1.1.1 Indikace k amputaci Amputace je sice trvale nenahraditelná ztráta periferní části organismu, přesto je to operačně rekonstrukční výkon vedoucí k záchraně organismu či zlepšení jeho funkčnosti (Kubeš, 2005, s. 167). Nejčastější indikací k amputaci jsou poruchy cévního zásobení končetin z důvodu diabetické angiopatie, akutní či chronické arteriální nedostatečnosti. Tato onemocnění mají systémový charakter, tudíž je zde nutná interdisciplinární kooperace (diabetolog, angiolog, anesteziolog aj.). Pacienti s chronickou ischemií dolních končetin jsou zatíženi vysokou amputací postižené dolní končetiny a zvýšenou morbiditou a mortalitou (Sosna, 2001, s. 157). Absolutní indikací jsou těžká traumata s nezvratnou poruchou prokrvení a nemožností rekonstrukčního výkonu končetiny nebo další komplikace, jež nelze zvládnout jinou terapií (např. plynatá sněť, cévní poranění s gangrénou končetiny). 12

Nejčastější příčiny traumatických amputací jsou pracovní úrazy, adrenalinové sporty a dopravní nehody (Sosna, 2001, s. 157; Kubeš, 2005, s. 167). U benigních nádorů se jedná spíše o výjimečný zákrok z důvodu rozsahu nebo nevhodné lokalizace nádoru. U recidivujících maligních a generalizovaných tumorů je metodou volby řešení velkých bolestí nebo patologických zlomenin (Sosna, 2001, s. 157). Nutný je zásah u nezvládnutelných akutních infekcí nebo u chronických, dlouhodobých infekcí, např. osteomyelitida nereagující na komplexní terapii (Sosna, 2001, s. 157). Amputace je nutná u nekróz způsobených fyzikálními (např. popáleniny, omrzliny), chemickými (např. poleptání) či biologickými vlivy. U těchto amputaci je nutné vždy správně ohraničit rozsah nekrózy (Kubeš, 2005, s. 167). Amputace malformovaných končetin je indikována v případě, že vada či končetinový rudiment je afunčkní nebo ji nelze proteticky vybavit (Sosna, 2001, s. 157). Neuropatie zapříčiňují vznik trofického vředu, který snadno podléhá infekci a tak ohrožuje končetinu i život pacienta. U paraplegiků není amputace žádoucí. Zachování obou končetin umožňuje lepší rozložení rovnováhy a hybnosti, a tím slouží jako prevence vzniku dekubitů (Sosna, 2001, s. 157). Nejdůležitější roli při indikaci amputace hrají klinické zkušenosti a schopnosti operatéra, a také předoperační nález. Především je nutné realisticky rozhodnout, kdy je snaha pro záchranu končetiny žádoucí a kdy naopak život ohrožující. (Kubeš, 2005, s. 168).

1.1.2 Výška amputace Hemikorpektomie je radikální řešení, kdy dochází k odnětí celého pánevního pletence včetně kosti křížové. Součástí zákroku je stomie zažívacího i vylučovacího traktu. Pacient je dovybaven protetickou objímkou, která mu umožňuje sed, také slouží jako ochrana orgánů dutiny břišní a hlavně vyvažuje pacienta (Kubeš, 2005, s. 172). Hemipelviektomie je další krajní amputační řešení. Standardní hemipelviektomie se provádí jako extraartikulace v sakroiliakálním skloubení a symfýze. Pro vytvoření

13

pahýlu se používá gluteální lalok. Při resekci pánve (interní hemipelvektomii) zůstává dolní končetina zachována. Ke krytí se používá gluteální nebo adduktorový lalok. Jedná se o extrémně náročný operační výkon jak pro pacienta, tak pro operatéry (Kubeš, 2005, s. 173). Při exartikulaci v kyčelním kloubu je zachována jamka pro kyčelní kloub. Z ní se odstraní kloubní chrupavka a dutina se vyplní svaly. Krytí pahýlu je upřednostňováno gluteálním nebo adduktorovým lalokem (Kubeš, 2005, 174). Femorální amputace patří ke standardním výkonům. Zde se musí dbát na zvolení vhodné délky pahýlu pro možnost oprotézování a prevenci vzniku flekční kontraktury. U delšího pahýlu se musí brát v potaz délka mechaniky protetického kolena – tak, aby byla zajištěna stejná výška os obou kolenních kloubů. Pro adduktorovou skupinu svalů je vhodná laterální myodéza. Pro flexorovou a extenzorovou skupinu je vhodná myoplastika přes vrchol pahýlu (Kubeš, 2005, s. 174). Exartikulace v kolenním kloubu je odnětí končetiny v úrovni kolenního kloubu a poskytuje mnohé výhody. Zákrok umožňuje vytvořit kvalitní zátěžový pahýl, jehož tvar umožňuje dobré držení stehenní objímky protetického lůžka. Dále je zachována dostatečná délka stehenních svalů pro dobrou funkci. Je zachovaná plná švihová fáze chůze, lépe je udržována rovnováha a umožňuje snadnější vstávání a sezení (Kubeš, 2005, s. 175). Pro vytvoření správného pahýlu po bércové amputaci je nutné fibulu amputovat výše než tibii a také je nutné obrousit přední hranu tibie jako prevenci vzniků otoků. Pro vyloučení vzájemného pohybu obou kostních pahýlů bývá některými autory doporučování vytvoření kostního mostku mezi kostmi. U ischemických amputací pro krytí pahýlu se preferuje zadní lalok z měkkých tkání, neboť je lépe zásobený. U ostatních amputací se používá stejná velikost předního a zadního laloku. (Kubeš, 2005, s. 175). Amputační zákroky v oblasti nohy ovlivňují celou dolní končetinu a zapříčiňují poruchy stereotypu chůze a kosmetické vady. Všechny pahýly je možné zatěžovat a umožňují lokomoci i bez protézy. Při amputaci se musí naplánovat vytvoření vhodného nášlapného pahýlu a prostor pro protetické náhrady (Kubeš, 2005, ss. 175-176). Symeho amputace je talokrurální exartikulace. Amputace podle Lisfranka je tarzometatarzání exartikulace. U amputace dle Lisfranka a Choparta hrozí stejné riziko 14

vzniku ekvinózní deformity. Transmetatarzální amputace se provádí těsně nad hlavičkami metatarsů. Nevyžaduje protetické řešení, stačí výplň obuvi. Stereotyp chůze je narušen absencí opory při odrazu. Z amputací prstů nohy je nejzávažnější amputace palce, která nejvíce ovlivní stereotyp chůze. Při jeho amputaci je vhodné zachovat i část článku pro zachování sezamských kůstek. U amputace druhého prstu hrozí rozvoj valgózního palce a porucha stereotypu chůze. Při amputaci všech prstů se vyskytuje problém při rychlejší chůzi a běhu. Není potřeba ortopedického řešení těchto amputací, obvykle stačí protetická výplň obuvi (Kubeš, 2005, ss. 175-176).

1.1.3 Komplikace amputací Amputace je masivní zásah do homeostázy celého organismu. Ovlivňuje statiku pacienta, přesouvá se těžiště a rovnováha těla pacienta (Frejka, 1970, s. 149). Průběh zákroku i následná péče může být znesnadněna mnohými komplikacemi. Prevencí těchto komplikací se může samotný proces amputace značně usnadnit. Riziko komplikací lze ovlivnit správnou indikací, volbou operační techniky a také rychlou a šetrnou operací. Značný podíl na úspěchu má i kvalitní ošetřovatelská péče. Obtíže prolongují dobu léčby a následné oprotézování pahýlu (Kubeš, 2005, s. 169). Dle Sosny rozdělujeme komplikace na místní a celkové. Hematom je místní komplikací, která prodlužuje délku léčení. Délku léčení ovlivňuje bolestí, možností vzniku infekce a nekrózy. Pravidelná kontrola a správná drenáž rány jsou vhodnou prevencí hematomů. Další lokální komplikací je nekróza. Nekrózu menšího rozsahu je možné ponechat ke granulaci a samovolnému zhojení. Nekrózy většího rozsahu vyžadují chirurgické odstranění odumřelé tkáně a následné znovusešití rány. Další možností je opětovné otevření operační rány. Tato komplikace vyžaduje revizi, vyčištění a odstranění nekrotické tkáně a opětovné zašití. Gangréna vzniká jako lokální ischemická komplikace amputace, nejčastěji v důsledku uzávěru arterie nebo nevhodně zvolené výše amputace. Řešením je reamputace proximálněji od ohraničení nekrózy. Otok vzniká špatným obvazem a špatným způsobem bandážování. Následně může vzniknout špatný tvar pahýlu nevhodný pro oprotézování (Sosna, 2001, s. 158). Prevencí je správné bandážování elastickým obinadlem již na operačním stole (Kubeš, 2005, s. 169). Kontraktura je typickou komplikací amputací. Nejčastějším typem je

15

flekční kontraktura kyčle. Prevencí je vyvážený tah antagonistických svalů, správné polohování a včasná rehabilitace (Kubeš, 2005, s. 169). Dále může dojít ke frakturám v oblasti amputačního pahýlu. Infekce může průběh léčby amputace značně ztížit. Způsoby řešení infekce se řídí příčinou, mikrobiálním stavem a stavem pacienta (např. intenzivní antibiotiková terapie, proplachová laváž, reamputace) (Sosna, 2001, s. 159). Bolest je nejčastější a nejvíce skličující komplikací pro pacienta. Příčina není jasně dána. Pacienty po amputaci dolní končetiny často provázejí tzv. fantomové obtíže, které mohou vznikat v důsledku špatného ošetření nervového pahýlu. Rozlišují se dva druhy: fantomové pocity a fantomové bolesti. Fantomové pocity se vyskytují téměř u všech pacientů. Pacienti mají stále pocit přítomnosti končetiny. Fantomové bolesti jsou těžším stupněm a vyžadují multidisciplinární řešení (psychologa, fyzioterapeuta, neurochirurga) (Kubeš, 2005, s. 169). Psychické problémy jsou nejtěžší z celkových komplikací. Vyrovnání se se ztrátou končetiny je pro mnoho pacientů největším úskalím. Pacient potřebuje pomoc při vypořádání se s nově vzniklou situací. Psychologický dopad lze ovlivnit akutní a efektivní intervencí psychologa i psychiatra a kvalitní rehabilitací. Amputační zákrok je zatížen vysokým rizikem morbidity a mortality, což je dáno náročnosti chirurgického výkonu. V minulosti byla amputace rizikovým výkonem. V současném vyspělém světě se jedná o bezpečný chirurgický výkon. Dostatek léčiv, antibiotik, technického vybavení a pooperační péče značně eliminovaly toto riziko (Sosna, 2001, s. 158).

16

1.2 Časový harmonogram

Časový harmonogram celého léčebného procesu lze rozdělit dle vztahu k protetické rehabilitaci na 3 období (preprotetitcké, interprotetické, postprotetické). Všechny postupy a úkony jsou koncipovány tak, aby bylo dosaženo úspěšné aplikace a maximální využití ortopedicko-protetické pomůcky (Hadraba, 2006, s. 85).

1.2.1 Preprotetické období Tato fáze je přípravná pro pacienta před aplikací protézy. Je nutné, aby pacient měl zájem a aktivně spolupracoval. Pacienta obeznámíme s možnostmi protetické náhrady (jaká protéza je pro něj vhodná; cílem je, aby ji maximálně využíval). Toto období nelze exaktně časově ohraničit. U plánovaných operačních zákroků se období ještě rozděluje na 3 fáze: předoperační, pooperační a přípravnou (Hadraba, 2006, s. 85).

1.2.1.1 Předoperační fáze U plánovaných zákroků je nezbytně nutné pacienta psychicky i fyzicky připravit na blížící se situaci. Pacienta vhodnou formou seznámíme s důvody plánovaného zákroku, postupem následující léčby a rehabilitací, s jeho zdravotními i sociálními vyhlídkami do budoucnosti. Tato fáze je důležitá pro získání důvěry pacienta a může ovlivnit průběh celé léčby (Hadraba, 2006, s. 85). Úkolem fyzioterapeuta je patřičně připravit pacienta jak po psychické, tak zejména po fyzické stránce. Dle možností a zdravotního stavu pacienta se fyzioterapeut zaměřuje na kondiční cvičení nepostižených končetin, cviky zaměřené na rovnováhu a obratnost, výcvik chůze o berlích a cévní a dechovou gymnastiku (Müller, Müllerová, 1992, ss. 74-75). Nejlepší způsob motivace pacienta je představení jiného pacienta s podobným postižením a jeho pozitivní výsledky po rehabilitaci (Hromádková, 1990, s. 333).

17

1.2.1.2 Pooperační fáze V tomto období je důležité zaměřit se na psychickou podporu pacienta a zabránit negativním vlivům. Podstatnou roli hraje vhodná komunikace a také adekvátní informování pacienta o rehabilitačním postupu. Zásadní je pacienta pozitivně motivovat. Z fyzické stránky je nutné dbát na správné polohování pahýlu jako prevenci vzniku kontraktur, zapojovat pacienta při provádění běžných sebeobslužných činností. Terapie probíhá nejprve na posteli a postupně mimo lůžko (Hadraba, 2006, s. 86). Pahýl bandážujeme i přes zavedené drény. Komplexní rehabilitace může začít po vytažení drénu (www.maprotetika.cz). Rehabilitace začíná kondičním cvičením nepostižených končetin vleže a dechovou gymnastikou. Zdravé končetiny pacient

potřebuje pro zajištění

sebeobsluhy a soběstačnosti a také pro chůzi o berlích. U horních končetin se zaměřujeme zejména na svalovou sílu. Pro zachovanou dolní končetinu je důležité naučit se pracovat se změnou těžiště, statiky a rovnováhy. Postupně se začíná s rehabilitací amputačního pahýlu pro zajištění adekvátní pohyblivosti a odolnosti vůči vnějším vlivům. Začíná se pasivní formou terapie - polohováním. Správné polohování zabraňuje vzniku kontraktur a dekubitů a zlepší krevní oběh. Aktivní pohyby indikuje lékař. Předčasné zatížení a natahování svalů by mohlo ohrozit hojení operační rány (Hromádková, 1990, ss. 333-334).

1.2.1.3 Přípravná fáze V této fázi dochází hlavně k přípravě pacienta na oprotézováním. Součástí je pooperační péče, péče o pahýl a jeho trofiku (polohování, bandážování, tlakové masáže, otužování), posilování celého organismu, nácvik chůze o berlích popř. s jinými pomůckami (Hadraba, 2006, s. 86). S tvarováním amputačního pahýlu se začíná hned po operaci s ohledem na cévní zásobení pahýlu. Dále dochází k otužování pahýlu a jeho postupnou adaptací na zátěž. Otužování probíhá postupně přes opírání operačního pahýlu nejprve o měkké, poté o tvrdé podložky až po přenášení hmotnosti na pahýl (Brozmanová, 1990, s. 336).

18

1.2.2 Interprotetické období Interprotetické období se, dle svého rozsahu, dělí na celkový nebo cílený přístup. Hlavní aktivita je cílená péče o amputační pahýl a aplikovanou protetickou pomůcku. Jedná se o prvotní kontakt pacienta s protézou, kdy dochází k častým zkouškám a seřizování, aby protéza pacientovi zcela vyhovovala. Toto období je pro pacienta velice náročné. Opět se musí vyrovnávat s nově vzniklou situací. Pokud je pacient hospitalizován na lůžkovém oddělení, je věnována pozornost intenzivní celkové péči o pacienta. Pacient pokračuje v terapii z předešlých období, s pomocí ergoterapeuta a technického protetika se učí používat protézu a starat se o ni a tím eliminovat chyby při špatném užívání. Postupně se začíná se školou chůze (Hadraba, 2006, s. 87).

1.2.3 Postprotetické období Postprotetické období se dá rozdělit do tří fází – vzájemná interakce pacienta a protézy, fáze plného využívání a resocializace. Během fáze vzájemné interakce dochází k přizpůsobování se pacienta a pomůcky; naučí se protézu používat a projde si školou chůze. V rámci plného využívání ergoterapeut volí takové činnosti, které jsou pro pacienta vhodné k následné aplikaci do běžného života. Poslední fází je resocializace, kdy je pacient znovu zapojen do pracovního procesu, buď na původním, nebo novém pracovním místě (Hadraba, 2006, s. 87).

19

2 KDO MI POMÁHÁ? Pro zvládnutí nové zdravotní situace hraje hlavní roli pacient a především jeho snaha se s tímto stavem vypořádat. Ovšem sám to nezvládne a potřebuje pomoc odborníků. Optimálním řešením je vytvořit kolem pacienta tým odborníků, kteří ho podporují v jeho těžké situaci a pomáhají mu s návratem do běžného života. Důležitá je efektivní spolupráce mezi jednotlivými členy týmu, aby výsledek byl nejlepší s ohledem na pacientovy možnosti. Níže je seznam odborníku, na které se může pacient obrátit a jejich hlavní úkoly (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

Ošetřující lékař má celkovou odpovědnost za vedení a koordinaci léčby, proces rehabilitace, ošetřování a informovanost pacienta. Má hlavní slovo při rozhodování. Podle pacientovy diagnózy může být součástí lékařského týmu mimo jiné traumatolog, plastický chirurg, angiolog, revmatolog, ortoped, kožní lékař, neurolog aj. (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

Ošetřovatelský personál pomáhá při péči o pahýl a operační ránu, poskytuje informace o správné technice bandážování a následné nasazování punčošky. Zajišťuje správné polohování a edukaci pacienta. Zajišťuje standardní péči o pacienta v nemocnici (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

Fyzioterapeut pomáhá při redukci otoku, pracuje na zlepšení prokrvení pahýlu, provádí nácvik mobilizace kloubů a aktivizaci svalstva. Pracuje na udržování celkové tělesné kondice. Později pomáhá při manipulaci s protézou a nácviku chůze. Zajišťuje školu chůze a edukuje pacienta (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

Ortotik - protetik odpovídá za odběr měrných dat pro výrobu protézy, zajišťuje její výrobu a následné přizpůsobování protézy požadavkům pacienta. Podává informaci uživateli a učí uživatele o protézu pečovat. Uživateli je k dispozici v případě potřeby (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

20

Ergotereapeut vysvětluje používání protézy, aby s ní zvládl uživatel manipulovat a plně využil její možnosti. Pomáhá při nácviku zvládání každodenních aktivit (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

Do procesu rehabilitace dle potřeby je dále zařazen psycholog, který pomáhá pacientovi po psychické stránce vyrovnat se s nově vzniklou situací. Napomáhá s návratem do běžného života. Součástí týmu je i sociální pracovník, který usnadňuje pacientovi zorientovat se v prostředcích a příspěvcích, na které má nárok. Dále mu pomáhá se zařazením do společnosti (Vrblicová, 2008, pp. 106-107; Ottobock, 2012).

21

3 PÉČE O PAHÝL A JIZVU Péče o pahýl musí zajistit pohyblivost, vhodné formování a otužování pahýlu. Výsledkem má být vytvoření funkčního pahýlu, optimálně kónického tvaru, vhodného k oprotézování (Hromádková, 2002, ss. 82-83).

3.1 Polohování Se správným polohováním a podkládáním amputačního pahýlu je nutné začít hned od začátku terapie. Po amputaci vlivem bolesti hledá pacient úlevové polohy, které mohou ovlivnit postavení pahýlu a tím mít vliv na následovné oprotézování (Brozmanová, 1990, s. 333). Aspekty jako imobilizace, svalová dysbalance, ztráta elasticity a kontraktility vedou ke vzniku kontraktur. Kontraktury můžeme ovlivnit nejen správným polohováním a vyvarováním se nevhodných poloh, ale také protahováním a aktivním pohybem (Smutný, 2009, s. 19). Nevhodné polohy viz příloha obr. 2, str. 52. Dle výšky provedené amputace vznikají typické kontraktury vlivem svalových dysbalancí. Při stehenní amputaci může vzniknout semiflekční - abdukční kontraktura. M. iliospoas přetahuje kyčelní kloub do flexe, chybí mu protiváha flexorů kolene. Totéž platí i pro abduktory, které jsou méně porušené. Pahýl ničím nepodkládáme, polohujeme do extenze a addukce. Další možností je zatížit pahýl např. sáčkem s pískem. Pacient by se měl vyhýbat dlouhému sezení a podpírání pahýlu o berle. Vhodná je poloha na břiše nebo na boku. Při terapii se zaměřujeme na posílení gluteálních svalů a adduktorové skupiny. Při podkolenní amputaci opět vzniká převaha flexorů a tedy flekční kontraktura v kolenním kloubu. Tuto kontrakturu můžeme ovlivnit podložením nejdistálnější části pahýlu a posilováním m. quadriceps (Brozamnová, 1990, s. 334). Při amputacích v hleznu získává svalovou převahu m. triceps surae, který přetahuje do plantární flexe a supinace. Amputací jsou odstraněny úpony neutralizačních svalů m. tibialis anterior a fibularis brevis. Pro nastavení nulové pozice lze použít sádrový, dlahový obvaz (Hromádková, 2002, s. 83). 22

3.2 Formování pahýlu Amputační pahýl je obvázán ihned po operaci. Časové ohraničení obvazování určuje ošetřující lékař. Obvaz chrání ránu před poraněním, zabraňuje vniku nečistot a následné infekci, koriguje pooperační edémy, zabraňuje vzniku kontraktur a začíná formovat končetinu. Postupně se přechází na používání měkkých elastických obinadel dostatečné šíře (10-14 cm). Šířka se rozlišuje dle lokality aplikace a stavu pahýlu. Lze také používat jinou alternativu v podobě kompresních elastických návleků, které vytvářejí rovnoměrný tlak a tah na amputační pahýl. Snadněji se přikládají a tím zabraňují špatné aplikaci, ke které může dojít při špatné bandáži elastickými obvazy. Obvazy musí být udržovány v čistotě. Pacient musí po každé použít čistý a suchý obvaz či obinadlo. Doporučuje se jej ručně vyprat v teplé mýdlové vodě, důkladně vymáchat a nechat volně oschnout na rovném povrchu (Smutný, 2009, s. 12). S bandážováním amputačního pahýlu se začíná po zhojení rány a odstranění prvního pooperačního obvazu. Hlavním cílem bandážování je optimální vytvarování amputačního pahýlu pro následnou aplikaci protézy a korigování otoků. Tlakové a tahové vjemy připraví pahýl na obdobné vjemy z lůžka protézy. Bandážování pahýlu se provádí nad zachovalý kloub pro zajištění lepší polohy pahýlu, udržení obinadla a lepší efekt bandážování (Smutný, 2009, s. 12; www.maprotetika.cz). Aby byl vytvořen vhodný pahýl, musí na něj být vyvíjen konstantní a pevný tlak celých 24 hodin denně. Kontraindikace celodenního bandážování je u starších pacientů a také těch, u nichž byla provedena amputace v důsledku cévního onemocnění. Elastická bandáž musí být hladká. Záhyby zvyšují tlak na dané místo a mohlo by dojít k poškození kožního krytu či špatnému vytvarování. Bandáž nesmí sklouzávat ani se nesmí rolovat. Pro zajištění dobré cirkulace krve a podporu novotvorby cévních spojek používáme osmičkový tah. Síla stahu musí být největší na konci pahýlu a proximálním směrem se snižuje. Během dne by mělo dojít 2-3x k převazu. V pauzách mezi bandážováním střídáme jiné procedury (Smutný, 2009, ss. 12-13). Po propuštění z nemocnice by měl být pacient zaedukován a být schopen sám nebo s pomocí rodinného příslušníka zvládnout bandážování (www.maprotetika.cz). U stehenních pahýlů musí bandáž vzadu dosahovat minimálně po sedací hrbol a na vnitřní straně stehna do úrovně třísel. Během bandážování by měla být kyčel v nulovém postavení. Bandáž nesmí stahovat pahýl do ohybu. Bandážováním v třísle musí být pokrytá veškerá kůže, aby nedošlo k bolestivému poškození kůže. 23

U amputací pod kolenem začínáme bandáž od konce pahýlu a pokračujeme až nad kolenní kloub (Smutný, 2009, s. 14). Postup při bandážování viz příloha obr. 1, str. 51.

3.3 Otužování pahýlu, masáže Otužování připravuje pahýl na tlak lůžka protézy a na zátěž. Otužování i masáže podporují lepší prokrvení ve vrcholu pahýlu. Střídání teplé a studené vody napomáhá tvorbě nových cévních spojů, zlepšuje propriocepci a exterocepci. Procedura by měla být zakončena studenou vodu. Otužování si může pacient provádět sám, tím také získá lepší zpětnou vazbu z vnímání podnětů z pahýlu (www.maprotetika.cz). Masáž pahýlu si provádí pacient sám poklepáváním konečky prstů, hnětením nebo pěstmi. Masáž ovlivňuje napětí podkožních tkání, pomáhá eliminovat pooperační otok a napomáhá lepšímu hojení jizvy. Lze použít různé pomůcky (pěnové míčky, suché žínky, houby, balónky s bodlinkami, froté ručníky). Postupně po zhojení jizvy narůstá intenzita od poklepu dlaní, pěstí, přes opírání pahýlu o postel až po odtlačování předmětů pahýlem. Hlavním smyslem je zvýšit odolnost citlivé kůže a jizvy vůči tlaku z pahýlového lůžka protézy (Hromádková, 2002, s. 83; www.maprotetika.cz). Dráždění kartáčem stimuluje periferní senzomotoriku, dráždí nervová zakončení a

tak

usnadňuje

prorůstání

senzitivních

nervů

do

kůže

a

podkoží

(www.maprotetika.cz).

3.4 Tonizace svalů pahýlu Ovládání protézy je velice fyzický náročné. Amputační pahýl musí disponovat dostatečnou svalovou silou. Pravidelným cvičením po amputaci se celkový stav zlepší a stabilizuje. Hlavním cílem je snaha zachovat dosažený rozsah pohybu v kloubech u všech končetin a především u amputované končetiny, zlepšit stabilitu a zvýšit odolnost pahýlu během denních aktivit. Flexorová skupina svalů má větší tendenci ke zkrácení, extenzorová skupina má tendence k oslabení. Během terapie se zaměřujeme na obě skupiny. Zkrácené flexory tlumí aktivitu extenzorů. Nejprve se protáhne 24

flexorová skupina a poté se posiluje extenzorová skupina. Pacient by měl být seznámen s dostatečným množstvím cviků tak, aby byl schopen s nimi pravidelně pokračovat i v domácí péči (www.maprotetika.cz).

3.5 Hygiena pahýlu Každodenní hygiena pahýlu je naprostou samozřejmostí. Kůže pahýlu je vystavena větší zátěži než doposud. Pahýl se potí, v pahýlovém lůžku špatně cirkuluje vzduch kolem pahýlu a kůže je vystavena většímu riziku poškození a infekci. Péče by měla být celodenní. Pro důkladnou péči je vhodné o pahýl pečovat nejlépe navečer. Je nutné jej omývat teplou vodou, používat jemná toaletní mýdla, vždy dbát na důkladné opláchnutí mýdla čistou vodu a osušení kůže do měkkého ručníku. Pro lepší prokrvení je dobré používat froté ručník nebo masírovat pahýl střídavě studenou a teplou vodu. Není vhodné jej dlouho namáčet. Při odpočinku je vhodné jej promazávat jemnými krémy. Před nasazením protézy musí být pahýl suchý a nepodrážděný. Provlhlá kůže se snadněji podráždí a může se odřít. Sluneční paprsky mohou být v rozumné míře také pro pahýl prospěšné, ovšem nesmíme zapomínat na ochranné krémy. Pacient se musí také zaměřit na vhodnou volbu pracího prášku a důsledně dodržovat hygienu celého těla. (Jindrová, 1989, ss. 5-6; www.maprotetika.cz).

3.6 Péče o jizvu S péčí o jizvu se začíná, jakmile jsou odstraněny všechny drény, stehy a rána se optimálně hojí. K léčbě jizvy je třeba přistupovat zcela individuálně dle protažitelnosti a bolestivosti (Hromádková, 2002, s. 83). K ošetření jizvy využíváme manuální i fyzikální terapii. Z manuální terapie se nejčastěji používají měkké techniky, kterými nejprve ovlivňujeme okolí nad a pod jizvou drobnými a jemnými kroužky směrem k jizvě. Jizvu přímo ošetřujeme po jejím úplném zhojení. Snahou je zajistit posunlivost jednotlivých vrstev tkání (kůže, podkoží, fascie) vůči sobě. Jizvy s reflexními změnami protahujeme tak, že řasu uchopíme mezi palec a ukazováček a tahem o malé síle dosahujeme předpětí, po 25

chvilce dojde k fenoménu uvolnění. Řasu nesmíme stlačovat ani používat velkou sílu. Prsty nesmí směřovat proti sobě, aby nedošlo ke stlačení, ale musí tkáň protahovat. Jizvu nesmíme roztahovat, aby nedocházelo k oddalování okrajů operační rány. Pakliže je řasa těžko uchopitelná, působíme nejprve mírným tlakem, po určité době opět dojde k uvolnění tkáně až k dosažení normální bariéry (Lewit, 2003, s. 217). K masáži můžeme použít nedráždivé krémy a různé pomůcky (pěnové míčky, ježky aj.). Procedury z fyzikální terapie volíme dle stádia jizvy. Lze použít biolampu, laser, pulzní ultrazvuk (Poděbradský, Vařeka, 1998, ss. 241-241).

3.7 Chůze s berlemi bez protézy Pacient se musí nejprve naučit chůzi s berlemi bez protézy, aby zvládl následnou chůzi s protézou. Před samotným nácvikem chůze s berlemi musí zvládnout nácvik rovnováhy a stability ve stoji na zachované končetině. Obecně je doporučována brzká vertikalizace a lokomoce. Opožděný nácvik chůze ovlivňuje celkovou tělesnou kondici pacienta a znesnadňuje nácvik chůze s protézou (Jindrová, 1989, s. 6). Pacienti těsně po amputaci a také méně zdatní jedinci používají vysoké podpažní berle (dřevěné, duralové). Následně používají francouzské berle. Pro správnou chůzi musí být berle správně nastavené, především jejich výška. Pro bezpečný pohyb dle vlastností terénu se na konci berlí používají různé protiskluzové násadce (gumové, hrotové koncovky), které lze dle potřeby získat na lékařský předpis zdarma (Jindrová, 1989, s. 7). Při chůzi po rovině je vhodné pohybovat amputačním pahýlem v rytmu chůze. Je to přirozenější a usnadní to následný nácvik chůze na protéze. Při chůzi v terénu a po schodech se pacient pohybuje pomocí jedné hole a zábradlí. Po schodech chodíme tak, aby amputovaná noha byla blíže zábradlí. V terénu francouzské berle umožňují svoji flexibilitou dobré přizpůsobení. Pro lepší komfort a jistotu je dobré používat kožené rukavice. Břemena je vhodné nosit v batohu nebo v tašce přes rameno (Jindrová, 1989, s. 8).

26

4 MOJE NOVÁ NOHA Základním pilířem rehabilitace pacienta po amputaci dolní končetiny je jej vybavit protézou a naučit ho ji správně využívat. Protéza by měla svou funkcí a vzhledem nahradit ztrátu amputované části končetiny (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 38).

4.1 Předpis protézy Předpis vhodné ortopedicko-protetické pomůcky pro pacienta je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Lékař posoudí zdravotní postižení a současný stav pacienta pomocí anamnézy a dílčích medicínských a technických vyšetření. Vhodnost pomůcky konzultuje ošetřující lékař s odborným protetikem, fyzioterapeutem, psychologem a ergoterapeutem. Ze začátku je nejdůležitější spolupráce s odborným protetikem, který protézu zhotovuje (Hadraba, 2006, s. 11). Nejlepší je pacienta vybavit protézou co nejdříve po amputaci. Toto prvovybavení není konečné. Protéza se musí po dobu proměnlivosti pahýlu upravovat. Když je pahýl stabilní, tzv. definitivní pahýl bývá do 6 měsíců od amputace, nebo pokud se během terapie 3-4 týdny nemění, je možné jej vybavit definitivní protézou. Pacient má nárok na standardní protézu jedenkrát za 2 roky. Při adekvátním používání jsou opravy a úpravy hrazeny pojišťovnou. Životnost protézy u prvovýbavení není limitovaná, u ostatních je 24 měsíců. U individuálně sestavených protéz má pacient nárok na dvoje funkční vybavení ve standardním provedení. Předpis nejvhodnější protézy a její plné využití posuzuje lékař a protetik z anamnézy pacienta. Součástí je zhodnocení stavu před amputací, dále se analyzuje současný stav pacienta a pozitivní přístup k maximálnímu využívání protézy (Kolář, 2009, s. 535).

27

4.1.1 Rozdělení amputovaných pacientů dle předpisů pojišťoven Pojišťovny rozlišují 5 skupin podle očekávaného stupně aktivity a celkového zdravotního stavu pacienta.  Stupeň aktivity 0, nechodící pacient, kosmetická funkce protézy, pacient se pohybuje na vozíku.  Stupeň aktivity 1, interiérový typ, protéza zajišťuje stoj a chůzi po pokoji.  Stupeň aktivity 2, limitovaný exteriérový typ, protéza umožňuje využití v interiéru a omezené využití v exteriéru, použití protézy je limitováno časem použití a náročností terénu.  Stupeň aktivity 3, nelimitovaný exteriérový typ, využití protézy v interiéru i exteriéru bez limitu, pacient zvládá běžný terén bez obtíží, je schopen práce za upravených podmínek.  Stupeň aktivity 4, nelimitovaný exteriérový typ uživatele se zvláštními požadavky, stupeň pro plně pracující jedince, nejedná se o speciální protézy (Kolář, 2009, s. 535).

4.2 Indikace protézování Indikace protézy závisí na klinickém nálezu, současném stavu a funkčních schopnostech pacienta a také na technických a materiálových možnostech protézy (Matějíček, 2005, s. 144). Kvalitní protetická pomůcka splňuje základní kriteria: komfort, funkci a vzhled protézy. Poměr jednotlivých kritérii rozhoduje o využitelnosti protézy v pohybové aktivitě bez negativních důsledků. Komfort je dán typem pahýlového lůžka a jeho nastavením. Funkce je daná použitím dynamických komponent protézy. Vzhled protézy se snaží co nejvíce přiblížit přirozenosti a zachované končetině (Kozáková, Janura, Rosický 2009, p. 105). Funkční protéza neslouží jen jako kosmetický doplněk, ale pacient ji plně využívá např. při chůzi. Vhodnost této protézy se posuzuje dle fyzických, psychických a sociálních kritérií. Fyzické podmínky nejvíce ovlivňují možnost oprotézování. Kardiovaskulární onemocnění, velká atrofie svalů, ankylóza v zachovalých kloubech aj. jsou nečastějšími limity indikace protézy. Další důležitou podmínkou je vhodný 28

pahýl, především jeho tvar a délka, objem a síla svalů amputované dolní končetiny (Kolář, 2009, s. 534).

4.3 Kontraindikace protézování Lékař vždy musí zhodnotit stav pacienta individuálně; zohlednit jeho současný zdravotní stav, možné prognózy a následné možnosti pacienta (Matějíček, 2005, s. 143). Brozmanová rozděluje komplikace znemožňující oprotézování na dočasné a trvalé. Mezi dočasné komplikace se řadí reverzibilní změny amputačního pahýlu např. velký otok pahýlu, dostatečně nezhojená operační rána, nedostatečně formovaný pahýl, kožní defekty, bolest, osteofyty, kontraktury. Mezi další patří celotělové dočasné onemocnění, dočasná dekondice pacienta, výrazná obezita, poúrazové stavy a operace na zachovaných končetinách. Trvalé kontraindikace se dále diferencuje do dvou skupin: na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikací jsou ireverzibilní kardiovaskulární onemocnění těžšího stupně, klidová dušnost, výrazná nestabilita vlivem poruchy mechanismů regulující vzpřímený stoj (slepota, poruchy polohocitu), poruchy periferní a centrální nervové soustavy (ztráta orientace, špatná spolupráce pacienta), ztráta funkčnosti horních končetiny, stařecká kachexie. Mezi relativní kontraindikace zařazuje fixované kontraktury, částečné vyřazení center pro regulaci vzpřímeného stoje, některá onemocnění zachovalé dolní končetiny a celková onemocnění organismu s možností krátké doby přežití (Brozmanová, 1990, s. 342).

4.4 Stavba protézy Protézu tvoří pahýlové lůžko a závěsný aparát, zajišťující pohodlí pro pacienta, a vmezeřená část s terminální pomůckou, které udávají mechanické vlastnosti protézy. Protetik navrhuje a vybírá jednotlivé komponenty protézy, které konzultuje s pacientem. O typu protézy rozhoduje revizní lékař (Matějíček. 2005, s. 145; Vosátka, 1989, s. 17).

29

4.4.1 Pahýlové lůžko Pahýlové lůžko je jedna z nejdůležitějších částí a ovlivňuje užívání celé protézy. Je v těsném kontaktu s amputačním pahýlem a podléhá individuálnímu tvarování. Na pahýlovém lůžku se rozlišují 3 části: věnec, stěny a vrchol lůžka. Věnec je horní zesílená část lůžka. Jsou na něm opěrné plochy a body, kam pacient přenáší zátěž těla do protézy. Pro stehenní protézu je to oblast sedacího hrbolu, pro bércové protézy se jedná o mediální a laterální plochy kondylů tibie. Stěny tvoří střední část pahýlového lůžka, kopírují tvar pahýlu a svalových skupin. Dle potřeby jsou zde vytvořena místa tlaku a odlehčení. Vrchol protézy je nejdistálnější část miskovitého tvaru. Může obsahovat pomocný ventil, který umožní snadnější vtažení pahýlu do pahýlového lůžka pomocí trikotinové hadice (Sosna, 2001, ss. 161-162). Silikonová a polyuretanová pahýlová lůžka jsou zvláštními typy lůžek, která jsou k amputačnímu pahýlu upevněna díky vlastnímu elastickému napětí. Podle silikonového nebo polyuretanového lůžka je tvarovaná tvrdá, oporná, vnější stěna lůžka. Tento typ lůžek poskytuje pacientům značné pohodlí a umožňuje lepší ovladatelnost protézy. Na druhou stranu musí pacienti dbát na zvýšenou hygienu, neboť tyto materiály zhoršují odpařování potu a proudění vzduchu (Matějíček, 2005, ss. 145-146). Následný výběr protetického lůžka ovlivní již operatér při plánování operace. V současné době je snahou během amputačních operací vytvořit funkční, dostatečně dlouhý a tvarově vyhovující pahýl vhodný k následnému dovybavení protetickou pomůckou. Nejvhodnější je lehce kónicky tvar pahýlu se správně ošetřenými svalovými zůstatky (Matějíček, 2005, s. 146).

4.4.2 Závěsný aparát Matějíček popisuje několik možností upevnění pahýlového lůžka. Pahýlové lůžko závěsného typu tvarem přibližně koresponduje s tvarem pahýlu, pro jeho upevnění jsou potřebná přídatná fixační zařízení. Tento typ upevnění umožňuje aplikaci protézy i na špatně formovaný pahýl. Nevýhodou je obtížnější ovládání celé protézy. Lůžko semikontaktní je lépe tvarované. Kontakt s pahýlem je lepší, přesto je nutné jej doplnit závěsným zařízením. Zvětšením kontaktní plochy pahýlu a pahýlového lůžka se podílí na snadnějším ovládání celé protézy. Lůžka plně 30

kontaktní k přidržení protézy již nepotřebují závěsná zařízení. Vnitřní povrch pahýlového lůžka dokonale kopíruje povrch amputačního pahýlu. Vzniká tak úplný kontakt a díky němu i podtlak, který je řízem podtlakovým ventilem. Tento typ je vhodný pro pevný a stabilní amputační pahýl. Pro chůzi plně využívá svalové síly pahýlu (Matějíček, 2005, s. 146).

4.4.3 Vmezeřená část Vmezeřená část protézy je odnímatelná část, která doplňuje pahýlové lůžko náhradními díly dle potřeb pacienta a vytváří tak celou protézu. Náhradní díly substituují ztrátu části těla (např. stehno, bérec, noha, kyčelní kloub, kolenní kloub, hlezno) (Sosna, 2001, s. 162). Pomocné díly protézy pomáhají přidržovat pahýlové lůžko na pahýlu, zajišťují lepší stabilitu protézy a zjednodušují ovládání protézy (Sosna, 2001, s. 146).

4.4.3.1 Protetický kolenní kloub Protetický kolenní kloub se indikuje u amputací v kolenním kloubu a výše. Na protetický kolenní kloub jsou kladené vysoké nároky na koordinaci. Musí zajišťovat jak stabilitu při stojné fázi kroku, tak dynamiku při švihové fázi. Podle složitosti vykonávaného pohybu v protetickém kolenním kloubu se rozlišují jednoosé, dvouosé, čtyřosé a polycentrické klouby. Regulace švihové fáze závisí na složitosti protetického kolenního kloubu. U jednoduchých kloubů zabezpečuje tlumení švihové fáze smykové tření. Pro usnadnění nácviku nebo pro méně zdatné jedince je možné využít kloub s kloubním uzávěrem, kdy je tento kloub v neustálé extenzi a povolením uzávěru je umožněn sed. U složitějších kloubů reguluje švih hydraulický mechanismus. U modulárních protéz je nutné vhodně zkombinovat protetický kolenní kloub s protetickým chodidlem. Dále je nutné počítat se stavební výškou protetického kolenního chodidla, aby byla zachována symetrie s kloubní štěrbinou druhé končetiny (Matějíček, 2005, ss. 147-148).

31

4.4.3.2 Protetický kyčelní kloub Tento typ kloubu se aplikuje u exartikulací v kyčelním kloubu, hemipelvektomii a krátkých amputačních stehenních pahýlů. V současnosti se využívá kanadský typ protetického kyčelního kloubu. Jedná se o modulární protézu, kdy je kloub ve funkční ose protézy z anteroinferiorní strany pahýlového lůžka. Tento model se více přibližuje fyziologickému uspořádání, pacientovi umožňuje lepší stereotyp chůze a komfortnější sed (Matějíček, 2005, s. 148).

4.4.4 Terminální pomůcka - protetické chodidlo Protetické chodidlo je důležitým stavebním prvkem každé protézy dolní končetiny. Zajišťuje jak dynamickou, tak statickou funkci protézy při stoji a lokomoci. Podle stavby a použitého materiálu rozlišujeme pevná a dynamická chodidla. Pevná chodidla se vyrábí z mechanicky odolných materiálů, např. dřevo, plast. Patní klín bývá měkký a pružný (př. chodidlo SACH – solid ankle cushion heel). Dynamická chodidla využívají energii odvalu protézy ke švihové fázi kroku. Účinek závisí na charakteru použitého materiálu. Nejužívanější a nejefektivnější chodidla jsou z karbonových součástí. Výběr chodidla podléhá nárokům jedince. Dynamická chodidla zvládají složitější pohyby a tím se i lépe adaptují v terénu, ale na druhou stranu jsou nestabilní a kladou nároky na fyzickou zdatnost jedince (Matějíček, 2005, ss. 146-147).

32

5 POUŽÍVÁNÍ PROTÉZY – ŠKOLA CHŮZE Před samotným používáním protézy musí probíhat aktivní příprava (viz. 3.2). Před samotnou aplikací a užíváním musí být pacient v dobré kondici, amputační pahýl musí být tvarově ustálený, bez otoků, pooperační jizva musí být zhojená. Všechny tyto aspekty mají značný význam pro uživatele a ovlivňují efektivitu využití protézy (Smutný, 2009, s. 38).

5.1

Nácvik nasazování protézy Před nasazováním protézy musí být pahýlový návlek i protéza suchá a čistá.

Totéž platí i u amputačního pahýlu. Kůže musí být bez poškození a podráždění, jinak je nasazování protézy kontraindikováno. Nejprve se musí pacient naučit nasazovat punčošku tak, aby přesně kopírovala povrch pahýlu. Nikde nesmí být žádné záhyby či překlady, švy musí být z vnější strany. Pahýl s punčoškou musí být napevno v pahýlovém lůžku, nesmí docházet k pohybům (Smutný, 2009, s. 38). První nasazování protézy provádíme jemně a pomalu vleže pod dohledem protetika nebo fyzioterapeuta. Během nasazování musíme dbát na správnou polohu protézy, špička musí směřovat dopředu. Nesmí docházet k rotacím. Nasazování protézy musí vyjít napoprvé. Opakováním dochází k vyčerpání pacienta a možnému poškození pokožky (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 49). Nasazování přísavných a jiných speciálních protéz vyžaduje odborný dohled a následnou edukaci technickým protetikem (Smutný, 2009, s. 38).

5.2

Nácvik stoje s protézou Nácvik stoje s protézou začne ihned, jakmile je pacient schopen sám si nasadit

protézu a má stabilní sed. Při nácviku musí pacient získat jistotu a zbavit se strachu. Nejprve provádíme krátký stoj a postupně délku stoje prodlužujeme, totéž platí o dopomoci terapeuta (Hromádková, 2002, s. 83). 33

Cílem nácviku je zajistit stabilní, samostatný stoj pacienta ve volném prostoru, který následně umožní nácvik dalších běžných denních činností a následnou lokomoci. Nácvik stoje realizujeme u pevné opory (pelest postele, pevný stůl, žebřiny, bradla) a posléze s berlemi nebo držením (Smutný, 2009, s. 39). Nejprve musí pacient zvládnout stabilitu na obou končetinách a postupně přenos zátěže na končetinu s protézou. Stabilitu a udržení pánve v základní poloze učíme pacienta nepřímo tak, že pacient tlačí pahýl proti boční a zadní stěně pahýlového lůžka a snaží se vzpřímit. Tím si trénuje abduktory a extenzory pro laterolaterální stabilizaci a zabrání podklesávání kolene. Nácvik nejprve provádíme s uzamčeným kolenem (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 50-51). Jakmile je pacient schopen přenosu váhy a solostoje na protéze, pokračujeme v nácviku stojné fáze. Neamputovaná končetina dělá krok vpřed a vzad a tím trénujeme stojnou fázi na končetině s protézou. Poté přidáváme balanční cviky (pohyby hlavou, horními končetinami, trupem), postupně lze u šikovného pacienta zařazovat všechna cvičení ve volném prostoru a přidávat pomůcky (míče, terabandy) (Smutný, 2009, s. 39). Nácvik stoje je ukončen, pokud je pacient schopen uvolněného stoje v prostoru. Při stoji by měla být protéza mírně vzadu pro zajištění těžiště a samosvornosti protézy. Poté přecházíme k dalším nácvikům (www.maprotetika.cz).

5.3 Nácvik celkových pohybů těla s protézou Po zvládnutí stoje na protéze se pacient učí protézu ovládat. Musí si zvyknout na protézu, naučit se s ní manipulovat ve volném prostoru. Je nutné se naučit chápat principy využívání a limity protézy a také skrze ni vnímat terén. Ve fázi, kdy pacient zvládne tento nácvik, začínáme postupně zvyšovat náročnost. Nejprve odebíráme možnost vnější opory, zařazujeme cvičení o úzké a široké bázi, dále přidáváme pohyby pánví, trupem a horními končetinami. Důležitým mezikrokem je zvládnutí předklonu trupu a dotknutí se horními končetinami země. Pacient se musí naučit vnímat reakce protézy na různé a kombinované pohyby. Tyto předpoklady umožní pacientovi zvládnout chůzi i v terénu (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 51-53).

34

5.4

Nácvik chůze s protézou Chůze s protézou vyžaduje dobrou fyzickou kondici. Energetickou náročnost

chůze s protézou lze monitorovat dle spotřeby kyslíku při zátěži. V porovnání s bipedální lokomocí zdravého člověka je chůze s protézou podstatně náročnější. Vše závisí na výšce amputace a celkovém zdravotním stavu pacienta. Pozor by si měli dávat především pacienti s ischemickou chorobou dolních končetiny a s cévní nedostatečnosti na druhé dolní končetině, dále pacienti s kardiopulmonální insuficiencí a se sníženou funkcí pohybového aparátu. Důležité je si od začátku osvojit správný stereotyp chůze, aby nedocházelo k přetěžování zachované končetiny a celého těla (Smutný, 2009, ss. 42-43). Podmínkou pro chůzi je zvládnutí bezpečného stoje. Cílem nácviku je zvládnutí chůze v interiéru a exteriéru s postupným odebíráním opor (www.maprotetika.cz). Pacient po amputaci ztrácí přirozenou rovnováhu a to způsobuje špatný stereotyp chůze. Často dochází k náklonu trupu a to vede ke kolébavé chůzi nebo kulhání. Pacient přenos váhy substituuje trupem místo přirozeného pohybu pánve. Pro zpětnou kontrolu je vhodné provádět nácvik chůze před zrcadlem (Smutný, 2009, s. 42). Nácvik provádíme opět u pevné opory (žebřiny, bradlový chodník) a následně s berlemi. Ze začátku volíme přípravné cviky, např. vyvíjení tlaku proti zadní a boční stěně pahýlového lůžka pro zajištění kolene v extenzi. Dále přecházíme k přenosu váhy a nácviku úkroku do strany, nejprve nákrok protézy a přenos váhy a poté nákrok zachovalou končetinou. Tento pohyb pomáhá pacientovi vnímat informace z protézy a zároveň si pacient nemusí hlídat ovládání kolene a přenos váhy dopředu. Po zvládnutí tohoto úkolu zařazujeme nácvik chůze dopředu (Lánik, Lániková, Duda, 1974, ss. 53-54). Méně zdatní jedinci se učí elevovat pánev a rotovat dopředu na straně protézy, tím zajistí její posun dopředu. Zdatnější jedinci chodí bez elevace pánve a přímo se učí chůzi s flektovaným kolenem. Pacienti nejprve chodí čtyřdobou chůzí a po jejím zvládnutí se pohybují dvoudobou chůzí. Pokud pacientovi tato chůze nečiní problémy, začne odkládat berle, až nakonec zvládne chůzi bez berlí. Ze začátku volíme kratší kroky a pomalejší tempo chůze. Důležité je dbát od počátku na správný stereotyp i přesto, že je ze začátku fyzicky náročnější (Hromádková, 2002, ss. 84-85).

35

5.5

Nácvik chůze do schodů a ze schodů, chůze přes překážku, chůze po nakloněné rovině Po zvládnutí předchozích nácviků může pacient začít zkoušet chůzi do schodů

a ze schodů. S berlemi při chůzi do schodů začíná zdravou končetinou, následují berle a nakonec protéza. Ze schodů je to naopak, nejprve protéza, za ní berle a poslední jde zdravá končetina. Bez berlí probíhá chůze do schodů v pořadí zdravá končetina a potom protéza, při chůzi ze schodů pak naopak. Zdatní a mladší jedinci mohou zvládnout chůzi ze schodů jako zdravý člověk, tj. střídáním obou končetin (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 55; www.maprotetika.cz). Chůze přes obrubník má také svá specifika. Při výstupu na obrubník jde jako první berle, poté zdravá končetina a poslední protéza. Při sestupu z obrubníku jde nejprve berle, pak protéza a nakonec zdravá končetina. Při chůzi po nakloněné rovině nebo do kopce je lepší použít berli nebo jinou pomůcku. Nahoru jde první berle, poté předklon a krok zdravou končetinou a poté protéza. Při chůzi dolů jde první berle, s mírným záklonem protéza a sestup dokončí zdravá končetina. Na strmých rovinách je výhodnější jít vzhůru a dolů bokem. Při stoupání je nahoře zdravá končetina a dole protéza. Sestup začíná protéza (Smutný, 2009, s. 45).

5.6

Nácvik pádu Tento rehabilitační prvek je velice významnou součástí nácviku chůze. Ovšem je

velice důležité zhodnotit vhodnost jeho zařazení z důvodu náročnosti a bezpečnosti pro pacienta. Vždy u pacienta zohledňujeme jeho věk, svalovou sílu a celkovou kondici. Nácvik zkoušíme z nižších poloh (z kleku) na žíněnku, pacient musí pád zpracovat horními končetinami odpružením na extenzorech lokte. Při vlastním pádu se pacient snaží jej tlumit přes jednu horní končetinu a přes loket se převalí na ramena a na záda, vždy se musí snažit flektovat hlavu, popř. ji chránit druhou rukou. Postupně nacvičuje pád z větší výšky a ubírají se žíněnky, aby byl připraven na opravdový pád. Při nácviku musíme vždy dbát na bezpečnost. Není vhodné padat na záda nebo na stranu protézy (Hromádková, 2002, s. 85).

36

5.7

Péče o protézu Stejně, jako je tomu u amputačního pahýlu, je nutné starat se i o protézu.

Ortopedický protetik seznámí pacienta s jednotlivými částmi protézy a vysvětlí, jak se o ně má pacient starat. Pahýlové lůžko protézy se udržuje dle typu materiálu, ze kterého je vyrobeno. Veškeré komponenty musí být před použitím čisté a suché. Pacient musí často kontrolovat spoje jednotlivých komponent. Při zjištění závady musí pacient navštívit svého protetika. Samooprava není žádoucí a v případě znehodnocení protézy si musí pacient sám hradit další protézu. Pacient by měl mít k dispozici dvě funkční vybavení za 24 měsíců (možnost střídání protéz respektive náhrady v případě opravy). Protézu musí pacient používat vždy s obuví. Výška podpatku boty značně ovlivňuje vyrovnávání protézy. Při každá výměně obuvi musí být tato výška seřízena (Smutný, 2009, ss. 53-54).

37

6

BOLEST A JEJÍ PŘEKONÁNÍ Po amputaci pacienti často pociťují bolest, jejíž projevy jsou ryze individuální.

Intenzita bolesti závisí na charakteru onemocnění a na stavu pacienta. Bolest hraje v léčbě významnou roli. Působí nepohodlí a do jisté míry může brzdit průběh terapie. Specifické druhy bolesti se vztahují k různým fázím amputace a obdobím po ní. Vyžadují různé terapeutické přístupy a léčbu (Smutný, 2009, s. 31).

6.1

Pooperační bolest Ostrá, přesně lokalizovatelná, časná (1. – 4. týden) bolest. Při pohybech, tlakem

do rány, nebo otokem se její intenzita zvyšuje. Po zhojení rány ustupuje. Tento typ bolesti lze ovlivnit medikamentózní léčbou, fyzikální terapií, kontrolou a redukcí otoku, kompresivní elastickou bandáží, elevací končetiny (ne flexe) (Smutný, 2009, s. 31).

6.2

Bolest při hojení Vyskytuje se méně často. Délka trvání závisí na příčině bolesti. Při diagnostice

se klade důraz na přesnou lokalizaci a podrobný popis bolesti. Při vyšetřování bolestivosti pahýlu se hodnotí celkový stav pahýlu (vyhodnocení síly a rozsahu pohybu). Existuje mnoho faktorů, které ji mohou způsobovat (nedostatek krevního toku, zlomeniny, infekce, artritida aj.). Regulace bolesti závisí na příčině bolesti a je proveditelná chirurgickým řešením, lokální injekcí analgetik, medikamentózní léčbou, případně mechanickou stimulací (masáže, proklepávání a tření) (Smutný, 2009, ss. 31-32).

38

6.3

Fantomová bolest Fantomová bolest je charakteristická pro amputace. Pacient registruje bolest z již

neexitující končetiny. Její etiologie není zcela jednoznačná. Vyvolává stahující pocit nebo pocit zkroucené končetiny. Těžko se léčí. Její léčba vyžaduje vždy exaktní diagnostiku. U většiny pacientů nastupuje do týdne po amputaci, výjimečně po několika měsících až letech. Délka trvání je individuální a v krajních případech může pacienta dovést až k sebevraždě. Vyskytuje se u pacientů, kteří měli bolestivou ránu před amputací. Řešení fantomových bolestí je složité a velmi individuální. Mezi možnosti léčby patří dotyk, biofeedback, masáž, protřepávání, léky, stimulace nervů a svalů, které simulují pocit pohybující se končetiny a zpětnou kontrolou v zrcadle. Pokud

nezabírají

předešlé

možnosti

léčby,

lze

přistoupit

k radikálnějšímu

řešení - reoperaci (Smutný, 2009, s. 32).

6.4 Bolest způsobená protézou Bolest způsobená protézou je lépe odhalitelná a léčitelná. Bývá způsobena špatnou protézou nebo jejím špatným používáním. Vzniká třením, tlakem a tahem. Úpravou protézy většinou bolest ustoupí. Při porušení kožního krytu není možné protézu používat. Úpravy protézy musí provádět jen ortopedický protetik. Vyloučena je úprava pacientem samotným (Smutný, 2009, s. 32).

39

7 INTEGRACE DO BĚŽNÉHO ŽIVOTA Amputací život nekončí, je nutné se zorientovat a naučit žít v nových podmínkách. Hlavním cílem celého rehabilitačního léčení je pomoct pacientovi po amputaci dolní končetiny s integrací do běžného života (Cupková, 1989, s. 17).

7.1

Úkony běžného denního života Pro zajištění maximální samostatnosti a soběstačnosti si pacient musí nově

osvojit i některé úkony běžného denního života. S nácvikem pomáhá fyzioterapeut nebo ergoterapeut. Mezi běžné úkony patří sed na židli. Při sedání je pacient zády k židli, musí být co nejblíže jejímu okraji, až se dotkne zachovanou končetinou, poté se předkloní a posadí se. Protézu má před sebou. Při vstávání ze židle musí pacient podsunout zdravou končetinu co nejvíc pod židli, předpažit a přenést váhu dopředu. Vstávání je zajištěno hlavně prací m. quadriceps femoris. Při sedu na nízkou stoličku dělá pacient dřep na zachované končetině a dopomůže si horními končetinami. Totéž platí při vstávání. Klek pacient udělá zanožením protézy a podřepem na zachované končetině, dokud se nedotkne protéza země. Zvedání z kleku provádí pacient přes půlobrat trupu okolo zachované končetiny do sedu a z něj do stoje. Při zvedání předmětu ze země podřepne na zachované dolní končetině, pahýl nechá vzadu a může se předklonit. Těžší břemena nosí pacient na straně protézy. Nesení břemen v obou horních končetinách znesnadňuje pacientovi udržet rovnováhu (Lánik, Lániková, Duda, 1974, s. 55). Pro řízení automobilu je bezpečnější upravit automobil na ruční řízení. Lékař může předepsat kondiční jízdy automobilem s ručním řízením (Talpová, 2011, ss. 3943).

40

7.2

Možnosti následné péče Po dokončení léčby na rehabilitačním oddělení může být pacient odeslán do

domácí péče, do rehabilitačního ústavu, nebo na oddělení LDN, pokud není schopen se sám o sebe postarat. V rehabilitačním ústavu dochází k intenzivnímu nácviku samostatnosti a soběstačnosti s maximálním využitím protetických pomůcek. Při nástupu do rehabilitačního ústavu je proveden komplexní kineziologický rozbor a zhodnocen současný zdravotní stav pacienta; na základě těchto informací se sestaví dlouhodobý rehabilitační plán. Součástí terapie je rehabilitační ošetřovatelství, léčebná tělesná výchova (individuální, skupinová), nácvik lokomoce (v interiéru, v terénu), ergoterapie, fyzikální terapie a psychologická terapie (Talpová, 2011, ss. 39-43). Během hospitalizace se provede průběžný kineziologický rozbor, během kterého se zhodnotí pokrok v léčbě, dosažení cílů a plnění dlouhodobého rehabilitačního plánu. Podle toho se upraví délka pobytu pacienta a sestaví se nový dlouhodobý rehabilitační plán. Při hodnocení se zohledňují všechna hlediska - pohybová, technická i psychologická. Vždy se musí jednat o odbornou konzultaci lékaře, fyzioterapeuta a protetika (Vrblicová, 2008, s. 108). Před propuštěním z léčebného zařízení musí být opět zhodnocen zdravotní stav pacienta a jeho schopnosti, technické možnosti a úpravy protézy, sociální zázemí pacienta a psychologický stav pacienta. Dle těchto zjištění je indikovaná další ambulantní péče psychologická, fyzioterapeutická. Pacient musí pravidelně docházet na kontroly a konzultace za svým protetikem, popř. jej okamžitě kontaktovat, pokud má nějaký problém s protézou (Vrblicová, 2008, s. 108).

7.3

Sport a tělovýchova Po amputaci dolní končetiny nesmí pacient dospět k inaktivitě. Amputace ba

naopak vyžaduje aktivní sportovní a tělovýchovnou činnost. Každý pacient by si měl najít nějakou činnost, která ho bude udržovat v kondici. Totéž platí pro všechny pacienty po amputaci. Pravidelná fyzická aktivita pozitivně ovlivňuje fyzický i psychický stav. Po fyzické stránce sport slouží jako prevence kontraktur a úbytku svalové síly a také zlepšuje funkci kardiovaskulárního systému a celkově tělesnou kondici. Tělovýchovnou činnost lze praktikovat na rekreační i vrcholové úrovni. Záleží 41

na fyzickém stavu a potřebám jedince. Ze začátku je vhodné provozovat jednoduchá kondiční cvičení, cvičení ve vodě, jógu a turistiku. Následně lze v dnešní době provádět téměř veškeré sporty (např. lehkou atletiku, stolní tenis, tenis, sjezdové i běžecké lyžování, plavání, cykloturistiku, horskou a vodní turistiku a mnohé další méně obvyklé sporty, jako např. seskok padákem, vodní lyžování, létání na rogale aj.). Sport umožňuje pacientům s amputací snadnější zapojení do běžného života a pomůže jim se vyrovnat se s každodenními nástrahami (Gronský, 1989, ss. 11-12). Sportovní aktivity lidem po amputaci zprostředkovávají nejrůznější organizace a spolky po celé České republice. Již od roku 1990 zprostředkovává a organizuje sportovní soutěže Český svaz tělesně postižených sportovců. Po republice sdružuje 2000 sportovců v 70 sportovních klubech (www.cstps.cz).

7.4

Psychologická péče Pro pacienta je amputace dolní končetiny velice frustrující zážitek. Mezi hlavní

příčiny způsobující špatný psychický stav je nedostatečná informovanost o amputaci a následné rehabilitaci, závislost na pomoci druhých, pocit společenské nepotřebnosti, změna vzhledu. Každý jedinec na ztrátu končetiny reaguje velice rozdílně a také postup přijetí stavu je velice individuální. Součástí rehabilitačního týmu je i psycholog, který pomůže pacientovi a jeho rodině vyrovnat se se současným stavem. Důležité je poskytnout pacientovi adekvátní informace, seznámit ho s reálnou prognózou jeho zdravotního stavu, získat jeho důvěru a aktivně ho zapojit do rehabilitačního programu. Psychologická intervence by se měla týkat nejen pacienta, ale i jeho rodiny a nejbližšího okolí. Psycholog musí získat u pacienta důvěru, musí vytvořit vhodné podmínky tak, aby s ním pacient byl schopen otevřeně komunikovat o svých problémech, úzkostech a pocitech. Hlavním záměrem celého rehabilitačního programu je vrátit pacienta do původní role sociální, rodinné i profesní. Pokud to není možné, další snahou je najít přijatelnou alternativu, aby měl pacient pocit prospěšnosti a užitečnosti pro společnost (Smutný, 2009, ss. 55-56).

42

7.5

Sociálně právní pomoc Odbornou pomoc poskytují pacientům po amputaci i sociální pracovníci, kteří

seznamují pacienta s možnostmi reintegrace, poskytují mu informace o formách sociálního zabezpečení a o dostupné pomoci (Cupková, 1989, ss. 17-18). Lidé po amputaci se řadí mezi osoby se zdravotním znevýhodněním a záleží hlavně na nich, jak se svou situací vypořádají. Jednotlivé případy je nutné posuzovat zcela individuálně. Celkový stav pacienta a následný posudek ovlivňuje rozsah postižení, věk, fyzická zdatnost, soběstačnost, socioekonomická situace pacienta a jeho vlastní potřeby (Brožová, ústní sdělení). V případě zdravotního postižení mají pacienti za stanovených podmínek na státní sociální podporu. V současné legislativě toto upravuje zákon č. 329/2011 Sb. a vyhláška č. 388/2011 Sb. Kompetentními orgány jsou krajské pobočky Úřadu práce České republiky, kde si o jednotlivé příspěvky může pacient požádat. Osoby se zdravotním postižením si mohou dle svých potřeb požádat o příspěvek na mobilitu, o příspěvek na zvláštní pomůcku, o průkaz mimořádných výhod OZP (TP, ZTP, ZTP/P). Také mohou zažádat o příspěvek na péči. Příslušný orgán dle výsledků posudkové služby rozhoduje o schválení žádosti, výši příspěvku a délce trvání jejího pobírání (www.mpsv.cz).

7.5.1 Pracovní zařazení Osobám se zdravotním postižením se poskytuje zvýšená ochrana na trhu práce. Osobám se zdravotním postižením je umožněno absolvovat speciální rekvalifikační kurzy. Před nástupem do práce absolvují pracovní rehabilitaci, při níž se připravují na vykonávání práce. Zaměstnavatel, který zaměstná osobu se zdravotním postižením, může získat příspěvek na zřízení chráněného pracovního místa a Úřad práce může uhradit náklady na přípravu těchto osob k vykonávané práci (www.mpsv.cz). Pacient si může zažádat na Okresní správě sociálního zabezpečení o invalidní důchod. V současnosti se posuzují 3 stupně invalidity, dle kterých se stanovuje výše dávky. Invalidita prvního stupně je charakterizována poklesem pracovní schopnosti o 35-49%. Invalidita druhého stupně je pokles pracovní schopnosti o 50-69%. Invalidita třetího stupně je pokles pracovní schopnosti o 70% a více. Nárok na invalidní důchod má pojištěnec, který splňuje dané podmínky: nesplnil podmínky na řádný starobní důchod, nedosáhl ještě 65 let, má invaliditu prvního, druhého nebo 43

třetího stupně, získal potřebnou dobu pojištění nebo se stal invalidním v důsledku pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Žádosti jsou opět posuzovány dle případu (www.gov.cz).

44

8 DISKUZE Níže uvedené studie se zabývají problematikou rehabilitace pacientů po amputaci dolní končetiny. Existuje mnoho úhlů pohledu, kterými se dá na problematiku nahlížet. Jednotlivé studie se spíše zabývají dílčími problémy a jejich možnostmi řešení. Hlavním cílem studií je zejména nalezení možností, jak pomoct pacientům po amputaci a co nejvíce zkvalitnit jejich život. Vědečtí pracovníci svůj předmět zájmu ve svých publikacích soustřeďují především na fantomovou bolest a fantomové

pocity,

diagnostiku

a

terapii

chůze,

protetickou

rehabilitaci

a psychologické problémy a vyrovnání se s nimi.

8.1 Fantomová bolest Ve své recenzi H. Knotková ve spolupráci s R. A. Cruciani a V. M. Tronnier porovnává současné a budoucí možnosti řešení fantomové bolesti. Fantomová bolest postihuje více než 80% pacientů po amputaci a její léčení je těžké. Možnosti léčení této bolesti tkví především v pochopení mechanismu a podstaty jejího vzniku. Formy a projevy této bolesti a její vnímání je velice individuální. Léčbu fantomové bolesti rozdělila H. Knotková na farmakologickou, nefarmakologickou, neinvazivní (psychoterapie, reflexokologie, vizuální feedback, biofeedback, stimulace periferních nervů aj.) a invazivní formu (např. hluboká stimulace mozku, míšní stimulace, stimulace motorické kůry mozkové, blok nervů). Současná dostupná léčba fantomových bolesti je velice nadějná, přesto je mnoho pacientů i nadále bez uspokojivé úlevy od bolesti. Farmakologická léčba by se měla více zaměřit na složení podávaných léků, jejich aplikaci a dlouhodobější účinnost. Dále je potřeba soustředit se na výzkum léků přímo na fantomovou bolest, neboť většina současných léků je primárně na jiná onemocnění. Další snahou je zaměřit se na zobrazovací metody; především pomocí nich zjistit, jaká je souvislost mezi fantomovou bolestí a elektrickými signály v mozku. Vedle farmakologické léčby má značný potenciál

45

i neinvazivní neuromodulace a transkraniální stimulace, které se již používají u pacientů s Parkinsonovou chorobou, u pacientů po poranění páteře aj. Vizuální zpětná vazba (zrcadlová terapie a terapie motorické představivosti) patří mezi neinvazivní formy terapie, kdy dochází pomocí zdravé dolní končetiny k senzitivně motorické stimulaci pahýlu. Během terapie dochází k poklesu intenzity bolesti. Další metodologické a technologické pokroky a implementace nových technik do současných metod mohou posunout řešení fantomových bolestí dál (Knotkova et al., 2012, pp. 39-49).

R. Casale, C. Damiani a V. Rosati se ve své studii zaměřili na zrcadlovou terapii při amputaci dolní končetiny a její vliv na fantomovou bolest. Tato terapie umožňuje pacientům vnímat odraz jejich zdravé končetiny v zrcadle, buď ve statické poloze, nebo v pohybu. Tento obraz zdravé končetiny zastupuje amputovanou končetinu. Ve skupině 33 lidí (9 žen a 24 mužů ve věku 18 až 90 let) se zkoumaly nepříznivé vedlejší účinky terapie. Z celkového počtu ukončilo terapii po prvním sezení hned 10 pacientů. 19 pacientů si stěžovalo na nevolnosti a zmatenost, 6 pacientů popsalo nespecifické vedlejší účinky a 4 pacienti pokračovali v terapii bez omezení. Výsledky nejsou zcela přesné z důvodu malého počtu pacientů, nedostatečného výběru pacientů a ostatních vlivů na terapii. Výzkum dokazuje, že tato terapie nezhoršuje fantomové bolesti (Casale, Damiani, Rosati., 2009, pp. 837-842).

Tým vědců z oddělení anesteziologie z Navy Medical Center ze San Diega přišel s inovativní myšlenkou zahájit zrcadlovou terapii ještě před amputací jako prevenci před rozvinutím fantomové bolesti. Ve své pilotní studii pracovali se 4 pacienty, kteří podstoupili terapii 2 týdny před plánovanou amputací. Výsledky studie byly pozitivní. 1 pacient dokonce nezaznamenal žádnou fantomovou bolest, 2 pacienti zaznamenali mírné ataky fantomové bolesti, které je nijak nelimitovaly v jejich životě. Poslední pacient uvedl mírnější, denní bolesti. Takovýto výsledek říká, že zrcadlová terapie zahájená již před amputací může být cestou pro eliminaci poamputačních komplikací a snížit riziko fantomových bolestí. Ovšem je nutné tento výsledek potvrdit hlubší studií (Hanling et al., 2010, pp. 611-614).

46

Ve Spojených státech Amerických byla provedená další randomizovaná studie efektivnosti zrcadlové terapie, které se účastnilo 22 pacientů po amputaci dolní končetiny. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin. První skupina byla složena z pacientů, kteří absolvovali zrcadlovou terapii. Druhá skupina pacientů měla během terapie zakrytá zrcadla a terapie třetí skupiny byla založená na mentální představivosti pacientů. Studie trvala 4 týdny a pacienti trénovali denně 15 minut. Po uplynutí 4 týdnu 100% pacientů ze skupiny se zrcadlovou terapií pocítilo snížení intenzity a délky trvání fantomové bolesti. Na druhé straně - skupina se zakrytými zrcadly se neshledala s takovým úspěchem. Pouze jediný případ zaznamenal snížení bolesti a 3 pacienti dokonce pocítili zhoršení bolesti. V poslední skupině zaznamenali 3 pacienti zlepšení a 4 pacienti zhoršení. Z toho vyplývá, že zrcadlová terapie má vliv na snížení bolesti a to především díky vytvoření a aktivaci kolaterálních nervů v amputované končetině přes obrazovou stimulaci zdravé dolní končetiny (Chan et al., 2007, pp. 2206-2207). Individuální úspěšnost a pozitivní výsledek zrcadlové terapie potvrzuje i Jonathan (35 let), který musel podstoupit amputaci nad kolenem po traumatu způsobeném sražením automobilem. Ihned po operaci se u něj objevily fantomové bolesti, proto okamžitě začal s farmakologickou a psychologickou terapií. Ovšem bez velkého efektu a s velkými vedlejšími účinky (nevolnost, deprese, horečky). Dr. Darnall mu ukázal možnost zrcadlové terapie, se kterou měl zkušenost především u horních končetin. Jonathan po důkladné instruktáži trénoval především doma. Po třech měsících intenzivního tréninku zaznamenal zlepšení. Jonathan mohl snížit dávky tišících léku a i kvalita jeho života se zvýšila. Tento případ je zajímavý především tím, že pacient prováděl po edukaci terapii sám v domácím prostředí (Darnall, 2009, pp. 78-82).

Pokud nezabírá neinvazivní podpůrná terapie nebo farmakologická léčba, přichází na řadu invazivní formy terapie. Jednou z nich se zabývali J. McAuley, R. van Gröningen a Ch. Green. Zaměřili se na stimulaci míchy jako možnosti řešení bolesti po amputaci dolní končetiny. Studie probíhala ve vybrané skupině 12 pacientů, kterým byly implantovány 4 elektrody do míchy v oblasti hrudní páteře. Pacienti mohli kdykoliv vypnout nebo zapnout stimulátor, popř. přizpůsobovat si intenzitu stimulace. Z těchto 12 pacientů se u 3 nepodařila adekvátní stimulace míchy, další dva pacienti 47

ukončili spolupráci, a u jednoho pacienta došlo ke spontánní úlevě. Zbytek pacientů pokračoval ve studii. Stimulace byla úspěšná, pokud byly průběžně měněny kontakty elektrod, aby nedocházelo k adaptaci. Přesto jsou poznatky získané ze studie velice různorodé. Je žádoucí, aby se tato metoda dostala více do povědomí a pracovalo se na úspěšnější stimulaci (McAuley, Gröningen, Green, 2012).

8.2 Ošetřovatelská péče Redukce otoku a tvarování pahýlu jsou pro každého pacienta po amputaci velice důležité. Stav pahýlu značně ovlivňuje zahájení protetické rehabilitace a následné osamostatnění pacienta. Ve dvou následujících studiích se vědci zabývali hledáním možností efektivní redukce otoku. V první studii, která proběhla v Turecku, porovnávali efektivitu elastické bandáže, pneumatické protézy a dočasné protézy na redukci objemu pahýlu. Výzkumu se účastnilo 14 pacientů, z nichž jeden měl bilaterální amputaci. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin po 5. Věkový rozptyl byl od 15 do 75 let, příčiny amputací byly různé, bylo zde zastoupení trasnfemorálních i transtibiálních amputací. Pozorování a měření probíhalo v den nástupu, 1 a 2 týdny poté. Byly měřeny 3 rozměry: proximální, distální a středová část pahýlu. Z výsledků vyplynulo, že největší efektivitu má dočasná protéza. Díky ní lze rychleji zredukovat otok a v kratším čase vytvarovat pahýl; podstatně se tak zkrátí čas pro přípravu na permanentní protézu, což zlepšuje kvalitu života pacienta. U třech pacientů s elastickou bandáží se dokonce objevily kontraktury (Alsancak, Köse, Altinkaynak, 2011, pp. 14-22).

Druhá studie K. Manelové porovnává efektivitu elastické bandáže a stahující elastické ponožky. Studie se zúčastnilo 12 pacientů s podkolení amputací (5 mužů a 7 žen). Jedna skupina používala elastickou bandáž a druhá skupina nosila elastickou stahující ponožku. Obě skupiny dostaly podrobné instrukce pro správné nošení. Opět byl měřen obvod v proximální a distální části pahýlu a také délka pahýlu. Pacienti si bandážovali pahýl po dobu 4 týdnů. Po této době vyšlo, že používání elastické 48

stahující ponožky je mnohem lepší a dojde k větší redukci otoku a celkového objemu pahýlu. Elastická bandáž neprokázala takovou efektivitu a mělo by být přehodnoceno její použití u pacientů s vaskulárními chorobami (Manella, 1981, pp. 333-337).

Zvýšená potivost pahýlu po amputaci značně omezuje mnoho pacientů a také ovlivňuje stabilitu chůze. V této studii se vědci zaměřili na kvalitu života po amputaci z hlediska účinku botulotoxinu typu B a jeho vliv na pocení pahýlu. V této pilotní studii se srovnává účinek botulotoxinu typu A a B. Typ B v menších dávkách lépe stimuluje sympatické nervy, je účinnější a snižuje pocení. Do studie bylo vybráno 9 pacientů, kterým bylo aplikováno 1750 jednotek botulotoxinu B. Pacienti hodnotili před podáním, 4 týdny a 3 měsíce po podání kvalitu jejich handicapu potivosti spojeného s amputací a také to, jak se odráží v jejich životě (stabilita chůze, užívání protézy, kvalita spánku aj.). Výsledky potvrdily zlepšení kvality života po aplikaci menších dávek botulotoxinu typu B. Došlo ke snížení pocení, snížilo se i množství kožních chorob a dokonce došlo k redukci bolesti pahýlu. Jelikož se jedná o pilotní studii, je potřeba provést další studie (Kern et al., 2011, pp. 321-329).

8.3 Protetická rehabilitace Protetická rehabilitace tvoří významnou část celého rehabilitačního procesu po amputaci. Pacientům pomáhá dosáhnout maximální mobility, získat co největší nezávislost a možnost vykonávat běžné denní aktivity. Touto problematikou se zabýval N. Kauzlarić ve své studii. Ve své studii se zaměřil na pacienty po amputaci způsobené rakovinou. Tato skupina je specifická tím, že zahrnuje pacienty každého věku. Ovšem početnou skupinu pacientů tvoří lidé v produktivním věku, kteří protetickou rehabilitaci maximálně využijí. V letech 2000-2004, kdy jeho studie probíhala, pozoroval 46 pacientů. Především se zabýval tím, jak probíhala jejich protetická rehabilitace, jak dlouho trvala a jaké měla výsledky. Délka léčby před protetickou výbavou trvala v průměru 108 dní. Protetická rehabilitace v průměru trvala 35 dní a pacienti denně používali protézu zhruba 5,5 hodiny. Dvě berle používalo 89% 49

pacientů, jednu berli 4,4% a bez berlí bylo schopných chodit 6,5% pacientů. Během terapie pacienti zvládli i chůzi v terénu a po schodech. U 7 pacientů se během protetické rehabilitace vyskytly kožní problémy na pahýlu, proto musela být rehabilitace na chvíli pozastavena. V závěru byli všichni pacienti s protetickou rehabilitací spokojeni a pomohla jim zlepšit kvalitu jejich života (Kauzlarić N., Klauzarić K., Kolundžić, 2007, pp. 238-243).

Úspěšnost protetické rehabilitace také potvrzuje studie pod vedením M. Munina a jeho kolektivu, který se zaměřil na včasnou protetickou léčbu. Studie se zúčastnilo 75 pacientů po amputaci končetiny. 68% z nich úspěšně zvládlo včasnou protetickou rehabilitaci. Hlavním kriteriem byla dostatečná délka rehabilitace, dále aby byli pacienti bez kontraktur a zdravotně stabilní. Důležitou roli hrál také věk. Čím mladší pacienti, tím lépe zvládali rehabilitaci. Ve studii byly zohledněny také příčiny amputace, výška amputace, demografické faktory; tyto faktory ovšem nehrály velkou roli. Pacienti museli mít protézu 5,7 hodin a museli zvládnout ujít 67 metrů (Munin et al., 2001).

8.4 Nácvik chůze a rovnováhy Nácvik chůze je důležitou součástí rehabilitace po amputaci dolní končetiny. B. J. Darter a J. M. Wilken se zabývali nácvikem chůze ve virtuální realitě. Virtuální realita pracuje s reálnými podmínkami a poskytuje pacientovi okamžitou zpětnou vazbu. To zlepšuje nácvik po biomechanické i psychologické stránce. Muž (24 let) s transfemorální amputací absolvoval třítýdenní program nácviku chůze ve virtuální realitě. Program učil pacienta zdolávat různé překážky a nástrahy, které jej nutily být neustále v pozoru a soustředit se na svůj lokomoční mechanismus. Program pomohl pacientovi symetrizovat chůzi, zlepšit práci celého těla (trup, pánev, pohyb horních končetiny) a také ho naučil lépe pracovat se spotřebou kyslíku. Z toho vyplývá, že virtuální realita je vhodná pro individuální nácvik chůze po amputaci dolní končetiny (Darter, Wilken, 2011, pp. 11385-1394).

50

Jaký vliv má obuv a typ protézy na lokomoční mechanismus? To zjišťoval tým korejských vědců pod vedením T. R. Hana. Ve své studii se zaměřili na hodnocení lokomočního mechanismu. Účelem bylo zhodnotit, jaký vliv na chůzi má bosá chůze a chůze s obutím. Dále se hodnotila chůze s dvěma typy protéz: protéza s jednoosým chodidlem a druhá se SACH chodidlem (solid ankle cushion heel). Výzkumu se zúčastnilo 6 pacientů s transtibiální amputací. Pacienti měli na těle značky, které byly zachyceny kamerou. Z tohoto materiálu byl vytvořen 3D záznam pro hodnocení chůze. Do hodnocení se také zaznamenávala rychlost chůze, kadence, délka kroku, pohyb pánve a celého těla. Lokomoční abnormality byly zjištěny během chůze bosky se SACH chodidlem. Během chůze měli pacienti zvýšenou hyperextenzi v kolenním kloubu a menší plantární flexi. To se ovšem zlepšilo, pokud měli protézu s jednoosým chodidlem, která umožní větší rozsah plantární flexe a nezpůsobuje hyperextnezi kolenního kloubu. Ve studii mezi porovnávanými kritérii nebyly shledány žádné větší rozdíly v rychlosti chůze, kadenci, délce kroků aj. (Han, Chung, Hi, 2003, pp. 96-100).

Amputace dolní končetiny ovlivňuje celou posturu člověka. Především naruší rozložení váhy a změní se místo těžiště. Asymetrické rozložení váhy působí zvýšenou zátěž na klouby, což může způsobovat bolesti zad a kloubů, předčasné opotřebení a následně artritidu. Tímto problémem se ve své studii zabýval Duclos aj. Studie se zúčastnilo 15 pacientů s amputací dolní končetiny a 17 kontrolních subjektů. Během studie se porovnávalo, kam se promítne těžiště těla u pacientů po amputaci a kam u kontrolního vzorku. Dále se u obou skupin zkoumal rozdíl mezi promítnutím těžiště se zavřeným a otevřenýma očima. Poté se hodnotila změna těžiště před 30 sekundovou izometrickou, laterální kontrakcí krčních svalů a 1 a 4 minuty po ní. Z výsledků vyplývá, že pacienti po amputaci se zavřenýma očima mají asymetricky rozloženou váhu a přenáší ji na zachovanou dolní končetinu. Také více osciluje jejich těžiště. S otevřenýma očima není asymetrie tak velká, přesto preferují zachovanou končetinu. U kontrolní skupiny bylo rozložení váhy stejné při zavřených i otevřených očích, jen oscilace těžiště byla větší při zavřených očích. Po volní, izometrické, laterální kontrakci krčních svalů došlo k mediolaterálnímu posunu těžiště u obou skupin. Polovina zúčastněných přesunula těžiště na stranu provedené kontrakce, druhá polovina na stranu opačnou. Izometrická kontrakce má vliv na změnu postury 51

a rozložení váhy. Tento výsledek vznikl jako adaptace na změněnou propriocepci z izometrické kontrakce (Duclos, 2009, pp. 214-222).

V další studii zabývající se vlivem amputace na posturu člověka se Nolan zaměřil na posilování svalů kyčelního kloubu. Předmětem zájmu bylo, zda je 10 týdenní tréninkový program dostačující pro pacienty po amputaci dolní končetiny proto, aby byli schopni běhat. Výzkumu se zúčastnilo 15 pacientů po amputaci a 8 členů kontrolní skupiny. Zkoumaná skupina absolvovala dvakrát týdně trénink pro posílení svalů kyčelního kloubu. Kontrolní skupina vykonávala pouze běžné denní aktivity. Cílem bylo snížit spotřebu kyslíku a zvýšit svalovou sílu a u zkoumané skupiny. U zkoumané skupiny došlo ke zvýšení svalové síly, dokonce bylo 6 pacientů schopných běhu a také došlo ke snížení spotřeby kyslíku. U kontrolní skupiny se jednalo o snížení síly extenzorové skupiny svalů (Nolan, 2012, pp. 241-248). Svalovou silou a především reakční strategií svalů při uklouznutí se také zabývala skupina čínských a amerických odborníků. Studie se zúčastnilo 6 pacientů s transtibiální amputací a 5 kontrolních osob. Pacienti se procházeli po 5 metrovém chodníku po suchém a mokrém povrchu. Aktivita svalů byla kontrolována na EMG. Ze studie vyplynulo, že pacienti po amputaci zapojují jiné svaly během reakční strategie při uklouznutí. Pacientům po amputaci dolní končetiny hrozí větší riziko pádu. M. gluteus maximus se nejvíce podílí na udržené rovnováhy během uklouznutí (Yang, 2007, pp. 228-240).

Pády a rizika pádů jsou značným limitujícím faktorem ovlivňujícím kvalitu života pacienta s amputovanou končetinou. Ve výzkumu se zkoumala rizika pádů u hospitalizovaných pacientů během rehabilitace. Studie se zúčastnilo 1267 pacientů; téměř každý pátý pacient po amputaci dolní končetiny měl zkušenost s pádem během rehabilitace a 18 % z nich mělo zkušenost pádu s následným úrazem. Na riziku pádu se podílí mnoho faktorů: věk pacienta, délka imobilizace, vliv léků a opiátů, kognitivní poruchy, morbidita aj. Tyto faktory výrazně potencují pád. Důležité je zaměřit se na rizika a co nejvíce eliminovat pády (Pauley, Devlin, Heslin, 2006, pp. 521-532).

52

8.5 Psychologická podpora Pokud není pacient v psychické pohodě, jsou téměř všechny formy rehabilitace neúspěšné. Integrita těla po amputaci je značně narušená a pacient se musí znovu naučit vnímat a respektovat své tělo. Podle Wetterhahna existuje vztah mezi vnímáním vizuální představy těla a fyzickou aktivitou. Ve studii se zkoumaly dvě skupiny pacientů: fyzicky aktivní a bez fyzické aktivity. Do výzkumu bylo vybráno 56 dobrovolníků ve věku 18 – 90 let s amputací dolní končetiny. Výsledky se získávaly z rozeslaných dotazníku. Ze 111 dotazníků se vrátilo 56. Pacienti měli sami ohodnotit, jak jsou aktivní a jak se tato aktivita promítá do jejich obrazu vnímání vlastního těla. Z výsledků jednoznačně vyplývá, že panuje pozitivní vztah mezi vnímáním vizuální představy těla a fyzickou aktivitou. Tyto faktory významně pomáhají při rehabilitaci amputace dolní končetiny. (Wetterhahn, Hanson, Levy, 2002, pp. 194-201).

53

ZÁVĚR

Amputace dolní končetiny je obrovským zásahem do života jednotlivce i jeho okolí. Přesto se dá po amputaci a správné rehabilitaci opět vést plnohodnotný život. Tato bakalářská práce je podkladem pro vytvoření metodické pomůcky pro pacienty, která by je měla provést jejich nelehkým obdobím. Především jde o stručnou a ucelenou formu pro lepší zorientování se v problematice. Z bakalářské práce vyplývá, že rehabilitace pacientů po amputaci dolní končetiny je dlouhodobý proces. Celková péče a úspěšnost závisí na úzké mezioborové spolupráci odborníků. Úspěšná rehabilitace u plánovaných zákroků musí začít ještě před samotným zákrokem. Během celého procesu přípravy pacienta, akutní péče po výkonu a následné rehabilitace je důležitá vhodná komunikace mezi pacientem a odborníky. Zásadní je si u pacienta vybudovat důvěru, jednat s ním na rovinu a seznámit jej s postupem jeho léčby. V současnosti je velice málo ucelených pramenů vhodných pro pacienty zabývajících se danou problematikou. Během léčby je upřednostňován celostní přístup. Důležité je pracovat s fyzickou i psychickou stránkou osobnosti. Pacient musí přijmout novou skutečnost, vyrovnat se s ní a naučit se s ní žít. Diskuze je rešerší současných výzkumů se zaměřením na nejčastější problémy, které se vyskytují během komplexní rehabilitace. V první části jsem se zaměřila na problém fantomové bolesti. Fantomová bolest se vyskytuje u většiny pacientů po amputaci a je pro ně skličující. V současnosti se preferuje při řešení fantomové i jiné bolesti farmakologická terapie. Její úspěšnost není vždy stoprocentní. V posledních letech se více zaměřuje na alternativní neinvazivní formy řešení, jako je např. zrcadlová terapie. Procento úspěšnosti se zdá být vyšší, přesto je potřeba dalších výzkumů a důkazů. V případě selhání prvních dvou možností přichází na řadu invazivní terapie, ale ta zatím není hojně využívána. Během ošetřovatelské péče je častým problémem redukce otoku, tvarování pahýlu a udržování hygieny pahýlu, který je vystaven nadměrné zátěži. Pro rychlejší a efektivnější redukci otoku a vytvarování pahýlu je vhodné používat dle studií elastickou stahující ponožku a dočasnou protézu, které také zkrátí protetickou rehabilitaci. Protetická rehabilitace je další důležitou

54

součástí komplexní rehabilitace. Především její včasné zahájení a správné vedení ovlivní integraci pacienta do společnosti. Dalším velkým problémem limitujícím pacienta po amputaci dolní končetiny je změna rovnováhy, nácvik chůze a velké riziko pádů. Změnu těžiště a rovnováhy je nutné koordinovat správným postavením a posilováním celého těla. Nácvik chůze je nutné provádět postupně a s ohledem na pacientovy možnosti. Tomu je potřeba přizpůsobit používání vhodné protézy. Riziko pádu je velké a mnohé pacienty limituje samotný pocit strachu. Proto se při rehabilitaci musí terapeut zaměřit na eliminaci rizik pádů a také naučit pacienta, jak správně padat. V neposlední řadě je nutné pacienta neustále podporovat a motivovat jej. Provedením rešerší jsem zjistila, že materiálů, které by komplexně shrnovaly problematiku amputací s následným oprotézováním a všemi aspekty této oblasti, je poskrovnu. Také informovanost nejen veřejnosti, ale zejména pacientů, jichž se tato problematika týká, je nedostatečná. Ráda bych, aby tato bakalářská práce napomohla ke zvýšení počtu dostupných pramenů a přispěla k lepšímu zasvěcení pacientů do jejich problému.

55

REFERENČNÍ SEZNAM LITERATURY ALSANCAK, S., KÖSE, S. K., ALTINKAYNAK, H. Effect of elastic bandaging and prothesis on the decrease in stump volume. Acta orthopaedica et traumatologica Turcica, [online]. 2011, vol. 45, no. 1, pp. 14-22 [cit. 2013-07-02]. ISSN 1017-955x. DOI:

10.3944/AOTT.2011.2365.

Dostupné

z:

http://www.aott.org.tr/index.php/aott/article/view/4873. BROZMANOVÁ, B.°et al. Ortopedická protetika:Učeb. pre stred. zdrav. šk., odb. ortoped. protetik. 1. vyd. Martin: Osveta, 1990. 478 s. ISBN 80-217-0133-1. CASALE, R., DAMIANI, C., ROSATI, V. Mirror therapy in the rehabilitation of lower-limb amputation: Are there any contraindications?. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2009, vol. 88, no. 10, October, pp.837842 [cit. 2012-08-15]. ISSN 0894-9115. DOI: 10.1097/PHM.0b013e3181b74698. Dostupné

z:

http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-

3.5.1a/ovidweb.cgi?&S=PCMCFPLBEPDDIFDKNCALABGCKNIMAA00&Link+Se t=jb.search.25|2|sl_10. CUPKOVÁ, Z. Sociální zabezpečení osob po amputaci dolních končetin. SMAŽÍK, P. et al. Radíme amputářům. Praha: Novinář, 1989. 31 s. DARNALL, B. D. Self-Delivered Home-Based Mirror Therapy for Lower Limb Phantom Pain. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2009, vol. 88, no. 1, January, pp. 78-81 [cit. 2013-03-18]. ISSN 0894-9115. DOI: 10.1097/PHM.0b013e318191105b.

Dostupné

z:

http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-

3.8.1a/ovidweb.cgi?WebLinkFrameset=1&S=KGBMFPDEDDDDACKLNCOKBGIB BMKHAA00&returnUrl=ovidweb.cgi%3f%26TOC%3djb.search.28%257c1%257c50 %26FORMAT%3dtoc%26FIELDS%3dTOC%26S%3dKGBMFPDEDDDDACKLNC OKBGIBBMKHAA00&directlink=http%3a%2f%2fgraphics.tx.ovid.com%2fovftpdfs %2fFPDDNCIBBGKLDD00%2ffs046%2fovft%2flive%2fgv023%2f00002060%2f00 002060-200901000-00011.pdf&filename=Self-Delivered+HomeBased+Mirror+Therapy+for+Lower+Limb+Phantom+Pain.&link_from=jb.search.28|1 &pdf_key=B&pdf_index=jb.search.28. 56

DARTER, B. J., WILKEN, J.M. Gait Training With Virtual Reality-Based Real-Time Feedback: Improving Gait Performance Following Transfemoral Amputation. Journal of the Ameriican Physical Therapy, [online]. 2011, vol. 91, no. 9, September. pp. 1385-1394 [cit. 2013-04-29]. ISSN 1538-6724. DOI: 10.2522/ptj.20100360. Dostupné z: http://ptjournal.apta.org/content/91/9/1385. DUCLOS, C., ROLL, R., KAVOUNOUDIAS, A., MONGEAU, J. P., ROLL, J. P., FORGET, R. Postural changes after sustained neck muscle contraction in persons with a lower leg amputation. Journal of Electromyography and Kinesiology [online]. 2009, vol. 19, no. 4, pp. 214-222 [cit. 2013-07-02]. DOI: 10.1016/j.jelekin.2008.04.007. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1050641108000618 DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3.vyd., (2.přeprac.). Olomouc: Univerzita Palackého, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. FREJKA, B. Základy ortopedické chirurgie. Praha: Avicenum, 1970, 679 s. ISBN 08077-70. GRONSKÝ, R. Tělovýchova a sport. SMAŽÍK, P. et al. Radíme amputářům. Praha: Novinář, 1989. 31 s. HADRABA, I. Ortopedická protetika. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 106 s. ISBN 80-246-1296-8. HAN, T. R., CHUNG, S. G., HI, S. Gait patterns of transtibial amputee patiens walking indoors barefoot. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2003, vol. 82, no. 2, February, pp. 96-100 [cit. 2013-07-02]. DOI: 10.1097/01.PHM.0000043516.69441.15.

Dostupné

z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gait+patterns+of+transtibial+amputee+p atiens+walking+indoors+barefoot. HANLING, S. R., WALLACE, S. C., HOLLENBECK, K. J., BELNAP, B. D., TULIS, M. R. Preamputation Mirror Therapy May Prevent Development of Phantom Limb Pain. Anesthesia & Analgesia. [online]. 2010, vol. 110, no. 2, February. pp. 611614 [cit. 2013-07-04]. ISSN. 1526-7598. Dostupné z: http://www.anesthesiaanalgesia.org/content/110/2/611.short.

57

HROMÁDKOVÁ, J., kol. Fyzioterapie. Vyd. 1. Jinočany: H&H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5. CHAN, B. L., WITT, R., CHARROW, A. P., MAGEE, A., HOWARD, R., PASQUINA, P. F., HEILMAN, K. M., TSAO, J. W. Mirror Therapy for Phantom Limb Pain. The New Englang journal of Medicine. [online]. 2007, vol. 357, no. 21, November. pp. 2206-2207 [cit. 2013-06-25]. DOI: 10.1056/NEJMc071927. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc071927. JINDROVÁ, S.. Chůze s holemi (berlemi) bez protéz. SMAŽÍK, P. et al. Radíme amputářům. Praha: Novinář, 1989. 31 s. KAUZLARIĆ, N., KLAUZLARIĆ, K. S., KOLUNDŽIĆ, R. Prosthetic rehabilitation of person with lower limb amputations due to tumor. European Journal of Cancer Care, [online]. 2007. vol. 16, no. 3, May. pp. 238-243 [cit. 2013-07-02] DOI: 10.1111/j.1365-2354.2006.00727.x.

Dostupné

z:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13652354.2006.00727.x/abstract;jsessionid=8E503D41931655C1753CA14CFB91DFB1.d0 2t02. KERN, U., KOHL, M., SEIFRET, U., SCHLERETH, T. Botulinum Toxin Type B in the Treatment of Residual Limb Hyperhidrosis for Lower Limb Amputees. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2011, vol. 90, no. 4, April. pp.

321-329

[cit.

2012-08-15].

10.1097/PHM.0b013e31820636fd.

Dostupné

ISSN z:

0894-9115.

DOI:

http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-

3.5.1a/ovidweb.cgi?&S=PCMCFPLBEPDDIFDKNCALABGCKNIMAA00&Link+Se t=jb.search.43|1|sl_10. KNOTKOVA, H., CRUCIANIL, R. A., TRONNIER, V. M., RASCHE, D. Current and future options for managment of phantom-limb pain. Journal of Pain Research. [online]. 2012. vol. 2012, no. 5. May. pp. 39-49 [cit. 2013-07-02]. DOI: 10.2147/JPR.S16733.

Dostupné z: http://www.dovepress.com/current-and-future-

options-for-the-management-of-phantom-limb-pain-peer-reviewed-article-JPR. KÁLAL, J. Rehabilitace u pacientů po amputaci končetin. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 2009. vyd. Praha: Galén, 2009, s. 533-536. ISBN 978-80-7262-657-1. 58

KOZÁKOVÁ, D., JANURA, M., ROSICKÝ, J. Problematika pooperačního pahýlu u pacientů s transtibiální amputací pohledem fyzioterapeuta, biomechanika a protetika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně.. 2009, roč. 16, č. 3, ss. 102-108. ISSN 1211-2658. KUBEŠ, R. Amputace. DUNGL, P. Ortopedie. vyd. Praha: Grada, 2005, s. 165-172. ISBN 80-247-0550-8. LÁNIK, V., LÁNIKOVÁ V., DUDA, E. Rehabilitácia amputovaných. Rehabilitácia. Bratislava: Obzor, roč. VII, supplementum 8. ISSN 1974. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. Vyd. Praha: Sdělovací technika, c 2003. 411 s. ISBN 10: 80-86645-04-5. MANELLA, K. J. Comparing the Effectivness of Elastic Bandages and Shrinker Socks for Lower Extremity Amputees. Journal of the American Physical Therapy Association, [online]. 1981. vol. 61, no. 3, March. pp. 334-337 [cit. 2013-07-03]. ISSN.

1538-6724.

DOI:

nedostupné

Dostupné

z:

http://ptjournal.apta.org/content/61/3/334. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E. Traumatologie: repetitorium pro studující lékařství. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 96 s. ISBN 80-244-1009-5. Rady a návody pro pacienty. In: M.A. Ortopedická protetika s.r.o. [online]. 2013 [cit. 2013-03-24]. Dostupné z: http://www.maprotetika.cz/navod.html. MATĚJÍČEK, M. Ortopedická protetika. DUNGL, P. Ortopedie. vyd. Praha: Grada, 2005, s. 141-146. ISBN 80-247-0550-8. McAULEY, J., GRÖNINGEN, R., GREEN, CH. Spinal Cord Stimulation for Intractable

Pain

Following

Limb

Amputation.

Neuromodulation

Journal,

Neuromodulation: Technology at the Neural Interface [online]. 2012, no-no [cit. 201306-17].

DOI:

10.1111/j.1525-1403.2012.00513.x.

Dostupné

z:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1403.2012.00513.x/full. Ministerstvo práce a sociálních věcí. Zdravotní postižení [online]. 2013 [cit. 2013-0525]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/.

59

MUNIN, M. C., ESPEJO-DE GUZMAN, M. C., BONINGER, M. L., FITZGERALD, S. G., PENROD, L. E., SINGH, J. Predictive factors for successful early prosthetic ambulation among lower.limb amputees. Journal of Rehabilitation Research & Development. [online]. 2001, vol. 38, no. 4. July. [cit. 2013-07-02]. DOI: nedostupné. Dostupné z: http://www.rehab.research.va.gov/jour/01/38/4/munin384.htm. MÜLLER, I., MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X. NOLAN, L. A. training programme to improve hip strength in persons with lower limb amputation. Journal of Rehabilitation Medicine [online]. 2012, vol. 44, no. 3, pp. 241248

[cit.

2013-07-02].

DOI:

10.2340/16501977-0921.

Dostupné

z:

http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?doi=10.2340/16501977-0921. OTTOBOCK. Ampuace dolní končetiny: Škola chůze. In: YouTube [online]. 2012 [cit. 2013-03-22]. Dostupné z: https://www.youtube.com/watch?v=grG2BA-TbC4. PAULEY, T., DEVLIN, M., HESLIN, K. Falls sustained during inpatient rehabilitation after lower limb amputation: Prevalence and predictors. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2006. vol. 85, no. 6, June. pp. 521-532

[cit.

2012-08-15].

ISSN

0894-9115.

DOI:

10.1097/01.phm.0000219119.58965.8c. Dostupné z: http://ovidsp.tx.ovid.com/sp3.5.1a/ovidweb.cgi?&S=PCMCFPLBEPDDIFDKNCALABGCKNIMAA00&Link+Se t=jb.search.25|4|sl_10. PEJŠKOVÁ, I. Rehabilitační a protetická péče o pacienty – diabetiky po amputaci končetiny. Medicína pro praxi [online]. 2010, vol. 7, no. 5, Duben 2013, ss. 216-220 [cit.

2013-03-22].

ISSN

1803-5310.

Dostupné

z:

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/05/03.pdf. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. SMUTNÝ, M. Informace pro pacienty po amputaci končetin. 1. vyd. Praha: Federace odborných protetiků technických oborů, 2009. 64 s. ISBN 978-80-254-3820-6.

60

SOSNA, A. Základy ortopedie. 1. vyd. Praha: TRITON, 2001. 175 s.. ISBN 80-7254202-8. SPÁČIL, J. Dochází u nás k poklesu amputací dolních končetin?, Sanquis [online]. 2009, vol. 62, no. 2, ss. 68-70 [cit. 2013-02-15]. ISSN 1212-6535. Dostupné z: http://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=art1093. Státní sociální podpora. Portál veřejné správy: Informace pro občany České Republiky [online]. Praha, 2013 [cit. 2013-05-30]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/portal/obcan/. TALPOVÁ, E. Rehabilitace u klienta po amputaci dolní končetiny. Sestra [online]. 2011, červen. ss. 39-42 [cit. 2013-04-13]. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/rehabilitace-u-klienta-po-amputaci-dolnich-koncetin460348. VOTAVA, J. Základy rehabilitace. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1997. 139 s., il. ISBN 80-7184-385-7. VOSÁTKA, J. Ortopedická protetika. SMAŽÍK, P. et al. Radíme amputářům. Praha: Novinář, 1989. 31 s. VRBLICOVÁ, M., BIDRMANOVÁ, H., ČERVENÝ, J., DANIELOVÁ, B., HANUŠOVÁ, Š. Komplexní rehabilitační péče u pacientů po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. 2008, roč. 15, č. 3, ss. 105-113. ISSN 1211-2658. WETTERHAHN, K. A., HANSON, C., LEVY, CH. E. Effect of Participation in Physical Activity on Body Image of Amputees. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, [online]. 2002, vol. 81, no. 3, March. pp. 194-201 [cit. 2012-08-15].

ISSN

0894-9115.

Dostupné

z:

http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-

3.5.1a/ovidweb.cgi?&S=PCMCFPLBEPDDIFDKNCALABGCKNIMAA00&Link+Se t=jb.search.38|1|sl_10. YANG, J., JIN, D., JI, L., WANG, R., ZHANG, J., FANG, X., ZHOU D., WU, M. The reaction strategy of lower extremity muscles when slips occur to individuals with trans-femoral amputation. Journal of Electromyography and Kinesiology [online]. 2007,

vol.

17,

no.

2,

pp.

228-240 61

[cit.

2013-07-02].

DOI:

10.1016/j.jelekin.2006.01.013.

Dostupné

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1050641106000344.

62

z:

SEZNAM ZKRATEK aj.

a jiné

a kol.

a kolektiv

cm

centimetr

č.

číslo

et al.

a jiní

GS

Google Scholar

m

metr

m.

musculus

např.

například

OZP

osoba se zdravotním postižením

p.

page

pp.

pages

popř.

popřípadě

PM

PubMed

s.

strana

Sb.

sbírka

ss.

strany

TP

těžké postižení

tj.

to je

tzv.

ta zvaný

viz

vidět

www

World wide web

ZTP

zvlášť těžké postižení

ZTP/P

zvlášť těžké postižení s potřebou průvodce

3D

třídimenzionální

63

PŘÍLOHY Obr. 1 Postup při bandážování (www.maprotetika.cz)

64

Obr. 2 Nevhodné polohy (www.maprotetika.cz)

65